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UNIVERSIDADE DA AMAZNIA
CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE
CURSO DE FISIOTERAPIA

DIEGO LUIZ SILVA DE CASTRO


NATLIA GANIN PONTES

PROPOSTA DE TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO NA


REABILITAO VESTIBULAR PARA PACIENTES COM VERTIGEM
POSICIONAL PAROXSTICA BENIGNA.

Belm - Par
2008

DIEGO LUIZ SILVA DE CASTRO


NATLIA GANIN PONTES

PROPOSTA DE TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO NA


REABILITAO VESTIBULAR PARA VERTIGEM POSICIONAL
PAROXSTICA BENIGNA.

Projeto de pesquisa apresentado ao Curso de


Fisioterapia do Centro de Cincias Biolgicas e
da Sade da UNAMA, como requisito para
obteno do grau em fisioterapia, orientado
pela Prof. Esp. Carla Cristina Alvarez Serro.

Belm Par
2008

DIEGO LUIZ SILVA DE CASTRO


NATLIA GANIN PONTES

PROPOSTA DE TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO NA


REABILITAO VESTIBULAR PARA VERTIGEM POSICIONAL
PAROXSTICA BENIGNA

Trabalho de concluso de curso


apresentado ao curso de fisioterapia
do Centro de Cincias Biolgicas e
da

Sade

Amaznia

da
como

Universidade
requisito

da
para

obteno do ttulo de fisioterapeuta.

Banca Examinadora
________________________
Prof.
________________________
Prof.
Apresentado em: __ / __ / __
Conceito: ___________

BELM
2008

A todos aqueles que nos ajudaram

6
AGRADECIMENTOS

Gostaria de agradecer primeiramente a Deus por todas as oportunidades da minha vida. Aos
meus pais Lda Ganin e Gilberto Pontes e ao meu irmo Leonardo pelo apoio que sempre
precisei. Minha me principalmente por sempre lutar por mim e por minhas causas.
Ao meu querido av e minha querida tia Lucy que me proporcionaram mais esta realizao
na minha vida e tenham certeza que serei sempre grata.
Ao meu super parceiro, amigo, companheiro de tcc e de todos os momentos da vida, meu
amor Diego.
E todos aqueles que estiveram presente durante todo o longo perodo de graduao, muito
obrigada.
Natlia Ganin Pontes

Meus profundos agradecimentos aos meus pais Washington e Maria do Socorro, minha
irmzinha Larissa e toda minha famlia por todo suporte durante estes quatro anos na
universidade.
Agradeo de corao minha amiga, companheira e namorada Natlia Pontes por todos os
momentos ao meu lado.
Meus sinceros agradecimentos a todos os nossos professores pela pacincia e pelos
ensinamentos que levaremos conosco durante toda nossa vida.
Aos nossos pacientes que nos tornaram mais humanos durante todos nossos atendimentos.
Agradeo meus amigos pelos timos momentos juntos dentro e fora da universidade.
Nossos agradecimentos a nossa orientadora Ft.Carla Cristina Alvarez Serro por todo o
suporte cientifico e motivacional.

Diego de Castro

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RESUMO

A realizao deste estudo objetivou no s apresentar uma proposta de tratamento da


reabilitao vestibular, baseado em dados da literatura mundial, em pacientes acometidos pela
VPPB, mas tambm ensejar maior divulgao dessa temtica, entre profissionais
fisioterapeutas. Para esse fim, foi feita uma pesquisa de carter analtico e descritivo e, por
igual, de reviso bibliogrfica, no perodo de agosto de 2007 a maio de 2008. Nessa pesquisa,
foram catalogados livros e artigos cientficos da rea em questo, coletados no acervo das
bibliotecas da Universidade da Amaznia (UNAMA), da Universidade do Estado do Par
(UEPA), da Universidade Federal do Par (UFPA) e de bibliotecas virtuais. Conclumos que a
reabilitao vestibular uma forma de tratamento adequada a pacientes portadores de VPPB e
outras patologias perifricas e centrais do sistema vestibular, porquanto um tratamento sem
efeitos colaterais e fisiolgicos, desde que aplicado com todos os cuidados necessrios,
sugeridos neste trabalho, podendo ser considerado, por isso mesmo, a melhor teraputica, a
ser aplicada em pacientes dessa patologia, no intuito de retornarem s suas atividades
normais, com maior celeridade.

PALAVRAS CHAVE: Reabilitao Vestibular; VPPB, Exerccios de habituao.

8
ABSTRACT

In this study, we point out not only to present a treatment proposal of the vestibular
rehabilitation, based on worldwide literature data, on patients accommited by the benign
paroxistic posicional vertigo (BPPV), but also to attempt a larger divulgation about this
thematic, among physical therapists. To achieve this aim, it was made an analytical and a
descriptive research and a bibliographical revision, between the period of August-2007 to
May-2008. In this research, were cataloged books and scyentifical articles in this rea,
collected in the Universidade da Amaznia (UNAMA), Universidade do Estado do Par
(UEPA), Universidade Federal do Par (UFPA) libraries and also in virtual libraries. We
come to a conclusion that the vestibular rehabilitation is a correct manner of treatment in
patients carrying that disease and other periferal and central pathologies of the vestibular
system, as it is a treatment without collateral and physiological effects, since applyed with na
appropiate care, as suggested in this study. We can say that it is the best therapeutic to be
applied in patients who suffer this pathology, in order to restore them to a healthy life.

KEY WORDS: Vestibular rehabilitation; VPPB, habituation exercices.

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LISTA DE FIGURAS

Pginas

Figura 1 - Localizao do aparelho vestibular ..........................................................................16


Figura 2 Labirinto sseo ........................................................................................................16
Figura 3 - Labirinto membranoso .............................................................................................17
Figura 4 - Clulas ciliadas dos CSC .........................................................................................18
Figura 5 - Clulas ciliadas das mculas ....................................................................................18
Figura 6 - Nervo vestbulo - coclear (VIII par de nervos cranianos) ........................................19
Figura 7 - Irrigao do aparelho vestibular ...............................................................................20
Figura 8 - Aparelho vestibular ..................................................................................................21
Figura 9 - Sculo e Utrculo ......................................................................................................22
Figura 10 - Localizao do sculo e utrculo no aparelho vestibular .......................................23
Figura 11 - Sistema vestibular central ......................................................................................23
Figura 12 - Mecanismo do push pull ........................................................................................24
Figura 13 - Canalitase (canalithiasis) e cupulolitase (cupulolithiasis). ..................................27
Figura 15 - Manobra de Dix Hallpike. ...................................................................................33
Figura 16 - Teste de deitar de lado ...........................................................................................34
Figura 17 - Teste de girar ..........................................................................................................35
Figura 18 - Manobra de reposio canaltica ............................................................................41
Figura 19 - Manobra de liberao .............................................................................................42
Figura 20 - Exercicio de habituao de Brandt Daroff ..........................................................45

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LISTA DE SIGLAS

VPPB

Vertigem Posicional Paroxstica Benigna

AVD

Atividade de Vida Diria

AVP

Atividade de Vida Profissional

RVO

Reflexo Vestbulo Ocular

RVE

Reflexo Vestbulo - Espinhal

CSC

Canais Semicirculares

DHI

Dizziness Handcap Inventory

CSA

Canal Semicircular Anterior

CSP

Canal Semicircular Posterior

CSH

Canal Semicircular Horizontal

RV

Reabilitao Vestibular

UNAMA

Universidade da Amaznia

UEPA

Universidade do Estado do Par

UFPA

Universidade Federal do Par

11
SUMRIO

1. INTRODUO

12

2. OBJETIVOS

14

3. REFERENCIAL TERICO

15

3.1. Anatomia e Fisiologia do Sistema Vestibular

15

3.2. Controle Motor

24

3.3. Funo do Sistema Vestibular no controle postural

25

3.4. Vertigem Posicional Paroxstica Benigna (VPPB)

26

3.5. Atuao da Fisioterapia na VPPB

29

3.6. A VPPB e o idoso

35

3.7. Reabilitao Vestibular

36

4. METODOLOGIA

39

5. PROTOCOLO DE ATENDIMENTO

40

6. DISCUSSO

47

7. CONSIDERAES FINAIS

49

8. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

50

APNDICE A - ACEITE DO ORIENTADOR

53

ANEXO 1 - DHI - DIZZINESS HANDICAP INVENTORY

54

12
1 - INTRODUO

Segundo Andr (2003) as doenas do aparelho vestibular costumam acometer


mais a populao idosa acima dos 65 anos de idade, mas nas ltimas dcadas o
nmero de pessoas jovens a apresentar estas doenas tem aumentado, devido
combinao de diversos fatores associados como o estresse e os maus hbitos como o
alcoolismo e o tabagismo.
Herdman (2002) aborda a vertigem posicional paroxstica benigna (VPPB)
como a afeco mais comum e freqente do aparelho vestibular, os sintomas so
desencadeados durante a realizao de certos movimentos da cabea, sintomas estes
que incluem: tontura rotatria, nistagmo e enjo durante a realizao de movimentos
ceflicos.
Para Mantello (2001) diversas so as causas da VPPB, mas podemos apontar
como possveis causas a disfuno hormonal ovariana, distrbios metablicos, trauma
craniano, distrbios vasculares podendo ser tambm idioptica.
Lundy (2004) afirma que o sistema vestibular tem receptores especializados e
axnios dos nervos cranianos na periferia, ncleos especficos no tronco enceflico e
reas do crtex cerebral dedicadas a sua funo. O aparelho vestibular, localizado na
orelha interna, contm receptores sensitivos que respondem a posio da cabea
relativamente gravidade e aos movimentos da cabea. Essa informao convertida
em sinais neurais transmitidos pelo nervo vestibular para os ncleos vestibulares.
Segundo Herdman (2002), o sistema vestibular altamente sensvel a qualquer
mudana de movimento da cabea, na VPPB h um conflito de informaes que
partem no s do sistema vestibular como tambm dos sistemas visual e
proprioceptivo, este conflito de informaes leva ao desencadeamento dos sintomas da
VPPB e conseqentemente ao desequilbrio corporal.
Conforme Mantello (2001), o provvel substrato fisiopatolgico explicado
por duas teorias, a canalitase ou ductolitase e a cupulolitase, ambas so alteraes na
fisiologia normal do aparelho vestibular caracterizados pelo acumulo de otlitos na
corrente endolinftica de um dos canais semicirculares no caso da canalitase e na
crista ampolar de um dos canais semicirculares no caso da cupulolitase.
Koenigkam,( 2004) salienta que a VPPB clssica uma doena muitas vezes
de fcil diagnstico e este pode ser conseguido atravs de tcnicas cinesiolgicas
simples como a manobra de Dix-Halpike j que muitas vezes os achados

13
otorrinolaringolgicos e auditivos encontram-se sem alteraes. Muitas vezes a VPPB
est associada a outras afeces, em um estudo realizado com idosos realizado por
Simoceli et al (2003) verificou-se a associao da VPPB com outras patologias
vestibulares e/ou osteomioarticulares.
Herdman (2002) afirma que fisioterapia tem um papel fundamental na
reabilitao dos pacientes com alteraes no aparelho vestibular em especial a VPPB
atravs da reabilitao vestibular que constitui uma parte importante do tratamento da
tontura, obtendo um conseqente incremento na qualidade de vida dos pacientes. Os
objetivos da reabilitao vestibular so a recuperao do equilbrio, melhora das
vertigens e dos nistagmos.
Ganana (2003) destaca a reabilitao vestibular como a opo teraputica que
utiliza os mecanismos fisiolgicos que estimulam o sistema vestibular, pelo ganho de
confiana do paciente na realizao das atividades de vida diria (AVDs) e
profissionais (AVPs). A reabilitao vestibular tambm se destaca por no apresentar
efeitos colaterais como os medicamentos e pela sua praticidade.
Devido pouca divulgao da atuao fisioteraputica na reabilitao vestibular
no paciente com VPPB, justifica-se a realizao deste trabalho que apresenta uma
proposta de tratamento baseado em dados da literatura mundial em pacientes
acometidos pela VPPB e objetivando uma maior divulgao entre profissionais
fisioterapeutas.

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2 OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL

-Realizar uma reviso da literatura e apresentar uma proposta de tratamento, atravs da


reabilitao vestibular, para pacientes portadores de VPPB.

2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS

- Mostrar a atuao da fisioterapia na reabilitao vestibular.


- Expor, atravs de dados tericos, a eficcia da reabilitao vestibular, em pacientes
com VPPB.
- Apresentar uma proposta de tratamento para VPPB.

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3 - REFERNCIAL TERICO

3.1 ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA

3.1.1 - Funo geral do sistema vestibular

Segundo Herdman et al, (2002) o sistema vestibular humano constitudo por trs
componentes: um sistema sensorial perifrico formado pelo aparelho vestibular, um
processador central constitudo pelos ncleos vestibulares e um mecanismo de resposta
motora. O aparelho perifrico constitudo por um conjunto de sensores de movimento que
enviam informaes para o sistema nervoso central onde se encontra o processador central
sobre a velocidade angular da cabea, a acelerao linear e a orientao ceflica em relao ao
eixo gravitacional. As informaes so processadas e levadas desde os msculos extraoculares at a medula espinhal para desencadear dois reflexos, o reflexo vestbulo-ocular
(RVO) e o reflexo vestbulo-espinhal (RVE). O primeiro responsvel pela nitidez da viso
durante a movimentao da cabea e o outro tem como objetivo a manuteno da estabilidade
ceflica e o controle do equilbrio corporal a fim de evitar quedas.
Estes dois reflexos so monitorados pelo sistema nervoso central e se necessrio so
reajustados por um processador adaptativo, o cerebelo.

3.1.2 - O aparelho vestibular

Como foi descrito anteriormente o aparelho vestibular forma o sistema sensorial


perifrico do sistema vestibular. Este sistema formado pelos labirintos sseo e membranoso
e pelas clulas ciliadas ou pilosas que so os sensores dos movimentos do sistema vestibular
(LUNDY, 2004 & HERDMAN, 2000).
O aparelho vestibular est localizado no ouvido interno que possui como margem
lateral o ouvido mdio e medialmente o osso temporal.
Segundo Hungria (2000), o sistema auditivo se divide em trs pores: ouvido
externo, ouvido mdio e ouvido interno. O ouvido externo compreende o pavilho da orelha e
o meato acstico externo, ouvido mdio compreende a caixa do tmpano e o ouvido interno,
tambm denominado labirinto, contido no interior do rochedo e formado por um arcabouo
sseo que contm no seu interior o labirinto membranoso, que preenchido pela endolinfa ou
humor de Scarpa, com maior quantidade de potssio, alm de possuir protenas e glicose. O

16
espao peritico, compreendido entre o labirinto membranoso e o sseo, preenchido por
outro lquido, a perilinfa ou humor de Cotugno, que se assemelha aos lquidos extracelulares
(ricos em sdio e pobre em potssio), importante para a funo auditiva.

Figura 1 - Localizao do aparelho vestibular


Fonte: http://www.sistemanervoso.com/images/anatomia/ncm_55.jpg

3.1.2.1 - Labirinto sseo

Segundo Lundy (2000) & Bear (2001) o labirinto sseo consiste em uma estrutura
enrolada que compreende trs canais semicirulares (CSC), a cclea e uma cmara central, o
vestbulo onde esto encontrados os rgos otolticos.

Figura 2 Labirinto sseo


Fonte: http://www.katembe2.com/images/imgenjoo1.jpg

17

3.1.2.2 - Labirinto membranoso

Para Herdman (2002) o labirinto membranoso est suspenso dentro do labirinto sseo
por fludo e pelo tecido conjuntivo de suporte. Ele contm cinco rgos sensoriais, as pores
membranosas dos trs canais semicirculares pelos dois rgos otolticos, o utrculo e o sculo.
Uma das extremidades de cada canal semicircular tem o dimetro mais largo formando a
ampola.

Figura 3 - Labirinto membranoso


Fonte: http://www.katembe2.com/images/imgenjoo2.jpg

3.1.2.3 - Clulas ciliadas

De acordo com Caovilla (1999) as clulas ciliadas ou pilosas esto presentes em cada
ampola dos canais semicirculares e tambm nos rgos otolticos. Essas clulas so
consideradas sensores do movimento ceflico, pois convertem o deslocamento provocado por
este movimento em descarga neural que ser direcionada ao tronco enceflico e ao cerebelo.
As clulas ciliadas das ampolas apresentam cristas denominadas ampulares que tm
em sua terminao fibras nervosas. Revestindo cada uma das cristas encontramos uma
membrana gelatinosa chamada de cpula. No sculo e utrculo as clulas ciliadas so

18
denominadas mculas e sobre as elas encontramos a membrana otoltica que contm as
otocnias que so cristais de clcio.
As mculas atuam como receptores sensoriais que orientam a cabea em relao a
gravidade e acelerao. Isso ocorre devido a massa da membrana otoltica, que deixa as
mculas mais sensveis. Apesar de a cpula apresentar a mesma densidade que a endolinfa,
insensvel gravidade.

Figura 4 - Clulas ciliadas dos CSC


Fonte: Lundy, 2004

Figura 5 - Clulas ciliadas das mculas


Fonte: Lundy, 2004

19
3.1.2.4 - Inervao Labirntica

Para Eyzaguirre & Fidone apud Lima (2003), o labirinto inervado pelo VIII par de
nervo craniano (nervo vestibulococlear) que se divide no fundo do meato acstico interno em
dois ramos, o vestibular e o coclear, destinados respectivamente ao vestbulo membranoso e
canais semicirculares e ao ducto coclear. O nervo vestibular possui dois ramos, o superior
proveniente do utrculo e dos canais semicirculares superior e horizontal, e o inferior,
originrio do sculo e do canal semicircular posterior.

Figura 6 - Nervo vestbulo - coclear (VIII par de nervos cranianos)


Fonte: http://www.sistemanervoso.com/images/anatomia/ncm_55.jpg

3.1.2.5 - Vascularizao do aparelho vestibular

Quanto vascularizao, segundo Hain, Ramaswamy e Hillman (2002), a artria


labirntica supre o sistema vestibular. Sua origem varivel, porm, geralmente uma
ramificao da artria cerebelar anterior inferior. Ao penetrar no labirinto sofre sucessivas
ramificaes, contudo o labirinto no tem uma rede anastomtica colateral e altamente
suscetvel a isquemia. Apenas 15 segundos de uma cessao seletiva de fluxo sangneo
eliminam a excitabilidade do nervo vestbulococlear.

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Figura 7 - Irrigao do aparelho vestibular


Fonte: Herdman, 2002

3.1.2.5 - Canais Semicirculares (CSC)

Para Herdman (2002), os CSCs so em nmero de trs para cada labirinto, sendo dois
verticais e um horizontal: anterior ou superior (CSA), posterior ou inferior (CSP) e o
horizontal ou lateral (CSH), respectivamente. Tm o formato de arco, que equivale a dois
teros de um crculo com uma extremidade dilatada ou ampular e outra no ampular, pelas
quais se abrem no vestbulo sseo por cinco orifcios, uma vez que os canais anterior e
posterior se fundem na poro no ampular, denominada cruz comum.
Estes esto dispostos em ngulo reto, englobando os trs planos espaciais. Os canais
superiores fazem um ngulo de 55 graus com o plano sagital, aberto anteriormente, os
posteriores fazem um ngulo 45 graus com o mesmo plano e aberto posteriormente. J os
laterais esto inclinados 30 graus anteriormente em relao ao plano horizontal, estando
paralelo a este quando a cabea est fletida em 30 graus. Os CSCs trabalham sinergicamente
dois a dois, sendo que o CSC horizontal direito par sinrgico com o CSC posterior esquerdo
e o CSC posterior direito par sinrgico com CSC anterior esquerdo.
Para Lundy (2004) cada canal semicircular tem uma tumefao, chamada ampola,
contendo uma crista. Esta por sua vez possui clulas de sustentao e clulas pilosas
sensitivas. Os plos ficam imersos em massa gelatinosa, a cpula. Se a cabea comear a
rodar, a inrcia far com que o lquido no canal fique para trs, resultando em curvatura da
cpula e dos plos das clulas pilosas. Essa curvatura dos plos resulta na excitao ou
inibio das terminaes nervosas vestibulares, dependendo da direo da curvatura. Os
receptores dos canais semicirculares so sensveis somente acelerao ou desacelerao
rotacional.

21
Segundo Herdman (2002), os canais semicirculares fornecem informaes sensoriais
sobre velocidade, permitindo que o RVO produza um movimento ocular cuja velocidade seja
igual do movimento ceflico. Espera-se que o olho permanea imvel no espao durante o
movimento ceflico, possibilitando uma viso clara.

Figura 8 - Aparelho vestibular


Fonte: Herdman, 2002

3.1.2.6 - rgos Otolticos

Segundo Lundy (2004), o sculo e o utrculo no so sensveis rotao, mas


respondem a posio da cabea relativamente gravidade e a acelerao e a desacelerao
linear. Em cada saco est a mcula, que consiste em clulas pilosas encerradas em massa
gelatinosa encimada por cristais de sais de clcio. Esses cristais, os chamados otlitos, so
mais densos que o lquido em torno e seu suporte gelatinoso. Mudar a posio da cabea
inclina a mcula, e o peso dos otlitos desloca a massa gelatinosa, curvando as clulas pilosas
imersas. A curvatura dos plos estimula ou inibe as clulas pilosas e isso determina a
freqncia das descargas dos neurnios no nervo vestibular.
Para Herdman (2002), as estruturas otolticas so dispostas de tal maneira que possam
reagir a qualquer uma das trs dimenses. Em um indivduo em posio ereta, o sculo est na
vertical (plano sagital), enquanto o utrculo tem uma orientao mais horizontal (semelhante
ao plano dos canais semicirculares laterais). Nesta postura, o sculo pode detectar a

22
acelerao linear em relao ao seu plano, ao longo do eixo occipitocaudal e tambm o
movimento linear ao longo do eixo ntero-posterior. O utrculo percebe a acelerao no plano,
incluindo a acelerao lateral ao longo do eixo mdio-lateral e tambm novamente o
movimento ntero-posterior.
Lundy (2004) ressalta que as informaes dos canais semicirculares e dos rgos
otolticos so transmitidas pelo nervo vestibular aos ncleos vestibulares no bulbo e ponte e
tambm ao lobo flocolonodular do cerebelo. Os corpos celulares das aferentes vestibulares
primrias esto no gnglio vestibular, dentro do canal auditivo interno.

Figura 9 - Sculo e Utrculo


Fonte: Herdman, 2002

23

Figura 10 - Localizao do sculo e utrculo no aparelho vestibular


Fonte: Lundy, 2004

3.1.2.7 - Sistema Vestibular Central

Cooke (1996) & Brandt (1994) apud Sullivan dizem que os ncleos vestibulares tm
conexes extensivas com o cerebelo, formao reticular, tlamo e crtex cerebral (crtex
vestibular). As conexes com formao reticular, tlamo e crtex vestibular possibilitam ao
sistema vestibular contribuir para a integrao da viglia e sensao de conscincia do corpo,
assim como para discernir entre o movimento do corpo e o movimento do ambiente. As
conexes cerebelares ajudam a modular o reflexo vestbulo-ocular (RVO), manter a postura
durante atividades ativas e estticas e coordenar os movimentos dos membros.

Figura 11 - Sistema vestibular central


Fonte: Herdman, 2002

24
3.2 CONTROLE MOTOR
3.2.1 Freqncia de disparos tnicos

Baloh (1990) apud Sullivan (2004) diz que o sistema vestibular tem uma freqncia de
disparos tnicos de 80 pulsos por segundo, portanto mesmo quando a cabea est parada,
como durante o sono, o sistema vestibular ainda se encontra ativo. O movimento angular ou
linear da cabea pode aumentar ou diminuir a freqncia de disparos do sistema vestibular.

3.2.2 - Reflexo Vestbulo Ocular

Demer (1995) apud Sullivan (2004) afirma que a fixao do olhar durante um
movimento rpido da cabea garantido pelo reflexo vestbulo-ocular (RVO). Os impulsos
dos canais semicirculares vo para os ncleos vestibulares e de l vo para os ncleos
oculomotores. Os aferentes dos canais semicirculares fazem sinapse com os ncleos
oculomotores produzindo a fase de movimento lento dos olhos (RVO) no sentido oposto ao
movimento da cabea.

3.2.3 - Mecanismo Push-pull


Baloh & Hurnrubia (1990) dizem que o crebro detecta o movimento da cabea
atravs da comparao entre impulsos provenientes dos dois sistemas vestibulares. Todos os
canais semicirculares trabalham em pares, o canal semicircular anterior direito faz par com o
canal semicircular posterior esquerdo e vice-versa, os canais semicirculares horizontais
formam um par tambm. medida que a cabea rodada para direita, o canal semicircular
horizontal direito aumenta sua freqncia de disparo ( despolarizado) enquanto o canal
semicircular esquerdo tem sua freqncia de disparos diminuda ( hiperpolarizado).

Figura 12 - Mecanismo do push pull


Fonte: Lundy, 2004

25
3.2.4 - Linha de Bloqueio da Inibio

Segundo Sullivan (2004), a rotao da cabea para o lado despolariza as clulas


ciliadas do labirinto e causa um aumento na freqncia de disparo dos neurnios vestibulares
para velocidades de cabea de at 3500 a 4000 por segundo. Ocorre tambm uma
hiperpolarizao concomitante do labirinto oposto. Contudo, a hiperpolarizao das clulas
ciliadas no labirinto oposto pode apenas diminuir a freqncia de disparo para zero, ponto
onde a inibio bloqueada (linha de bloqueio da inibio).

3.2.5 - Sistema de Armazenamento da Velocidade

Para Sullivan (2004), o sinal gerado pelo movimento da cpula breve, durando
apenas o tempo em que a cpula est defletida. A resposta mantida, contudo, por um
circuito de neurnios do ncleo vestibular medial e dura mais do que 10 segundos no sistema
vestibular normal. O propsito de manter os impulsos vestibulares pode ser de sinalizar ao
crebro que o movimento ainda est ocorrendo embora a cpula no relate mais.

3.3 FUNO DO SISTEMA VESTIBULAR NO CONTROLE POSTURAL

Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular um sistema sensrio motor. Como


sistema sensorial, o sistema vestibular uma ferramenta importante no controle da postura.
Na funo de sistema motor, o sistema vestibular fornece informaes ao sistema nervoso
central (SNC) informaes sobre a posio e o movimento ceflico e a direo da gravidade.
O SNC utiliza estas inforames para organizar para construir uma imagem da posio e do
movimento corpreo.
O SNC utiliza as vias motoras descendentes, que recebem informaes de outros tipos
para controlar as posies estticas da cabea e do corpo e para coordenar os movimentos
posturais.
As quatro mais importantes funes do sistema vestibular enquanto um sistema
sensrio motor segundo Herdman (2002) so: a funo na sensao e na percepo da
posio e do movimento, na orientao ceflica e do corpo em relao vertical, no controle
da posio do centro e da massa corporal e na estabilizao da cabea durante os movimentos
corporais. Todo este complexo mecanismo funciona com o nico objetivo de manter a
estabilidade ceflica e postural, e desta forma evitar quedas.

26
3.4 VERTIGEM POSICIONAL PAROXSTICA BENIGNA

3.4.1 - Epidemiologia e consideraes gerais

Segundo Knobel apud Koenigkam (2005), a vertigem acomete 10% da populao


mundial, sendo que mais de 40% dos adultos j tiveram o sintoma em alguma poca de suas
vidas. Silva et al em seu estudo diz que a incidncia da VPPB alta, com 107 casos para
100.000 pessoas ao ano, e ocorre em 50% das pessoas que sofreram traumatismo craniano. A
VPPB mais comum em mulheres e representa de 17% a 30% das consultas nos consultrios
mdicos.
Segundo Lundy (2004), a VPPB uma vestibulopatia perifrica com inicio agudo da
vertigem. O termo benigna indica no maligna, paroxstica significa um inicio sbito de um
sintoma e posicional denota a posio da cabea como fator desencadeante. Herdman (2002)
salienta que o paciente com VPPB queixa-se de episdios breves de vertigem, precipitados
por uma alterao rpida na postura da cabea. Lima et al (2004) diz que na maioria dos casos
a patologia de origem desconhecida (idioptica), mas pode ter como causas traumatismo
craniano, disfuno hormonal ovariana no caso das mulheres, distrbios metablicos como
diabete mellitus tipo I, insuficincia vrtebro-basilar, ps-cirurgia geral ou otolgica,
substncias ototxicas, otite mdia crnica, distrbios psquicos, inatividade prolongada e
afeces otoneurolgicas.
Em um estudo realizado pela American academy of neurology em 100 pacientes com
VPPB verificou-se que as principais queixas incluam falta de equilbrio em 57% dos casos,
vertigem em 53 % dos casos e problemas para andar com 48% dos casos.
Conforme Herdman e Tusa apud Herdman (2002), a remisso a patologia comum, mas para
os pacientes nos quais a vertigem episdica persiste, A VPPB pode ser intolervel,
incapacitante e geralmente resulta em alteraes significativas nas atividades normais.

3.4.2 - Fisiopatologia

Segundo Koenigkam et al (2005), estudos fisiopatolgicos sugerem que fragmentos


degenerados de otocnias, os detritos, da membrana do utrculo, deslocam-se para a regio
dos canais semicirculares, na maioria dos casos o canal semicircular posterior. Solomon
(2000) concorda, revelando que o canal semicircular posterior p o mais acometido,
representando 93% dos casos de diagnstico de VPPB sendo 85% unilateral e 8% bilateral,

27
essa prevalncia se d pelo fato do canal semicircular posterior ser gravitacional dependente
tanto na posio ortosttica como na posio supina.
Conforme Herdman & Tusa (2002), existem duas teorias que visam explicar e
embasar a sintomatologia apresentada pela VPPB. A primeira teoria chamada de
cupulolitase que foi descrita por Schuknecht (1969) prope que os detritos degenerativos do
utrculo aderem cpula do canal, na maioria das vezes o semicircular posterior, tornando a
ampola sensvel gravidade. Esta teoria foi apoiada pela presena de depsitos basoflicos na
cpula do canal semicircular posterior nos pacientes com histria de VPPB.
A segunda teoria, a teoria da canalitiase foi proposta por Hall et al apud Herdman
(2002) que sugere que os detritos degenerativos no esto aderidos cpula do canal
semicircular, mas sim que flutuam livremente na endolinfa do canal. Boumans apud Herdman
(2003) salienta que os detritos que se movem livremente foram visualizados com auxlio de
microscpio, nos pacientes em que o labirinto membranoso foi exposto durante cirurgia.
Segundo Koenigkam (2005), em ambas as teorias, o movimento ceflico do paciente
promoveria a movimentao dos fragmentos que, por sua vez, acarreteriam uma estimulao
inapropriada da cpula do canal semicircular hiperestimulando-a ou permitindo que no haja
deflexo cupular adequada gerando assim um conflito sensorial sintomatologicamnete
representado pela vertigem e instablidade postural.

Figura 13 - Canalitase (canalithiasis) e cupulolitase (cupulolithiasis).


Fonte: http://www.scielo.br/img/fbpe/anp/v59n2b/a31fig04.gif

28
3.4.3 - Vertigem e nistagmo

O conflito sensorial segundo Herdman (2002) caracterizado por nistagmo


indenpedentemente do canal afetado e do problema adjacente (cupulolitase ou canalitase).
Na cupulolitase uma vez que a cpula permanece defletida por todo o tempo em que o
paciente fica na posio provocadora dos sintomas, o nistagmo e a vertigem continuam,
mesmo que a intensidade possa decair ligeiramente por causa da adaptao central. A
cupulolitase caracterizada por um inicio imediato da vertigem quando o paciente se
movimenta para a posio provocadora, pela presena de nistagmo, que surge na mesma
latncia que as queixas de vertigem e pela persistncia de ambos enquanto a cabea for
mantida na posio que provoca a condio. Esta forma de VPPB relativamente incomum.
Na canalitase a latncia das respostas associada ao tempo necessrio para que a
cpula seja defletida pela atrao da endolinfa, Herdman (2002) salienta que a vertigem e o
nistagmo so associados a uma deflexo relativa da cpula. A sua reduo, medida que a
posio mantida, deve-se cessao do movimento da endolinfa. Portanto a VPPB
decorrente da canalitase tem como caractersticas um atraso do inicio da vertigem geralmente
de 1 a 40 segundos, depois de o paciente ter sido colocado na posio provocadora; pela
presena de nistagmo, que surge na mesma latncia que as queixas de vertigem; e por uma
flutuao na intensidade da vertigem e do nistagmo, que aumentam e depois diminuem,
desaparecendo dentro de 60 segundos. Este tipo a forma mais comum de VPPB.

3.4.4 - Envolvimentos dos canais semicirculares na VPPB

Nuti apud Herdman (2003) esclarecem que se acreditava que somente o canal
semicircular posterior era acometido na VPPB, hoje se sabe que todos os trs canais
semicirculares, o anterior, o horizontal, e o posterior podem ser acometidos pela patologia.
A identificao do envolvimento canal baseada na direo do nistagmo observado
quando o paciente movimenta a cabea na posio provocadora, Herdman (2002) tambm
salienta que uma observao cuidadosa da direo da fase reversa do nistagmo quando o
paciente volta a se senta, tambm pode ser utilizada para a identificao de qual canal est
envolvido no aparecimento dos sintomas. O tratamento ser estabelecido de acordo com o
problema adjacente (cupulolitase ou canalitase) e de qual canal so originados os sintomas.

29
3.5 ATUAO DA FISIOTERAPIA NA VPPB

3.5.1 - Avaliao fisioteraputica

Segundo Zucco (2004) e Menon (2000), na anamnese necessria a identificao,


idade, sexo, queixa principal, durao, medicamentos utilizados e dados da histria pregressa
e atual da doena alm de dados relativos patologia.
Zucco (2004) e Herdman (2002) salientam que o questionamento da idade
importante, pois algumas vestibulopatias so mais freqentes em determinadas faixas de
idade. Segundo uma observao de casos de VPPB no departamento de fisioterapia do
Diziness and Balance Center da universidade de Miami durante um perodo de 4 anos, a faixa
etria que mais apresentou diagnstico de VPPB em nmeros foi a de 70-79 anos, a mesma
analise de dados ainda comprovou que a VPPB foi diagnosticada em crianas, adolescentes,
adultos jovens e idosos em uma faixa etria ampla que vai de 10 anos at 99 anos.
Segundo Zucco (2004), Herdman (2002) e Sullivan (2004), o sexo outro ponto
importante, pela ligao do aparecimento da vertigem com as disfunes hormonais e
metablicas nas mulheres, j que estas disfunes podem levar sada dos detritos da mcula
do utrculo para um dos canais semicirculares.
Zucco (2002) salienta que no caso da VPPB um fator importante para o
desencadeamento dos sintomas so os movimentos bruscos da cabea, essa informao
necessita ser investigada nos dados colhidos na entrevista com o paciente e posteriormente
com as manobras cintico funcionais. Informaes na histria do paciente so importantes,
como histricos de traumas cranianos, ingesto de substancias ototxicas, distrbios
hormonais diagnosticados, doenas infecciosas no ouvido ou alteraes emocionais.
Conforme Herdman (2002) deve-se pesquisar na histria da doena atual do paciente o
inicio do aparecimento dos sintomas e como eles costumam acontecer, a relao das
mudanas posturais associadas com as crises vertiginosas: rolar na cama, abaixar para pegar
um objeto, olhar para cima, sair da cama, lavar o cabelo no banho e a ocupao profissional
do paciente tambm so dados importantes para o correto diagnstico. A mesma autora
salienta a importncia da avaliao do paciente com disfuno vestibular j que muitas delas
apresentam sintomas semelhantes e a correta identificao da patologia fundamental para o
sucesso da terapia.

30
3.5.2 - DHI Dizziness Handicap Inventory

Conforme Herdman (2002), Sulivan (2004) e Koegnigkam (2005), o DHI (ANEXO


1) a avaliao da qualidade de vida com intuito de mensurar a percepo de indivduo
acerca da interferncia da vertigem na sua qualidade de vida e de servir como mtodo de
acompanhamento da evoluo clnica de uma interveno teraputica no indivduo
vertiginoso, constitudo de 25 perguntas que fornecem uma contagem numrica que varia de
0 a 100, tais perguntas esto divididas em trs aspectos: funcional, fsico e emocional. As
perguntas do aspecto funcional avaliam se os sintomas so agravados em diversas situaes
como: olhar para cima, caminhar por corredor de supermercado, executar atividades como
esportes, dana ou tarefas domsticas, movimentos rpidos da cabea, mudar de posio na
cama, inclinar o corpo para frente.
As perguntas do aspecto fsico so as seguintes: se a vertigem e o desequilbrio
reduzem as viagens de negcio e lazer e a participao em atividades sociais como sair para
jantar, ir ao cinema, danar ou ir a festas, se a vertigem interfere nas responsabilidades
profissionais e domsticas e se h dificuldade para dormir ou sair da cama, ler, executar
tarefas caseiras ou de jardinagem, sair sozinho para caminhada e andar fora de casa no escuro.
Por fim as perguntas relacionadas ao aspecto emocional so as que seguem: se, devido
vertigem, h sensao de frustrao, medo ao sair de casa sozinho, vergonha perante outras
pessoas, medo que pense que est intoxicado, dificuldade para se concentrar e de ficar
sozinho em casa, se a vertigem j causou problemas com amigos e/ou familiares e se sente-se
deprimido ou deficiente. Sendo que a resposta sim equivale a pontuao 4; s vezes
corresponde a 2 e no a 0. Quanto maior a pontuao, maior o comprometimento induzido
pela vertigem. A aplicao deste questionrio dura em mdia de 10 a 15 minutos.

3.5.3 - Cupulolitase ou Canalitase

Segundo Koenighkan (2005) e Herdman (2002), para a verificao do problema


adjacente, ou seja, a canalitase ou a cupulolitase necessrio o entendimento de
determinados parmetros avaliativos. Os mesmos autores salientam que a VPPB clssica
caracterizada por episdios recorrentes de vertigem, que podem durar de 10 a 15 segundos no
caso da canalitase ou cerca de 60 segundos no caso da cupulolitase. A vertigem est
associada ao nistagmo e este apresentar caractersticas dependendo do canal acometido.

31
O acometimento do canal semicircular anterior resultar em um nistagmo de carter
torsional e com batimentos para baixo, j no caso do canal semicircular posterior o batimento
ser para cima. Para os canais semicirculares horizontais, estes apresentaro caractersticas
ageotrpicas ou geotrpicas dependendo do tipo de problema adjacente.
Segundo os mesmos autores existem tambm determinadas caractersticas de acordo
com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP). O acometimento do ouvido
do lado esquerdo resultar em nistagmo torsional horrio e o acometimento do lado direito
resultar em nistagmo torsional anti-horrio. Estas caractersticas so importantes j que para
a correta escolha do tratamento necessrio uma avaliao criteriosa.
Tabela 1 - Caractersticas do nistagmo quanto a fisiopatologia.
Fonte : Ganana, 2002

Canal semicircular
acometido
CSP esquerdo

Provvel
fisiopatologia
Canalitase

Caractersticas do nistagmo

CSP posterior direito

Cupulolitase
Canalitase

Vertical para cima e rotatrio horrio e > 60 seg.


Vertical para cima e rotatrio anti-horrio e < 60
seg.

Vertical para cima e rotatrio horrio e < 60 seg.

Cupulolitase

CSA anterior esquerdo

Canalitase

CSA anterior direito

Cupulolitase
Canalitase

Vertical para cima e rotatrio anti-horrio e > 60


seg.
Vertical para baixo e rotatrio horrio e < 60 seg.
Vertical para baixo e rotatrio horrio e > 60 seg.
Vertical para baixo e rotatrio anti-horrio e < 60
seg.

Cupulolitase

CSH esquerdo

Canalitase

Cupulolitase
CSH direito

Canalitase

Cupulolitase

Vertical para baixo e rotatrio anti-horrio e > 60


seg.
Horizontal inferior geotrpico mais intenso com a
orelha esquerda para baixo e > 60 seg.
Horizontal inferior ageotrpico mais intenso com a
orelha esquerda para baixo e > 60 seg.
Horizontal inferior geotrpico mais intenso com a
orelha direita para baixo e > 60 seg.
Horizontal inferior ageotrpico mais intenso com a
orelha direita para baixo e > 60 seg.

32
3.5.4 - Diagnstico cinesiolgico funcional quanto ao comprometimento do canal
A utilizao do movimento para a reproduo dos sintomas da VPPB importante j
que deste modo o avaliador poder verificar as caractersticas das crises vertiginosas do
paciente como a posio desencadeadora, as caractersticas do nistagmo e a durao das
crises.
Segundo Herdman (2002) uma vez que a observao da direo e da durao do
nistagmo essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento, importante que o
paciente entenda o que deve esperar. Como o diagnstico consiste na reproduo dos
sintomas, o paciente dever ser instrudo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a
vertigem ir parar ou diminuir se ele mantiver a posio, isso o torna mais seguro e o estimula
a realizar o teste. Se a histria do paciente sugere qual lado foi afetado, recomendado testar
primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado. Para pacientes com histrico de
nusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduo do nistagmo seja
prejudicada pela lentido. Recomenda-se a utilizao das lentes ou culos de Frenzel ou de
um sistema de cmeras infravermelhas para evitar a supresso da fixao do nistagmo
horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocao do nistagmo).

3.5.5 - Teste de Dix-Hallpike

Este teste conhecido tambm como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi


descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike, esta manobra reconhecida
mundialmente para a avaliao da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e o
teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB.
Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que ser avaliado dever
estar inicialmente na posio sentada, com a cabea rodada lateralmente conforme o lado a ser
testado em aproximadamente 45. O examinador deve segurar a cabea do paciente e
promover um movimento de deitar em decbito dorsal. Ao ser deitado no dever haver
suporte para a cabea do paciente. O nistagmo e a vertigem do paciente devero ser avaliados
segundos os parmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitase e cupulolitase.
(fig.15)

33

Figura 14 - Manobra de Dix Hallpike.


Fonte: http://www.scielo.br/img/fbpe/anp/v59n2b/a31fig01.gif

3.5.6 - Teste de deitar de lado

O teste de deitar de lado uma manobra utilizada para o diagnstico da VPPB nos
canais semicirculares anteriores e posteriores. Segundo Herdman (2002) & Tusa (1998) neste
teste o paciente dever sentar-se na maca ou no local onde o teste ser realizado com as
pernas pendentes na borda da mesma. A cabea do paciente girada em 45 horizontalmente
na direo oposta a do lado a ser testado, logo aps o paciente deita-se rapidamente sobre o
lado oposto a direo em que a cabea est em rotao. Esta manobra coloca o canal
semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de ao gravitacional e pode provocar
uma resposta de canalitase ou cupulolitase. Com o paciente na posio deitada avalia-se a
presena de vertigem e nistagmo no mesmo, logo aps o paciente colocado novamente na
posio sentada e novamente a vertigem e o nistagmo so avaliados. O teste realizado para
ambos os lados. (fig.16)
Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitase do canal semicircular horizontal e a
canalitase do mesmo canal, o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para
qualquer um dos lados, mas a durao e a direo do nistagmo seriam diferentes nestes dois
tipos de VPPB.
Segundo o mesmo autor, na cupulolitase, o nistagmo persistente e a direo das fases
rpidas so opostos da terra sendo chamado assim de ageotrpca, j na canalitase, o
nistagmo transitrio e a direo das fases rpidas vai de encontro da terra, chamado assim
de geotrpico.

34

Figura 15 - Teste de deitar de lado


Fonte: Herdman, 2002

3.5.7 - Teste de Rahko WRW

Para o diagnstico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) props


como principal manobra cintico funcional de avaliao o teste Rahko WRW. Segundo o
autor, o paciente dever andar rpido para frente e por meio de comando verbal do avaliador,
o mesmo deve girar 180 de forma brusca para o lado a ser testado, realizando o trajeto de
volta na mesma linha do trajeto de ida. Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha
para o lado comprometido. O examinador dever avaliar o nistagmo e a vertigem para
verificar se se trata de cupulolitase ou canalitase.

3.5.8 - Teste de girar

Este teste empregado para o diagnstico de VPPB no canal semicircular horizontal.


Conforme Herdman & Tusa (1998) neste teste o paciente dever deitar-se em decbito dorsal
com a cabea flexionada em 20, a cabea ento girada rapidamente para um dos lados e
mantida nesta posio por at um minuto, deve-se ento verificar se o paciente est
experimentando qualquer sensao vertiginosa e a presena de nistagmo. (fig17)

35

Figura 16 - Teste de girar


Fonte: Herdman, 2002

3.6 - A VPPB E O IDOSO

Conforme Herdman (2002), a queixa de tontura um dos motivos mais comuns pelo
qual os idosos visitam o consultrio mdico. A incidncia da tontura aumenta com a idade e
responsvel por 1,3% de todas as visitas s clinicas, por pessoas entre 45 e 64 anos de idade,
2,9% entre as com mais de 65 anos e 3,8% nas maiores de 75. Apesar de a tontura poder ser
causada por vrias condies clinicas diferentes, mas estima-se que 45% de todas as queixas
de tontura sejam devido a disfunes vestibulares. A leso vestibular pode ser a mesma dos
indivduos jovens, mas as conseqncias destas leses podem ser agravadas pelas condies
fisiolgicas devido ao processo do envelhecimento.
Ainda segundo a mesma autora as disfunes vestibulares podem piorar o quadro de
instabilidade j presente no individuo idoso. A reduo do nmero de clulas ciliadas e de
neurnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduo na capacidade do sistema
vestibular e de outros para executar uma compensao o individuo experimenta sintomas de
disfuno vestibular.
Segundo Herdman (2002) e Ganana (1998), a presena das otocnias nas mculas do
utrculo e do sculo torna essas estruturas sensveis ao da gravidade. Estes cristais so
mantidos no lugar por uma substncia aderente e em todas as pessoas existem uma
degenerao e uma regenerao normal dos cristais. O processo degenerativo das otocnias
do utrculo e do sculo aumenta com a idade. Este processo favorece o aumento da incidncia
dos casos de VPPB nos idosos. O pico de casos idiopticos da VPPB foi relatado como tendo
um pico na sexta e stima dcada de vida.

36
3.7 REABILITAO VESTIBULAR (RV)

Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuzo de equilbrio


corporal, o qual pode ser recuperado devido capacidade de plasticidade neuronal do sistema
nervoso central. Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atravs da reabilitao vestibular.
Caovilla e Ganana afirmam que a estimulao do sistema vestibular atravs da
reabilitao vestibular por meio de exerccios teraputicos especficos de movimento ocular,
ceflico, cervical e corporal visa a adaptao do comportamento motor vestibular com o
propsito de recuperar o equilbrio corporal causado por determinada vestibulopatia. Esta
estimulao ocorre nvel dos ncleos vestibulares do tronco enceflico, a fim de melhorar o
desempenho do paciente nas atividades de vida diria (AVDs), recuperando a perda
funcional e prevenindo complicaes.
Os primeiros profissionais a defender o uso de exerccios para pessoas que sofriam de
tontura e vertigem foram o mdico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em
pacientes que sofriam de doena de distrbios vestibulares com sintomas de vertigem, mas
somente aps o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular que foi
possvel entender o mecanismo das inmeras patologias que acometem este sistema e com
isso elaborar uma forma de tratamento adequada.
Conforme Ganana et al (1999), a reabilitao vestibular procura estabelecer o
equilbrio por meio de estimulao e acelerao dos mecanismos naturais de compensao,
induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possvel os movimentos que estava
acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas.
Segundo Bento (1998) a reabilitao vestibular envolve no s o sistema vestibular, mas
tambm inmeras estruturas que fazem parte do sistema de equilbrio humano utilizando
estimulaes visuais, proprioceptivas e vestibulares.

3.7.1 - A reabilitao vestibular na VPPB

Segundo Sullivan (2004), os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o


tratamento da VPPB incluem:
1. Recolocao dos detritos na mcula utricular;
2. Reduo da vertigem associada com o movimento da cabea;
3. Melhora do equilbrio;

37
4. Educao do paciente sobre estratgias de autotratamento no advento de
recorrncia;
5. Retorno s atividades de vida dirias envolvendo movimentos ceflicos.

Bento (1998) salienta que os exerccios na reabilitao vestibular devem ser


introduzidos lentamente, para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexvel
quanto introduo de novos exerccios. medida que os sintomas diminurem, exerccios
com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos.
Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002), o sucesso do tratamento baseado na
reabilitao vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido
e se o detrito est em flutuao no canal semicircular (canaltiase ou ductolitase) ou se est
aderido cpula do canal semicircular (cupuloltiase). Ainda segundo a mesma autora,
existem trs tratamentos bsicos para a VPPB quando o paciente ainda est confinado ao leito,
cada um desses tratamentos tem suas prprias indicaes de uso, so eles: o tratamento de
reposio canaltica, exerccios de liberao ou reposicionamento e exerccios de habituao.
Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como cincia responsvel pela promoo,
preveno e reabilitao cintico funcional, na RV visa avaliar funcionalmente o equilbrio
corporal, observando a postura, a marcha e o desempenho do individuo na execuo das
atividades propostas durante o tratamento, implementando e potencializando exerccios que
demandem maior participao do sistema vestibular e que visam melhorar o equilbrio
esttico e dinmico, ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento,
a fim de prevenir quedas devido ao desequilbrio.

3.7.2 - Exerccios de habituao

A habituao conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduo dos sintomas,


produzida por sinais especficos. Ela ocorre a partir de uma exposio repetitiva ao
movimento e presumivelmente um processo central. O mecanismo e circuito neural no so
bem conhecidos.
Segundo a autora supracitada a habituao envolve o conceito de adaptao e este se
refere s mudanas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma
informao. A adaptao importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento, e na
reposta a uma doena ou leso. Existem evidncias que o sistema vestibular pode ser
modificado durante a fase aguda, aps patologias unilaterais.

38
Segundo Caovilla e Ganana (1998) os exerccios de habituao tm como funo
reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que so enviadas pelo aparelho
vestibular acometido pela VPPB, por meio de estmulos repetitivos prolongados nos
receptores vestibulares. Estes exerccios com estmulos repetidos produzem reaes
nistgmicas menos intensas at seu desaparecimento. Os exerccios de habituao mais
conhecidos dentro da reabilitao vestibular so os exerccios de Cawthorne e Cooksey e
exerccios de Brandt Daroff.

39
4 - METODOLOGIA

Este estudo realizado foi de carter analtico, descritivo e de reviso bibliogrfica


durante o perodo de Agosto de 2007 Maio de 2008, onde foram catalogados livros, artigos
cientficos da rea em questo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da
Amaznia (UNAMA), Universidade do Estado do Par (UEPA), Universidade Federal do
Par (UFPA). O contedo terico foi complementado por pesquisas em pginas de Internet
que tratam do assunto, ligados e sociedades cientificas, universidades e institutos de pesquisa
priorizando-se artigos cientficos internacionais.

Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais


complicaes e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB. Este protocolo foi
idealizado aps extensa reviso da literatura sobre os principais mtodos de reabilitao e
incluem manobras passivas e exerccios ativos.

Objetivou-se uma reabilitao ampla que possibilitar o tratamento dos casos mais
simples aos mais complexos e abrangendo indivduos jovens e idosos, com uma interveno
imediata para a resoluo mais rpida da doena.

40
5 PROTOCOLO DE TRATAMENTO

O tratamento proposto ser direcionado para o canal semicircular posterior, j que foi
observado na literatura que este canal o mais acometido entre os casos de VPPB.

Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliao para a identificao do
problema adjacente (canaltiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atravs da
anlise do nistagmo e da vertigem do paciente. A avaliao destes parmetros fundamental,
pois o tratamento inicial ser direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada.

Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anlise das


principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais, fsicos e emocionais do
paciente. O DHI parte importante da avaliao do paciente, j que este analisa a qualidade
de vida do mesmo, e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliao
comparativa do escore.

O tratamento dever ser composto de 15 sesses resguardando o perodo de cinco dias


entre a 1 sesso e a subseqente. A segunda sesso e as demais devem respeitar a freqncia
de trs vezes na semana e a durao de 30 a 40 minutos.

O tratamento ser iniciado no primeiro encontro aps a avaliao. Alguns pacientes


no inicio da doena ou com quadro sintomatolgico severo devero receber tratamento
medicamentoso prescrito por seu mdico durante esta fase do tratamento para amenizar o
quadro de vertigem e manifestaes neurovegetativas, pois muitos se sentiro incapacitados
de locomover-se de sua residncia para o ambulatrio ou qualquer que seja o local de
tratamento. Aps anlise das caractersticas do nistagmo e da vertigem realizadas na
avaliao, o fisioterapeuta dever proceder com os seguintes mtodos de acordo com a
fisiopatologia:

41
5.1 PARA O TRATAMENTO DA CANALITASE:

5.1.1 - Tratamento de reposio canalitica (Manobra de Epley)

Esta manobra utilizada nos casos de canalitase e envolve uma nica manobra na
qual o paciente passa por uma srie de posies ceflicas para movimentar os detritos. O
paciente inicialmente colocado na posio de Dix-Hallpike na direo do ouvido afetado e
dever ficar nesta posio por um ou dois minutos, aps este perodo a cabea do paciente
dever ser movimentada lentamente com uma extenso moderada para o lado sadio e nesta
posio dever ficar por um breve perodo, antes que o paciente faa uma rotao do corpo e
deite-se de lado, com a cabea virada em 45 para baixo na direo do cho. Uma breve crise
vertiginosa e a presena de nistagmo podero ocorrer nesta ltima posio, isto significa que
os detritos esto se movendo dentro do canal. Mantendo a cabea desviada na direo do lado
no afetado e inclinada para baixo, o paciente senta-se lentamente. (fig.18)

Figura 17 - Manobra de reposio canaltica


Fonte: http://www.scielo.br/img/fbpe/anp/v59n2b/a31fig03.gif

42
5.2 PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITASE:
5.2.1 - Manobra de liberao (Manobra de Semont)

Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma rpida e contnua, os


seguintes movimentos: passar da posio sentada para o decbito provocador da vertigem,
girando a cabea 45 para cima, permanecendo assim por dois a trs minutos, passar pela
posio sentada e assumir o decbito lateral oposto, com a face ligeiramente voltada para
baixo e a cabea alinhada com o pescoo e corpo pelo terapeuta, por cinco minutos, caso o
paciente no sinta vertigem sua cabea deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para
tentar liberar os detritos, permanecendo por mais cinco minutos nesta posio, e por ltimo
sentar para concluir a manobra. Esta manobra utilizada para tentar recolocar os detritos
localizados na cpula para dentro da mcula utricular.(fig.19)

Figura 18 - Manobra de liberao


Fonte: http://www.scielo.br/img/fbpe/anp/v59n2b/a31fig02.gif

43
Aps a realizao das manobras adequadas o paciente dever ser orientado quanto aos
seguintes procedimentos ps tratamento:

a) Utilizar um colar cervical por 48 horas aps o tratamento e manter a cabea na


posio vertical incluindo o tempo de sono do paciente. Ao deitar o paciente
poder utilizar travesseiros para elevar a cabea.
b) Evitar a posio desencadeadora por at cinco dias aps o tratamento inicial.
c) Evitar inclinar o tronco para frente, deitar-se de costas ou mover a cabea para
cima, para baixo ou para os lados.
Entre o tratamento inicial (1 sesso) e as sesses subseqentes ser resguardado um
perodo de cinco dias onde aps estes ser realizada uma avaliao do quadro sintomatolgico
do paciente para verificar a necessidade de repetio do tratamento inicial.
O tratamento inicial utilizando a terapia de reposio canaltica ou a manobra
liberatria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doena. A partir da segunda sesso
sero iniciados os exerccios de habituao de Cawthorne e Cooksey (1946), este protocolo
utilizado para todos os tipos de VPPB.

5.3 EXERCICIOS DE HABITUAO DE CAWTHORNE E COOKSEY

O protocolo de exerccios de Cawthorne e Cooksey constitudo de movimentos


oculares em diferentes direes, de forma lenta e rpida; movimentos ceflicos em diferentes
planos, com olhos abertos e fechados, de forma lenta e rpida; e exerccios corporais, como
levantar e sentar, caminhar de olhos abertos e fechados, subir e descer rampas e escadas, alm
de algumas atividades e jogos com bola
A recuperao do equilbrio do paciente possvel porque esses exerccios estimulam
a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperao de funes neurolgicas centrais
relacionadas ao controle do equilbrio postural que esto prejudicadas ao estimular outras
reas do sistema nervoso central aptas para exerc-las adequadamente.

O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman, 2002):


A. Na cama
1. Movimentos oculares primeiro lentos, depois rpidos
a. Para cima e para baixo
b. De um lado para o outro

44
c. Concentrando-se no movimento dos dedos, desde 90cm a 30 cm da face
2. Movimentos ceflicos primeiro lentos, depois rpidos; depois com os olhos
fechados.
a. Para cima e para baixo
b. De um lado para o outro
B. Sentado
1. Igual A1 e A2
2. Igual A1 e A2
3. Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do cho

C. Em p
1. Igual A1, A2 e B3
2. Mudar a posio sentada para a de p, com os olhos abertos e fechados
3. Jogar uma bola pequena de uma mo para a outra (acima do nvel do horizonte)
4. Jogar a bola de uma mo para a outra embaixo do joelho, alternadamente
5. Levantar-se a partir da posio sentada, girando durante o movimento
D. Outros movimentos
1. Circular ao redor de uma pessoa que est no centro, que joga uma bola grande (que
deve ser devolvida)
2. Andar pela sala com olhos abertos e fechados
3. Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados
4. Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados
5. Qualquer jogo que envolva a inclinao para frente e a extenso do tronco, como
boliche, acertar objetos dentro de uma cesta de basquete.

Cada srie de exerccios deve ser realizada de forma progressiva com sries de 10
repeties para cada exerccio do protocolo.
Durante o perodo de tratamento e aps o mesmo, deve-se orientar os pacientes quanto
ao uso de exerccios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerccios de BrandtDaroff.

45
5.4 EXERCICIOS DE HABITUAO DE BRANDT - DAROFF

Nos exerccios de habituao de Brandt-Daroff, o paciente passa de forma abrupta da


posio sentada para o decbito lateral que desencadeia a vertigem, com a cabea inclinada
45 para cima em relao ao plano da maca, mantendo esta posio por trinta segundos. Em
seguida, volta posio sentada, nela permanecendo por 30 segundos e, ento, passa para o
decbito lateral oposto com a cabea rodada em 45 para cima, permanecendo assim por mais
trinta segundos. (fig.20)

Figura 19 - Exercicio de habituao de Brandt Daroff


Fonte: http://www.geocities.com/vantaray/photos/Vertigo_exercise_Brandt.gif

5.5 FATORES DE INTERFERNCIA

Determinados fatores intrnsecos e extrnsecos podem interferir de forma positiva e


negativa durante o tratamento. Como fatores positivos podemos citar uma boa sade geral,
uma alimentao adequada, a prtica de atividades fsicas de maneira correta, o psiquismo
estvel e a motivao por parte do paciente quanto ao tratamento.
Dentre os fatores negativos esto a automedicao, o uso de bebidas e alimentos que
contenham cafena, o alcoolismo, o fumo e o sedentarismo. A orientao ao paciente quanto
estes fatores, so importante para o sucesso da terapia.

46
5.6 CORREO DE HBITOS

O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou


indiretamente por determinados hbitos prejudiciais, entre eles os erros alimentares, os vcios
e o sedentarismo. Em outras situaes, esses fatores podem agravar ainda mais uma leso
vestibular.
Tais fatores podem agir diretamente causando a agresso vestibular e retardar a
compensao vestibular. Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias
de origem metablica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e acar
refinado ou gordura e perodos prolongados em jejum (perodos maiores que trs horas entre
as refeies). Bebidas alcolicas em excesso tambm so prejudiciais.
A cafena, quando em excesso, pode ser ototxica e prejudicar o processo de
compensao vestibular. O tabagismo tambm considerado deletrio por causa da inalao
de vrias substncias potencialmente ototxicas contidas o fumo.
O sedentarismo, considerado por alguns autores como precursor de doenas, pode
prejudicar a recuperao funcional do equilbrio corporal nos distrbios vestibulares. Na
tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de
suprimir alguns destes hbitos prejudiciais desde que no haja nenhuma contra indicao de
ordem mdica ou impedimento por razes de ordem fsica.
Aps a concluso do total de sesses o paciente deve ser reavaliado quanto sua
sintomatologia pelas manobras cintico funcionais e aplicao do DHI (ANEXO 1). O
acompanhamento do paciente deve ser feito de forma peridica, j que existe possibilidade de
retorno da sintomatologia. Este acompanhamento dever ser realizado aps o tratamento da
seguinte forma: semanal, quinzenal, mensal, bimestral, semestral e anual caso o paciente
tenha melhora da sintomatologia.
Neste perodo o paciente dever ser orientado a realizar os exerccios de Brandt-Daroff
e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residncia respeitando sempre seus limites e se
possvel com o auxlio de outra pessoa, principalmente nos casos dos idosos.

47
6 DISCUSSO

O canal semicircular posterior considerado por vrios autores como o mais


acometido na VPPB, Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrncia devido ao fato da
proximidade anatmica do canal em relao aos outros canais, este posicionamento facilita a
deposio de otlitos em seu interior.
O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) no indicado para o
tratamento da VPPB a no ser para o alivio das nuseas causadas pela vertigem, j Ganana
(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional importante e que o no
uso deste pode ser to grave quanto us-lo como nico recurso.
A terapia de reposio canaltica (manobra de Epley) e a manobra de liberao
(Semont) so terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB.
Muitos estudos realizados ao longo das ltimas dcadas comprovaram a eficcia destes
tratamentos em todas as faixas de idade.
Lynn (1995) comprovou a eficcia da terapia de reposio canaltica atravs de um
estudo que comprovou que 88,9% dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remisso
dos sintomas.
Algumas complicaes da terapia de reposio canaltica foram registradas e descritas
por Herdman et al (2002) como: vertigem e mese severa ps tratamento, migrao de
detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoo devido ao
uso do colar cervical.
A associao de manobras como a de terapia de reposio canaltica e a de Brandt
Daroff de forma adequada importante para o sucesso da terapia, Mantello (2005) em sua
pesquisa envolvendo pacientes com VPPB, utilizou essas terapias e verificou que 10 meses
aps o trmino do tratamento no houve recidivas entre os pacientes. Segundo Herdman
(2002) o ndice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a at 30%.
Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de
pacientes, a terapia de reposio canaltica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey, aps o
final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra
de reposio canaltica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos
com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior xito no seu aspecto fsico.
O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraes nos
aspectos fsico, emocional e funcional e que em um individuo com VPPB so comprometidos
e necessita ser recuperado, e para isso a manobra de reposio canaltica, a manobra de

48
liberao e o protocolo de Cawthorne e Cooksey so ferramentas importantes na recuperao
de um individuo com VPPB.
Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB em torno de 12 a 20
sesses. O tempo de tratamento e o perodo de acompanhamento so fundamentais em razo
da maioria dos pacientes com VPPB possurem um excelente prognstico se aderirem ao
tratamento de forma correta, pois este o principal motivo de insucesso do tratamento. No
presente estudo obtivemos uma media de 15 sesses o que foi adotado como indicao no
trabalho em questo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatrio para remisso da
patologia.
O acompanhamento peridico do paciente de forma semanal progredindo para
quinzenal, mensal, bimestral, semestral e anual. Este acompanhamento necessrio para
analisar a evoluo do paciente em relao sintomatologia da doena j que a mesma possui
risco de recidiva.
A orientao quanto a prtica dos exerccios de Brandt Daroff e do protocolo de
Cawthorne e Cooksey em domicilio recomendada por vrios autores a citar Herdman (2002)
e Ganana (1998). Estes exerccios domiciliares so importantes principalmente para os
pacientes idosos, j que estes so mais suscetveis a recidiva da doena.
Os idosos necessitam de ateno especial durante o tratamento, conforme Herdman
(2002), afirma que importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter
disfunes cardiopulmonares e da coluna cervical. Deve-se tomar um cuidado extremo em
relao a extenso e a rotao da cabea nas manobras, para isso recomenda-se a avaliao da
amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento. Os movimentos
durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos
de idade e em pacientes com problemas mdicos mltiplos. Orienta - se tambm a
monitorao da presso arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade.

49
7 CONSIDERAES FINAIS

O estudo visou elaborao de um protocolo de tratamento para pacientes com


vertigem posicional paroxstica benigna, baseado na reabilitao vestibular. Foi realizado um
levantamento bibliogrfico, reunindo trabalhos de diversos autores de referncia na rea da
reabilitao vestibular e da fisioterapia. A correta aplicao das tcnicas de avaliao e
tratamento foi sugerida por todos os autores consultados.
Foi observado, na literatura, o maior acometimento do canal semicircular posterior,
assim como um ndice maior de acometimento em mulheres, devido, principalmente, a
disfunes hormonais.
A reabilitao vestibular corresponde a uma srie de tratamentos para todas as
vestibulopatias perifricas e centrais. O tratamento proposto por este estudo um tratamento
com manobras especficas para VPPB (terapia de reposio canaltica e manobra de liberao)
e dois exerccios de habituao, que tambm so utilizados em outras vestibulopatias
perifricas.
O cuidado com o idoso portador de VPPB fundamental, sendo tema de muitos
estudos, em nvel nacional e internacional; muitos servios de sade, prestados a idosos, no
possuem o conhecimento adequado da teraputica da reabilitao vestibular, tornando-se a
sua divulgao muito importante, no somente para a comunidade fisioteraputica, mas
tambm para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso.
Concluindo, a reabilitao vestibular uma forma de tratamento adequada para os
portadores de VPPB e outras patologias perifricas e centrais do sistema vestibular, pois um
tratamento sem efeitos colaterais, fisiolgico e desde que aplicado com todos os cuidados
necessrios, aqui enfatizados, sendo, portanto, a melhor teraputica, para que estes pacientes
possam retornar s suas vidas normais.

50
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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HERDMAN, S. J. Reabilitao Vestibular. 2.ed. Barueri:Manole, 2002.

53
APNDICE A ACEITE DO ORIENTADOR

UNIVERSIDADE DA AMAZNIA
CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS DE DA SADE
CURSO DE FISIOTERAPIA

DECLARAO:

Eu, Carla Cristina Alvarez Serro, aceito orientar o trabalho entitulado Proposta de
tratamento fisioteraputico na reabilitao vestibular para pacientes com vertigem posicional
paroxstica benigna, de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Natlia Ganin
Pontes, declarando ter total conhecimento das normas de realizao de TCCs vigentes,
segundo o Manual de Orientao de Monografias da UNAMA 2008, estando ciente da
necessidade de minha participao na banca examinadora por ocasio da defesa do trabalho.
Declaro ainda ter conhecimento do contedo do trabalho ora entregue para qual dou meu
aceite pela rubrica das pginas.

Belm Par, 02 de agosto de 2007

Assinatura e carimbo

Carla Cristina Alvarez Serro

Rubrica

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ANEXO 1 DHI (Dizziness Handicap Inventory)

F denota os itens da subscala fsica; E denota os itens da subscala emocional; O denota


os itens da subscala orgnica.

F1

Quando voc olha para cima o seu problema piora?

E2

Voc se sente frustado por causa do seu problema?

O3

Por causa de seu problema voc restringe as suas viagens a negcios ou lazer?

F4

Quando voc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora?

O5

Voc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema?

O6

O seu problema restringe significamente a sua participao em atividades sociais, como sair
para jantar, ir ao cinema, danar ou ir as festas?

O7

Voc sente dificuldade para ler por causa do seu problema?

F8

A execuo de atividades mais ambiciosas como esporte, dana e tarefas domsticas aumenta o
seu problema?

E9

Voc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema?

E10

Por causa do seu problema voc se sente envergonhado na frente de outras pessoas?

F11

Os movimentos rpidos da cabea aumentam seu problema?

O12 Voc evita lugares altos por causa do seu problema?


F13

O seu problema piora quando voc muda de posio na cama?

O14 Por causa do seu problema difcil executar tarefas caseiras ou jardinagem?
E15

Voc tem medo de que as pessoas pensem que voc est intoxicado por causa?

O16 difcil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema?
F17

Caminhar por uma calada aumenta o seu problema?

E18

Voc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema?

O19 difcil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema?
E20

Voc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema?

E21

Voc se sente um deficiente por causa do seu problema?

E22

O seu problema j lhe causou tenso com amigos ou familiares?

E23

Voc se sente deprimido por causa do seu problema?

O24 O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domsticas?


F25

Quando voc inclina o corpo para a frente o seu problema piora?

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