Complicaciones Postpuncion Anestesica PDF

UNIVERSIDAD TCNICA DE
MANAB
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
TEMA:
COMPLICACIONES POSTPUNCIN ANESTESIA RAQUDEA
EN PACIENTES SOMETIDAS A CESREA EN OBSTETRICIA,
HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA DE PORTOVIEJO,
OCTUBRE 2011 MARZO 2012
TESIS DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIN DEL TTULO
DE:
MEDICO CIRUJANO
AUTORES:
GMEZ PINARGOTE ANDRS DAVID
ROBLES ZAMBRANO SANDRA MARIELA
DIRECTOR DE TESIS:
Dr. Bosco Mendoza

PORTOVIEJO 2011-2012
TEMA

OCTUBRE 2011 MARZO 2012
DEDICATORIA
La presente tesis est dedicada a Dios, Ser Supremo y gua de nuestros pensamientos
en cada uno de nuestros das porque sin l nada es posible, por brindarnos sabidura
para culminar nuestra meta.
A nuestros Padres por ser los pilares fundamentales para nuestra formacin en todas
las etapas de nuestras vidas.
A nuestros amigos, y familiares que son el eje principal de nuestra formacin
humana y profesional.
AUTORES
ii
AGRADECIMIENTO
A la Universidad Tcnica de Manab, a la Facultad de Ciencias de la Salud y a los
Docentes de la Carrera de Medicina que nos impartieron sus conocimientos con
dedicacin y profesionalismo.
A los Seores Miembros del Tribunal de Revisin y Evaluacin: Dr. Hugo Loor
Lino, Presidente, Dr. Bosco Mendoza, Director de Tesis, Dra. Tania Salguero, Dra.
Magaly Scott, Miembros del Tribunal, gracias a ustedes por su aporte y colaboracin
significativa, elementos necesarios para alcanzar nuestros objetivos.
AUTORES
iii
CERTIFICACIN
Yo, Dr. Bosco Mendoza tengo a bien certificar que la tesis de grado titulada

OCTUBRE 2011 MARZO 2012 realizada por los egresados:
Se encuentra concluida en su totalidad.
El presente trabajo es original de los autores y ha sido realizado bajo mi direccin y
supervisin, habiendo cumplido con los requisitos reglamentarios exigidos para la
elaboracin de una tesis de grado previo a la obtencin del ttulo de Mdico
Cirujano.
Es todo lo que puedo certificar en honor a la verdad.
Atentamente,
Dr. Bosco Mendoza
DIRECTOR DE TESIS
iv
CERTIFICACIN
Yo, Dr. Hugo Loor Lino tengo a bien certificar que la tesis de grado titulada

OCTUBRE 2011 MARZO 2012 realizada por los egresados:
Se encuentra concluida en su totalidad.
El presente trabajo es original de los autores y ha sido realizado bajo mi supervisin,
habiendo cumplido con los requisitos reglamentarios exigidos para la elaboracin de
una tesis de grado previo a la obtencin del ttulo de Mdico Cirujano.
Es todo lo que puedo certificar en honor a la verdad.
Atentamente,
Dr. Hugo Loor Lino
PRESIDENTE DE TESIS
UNIVERSIDAD TCNICA DE MANAB

CARRERA DE MEDICINA
COMPLICACIONES
POSTPUNCIN
ANESTESIA
RAQUDEA
EN
PACIENTES SOMETIDAS A CESREA EN OBSTETRICIA, HOSPITAL

VERDI CEVALLOS BALDA DE PORTOVIEJO, OCTUBRE 2011 MARZO
2012
TESIS DE GRADO
Sometida a consideracin del Tribunal de Revisin y Evaluacin, designado por el
Honorable Consejo Directivo de la Facultad de Ciencias de la Salud de la
Universidad Tcnica de Manab, como requisito previo a la obtencin del ttulo de
Mdico Cirujano realizado por los egresados, con el cumplimiento de todos los
requisitos estipulados en el reglamento general de graduacin de la Universidad
Tcnica de Manab.
APROBADO:
Dr. Bosco Barbern Mera

DECANO DE LA FACULTAD
Abg. Jhandry Sabando Garca

SECRETARIO ASESOR JURDICO
Dr. Hugo Loor Lino

PRESIDENTE
Dr. Bosco Mendoza

DIRECTOR DE TESIS
Dra. Tania Salguero

MIEMBRO DEL TRIBUNAL
Dra. Magaly Scott

MIEMBRO DEL TRIBUNAL
vi
DECLARATORIA
Nosotros, GMEZ PINARGOTE ANDRS DAVID, de cdula N130959628-4,
y ROBLES ZAMBRANO SANDRA MARIELA de cdula N 131015315-8,
egresados de la Facultad de Ciencias de la Salud, Escuela de Medicina de la
Universidad Tcnica de Manab, declaramos que:
El presente trabajo de investigacin titulado COMPLICACIONES
POSTPUNCIN ANESTESIA RAQUDEA EN PACIENTES SOMETIDAS A
CESREA EN OBSTETRICIA, HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA DE
PORTOVIEJO, OCTUBRE 2011 MARZO 2012 es de nuestra completa
autora y ha sido realizado bajo absoluta responsabilidad, y con la supervisin del
Director Dr. Bosco Mendoza.
Toda responsabilidad con respecto a las investigaciones con sus respectivos
resultados, conclusiones y recomendaciones presentadas en esta Tesis, pertenecen
exclusivamente a los autores.

AUTOR

AUTORA
vii
NDICE
PG
TEMA.
DEDICATORIA
ii
AGRADECIMIENTO...
iii
CERTIFICACIN DEL DIRECTOR DE TESIS.
iv
CERTIFICACIN DEL PRESIDENTE DE TESIS..
CERTIFICADO DEL TRIBUNAL DE REVISIN Y EVALUACIN.
vi
DECLARACIN SOBRE DERECHOS DE AUTOR..
vii
NDICES.
viii
RESUMEN.
xii
SUMARY
xiii
1. INTRODUCCIN.
2. ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIN
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
4. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIN...
4.1. OBJETIVO GENERAL
4.2 OBJETIVOS ESPECFICOS
5. MARCO TERICO..........
6. VARIABLES..........
48
6.1. VARIABLE INDEPENDIENTE.
48
6.2. VARIABLE DEPENDIENTE..
48
OPERACIONALIZACIN DE LAS VARIABLES...
49
7. DISEO METODOLGICO..
51
7.1. TIPO DE ESTUDIO, REA DE ESTUDIO
51
7.2. POBLACIN Y MUESTRA...
51
7.3. PROCESAMIENTO Y PLAN DE ANLISIS
52
7.4. CRITERIOS DE INCLUSIN.
52
7.5. CRITERIOS DE EXCLUSIN
52
7.6. MTODOS, TCNICAS E INSTRUMENTOS..
52
MTODOS...
53
TCNICAS...
53
INSTRUMENTOS.......
53
viii
7.7. RECURSOS..................................................................................................
54
MATERIALES.............
54
7.8. TALENTO HUMANO.
54
7.9. TECNOLGICO..
54
8. PRESENTACIN
DE
LOS
RESULTADOS,
ANLISIS
INTERPRETACIN.
55
8.1. RESULTADO DE LAS ENCUESTAS APLICADAS.
55
9. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES..
66
9.1. CONCLUSIONES
66
9.2. RECOMENDACIONES...
67
10. PROPUESTA...............................................................................................
68
TEMA.
68
10.1. JUSTIFICACIN...
69
10.2. FUNDAMENTACIN...
70
10.3. OBJETIVOS...
77
OBJETIVO GENERAL..
77
OBJETIVOS ESPECFICOS.
77
10.4. UBICACIN SECTORIAL Y FSICA..
78
10.5. FACTIBILIDAD........................................................................................
78
10.6. DESCRIPCIN DE LA PROPUESTA Y ALGORITMO.
78
PRESUPUESTO
81
CRONOGRAMA...
82
BIBLIOGRAFA...
83
ANEXOS.........
85
ix
NDICE DE TABLAS
TABLA N 1
DISTRIBUCIN POR EDAD DE LAS PACIENTES SOMETIDAS A
CESREA...
55
TABLA N 2
DISTRIBUCIN DE ACUERDO A LA PARIDAD
57
TABLA N 3
DISTRIBUCIN POR EL NMERO DE CESREAS, REALIZADAS EN
OBSTETRICIA...
58
TABLA N 4
DISTRIBUCIN POR EL TOTAL DE CESREAS REALIZADAS POR
MES.........................................................................................
59
TABLA N 5
DISTRIBUCIN
DE
ACUERDO
LOS
ANTECEDENTES
PATOLGICOS PERSONALES......................................................
60
TABLA N 6
DISTRIBUCIN
DE
LAS
COMPLICACIONES
POSTPUNCIN
RAQUDEA
61
TABLA N 7
DISTRIBUCIN DE ACUERDO AL TIEMPO EN QUE APARECEN LOS
EFECTOS SECUNDARIOS EN LAS PACIENTES.........
62
TABLA N 8
DISTRIBUCIN DEL MEDICAMENTO MS UTILIZADO PARA
ANESTESIA RAQUDEA.
63
TABLA N 9
DISTRIBUCIN
POR
EL
TIPO
DE
AGUJA
MS
UTILIZADA
64
TABLA N 10
DISTRIBUCIN DE ACUERDO AL DIMETRO DE AGUJA MS
UTILIZADO................
65
NDICE DE GRFICOS
TABLA N 1
PORCENTAJE POR EDAD DE LAS PACIENTES SOMETIDAS A
55
CESREA...
TABLA N 2
PORCENTAJE DE ACUERDO A LA PARIDAD
57
TABLA N 3
PORCENTAJE POR EL NMERO DE CESREAS, REALIZADAS EN
OBSTETRICIA...
58
TABLA N 4
PORCENTAJE POR EL TOTAL DE CESREAS REALIZADAS POR
MES.........................................................................................
59
TABLA N 5
PORCENTAJE
DE
ACUERDO
LOS
ANTECEDENTES
PATOLGICOS PERSONALES......................................................
TABLA N 6
PORCENTAJE
DE
LAS
COMPLICACIONES
POSTPUNCIN
RAQUDEA
60
61
TABLA N 7
PORCENTAJE DE ACUERDO AL TIEMPO EN QUE APARECEN LOS
EFECTOS SECUNDARIOS EN LAS PACIENTES.........
62
TABLA N 8
PORCENTAJE
DEL
MEDICAMENTO
MS
UTILIZADO
PARA
ANESTESIA RAQUDEA.
63
TABLA N 9
PORCENTAJE
POR
EL
TIPO
DE
AGUJA
MS
UTILIZADA
64
TABLA N 10
PORCENTAJE DE ACUERDO AL DIMETRO DE AGUJA MS
UTILIZADO................
65
xi
RESUMEN
Se realiz un estudio descriptivo prospectivo con el objeto de determinar las
complicaciones postpuncin de anestesia raqudea en pacientes sometidas a cesrea
en Obstetricia, Hospital Verdi Cevallos Balda de Portoviejo, entre octubre 2011 y
marzo 2012.
Se utiliz como mtodo de recoleccin de datos un formulario que contiene las
variables con sus categoras a investigar.
Se aplic la investigacin a 800 pacientes a quienes se les realiz cesrea con
anestesia raqudea. De este nmero de pacientes se encontr 306 pacientes que
presentaron complicaciones postpuncin con efectos como cefalea correspondiendo
al 38% de la poblacin total estudiada, un 25% present mareos y un 18% nuseas.
Estos datos nos permiten concluir que los efectos secundarios ms relevantes
ocasionados por la aplicacin de anestesia raqudea en las pacientes que fueron
atendidas quirrgicamente mediante cesrea en el rea de Obstetricia del Hospital
Verdi Cevallos Balda de Portoviejo es la cefalea.
Proponiendo un algoritmo actualizado para el manejo de la principal complicacin
como es la cefalea postpuncin dural, determinado por un mejor manejo teraputico
hasta una interconsulta especializada a neurologa cuando el caso lo amerita.
xii
SUMMARY
A prospective descriptive study with the intention of determining the complications
was made postpuncin of rachidian anesthesia in patients submissive Caesarean in
Obstetrics, Hospital Verdi Cevallos Balda of Portoviejo, between October 2011
and March 2012.
A form was used like method of data collection that contains the variables with its
categories to investigate.
Investigation a was applied 800 patients to those who he was made to them
Caesarean with rachidian anesthesia. Of this number of patients one was 306 patients
who presented/displayed complications postpuncin with effects like migraines
corresponding to 38% of the studied total population, a 25% presented/displayed
maries and an 18% you feel nauseous.
These data allow us to conclude that the more excellent indirect effect caused by the
application of rachidian anesthesia in the patients who were taken care of surgically
by means of Caesarean in the area of Obstetrics of the Hospital Verdi Cevallos
Balda of Portoviejo it is the migraine.
Proposing an algorithm updated for the management of the main complication is the
headache postpuncion dural, determined by a better therapeutic handling up to a
specialized Neurology interconsultation when the case warrants.
xiii
1.
INTRODUCCIN
La presente investigacin surge como una necesidad de generar informacin

que sirva para las instituciones hospitalarias, profesionales, estudiantes y que
aporte con datos estadsticos reales que permitan detectar las complicaciones
ocasionadas por la postpuncin de anestesia raqudea en pacientes sometidas a
cesreas, en Obstetricia del Hospital Regional Verdi Cevallos Balda.
El proceso investigativo se realiz en el Hospital Regional Verdi Cevallos
Balda de la ciudad de Portoviejo, en el rea de Obstetricia en pacientes
sometidas a cesrea con anestesia raqudea.
La tesis cuenta en su primera parte con antecedentes y justificacin, el
planteamiento del problema, los objetivos: general y especficos, los mismos
que sirvieron de base para la investigacin.
El Marco terico est basado en conocimientos de diferentes autores que
sustentan el transcurso de la indagacin. Se tabulan y grafican los resultados,
conducindonos a las conclusiones y a las recomendaciones, para luego
plantear un algoritmo como una propuesta para ser aplicada en el rea de
Obstetricia.
2.
ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIN
Diversos estudios epidemiolgicos realizados por la Organizacin Mundial de la

Salud, han demostrado que, la incidencia de cesrea respecto al parto vaginal
aumentado en los ltimos aos. En nuestro centro Hospitalario investigado tambin
ha habido un aumento importante de la cesrea respecto al parto vaginal (alrededor
del 30%), y la anestesia regional es la tcnica anestsica de eleccin en ms del 90%
de los casos.
En Manab y especialmente en el Hospital Regional Dr. Verdi Cevallos Balda de la
ciudad de Portoviejo no existen estudios que demuestren una estadstica detallada de
las complicaciones originadas por la postpuncin de la anestesia raqudea en las
pacientes sometidas a cesrea. Frente a la incidencia de esta patologa es pertinente
abordar una investigacin sobre las complicaciones ms frecuentes presentadas, con
la finalidad de disminuir los riesgos en la madre.
Esta investigacin contribuir con la aplicacin de una nueva herramienta en el
proceso de informacin, en el mbito del estudio de un problema que pretende
beneficiar a la poblacin obsttrica, ya que la deteccin de las complicaciones
postpuncin de los pacientes sometidas a cesrea facilitar el anlisis, para orientar el
establecimiento de las medidas necesarias para la prevencin y tratamiento.
3.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La cesrea es uno de los procedimientos quirrgicos ms antiguos. La anestesia

regional es actualmente el mtodo anestsico de eleccin para el parto por cesrea.
Como todo anestsico, la anestesia espinal puede producir complicaciones, las cuales
se pueden presentar despus de realizada la cesrea.
En el Hospital Regional Dr. Verdi Cevallos Balda de la ciudad de Portoviejo no
existen estudios o estadsticas que indiquen las complicaciones postpuncin
presentadas por las pacientes que han sido intervenidas mediante cesrea, por lo que
surge la necesidad de realizar un proceso investigativo al respecto con la finalidad de
poder localizar el factor precipitante y tomar las medidas necesarias e indicar la
conducta teraputica para resolver la complicacin presentada durante el
procedimiento.
El proceso investigativo se realiz en el Hospital Regional Dr. Verdi Cevallos
Balda, situado en la ciudad de Portoviejo, a una poblacin estimada de 800
pacientes intervenidas mediante cesrea en el rea de Obstetricia, en el lapso
comprendido entre Octubre del 2011 a Marzo del 2012 a quienes se les aplic el
formulario de encuestas previamente elaboradas, con la intencin de conocer, que
medicamentos le fueron suministrados como anestsicos,
que tipo de
complicaciones postpuncin desarrollaron y en qu momento se presentaron.

Con los antecedentes expuestos la pregunta central del proceso investigativo queda
planteada de la siguiente manera:
Qu tipo complicaciones presentaron las pacientes sometidas a cesreas originadas
por la aplicacin de anestesia raqudea?
4.
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Establecer las complicaciones ms frecuentes del uso de anestesia raqudea en
pacientes sometidas a cesrea en el rea de Obstetricia del Hospital Verdi Cevallos
Balda de Portoviejo, de octubre del 2011 a marzo 2012
OBJETIVOS ESPECFICOS
Determinar la edad de las pacientes sometidas a cesrea bajo bloqueo raqudeo.
Identificar el tipo de medicamento anestsico ms utilizado en bloqueo raqudeo.
Determinar el calibre y tipo de aguja que ms se utiliza para el bloqueo raqudeo.
Establecer las complicaciones postoperatorias del uso de anestesia raqudea.
Plantear alternativas a la problemtica encontrada.
5.
MARCO TERICO
El manejo del dolor del trabajo de parto y del parto, sin mencionar los conceptos
religiosos, culturales, sociales y econmicos; han tenido a travs del tiempo, muy
diversas maneras de controlarlo, ya sea por mtodos no farmacolgicos que incluyen:
la psicoprofilaxis, la hipnosis, la estimulacin elctrica transcutnea, y la acupuntura;
o por medios farmacolgicos como la medicacin sistmica con opioides, sedantes o
tranquilizantes, los bloqueos perifricos, ya sea el bloqueo pudendo o el paracervical
y finalmente la analgesia neuroaxial, a la cual nos referiremos en esta investigacin,
especficamente la anestesia raqudea.
En las ltimas dcadas, se han producido cambios de tendencia en las tcnicas
anestsicas aplicadas en anestesia obsttrica, como es el caso de la anestesia espinal,
que era considerada en 1950 "la anestesia ms peligrosa para la gestante" 1 hasta
nuestros das, en que se acepta que la anestesia espinal es la tcnica de eleccin para
la cesrea programada y urgente2. Las causas de este cambio tan radical, residen,
entre otras razones3 en la mejora del personal de quirfano y en la monitorizacin y
vigilancia durante todo tipo de anestesias, en la existencia general de equipos de
reanimacin para su aplicacin en caso necesario y especialmente por la aparicin de
material de puncin menos traumtico.
En la actualidad, la anestesia espinal se considera una tcnica electiva para cesrea
porque es simple, fiable, rpida, econmica y adems evita la necesidad de
intubacin endotraqueal en la gestante, que es la fuente principal de complicaciones
graves en anestesia obsttrica.
Para la realizacin de una cesrea con anestesia espinal, es necesario alcanzar un
adecuado nivel de bloqueo sensitivo, habitualmente hasta el quinto dermatoma
dorsal, para que el procedimiento quirrgico se pueda llevar a cabo con un adecuado
nivel de analgesia.
1 Greenhill JP. Shall spinal anesthesia be used in obstetrics? Anesthesiology 1950; 11:283-288.
2 Gogarten W. Spinal anaesthesia for obstetrics. Best Pract& Res ClinAnesthesiol 2003;17(3):377-392.
3 Gaiser RR. Changes in the provision of anesthesia for the parturient undergoing cesarean section. Clin Obstet Ginecol 2003; 46(3):646-656.
El nivel alcanzado depende de varios factores, como son4: la cantidad total de

anestsico local administrado por va intratecal, la baricidad de la solucin, el
volumen total de la solucin administrada, la cantidad de lquido cefalorraqudeo
(LCR), la postura en que se lleva a cabo la puncin, el aumento de la presin
abdominal, como es el caso de la embarazada.
Actualmente, la anestesia espinal obsttrica sigue planteando algunos problemas no
totalmente resueltos, como son: la hipotensin secundaria a la instauracin brusca de
un bloqueo simptico, las nuseas y vmitos, generalmente coexistentes con la
hipotensin, as como la difusin ceflica del bloqueo.
La analgesia obsttrica desde la antigedad hasta nuestros das el hombre ha tratado
de mitigar el dolor de parto de muy diversas formas5.
La historia del manejo moderno del dolor obsttrico comenz a mediados del siglo
pasado: el 19 de enero de 1847 en el que James Young Simpson us ter por primera
vez en un parto6.
La introduccin de los bloqueos del neuroeje en la prctica obsttrica tuvo lugar a
comienzos del siglo XX: Oskar Kreis, un joven obstetra suizo, comprob que
consegua un alivio completo del dolor en pocos minutos tras la inyeccin de cocana
subaracnoidea a las parturientas7.
En 1909, Von Stckel fue pionero en la utilizacin de la analgesia caudal en
parturientas8.
4 Reisner LS, Lin D. Anesthesia for cesarean section. En Chestnut DH.Obstetricanesthesia.Principles and practice.2 edicin 1999.Mosby Inc. St. Louis.
Missouri. Pag. 465-492.
5 Schaer HM. History of pain relief in obstetrics. En: Marx GF y Bassell GM, editores. Obstetric Analgesia and Anesthesia. Amsterdam: Elsevier/North
Holland, Biomedical Press; 1980:1-19.
6 Simpson JY. Account of a new anaesthesic agent as a substitute for sulphuricetherin surgery and midwifery. En: Sutherland and Know, editores.
Edimburgo, 1847.
7 Kreis O. UeberMedullarnarkosebeiGebrenden.CtrblGynk 1900; 28: 724.
8 Von Steckel W. UebersakraleAnsthesie.ZentralblGynkol 1909; 33:1.
En 1921 el espaol Fidel Pags public su artculo Anestesia metamrica, donde

describa por primera vez la tcnica anestsica epidural lumbar9.
En 1933, Cleland describi la inervacin sensitiva del conducto del parto y
recomend la combinacin de un bloqueo paravertebral y uno caudal para el dolor
obsttrico10; cinco aos ms tarde, Graffagnino y Seyler publicaron sus resultados
tras el uso de analgesia epidural lumbar en parturientas.11
Durante los aos cuarenta se fueron desarrollando tcnicas de analgesia regional
continua gracias a los trabajos de, entre otros, Lemmon, Hingson y Flowers.12 - 13
En esta dcada el bloqueo caudal continuo (ya descrito por Aburel en un trabajo
pionero en 193114), goz de gran popularidad hasta que en los aos cincuenta fue
casi completamente desplazado por la tcnica lumbar.
La anestesia raqudea incluye la inyeccin de un anestsico local en el espacio
subaracnoideo15. Es una anestesia usada comnmente en cesrea, la eficacia de la
anestesia de conduccin de cesrea es ms satisfactoria con la anestesia raqudea que
con la epidural (92% contra el 32%)16.
La principal ventaja de la anestesia raqudea sobre la anestesia epidural para la
cesrea, es su facilidad relativa de administracin. Las razones de su popularidad es
la facilidad de induccin e iniciacin; la simplicidad relativa de la tcnica; la
exposicin mnima a frmacos, tanto materna como fetal y su nueva predictibilidad y
confiabilidad.
9 Pags F. Anestesia metamrica. RevEspCir 1921; 3:121-148.

10 Cleland JPG.Paravertebral anesthesia in obstetrics.Experimental and clinicalbasis.SurgGynecolObstet 1933; 57: 51-62.
11 Graffagnino P, Syler LW. Epidural anesthesia in obstetrics. Am J ObstetGynecol 1938; 36: 597-602.
12 Lemmon WT. A method for continuous spinal anesthesia in obstetrics: a preliminary report. Ann Surg 1940; 111:141-144.
13 Flowers CE, Hellman LM, Hingson P. Continous epidural anesthesia/analgesia for labor, delivery and cesarean section.AnesthAnalgCurr Res 1949;
28:181-189.
14 Curelaru I, Sander L. EugenBogdanAburel (1899-1975): The pioneer of regional analgesia for pain relief in childbirth. Anaesthesia 1982; 37:663-669.
15 Dripss, Robert D. M.D. et al. Anestesia Raqudea. Anestesiologa. 7 Edicin. Editorial Interamericana Mac Graw Hill. Mxico, D.F. 1989. Pg. 216-227
16 Snow, Jhon C. M.D. Spinal Anesthesia. Manual of anesthesia.5.Ed. UnitedStates of Amrica.1985. pp. 167-191
Una de sus principales ventajas es el uso de cantidades mucho menores de anestsico

local para producir anestesia quirrgica, a diferencia de la anestesia epidural,
reduciendo as al mnimo los efectos del frmaco sobre la madre y el neonato. Los
requerimientos de dosis para la anestesia raqudea se reduce de 30 a 50% en la
paciente embarazada (en comparacin con el estado de no embarazo), probablemente
debido a una combinacin de disminucin en el volumen de los espacios epidural y
subaracnoideo, secundario a la congestin venosa y epidural, cambios bioqumicos y
hormonales que pueden alterar la capacidad de reaccin neuronal a los anestsicos
locales.17
La anestesia raqudea es una buena alternativa para la operacin cesrea, cuando se
desea un buen bloqueo con el paso de una cantidad mnima de droga al feto o la
instalacin rpida de la ciruga18. La anestesia espinal, la epidural y el bloqueo caudal
son conocidos como bloqueos centrales, porque incluyen la inyeccin de anestsicos
locales sobre la mdula espinal o zona adyacente.
Estos bloqueos comparten algunos aspectos anatmicos y fisiolgicos, aunque cada
uno tiene su cuadro clnico especfico y requieren equipos diferentes para su
realizacin.
Son reconocidas las ventajas de la anestesia regional frente a la anestesia general,
estas son evidentes ante determinadas condiciones como:
Alteraciones endocrino-metablicas.
Ahorro de sangre cuando se esperan prdidas notables.
Complicaciones tromboemblicas.
Complicaciones cardiopulmonares.
Anestesia obsttrica y otras.
17 Stephen, Nausky J. et.al. Bloqueo del Neuroeje para el Parto por Cesrea. Clnicas de Anestesiologa de Norte Amrica. Editorial Interamericana. Vol. 1.
1992. pp 124-129
18 Fernndez, Felizola, Educacin para el Clculo de la dosis de Bupivacana Hiperbrica para Anestesia Raqudea en Operacin Cesrea. Revista
Colombiana de Anestesiologa. En-Mar. 1990. Vol. 28.N 1. Pp 21-25.
Antes de hablar de la tcnica anestsica propiamente y para una buena prctica en la

realizacin de bloqueos centrales es muy importante tener en cuenta algunos aspectos
anatmicos.
La estructura anatmica de la columna vertebral posibilita la estabilidad, proteccin
de la mdula espinal, movimientos que soportan peso y la posicin erecta.
La columna no es recta, consta de una doble curvatura, a nivel cervical y a nivel
lumbar es convexa en direccin ventral y a nivel torcico y sacro, la convexidad es
en direccin dorsal. Esto tiene una significacin prctica al predecir el efecto de la
gravedad, la posicin del paciente y el movimiento de las soluciones anestsicas
inyectadas.19 La estructura y anatoma de la regin dorsal es particularmente
importante, cuando se trata de bloquear centralmente con fines anestsicos o
analgsicos.
Las vrtebras son 33 y se dividen por su similitud estructural en cinco regiones:
Cervical, torcica, lumbar, sacra y coccgea.
El proceso espinoso de C2 cae justo debajo de la protuberancia occipital. La unin
cervicotoracica se identifica por las prominencias vertebrales o el proceso espinoso
de C7, y las vrtebras torcicas se identifican por su correspondencia con los arcos
costales.
Una lnea trazada entre las dos crestas iliacas normalmente pasa entre los procesos
espinosos de L4 y L5.
Es importante familiarizarse con la estructura de las vrtebras, cada grupo vertebral
tiene particularidades, cada una presenta un cuerpo como base, y estn mantenidos
juntos por los discos intervertebrales. Los ligamentos fibrosos longitudinales
anteriores y posteriores mantienen la estabilidad de la columna. El canal espinal
19 Braun DL. Spinal, epidural, and caudal anesthesia. In: Miller RD. Anesthesia. Vol.1.5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. p.1420, 1491.
formado mantiene la estabilidad dorsal que est rodeado de huesos y una red de
ligamentos.20
En pares y atados directamente a los cuerpos vertebrales dorsales se encuentran los
pedculos laterales, los cuales se unen a la lmina y se funden en la lnea media. El
espacio oval creado por los pedculos y lminas forma el foramen vertebral. La
confluencia de los formenes vertebrales adyacentes crea el canal espinal, que abriga
y protege la mdula espinal, adems de proveerla de vascularizacin.
El foramen intervertebral a travs del cual pasan los correspondientes nervios
espinales, se forma de la muesca que se crea entre la superficie inferior de dos
pedculos adyacentes. Los procesos transversales se articulan con los procesos
articulares superiores e inferiores, lateralmente a cada cuerpo vertebral, los cuales
acomodan inserciones musculares.
Los procesos espinosos marcan el medio de la anatoma de la superficie espinal que
est provista de inserciones ligamentosas que contribuyen con la estabilidad
posterior. El ligamento supraespinoso es el ms posterior y superficial, el cual se une
a los otros procesos dorsalmente.
El ligamento nter espinoso une los procesos dorsales sobre sus superficies
horizontales. Ms profundamente en aproximacin al canal espinal est el ligamento
amarillo, el cual une las lminas adyacentes y es la cubierta inmediata de la
duramadre. El espacio potencial entre el ligamento amarillo y la duramadre, es el
espacio epidural, el cual confluye lateralmente con los manguitos durales que rodean
los nervios espinales y termina en el foramen magno.21
Entre la duramadre y la membrana aracnoides hay otro espacio potencial, el espacio
subdural, que confluye con el espacio subdural craneal.
10
Las diferencias regionales de las vrtebras son importantes, particularmente en

relacin con el ngulo de sus procesos espinosos, al insertar la aguja y al escoger la
va media o paramedia. Las vrtebras cervicales tienen un foramen en sus procesos
transversos por los que pasan las arterias vertebrales y el canal espinal es ms ancho,
el cuerpo vertebral es el ms pequeo de toda la regin espinal. Los procesos
espinosos son marcadamente horizontales.
Las vrtebras torcicas son identificadas por la articulacin de sus procesos
transversales con los arcos costales, los procesos espinosos son oblicuos y sobre
plegados. Los cuerpos vertebrales lumbares son los ms grandes y tienen los
procesos espinosos casi horizontales. Las cinco vrtebras sacras estn ms o menos
fusionadas con el sacro, se mantiene un foramen dorsal y ventral para salida de los
nervios, se observa como un defecto al final de la regin caudal que es denominada
como hiatus sacro. El cccix representa la fusin de tres o cuatro vrtebras
rudimentarias que no tienen significacin anestsica.
La medula espinal, descansa en el canal espinal; el tejido que la rodea incluye la
duramadre, tejido graso y un plexo venoso que se conoce como meninges.
La duramadre es un tubo denso resistente al agua, el cual protege a la mdula y
contiene el lquido cfalo raqudeo (LCR), la duramadre confluye con la duramadre
intracraneal y puede llegar distalmente hasta S2 en adultos y ms caudalmente en
nios.
Los nervios espinales salen desde los formenes intervertebrales a nivel de los
cuerpos vertebrales correspondientes, como la mdula espinal es ms corta que la
columna y los segmentos progresan caudalmente, hay una distancia a recorrer por los
nervios que es progresivamente mayor para alcanzar su foramen intervertebral. A
nivel sacro pueden recorrer de 10 a 12 cm.
11
Por debajo de L1, la mdula se divide en ramas terminales, las numerosas ramas son
baadas por lquido cfalo raqudeo, envueltas en la duramadre y nos referimos a ella
como, cola de caballo.
La puncin lumbar es realizada generalmente por debajo de L1, de modo que
puncionar la mdula es poco probable y los componentes de la cola de caballo,
usualmente, se separan de la aguja cuando sta avanza.
La mdula espinal recibe la mayor parte de su irrigacin sangunea de distintos
lugares, como son: Arteria espinal anterior y la arteria espinal posterior. El par de
arterias posteriores colaterales son potentes e irrigan la materia blanca y gris
posterior de la mdula. El principal origen de la arteria espinal posterior es el sistema
arterial cerebral con contribucin desde las arterias subclavias, intercostales,
lumbares y sacras.22
Por sus ricas anastomosis colaterales, las injurias arteriales segmentarias raramente
ocasionan isquemia medular por lesin de la arteria espinal posterior. Este no es el
caso de la arteria espinal media anterior que irriga la parte ventral y constituyen
ramas de la arteria vertebral y mltiples segmentos de la radicular, que provienen de
la cervical, torcicas, arterias intercostales y la regin lumbosacra.
Las arterias espinales posterolaterales, ramas de la arteria vertebral, slo se extienden
al segmento torcico superior. Una sola rama de la aorta (arteria radicularis magna),
irriga casi toda la parte baja torcico y el segmento lumbar. Las lesiones a esta arteria
dejan este segmento en riesgo de isquemia medular.
La respuesta fisiolgica al bloqueo central est determinada por la interrupcin de la
inervacin aferente y eferente de estructuras somticas y viscerales. Las estructuras
somticas normalmente se relacionan con el sensorio y la inervacin motora;
mientras que las estructuras viscerales estn ms relacionadas con el sistema
nervioso autnomo.
12
El bloqueo somtico para la prevencin del dolor y la relajacin, son los objetivos
clsicos de los bloqueos centrales. Se selecciona un anestsico local apropiado para
la duracin de la ciruga y se realiza una puncin lumbar, a travs de la cual es
inyectado el anestsico local dentro del espacio subaracnoideo, este se mezcla con el
lquido cefalorraqudeo y es expuesto a la mdula espinal.
La ampliacin del nivel de bloqueo ocurre en virtud de varios factores como:
La gravedad, presin del lquido cefalorraqudeo, posicin del paciente, temperatura,
velocidad de inyeccin, volumen, dosis, etc.
El anestsico local se vuelve menos concentrado cuando se mezcla con el lquido
cefalorraqudeo, se difunde y se mueve dentro del sistema nervioso central. El
bloqueo neural requiere penetracin de la membrana lipdica, cubre y bloquea los
canales de sodio del exoplasma. Esto ocurre a una cierta concentracin mnima (cm)
del anestsico. Pero las fibras nerviosas, como sabemos, no son homogneas. Existe
similitud entre fibras de conduccin motora, sensorial y simptica. 22
El sitio de accin de la raz nerviosa tiene una mezcla de los diferentes tipos de
fibras, el comienzo de la anestesia despus del bloqueo central no es uniforme, en
otras palabras, la concentracin mnima de anestsico local requerido para bloquear
la transmisin nerviosa vara, dependiendo del tipo de fibras; por ejemplo, las fibras
que se bloquean ms fcilmente son las pequeas y mielinizadas y las que se
bloquean menos fcilmente son las largas y no mielinizadas. Esto explica por qu las
fibras A y B son fcilmente bloqueadas y las A alfa y no mielinizadas tipo C, son
difciles de bloquear.
De acuerdo con la dilucin y difusin del agente anestsico inyectado, las fibras ms
resistentes pueden no estar
completamente bloqueadas. El resultado es que el
bloqueo simptico puede estar dos segmentos ms alto que el bloqueo sensitivo
(dolor, tacto ligero), el cual se ubica dos segmentos ms alto que el bloqueo motor.
13
Los segmentos donde se realiza bloqueo de un tipo y de otro, no se denominan como

reas de bloqueo diferencial. Cuando se evala el nivel del bloqueo es importante
recordar qu modalidad est siendo evaluada.
El bloqueo diferencial de las fibras somticas puede ser utilizado en el manejo de
problemas clnicos. La sensacin de presin profunda y de movimientos son
conducidas por las fibras C, que son difciles de bloquear. Similarmente el nivel del
bloqueo motor resulta mucho ms bajo que el bloqueo sensitivo, por lo que los
pacientes pudieran mantener movilidad de grupos musculares, lo que es
desconcertante para el cirujano y los pacientes ansiosos, que podr interpretarse
como dolor en el sitio quirrgico.
Los efectos viscerales del bloqueo central son medidos por la interrupcin de los
impulsos autonmicos de varios sistemas. La consecuencia de la simpatectoma por
el bloqueo es un aumento en el volumen de la capacitancia de los vasos, como
consecuencia disminuye el retorno venoso al corazn y se produce hipotensin.
Cuando hay bloqueo central alto, la no oposicin a la actividad vagal conduce a la
bradicardia. La administracin de fluidos y bajar la cabeza o subir los miembros
inferiores en relacin con el resto del cuerpo, son maniobras simples que aumentan la
precarga, con el consiguiente llenado de la aurcula derecha, lo que restituye el gasto
cardaco en grado considerable.
La administracin de un anticolinrgico bloquea las respuestas vagales y revierte la
bradicardia. Entre los aspectos ventajosos de los bloqueos centrales se cuentan, la
disminucin del trabajo cardaco y del consumo de oxgeno, a pesar de la ligera
disminucin en la distribucin de oxgeno. La postcarga se disminuye as como el
trabajo asociado con la generacin de igual gasto cardaco, que se reduce tambin, lo
que ocasiona un desbalance, si no se corrige adecuadamente la precarga con la
administracin de volumen.
14
El cerebro normal est protegido durante el bloqueo central por la autorregulacin

cerebral, esta no se afecta siempre que la presin arterial media est por encima de
60 mmHg en individuos sanos.23-24
La prevencin de la hipotensin se realiza de la forma siguiente:
Aumentando el volumen plasmtico antes y durante el bloqueo.
Prehidratacin: de 10-20 mL/kg de cristaloides en pacientes sanos.
Autotransfusin: Cabeza abajo o elevacin de piernas a un ngulo aproximado de 30
grados (restaura precarga).
Uso de vasopresores (directos o indirectos)
Directos: que restauran el tono venoso e induce vasoconstriccin arteriolar (aumenta
precarga).
Indirectos: Efedrina, aumenta la contractilidad cardiaca por efecto central,
vasoconstriccin (efecto perifrico). La vasoconstriccin depende de las reservas de
catecolaminas del paciente.
En casos extremos, de hipotensin, la administracin de epinefrina puede restaurar la
perfusin coronaria, antes de que la isquemia conduzca a paro cardaco.
Los efectos sobre el sistema respiratorio se relaciona con el bloqueo motor, los
msculos intercostales intervienen en la inspiracin y la espiracin y los msculos
abdominales anteriores se relacionan con la espiracin activa.
El diafragma no se afecta siempre que el nervio frnico no sea bloqueado, lo cual es
raro, incluso en los bloqueos cervicales. Si la concentracin del anestsico es baja, no
es capaz de bloquear las fibras A-alfa en el nervio frnico y el centro respiratorio en
el tallo cerebral. La apnea asociada con bloqueo central alto es tpicamente transitoria
y ms corta en duracin que la duracin del anestsico, est ms relacionada con
isquemia del tallo cerebral por hipotensin.
23 Barash PG, Cullen BF, Stoelting Handbook of Clinical Anesthesia. 2da ed.
15
Cuando el bloqueo espinal se acompaa de hipotensin suficiente para reducir el

flujo renal sanguneo, el efecto que ocurre es la disminucin del filtrado glomerular y
del ritmo urinario, hasta que se restablece la volemia.
El flujo sanguneo heptico disminuye paralelamente con la disminucin de la
presin arterial dentro del efecto gastrointestinal. El bloqueo de la inervacin
simptica (T5-L1) del tractus gastrointestinal, deja el tono vagal intacto, lo cual
resulta en un intestino contrado, con una actividad vagal aumentada al igual que el
peristaltismo (atropina- 0.4 mg EV), con hipotensin asociada (efedrina- 5-10 mg EV
ms oxgeno). Pueden producirse vmitos, los que pudieran ser tratados con
droperidol- 0.625 mg EV, preferentemente de manera preventiva.25-26
El dolor y la ciruga conducen a actividad simptica con reaccin hormonal y
metablica, que es bloqueada con duracin variable, en dependencia de la tcnica
utilizada en funcin de los objetivos que se persigan para bloquear los estmulos
nociceptivos, producto de la liberacin de catecolaminas por la mdula adrenal y los
efectos adversos sobre la relacin consumo/suministro de oxgeno cardiaco adems
de la hipertensin y aumento de la glicemia.
La accin, distribucin y destino de los anestsicos en el espacio subaracnoideo es
bloquear los poros inicos, que permiten el intercambio Na+-K+, que impiden as los
cambios elctricos de la conduccin nerviosa. Los lugares de accin son las races de
nervios raqudeos dorsales y periferia de mdula espinal, los principales efectos
resultan de la anestesia de las races nerviosas anterior y posterior.
Los anestsicos locales son frmacos que aplicados en concentracin suficiente en su
lugar de accin, impiden la conduccin de impulsos elctricos por membranas del
nervio y el msculo de forma transitoria y predecible originando prdida de
sensibilidad en una zona del cuerpo.
25Barash PG, Cullen BF, Stoelting Handbook of Clinical Anesthesia. 2da Ed.
26Braun DL. Spinal, epidural, and caudal anesthesia. In: Miller RD. Anesthesia. Vol.1.5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. pp. 1420-1491.
16
Los anestsicos locales su mecanismo de accin es impedir la propagacin del

impulso nervioso. Para llevar a cabo esta accin disminuyen la permeabilidad del
canal del sodio, bloqueando por lo tanto la fase inicial del potencial de accin. La
teora ms aceptada es que se unen al propio canal y provocan en l cambios
estructurales que, en consecuencia disminuyen el espacio interno disponible para el
paso del in. Al limitar en un punto determinado el paso inicial responsable de la
despolarizacin de la membrana, disminuyen los cambios que se producan en el
campo elctrico y, por lo tanto, la transmisin del impulso nervioso a zonas ms
distales.
Para llevar a trmino su accin deben atravesar la membrana nerviosa, puesto que su
accin farmacolgica fundamental la realizan unindose al receptor proteico ubicado
en el lado citoplasmtico de aquella. El carcter lipofilico y la no ionizacin de la
molcula son factores que favorecen su capacidad para atravesar la membrana; su
posterior ionizacin favorecer su accin farmacolgica directa, ya que es la forma
inica la que se une a las protenas.
Segn su composicin qumica, los anestsicos locales se pueden clasificar en steres
o amidas.
Los anestsicos locales del grupo ster prcticamente no se utilizan en la actualidad,
al haber sido superado completamente por los del grupo amida. Pertenecen a estos
los siguientes frmacos: Cocana, Benzocana, Procana, Tetracana y Clorprocana.
Los anestsicos locales del grupo amida presentan mltiples ventajas respecto a los
anteriores, sobre todo una menor incidencia de efectos secundarios.
Pertenecen a este grupo: Lidocana, Mepivacana, Prilocana, Bupivacana y
Ropivacana introducido recientemente.
Los derivados de amida muy raramente producen reacciones alrgicas, frente a lo
que ocurre con los derivados del ster (5% de incidencia en estos ltimos).
17
El metabolismo de las amidas es ms limitado y lento que el de los steres, motivo

por el que suelen tener una duracin de accin mayor. La hidrosolubilidad est
directamente relacionada con el grado de ionizacin e inversamente relacionada con
la liposolubilidad.
La lidocana es uno de los anestsicos locales ms utilizados, se conoce desde 1948,
es soluble en lpidos nicamente y causa una vasodilatacin local leve.
Sus acciones farmacolgicas son principalmente para anestesia rpida, ms intensa,
de mayor duracin y ms extensa que con la Procana, se usa como agente anestsico
local y como agente antiarrtmico.
En presencia de epinefrina, la velocidad de absorcin y la toxicidad disminuye y su
accin se prolonga. Es metabolizada en el hgado27-28.
Los efectos colaterales de esta droga se relacionan con el sistema nervioso central y
son: hipersomnio, mareos, parestesias, estado mental alterado, coma y convulsiones;
con sobredosificacin se produce muerte por fibrilacin ventricular.
Se encuentra en preparados comerciales de punto cinco a veinte por ciento (0.5 a
20%), con y sin adrenalina para infiltracin, o punto cinco a uno por ciento (0.5 a
1%) para bloqueo epidural y tpica de uno a cinco por ciento (1 a 5%).29
La Mepivacana es un anestsico local descubierta por A. F. Ekenstam en 1957, e
introducido por el mismo en el 1960, de tipo amida, con propiedades similares a la
lidocana. La ventaja es que provoca una suave y benigna vasoconstriccin que
permite reducir los niveles del anestsico o eliminar los vasoconstrictores, se une a
las protenas de la membrana en un 75%, lo que determina su razonable duracin de
accin; junto con la lidocana, es considerada como un anestsico de efecto mediano,
con un rango de duracin entre 30 y 120 minutos. No es eficaz como anestesio
27 Ararat V. Harrey. Anestesia para Cesreas y sus Complicaciones: General vs. Regional. Revista Colombiana de Anestesiologa. (1994) 15: 164-190
28 Galindo A. Anestesia Regional ilustrada. Segundo Tomo. Cientific Publications, Miami Florida. 1993
29 Granados, Mario. Complicaciones Anestsicas. Revista colombiana de Anestesiologa. 1992 Vol. 13
18
tpico, no posee una accin vasodilatadora marcada cuando se infiltra. Cuando

existen altas concentraciones sricas produce vasoconstriccin uterina y disminuye el
flujo sanguneo uterino. Es ms toxica para el neonato. La estructura amida no es
catabolizada por las esterasas plasmticas y su metabolismo es principalmente
heptico por las enzimas microsomales.
Ms del 50% de las dosis administrada se excreta como metabolitos en la bilis, unos
metabolitos se absorben en el intestino y se excretan por la orina y algunos por las
heces. Aproximadamente 16% del anestsico se elimina por la orina, y todo el
anestsico se elimina en 10 horas, su pH es de 6.1 y su pKa es de 7.6.
La Mepivacana se puede encontrar para uso dental en una concentracin al 2%, con
vasoconstrictor o al 3% sin vasoconstrictor; adems se puede presentar con dos
diferentes vasoconstrictores, la epinefrina en concentracin de 1:100.000 o la
levonorfedrina a 1:20.00030.
La Prilocana es un anestsico local del grupo amida. Funciona al bloquear el
impulso nervioso disminuyendo la permeabilidad de las neuronas de iones de sodio,
lo que estabiliza la membrana de las neuronas e inhibe la despolarizacin de la
misma, para prevenir la propagacin del impulso nervioso. Por lo tanto, la prilocana
produce o prdida temporal de sensibilidad en la zona donde se aplica, pero puede
seguir siendo sensible a la toque y la presin.
El inicio de accin de la crema de prilocana depende de la dosis utilizada, la zona y
el tiempo de aplicacin, el espesor de la piel, que vara en las diferentes reas del
cuerpo y otras condiciones cutneas.
Disminuir el dolor en la piel por pinchazos con agujas, por ejemplo, la instalacin de
la sonda de muestreo por va intravenosa de la sangre y los procedimientos
quirrgicos superficiales.
30 http://es.wikipedia.org/wiki/Mepivaca%C3%ADna
19
Disminuir el dolor en la mucosa genital de cirugas superficiales o antes de la

inyeccin local de otros anestsicos locales.
Reduccin del dolor en la manipulacin de las lceras en las piernas para facilitar la
limpieza mecnica o desbridamiento.
La Bupivacana es un anestsico local tipo amida, desarrollada a partir de la
mepivacana con una solubilidad mayor en lpidos y una mayor captacin de las
protenas plasmticas. Es un agente potente capaz de producir una anestesia
prolongada, sus efectos colaterales son de tipo cardiovascular, a dosis bajas
disminuye la velocidad de conduccin en varias regiones del corazn y puede
deprimir la contractibilidad miocrdica. Sus preparados comerciales en soluciones
para inyeccin se encuentran en concentraciones de punto veinticinco (0.25%), punto
cinco (0.5), punto setenta y cinco por ciento (0.75%), con adrenalina y sin ella. La
solucin al punto setenta y cinco por ciento (0.75%) no se utiliza en pacientes
embarazadas. Existe un preparado hiperbrico para anestesia espinal.
La Ropivacana es un grupo local de anestsico reciente de amino-amidas. Presenta
como principales ventajas su cardiotoxicidad menor en comparacin con
bupivacana.
Algunas de las caractersticas de la Ropivacana son los siguientes:
Larga latencia y larga duracin
Una mayor relacin de bloqueo sensitivo/motor en comparacin con bupivacana
Tiene un efecto vasoconstrictor intrnseco
Las principales presentaciones se comercializan en 20ml viales en concentraciones
de 0,2%, 0,75%y 1%.
Las complicaciones relacionadas con la anestesia han disminuido por la tendencia
reciente al mayor uso de analgesia regional que de anestesia general.
20
En la actualidad, la principal tcnica para el alivio del dolor en el trabajo de parto, la

ms eficaz e inocua, es la anestesia epidural, existiendo con ella complicaciones
maternas y fetales mnimas; no obstante pueden aparecer:
Hipotensin, cefalea postpuncin dural, bloqueo incompleto, hematoma y absceso
epidural, meningitis qumica, anestesia espinal total, complicaciones neurolgicas,
pirexia materna.
Cuando se emplea la analgesia subdural o bloqueo raqudeo los efectos secundarios
son ms frecuentes, entre ellos aumenta la incidencia de hipotensin, de cefaleas
postpuncin y puede aparecer prurito cuando se administran opiceos. Como
ventajas ofrece un efecto ms rpido y una menor dosis de anestsico requerido.
Menos frecuentes son cuadros graves como son la parada cardiorrespiratoria o el
sndrome de aspiracin pulmonar del contenido gstrico (Sndrome de Mendelson),
que pueden desencadenar un compromiso cardiocirculatorio materno con la
consiguiente repercusin fetal. Estas complicaciones se dan casi invariablemente tras
una cesrea con anestesia general.
Una complicacin frecuente de la anestesia epidural y del bloqueo raqudeo es la
aparicin de hipotensin, debida a la vasodilatacin producida por el bloqueo
simptico y a la obstruccin del retorno venoso por compresin de la vena cava y
grandes venas adyacentes por el tero gravdico (Sndrome de hipotensin por
decbito supino).
Se trata con el cambio postural (decbito lateral izquierdo), con hidratacin IV y con
la administracin rpida de efedrina o fenilefrina IV.
Otra complicacin es la cefalea tras puncin dural. Es una complicacin que ocurre
al puncionar la duramadre en el curso de una anestesia intradural o epidural. La
prdida de lquido cefalorraqudeo produce vasodilatacin intracerebral, que a su vez
produce cefalea.
21
Lo ms frecuente es que aparezca tras 24 horas de la puncin. Se trata de una cefalea

pulstil que aumenta con la bipedestacin y la maniobra de valsalva y mejora con el
decbito. A veces se acompaa de sntomas audiovisuales y vegetativos.
Se recomienda el reposo en cama y la hidratacin intravenosa, junto al tratamiento
mdico con Paracetamol 1g/VO/6h, Codena 30-60mg/VO/6h, Cafena 300mg/6h,
Hidrocortisona 100mg/8h (hasta 3 dosis). En casos de no respuesta, se llevara a cabo
un tratamiento invasivo por parte del servicio de Anestesia (inyeccin en el espacio
intradural de suero salino fisiolgico, dextrano, gelatina, albmina, parche hemtico
epidural).
Estas complicaciones se podran evitar en parte con una preparacin preanestsica
adecuada y una eleccin correcta del tipo de anestesia.
Las nuseas y vmitos pueden ser provocadas durante la anestesia por una
insuficiencia circulatoria y por ello depende el tratamiento de sta; as mismo
pueden deberse a un mecanismo reflejo si la anestesia es insuficiente. 31
Para el tratamiento de estos nicamente puede ser necesario un tratamiento
sintomtico como pedir a la paciente que realice inspiraciones profundas y pausadas,
algunas veces es necesario el uso de oxigeno en mascarilla y el uso de atropina, si
esto no alivia los sntomas puede recurrirse al uso de medicamentos antiemticos
como la prometazina.
La etologa por la que se producen los escalofros, luego de la administracin de
anestsicos locales no se conoce, aunque es sabido que puede darse en un
porcentaje mnimo de pacientes, siendo ms comn en la anestesia epidural, no
necesita tratamiento a menos que estos se presenten en forma generalizada y muy
brusca, se puede utilizar 2.5 mg intravenosa de diazepan.
31 Galindo A. Anestesia Regional Ilustrada. Segundo Tomo. Cientific Publications, Miami Florida. 1993
22
La cefalea postpuncin es una complicacin inherente a la puncin de la duramadre

ya sea intencional o accidental. La prdida de lquido cefalorraqudeo a partir del
lugar de puncin de las meninges es el principal factor en la gnesis de la cefalea
espinal. La incidencia de la cefalea, despus de la puncin accidental de la
duramadre cuando se estaba intentando la puncin epidural es del 77.5% y despus
de una puncin raqudea es directamente proporcional al tamao de la aguja,
reportndose hasta un 4% con aguja nmero 25 y 2% con agua nmero 2632.
La cefalea postpuncin dural fue la primera complicacin de la anestesia neuroaxial
y hasta la fecha se atribuye a la salida del lquido cefalorraqudeo (LCR) hacia la
cavidad peridural, teora que fue establecida por el mismo Augusto Bier, quien
sospech que fuera producida por la salida de LCR a travs del orificio de puncin
dural, resultando en la disminucin del soporte hidrulico para las estructuras
intracraneales. Se considera que esto facilita la traccin sobre las meninges inervadas
por el trigmino, glosofarngeo y el vago, lo cual se manifiesta como cefalea, que
raramente se asocia a afeccin de los nervios oculomotor y trigmino.33
La incidencia de las complicaciones neurolgicas de los bloqueos regionales
centrales es de l por cada 1.000 anestesias en el caso de lesiones menores y
reversibles, mientras que con respecto a lesiones graves e irreversibles los datos
obtenidos por Ong y Col34, indican una incidencia de 1 por cada 11.000 a l por cada
20.000 anestesias. Usubiaga35 realiz un anlisis retrospectivo de 780.000 casos
provenientes de la bibliografa mundial y obtuvo resultados similares. La mayor
parte de estos datos se obtienen de estudios bibliogrficos, del anlisis de casos
derivados de la experiencia de anestesilogos encuestados o de resultados
provenientes de la meta-anlisis (vase anexos cuadro 1).
En el cuadro 1 tomado del escrito de Dawkins36, es posible observar la incidencia de
complicaciones relacionadas con la anestesia peridural lumbar y dorsal a partir de
32 Wedel Denise J. Complications of Regional Anesthesia, Refreseher Curse in Anesthesiology 1994. pp 1- 8
33 Lee JJ, Roberts RB. Paresis of the fifth cranial nerve following spinal anesthesia. Anesthesiology 1978; 49:217-218.
34 Ong BY, Cohen MM, Esmail A y col. Paresthesia and motor dysfunction after labor and delivery. AnesthAnalg 1987; 66, 18-22.
35 Usubiaga JE. Neurologicalcomplicationsfollowing epidural anesthesia.Int. AnesthClin 1975; 13 (2).Para el caso de la anestesia peridural.
36 Dawkins CJ. An analysis of the complications of extradural and caudal block. Anesthesia 1969; 24, 554-563.
23
una revisin retrospectiva de 350 artculos, con la inclusin de los 4.000 bloqueos
regionales realizados por el propio autor a lo largo de 25 aos.
Como puede observarse, en la serie estudiada por Dawkins la incidencia de
complicaciones neurolgicas con lesiones transitorias fue de 1 por cada 727
pacientes, mientras que las lesiones permanentes se presentaron con una frecuencia
de 1 por cada 4.674 casos.
Kane37 en un anlisis retrospectivo de las publicaciones vinculadas con dficit
neurolgico persistente luego de una anestesia regional central, observ una
proporcin de 1 caso por cada 3.109 bloqueos subaracnoideos y de 1 por cada 1.114
bloqueos peridurales.
Las complicaciones relacionadas con bloqueos del plexo braquial se presentan con
mayor frecuencia y alcanzan una proporcin variable en relacin con el tipo de
bloqueo empleado y con el procedimiento usado en su implementacin.
En una serie de 854 pacientes Winchell y Wolf comprobaron una tasa de
complicaciones neurolgicas del 0.36% (tres pacientes), es decir una complicacin
por cada 283 pacientes. En todos los pacientes con complicaciones se observ
parestesia durante la localizacin del plexo braquial.
Scott y Hibbard38, en un estudio multicntrico realizado exclusivamente sobre casos
obsttricos, describieron 108 complicaciones neurolgicas sobre 505.000 bloqueos y
slo cinco pacientes (0,001%) presentaron un dao neurolgico permanente (vase
anexos cuadro 2).
Por su lado, Palot y col39. en una encuesta realizada en Francia entre una poblacin
obsttrica en la cual se evaluaron 288.351 anestesias peridurales efectuadas en un
lapso de cinco aos (1988-1992), descubrieron 88 casos de lesin radicular
37 Kane RE. Neurologic deficits following epidural or spinal anesthesia. AnesthAnalg 1981; 60:150 161.
38 Scott DB, Hibbard BM. Serious non fatal complications associated with extradural block in obstetrical practice. Br J Anaesth 1990; 64, 537.
39 Palot M, Visseaux H, Botmans C y col. Epidemiologic Complications Analgesie Peridural Obstetrical. Cah dAnesthsiol 1994; 42, 229-233.7.
24
transitoria, tres casos de meningitis y un caso de hematoma subdural craneano (vase

anexos cuadro 3).
En un estudio realizado en Finlandia entre los aos 1987 y 1993 sobre el registro que
figuraba en los legados de las demandas realizadas contra las compaas de seguros
por complicaciones severas asociadas con la anestesia peridural o con la anestesia
subaracnoidea. Aroma y col. mencionan 68 complicaciones neurolgicas sobre un
total de 86 demandas iniciadas dentro de este perodo (vase anexos cuadro 4).
Las complicaciones consignadas son sumamente representativas de lo ocurrido en
ese pas, ya que correspondieron a las denuncias implementadas mediante el sistema
de reclamo sin juicio que rige en los pases escandinavos, formuladas por 65 de los
67 hospitales que posee Finlandia.
Durante este perodo, se realizaron aproximadamente 2,2 millones de operaciones,
550.000 de las cuales fueron efectuadas con anestesia subaracnoidea y unas 170.000
con anestesia peridural. Hubo 25 casos de complicaciones neurolgicas severas
asociadas con la anestesia subaracnoidea y 9 casos severos vinculados con la
anestesia peridural. Adems, hubo cuatro y seis casos respectivos de infecciones y el
nmero de cefaleas fue casi similar para ambos procedimientos (nueve para la
anestesia subaracnoidea y ocho para la peridural).
La incidencia de complicaciones neurolgicas asociadas con la anestesia
subaracnoidea es de 1 por cada 17.741 pacientes.
La incidencia de complicaciones neurolgicas asociadas con la anestesia peridural es
de 1 por cada 24.285 casos.
La incidencia global fue de 1 por cada 18.947 casos. Con la anestesia peridural, las
complicaciones graves o irreversibles se presentaron en cuatro casos, con una incidencia de 1 por cada 42.500 pacientes, lo que significa que las complicaciones
neurolgicas graves fueron casi dos veces ms frecuentes con la anestesia subarac25
noidea que con anestesia peridural. En uno de estos pacientes se emple bupivacana
isobrica, mientras que en seis de los casos se utiliz lidocana al 5% hiperbrica.
La parapleja fue consecuencia de un hematoma peridural en tres pacientes y en un
caso se debi a una coleccin de aire en dicho espacio. Entre los casos con lesiones
motoras severas y/o prolongadas los autores sealan los siguientes hechos
sobresalientes:
En los restantes casos se trat de una anestesia peridural con bupivacana al 0.5%.
Las manifestaciones dolorosas generalmente se localizaron entre las metmeras
correspondientes a L5 y S2.
Diez pacientes presentaron una infeccin bacteriana que en cuatro de ellos fue una
meningitis purulenta. En todos los casos, salvo en uno, la recuperacin fue completa;
otro paciente present una evolucin trpida y qued con dficit neurolgico cerebral
permanente.
En dos pacientes las manifestaciones infecciosas fueron caractersticas de una cistitis
(un caso con anestesia subaracnoidea y un caso con anestesia peridural).
Los dos casos restantes consistieron en procesos infecciosos banales en el sitio de la
puncin.
La incidencia global de complicaciones asociadas con la anestesia subaracnoidea y
peridural fue de 0,8 por cada 10.000 casos, mientras que con respecto a las
complicaciones severas o con riesgo de vida la frecuencia fue de 0.0045 y 0.0052 por
cada 10.000 pacientes. Segn la opinin de los autores finlandeses, a pesar de una
incidencia tan baja de complicaciones neurolgicas severas, su naturaleza
devastadora tanto para el paciente como para su entorno obliga a extremar las
precauciones para impedir que ocurran los accidentes.
26
En un trabajo de reciente aparicin firmado por Horlocker y col 40, de Estados

Unidos, se presenta la experiencia de un solo centro asistencial mediante un estudio
retrospectivo de 4.767 anestesias subaracnoideas realizadas entre los aos 1987 y
1990 (vase anexos cuadro 5).
Es llamativo que en el grupo estudiado por los autores se incluyan 481 pacientes
(10%) con neuropatas perifricas preexistentes, las que en lneas generales son
consideradas como una contraindicacin para la realizacin de bloqueos regionales.
La presencia de neuropatas crnicas previas al bloqueo ubica a estos pacientes
dentro de la poblacin con riesgo de presentar una exacerbacin del cuadro
neurolgico.
Sin embargo en el estudio de Horlocker y col. uno solo de los pacientes sufri una
exacerbacin de la sintomatologa neurolgica previa (radiculopata lumbar por una
estenosis del canal raqudeo). Est paciente, que tuvo que ser operado dos aos ms
tarde a causa de la estenosis espinal, present una resolucin completa de su cuadro
neurolgico.
Segn este estudio, entre las enfermedades neurolgicas preexistentes, las
neuropatas perifricas y las radiculopatas fueron los antecedentes neurolgicos ms
frecuentes (5.9 y 3.0% de los casos, respectivamente).
Si se incluyen las cefaleas post raquianestesia, la incidencia de las complicaciones
neurolgicas asociadas con la anestesia subaracnoidea fue sensiblemente elevada:
uno por cada 65 casos. Si se excluyen las cefaleas, la incidencia de las
complicaciones fue de una por cada 529 pacientes.
En cuatro de los pacientes con parestesias persistentes (presencia de dolor lumbar y
de los miembros inferiores una vez terminado el efecto de los anestsicos locales) los
sntomas mejoraron significativamente entre los dos y los siete das posteriores a su
40 Horlocker TT, McGregor DG, Matsushige KK y col. A retrospective review of 4767 consecutive
spinal anesthetics: central nervous system
complications. AnesthAnalg 1997, 84:578-84.
27
aparicin. En uno de los pacientes el cuadro fue resolvindose lentamente en el

transcurso de los siguientes 18 meses. El paciente restante, que sufri una
exacerbacin de una radiculopata de L5 por canal estrecho, se cur dos aos despus
mediante una laminectoma, segn fuera comentado previamente.
De los 63 pacientes que presentaron cefaleas por perforacin de la duramadre, en 23
casos hubo que administrar un parche hemtico. La cefalea persisti durante un
promedio de 3 ( 2) das. Segn los autores, los factores de riesgo para la aparicin
del sntoma fueron:
Sexo femenino.
Agujas calibre 26 das agujas empleadas en todos los casos fueron con punta de
lpiz).
Edad juvenil.
La aparicin de parestesia durante la puncin.
En otro trabajo realizado por Horlocker y col41, se estudiaron en forma retrospectiva
las complicaciones neurolgicas de 603 anestesias subaracnoideas realizadas en
forma consecutiva entre 1987 y 1992 utilizando la tcnica continua con macrocatter
(dimetro menor de 24 G) y con microcatteres (N = 127 casos, dimetro de 28 G).
En el posoperatorio tres pacientes presentaron dolor (parestesia persistente) en los
miembros inferiores.
En dos de las pacientes los sntomas se resolvieron en cuatro das. En la paciente
restante las manifestaciones persistan a los ocho das, con dolor en un pie en el
momento de ser dada de alta. En un caso se present un cuadro de meningitis
asptica y en otra paciente se observaron manifestaciones propias de un sndrome
sensitivo de la cola de caballo que persisti por ms de 15 meses.
41 Horlocker TT, McGregor DG, Matsushige KK y col. A retrospective review of 4767 consecutive spinal anesthetics: central nervous system complications.
AnesthAnalg 1997, 84:578-84.
28
Hubo 58 cefaleas de naturaleza postural (proporcin del 9.6%). que incluyeron a 42

pacientes de un total de 127 pacientes obsttricas (33,1% de los casos) en las que se
emple un micro catter. Si se excluye cefaleas, la incidencia de las complicaciones
neurolgicas posteriores a la anestesia subaracnoidea con catter fue elevada (1 por
cada 120 pacientes), aunque los autores del trabajo arribaron a la conclusin de que
la proporcin de complicaciones neurolgicas que observaron era similar a la
publicada por otros grupos.
En estas condiciones, resulta sumamente difcil extraer conclusiones basadas en la
comparacin, el anlisis y la interpretacin de los resultados provenientes de fuentes
tan dispares, con datos muchas veces conflictivos, sobre todo en un terreno del
conocimiento en rpida expansin y con pocas posibilidades de discriminar acerca de
la confiabilidad y la relevancia de los resultados cuantitativos presentados.
Por otro lado, los estudios con resultados negativos o nulos por lo general no se
publican, mientras que los resultados positivos, sean de casos individuales o
colectivos, adquieren difusin. Por ende, la bsqueda de la informacin en la
bibliografa mundial mediante cualquier sistema (electrnico o manual) est plagada
de inexactitudes en relacin con el nmero total de complicaciones existentes.
Muy pocos de los estudios prospectivos han sido realizados al azar con un grupo
control y efectuados a ciegas, aspecto que resta confiabilidad a sus resultados.
Adems, no en todos los estudios est claramente definido el nmero total de casos a
los que pertenece el grupo de pacientes que presentaron la complicacin, ni tampoco
los criterios utilizados para definirla tanto en lo que respecta a sus caractersticas
clnicas como a su gravedad, el tiempo de observacin para determinar su presencia
o su aparicin, la homogeneidad de la poblacin estudiada o los criterios empleados
para la inclusin o para la exclusin de los pacientes en la investigacin.
29
Segn lo sealado por Bromage42 en un inteligente anlisis crtico de la bibliografa

publicada sobre complicaciones neurolgicas vinculadas con bloqueos centrales, el
campo de la investigacin relacionada con la epidemiologa de tales complicaciones
est rodeado de penumbras por la incertidumbre diagnstica y etiopatognica
resultante de la falta de detalles esenciales para distinguir entre las secuelas asociadas
y relacionadas con la tcnica anestsica y las lesiones asociadas pero no relacionadas
causalmente con el procedimiento.
En muchas de estas publicaciones falta precisin en los datos para atribuir o no la
complicacin al mtodo anestsico empleado.
Cuando el nmero de observaciones aumenta la incidencia de la complicacin suele
aproximarse a los resultados obtenidos de distintas fuentes.
En cambio, cuando el nmero de casos disminuye, hay mucha mayor disparidad
entre las cifras de incidencia suministradas por diversos autores.
En lneas generales, se puede decir que la incidencia de las complicaciones
neurolgicas relacionadas causalmente o no con los bloqueos regionales es baja.
Empero, como muchos de sus efectos pueden ser devastadores, con secuelas graves y
permanentes, es de suma importancia conocer sus causas para extremar las medidas
destinadas a prevenir la complicacin y reducirla a su mnima expresin posible.
Es llamativo que a ms de un siglo (1898-1999) de la descripcin de Bier de la
cefalea posterior a la anestesia raqudea, siga siendo uno de los factores limitantes de
la utilizacin generalizada de la anestesia subaracnoidea y contine concitando el
inters de todos los anestesilogos.
Segn Drasner y Swisher43, entre los aos 1985 y 1995 en la base de datos de
Medline existan 661 artculos referidos al tema.
42 Bromage PR, BenumofJL.Paraplegia following intracord injection during attempted epidural anesthesia under general anesthesia.RegAnesth Pain Med.
1998 JanFeb;23(1):104-7.
43 Drasner K, Rigler ML. Repeat injection after a failed spinal: at times, a potentially unsafe practice. Anesthesiology. 1991; 75:713-714.
30
En la actualidad, se acepta en forma casi unnime que la cefalea postpuncin

raqudea se debe a hipotensin intracraneana, presumiblemente por "fuga" del LCR a
travs del orificio de puncin dural, hecho que ya haba sido sealado por Kunkle y
col44, en su clsico trabajo experimental realizado en seres humanos.
Estos autores demostraron que la extraccin de 15 a 20 ml de LCR produce cefaleas
en el 100% de los pacientes estudiados. La cefalea aguda as producida era
consecuencia del desequilibrio creado entre la prdida y la produccin de LCR.
Como resultado de la disminucin brusca de la presin intracraneana generada por la
extraccin del LCR, se produce una vasodilatacin refleja de las arterias y las venas
enceflicas que acta como un mecanismo compensatorio para mantener la presin
dentro de la caja craneana (Ley de Monro).
Si como consecuencia de la vasodilatacin el aumento de sangre enceflica es
importante, aparecer una cefalea en forma inmediata. En cambio, cuando la fuga de
LCR se produce en forma lenta y graduada, como sucede con el escape del LCR por
un orificio originado en la duramadre por una aguja de puncin, la vasodilatacin
desempea un papel secundario y la cefalea se debe fundamentalmente a hipotensin
intracraneana.
Algunos datos de naturaleza anatmica nos permitirn explicar mejor el mecanismo
mediante el cual se produce la complicacin.
El cerebro est suspendido en el saco pioaracnoideo lleno de LCR. La piamadre se
adhiere al tejido nervioso, mientras que la aracnoides sigue los contornos cerebrales
de manera ms laxa y pasa en forma de puente por encima de las circunvoluciones
cerebrales. Este espacio es particularmente profundo en la base del crneo, donde se
forman las cisternas llenas de LCR. Adems, existe una capa de LCR entre la bveda
craneana y la masa enceflica.
44 Kunkle y col.Complicaciones neurolgicas de los bloqueos centrales Transient radicular irritation afterspinal anaesthesia withhy perbaric 5% lidocaine.
ActaAnaesthScand 1995; 39, 426.
31
El LCR es producido por los plexos coroides del sistema ventricular cerebral
ricamente vascularizado con un ritmo que vara entre los 450 y los 500 ml por da
(0.35 a 0.5 ml/min) y luego abandona el sistema ventricular por los orificios medio y
laterales del IV ventrculo para alcanzar el espacio subaracnoideo cisternal de la base
del crneo, y el espacio subaracnoideo espinal en el conducto raqudeo.
El LCR se reabsorbe a nivel de las granulaciones aracnoideas de los senos venosos y
de los fondos de saco durales de los nervios espinales. El volumen total de LCR es de
aproximadamente 150 ml y la presin ejercida en cualquier sector del espacio
subaracnoideo en posicin acostada es de unos 5 a 12 mm/Hg. En posicin de pie
dicha presin es negativa por encima del nivel del corazn y positiva por debajo, lo
que depende de la altura de la columna hidrosttica creada por el LCR. A nivel
lumbar y con el paciente en posicin sedente la presin alcanza unos 40 mmHg.
El grosor de la duramadre vara segn sea la regin considerada: es de unos 2.5 mm
en la regin cervical y cinco veces menor en la regin lumbar, donde la duramadre
alcanza los 0.5 mm de grosor, lo que la toma ms vulnerable a las perforaciones
accidentales por agujas o por catteres.
La puncin del espacio subaracnoideo representa una intrusin en un sistema que
habitualmente se halla en un ajustado equilibrio dinmico entre produccin y
absorcin de LCR la brecha acta como una especie de canilla que drena el LCR al
espacio peridural.
Muchos aos atrs, un neurocirujano llamado Bronson Ray45 demostr la existencia
de receptores del dolor en los senos venosos y sus vasos tributarios, en zonas de la
duramadre, de las arterias durales y de las arterias de la base del cerebro y en los
elementos de fijacin del cerebro a la duramadre craneana.
Cuando disminuye el volumen del colchn hdrico que representa el LCR de la base
del crneo, el cerebro, debido a su peso, se desplaza hacia dicha regin de la cavidad
45 Dr. Bronson Sands Ray, clinical professor of surgery (neurosurgery), Cornell University Medical College, and chief, Department of Neurological Surgery,
The New York Hospital.
32
craneana y al hacerlo fracciona de los elementos que lo unen a la bveda del crneo,
(duramadre, senos venosos) y presiona sobre zonas de la duramadre y sobre arterias
y venas durales de la base del encfalo.
Adems, la distorsin del acueducto de Silvio produce acumulacin y aumento de la
presin del LCR en el sistema intraventricular. Las variaciones de la presin
intracraneana tambin son transmitidas al aparato cocleovestibular, fenmeno que se
traduce en trastornos auditivos asociados con la hipotensin intracraneana y en
traccin de los pares craneanos, en especial del VI par o motor ocular extremo.
En el cuadro clnico entre las complicaciones de la anestesia subaracnoidea el dolor
de cabeza es una de las ms comunes. Este dolor suele tener una localizacin frontal
y occipital (25% de los pacientes) es errtico en el resto de los casos. Los sntomas
subjetivos se relacionan con la estimulacin especfica de elementos intracraneanos
sea por traccin (a partir de la bveda del crneo), sea por compresin (a partir de la
base del cerebro y de la cavidad craneana). Por lo general, desencadenada en
posicin erguida, la cefalea de localizacin frontal se debe a la traccin de las
estructuras intracraneanas supratentoriales inervadas por el nervio trigmino o V par
craneano.
Cuando el cerebro ejerce presin sobre las estructuras que se hallan por debajo de la
tienda del cerebelo, el dolor se localiza en el occipucio con irradiacin al cuello y al
hombro, debido a estimulacin de los nervios glosofarngeo y cervicales superiores
(el plexo cervical superficial irradia el dolor hacia el hombro).
Cualquiera que sea su localizacin, el carcter postural de la cefalea es
patognomnico. Como ya se ha dicho, el sntoma se presenta en su mxima
expresin en posicin erecta y disminuye significativamente o desaparece del todo en
decbito supino. Hace muchos aos. Barontini46 afirm "que las cefaleas no pueden
ser atribuidas a una puncin dural si no son provocadas por ortostatismo y atenuadas
por el decbito supino".
46 Barontini F, Conti P, Marello G, Maurri S. Major neurological sequelae of lumbar epidural anesthesia. Report of three cases.Ital J Neurol Sci. 1996 Oct;
17(5):333-9.
33
Este concepto nos parece esencial para poder efectuar el diagnstico diferencial de
todas las otras causas de cefaleas coincidentes o posteriores a la administracin de un
bloqueo regional central.
El dolor de cabeza puede producir espasmo reflejo de los msculos cervicales, lo
cual genera una rigidez de nuca que puede hacer confundir la cefalea con un cuadro
de meningismo o de meningitis.
La intensidad de la cefalea es incrementada por la compresin yugular (con aumento
de la presin dentro de la cavidad enceflica) y disminuye con la compresin de las
cartidas.
Como veremos ms adelante, el cuadro de hipotensin intracraneana caracterstico de
la cefalea pos-puncin dural tambin se acompaa de manifestaciones neurolgicas
causadas por lesin de los pares craneanos.
Las nuseas y los vmitos, que son sntomas de aparicin inconstante, se observan
con frecuencia en casos de hipertensin intracraneal.
Momento en que aparece la cefalea (vase anexos cuadro 6). En el cuadro 6 que ha
sido tomado de Vandermeulen E, Gogarten47, se puede observar el momento en que
comienza la cefalea por puncin dural y que su presentacin es ms frecuente entre
48 y 72 horas despus de la perforacin de la duramadre.
En un trabajo ms reciente Lynch y col48, llegaron a resultados similares. En el
estudio de estos autores, de los 75 pacientes que presentaron la complicacin el 95%
lo hizo entre 24 y 48 horas despus de la anestesia subaracnoidea.
La diferencia en el momento de aparicin de la cefalea se explica por las distintas
velocidades de prdida del LCR en relacin con la velocidad de su formacin.
47 Vandermeulen E, Gogarten W, Van Aken H. Risk and complications following peridural anesthesia Anaesthesist. 1997 Sep; 46 Suppl 3:S179-86.
48 Lynch J, Nieden M Kasper S y col. Transient radicular irritation after spinal anesthesia with hyperbaric 4% Mepivacaina. AnesthAnalg 1997; 85, 872873. 43.
34
Duracin de la cefalea. La duracin de la cefalea tambin es variable y en el 80% de

los casos el dolor persiste entre dos y cinco das (vase anexos cuadro 7).
Ms raramente, la cefalea dura ms de una semana. En el 60% de los casos la cefalea
postpuncin dural mejora espontneamente en una semana y en el 95% se resuelve
en forma espontnea en seis semanas. En muy pocas oportunidades el cuadro persiste
ms all de las seis semanas y raras veces la cefalea es incoercible. Tales casos
pueden requerir el cierre quirrgico del orificio dural.
La corta duracin de la cefalea permite explicar el aparente xito de tantos
tratamientos dispares (p.ej. el uso de corticoides. cafena, un parche hemtico. etc.) y
a menudo el tratamiento se indica cuando la cefalea en realidad ya est
retrocediendo.
Por otro lado, la aparicin tarda del cuadro (que muchas veces tiene lugar despus
del alta hospitalaria del paciente) es responsable del hecho de que con frecuencia se
publiquen incidencias falsamente bajas de esta complicacin.
La incidencia de la cefalea vara entre el 0.4 y el 2.6% segn los distintos centros en
los que se haya realizado el estudio. En el caso de las punciones diagnsticas con
agujas de dimetro mayor de 16 G la cefalea puede presentarse hasta en el 76% de
los pacientes (vase anexos cuadro 8).
El cuadro 8, que tambin ha sido tomado del trabajo clsico de Dawkins49, muestra la
incidencia de la cefalea de acuerdo con el calibre de la aguja. Estos resultados fueron
confirmados por estudios realizados en modelos experimentales in vitro y en
cadveres humanos.
La cefalea, que es una complicacin prohibitivamente elevada cuando se emplean
agujas de calibre 16 o 18 presumiblemente se puede prevenir, segn lo ha
demostrado Frumin, con el uso de agujas de calibre 32. Pero desgraciadamente, la
49 Dawkins CJ. An analysis of the complications of extradural and caudal block. Anesthesia 1969; 24, 554-563.
35
complejidad de la tcnica hace impracticable la utilizacin de agujas de dimetro tan

pequeo.
Lo indudable es que el uso sistemtico de agujas de calibre menor de 20 G ha
reducido sustancialmente la frecuencia de esta complicacin.
Kang y col. en un estudio realizado con 130 pacientes programados para ciruga
ambulatoria, compararon la aparicin de cefalea postpuncin dural cuando se
utilizaban agujas de punta tilosa de calibre 26 y de calibre 27. La incidencia de
cefaleas con la aguja de 26 G fue de 9,6%, mientras que con la aguja" de 27 G fue de
1.5% (p <0.05).
En cambio Corbey y col. informaron una incidencia mayor de cefaleas en pacientes
cuya puncin dural haba sido realizada con agujas de Quincke 27 G (8%) vs. 26 G
(4,5%) (p >0.05). Mediante el metaanlisis, Halpem y Preston descubrieron que las
agujas de punta roma son muy superiores a las agujas cortantes tipo Quincke para la
profilaxis de la cefalea por puncin dural.
En un estudio prospectivo de 1.009 pacientes menores de 51 aos Eckstein y col.
compararon la incidencia de cefaleas despus de operaciones realizadas con anestesia
subaracnoidea aplicada con agujas de Quincke de 22 G o de 25 G y agujas de
Whitacre de 22 G. Las agujas de menor calibre provocaron un 50% menos de
cefaleas que las agujas ms gruesas. No se observaron diferencias entre las agujas de
Quincke de 22 G y las de Whitacre de 22 G. La incidencia total de cefaleas fue del
5%.
Por su lado, Lamben y col.50 estudiaron la aparicin de cefaleas postpuncin dural en
pacientes obsttricas empleando agujas de Quincke de punta filosa de 26 y 27 G
(dimetro exterior de 0.46 y 0,42 mm. respectivamente), agujas de Whitacre de punta
cnica de 25 G (dimetro exterior de 0.51 mm) y agujas de puncin peridural con
punta de Weiss de 17 G (dimetro exterior de 1.49 mm).
50Lambert DH. Bupivacaine spinal block caudal equine syndrome: why did it happen? Anesthesiology. 2005 Jun; 102(6):1285-6; author reply 1287-8.
36
El nmero total de pacientes que recibieron anestesia subaracnoidea fue de 1.031

para cada uno de los cuatro aos estudiados, y en el mismo periodo se realizaron
5.395 anestesias peridurales empleando la aguja deWeiss de 17 G (vase anexos
cuadro 9).
La incidencia promedio de cefaleas con la aguja de Quincke de 26 G fue del 5.2%,
mientras que con la de 27 G fue del 2,7% una diferencia estadsticamente
significativa (p <0.006). En cambio, con la aguja de Whitacre de punta cnica y de
25, la cefalea apareci en el 1.2% de las pacientes.
Segn estos datos, la incidencia de cefalea fue significativamente menor (p<0.00l)
con la aguja de punta cnica, a pesar de su mayor dimetro, que con la aguja de
punta convencional. En el transcurso del estudio 278 pacientes de 21.578 que
recibieron anestesia peridural presentaron cefaleas (7.8%), posiblemente debido a
una puncin accidental de la duramadre. El requerimiento del parche de sangre para
el tratamiento de la cefalea despus de la anestesia subaracnoidea o de la puncin
accidental de la duramadre estaba relacionado con el dimetro y con la configuracin
de la punta de la aguja.
En el 75.3% de las cefaleas posteriores a la puncin accidental de la duramadre con
la aguja de Weiss de 17 G fue necesario recurrir a un parche de sangre. En cambio,
no hubo diferencias significativas en el nmero de casos que requirieron el parche
hemtico con las agujas utilizadas para anestesia espinal independientemente del
dimetro o de la configuracin de la punta de la aguja, salvo en el caso de la aguja de
Whitacre, que se asoci con la menor incidencia de cefaleas.
Si bien la incidencia de una puncin accidental de la duramadre en general es baja,
una vez que el accidente se produjo, la incidencia de las cefaleas es muy elevada. (En
algunos estudios ha sido estimada entre el 31 y el 73% de los casos. En el grupo de
Lamben y col. fue de un 73.3%.) (Vase anexos cuadro 10).
37
En el cuadro 10 se presentan los resultados obtenidos por Lamben y col. Segn surge
del cuadro 9 y de los resultados expuestos antes, las agujas de punta cnica tipo
Whitacre, a pesar de poseer un dimetro y un rea de seccin mayores que las de
punta cortante tipo Quincke, se asocian con una menor incidencia de cefaleas. Lynch
y col51 comunicaron una incidencia de cefaleas del 2% en 400 pacientes menores de
40 aos en los que utilizaron agujas de calibre 29 G con punta de Whitacre.
La proporcin de cefaleas fue mayor en las mujeres que en los hombres cuando se
utilizaron agujas de 26 G (13,4 vs. 5,7%), mientras que no pareci haber diferencias
con la aguja de 27 G. En pacientes menores de 40 aos la incidencia global de la
cefalea fue de 11.9% con la aguja de 26 G. Estos datos concuerdan con algunos
estudios prospectivos que tienden a demostrar que la cefalea no es ms frecuente en
la mujer que en el hombre, sobre todo en individuos de edades superiores a los 30
aos.
Es bien sabido que las pacientes obsttricas son ms propensas a presentar cefaleas
postpuncin dural que las mujeres no embarazadas. Sin embargo, Benhamou y col.
sealan la importancia de distinguir la complicacin surgida de la puncin de la
duramadre de la cefalea espontnea a la que son ms proclives las pacientes
obsttricas. Segn estos autores, la incidencia de cefaleas posteriores a una anestesia
peridural no complicada fue del 12.1 versus el 15.2% en parturientas que no
recibieron analgesia regional para el trabajo de parto. Una historia de migraa preexistente puede significar un factor de riesgo de esta complicacin que haga
inconveniente la realizacin de un bloqueo central.
Schultz y col, estudiaron la incidencia de cefaleas en 388 pacientes divididos en dos
grupos. En 202 pacientes de ambos sexos la anestesia subaracnoidea se realiz con
una aguja de Quincke de 27 G. En el segundo grupo de 186 pacientes, tambin de
ambos sexos, se emple una aguja Atraucan de 26 G. La incidencia de cefaleas fue
51 Lynch J, Nieden M Kasper S y col. Transient radicular irritation after spinal anesthesia with hyperbaric 4% Mepivacaina. AnesthAnalg 1997; 85, 872873.
38
similar en ambos grupos 12.97% para el grupo en el que se us una aguja de Quincke
y 2.69% para el grupo en el que se emple una aguja Atraucan). Segn estos
resultados, ambas agujas se asocian con una baja incidencia de cefaleas.
A partir de los resultados mencionados, es evidente que, en lneas generales, la
cefalea postpuncin dural se presenta con mayor frecuencia cuando se utilizan agujas
de mayor calibre y el requerimiento del parche de sangre se incrementa en los casos
en los que la perforacin se realiza con agujas de gran dimetro y de punta filosa.
Sin embargo, estos resultados tambin demuestran que aunque se ha logrado una
reduccin sustancial, la cefalea no ha sido totalmente abolida a pesar del empleo de
agujas de muy pequeo dimetro (27 G y 29 G), sean stas de punta filosa o de punta
cnica. Una excepcin a este criterio parece ser la experiencia de Geuns y col.
quienes pudieron comprobar la ausencia de cefaleas en pacientes jvenes en las que
se haban empleado agujas de punta cnica de 29 G.
En general, la frecuencia de las cefaleas posteriores a la anestesia subaracnoidea
disminuye con la edad y es sustancialmente mayor en los pacientes jvenes que en
los pacientes que superan los 60 aos de edad.
Sin embargo, Eckstein y col. en un estudio prospectivo de 1.009 pacientes menores
de 51 aos comentado antes, destacaron que al contrario de lo que suele creerse, la
mayor incidencia de cefaleas se present en mujeres de alrededor de 50 aos. No se
apreci una incidencia mayor de cefaleas entre los pacientes ms jvenes.
La aparicin o no de la cefalea tambin puede tener relacin con la direccin con que
la punta de la aguja perfora la duramadre. Norris y col, comunicaron que entre un 3 1
y un 73% de las pacientes embarazadas desarrollaron cefaleas despus de una
puncin accidental de la duramadre con agujas de 17-18 G, segn hubiese sido la
orientacin del bisel respecto del eje del saco dural. Mihic haba arribado con
anterioridad a resultados similares en pacientes no embarazadas.
39
Segn las conclusiones de Reina y col., que estudiaron la estructura de la duramadre,

la arquitectura ultramicroscpica no parece guardar relacin con el concepto clsico
que sostena que las fibras de la duramadre se disponen segn el eje longitudinal del
saco dural.
Estos autores demostraron, mediante microscopa electrnica, que la duramadre est
formada por fibras de colgeno y fibras elsticas, dispuestas en sucesivos planos
paralelos a la superficie dural, que forman laminillas con un espesor de entre 4 y 5 u
cada una.
Estas laminillas se agrupan en una cantidad de 8 a 12 en cada sector de la duramadre
para formar una unidad mayor que los autores denominan lmina, siendo el espesor
completo de la duramadre a nivel de la tercera vrtebra lumbar de unos 270 y est
formado por 78 a 82 de aquellas lminas.
Lo notable del trabajo de Reina y col. es que la disposicin de las fibras en cada una
de las laminillas es diferente y que stas no guardan una orientacin estrictamente
longitudinal respecto de la superficie de la duramadre, sino que, por el contrario, se
distribuyen en todas las direcciones.
A la inversa, en su conjunto, las laminillas tienden a disponerse en anillos
concntricos respecto del eje del saco dural. Segn los mismos autores, cuando una
aguja de puncin atraviesa la duramadre est perforando un promedio de 700 a 800
laminillas cuyas libras se hallan dispuestas con una orientacin diferente, semejante a
como se disponen las mltiples capas de una manguera de riego.
Por esta razn, la extensin del orificio de puncin no depende tanto de la direccin
del bisel de la aguja como de la cantidad de lminas que componen el sector
perforado y de la direccin relativa de las fibras que componen cada una de las laminillas que las integran.
40
Asimismo, el tiempo de cierre de esta fstula transitoria depender ms de la cantidad

y la direccin de las fibras que componen cada una de las laminillas afectadas, del
grosor de la regin comprometida y del dimetro de la aguja y el diseo de su punta
que de la direccin con que sta perfore la duramadre. Las fibras que componen las
distintas capas de la membrana no transcurren en forma paralela ni son
longitudinales a la superficie de aquella. Este hecho ya haba sido sealado por
Dittmann y col. y por Fink y Walker.
Por su lado, Patin y col. demostraron las diferencias estructurales entre la duramadre
humana y la duramadre proveniente de perros y, de esta manera, cuestionaron las
experiencias realizadas en animales para estudiar el comportamiento de la membrana
luego de su perforacin.
Como ya se ha dicho, la mayora de los autores informan una menor incidencia de
cefaleas postpuncin dural con las agujas de punta cnica, lo cual dara por sentado
que este tipo de punta lesiona menor nmero de fibras de la duramadre. La punta
cnica tiende a separar las fibras ms que a seccionarlas.
Otro aspecto interesante del trabajo de Reina y col. es que estos autores han sealado
la desproporcin existente entre el dimetro de una aguja de 25 G (unos 500
aproximadamente) y las fibras de colgeno, cuyo dimetro aproximado es de 0.1.
Por lo tanto, una aguja de 25 G posee un dimetro 5.000 veces mayor que la fibra de
colgeno.
De acuerdo con esta concepcin, es sumamente improbable que incluso las agujas de
forma cnica con punta roma separen las fibras afectadas sin seccionarlas y
arrastrarlas en su trayecto. Este concepto ya haba sido sealado por Thorsn en su
trabajo clsico. Tambin es obvio, y as permite inferirlo la clnica, que las agujas de
punta filosa tienen mayor efecto traumtico sobre la duramadre que las de punta
cnica, independientemente de la direccin con que est orientado su bisel respecto
del neuroeje.
41
De acuerdo con este concepto, no parece existir una relacin entre la estructura de la
duramadre sealada por Reina y col. y los conceptos vertidos por Norris y col 52, y
por Mihic que se comentaron antes. En cambio, en las punciones tangenciales de la
duramadre (no perpendiculares) la aracnoides y/o el mismo colgajo de la duramadre
seccionada pueden ocluir el orificio de puncin al retirarse la aguja. La presin del
LCR rechaza o aplica ambas membranas contra el orificio de puncin y reduce el
escape de LCR.
Esta posibilidad explicara la menor incidencia de cefaleas en punciones oblicuas a la
superficie de la duramadre con un ngulo aproximado de 30 y 35 respecto de la
superficie de la duramadre con un ngulo de entre 70 y 90.
Para Hatfalvi53 este mecanismo explicara las diferencias comprobadas en la
incidencia de la cefalea por puncin dural. En ocasiones se ha podido observar este
fenmeno al practicar una laminectoma luego de realizar una puncin subaracnoidea
diagnstica.
Seeberg y col. demostraron que las punciones durales repetidas aumentan la
incidencia de las cefaleas porque la prdida del LCR por orificios de puncin
mltiples se incrementa en forma significativa.
Las soluciones anestsicas no parecen tener una influencia significativa en la
incidencia de la cefalea. Sin embargo, algunos autores han atribuido las cefaleas
precoces (las que se instalan antes de las 24 horas de la perforacin) a la osmolaridad
y concentracin del agente anestsico empleado.
Dadas las caractersticas gravitatorias del sntoma, parecera lgico tratar de
mantener al paciente en decbito supino despus de la perforacin de la duramadre
(el tiempo sugerido vara de un autor a otro). Sin embargo, no existen pruebas
concretas de que tal medida evite la complicacin. El reposo absoluto en cama en
posicin supina y sin almohadas no slo puede ser incmodo para el paciente por la
52 Norris MC, Leighton BL. Continuous spinal anesthesia after unintentional dural puncture in parturients. Reg. Anesth .1990: 15: 285-87.
53 Hatfalvi B. Postulated mechanism for postdural headache and review of laboratory models.Clinical Experience. Regional Anesthesia.1995: 20: 329-336.
42
dificultad para alimentarse o para orinar, sino que adems, tericamente al menos,
podra favorecer la trombosis venosa profunda de los miembros inferiores.
Es indudable que una vez que se presenta la cefalea, el reposo en cama en posicin
horizontal alivia el cuadro y, por lo tanto, es recomendable que el paciente permanezca en dicha posicin el mayor tiempo posible, sin que ello signifique que deba
hacerlo en forma absoluta y permanente.
El diagnstico de la cefalea postpuncin dural no puede ser establecido con certeza
en ausencia de un interrogatorio minucioso y un examen clnico cuidadoso
destinados a eliminar otras causas del sntoma.
En efecto, existen cinco procesos que deben ser descartados para establecer si el
paciente al que se est examinando presenta una cefalea por perforacin de la
duramadre.
La migraa, que generalmente acompaa a los pacientes desde tiempo atrs y que
segn el criterio mayoritario constituye una contraindicacin para la anestesia
subaracnoidea.
La meningitis, que se presenta con un dolor de cabeza sin las caractersticas
posicionales de la cefalea por puncin dural, generalmente se acompaa de fiebre y
de otras manifestaciones clnicas propias de la irritacin menngea y de hipertensin
intracraneana.
Trombosis de las venas corticales o de los senos venosos cerebrales. Ya hemos
sealado la importancia de descartar esta patologa frente a una cefalea
supuestamente debida a una perforacin de la duramadre. Como hemos visto, la
complicacin se observa en 1 por cada 2.000 a 1 por cada 6 000 parturientas, aunque
hay casusticas discordantes en distintos centros que hablan de una incidencia
superior a la mencionada.
43
Los hematomas intracerebrales extradurales o subdurales espontneos o idiopticos,

es una complicacin excepcional que se evidencia ms claramente en caso de
trastornos de la coagulacin, de traumatismos craneanos recientes, de lesiones
vasculares intracerebrales por aneurismas craneoenceflicos o de malformaciones
arteriovenosas.
La parlisis de algunos nervios craneanos ha sido atribuida a la hipotensin
intracraneana secundaria a un bloqueo subaracnoideo. Thorsn estudi los casos de
parlisis de los nervios craneanos luego de la anestesia subaracnoidea en 68.179
anestesias y hall una incidencia aproximada de 1 en 400 casos.
En una revisin de 97 casos de parlisis de los nervios craneanos posterior a la
puncin dural un grupo de investigadores encontr seis casos de parlisis del VI par
con una incidencia de 1 en 250 a 1 en 1.300.
La disfuncin del VIII par se comunic en 34 de 9.277 anestesias subaracnoideas,
con una incidencia de 1 por cada 265 pacientes.
La mayor parte de los casos aparecen entre los das tres y quince del posoperatorio y
el 90% de los pacientes se recuperan dentro de los tres meses de iniciada la
complicacin (en un caso referido a uno de los autores de este trabajo [J.A.W.] por
un colega la parlisis del VI par dur ms de un ao).
Como ya se ha dicho, el cerebro est suspendido en el LCR con el soporte adicional
de los vasos cerebrales y cerebelosos y sus tributarias a los senos venosos y en su
parte inferior est sostenido por la tienda del cerebelo, por el polgono de Willis y
por otros vasos importantes de la base del crneo y el cerebro. Este colchn lquido,
dentro del cual el cerebro tiende a "flotar", evita que se produzcan tracciones de las
estructuras que contienen las terminaciones nerviosas nociceptivas de estiramiento
cuando el paciente adopta la posicin erecta. Si la suspensin del cerebro no fuera
amortiguada por el LCR en la posicin erecta se producira su desplazamiento hacia
44
la base del crneo con elongacin de las estructuras vasculares y menngeas y de

algunos de los pares craneanos.
El motor ocular externo o VI par es un nervio con un trayecto relativamente largo y
fijo, mientras que el nervio trolear es el ms delgado de los pares craneanos. Adems,
existe una conexin anatmica de vecindad entre la cclea y el espacio
subaracnoideo.
Estas caractersticas anatmicas son fundamentales para comprender los mecanismos
mediante los cuales una disminucin del LCR intracraneano compromete a los pares
craneanos VI y VIII.
Ya hemos sealado que la cefalea es la complicacin ms frecuente de la
raquianestesia y que habitualmente remite en algunos das. Sin embargo, en raras
ocasiones la cefalea reviste un perfil evolutivo diferente del originado por la
hipotensin intracraneana: el dolor es ms intenso, tiene un carcter continuo que no
se relaciona con la posicin del paciente y puede asociarse con nuseas, vmitos,
fotofobia y desorientacin.
Entre otras complicaciones neurolgicas asociadas con la hipotensin del LCR
postpuncin dural est el hematoma subdural intracraneal que generalmente aparece
entre el primer da y la segunda semana del posoperatorio y su localizacin
predominante, al igual que en el caso de la cefalea por puncin dural tpica, es frontal
u occipital.
La persistencia de la cefalea, la prdida de su naturaleza postural y el aumento de su
intensidad a pesar de un tratamiento etiopatognico bien conducido obligan a
modificar el diagnstico clnico y a descartar la presencia de un hematoma
intracraneano mediante tomografa computarizada o RM. Este cuadro grave y
potencialmente mortal ha sido descrito por muchos autores.
45
Segn una revisin realizada por Vieira y Hergan, en la bibliografa de habla inglesa
hasta 1990 se haban descrito 15 casos de hematomas intracraneanos posteriores a la
anestesia subaracnoidea.
En doce casos revisados por Eerola y col, haba habido tres muertes y nueve
pacientes con una buena recuperacin.
Newrick y Read, describieron dos casos, uno de ellos correspondiente a un paciente
que recibi anestesia subaracnoidea para una herniorafia y falleci como
consecuencia de un hematoma intracraneano y otro relacionado con una paciente
obsttrica a la cual se le haba administrado un parche de sangre por una cefalea
posterior a una anestesia subaracnoidea y que se haba recuperado bien. Ninguno de
estos pacientes haba recibido terapia anticoagulante y lo ms probable es que el
mecanismo del hematoma hubiera sido la hipotensin intracraneana.
Un caso similar al primero de los descritos por Newrick y Read fue publicado por
Macon y col. y correspondi a un paciente de 68 aos que present una cefalea
postanestesia subaracnoidea que originariamente se atribuy a la hipotensin
intracraneana.
El origen de la cefalea fue diagnosticado con retraso pero de todas maneras el
hematoma se resolvi con un procedimiento de trepanacin y evacuacin sin dejar
ninguna lesin neurolgica residual en el paciente.
El anestesilogo deber estar atento a toda cefalea rebelde que aparezca despus de
una perforacin intencional o no de la duramadre y es conveniente que antes de
determinar la conducta teraputica definitiva efecte una buena semiologa para
establecer si el cuadro responde o no a las caractersticas de una cefalea por puncin
dural.
La persistencia de la cefalea, la prdida de su carcter postural y el aumento de su
intensidad a pesar de un tratamiento etiopatognico bien conducido obligan a
46
modificar el diagnstico clnico para descartar la presencia de un hematoma

intracraneano.
El caso ms grave que hemos encontrado en la bibliografa anestesiolgica
relacionada con la hipotensin intracraneana por puncin dural es la muerte
secundaria a una hernia del uncus ocurrida 15 das despus de una anestesia regional
seguida de una cefalea tpica. La hernia del uncus sera consecuencia del descenso de
la masa enceflica por prdida del "colchn acuoso" formado por el LCR.
Si la cantidad de lquido disminuye en forma acentuada y rpida, la presin que
ejerce el rgano en posicin erecta sobre la tienda del cerebelo puede producir la
hernia del uncus a travs de la meninge, como en el caso extremo que acabamos de
describir.
Kelly y col. describieron la aparicin de un dolor neuroptico en los dos brazos de un
paciente de 24 aos de edad. La manifestacin fue atribuida a la traccin de las races
del plexo braquial a la salida de los agujeros intervertebrales cervicales por la cada
de la presin del LCR y el desplazamiento caudal de la mdula espinal. El cuadro se
present en forma secundaria a una puncin diagnstica de la duramadre con una
aguja de Quincke-Babcock de 20 G. El dolor, que era gravitatorio, apareca en
posicin sedente y desapareci con la posicin supina. Los dermatomas
comprometidos correspondan a las races cervicales 6, 7 y 8. Los sntomas
remitieron por completo con un parche flemtico de 15 ml inyectado al nivel del
lugar de puncin dural.
47
6.
VARIABLES
6.1. Variable Independiente

Complicaciones postpuncin anestesia raqudea
6.2. Variable Dependiente
Pacientes sometidas a Cesrea en Obstetricia
48
OPERACIONALIZACIN DE LAS VARIABLES

VARIABLE INDEPENDIENTE: COMPLICACIONES POSTPUNCIN ANESTESIA RAQUDEA
VARIABLE
DEFINICIN
INDEPENDIENTE
CONCEPTUAL
TCNICAS
DIMENSIN
FACTORES
PREDISPONENTES
INDICADORES
Enfermedades previas
Antecedentes quirrgicos
Problemas anestsicos
ITEMS
de
INSTRUMENTALES
factores
predisponentes
Observacin e historia
Clnica de las pacientes
Fenmenos que
COMPLICACIONES
sobrevienen en el
POSTPUNCIN
curso de la
ANESTESIA
utilizacin
RAQUDEA.
de la anestesia
raqudea.
Cefalea postpuncin dural,

COMPLICACIONES Nuseas,
POSTOPERATORIAS Mareos,
de
las
complicaciones
POR USO DE
Escalofros,
postoperatorias
ANESTESIA
Hipotermia,
ms frecuentes
RAQUDEA Y
Dolor de espalda
TIEMPO DE
6 horas
% del tiempo de
APARICIN
12 horas
aparicin de las
24 horas
complicaciones
48 horas
postoperatorias
49
VARIABLE DEPENDIENTE: PACIENTES SOMETIDAS A CESREA

VARIABLE
DEFINICIN
DEPENDIENTE
CONCEPTUAL
DIMENSIN
ITEMS
INDICADORES
CARACTERSTICAS
< de 20
> de 20
De 20 a 45 aos
GENERALES
Edad
Aquellas que por su
MEDICAMENTO
PACIENTES
impresin clnica son
UTILIZADO PARA
SOMETIDAS A
sometidas al
BLOQUEO
procedimiento
RAQUDEO
Lidocana
Mepivacana
Prilocana
Bupivacana
Ropivacana
CESREA
Calibre
25
26
27
de medicamento
utilizado
TCNICAS
INSTRUMENTALES
quirrgico determinado
por el especialista.
CALIBRE Y TIPO DE
AGUJA UTILIZADA
Tipo de aguja
punta
de
lpiz
(Whitacre, Sprotte)
biselada
a
30-45
(Quincke).
50
7.
DISEO METODOLGICO
7.1. TIPO DE ESTUDIO, REA DE ESTUDIO

Descriptivo, Prospectivo y Transversal.
El estudio se llev a cabo en la ciudad de Portoviejo, Provincia de Manab, en las
pacientes de sexo femeninas, con edades comprendidas entre 13 y 45 aos, que
fueron ingresadas a Obstetricia del Hospital Regional Dr. Verdi Cevallos Balda, y
se les practic cesrea con anestesia raqudea, durante los meses de octubre del 2011
a marzo del 2012.
Se revis los expedientes clnicos de todas las pacientes para seleccionar a aquellas a
quienes se les realiz una cesrea con aplicacin de anestesia raqudea, tomando
como fuente directa las mismas pacientes y los datos del Departamento de
Estadstica, el libro de registro de Sala de parto.
Despus de la obtencin de los resultados, estos se clasificaron para luego ser
tabulados y graficados dentro del proceso de investigacin. Cabe destacar que los
datos recabados fueron realizados directamente por los investigadores.
7.2. POBLACIN Y MUESTRA
El universo de estudio fueron todas las pacientes sometidas a cesrea en el Hospital
Regional Dr. Verdi Cevallos Balda, de Octubre 2011 a Marzo 2012.
MUESTRA
La muestra que se manej fue de acuerdo a la poblacin de pacientes ingresadas en
obstetricia de Octubre del 2011 a Marzo del 2012, (819) y de esta manera se obtuvo
los resultados requeridos.
51
La poblacin investigada fueron 800 pacientes a las que se les realiz una Cesrea
con aplicacin de anestesia raqudea.
7.3. PROCESAMIENTO Y PLAN DE ANLISIS
La tabulacin de la informacin de los expedientes se llev a cabo en una hoja
electrnica de Excel, donde se elaboraron tablas simples de cada una de estas
categoras y tablas de contingencia que permiten una mayor explicacin de las
complicaciones estudiadas con el fin de mostrar la informacin de forma ms
resumida.
Diseadas las tablas, se procedi a analizar aquellos aspectos que resultaron
relevantes para la investigacin y se exponen los datos en porcentajes que denotan
una visin de la presencia de complicaciones postpuncin por anestesia raqudea en
los pacientes a quienes se les realiz Cesrea en Obstetricia del Hospital Regional
Dr. Verdi Cevallos Balda.
7.4. CRITERIOS DE INCLUSIN
Todas las pacientes cesareadas que presentaron complicaciones postpuncin
raqudea.
7.5.
CRITERIOS DE EXCLUSIN
Pacientes cesareadas que no presentaron complicaciones.

7.6. MTODOS, TCNICAS E INSTRUMENTOS
MTODOS
Para la obtencin de la informacin se utilizaron los siguientes mtodos:
52
Mtodo Descriptivo:
Este mtodo permiti describir situaciones y eventos relacionados con el proceso
investigativo. Adems permiti recoger, organizar, resumir, presentar, analizar,
generalizar los resultados de las observaciones, permitiendo la recopilacin y
presentacin sistemtica de datos para dar una idea clara de la situacin investigada.
Mtodo Prospectivo:
Este mtodo permiti una vista panormica de los casos posibles, teniendo en cuenta
las tendencias del pasado, aplicado en aquellas situaciones que presentaron cambios
bruscos y/o aparicin de acontecimientos de naturaleza nueva.
Mtodo Transversal
Constituye el estudio de un evento en un momento dado, superando as la limitacin
del factor tiempo.
TCNICAS
Para la obtencin de informacin o datos se emplearon los siguientes instrumentos y
tcnicas:
Historia Clnica de los pacientes
INSTRUMENTOS
Formularios de encuestas
53
7.7. RECURSOS
MATERIALES
Estetoscopio.
Tensimetro.
Folletos.
Lpiz.
Cuadernos.
Hojas A4.
7.8. TALENTO HUMANO
Estudiantes del internado rotativo de la Escuela de Medicina.
Universo de la poblacin de pacientes que fueron sometidas a Cesrea en Obstetricia
del Hospital Regional Dr. Verdi Cevallos Balda de la ciudad de Portoviejo
Director de Tesis.
7.9. TECNOLGICOS
Computadoras e Impresoras.
Proyector Visual y Audio.
Bibliografas.
54
8.
PRESENTACION DE LOS RESULTADOS ANLISIS E

INTERPRETACIN
8.1. RESULTADO DE LAS ENCUESTAS APLICADAS

TABLA N 1
DISTRIBUCIN POR EDAD DE LAS PACIENTES SOMETIDAS A
CESREA CON ANESTESIA RAQUDEA REA OBSTETRICIA
HOSPITAL VERDI CEVALLOS OCTUBRE 2011- MARZO 2012
EDAD
13 - 15
16 - 20
21 - 25
26 -30
31 - 35
36 - 40
41 - 45
TOTAL
FRECUENCIA
39
184
144
268
75
56
34
800
%
5
23
18
34
9
7
4
100
GRFICO N 1
% POR EDAD DE LAS PACIENTES
9%
7% 4% 5%
34%
Fuente:
Elaborado por:
23%
18%
13 - 15
16 - 20
21 - 25
26 -30
31 - 35
36 - 40
rea de Obstetricia. Hospital Verdi Cevallos Balda

Andrs Gmez P. / Sandra Robles Z.
55
ANLISIS:
EL 34% de las pacientes sometidas a cesrea del rea de Obstetricia del
Hospital Verdi Cevallos Balda tienen edades comprendidas entre 26 y 30
aos constituyndose en el porcentaje ms elevado de la poblacin
investigada en un nmero de 268 pacientes; seguidas por las de 16 a 20 aos
con un
porcentaje de 23% que engloba a 184 pacientes; le siguen las
comprendidas entre 21 y 25 aos con 144 pacientes correspondiendo a un

18%; las de 31 a 35 con un 9%: las de 36 a 40 con un 7%: las de 13 a 15 con
un 5%; y en ltimo lugar estn las pacientes con edades comprendidas entre
41 y 45 aos con un 4%.
Lo que indica que las edades con mayor nmero de cesreas en el periodo
comprendido entre octubre 2011 a marzo del 2012 estn aquellas cuyas
edades estn comprendidas entre 26 y 30 aos.
56
TABLA N 2
DISTRIBUCIN DE ACUERDO A LA PARIDAD DE PACIENTES
SOMETIDAS A CESREA CON ANESTESIA RAQUDEA REA

OBSTETRICIA HOSPITAL VERDI CEVALLOS
OCTUBRE 2011- MARZO 2012
PARIDAD
PRIMIGESTAS
SECUNDIGESTAS
TERCIGESTAS
MULTIPARAS
TOTAL
FRECUENCIA
513
155
87
45
800
%
64
19
11
6
100
GRFICO N 2
% POR PARIDAD
PRIMIGESTAS
SECUNDIGESTAS
11%
19%
TERCIGESTAS
MULTIPARAS
6%
64%
Fuente:
rea Obstetricia. Hospital Verdi Cevallos Balda
Elaborado por:
ANLISIS:
Al realizar el proceso investigativo en lo relacionado a la paridad de las
pacientes se pudo comprobar que el 64% de las pacientes intervenidas con
cesrea son primigestas, un 19% secundigestas, un 11% tercigestas y
nicamente un 6% multparas.
Lo que evidencia la relacin entre la edad y la paridad de las pacientes.
57
TABLA N 3
DISTRIBUCIN POR EL TOTAL DE CESREAS REALIZADAS
REA OBSTETRICIA HOSPITAL VERDI CEVALLOS
OCTUBRE 2011-MARZO 2012
TIPO DE ANESTESIA
RAQUDEAS
GENERAL
EPIDURAL
TOTAL
TIPO DE ANESTESIA
FRECUENCIA
800
12
7
819
FRECUENCIA
GRFICO N 3
% DE CESREAS REALIZADAS
GENERAL
1%
%
98
1
1
100
%
EPIDURAL
1%
RAQUDEAS
98%
Fuente:
Elaborado por:
ANLISIS:
Al realizar la investigacin sobre el nmero de cesreas realizadas entre
octubre del 2011 y marzo del 2012 se pudo constatar que el 98% de las
mismas se aplic anestesia raqudea en una poblacin de 800 pacientes,
mientras que la aplicacin de anestesia general solo se realiz a 12 pacientes
que constituyen un 1%; de igual manera solo a 7 pacientes se les aplic
epidural en su cesrea equivalente a un 1% de 819 pacientes operadas con
cesrea en el periodo estudiado, evidenciando que la tcnica ms empleada es
la raqudea.
58
TABLA N 4
DISTRIBUCIN DE CESREAS REALIZADAS EN OBSTERICIA
HOSPITAL VERDI CEVALLOS DE OCTUBRE 2011-MARZO 2012
MES
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
ENERO
FEBRERO
MARZO
TOTAL
FRECUENCIA
137
116
124
131
105
206
819
%
17
14
15
16
13
25
100
GRFICO N 4
% de cesrea realizadas por mes

MARZO
25%
FEBRERO
13%
ENERO
16%
OCTUBRE
17%
NOVIEMBRE
14%
DICIEMBRE
15%
Fuente:
rea Obs tetricia. Hos pital Verdi Cevallos Balda
Elaborado por:
Adrs Gmez P. / Sandra Robles Z.
ANLISIS:
El mes donde ms se realizaron cesreas en el Hospital Verdi Cevallos Balda
es el mes de marzo con 206 pacientes que constituyen el 25%; seguido por el
mes de octubre con 17%; enero con el 16%, diciembre con el 15%;
noviembre con el 14%; y por ltimo febrero con el 13%.
59
TABLA N 5
DISTRIBUCIN POR LOS ANTECEDENTES PATOLGICOS
PERSONALES DE PACIENTES SOMETIDAS A CESREA
REA OBSTETRICIA HOSPITAL VERDI CEVALLOS
OCTUBRE 2011- MARZO 2012
ANTECEDENTES
HIPERTENSIN
DIABETES
MIGRAA
NINGUNO
TOTAL PACIENTES
FRECUENCIA
33
15
47
705
800
%
4
2
6
88
100
GRFICO N 5
% de antecedentes patolgicos personales
4% 2% 6%
88%
HIPERTENSIN
DIABETES
MIGRAA
NINGUNO
Fuente:
Elaborado por:
ANLISIS:
El 88% del universo de las pacientes con cesrea NO presentan antecedentes
patolgicos personales sin embargo un 6% presenta migraa; un 4%
hipertensin y un 2% diabetes, lo que indica que una gran mayora de las
pacientes atendidas no padecan de ningn antecedente patolgico personal.
60
TABLA N 6
DISTRIBUCIN DE LAS COMPLICACIONES PRESENTADAS POR LAS
PACIENTES DESPUS DE LA CESREA REA OBSTETRICIA HOSPITAL
VERDI CEVALLOS OCTUBRE 2011-MARZO 2012
COMPLICACIONES FRECUENCIA
CEFALEA
MAREOS
NUSEAS
DOLOR DE ESPALDA
ESCALOFRIOS
HIPOTERMIA
TOTAL
306
197
145
28
73
51
800
%
38
25
18
4
9
6
100
GRFICO N 6
% de las complicaciones
HIPOTERMIA
ESCALOFRIOS 6%
9%
DOLOR DE
ESPALDA
4%
NUSEAS
18%
CEFALEA
38%
MAREOS
25%
Fuente:
Elaborado por:

Andrs Gmez P./ Sandra Robles Z.
ANLISIS:
La complicacin ms frecuente presentada en las pacientes despus de la
cesrea fueron: en primer lugar la cefalea con un 38% que equivale a 306
pacientes del universo investigado; mareos un 25%, nuseas un 18%,
escalofros un 9%; hipotermia un 6%; y por ltimo el dolor de espalda en un
4%.
61
TABLA N 7
DISTRIBUCIN DE ACUERDO AL TIEMPO EN QUE APARECEN
LOS EFECTOS SECUNDARIOS EN PACIENTES SOMETIDAS
A CESREA REA OBSTETRICIA HOSPITAL VERDI
CEVALLOS OCTUBRE 2011-MARZO 2012
EFEC TO S SEC UNDARIO S
A LAS 12 HORAS
A LAS 24 HORAS
A LAS 48 HORAS
SIN EFECTOS
TOTAL PACIENTES
FRECUENCIA
285
178
82
255
800
%
36
22
10
32
100
GRFICO N 7
% de los efectos secundarios
SIN EFECTOS
32%
A LAS 48
HORAS
10%
A LAS 12
HORAS
36%
A LAS 24
HORAS
22%
Fuente:
Elaborado por:
ANLISIS:
El 36% de las pacientes investigadas presentaron efectos secundarios a las 12
horas de habrseles efectuado la cesrea; un 32% no present ningn tipo de
efectos; un 22% a las 24 horas y un 10% a las 48 horas.
62
TABLA N 8
DISTRIBUCIN DEL MEDICAMENTO UTILIZADO PARA LA ANESTESIA
RAQUDEA EN PACIENTES SOMETIDAS A CESREA REA OBSTETRICIA
HOSPITAL VERDI CEVALLOS OCTUBRE 2011-MARZO 2012
MEDICAMENTO
FRECUENCIA
LIDOCANA
0
MEPIVACANA
0
PRILOCANA
0
BUPIVACANA AL 0,5%
800
ROPIVACANA
0
TOTAL
800
%
0
0
0
100
0
100
GRFICO N 8
% del medicamento utiizado para anestesia raqudea
LIDOCANA
MEPIVACANA
BUPIVACANA AL 0,5%
ROPIVACANA
0%
PRILOCANA
0%
100%
0%
0%
Fuente:
Elaborado por:
ANLISIS:
El medicamento utilizado para la anestesia raqudea por los profesionales del
hospital Verdi Cevallos Balda es la Bupivacana al 05%.
63
TABLA N 9
DISTRIBUCIN POR EL TIPO DE AGUJA UTILIZADA CON MAYOR
FRECUENCIA EN LA PUNCIN RAQUDEA REA OBSTETRICIA HOSPITAL
VERDI CEVALLOS OCTUBRE 2011-MARZO 2012
AGUJA
FRECUENCIA
0
800
800
PUNTA DE LPIZ (Whitacre , Sprotte)
BISELADA A 30-45* (Quincke)

TOTAL
%
0
100
100
GRFICO N 9
% de la aguja ms utlizada en la puncin raqudea
PUNTA DE LPIZ (Whitacre , Sprotte)
BISELADA A 30-45* (Quincke)
0%
100%
Fuente:
rea Obstetricia Hospital Verdi Cevallos Balda
Elaborado por:
ANLISIS:
La aguja utilizada con mayor frecuencia para la puncin raqudea es la
biselada a 30-45* (Quincke).
64
TABLA N 10
DISTRIBUCIN DEL CALIBRE DE LA AGUJA MS UTILIZADA EN LA PUNCIN
RAQUDEA EN PACIENTES SOMETIDAS A CESREA REA OBTETRICIA
HOSPITAL VERDI CEVALLOS OCTUBRE 2011-MARZO 2012
CALIBRE DE LA AGUJA
CALIBRE 25
CALIBRE 26
CALIBRE 27
TOTAL
FRECUENCIA
0
0
800
800
%
0
0
100
100
GRFICO N 10
% del calibre de la aguja
CALIBRE 25
CALIBRE 26
CALIBRE 27
0%
0%
100%
Fuente:
Elaborado por:
ANLISIS:
El calibre de la aguja que utilizan para puncin raqudea en la cesrea es la
calibre 27.
65
9. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
9.1. CONCLUSIONES
Una vez realizado el proceso de investigacin y obtener los resultados podemos
llegar a las siguientes conclusiones:
Un alto porcentaje de las pacientes sometidas a cesrea no presentaron ningn
antecedente patolgico personal, lo que permiti obtener datos ms reales para
nuestro estudio.
De acuerdo a nuestra investigacin la cefalea fue la principal complicacin
encontrada en las pacientes cesareadas, lo cual es sustentado por varios
investigadores.
En nuestro estudio los efectos secundarios se presentaron entre 12 y 48 horas de
efectuada la cesrea, permitindonos tener ms veracidad en relacin a lo que se
basan las investigaciones de otros autores.
En nuestra rea y tiempo de estudio el medicamento de nica eleccin para la
anestesia raqudea es la Bupivacana al 0.5% sin epinefrina; de igual forma el tipo de
aguja que fue utilizado, es la Biselada a 30-45 (Quincke) de calibre 27, por ser estos
otorgados por el Ministerio de Salud Pblica.
66
9.2. RECOMENDACIONES
Chequeo pre-anestsico obligatorio.
Hacer un seguimiento postanestsico de las
pacientes sometidas a ciruga bajo
bloqueo raqudeo hasta 72 horas.

A la principal complicacin que es la cefalea se recomienda reposo en cama y la
hidratacin intravenosa; y como medida teraputica paracetamol 1gr VO c/6 h.
Reportar en el record de anestesia, en el caso de varios intentos de puncin raqudea.
Se sugiere que el bloqueo raqudeo sea realizado con la tcnica correcta.
67
10. PROPUESTA
TEMA:
LA CEFALEA POSTPUNCIN DURAL: DIAGNSTICO, PROFILAXIS Y

TRATAMIENTO EN PACIENTES SOMETIDAS A CESREA, HOSPITAL
REGIONAL Dr. VERDI CEVALLOS BALDA DE PORTOVIEJO.
68
10.1 JUSTIFICACIN
La anestesia espinal es una de las formas ms antiguas de anestesia regional. Desde
el inicio de esta tcnica, la cefalea ha sido uno de los efectos indeseables ms
frecuentes. Pese al desarrollo y adelantos alcanzados en cuanto a tcnicas, equipos,
instrumental y frmacos, despus de muchos aos se podra pensar que el problema
ha sido resuelto. Sin embargo la cefalea postpuncin dural (CPPD) contina siendo
un serio problema para muchos pacientes y un reto para los anestesilogos,
necesitndose de ms informacin para generar la profilaxis y tratamiento ms
adecuado.
Con el trmino cefalea, se designa a toda sensacin dolorosa localizada en la bveda
craneal, desde la regin frontal hasta la occipital, aunque en numerosas ocasiones,
tambin se aplica a dolores de localizacin cervical y facial. Si bien la cefalea en la
mayora de los casos se trata de una entidad clnica en s misma, debe ser
considerada desde el inicio como un sntoma, con el fin de abordar un correcto
enfoque bio-psico-social que nos facilitar el manejo del paciente que presente este
problema.
69
10.2. FUNDAMENTACIN
CEFALEA POSTPUNCIN DURAL (CPPD): DIAGNSTICO, PROFILAXIS
Y TRATAMIENTO
Entre los factores que influyen en su aparicin tenemos:
El agujero de la duramadre que depende de:
Calibre de la aguja:
16-18 G: 70-80%.
20-22 G: 16-17%.
25-26 G: 3,5%.
29 G: 1-1,5%.
Tipo de punta: menor incidencia con agujas tipo punta de lpiz.
Orientacin de la aguja raqudea (discutido): menor incidencia si el bisel de la aguja
se introduce paralelo a las fibras longitudinales de la duramadre o si se utiliza
abordaje lateral (solapamiento de agujeros). (Sin embargo, los estudios ms actuales
de microscopa electrnica no demuestran una orientacin especfica de las fibras de
la duramadre ni un grosor homogneo.)
La edad:
< 13 aos: incidencia muy baja, si aguja 25 G o menor.
Desde la adolescencia a los 50 aos: incidencia mxima.
50 aos: incidencia baja.
El sexo:
< 11 aos: no hay diferencias en la incidencia con respecto al sexo.
Desde la adolescencia a los 50 aos: ms frecuente en mujeres.
50 aos: la incidencia, entre hombres y mujeres, tiende a igualarse.
La experiencia del facultativo (nmero de punciones)
70
No parecen influir en la incidencia los siguientes factores:

Embarazo: por s solo no parece aumentar la incidencia. La alta frecuencia de cefalea
postpuncin dural (CPPD) en embarazadas se debe al grosor de la aguja, la edad y el
sexo.
Hidratacin: la incidencia de cefalea postpuncin dural (CPPD) no disminuye con
hiperhidratacin.
Decbito: la incidencia de cefalea postpuncin dural (CPPD) no disminuye con el
decbito, aunque ste puede retrasar su aparicin, dado el carcter postural de la
cefalea.
El mecanismo de la cefalea postpuncin dural (CPPD) se debe, por lo general, a una
fuga continuada de lquido cefalorraqudeo (LCR) a travs del orificio de la
duramadre, disminuyendo la presin del LCR y provocando la traccin de los vasos
y los nervios menngeos.
La cefalea es de localizacin fronto-occipital, irradiada a cuello y hombros. Se
acompaa con frecuencia de dolor de espalda. El 99% aparece en los 3 primeros das
tras la puncin y es rara a partir del 5 da o inmediata a la puncin.
El principal rasgo diferencial de la CPPD es su carcter postural: empeora
claramente con los movimientos, la sedestacin o al ponerse de pie y mejora con la
posicin de decbito supino. Se alivia con la compresin abdominal y se reproduce
con la compresin yugular bilateral.
En cuanto a la intensidad de la cefalea, en el 50% de los casos es leve y no interfiere
con la actividad normal; el 35% presenta dolor moderado y el 15% intenso.
71
En ocasiones (< 1%) aparecen sntomas asociados: nuseas y vmitos, sntomas

auditivos (vrtigo, mareo, tinitus, hipoacusia) o visuales (fotofobia, diplopa,
ceguera), afectacin de pares craneales y crisis epilpticas.
La duracin de la cefalea en el 72% de los casos se resuelven en 7 das; en 6 semanas
han desaparecido el 85% (tabla I)
TABLA I. DURACIN DE LA CPPD Y PORCENTAJE DE RESOLUCIN
DURACIN
% DE
RECUPERACIN
1-2
das
24
3 4 das
29
5 7 das
19
8 -14 das
3 a 6 semanas
3 a 6 meses
7 a 12 meses
CPPD: cefalea postpuncin dural
El diagnstico de la cefalea se realiza mediante:

Historia de puncin dural.
Cefalea postural (mejora si el paciente est acostado).
Dolor de cuello.
Sntomas neurolgicos.
Las pruebas complementarias:
Puncin lumbar: sale LCR con poca presin o puncin seca. En LCR, leve aumento
de protenas y de linfocitos.
Resonancia magntica (RM): realce difuso dural con evidencia de hundimiento
cerebral, del quiasma ptico y de la mdula; obliteracin de la cisterna basilar y
alargamiento de la glndula pituitaria.
Otras pruebas: mielografa y cortes finos de RM para localizar la fuga.
72
El diagnstico diferencial en cualquier paciente con cefalea despus de una anestesia

espinal, que no presente un carcter postural o la evolucin clsica, debe ser
explorado desde el punto de vista neurolgico y, antes de cualquier otra medida
teraputica, se recomienda realizar un TAC cerebral. No se debe olvidar que en la
literatura aparecen publicadas complicaciones serias (ej.: convulsiones, muerte)
despus de CPPD, relacionadas o no con la puncin dural:
Hematoma intracraneal: la traccin de las venas durales por hipotensin de LCR
puede producir hemorragia.
Tumores intracraneales.
Infarto pituitario.
Trombosis venosa cerebral.
Migraa.
Meningitis qumica, vrica o bacteriana.
Cefalea inespecfica: hasta el 39% de las parturientas pueden referir cefalea tras el
parto no relacionada con la puncin dural.
Preeclampsia.
Cefalea por patologa de senos.
Consumo de drogas (anfetamina, cocana). Sndrome de abstinencia a cafena.
Neumoencfalo.
Dentro de la prevencin el principal factor responsable del desarrollo de la cefalea
postpuncin dural es el tamao de la perforacin (orificio dural).
Tamao de la aguja: cuanto ms pequea, mejor (pero ms incidencia de fallo en la
tcnica). Los calibres ptimos para anestesia espinal son 25, 26 y 27G.
Orientacin de la aguja: orientacin paralela del bisel a las fibras de la duramadre
(controvertido).
Diseo de la aguja: bisel tipo punta de lpiz.
Experiencia del facultativo: experimentado y descansado.
Dentro del tratamiento, entre las medidas generales tenemos:
73
Informar previamente del riesgo de esta complicacin.

En caso de puncin dural, especialmente en pacientes obsttricas, explicar
claramente la razn de la cefalea, el curso clnico esperado y las opciones
teraputicas disponibles.
Adopcin de la postura de decbito (slo produce alivio, no cura ni evita la aparicin
de la cefalea).
Rehidratacin (lquidos por va oral, bebidas con cafena) y antiemticos, si es
preciso, ayudan a controlar los sntomas.
Usar faja de compresin abdominal (el aumento de presin abdominal aumenta la
presin epidural).
Evitar periodos expulsivos prolongados en parturientas.
Recolocar el fiador antes de retirar la aguja, tras una puncin dural diagnstica, se ha
mencionado como tcnica que reduce la cefalea.
Las medidas a tomar ante una cefalea postpuncin dural ya instaurada:
Los objetivos del tratamiento de la cefalea postpuncin dural (CPPD), una vez
instaurada, incluyen el control de sntomas, reemplazar la prdida de LCR, cerrar el
orificio de puncin y/o controlar la vasodilatacin cerebral.
El tratamiento farmacolgico:
Analgsicos: paracetamol 1 g/6 h vo o AINE (ej.: ibuprofeno 600 mg/6-8 h vo)
tramadol 50-100 mg/6-8 h vo iv.
Corticoides: se han publicado casos aislados de xito tras tratamiento con prednisona
(50 mg/da vo y reduccin gradual de la dosis en 10 mg/4 das) e hidrocortisona 100
mg/8 h iv).
Cafena: estimulante del SNC con efecto vasoconstrictor (no restablece la dinmica
normal de LCR). La dosis recomendada es 300 mg una o dos veces al da, va oral o
74
intravenosa (una taza de caf, 50-100 mg; una bebida de cola, 35-50 mg). Su vida
media es de 3-8 horas y aparece en leche materna en cantidades muy pequeas.
Efectos secundarios: insomnio (evitar por la noche), toxicidad del SNC y fibrilacin
auricular. La dosis txica es de 150 mg/kg. Su efectividad podra resultar transitoria.
El Parche hemtico epidural:
Consiste en la introduccin de sangre autloga en el espacio epidural. La sangre, una
vez en el espacio epidural, se coagula y ocluye la perforacin evitando la prdida de
LCR. Ha demostrado un alto ndice de xito si se realiza despus de 24 horas de la
puncin dural (70-98%) y baja incidencia de complicaciones. Puede repetirse un
segundo parche, con similar xito, si el primero resulta fallido. Despus de la
realizacin de un parche hemtico se pueden hacer tcnicas epidurales y/o
intradurales sin ningn problema.
Tcnica:
Realizar una puncin epidural en decbito lateral (en posicin de sentado la cefalea
es mayor) en el nivel de la perforacin previa o un nivel por debajo. Localizar el
espacio, mejor, con prdida de resistencia al suero fisiolgico (el aire puede producir
cefalea). Es posible encontrar LCR en el espacio epidural.
Una vez colocada la aguja en el espacio epidural, extraer (otra persona diferente a la
que est realizando la puncin epidural) 15-20 ml de sangre del brazo de la paciente
(o del paciente) con medidas de rigurosa asepsia e inyectar lentamente ese volumen a
travs de la aguja de Tuohy. Detener la inyeccin si aparece dolor de espalda o
parestesias.
Tras la realizacin de la tcnica, los pacientes deben permanecer en decbito supino
durante 1 2 horas con una almohada bajo las rodillas y despus pueden deambular.
Las contraindicaciones del parche hemtico son:
75
Negativa del paciente.

Fiebre, leucocitosis o infeccin de espalda.
Coagulopata.
Puncin dificultosa.
Pacientes oncolgicos.
VIH con infeccin activa.
Las complicaciones del parche hemtico son:
Lumbalgia transitoria (19%).
Dolor radicular (en miembros inferiores [12%]).
Aumento leve y temporal de la temperatura (5%).
Exacerbacin de los sntomas (dolor de cuello [< 1%]).
76
10.3. OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Proponer un algoritmo para el tratamiento de las cefaleas postpuncin dural en las
pacientes sometidas a cesrea en el rea obsttrica del Hospital Regional Verdi
Cevallos Balda de la ciudad de Portoviejo
OBJETIVOS ESPECFICOS
Determinar los factores que influyen en la aparicin de la cefalea postpuncin dural
Identificar las medidas preventivas para disminuir la cefalea postpuncin dural
77
10.4. UBICACIN SECTORIAL Y FSICA

La presente propuesta se llevara a cabo en el Pas Ecuador, Provincia de Manab,
Cantn Portoviejo; en el rea de Obstetricia del Hospital Regional Dr. Verdi
Cevallos Balda, en las pacientes cesareadas.
10.5 FACTIBILIDAD
Nuestra propuesta es factible ya que contamos con el recurso material fsico y
presupuestario necesario para realizar la misma.
10.6 DESCRIPCIN DE LA PROPUESTA
La presente propuesta, entrega recomendaciones al equipo de salud, mdicos y
enfermeras que se desempean en atencin a pacientes sometidas a cesrea en el rea
de Obstetricia con el propsito de:
Prevenir la cefalea postpuncin en poblacin general.
Mejorar la deteccin oportuna en una etapa temprana de la historia natural de la
cefalea en poblacin en riesgo.
Contribuir al manejo apropiado de los factores que afectan la progresin de la
cefalea.
Definir las caractersticas y la oportunidad en que un determinado paciente debe ser
evaluado y eventualmente manejado por el mdico especialista.
Tal como su nombre lo indica, la Propuesta aborda los aspectos como factores que
influyen en su aparicin, prevencin, y tratamiento farmacolgico en las pacientes
que presentan cefalea despus de la prctica de cesrea en el rea de Obstetricia del
Hospital Regional Dr. Verdi Cevallos Balda de la ciudad de Portoviejo.
78
Algoritmo de tratamiento de la cefalea postpuncin dural

(CPPD).
CPPD
DE 24 A 48 HORAS (72H)
EVOLUCIN ADECUADA
HIDRATACIN, REPOSO EN CAMA Y

SIN ALMOHADA
SI NO
CEDE
MEDIAS DE COMPRESIN O FAJA

ABDOMINAL
SI NO
CEDE
PARACETAMOL 1gr/6 h VO; IBUPROFENO 600 mg/6-8 h VO;

Analgsicos:
TRAMADOL
50 mg/6-8 h IV
SI TRAS 7 DAS PERSISTE LA CEFALEA O AUMENTAN LOS SNTOMAS NEUROLGICOS
REEVALUAR EL DIAGNSTICO
SI NO
CEDE
PARCHE HEMTICO EPIDURAL
SI NO
CEDE
REEVALUAR EL DIAGNSTICO (INTERCONSULTA A

NEUROLOGA)
79
10.7. IMPACTO
Esperamos alcanzar los siguientes beneficios:
Que las pacientes sintomticas sean mejor evaluadas antes de su egreso hospitalario.
Que las pacientes que presente cefalea postpuncin dural tengan un mejor manejo
teraputico.
10.8. EVALUACIN
A travs de este algoritmo se conseguir que los mdicos, enfermeras y estudiantes
que trabajan en este hospital tengan una herramienta que les facilite tratar la cefalea
postpuncin dural, que permite ver cambios a travs del tiempo que ser de mediano
a largo plazo de acuerdo a la evolucin de las pacientes.
10.9. CRONOGRAMA
CALENDARIO
ACTIVIDADES A REALIZAR
REALIZACIN DE LA PROPUESTA
Ao 2012
1
X
FEBRERO
2 3
4
X X X
APROBACIN DE LA PROPUESTA
EJECUCIN DE LA PROPUESTA
MARZO
2
3
4
X
X
10.10 PRESUPUESTO
TEMS
GIGANTOGRAFAS
FOLLETO
DE
LA
VALOR UNITARIO
50.00
05.00
CANTIDAD
01
VALOR TOTAL
50.00
01
10.00
PROPUESTA
TOTAL
60.00
80
11. PRESUPUESTO
TEMS
VALOR
CANTIDAD
VALOR TOTAL
UNITARIO
Copias
0,02
500
100
Horas de internet
1,00
100
100
Revistas
10,00
20
Transporte
2,00
100
200
Impresin colores
0,50
200
100
Impresin B/N
0,25
1000
250
Gigantografa
50,00
50
cientficas
Imprevistos
TOTAL
200
1.020
81
12. CRONOGRAMA VALORADO

TIEMPO EN MESES
2
3
4
5
HUMANOS
X
RECURSOS
MATERIALES
X
OTROS
X
COSTOS
USD
100
100
80
120
300
80
100
100
100
100
ACTIVIDADES
ELABORACIN DEL TEMA
1
X
PRESENTACIN DEL INFORME

PRELIMINAR
CORRECCIN DEL INFORME
BSQUEDA DE INFORMACIN
DESARROLLO DE LA TESIS
CORRECCIN Y REVISIN DE LA
TESIS
PRESENTACIN AL TRIBUNAL
CORRECCION Y APROBACIN
PARA LA SUSTENTACIN DE LA
TESIS
PREPARACIN PREVIA PARA LA
SUSTENTACIN
ENTREGA FINAL
TOTAL
1.180
82
12. BIBLIOGRAFA
Auroy Y, Narchi P, Messiah col. Serious complications related to regional

anesthesia: results of perspective survey in France. Anesthesiology 1997; 87, 479486.
Bromage PR, Benumof JL. Paraplegia following intracord injection during

attempted epidural anesthesia under general anesthesia. RegAnesthPainMed. 1998
JanFeb; 23(1):104-7.
Brull R, Coliin JL, McCartney y col. Complications of regional anesthesia.

Anesth&Analg 2007; 104 (84): 968-969.
Dahlgren N, Trnebrandt K. Neurological complications after anesthesia. A

follow-up of 18.000 spinal and epidural anesthetics performed over three years. Acta
Anesthesiol. Scand. 1995; 39, 872-880.
Dawkins CJ. An analysis of the complications of extradural and caudal block.

Anesthesia 1969; 24, 554-563.
Dr. Bronson Sands Ray, clinical professor of surgery (neurosurgery), Cornell

University Medical College, and chief, Department of Neurological Surgery, The
New York Hospital.
Drasner K, Rigler ML. Repeat injection after a failed spinal: at times, a

potentially unsafe practice. Anesthesiology. 1991; 75:713-714.
F, Conti P, Marello G, Maurri S. Major neurological sequelae of lumbar

epidural anesthesia. Report of three cases. Ital J NeurolSci. 1996 Oct.; 17(5):333-9.
Gaiser RR. Changes in the provision of anesthesia for the parturient

undergoing cesarean section. ClinObstetGinecol 2003; 46(3):646-656.
Gogarten W. Spinal anesthesia for obstetrics. Best Pract& Res

ClinAnesthesiol 2003; 17 (3):377-392.
Greenhill JP. Shall spinal anesthesia be used in obstetrics? Anesthesiology

1950; 11:283-288.
Hatfalvi B. Postulated mechanism for postdural headache and review of

laboratory models. ClinicalExperience. Regional Anesthesia.1995: 20: 329-336.
Holmstrom B, Rawal N, Arner S. The use of central regional anesthesia

techniques in Sweden: results of a national-wide survey. Acta AnaesthScand 1997;
41, 565-572.
Horlocker TT, McGregor DG, Matsushige KK y col. A retrospective review

of 4767 consecutive spinal anesthetics: central nervous system complications.
AnesthAnalg 1997, 84:578-84.
Kane RE. Neurologic deficits following epidural or spinal anesthesia.

AnesthAnalg 1981; 60:150 161.
Kunkle y col. Complicaciones neurolgicas de los bloqueos centrales

Transient radicular irritationafterspinalanaesthesiawithhyperbaric 5% lidocaine. Acta
AnaesthScand 1995; 39, 426.
Lambert DH. Bupivacaine spinal block caudal equine syndrome: why did it
happen?Anesthesiology. 2005 Jun;102(6):1285-6; author reply 1287-8.
Lybecker H, Djernes M, Schmidt J. Postural puncture headache: Onset,

duration, severity and associated symptoms. Acta AnesthesiolScand. 1995: 39: 60512.
Lynch J, Nieden M Kasper S y col. Transient radicular irritation after spinal

anesthesia with hyperbaric 4% Mepivacaina. AnesthAnalg 1997; 85, 872-873. 43.
83

Norris MC, Leighton BL. Continuous spinal anesthesia after unintentional
dural puncture in parturients. Reg. Anesth. 1990: 15: 285-87.
Ong BY, Cohen MM, Esmail A y col. Paresthesia and motor dysfunction
after labor and delivery. AnesthAnalg 1987; 66, 18-22.
Palot M, Visseaux H, Botmans C y col. Epidemiologic des complications de

lanalgesie peridural obstetrical. CahdAnesthsiol 1994; 42, 229-233. 7.
Pleym H, Spigset O. Peripheral neurological deficit in relation to

subarachnoid or epidural administration of local anesthetic for surgery. Acta
AnaesthScand. 1997; 41, 453-460.
Pujol S. Torrielli R. Accidentsneurologiquesaprsanesthsiepridurale en

milleuobsttricale. Cah. dAnesthsiol 1994; 42, 229-233.
Reisner LS, Lin D. Anesthesia for cesarean section. En Chestnut DH.

Obstetric anesthesia. Principles and practice. 2 edicin 1999. Mosby Inc. St. Louis.
Missouri. pg. 465-492.
Reynolds F. Logic in the safe practice of spinal anesthesia. Anaesthesia.

2000; 55: 1045-6.
Scott DB, Hibbard BM. Serious non fatal complications associated with
extradural block in obstetrical practice. Br J Anaesth 1990; 64, 537.
Usubiaga JE. Neurological complications following epidural anesthesia. Int.

AnesthClin 1975; 13 (2). Para el caso de la anestesia peridural.
Vandermeulen E, Gogarten W, Van Aken H. Risk and complications

following peridural anesthesia Anaesthesist. 1997 Sep; 46 Suppl 3:S179-86.
84
85
UNIVERSIDAD TCNICA DE
MANAB
CARRERA DE MEDICINA
ENCUESTAS
La presente encuesta tiene por objeto conocer las complicaciones postpuncin de la
anestesia raqudea en pacientes sometidas a cesrea, para lo cual solicitamos llenar
de manera annima los datos que a continuacin se detallan.
1.
DATOS GENERALES?
Edad ____________
2.
PARIDAD?
Primigestas
__________
Tercigestas
__________
Secundigestas
__________
Multpara
__________
3.
NMERO DE CESREAS REALIZADAS EN OBSTETRICIA?
N de Cesreas Raqudeas
__________
N de Cesreas General
__________
N de Cesreas Epidural
__________
4.
NMERO DE CESREAS POR MES?
Octubre
__________
Enero
__________
Noviembre
__________
Febrero
__________
Diciembre
__________
Marzo
__________
86
5.
ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES?
Hipertensin
__________
6.
Diabetes
__________
Migraa
__________
QUE TIPO DE COMPLICACIONES HA PRESENTADO DESPUS
DE LA CESREA?
Cefalea __________
Dolor de espalda __________
Mareos __________
Escalofros
Nuseas __________
Hipotermia
7.
__________
__________
DESPUS DE QUE TIEMPO DE REALIZADA LA CESREA
APARECEN LOS EFECTOS SECUNDARIOS EN LAS PACIENTES?

A las 6 horas
__________
A las 48 horas
__________
A las 12 horas
__________
Sin efectos
__________
A las 24 horas
__________
8.
QUE
TIPO
DE
MEDICAMENTO
SE
UTILIZA
PARA
LA
ANESTESIA RAQUDEA?
Lidocana
__________
Bupivacana al 0,5% __________
Mepivacana
__________
Ropivacana
Prilocana
__________
9.
__________
QUE TIPO DE AGUJA ES UTILIZADA EN LA PUNCIN
RAQUDEA?
Punta de lpiz (Whitacre, Sprotte)
__________
Biselada a 30-45* (Quincke)
__________
10.
CUAL ES EL CALIBRE DE LA AGUJA MS UTILIZADA EN LA
PUNCIN RAQUDEA?
25
__________
26
__________
27
__________
87
CUADRO 1.
COMPLICACIONES DEL BLOQUEO EPIDURAL, LUMBAR Y DORSAL
Complicacin
Nmero de
casos
Nmero de
complicaciones
Anestesia espinal total

Accidental
48.297
102
(0.2%)
Puncin de un vaso
Sanguneo
6.578
189
(2.8%)
Reaccin txica
66.366
144
(0.2%)
Hipotensin grave
42.900
797
(1.8%)
Dolor en espalda
9.107
185
(2%)
Parlisis transitoria
32.718
48
(0.1%)
Parlisis permanente
32.7 1 8
(0.02%)
CUADRO 2.
COMPLICACIONES OBSERVADAS POR SCOTT Y H/BBARD EN UN
ESTUDIO MULTICNTRICO DE 506.000 PACIENTES OBSTTRICAS
REALIZADO EN GRAN BRETAA
Complicacin
Nmero
Frecuencia
Lesin radicular
38
1/13.316
Cefalea prolongada
16
1/31.626
Parlisis de un par craneano
1/101.200
Convulsiones
20
1/25.300
Subaracnoidea total
1/63.200
Paro cardaco
1/186.667
1 (parapleja)
1/506.000
Absceso peridural
1/506.000
Otras
Neuropata medular
1/63.200
88
CUADRO 3.
RESULTADOS DE LA ENCUESTA REALIZADA POR PALOT Y COL.
SOBRE 288.351 ANESTESIAS PERIDURALES REALIZADAS ENTRE 1988
Y 1992 EN UNA POBLACIN OBSTTRICA.
Complicacin
Nmero
Parche sanguneo
763
Frecuencia
42%
de las perforaciones de
la duramadre
1/8.010
Subaracnoidea total
36
Lesin radicular
transitoria
88
1/3.277
Crisis convulsiva
32
1/9.011
Trastornos del ritmo
38
1/7.588
Paro cardaco
1/288.351
Meningitis
1/96.117
Ruptura del catter
1/36.044
CUADRO 4.
COMPLICACIONES ASOCIADAS CON LA ANESTESIA PERIDURAL Y
SUBARACNOIDEA
Causas del reclamo
Anestesia
Anestesia
Total
subaracnoidea
peridural
Paro cardaco
2 (2)
Complicaciones neurolgicas
Infeccin
31 (19)
4 (4)
7 (4)
6 (2)
38
10
Toxicidad aguda por AL
2 (2)
Sobredosis de opioides
1 (1)
Cefalea
17
16
Otras
13
89
CUADRO 5
INCIDENCIA DE COMPLICACIONES NEUROLGICAS ASOCIADAS
CON ANESTESIAS SUBARACNOIDEAS
Complicaciones
neurolgicas
No. de pacientes
Pacientes (%)
Cefaleas
63
1,32
Acufenos
0,48
Parestesia persistente
0.13
Infeccin discal
0,02
Abscesos paraespinales
0,04
Patologa neurolgica
preexistente
481
10.0
Neuropata perifrica
Radiculopata
281
59
5,9
3,0
Espacio peridural estrecho
27
0,6
Otras neuropatas
14
0.3
CUADRO 6.
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE LA OPERACIN Y LA APARICIN
DE LA CEFALEA
MOMENTO DEL
POSOPERATORIO EN QUE
APARECE LA CEFALEA
NO. DE
PACIENTES
PORCENTAJE
Da de la operacin
89
Dos das despus
302
29
Tres das despus
216
21
Cuatro-seis das despus
123
13
Siete-doce das despus
115
11
Un mes despus
12
Cinco meses despus
0.2
150
15
Sin datos
1.1
90
CUADRO 7
DURACIN DE LA CEFALEA POS-ANESTESIA SUBARACNOIDEA
RAQUDEA
DURACIN (DAS)
CEFALEAS
NO.
1-2
245
24
3-4
296
29
5-7
193
19
3-14
79
3-6 semanas
49
3-6 meses
19
7-12 meses
33
Sin datos
92
CUADRO 8
RELACIN ENTRE EL DIMETRO DE LA AGUJA DE PUNCIN
RAQUDEA Y LA INCIDENCIA DE CEFALEAS
DIMETRO
NO. DE
CEFALEAS
ANESTESIAS
No.
16
839
151
18
19
154
16
10
20
2.698
177
14
22
4 952
430
24
634
37
91
CUADRO 9
PAPEL DESEMPEADO POR EL DIMETRO Y POR LA
CONFIGURACIN DE LA PUNTA DE LA AGUJA EN LA CEFALEA POR
PUNCIN DURAL (CPD) SEGN EL PERODO ESTUDIADO
Ao
Tipo y
AT de
No. de
Porcentaj
dimetro
pacientes
CPO
e de CPD
de la aguja
1987-1988
1988-1989
1989-1990
Quincke de 26 G
1.072
50
5.6
Weiss de 17 G
5.326
53
1.0
Quincke de 26 G
1.024
48
4.7
Weiss de 17 G
5.420
55
1.2
Quincke de 26 G
152
5.9
Quincke de 27 G
21
2 .7 4
Whitacre de 25 G
64
5.720
96
1.7
Quincke de 26 G
17
5.8
Quincke de 27 G
81
1.2
Whitacre de 25 G
936
11
1.3
5.112
64
1.2
Weiss de 17 G
1990-1991
Weiss de 17 G
CUADRO 10
CARACTERSTICAS DE LAS AGUJAS ESPINALES Y DE LA PERIDURAL
Nmero
Dimetro
interno
(mm)
Dimetr rea de
o
seccin
externo (mm)
(mm)
1,46
1,74
Weiss de 17 G
1,49
Whitacre de 25 G
0.51
0,28
0.20
Quincke de 26 G
0,46
0,28
0.17
Quincke de 27 G
0,42
0.28
0,14
92
RBOL DE PROBLEMAS
EFECTOS
HIPOTENSIN
CEFALEA POSTPUNCIN
DURAL
BLOQUEO INCOMPLETO
ANESTESIA
RAQUDEA
REACCIONES ALRGICAS A
EXTENSA O TOTAL
REACCIONES TXICAS DE
LOS
ANESTSICOS
LOS ANESTSICOS LOCALES

NAUSEAS Y VMITOS
ESCALOFROS
LOCALES
PROBLEMA CENTRAL
COMPLICACIONES POSTPUNCIN DE ANESTESIA
RAQUIDEA EN PACIENTES SOMETIDAS A CESREA REA
OBSTETRICIA HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA DE
PORTOCIEJO
MEDICAMENTO
UTILIZADO PARA
BLOQUEO RAQUDEO
CALIBRE DE AGUJA
UTILIZADA
TIPO DE AGUJA
UTILIZADA
CAUSAS
93
RBOL DE OBJETIVOS Y SOLUCIONES
FINES
DISMINUIR LOS EFECTOS POSTPUNCIN DE

LA ANESTESIA RAQUDEA
REALIZAR UN ADECUADO SEGUIMIENTO

DE LOS PACIENTES ANTE LA POSIBILIDAD
DE
PRESENTAR
UN
NEUMOTRAX
EN
POSTOPERATORIO
PREMEDICAR
ADECUADAMENTE A LOS
PACIENTES.
CUADRO
DE
EL
PERIODO
PREVENCIN DE LAS
PROPSITO
COMPLICACIONES POSTPUNCIN EN ANESTESIA

RAQUDEA
PRODUCTO
ELEGIR TCNICAS CON

NEUROESTIMULACIN
ADOPTAR ESTRICTAS MEDIDAS

DE ASEPSIA
CONTROLAR LA PROFUNDIDAD A QUE

ES INTRODUCIDA LA AGUJA
94
FOTOS
95
96
97
98
99
100
101

Complicaciones Postpuncion Anestesica PDF

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Complicaciones Postpuncion Anestesica PDF

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

UNIVERSIDAD TCNICA DE

Dr. Bosco Mendoza

COMPLICACIONES POSTPUNCIN ANESTESIA RAQUDEA

COMPLICACIONES POSTPUNCIN ANESTESIA RAQUDEA

Dr. Bosco Mendoza

COMPLICACIONES POSTPUNCIN ANESTESIA RAQUDEA

Dr. Hugo Loor Lino

UNIVERSIDAD TCNICA DE MANAB

PACIENTES SOMETIDAS A CESREA EN OBSTETRICIA, HOSPITAL

Dr. Bosco Barbern Mera

Abg. Jhandry Sabando Garca

Dr. Hugo Loor Lino

Dr. Bosco Mendoza

Dra. Tania Salguero

Dra. Magaly Scott

GMEZ PINARGOTE ANDRS DAVID

ROBLES ZAMBRANO SANDRA MARIELA

CERTIFICACIN DEL DIRECTOR DE TESIS.

CERTIFICACIN DEL PRESIDENTE DE TESIS..

CERTIFICADO DEL TRIBUNAL DE REVISIN Y EVALUACIN.

DECLARACIN SOBRE DERECHOS DE AUTOR..

3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

4.1. OBJETIVO GENERAL

4.2 OBJETIVOS ESPECFICOS

6.1. VARIABLE INDEPENDIENTE.

6.2. VARIABLE DEPENDIENTE..

OPERACIONALIZACIN DE LAS VARIABLES...

7.1. TIPO DE ESTUDIO, REA DE ESTUDIO

7.2. POBLACIN Y MUESTRA...

7.3. PROCESAMIENTO Y PLAN DE ANLISIS

7.4. CRITERIOS DE INCLUSIN.

7.5. CRITERIOS DE EXCLUSIN

7.6. MTODOS, TCNICAS E INSTRUMENTOS..

7.8. TALENTO HUMANO.

8.1. RESULTADO DE LAS ENCUESTAS APLICADAS.

10.4. UBICACIN SECTORIAL Y FSICA..

10.6. DESCRIPCIN DE LA PROPUESTA Y ALGORITMO.

La presente investigacin surge como una necesidad de generar informacin

Diversos estudios epidemiolgicos realizados por la Organizacin Mundial de la

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La cesrea es uno de los procedimientos quirrgicos ms antiguos. La anestesia

complicaciones postpuncin desarrollaron y en qu momento se presentaron.

El nivel alcanzado depende de varios factores, como son4: la cantidad total de

En 1921 el espaol Fidel Pags public su artculo Anestesia metamrica, donde

9 Pags F. Anestesia metamrica. RevEspCir 1921; 3:121-148.

Una de sus principales ventajas es el uso de cantidades mucho menores de anestsico

Antes de hablar de la tcnica anestsica propiamente y para una buena prctica en la

Las diferencias regionales de las vrtebras son importantes, particularmente en

completamente bloqueadas. El resultado es que el

Los segmentos donde se realiza bloqueo de un tipo y de otro, no se denominan como

El cerebro normal est protegido durante el bloqueo central por la autorregulacin

Cuando el bloqueo espinal se acompaa de hipotensin suficiente para reducir el

Los anestsicos locales su mecanismo de accin es impedir la propagacin del

El metabolismo de las amidas es ms limitado y lento que el de los steres, motivo

tpico, no posee una accin vasodilatadora marcada cuando se infiltra. Cuando

Disminuir el dolor en la mucosa genital de cirugas superficiales o antes de la

En la actualidad, la principal tcnica para el alivio del dolor en el trabajo de parto, la

Lo ms frecuente es que aparezca tras 24 horas de la puncin. Se trata de una cefalea

La cefalea postpuncin es una complicacin inherente a la puncin de la duramadre

transitoria, tres casos de meningitis y un caso de hematoma subdural craneano (vase

En un trabajo de reciente aparicin firmado por Horlocker y col 40, de Estados

spinal anesthetics: central nervous system

complications. AnesthAnalg 1997, 84:578-84.