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22/11/2015

Universit degli Studi di Ferrara


Terapia Manuale
Carla Vanti Bologna
Scuola Italiana di Riabilitazione Integrata

Posologia
della terapia manuale:
principi
per la pratica clinica

TERAPIA MANUALE PASSIVA


1. Mobilizzazione passiva (a bassa velocit)
sotto il controllo del paziente
comprende componenti passive attive o
funzionali
2. Tecniche con impulso (thrust) ad alta
velocit
al di fuori del controllo del paziente
piccola ampiezza (HVLA)

SCOPI DELLA LEZIONE


Esaminare i principali fattori che
influenzano il dosaggio del trattamento in
terapia manuale
Sintetizzare le evidenze scientifiche attuali
in merito a tali fattori

LA POSOLOGIA
(dosaggio)
1. Dose terapeutica ottimale
quantit di trattamento che produce
leffetto desiderato
2. Intervallo tra le dosi ottimale
distribuzione del trattamento nel
tempo

22/11/2015

DOSAGGIO SINGOLA SEDUTA

Dose terapeutica
- SOTTODOSAGGIO
- DOSAGGIO OTTIMALE
- SOVRADOSAGGIO

Intervallo tra le dosi


- TROPPO BREVE
- INTERVALLO OTTIMALE
- TROPPO AMPIO

1.
2.
3.
4.
5.

posizione di partenza
forza / pressione esercitata
velocit
ROM (grado di movimento)
stadio della guarigione / livello di
reattivit
6. numero di ripetizioni / durata
complessiva della seduta

1. POSIZIONE DI
PARTENZA

DOSAGGIO DEL TRATTAMENTO


1. numero complessivo di sedute
2. intervallo fra le sedute

Aspecifica:
-

Neutra
Senza dolore

Specifica:
-

POSIZIONE ASPECIFICA
LOOSE PACKED POSITION
Posizione dei capi articolari in cui:
- la capsula articolare e i legamenti sono detesi al
massimo;
- le superfici articolari hanno il minor contatto;
- il gioco articolare maggiore.
Nella posizione aspecifica si effettuano solitamente le
tecniche antalgiche

Verso il fine arco del movimento


Verso la barriera del dolore o il limite
dellescursione

POSIZIONE SPECIFICA
Posizione in cui si effettuano solitamente
le tecniche che si prefiggono di recuperare ROM
1.Limite
attivo

ROM Attivo

2.Limite
fisiologico

3.Limite
anatomico

ROM Passivo

4.Barriera dolore
5.Limite
escursione
attuale

Barriera
elastica

Barriera
plastica

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EVIDENZE?
Non sono stati reperiti studi che hanno
indagato questo principio
dedotto dalla biomeccanica
frutto del buon senso terapeutico
confermato dallesperienza clinica
individuale

EVIDENZE?

2. QUANTITA DI FORZA /
PRESSIONE ESERCITATA
Dipende
- dal tipo di tecnica
- dalla zona trattata
- dal tipo di patologia/disfunzione
- dal tipo morfologico del paziente e del terapista
Threlkeld AJ. The effects of manual therapy on
connective tissue. Physical Therapy 1992; 72(12):893902.

EVIDENZE?

A maggiore forza corrisponde maggior


movimento indotto?

Occorre una determinata forza per


ottenere un certo risultato?

Glide of the femoral head within the acetabulum does


exist and it is highly variable between individuals

A specific dose of mobilization in terms of applied


force (90 N vs 30 N, 3 sets of 30 seconds), appears
necessary for reducing stiffness and potentially pain in
patients with chronic neck pain.

Using mobilizing forces of 89, 178, 267, and 356 N, mean


femoral head displacements of 0.57, 0.93, 1.20, and 1.52
mm were recorded.
Harding L. et al. Posterior-Anterior Glide of the Femoral Head in the Acetabulum: A
Cadaver Study. J Orthop Sports Phys Ther 2003; 33(3):118-25

EVIDENZE?

Changes were not observed immediately after


mobilization, suggesting that its effects are not
directly mechanical.
Snodgrass SJ et al. Dose Optimization for Spinal Treatment Effectiveness: A Randomized
Controlled Trial Investigating the Effects of High and Low Mobilization Forces in Patients With
Neck Pain. JOSPT 2014;44(3):141-152

EVIDENZE?

La forza rilasciata dipende dalle caratteristiche


cliniche del paziente?

Il terapista manuale in grado di rilasciare la forza di

The force used by physical therapists (in LBP patients)


related not only to patient characteristics but also to
physical therapist characteristics (academic qualification,
sex, body weigth, heigth).

Clinicians delivered manual cervical distraction


treatments within the prescribed traction force ranges
75% of the time without visual feedback and 97% of
the time with visual feedback.

The patients current pain intensity did not influence the


force applied, the force amplitude, or the PA oscillation
frequency.

This study demonstrates that doctors of chiropractic


can successfully deliver prescribed traction forces
while treating neck pain patients.

Chiradejnant A, Latimer J, Maher CG. Forces applied during manual therapy


to patients with low back pain. J Manipulative Physiol Ther. 2002;25(6):3629.

trattamento ottimale che si prefissato?

Gudavalli MR, Vining RD, Salsbury SA, Corber LG, Long CR, Patwardhan AG, Goertz CM. Clinician proficiency in delivering
manual treatment for neck pain within specified force ranges. Spine J. 2015 Apr 1;15(4):570-6.

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3. RITMO E VELOCITA
DELLA TECNICA
* Ritmo alto: per stimolare i beta-recettori
(teoria del gate control) e migliorare il
movimento dei fluidi.
* Ritmo lento: per provocare la
deformazione dei tessuti

EVIDENZE?
Diverso ritmo e diversa velocit
di una tecnica
producono diversi effetti terapeutici?

EVIDENZE?

EVIDENZE?

ma anche la mobilizzazione induce


ipoalgesia meccanica

stato dimostrato che la manipolazione ad alta


velocit e piccola ampiezza (HVLA) induce:
-

ipoalgesia superiore ai trattamento placebo e di


controllo: meccanica, non oppioide, iniziale
eccitazione del simpatico
attivazione del PAG* - grigio periacqueduttale
attivazione del DPIS* sistema inibitorio
discendente
* tecniche senza dolore

inibizione del riflesso H

EVIDENZE?
E stato dimostrato che la terapia manuale induce
eccitazione del sistema nervoso simpatico

EVIDENZE?
Manipolazione e mobilizzazione hanno un diverso
effetto sulla funzione motoria?

In relazione al tipo di tecnica (es: HVLA vs


mobilizzazione)
In relazione alla frequenza della tecnica (es: non
presente in tecniche con oscillazione a meno di 1 Hz)
Sterling et al (2001) Cervical mobilisation: Concurrent effects on pain,
sympathetic nervous system activity and motor activity. Manual
Therapy 6(2): 72-81

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EVIDENZE?
Il terapista manuale riesce ad imprimere laccelerazione
desiderata?
There were differences in thrust acceleration between
right- and left-handed techniques for one therapist.

4. ROM
GRADO DI MOVIMENTO
Parte dellarco di movimento (ROM)
in cui si colloca la tecnica manuale passiva

The mean peak thrust acceleration was different


between therapists, with the more practiced therapist
demonstrating greater peak thrust accelerations.
Manipulations with greater accelerations were more
likely to result in cavitation.
Williams JM, Cuesta-Vargas A. Quantification of prone thoracic manipulation
using inertial sensor-derived accelerations. J Manipulative Physiol Ther.
2014;37(4):230-5.

GRADI DI MOVIMENTO
SECONDO KALTENBORN

OBIETTIVI TERAPEUTICI
Grado I e II intermittente
Nella zona dello slack (senza resistenza)
dolore
Nella zona dello slack e nella zona di
transizione (dove inizia a esserci resistenza)
rilassamento
Grado III
ipomobilit

GRADI DI MOVIMENTO
SECONDO MAITLAND

OBIETTIVI TERAPEUTICI
GRADO I
GRADO II

GRADO III
GRADO IV

FUORI DALLA RESISTENZA


(modulazione del dolore, alta
irritabilit)

IN RESISTENZA
(rimodellamento dei tessuti,
bassa irritabilit)

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EVIDENZE?
Il terapista manuale riesce a mobilizzare in modo
accurato in tutti i gradi di movimento?
La frequenza e lampiezza delle forze di
oscillazione nei gradi I e IV sono poco
riproducibili (intra-terapista)
Lee M, Moseley A, Refshauge K. Effect of
feedback on learning a vertebral joint
mobilization skill.Phys Ther. 1990 Feb;70(2):97102

5. STADIO
DELLA GUARIGIONE

Esiste una correlazione tra grado di


movimento e forza applicata?

It can be seen that the higher the grade of PA


mobilization (in LBP subjects), the greater the force
physical therapists applied in the vertical direction.
Lee M, Moseley A, Refshauge K. Effect of feedback on learning a
vertebral joint mobilization skill.Phys Ther. 1990 Feb;70(2):97-102

IRRITABILITA
Una piccola attivit causa molto dolore
e richiede molto tempo per recuperare
(LLL)
a little activity causes a lot of pain and
it takes long to settle
(G.Maitland)

LIVELLO DELLA REATTIVITA


LIVELLO DI
REATTIVITA

SINTOMI

STADIO DELLA
GUARIGIONE

EVIDENZE?

TRATTAMENTO

alto

dolore prima
della
resistenza

Fase acuta,
infiammatoria

Immobilizzazione
Movimenti oscillatori di grado I
fuori dalla resistenza

medio

dolore e
resistenza
compaiono
insieme

Fase di
proliferazione
fibroblastica

Trattamento entro il ROM attivo


Movimenti oscillatori di grado II
fuori dalla resistenza

basso

resistenza
compare
prima del
dolore

Fase di
rimodellamento

Trattamento nel ROM passivo


Movimenti passivi di grado III, IV
eV

Il concetto di guidare i processi di recupero di


una lesione tramite terapia manuale
supportato in via teorica dalla letteratura
Tuttavia non sappiamo se lapplicazione delle
tecniche manuali raggiunga in effetti questo
scopo
Threlkeld AJ. The effects of manual therapy on connective tissue.
Physical Therapy 1992; 72(12):893-902

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EVIDENZE?
Quali parametri utilizziamo per misurare se il
dosaggio stato eccessivo?
empiricamente
increased pain and/or swelling over the next several
hours to 24-48 hours may indicate excessive exercise
dosage

6. NUMERO DI RIPETIZIONI /
DURATA DELLA SEDUTA
Molte / Lunga durata
(tecniche con poca forza, grado basso, per dolore e
rilassamento)

Poche / Breve durata


(tecniche con molta forza, grado alto, per recupero ROM)

Mossberg G. The Importance of Specific Exercise Dosage


Newsletter 1st Apr 2011

EVIDENZE?

EVIDENZE?

Il numero di ripetizioni di ciascuna tecnica


influenza il risultato?

La durata di ciascuna tecnica influenza il


risultato?

The results suggest that in order to induce the greatest local


hypoalgesia, at least 4 sets of posteroanterior mobilisations are
required.

Given the superior convenience of a once-weekly


protocol, cost savings, and consistency with a typical
realworld massage protocol, the 60-minute once
weekly dose was determined to be optimal,
establishing a standard for future trials

The different durations of 30 versus 60 s of mobilisation may


not change the extent of the hypoalgesic effect.
Pentelka L, Hebron C, Shapleski R, Goldshtein I.The effect of increasing sets (within one
treatment session) and different set durations (between treatment sessions) of lumbar
spine posteroanterior mobilisations on pressure pain thresholds. Man Ther.
2012;17(6):526-30.

NUMERO COMPLESSIVO DI SEDUTE

Perlman A. et al. Massage Therapy for Osteoarthritis of the Knee: A Randomized


Dose-Finding Trial. PLoS ONE (www.plosone.org) 2012; 7(2): e30248

EVIDENZE?
Esiste un numero ottimale di sedute per ciascuna
tecnica e/o condizione clinica?
The number of spinal manipulation visits had modest
effects on cLBP outcomes above those of 18 hands-on
visits to a chiropractor.

dati estremamente variabili


nei trial clinici!

Overall, 12 visits yielded the most favorable results but


was not well distinguished from other dose levels.
Haas M, Vavrek D, Peterson D, Polissar N, Neradilek MB. Dose-response and
efficacy of spinal manipulation for care of chronic low back pain: a randomized
controlled trial. Spine J. 2014 Jul 1;14(7):1106-16.

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EVIDENZE?
Diversi sottogruppi di pazienti necessitano di un
diverso numero di sedute?
For patients with nontraumatic neck pain, classification according to
impairment of spinal function may be a useful indicator of the number of
physical therapy treatment sessions required to achieve a significant
treatment response (Clair et al, 2006).
All the patients with neck loading disorders showed probability of getting
discharged by 7th treatment session as compared to 10th -11th treatment
session in movement group (Clair et al, 2006; Mittal et al, 2011).

INTERVALLO
TRA LE DOSI
Paziente in fase acuta: trattamento da quotidiano
(post-chirurgico) a trisettimanale
Paziente in fase subacuta: trattamento bitrisettimanale
Paziente in fase cronica: 1-2 trattamenti a
settimana

Clair DA ett al. Physical therapy treatment dose for nontraumatic neck pain: a comparison
between 2 patient groups. JOSPT 2006 Nov;36(11):867-75.; Mittal M. et al. Mulligans
Manual Therapy Treatment Dosage Between Loading And Movement Disorders Of Cervical
Spine. IJPOT, April-June 2011, Vol: 5,No:2.

EVIDENZE?
sia il numero totale di sedute che
lintervallo fra le dosi dipendono
pi da fattori socio-economici e
psico-sociali che da fattori
strettamente clinici .

SHARED DECISION-MAKING

FATTORI ECONOMICI
(COSTO-EFFICACIA)

Tsertsvadze A, Clar C, Court R, Clarke A, Mistry H, Sutcliffe P. Cost-effectiveness of


manual therapy for the management of musculoskeletal conditions: a systematic review
and narrative synthesis of evidence from randomized controlled trials. J Manipulative
Physiol Ther. 2014;37(6):343-62.

CONCLUSIONI

Approccio in cui clinici e pazienti comunicano tra loro


con le migliori evidenze disponibili quando devono
prendere decisioni.

La posologia della terapia manuale in grado di


influenzare leffetto terapeutico

I pazienti sono supportati a decidere sulle


caratteristiche e le conseguenze delle varie opzioni.

La posologia ancora in gran parte decisa sulla base della esperienza


clinica individuale e del contesto economico

Lo scopo di giungere a una decisione informata circa


la migliore linea d'azione, che rispetti l'autonomia del
paziente e le norme etiche e legali.
Sandman L. et al. Adherence, shared decision-making and patient autonomy. Med Health Care
Philos. 2012;15(2):115-27.

La posologia della terapia manuale ha implicazioni


psico-sociali e di costo-efficacia

E ancora carente la ricerca in terapia manuale


relativamente al dosaggio del trattamento
Il modello di Shared Decision-Making (SDM)
pu aiutare a conciliare il punto di vista del clinico
e quello del paziente

every condition and every individual is unique