HISTORIA CLNICA

I.- FILIACIN:
o Nombres y Apellidos: Reinerio Gonzales Collazos
o Edad:
59 aos.
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Sexo: Masculino.
Estado Civil: Casado.
Grado de instruccin: Secundaria Completa.
Religin: Catlico.
Ocupacin: Docente de Educacin Fsica.
Lugar de nacimiento: Moyobamba.
Fecha de nacimiento: 08/10/63.
Procedencia: Trujillo.
Domicilio actual: Florencia de Mora-Trujillo-26 de Marzo # 1060.

II.- MOTIVO DE CONSULTA:

o

Depresin e intento de suicidio.

III.- ENFERMEDADA ACTUAL:

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o
o

Tiempo de enfermedad: 7 aos.

Forma de inicio: Insidioso.
Curso: Progresivo.
Narracin:
Paciente varn de 59 aos de edad, procedente de
Moyobamba quien es docente de educacin fsica desde hace
aproximadamente, el da 26 de Octubre del 2012 ingreso al
Hospital de Ascope por presentar depresin e intento de suicidio.
Los episodios que presentaba se iniciaron cuando era adolescente,
teniendo depresiones debido a problemas familiares los cuales
fueron agravndose cuando comenz a consumir alcohol; luego se
present el problema de que su pareja sentimental quedara
embarazada lo cual indusio al paciente a dejar los estudios
universitarios y a agravar ms su estado emocional.
Posteriormente refiere que la relacin con su esposa fue
agravando ms su situacin, con el paso del tiempo uno de sus
hijos tambin present varios episodios de intento de suicidio;
tambin refiere tener problemas en su centro laboral, debido a
que no se siente a gusto en su lugar de trabajo; manifestando que
los dems docentes hablan cosas insulsas hacia su persona;
haciendo que se apartara de ellos donde siente que todos son
hipcritas y maleteros.

Paciente refiere tener insomnio 2 a 3 das que no puede dormir y

que este problema lo tiene desde que era nio, pero se fue
acentuando ms con los ltimos problemas con tratamiento de
Alpasolan; tambin refiere haber tenido una operacin donde
colecistectoma.
Paciente fue internado, por sus hijas y por decisin propia al ver
que tena una enfermedad y necesitaba ayuda, paciente manifest
que recibie tratamiento con Clonazepan 2 tab. y Mitazipina tab.
IV.- ANTECEDENTES PERSONALES:
o

Psiquitricos: Paciente refiere que su depresin comenz hace 7

aos.

Somticos: Paciente no sufri ningn traumatismo.

Farmacolgicos: Paciente refiere tomar Alprasolan

insomnio y 2 tab. Clonazepan y tab. de Mitazipina.

por

el

V.- HISTORIA FAMILIAR:

5.1.- Genograma:
Madre

Padre

Hijo

Hijo

Hijo

Hijo

Hijo

Hijo

Hija

Hija

Hijo

Esposa

Reinerio

Hijo

Hijo

Hijo

5.2.- Antecedentes Familiares:

Hijo

Hija

Hija

Hija

o Psiquitricos: Abuela por parte de padre muri

Demencia Senil y Hermana tiene problemas depresivos.

de

o Somticos: Ninguno.
o Teraputicos: Ninguno.
VI.- HISTORIA SOCIAL:
o Economa: El paciente se hace cargo de la economa en casa.
o Empleo: Docente de Educacin Fsica.
o Contactos sociales: Paciente refiere no tener una buena
relacin tanto en su entorno laboral como familiar, prefiere
estar solo.
o Vivienda: Casa de material noble, con todos los servicios
bsicos.
o Capacidad funcional: Sin ninguna alteracin.
o Cuidadores: Ninguno.
VII.- RUTINA DIARIA:
Paciente refiere levantarse a las 7:00am, se asea, luego se alista
para ir a su trabajo en el colegio, no toma y regresa a su casa a la 1 de la
tarde, almuerza a las 4pm pero muy poco; luego por la tarde sale a
caminar a la plaza, tambin lee obras y a partir de las 12am duerme.

VIII.- PERSONALIDAD PREMRBIDA:

Paciente refiere que tuvo una niez e infancia normales, tena
buena relacin interpersonal con sus compaeros de clase y con su
familia, sin ningn problema en su entorno.

IX.- HISTORIA PERSONAL O PSICOBIOGRAFA:

o Embarazo y nacimiento: Ninguno.
o Familia y ambiente familiar: No Tiene una buena relacin
con sus compaeros de trabajo y con su familia sobre todo
con su esposa.
o Desarrollo precoz: Paciente no refiere.
o Salud durante la infancia: Refiere haber tenido una
infancia tranquila y sin problemas.
o Relaciones fraternales y de amistad durante la
infancia, escolaridad: Paciente refiere haber llevado una

o
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o
o

buena relacin interpersonal durante la infancia y la

escolaridad.
Desarrollo psicosexual y menstrual: Paciente refiere
haber tenido relaciones extramatrimoniales.
Historia relacional y sexual: Paciente refiere haberse
unido con su pareja en la poca de la universidad. Refiere
haber tenido relaciones extramatrimoniales.
Historia ocupacional: Docente de Educacin Fsica,
actualmente con licencia con goces de haber.
Servicio militar: Ninguno.
Historial delictivo: Ninguno.

X.- EXPLORACIN PSICOPATOLGICA O EXAMEN MENTAL:

Descripcin general:
Aspecto, actitud y conducta:
Paciente de contextura obesa con vestimenta adecuada,
higiene y arreglo personal apropiados para su condicin.
Movimientos del cuerpo y extremidades sin alteraciones,
al momento
de la entrevista fija la mirada en el
examinador sin presencia de posturas extraas,
temblores o movimientos involuntarios pero si hay
muestra de Tristeza, desanimo, abatimiento, disminucin
de energa.

Nivel de conciencia o vigilia:

alteracin de la vigilia, no presencia de trastorno de la
conciencia.

Orientacin tmporo espacial:

Se le aplico preguntas relacionadas con la fecha, sus
datos personales y el lugar donde estaba ante lo cual la
paciente respondi adecuadamente por esto se puede
decir que se encuentra orientado en tiempo, espacio y
persona.

Atencin y concentracin:
Mediante las pruebas de restar de 3 en 3 a 100 y al de
deletrear palabras al revs se comprob que no hay

inatencin a los
concentracin.

alrededores

ni

dificultad

para

la

Memoria:
No se registr alteracin de la memoria en la prueba
clnica usada (repeticin de 3 palabras inmediatamente
despus de escucharlas y luego de 4 min recordaba las 3
palabras en el orden correcto).

Percepcin:
Al evaluar no se encontr que presentaba alucinaciones
del tipo auditivas ni visuales.

Pensamiento (curso y contenido):

Al evaluarla se encontr labilidad emocional y cree que
casi todos sus compaeros de trabajo son hipcritas con
l.
Adems se encontr que haba tenido aos atrs ideas
suicidas.

Lenguaje y habla:
No presencia
lenguaje.

de

psicopatolgicas

alteraciones

psicopatolgicas

Afectividad:
Regular estado de nimo, Anhedonia parcial.

Sueo:
Insomnio: conciliacin, mantenimiento y
despertar precoz.

del

Psicomotricidad:
No se registraron
psicomotricidad.

alteraciones

Conducta sexual:

de

 No alteracin en la conducta sexual.

Conducta alimenticia:
Apetito: hiporexia.

Introspeccin:
Paciente se encuentra consiente de su enfermedad.

1. Datos relevantes:
2. Problemas de salud:

3. Diagnstico:

HIPTESIS DIAGNOSTICA1
Trastorno depresivo
Desde el punto de vista epidemiolgico las depresiones aunque pueden
aparecer en cualquier etapa cronolgica, la frecuencia aumenta con el
transcurso del tiempo y se tiene que el mximo de frecuencia de
aparicin en el caso de hombres es entre 40 y 70 aos (como evidencia
se tiene que se trata de un paciente varn de 56 aos)
Desde el punto de vista de la presentacin clnica los pacientes con
depresin se pueden presentar de 3 maneras. En el primero se ubican
los pacientes que manifiestan predominantemente sntomas depresivos,
en el segundo grupo estaran los pacientes que consultan por sntomas
generales u orgnicos y en el tercer grupo estaran los pacientes que
consultan por otros sntomas psiquitricos. En el caso del paciente se
tiene que estara ubicado en el primer grupo ya que acudi a consulta
por presentar sntomas depresivos como: tristeza, sentimientos de
culpa e ideacin suicida. Como es obvio debido al cuadro clnico florido
que presentaba este tipo de pacientes son diagnosticados con ms
facilidad.
Si nos basamos en el cuadro clnico seguimos la clasificacin del CIE-10
donde basados en los datos recogidos del paciente se presume que se

trata de un episodio depresivo mayor, el cual se caracteriza por ser un

periodo de por lo menos dos semanas durante el cual existe ya sea un
estado de nimo deprimido (como evidencia tenemos que el paciente
presenta este estado de nimo por ms de 2 semanas y manifiesta estar
deprimido, desesperanzado y desanimado hecho hechos que se
manifiestan en su expresin facial), o la perdida de inters en todas o
casi todas las actividades( como evidencia tenemos que el paciente
manifiesta que ha perdido el inters en el trabajo, en las relaciones
interpersonales y en el plano familiar).
Adems para el diagnstico de este episodio el paciente debe de cumplir
al menos 4 sntomas adicionales puestos en los criterios diagnsticos
para el episodio depresivo mayor del CIE-10.

El episodio depresivo mayor debe de durar al menos 2 semanas

(como se aprecia el paciente tiene el episodio depresivo por ms
de 2 semanas).

Adems debe de estar presentes al menos cuatro sntomas

adicionales:
entre ellos tenemos cambio de apetito( como
evidencia tenemos que el paciente manifiesta tener disminucin
en el apetito), cambios en el sueo (como evidencia tenemos que
el paciente presenta insomnio), disminucin de energa(se
evidencia en que el paciente manifiesta presentar disminucin de
energa para trabajar y hacer otras actividades fsicas),
sentimientos de culpa(en el test de HAMILTON-Escala I que se
aplic se recogi informacin de esto donde respondi que
bastantes veces tenia sentimientos de culpa por haber
decepcionado a los dems), ademas de esto el paciente presenta
dificultad para concentrarse e ideaciones de suicidio.

HIPTESIS DIAGNSTICA 2

Trastorno Bipolar
Para sustentar la hiptesis de trastorno bipolar II nos basamos en el
cuadro clnico de este que consiste en la presencia de uno o ms
episodios depresivos mayores acompaados por lo menos de
un
episodio hipomaniaco. Como se pudo apreciar el paciente presento por

lo menos un episodio depresivo mayor lo ayudara a sustentar la

hiptesis, ahora para poder sustentar el episodio hipomaniaco nos
basamos en que este se caracteriza por un estado de nimo persistente,
anormalmente elevado, expansivo o irritable (como evidencia se tiene
que el paciente manifiesta que algunas veces se encuentra irritable).
Segn los criterios diagnsticos de CIE-10 el paciente debe de presentar
al menos 3 signos que le ocasionen interferencia con el funcionamiento
normal. Entre estos tenemos que el paciente presenta: disminucin de
las necesidades de sueo, dificultad para concentrarse (manifestado en
la anamnesis y en el test de Hamilton que se le aplic) y tiene aumento
de la actividad o inquietud fsica.