Manejo Clnico y

Prevencin de las
Infecciones en el Paciente
Crtico

10. Curso Virtual de Infectologa

Crtica
Ao 2015
Comit de Infectologa Crtica

Toma de muestras
Microbiolgicas
Dra. Miriam Blanco Bioqumica. Coordinadora rea
Microbiologa Scio. de Laboratorio Htal El Cruce
Alta Complejidad en Red, Fcio Varela

NUNCA LA CALIDAD DE UN
ANLISIS VA A SUPERAR LA
CALIDAD DE LA MUESTRA
QUE SE USO PARA REALIZAR
DICHO ANLISIS

GENERALIDADES

Usar medidas de seguridad apropiadas para

la recoleccin, transporte y procesamiento
inicial de todas las muestras

Evitar la contaminacin con flora

colonizante

Muestrear reas con replicacin activa de los

MO

La cantidad de muestra debe permitir

realizar los test requeridos

ENVASES ADECUADOS

Frasco estril boca ancha con tapa a

rosca; til para orina, muestras de
biopsia, esputos, lquidos de puncin.

Tubo estril con tapa a rosca; para

lquidos de puncin (en algunos casos
se requiere el agregado de un
anticoagulante), puntas de catter,
biopsias

ROTULAR LOS TUBOS Y FRASCOS

APROPIADAMENTE

HEMOCULTIVOS
Volumen
N muestras
Momento de la toma
Intervalo entre muestras

IMPORTANCIA DEL VOLUMEN DE SANGRE CULTIVADA

Adultos
40

Cockerill,F. - J Clin Microbiol, 38. 2004

35
30
25
% DE
20
FALSOS (-)
15
10
5
0

Dos muestras de 20 ml (10 ml por

frasco) separadas por 30.

En pacientes sin endocarditis:

20 ml vs 10 ml incrementaban el
rendimiento en 30%
10

20

30 ml vs 10ml incrementa en 47%

30

40 ml vs 30 ml incrementa solo 7%

VOLUMEN DE SANGRE

Pediatra
Kellog,J. - J Clin Microbiol. 38, 2000.
N DE EPIDODIOS: 121
N DE MICROORGANISMOS: 147.
RECUENTOS

(UFC/ML)
<1

% DE

AISLAMIENTOS
23

1,1-10

37

>10

40

El porqu de >1 ml hemocultivado y tomar ms de 1 muestra

Incremento en la deteccin de bacteriemia.
Mejor discriminacin de contaminantes.
Discontinuar terapia innecesaria.
Optimizacin de la terapia antibitica.
Reduccin de costos y de presin de seleccin de cepas
resistentes.

HEMOCULTIVOS
Importancia n muestras
Ayuda a alcanzar el vl ptimo de sangre a cultivar
Permite discriminar contaminacin vs bacteriemia verdadera

WASHINGTON,J. - MAYO CLIN PROC. 1975

WEINSTEIN,M. - REV INF DIS,1983

N DE EPISODIOS= 80

N DE EPISODIOS= 282

3 MUESTRAS DE 20 ml CADA UNA

3 MUESTRAS DE 15 ml CADA UNA

1 muestra = 80% POSITIVOS

1 muestra = 91% POSITIVOS

2 muestra = 88% POSITIVOS

2 muestra = >99% POSITIVOS

3 muestra = 99% POSITIVOS

HEMOCULTIVOS

MOMENTO DE LA TOMA

Tiempo lag ~ 1 h antes inicio sntomas

INTERVALO ENTRE MUESTRAS

Estado clnico del paciente determina el intervalo

* ATB urgente intervalos cortos
* Estable > intervalos (endovascular)
OTROS DATOS IMPORTANTES:
Relacin caldo cultivo/sangre: 1/5 1/10
Presencia de inhibidores en sangre
Atmsfera de incubacin
Tiempo de incubacin (M7, A 5)

HEMOCULTIVOS

Desinfeccin de la piel ( alcohol 70%)

Desinfeccin de la botella (alcohol 70%)
Volumen de sangre:
Adultos 8 a 10 ml
Peditricos 1 a 3ml
Arterial=Venosa
No hacer cambio de aguja
Conservacin: segn mtodo usado en el
laboratorio

CATTERES
MTODOS CON REMOCIN
MTODOS SIN REMOCIN
- No existe tcnica gold standard
- > 70% catteres retirados innecesariamente

- Los mtodos con remocin brindan un diagnstico retrospectivo

IMP!! Cualquiera de los mtodos

elegidos debe estar acompaado con al
menos un hemocultivo perifrico previo

CATTERES
MTODOS SIN REMOCIN
Tiempo diferencial de positividad (Mtodos automatizados)

Punto de Corte : Diferencia > 120 min.

til para catteres de larga permanencia (>30 das).
Tomar muestra de catter y de vena con la menor separacin
de tiempo posible.
Inocular exactamente el mismo Vol. de sangre perifrica y a
travs de catter.
Utilizar mismo tipo de frasco de hemocultivo.

Ingresar ambas muestras al mismo tiempo al equipo.

MUESTRA DE SANGRE
TRANSCATTER

Desinfeccin de la conexin (iodopovidona )

Extraccin con aguja y jeringa estril
En catetres heparinizados descartar los primeros
ml y volver a heparinizar
Volumen de sangre:
Adultos 8 a 10 ml
Peditricos 1 a 3ml
Conservacin: segn el mtodo usado en el
laboratorio

IMPORTANTE!!!!!
INTERVALO ENTRE MUESTRAS

Si los hemos son para estudiar infeccin relacionada a

catter, extraer las muestras SIN intervalo de tiempo,
siempre primero la perifrica
Si los hemos son para sospecha de bacteremia distinta a la
asociada al catter, extraer las muestras con 15-30 minutos
de intervalo entre cada muestra

MUESTRA DE CATTER

Personal requerido: 2
Desinfeccin de la piel pericatter
(iodopovidona)
Extraccin asptica del catter
Cortar a los 5 cm del extremo y colocar en tubo
estril (pinza y tijeras )
Conservacin a temperatura ambiente < 2hs;
heladera >2 hs
Importante: extraer un hemocultivo perifrico
previo a la remocin del catter.

UROCULTIVO

La IU representa el 40% de las infecciones IH

Slo 0,5 a 5% son bacterimicas

70-80% de las IU en hospitales de agudos ocurren en pacientes con sonda

vesical

10-15% de los pacientes en hospitales de agudos son portadores de

sonda vesical

El 70% de ellas permanecen colocadas al menos 7 das

En pacientes sondados la tasa de colonizacin de la orina crece 5% por da

UROCULTIVO
TCNICA POR SONDA VESICAL
Clampeo sonda a 5 cm del meato urinario
externodurante 15 minutos
Desinfeccin de la zona a punzar (ROH 70%)
Extraccin con jeringa y aguja (20 ml)
Colocacin de la orina en frasco estril
Conservacin en heladera
Sondado intermitente: pacientes con retencin urinaria,
con uros previos contaminados al acecho
- sin clampeo
- directamente al colocar la sonda
Importante: preferencia de sonda nueva !

MUESTRAS RESPIRATORIAS
Aspirado traqueal/Esputo
Procedimientos
No Invasivos

Mini BAL
Hemocultivo

BAL
Catter Protegido

Procedimientos

Biopsia de Pulmn

Invasivos

Biopsia Pleural

ASPIRADO TRAQUEAL
E: las ST pueden originarse tanto en tracto
respiratorio superior como inferior

Manipulaciones del tubo endotraqueal pueden

introducir la flora del tracto superior en traquea

Colonizacin temprana de pacientes internados

ASPIRADO TRAQUEAL

Recoger las secreciones en una trampa

unida al equipo de aspiracin
Enviar el dispositivo con el aspirado

Conservar a T.A (procesar antes de las 2 hs)sino,

heladera

Recordar!! Los pacientes se colonizan con

patgenos nosocomiales

LAVADO BRONCOALVEOLAR
Se muestrean 106 alvolos
1 porcin: ms contaminada TBC u hongos
2 y/o 3 porcin:
Sembrar cuantitativamente
Citocentrifugado: fresco y coloraciones: Gram, Giemsa, Z-N (Kinyoun, Azul de otoulidina)
TTO ATB rpido

Muestra significativa si:

< 1 % CEE
E/ 2 - 25 % M con MO
intracelulares
Presencia PMN (zona inflamada)

Pto de corte: > 104 ufc/ml (103)

S: 72 - 100 %
E: 69 - 100 %

LAVADO BRONCOALVEOLAR
Muestra obtenida por FBC

IMP!!!
No inyectar lidocana por el canal de succin

No aspirar secreciones por el FBC antes de muestrear

No enviarlo en SF (inhibe Legionella y disminuye recuentos
de: anaerobios, H. influenzae y S. pneumoniae)
Procesarlos e/ 30 min. y 2 hs de obtenido

MINIBAL
Por catteres, a ciegas, no dirigido

Introduccin a ciegas de un catter (enclavar en un

bronquiolo distal)
Instilar 20 ml de SF estril

10% de volumen de retorno

Procesamiento = BAL

Cultivo(+) con > 103-104 UFC/ml

COMBICATH

LQUIDOS DE PUNCIN
La muestra no debe remitirse NUNCA en jeringa
con aguja
Utilizar tubos estriles o en su defecto recipientes
estriles con tapa a rosca y seguros
Ante la sospecha de bacterias anaerobias
considerar la posibilidad de utilizar medios de
transporte para este tipo de grmenes
Ante la sospecha de infeccin mictica o por
micobacterias se debe remitir el mayor volumen
posible

La muestra se transporta a Temperatura Ambiente

LQUIDOS DE PUNCIN
Puncin previa desinfeccin de la zona
(iodopovidona)
Colocar en tubo estril con tapa a rosca CON
ANTICOAGULANTE (heparina)para todos los
lquidos, excepto para LCR
Conservacin a temperatura ambiente.
Refrigerar solamente una pequea porcin para
realizar estudios complementarios si son necesarios

LCR

Sensibilidad de la coloracin de Gram

ETIOLOGA

SENSIBILIDAD

Streptococcus pneumoniae

90%

Neisseria meningitidis

75%

Haemophilus influenzae

86%

Listeria monocytogenes

<50%

Bacilos Gram Negativos

50%

Todas las etiologas sin tto. ATB

75-90%

Todas las etiologas con tto. ATB

45-60%

LCR

En meningitis asociadas a shunts

MUESTRAS
LCR
A) Por puncin del reservorio :la sensibilidad del cultivo del
LCR del reservorio es del 95%
B) LCR por puncin lumbar: la sensibilidad es del 50-80%)

Cultivo Punta de catter ventricular NUNCA!!!

LQUIDOS DE PUNCIN
Utilidad de la siembra en botellas de hemos
En muestras con bajo inculo bacteriano de sitios estriles
Remitir al menos 10 ml de muestra para el frasco de HC
Remitir tambin muestra en tubo estril para el examen directo
y siembra
Utilidad documentada en:
Lquido asctico (peritonitis primaria)
Lquido de dilisis peritoneal ambulatoria
Lquido sinovial
Lquido pleural (existen pocas publicaciones que lo avalan)
Ventajas:
Permite mayor recuperacin bacteriana en menor tiempo

Desventajas:
Crecimiento pobre de bacterias exigentes, por ejemplo

Haemophilus spp.

Costo

Diagnstico Clostridium
difficile
1- La bsqueda de C. difficile o sus toxinas debe realizarse
en heces de consistencia diarreicas (B-II).
2- La muestra debe ser remitida sin conservantes los antes
posible al laboratorio para su procesamiento inmediato.
3- El cultivo de heces es la prueba ms sensible y especfica
(A-II).
4- El ELISA) para toxinas A y B es rpido pero menos
sensible que el estudio de citotoxicidad (B-II).
5- La PCR parece ser rpida, sensible y especfica y pero no
est al alcance de todos los laboratorios y son necesarios
ms estudios (B-II).
6- La repeticin de pruebas durante el mismo episodio es de
valor limitado y no se recomienda (B-II).