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APARATO RESPIRATORIO
10
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Kazimierz Marek y Jan E. Zejda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.79
Efectos de las fibras artificiales sobre la salud
James E. Lockey y Clara S. Ross . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.84
Cncer respiratorio
Paolo Boffetta y Elisabete Weiderpass . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.88
Infecciones pulmonares de origen ocupacional
Anthony A. Marfin, Ann F. Hubbs, Karl J. Musgrave y John E. Parker . . 10.92
Sumario
SUMARIO
Estructura y funcin
Morton Lippmann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2
Examen de la funcin pulmonar
Ulf Ulfvarson y Monica Dahlqvist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.8
Enfermedades causadas por irritantes respiratorios
y productos qumicos txicos
David L.S. Ryon y William N. Rom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.13
Asma ocupacional
George Friedman-Jimenez y Edward L. Petsonk . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.20
Enfermedades causadas por polvos orgnicos
Ragnar Rylander y Richard S. F. Schilling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.27
Enfermedad por berilio
Homayoun Kazemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.31
Neumoconiosis: definicin
Alois David . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.36
Clasificacin internacional de radiografas de
neumoconiosis de la OIT
Michel Lesage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.37
Etiopatogenia de la neumoconiosis
Patrick Sbastien y Raymond Bgin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.40
Silicosis
John E. Parker y Gregory R. Wagner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.48
Enfermedades pulmonares de los mineros del carbn
Michael D. Attfield, Edward L. Petsonk y Gregory R. Wagner . . . . . . . . 10.52
Enfermedades relacionadas con el amianto
Margaret R. Becklake . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.57
Enfermedades por metales pesados
Gerolamo Chiappino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.71
Aparato respiratorio: la variedad de las neumoconiosis
Steven R. Short y Edward L. Petsonk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.75
10.1
SUMARIO
10.1
EL CUERPO HUMANO
ESTRUCTURA Y FUNCION
ESTRUCTURA Y FUNCION
Morton Lippmann
El aparato respiratorio se extiende desde la zona de respiracin,
situada justo por fuera de la nariz y la boca, a travs de las vas
areas conductoras situadas dentro de la cabeza y el trax, hasta
los alveolos, donde tiene lugar el intercambio respiratorio de gases
entre los alveolos y la sangre capilar que fluye a su alrededor. Su
principal funcin es llevar el oxgeno (O2) hasta la regin de intercambio de gases del pulmn, donde el oxgeno puede difundir
hasta y a travs de las paredes de los alveolos para oxigenar la
sangre que circula por los capilares alveolares en funcin de las
necesidades, dentro de unos amplios lmites de trabajo o de actividad. Adems, el aparato respiratorio tambin debe: 1) eliminar
un volumen equivalente de dixido de carbono, que entra en los
pulmones desde los capilares alveolares; 2) mantener la temperatura corporal y la saturacin de vapor de agua en el interior de las
vas areas pulmonares (para mantener la viabilidad y las capacidades funcionales de las clulas y los lquidos de la superficie); 3)
mantener la esterilidad (para prevenir las infecciones y sus
Transferencia de masa
Figura 10.1 Morfometra, citologa, histologa, funcin y estructura del aparato respiratorio y regiones utilizadas en el
modelo de dosimetra de la ICRP de 1994.
Boca
0
1
2-8
Laringe
Trquea
Bronquios
principales
BB
(T-B)
Bronquios
Faringe
posterior
Esfago
2 x 10-3m2
ET1
9 - 14
Bronquiolos
bb
**
**
Bronquiolos
terminales
Conductos
alveolares
Sacos
alveolares
LNTH
AI
-3 3
15
Conduccin
Acondicionamiento
-3 3
0,175 x 10 m (Espacio muerto anatmico)
Extratorcico
Extrapulmonar
Nariz
Anatoma
Orificios nasales
Acondicionamiento
del aire; intercambio de gases;
aclaramiento lento
de partculas
Intercambio de
gases;
aclaramiento muy
lento de partculas
Nmero de
generacin
0,2 x 10 m
Torcico
Pulmonar
Histologa (paredes)
4,5 x 10-3m3
Citologa (epitelio)
Funciones
Regiones
Superficie
usadas en
el modelo Zonas
de las vas Nmero de
Nuevas Ant.* (areas) Localiz. areas vas areas
4,5 x 10-2m2
3 x 10-2m2
511
7,5m
4,6 x 10
140m2
4,5 x 107
L
Vasos linfticos
* Modelo previo de la ICRP
**Sin numerar, debido a la imprecisin de la informacin.
Los ganglios linfticos estn situados nicamente en la regin BB, pero drenan las regiones intersticiales bronquiales y alveolares, as como la regin bronquial.
10.2
ESTRUCTURA Y FUNCION
EL CUERPO HUMANO
Medio ambiente
16
Difusin
Impactacin
Extratorcico
a)
Sedimentacin
ET
1
14
0,001
ET
LN
ET
ET
sec.
12
13
Depsito electrosttico
15
11
Trayectoria de la partcula
Secuestrado
en el tejido
b)
como espacio muerto respiratorio, ocupan unos 0,2 litros. Acondicionan el aire inhalado y lo distribuyen, mediante flujo convectivo, a los aproximadamente 65.000 acinos respiratorios
originados de los bronquiolos terminales. A medida que aumenta
el volumen corriente, el flujo convectivo domina el intercambio
de gases a nivel ms profundo en los bronquiolos respiratorios. En
cualquier caso, dentro del acino respiratorio, la distancia desde el
frente corriente convectivo hasta las superficies alveolares es lo
suficientemente corta como para que tenga lugar un intercambio
eficaz de CO2-O2 por difusin molecular. Por el contrario, las
partculas transmitidas por el aire con coeficientes de difusin
inferiores en rdenes de magnitud a los de los gases, tienden a
permanecer suspendidas en el aire corriente, y pueden exhalarse
sin que se depositen.
No obstante, una fraccin importante de las partculas inhaladas se deposita en el aparato respiratorio. Los mecanismos
responsables del depsito de partculas en las vas areas pulmonares durante la fase inspiratoria de una respiracin a volumen
corriente se resumen en la Figura 10.2. Las partculas con un
dimetro aerodinmico (dimetro de una esfera de densidad uno
con la misma velocidad de depsito terminal (Stokes)) superior a
unos 2 m pueden tener un momento importante y depositarse
por impactacin a las velocidades relativamente altas existentes
en las vas areas de mayor tamao. Las partculas superiores a
aproximadamente 1 m pueden depositarse por sedimentacin
en las vas areas conductoras, ms pequeas, donde las velocidades de flujo son muy bajas. Por ltimo, las partculas con
dimetros comprendidos entre 0,1 y 1 m, que tienen una
probabilidad muy baja de depositarse durante una nica respiracin corriente, pueden quedar retenidas en el 15 % del aire
corriente inspirado que se intercambia con el aire pulmonar
residual en cada ciclo a volumen corriente. Este intercambio
volumtrico tiene lugar debido a las variables constantes de
tiempo para el flujo areo en los diferentes segmentos pulmonares. A consecuencia de los tiempos de estancia mucho
mayores del aire residual en los pulmones, los pequeos desplazamientos intrnsecos de las partculas de 0,1 a 1 m en estos
volmenes atrapados de aire a volumen corriente inhalado son
suficientes para causar el depsito por sedimentacin y/o difusin en el curso de respiraciones sucesivas.
El aire pulmonar residual prcticamente libre de partculas,
que representa alrededor del 15 % del flujo corriente espiratorio, tiende a actuar como una cubierta de aire limpio alrededor del ncleo axial de aire corriente que se mueve en sentido
distal, de forma que el depsito de partculas en el acino respiratorio se concentra en las superficies interiores, como las
c)
Transporte
de superficie
0,03
0,01
LN
BBB
TH
10
BB
sec.
9
BB
1
7
0,03
0,01
bb
sec.
6
bb
0,0001 0,001
e)
0,00002
10
AI
0,02
AI
AI
Torcico
a) Orificios nasales
b) Naso-orofaringe/laringe
c) Bronquios
d) Bronquiolos
e) Intersticio alveolar
Las constantes de velocidad de transporte de partculas mostradas junto a las flechas son valores de
referencia en d1. Los nmeros de compartimento (mostrados en la esquina inferior derecha de cada
recuadro de compartimento) se utilizan para definir las vas de aclaramiento. As, la velocidad de transporte de partculas desde bb1 a BB1 se expresa como m4,7, y tiene el valor 2 d1.
bb
d)
10.3
ESTRUCTURA Y FUNCION
10.3
EL CUERPO HUMANO
Tabla 10.1 Regiones del tracto respiratorio definidas segn el mecanismo de deposicin particulada.
Estructuras anatmicas incluidas
Regin de la ACGIH
Regiones de la ISO
y el CEN
Nariz, nasofaringe
Boca, orofaringe, laringofaringe
Extratorcica (E)
Nasofaringe (NF)
Trquea, bronquios
Traqueobronquial (TBR)
Traqueobronquial (B)
Traqueobronquial (TB)
Bronquiolos (bb)
Intercambio de gas (GER) Alveolar (A)
Pulmonar (P)
Alveolo-intersticial (AI)
40
ET1
20
bb
ESTRUCTURA Y FUNCION
BB
0
0,0001
0,001
0,01
0,1
10
100
EL CUERPO HUMANO
Tabla 10.2 Criterios para el polvo inhalable, torcico y respirable de la ACGIH, la ISO y el CEN,
y de la MP10 de la US EPA.
Torcico
Masa particulada
inhalable
(MPI) (%)
Respirable
Masa particulada
torcica
(MPT) (%)
MP10
Masa particulada
respirable
(RPM) (%)
Masa particulada
torcica
(MPT) (%)
100
100
100
100
97
94
97
94
94
89
91
89
87
80,5
74
81,2
10
77
67
50
69,7
20
65
10
50
30
10
55,1
30
58
12
35
17
12
37,1
40
54,5
14
23
14
15,9
50
52,5
16
15
16
10
100
50
18
9,5
20
25
2
implicada la inhalacin oral, y donde se elude, por tanto, la
mayor eficacia de filtracin de las fosas nasales.
La norma de la US Environmental Protection Agency (EPA
1987) para la concentracin de partculas en el aire ambiente se
conoce como PM10, es decir, materia particulada inferior a
10 m de dimetro aerodinmico. Tiene un criterio de toma de
entrada de muestreador similar (funcionalmente equivalente) a
la MPT pero, como se muestra en la Tabla 10.2, especificaciones
numricas algo diferentes.
Contaminantes atmosfricos
A comienzos del decenio de 1990, tuvo lugar una armonizacin internacional de las definiciones cuantitativas de MPI,
MPT y MPR. Las especificaciones de toma de aire selectiva por
tamao para los muestreadores de aire que cumplen los criterios
de la Conferencia Americana de Higienistas Industriales del
Gobierno (American Conference of Governmental Industrial
Hygienists, ACGIH,1993), la Organizacin Internacional para
la Normalizacin (International Organization for Standardization, ISO, 1991) y el Comit Europeo de Normalizacin (European Standardization Committee, CEN, 1991), se enumeran en
la Tabla 10.2. Son diferentes de las fracciones de depsito de la
ICRP (1994), especialmente con respecto a las partculas de
mayor tamao, ya que adoptan la actitud conservadora de que
la proteccin debe proporcionarse en los casos en que est
Inhalable
Gases y vapores
10.5
ESTRUCTURA Y FUNCION
10.5
EL CUERPO HUMANO
Aerosoles
ESTRUCTURA Y FUNCION
Tipos de aerosoles
EL CUERPO HUMANO
Respuesta fibrtica
Diversos polvos provocan el desarrollo de un conjunto de trastornos pulmonares crnicos denominados neumoconiosis.Este
trmino general engloba muy diversas afecciones fibrticas de los
pulmones, es decir, enfermedades caracterizadas por la formacin
de cicatrices en el tejido conectivo intersticial. Las neumoconiosis
son consecuencia de la inhalacin y retencin selectiva subsiguiente de ciertos polvos en los alveolos, en los cuales son objeto
de secuestro intersticial.
Las neumoconiosis se caracterizan por lesiones fibrticas
especficas, que difieren en cuanto a tipo y patrn en funcin del
polvo responsable. Por ejemplo, la silicosis, causada por el depsito de slice no cristalino, se caracteriza por una fibrosis de tipo
nodular, mientras que en la asbestosis se encuentra una fibrosis
difusa debida a la exposicin a fibras de amianto. Ciertos polvos,
como el xido de hierro, producen exclusivamente un patrn
radiolgico alterado (siderosis) sin deterioro funcional, mientras
que los efectos de otros tipos de polvo oscilan desde una discapacidad mnima hasta la muerte.
Respuesta infecciosa
Respuesta alrgica
Respuesta cancergena
ESTRUCTURA Y FUNCION
10.7
EL CUERPO HUMANO
Respuesta sistmica
10.8
Mediciones
EL CUERPO HUMANO
10.9
10.9
EL CUERPO HUMANO
10.10
EL CUERPO HUMANO
10.11
10.11
EL CUERPO HUMANO
10.12
Control de irritantes
EL CUERPO HUMANO
IRRITANTES RESPIRATORIOS
10.13
IRRITANTES RESPIRATORIOS
10.13
EL CUERPO HUMANO
Irritantes respiratorios
IRRITANTES RESPIRATORIOS
EL CUERPO HUMANO
Propiedades importantes
Lesiones producidas
Metilbromuro
Cadmio
Oxido de calcio,
hidrxido de calcio
Cloro
Cloroacetofenona
o-Clorobenzomalonitrilo
Eteres clorometlicos
Cloropicrina
Acetaldehdo
Nivel peligroso
de exposicin
por debajo de
15 minutos
(PPM)
500
25 g/m3
Sustancia qumica
10.15
IRRITANTES RESPIRATORIOS
10.15
EL CUERPO HUMANO
Sustancia qumica
Fuentes de exposicin
Propiedades importantes
Lesiones producidas
Formaldehdo
Muy hidrosoluble
Acido clorhdrico
Acido fluorhdrico
Nivel peligroso
de exposicin
por debajo de
15 minutos
(PPM)
3
100
20
0,1
1,1 mg/m3
8 g/m3
50
20mg/m3 (N)
1 mg/m3 (S)
1 mg/m3
600
Estireno
Muy irritante
Dixido de azufre
10 mg/m3
100
10.16
IRRITANTES RESPIRATORIOS
EL CUERPO HUMANO
Sustancia qumica
Fuentes de exposicin
Propiedades importantes
Lesiones producidas
Nivel peligroso
de exposicin
por debajo de
15 minutos
(PPM)
Los iones cloro forman HCl en la mucosa Lesin de vas areas superiores
Toxicidad probable de los iones cloro
Lesin de vas areas superiores e
inferiores, broncospasmo, neumonitis
Cloruro de zinc
70
200
Adaptado de Sheppard 1988; Graham 1994; Rom 1992; Blanc y Schwartz 1994; Nemery 1990; Skornik 1988.
Compuestos de ejemplo
Oxidacin
Lesin en placas del epitelio de las vas areas, con aumento de la permeabilidad y exposicin de
las terminaciones de las fibras nerviosas; prdida de cilios de las clulas ciliadas; necrosis de
neumocitos de tipo I; formacin de radicales libres y unin subsiguiente a protenas y peroxidacn
lipdica
Formacin de cidos
El gas se disuelve en el agua para formar cido que lesiona las clulas epiteliales mediante
oxidacin; accin principalmente en las vas areas superiores
Formacin de lcalis
El gas se disuelve en agua para formar una solucin alcalina que puede causar licuefaccin tisular;
lesin predominante de las vas areas superiores, vas areas inferiores en las exposiciones
intensas
Unin a protenas
Formaldehdo
Las reacciones con aminocidos dan lugar a intermediarios txicos con lesin de la capa de clulas
epiteliales
Amonaco, formaldehdo
Antigenicidad
Las molculas de bajo peso molecular actan como haptenos en personas sensibilizadas
Estimulacin de la respuesta
inflamatoria del husped
Paracuat
10.17
IRRITANTES RESPIRATORIOS
10.17
EL CUERPO HUMANO
Tabla 10.5 Compuestos con capacidad de toxicidad pulmonar despes de una exposicin leve o moderada.
Compuesto
Fuentes de exposicin
Toxicidad
Acrolena
Tricloruro de antimonio;
pentacloruro de antimonio
Cadmio
Cloropicrina
Cloro
Sulfuro de hidrgeno
Hidruro de litio
Isocianato de metilo
Sntesis de pesticidas
Mercurio
Nquel carbonilo
Dixido de nitrgeno
Mostazas nitrogenadas,
mostazas de azufre
Paracuat
Herbicidas (ingerido)
Fosgeno
Cloruro de zinc
10.18
IRRITANTES RESPIRATORIOS
La fiebre por vapores de metal (FVM) es otra enfermedad seudogripal autolimitada que se desarrolla tras una exposicin por
10.19
IRRITANTES RESPIRATORIOS
EL CUERPO HUMANO
10.19
EL CUERPO HUMANO
10.20
ASMA OCUPACIONAL
ASMA OCUPACIONAL
ASMA OCUPACIONAL
EL CUERPO HUMANO
El espectro de sntomas del AO es similar al del asma no ocupacional: sibilancias, tos, opresin torcica y disnea. En ocasiones
los pacientes presentan la variante tusgena o asma nocturna. El
AO ocupacional puede ser grave y discapacitante, y se han comunicado casos de muerte a consecuencia de esta enfermedad. El
inicio del AO ocurre debido a un entorno de trabajo especfico,
de forma que la identificacin de las exposiciones que tuvieron
lugar en el momento de la aparicin de los sntomas de asma es
crucial para establecer un diagnstico exacto. En el AAT, las
exposiciones en el lugar de trabajo provocan un aumento significativo de la frecuencia y/o de la gravedad de los sntomas del
asma preexistente.
Diversas caractersticas de la historia clnica pueden indicar la
existencia de una etiologa ocupacional (Chan-Yeung 1995). Los
sntomas con frecuencia empeoran en el trabajo o por la noche
despus del trabajo, mejoran en los das libres y recidivan al
regresar al trabajo. Pueden empeorar de forma progresiva hacia
el final de la semana laboral. El paciente puede advertir que
ciertas actividades o agentes especficos del lugar del trabajo
desencadenan de forma reproducible los sntomas. La irritacin
ocular y la rinitis relacionadas con el trabajo pueden asociarse a
sntomas asmticos. Estos patrones sintomticos tpicos pueden
estar presentes slo en las fases iniciales del AO. Al principio de
la evolucin del AO es habitual la resolucin parcial o total
durante los fines de semana o las vacaciones, pero con las exposiciones repetidas el tiempo necesario para la recuperacin
puede aumentar a una o dos semanas, o no producirse la recuperacin. La mayora de los pacientes con AO en los que se interrumpen las exposiciones siguen teniendo asma sintomtica
incluso aos despus de que terminara la exposicin, con deterioro y discapacidad permanentes. La continuacin de la exposicin se asocia a un mayor empeoramiento del asma. La
duracin breve de los sntomas y el carcter leve de los mismos
en el momento de interrumpir la exposicin son factores de
buen pronstico y reducen la probabilidad de que la persona
sufra asma permanente.
Se han comunicado diversos patrones sintomticos temporales
caractersticos en el AO. Las reacciones asmticas precoces
ocurren tpicamente poco despus (menos de una hora) de
comenzar el trabajo o la exposicin especfica responsable del
asma. Las reacciones asmticas tardas comienzan de 4 a 6 horas
despus de comenzar la exposicin, y pueden durar 24 a
48 horas. Ocurren combinaciones de estos patrones en forma de
reacciones asmticas duales con resolucin espontnea de los
sntomas entre una reaccin precoz y otra tarda, o bien como
reacciones asmticas continuas sin resolucin de los sntomas
entre las fases. Con excepciones, las reacciones precoces tienden
a estar mediadas por IgE y las tardas suelen ser independientes
de IgE.
El aumento de la HRB, medido en general mediante provocacin con metacolina o histamina, se considera una caracterstica
cardinal del asma ocupacional. El curso temporal y el grado de
HRB pueden ser de utilidad en el diagnstico y la monitorizacin. La HRB puede disminuir a las semanas de interrumpir la
exposicin, aunque a menudo persiste una HRB anmala
durante meses o aos despus de interrumpir la exposicin. En
los sujetos con asma ocupacional inducida por irritantes no cabe
esperar que la HRB vare con la exposicin y/ los sntomas.
Presentacin clnica
Identificacin y diagnstico
ASMA OCUPACIONAL
10.21
EL CUERPO HUMANO
10.22
ASMA OCUPACIONAL
Paso 1
Paso 2
Paso 3
Valoracin inmunolgica.
Paso 6
Esta pauta pretende ser una gua general para facilitar una evaluacin diagnstica prctica y eficiente.
Se recomienda que los mdicos que diagnostican y tratan el AO consulten tambin la literatura clnica
actual.
EL CUERPO HUMANO
Subgrupos
Ejemplos de sustancias
Metales
Polvos de madera
Psilio, antibiticos
10.23
ASMA OCUPACIONAL
10.23
EL CUERPO HUMANO
ASMA OCUPACIONAL
Las pruebas cutneas o serolgicas (p. ej., RAST) permiten demostrar una sensibilizacin inmunolgica a un agente especfico del
lugar de trabajo. Estas pruebas inmunolgicas se han usado para
confirmar la relacin del asma con un trabajo dado y, en algunos
casos, eliminan la necesidad de realizar pruebas especficas de
provocacin por inhalacin. Por ejemplo, entre un conjunto de
pacientes expuestos al psilio y con una historia clnica compatible
con AO, asma documentada o hiperreactividad de las vas areas y
evidencias de sensibilizacin inmunolgica al psilio, en cerca del
80 % se confirm la existencia de AO mediante pruebas especficas
de provocacin bronquial (Malo y cols. 1990). En la mayora de los
casos, la importancia diagnstica de las pruebas inmunolgicas
negativas es menos clara. La sensibilidad diagnstica de las pruebas
inmunolgicas depende fundamentalmente de que estn incluidos
en las pruebas todos los antgenos causales probables del lugar de
trabajo o los complejos hapteno-protena. Aunque no se ha definido con exactitud la implicacin de la sensibilizacin para un
paciente asintomtico, el anlisis de los resultados agrupados puede
ser de utilidad para evaluar los controles ambientales. La utilidad
de la evaluacin inmunolgica es mayor para los agentes para los
que existen test estandarizados in vitro o reactivos cutneos para
Prick-Test, como sales de platino y detergentes enzimticos. Por
desgracia, la mayora de los alergenos profesionales de inters no se
encuentran en la actualidad disponibles en el mercado. La utilizacin de soluciones no comerciales en las pruebas de puncin
cutnea (Prick-Test) se ha asociado en ocasiones a reacciones
graves, entre ellas anafilaxia, por lo que es preciso actuar con
precaucin.
Si los resultados de los Pasos 1 y 2 son compatibles con AO,
debe procederse a realizar una evaluacin adicional si es posible.
El orden y el alcance de la misma dependen de la disponibilidad
de recursos diagnsticos, de la situacin laboral del paciente y de
la posibilidad de realizar ensayos diagnsticos de retirada y reincorporacin al trabajo, segn se indica en la Tabla 10.7. Si no es
posible realizar una evaluacin adicional, el diagnstico debe
basarse en la informacin disponible en este momento.
Con frecuencia, la prueba fisiolgica ms asequible de obstruccin de las vas areas es la espirometra. Con el fin de mejorar la
reproducibilidad, la espirometra debe ser dirigida por un tcnico
preparado. Por desgracia, la espirometra de un solo da realizada
antes y despus del turno de trabajo no es sensible ni especfica
para determinar la obstruccin de las vas areas asociada al
trabajo. Es probable que si se realizaran espirometras mltiples
cada da durante y despus de varios das laborales, la exactitud
diagnstica mejorara, aunque este aspecto no se ha evaluado
adecuadamente todava.
Debido a las dificultades de la espirometra realizada antes y
despus del turno de trabajo, la medicin seriada del PEF se ha
convertido en una importante tcnica diagnstica para el AO.
Utilizando un medidor porttil de bajo costo, las mediciones de
PEF se registran cada dos horas durante las horas de vigilia. Para
EL CUERPO HUMANO
Tratamiento y prevencin
ASMA OCUPACIONAL
10.25
EL CUERPO HUMANO
10.26
ASMA OCUPACIONAL
Menoscabo e incapacidad
EL CUERPO HUMANO
Conclusiones
Agricultura
Manipulacin de grano, heno
y otros cultivos
Preparacin de la caa de azcar
Invernaderos
Silos
Animales
Edificios de confinamiento de
cerdos/ganado lechero
Gallineros y plantas procesadoras
Animales de laboratorio, animales
de granja y mascotas
Tratamiento de los desechos
Aguas cloacales y sedimentos
Basura domstica
Compostado
POLVOS ORGANICOS
10.27
Industria
Preparacin de la fibra vegetal
(algodn, lino, camo, yute,
pita)
Fermentacin
Preparacin de troncos y madera
Panaderas
Tratamiento en biotecnologa
Edificios
Agua contaminada de los
humidificadores
Crecimiento microbiano en
estructuras o en conductos de
ventilacin
10.27
EL CUERPO HUMANO
Agentes
Enfermedades
Ambientes
10.28
Agentes animales
Protenas
Enzimas
Agentes microbianos
Endotoxinas
(13)D-glucanos
Proteasas
Micotoxinas
Bisinosis
La enfermedad
10.29
EL CUERPO HUMANO
10.29
EL CUERPO HUMANO
El medio ambiente
El caso
Tratamiento
10.30
Grado .
Grado 1.
Grado 2.
Grado 3.
Prevencin
EL CUERPO HUMANO
Densidad
Punto de fusin/
ebullicin (C)
Solubilidad
Descripcin
Berilio(Be)
9,01 (a.w.)
1,85
1.2985/2.970
25
3,02
2.53030/
Fluoruro de berilio1
(BeF2)
47,02
1,99
Se sublima a 800 C
Rpidamente hidrosoluble;
escasamente soluble en
alcohol etlico
Slido higroscpico
Cloruro de berilio2
(BeCl2)
79,9
1,90
405/520
Cristales delicuescentes
blancos o amarillentos
Nitrato de berilio
(Be(NO3)23H2O)
187,08
1,56
60/142
Nitruro de berilio4
(Be3N2)
55,06
2.200100/
Hidrato de sulfato
de berilio5 (BeSO44H2O)
177,2
1,71
100/
Hidrosoluble; insoluble en
alcohol etlico
Cristales incoloros
Homayoun Kazemi
La enfermedad por berilio es un proceso sistmico que afecta a
mltiples rganos, siendo las manifestaciones pulmonares las ms
llamativas y frecuentes. Est causada por la exposicin al berilio
en su forma de aleacin o en uno de sus diversos compuestos
qumicos. La va de exposicin es por inhalacin, y la enfermedad
puede ser aguda o crnica. La enfermedad aguda es extremadamente rara en la actualidad, y no se ha comunicado ningn caso
desde el primer uso industrial generalizado del berilio en el
decenio de 1940 tras la implantacin de medidas higinicas
industriales para limitar las exposiciones a dosis altas. La enfermedad crnica por berilio contina producindose actualmente.
Produccin
Fuentes
10.31
1 El fluoruro de berilio se produce por la descompensacin a 900950 C del fluoruro de berilio amnico. Su principal uso es la produccin de metal de berilio mediante reduccin con magnesio. 2 El cloruro de
berilio se fabrica haciendo pasar cloro sobre una mezcla de xido de berilio y carbono. 3 El nitrato de berilio se produce por la accin del cido ntrico sobre el xido de berilio. Se utiliza como reactivo qumico y
como endurecedor del manto de gas. 4 El nitruro de berilio se prepara calentando polvo de metal de berilio en una atmsfera de nitrgeno sin oxgeno a 7001.400 C. Se utiliza en las reacciones de energa
atmica, incluida la produccin del istopo de carbono radiactivo carbono-14 5 El hidrato de sulfato de berilio se produce tratando el mineral fritado con cido sulfrico concentrado. Se utiliza en la produccin de
berilio metlico por el proceso del sulfato.
10.31
EL CUERPO HUMANO
Mineral de berilo
Na2SiF6 y
Na3FeF6
Na2Co3
Aglomerado
H2O
Trituracin
Peligros
Separacin
(lixiviacin)
Solucin de
Na2BeF4
NaOH
Precipitacin de
hidrxido de berilio
Be(OH2)
Patogenia
Solucin de NaF
Fe2(SO4)3
Calcio a
xido de berilio
Precipitacin
de criolita
Na3FeF
Na
FeF6
3
Residuo de
Na2SO4
Usos
10.32
Histopatologa
EL CUERPO HUMANO
estudios histopatolgicos pulmonares de pacientes con enfermedad aguda por berilio han mostrado un patrn inespecfico de
bronquitis aguda y subaguda y neumonitis. En la enfermedad
crnica por berilio, existen varios grados de infiltracin linfoctica
del intersticio pulmonar y formacin de granulomas no caseificantes (Figura 10.12).
Muchos de los granulomas se localizan en reas peribronquiolares. Adems, puede haber histiocitos, clulas plasmticas y
clulas gigantes con cuerpos de inclusin calcificados. Si slo se
forma un granuloma, el pronstico a largo plazo es mejor. La
histologa pulmonar en la enfermedad crnica por berilio es
indiferenciable de la de la sarcoidosis. Tambin pueden encontrarse granulomas no caseificantes en ganglios linfticos, hgado,
bazo, msculo y piel.
Manifestaciones clnicas
Lesiones cutneas
exposicin. Presenta un curso variable, con agudizaciones y remisiones de sus manifestaciones clnicas. Sin embargo, la enfermedad suele ser progresiva. Se han descrito algunos casos con
anomalas en la radiografa de trax pero con un curso clnico
estable y ausencia de sntomas importantes.
La disnea de esfuerzo es el sntoma ms frecuente de la enfermedad crnica por berilio. Otros sntomas son tos, fatiga,
prdida de peso, dolor torcico y artralgias. Los hallazgos fsicos
pueden ser completamente normales o consistir en crepitantes
bibasales, adenopatas, lesiones cutneas, hepatoesplenomegalia
y acropaquias. Pueden observarse signos de hipertensin
pulmonar en casos de enfermedad grave de larga evolucin.
Pueden producirse nefrolitiasis e hiperuricemia en algunos
pacientes, y se han comunicado algunos casos de aumento de
tamao de las glndulas partidas y afectacin del sistema
nervioso central. Las manifestaciones clnicas de enfermedad
crnica por berilio son muy similares a las de la sarcoidosis.
Enfermedad aguda
La nasofaringitis por berilio se caracteriza por mucosas tumefactas e hipermicas, puntos hemorrgicos, fisuras y ulceracin.
Se ha descrito perforacin del tabique nasal. La retirada de la
exposicin produce la reversin de este proceso inflamatorio en
3 a 6 semanas.
La afectacin de la trquea y del rbol bronquial tras la exposicin a niveles ms altos de berilio causa tos no productiva,
dolor subesternal y disnea moderada. Pueden escucharse roncus
y/o estertores, y la radiografa del trax puede mostrar un
aumento de la trama broncovascular. El carcter, la velocidad de
aparicin y la gravedad de estos signos y sntomas dependen de
la calidad y la cantidad de la exposicin. Debe esperarse la recuperacin en 1 a 4 semanas si el trabajador evita nuevas
exposiciones.
El uso de esteroides es bastante til en el tratamiento de la
enfermedad aguda. No se han comunicado nuevos casos de
enfermedad aguda al US Beryllium Case Registry en ms de
30 aos. Este registro, iniciado por Harriet Hardy en 1952, tiene
casi 1.000 registros de casos, de los que 212 son agudos. Casi
todos ellos se produjeron en la industria de fabricacin de
lmparas fluorescentes. Cuarenta y cuatro sujetos con enfermedad aguda desarrollaron posteriormente enfermedad crnica.
Caractersticas radiolgicas
La enfermedad crnica por berilio es una enfermedad granulomatosa pulmonar y sistmica causada por la inhalacin de berilio.
La latencia de la enfermedad puede oscilar entre 1 y 30 aos,
pero generalmente se produce 10 a 15 aos despus de la primera
10.33
10.33
EL CUERPO HUMANO
10.34
Berilio y cncer
Prevencin de incendios
Deben tomarse las disposiciones pertinentes para prevenir posibles fuentes de ignicin, como la formacin de chispas o arcos de
luz en aparatos elctricos, friccin, etc, en la proximidad de polvo
de berilio finamente dividido. El equipo en el que ha estado
presente este polvo debe vaciarse y limpiarse antes de usar en l
acetileno o un aparato de soldadura. El polvo de berilio ultrafino
libre de xido preparado en gas inerte es propenso a la ignicin
espontnea ante la exposicin al aire.
Para extinguir un incendio por berilio debe utilizarse un polvo
desecado adecuado, no agua. Deber llevarse un equipo de
proteccin personal completo, que incluya equipo de proteccin
respiratoria, y los bomberos debern baarse despus y disponer
su ropa para que sea lavada por separado.
Proteccin de la salud
Los procesos del berilio deben realizarse de manera cuidadosamente controlada para proteger al trabajador y a la poblacin
general. El riesgo ms importante consiste en la contaminacin a
travs del aire, por lo que el proceso y la planta deben disearse
con el objetivo de que se forme la menor cantidad posible de
polvo o vapores. Deben utilizarse procesos en hmedo en lugar
de procesos en seco, y los componentes de las preparaciones que
contienen berilio deben unificarse como suspensiones acuosas en
lugar de como polvos desecados; siempre que sea posible, la
planta se disear en grupos de unidades cerradas aisladas. La
concentracin permisible de berilio en la atmsfera es tan baja
que deber aplicarse el cerramiento incluso a los procesos en
hmedo, ya que de lo contrario podran desecarse los vertidos y
salpicaduras producidos y el polvo podra entrar en la atmsfera.
Las operaciones a partir de las cuales puede producirse polvo
deben realizarse en reas con el mximo grado de cerramiento
compatible con las necesidades de manipulacin. Algunas
operaciones se llevan a cabo en cajas selladas, pero son muchos
ms los que se realizan en cerramientos con aspiracin similares
a los instalados en las cmaras de vapores qumicos. Las operaciones mecanizadas pueden ventilarse por sistemas de aspiracin
EL CUERPO HUMANO
Tratamiento
10.35
10.35
EL CUERPO HUMANO
NEUMOCONIOSIS: DEFINICION
NEUMOCONIOSIS: DEFINICION
Alois David
La expresin neumoconiosis, del griego pneuma (aire, viento) y konis
(polvo) fue acuada en Alemania por Zenker en 1867 para
sealar los cambios pulmonares causados por la retencin de
polvo inhalado. Progresivamente, se hizo evidente la necesidad de
distinguir entre los efectos de diversos tipos de polvo. Era necesario diferenciar entre el polvo mineral o vegetal y su componente
microbiolgico. En consecuencia, la 3 Conferencia Internacional
de Expertos sobre Neumoconiosis, organizada por la OIT en
Sydney en 1950, adopt la siguiente definicin: La neumoconiosis es una enfermedad pulmonar diagnosticable causada por la
inhalacin de polvo, entendindose por el trmino polvo una
materia particulada en fase slida, excluyendo a los organismos
vivos.
Sin embargo, la palabra enfermedad parece implicar cierto
grado de alteracin de la salud, lo que puede no ser el caso en
las neumoconiosis no relacionadas con el desarrollo de
fibrosis/cicatrizacin pulmonar. En general, la reaccin del
tejido pulmonar a la presencia de polvo vara con los diferentes
tipos de ste. Los polvos no fibrognicos provocan una reaccin
tisular en los pulmones caracterizada por una reaccin fibrtica
mnima y por ausencia de afectacin de la funcin pulmonar.
Estos polvos, algunos ejemplos de los cuales son los polvos purificados de caolinita, dixido de titanio, xido estannoso, sulfato
de bario y xido frrico, a menudo son conocidos como polvos
biolgicamente inertes.
Los polvos fibrognicos, como el slice o el amianto, causan
una reaccin fibrgena ms pronunciada que da lugar a la
formacin de cicatrices en el tejido pulmonar y a enfermedad
evidente. La divisin de los polvos en fibrognicos y no fibrognicos no es clara, ya que existen numerosos minerales, principalmente los silicatos, que tienen una capacidad intermedia de
producir lesiones fibrticas en los pulmones. No obstante,
demostr ser til con fines clnicos y est reflejada en la clasificacin de las neumoconiosis.
En la 4 Conferencia Internacional sobre Neumoconiosis,
Bucarest, 1971, se adopt una nueva definicin de neumoconiosis: La neumoconiosis es la acumulacin de polvo en los
pulmones y las reacciones tisulares provocadas por su presencia.
A los fines de esta definicin, polvo es un aerosol compuesto
por partculas inanimadas slidas.
Con el fin de evitar errores de interpretacin, en ocasiones se
aade la expresin no neoplsica a las palabras reaccin tisular.
El grupo de trabajo de la conferencia elabor la siguiente
definicin global:
Definicin de neumoconiosis
10.36
NEUMOCONIOSIS: DEFINICION
CLASIFICACION INTERNACIONAL DE
RADIOGRAFIAS DE NEUMOCONIOSIS
DE LA OIT
Michel Lesage
A pesar de todos los esfuerzos nacionales e internacionales dedicados a su prevencin, las neumoconiosis continan estando
presentes en pases industrializados y en pases en vas de desarrollo, y son responsables de la discapacidad y el deterioro de
muchos trabajadores. Esta es la razn por la que la Oficina Internacional del Trabajo, la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) y numerosos institutos nacionales para la salud y la seguridad profesional, continan luchando contra estas enfermedades
y proponiendo programas adecuados para su prevencin. Por
ejemplo, la OIT, la OMS y el Instituto Nacional para la Salud y
la Seguridad Profesional de Estados Unidos (US National Institute for Occupational Safety and Health, NIOSH) han propuesto
en sus programas trabajar en cooperacin en una lucha global
contra la silicosis. Parte de este programa se basa en la vigilancia
mdica, que incluye la evaluacin de radiografas de trax para
ayudar al diagnstico de esta neumoconiosis. Este es un ejemplo
que explica por qu la OIT, en cooperacin con muchos expertos,
ha desarrollado y actualizado de forma continua una clasificacin
de las radiografas de las neumoconiosis que proporciona un
medio para registrar de forma sistemtica las anomalas radiogrficas torcicas provocadas por la inhalacin de polvo. El esquema
est diseado para clasificar el aspecto de las radiografas de trax
postero-anteriores.
El objeto de la clasificacin es codificar las anomalas
radiogrficas de las neumoconiosis de manera sencilla y
reproducible. La clasificacin no define entidades patolgicas ni
tienen en cuenta la capacidad para trabajar. Tampoco implica
definiciones legales de neumoconiosis con fines de
indemnizacin ni implica un nivel en el que sea aplicable una
indemnizacin. No obstante, se ha comprobado que la
clasificacin tiene un uso ms amplio de lo previsto.
Actualmente se utiliza de forma extensa a nivel internacional
para investigaciones epidemiolgicas, para la vigilancia de esas
La revisin de 1980 fue llevada a cabo por la OIT en cooperacin con la Comisin de Comunidades Europeas, la NIOSH y el
American College of Radiology. El resumen se muestra en la
Tabla 10.15. Conserv el principio de anteriores clasificaciones
(1968 y 1971).
La clasificacin se basa en una serie de radiografas estndar,
un texto escrito y una serie de notas (OHS N 22). No hay
ninguna caractersticas que pueda observarse en una radiografa
de trax que sea patognomnica de exposicin al polvo. El principio bsico es que deben clasificarse todos los aspectos compatibles con los definidos y representados en las radiografas
estndar y la gua para el uso de la Clasificacin Internacional
de la OIT. Si el examinador considera que un aspecto est
probable o claramente no relacionado con el polvo, la radiografa no debe clasificarse, pero debe aadirse un comentario
apropiado. Las 22 radiografas estndar han sido seleccionadas
despus de ensayos internacionales con el fin de ilustrar las
normas de categoras intermedias de profusin de pequeas
opacidades y para proporcionar ejemplos de las normas de las
categoras A, B y C para opacidades grandes. Las anomalas
pleurales (engrosamiento pleural difuso, placas y obliteracin del
ngulo costofrnico) tambin se ilustran en diferentes
radiografas.
10.37
EL CUERPO HUMANO
10.37
EL CUERPO HUMANO
Engrosamiento pleural
Profusin
Forma-Tamao
Extensin
Opacidades grandes
Difuso
Diafragma
Obliteracin del
ngulo costofrnico
Calcificacin pleural
Smbolos
Comentarios
0/0
(ejemplo 1)
0/0
No No
No
No
No
No
Ninguno
0/0
(ejemplo 2)
0/0
No No
No
No
No
No
Ninguno
1/1; p/p
1/1
p/p
R
x
x
x
L
x
x
x
No
No
No
No
No
rp.
2/2; p/p
2/2
p/p
R
x
x
x
L
x
x
x
No No
No
No
No
No
pi; tb.
3/3; p/p
3/3
p/p
R
x
x
x
L
x
x
x
No No
No
No
S
R L
x
No
ax.
Ninguno
1/1; q/q
1/1
q/q
R
x
x
L
x
x
No No
No
No
No
No
Ninguno
2/2; q/q
2/2
q/q
R
x
x
x
L
x
x
x
No No
No
S
R L
x x
No
Ninguno
Ninguno
1980
Radiografas
estndar que
muestran
Circunscrito
(placas)
Calidad tcnica
Pared torcica
R
x
anchura: a
extensin:1
L
x
a
1
3/3; q/q
3/3
q/q
R
x
x
x
L
x
x
x
No No
No
No
No
No
pi.
1/1; r/r
1/1
r/r
R L
x x
x x
No No
No
No
S
R L
x
No
Ninguno
2/2; r/r
2/2
r/r
R
x
x
x
L
x
x
x
No No
No
No
No
No
Ninguno
3/3; r/r
3/3
r/r
R
x
x
x
L
x
x
x
No No
No
No
No
No
ax; ih.
Ninguno
1/1; s/t
1/1
s/t
R L
x
x x
x x
No No
No
No
No
No
kl.
10.38
EL CUERPO HUMANO
Opacidades pequeas
Engrosamiento pleural
Forma-Tamao
Difuso
Diafragma
Obliteracin del
ngulo costofrnico
Calcificacin pleural
Smbolos
2/2
s/s
R L
x x
x x
No No
No
No
No
No
em.
3/3; s/s
3/3
s/s
R
x
x
x
L
x
x
x
No No
No
No
No
ho; ih;
pi.
R L
x x
x x
No No
No
S
R L
x
S
Ninguno
R L
x
extensin: 2
R
x
x
x
L
x
x
x
No No
No
No
No
ih.
L
x
x
x
No No
No
No
No
No
hi; ho;
id; ih;
tb.
Ninguno
2/2; t/t
1/1
2/2
t/t
t/t
R L
x x
anchura: a a
extensin:3 3
S
R
x
anchura: a
extensin:2
L
x
a
2
S
R L
x x
anchura: a a
extensin: 1 1
Comentarios
3/3; t/t
3/3
t/t
R
x
x
x
1/1; u/u
2/2; u/u
3/3; u/u
2/2
p/q
R
x
x
x
L
x
x
x
No
No
No
No
No
No
1/2
p/q
R
x
x
x
L
x
x
x
No
No
No
No
No
ax; co.
2/1
q/t
R
x
x
x
L
x
x
x
No
No
No
No
No
bu; di;
em; es;
hi; ih.
No
No
No
No
Engrosamiento
pleural
(circunscrito)
1/1; t/t
Obliteracin
del ngulo
costofrnico
Circunscrito
(placas)
Profusin
2/2; s/s
Extensin
1980
Radiografas
estndar que
muestran
Calidad tcnica
Opacidades grandes
Pared torcica
10.39
10.39
EL CUERPO HUMANO
Opacidades pequeas
Engrosamiento pleural
Extensin
Opacidades grandes
Circunscrito
(placas)
Difuso
Diafragma
Obliteracin del
ngulo costofrnico
Calcificacin pleural
No
No
No
Engrosamiento
pleural
(calcificacin)
diafragma
No
No
No
Engrosamiento
pleural
(calcificacin)
pared torcica
No
No
No
10.40
Smbolos
Forma-Tamao
Engrosamiento
pleural
(difuso)
1980
Radiografas
estndar que
muestran
Calidad tcnica
Profusin
Pared torcica
Comentarios
ETIOPATOGENIA DE LAS
NEUMOCONIOSIS
EL CUERPO HUMANO
Caractersticas
Cdigos
Definiciones
1
2
Buena.
Aceptable, sin defectos tcnicos que probablemente afectaran a la clasificacin de la radiografa de
neumoconiosis.
Deficiente, con algn defecto tcnico, pero todava aceptable con fines de clasificacin.
Inaceptable.
Calidad tcnica
3
4
Anomalas del parnquima
Opacidades
Profusin
pequeas
0/1
1/2
2/3
3/+
RL
LL
Se registran las zonas en las que se observan opacidades. Los hemotrax derecho (R) e izquierdo (L) se
dividen en tres zonassuperior (U), media (M) e inferior (L).
La categora de la profusin se determina considerando la profusin en conjunto en las zonas afectadas en
comparacin con la de las radiografas estndar.
Forma y tamao
Redondeada p/p q/q r/r
Irregular
Mixta
p/s p/t
q/s q/t
r/s r/t
s/p s/q
t/p t/q
u/p u/q
A B
Opacidades
grandes
p/u p/q
q/u q/p
r/u r/p
s/r s/t
t/r t/s
u/r u/s
C
p/r
q/r
r/q
s/u
t/u
u/t
Extensin
0/ 0/0
1/0 1/1
2/1 2/2
3/2 3/3
RU RM
LU LM
Anomalas pleurales
Engrosamiento pleural
Pared torcica
Tipo
Localizacin R
Anchura
L
b
Se reconocen dos tipos de engrosamiento pleural de la pared torcica: circunscrito (placas) y difuso. Ambos
tipos pueden coexistir
El engrosamiento pleural de la pared torcica se registra por separado para los hemitrax derecho (R) e
izquierdo (I).
Para el engrosamiento pleural observado a lo largo de la pared torcica lateral, la medicin de la anchura
mxima se realiza desde la lnea ms interna de la pared torcica hasta el margen ms interno de la
sombra observada con mayor nitidez en el lmite parnquima-pleura. La anchura mxima suele estar
localizada en el margen ms interno de la sombra costal en su punto ms externo.
a = anchura mxima inferior o igual a 5 mm
b = anchura mxima superior a 5 mm e igual o inferior a 10 mm
c = anchura mxima superior a 10 mm
10.41
10.41
EL CUERPO HUMANO
Tabla 10.15 Clasificacin Internacional de 1980 de la OIT de Radiografas de Neumoconiosis: resumen de los detalles
de la clasificacin.
Continuacin.
Caractersticas
Cdigos
Definiciones
Diafragma
Obliteracin
del ngulo
costofrnico
Calcificacin
pleural
Frontal
Y N
La presencia de engrosamiento pleural observado frontalmente se registra aunque pueda verse tambin de
perfil. Si el engrosamiento pleural slo se observa frontalmente, la anchura por lo general no puede
medirse.
Extensin
1 2 3
Presencia
La extensin del engrosamiento pleural se define como la longitud mxima de la afectacin pleural, o
como la suma de las longitudes mximas, observadas de perfil o frontalmente.
1 = longitud total igual o inferior a la cuarta parte de la proyeccin de la pared torcica lateral
2 = longitud total superior a la cuarta parte pero igual o inferior a la mitad de la proyeccin de la
pared torcica lateral
3 = longitud total superior a la mitad de la proyeccin de la pared torcica lateral
Una placa que afecta a la pleura diafragmtica se registra como presente (Y) o ausente (N), por separado
para los hemitrax derecho (R) e izquierdo (L).
Localizacin R
Presencia
Localizacin R
Localizacin
La presencia (Y) o ausencia (N) de obliteracin del ngulo costofrnico se registra por separado del
engrosamiento sobre otras reas, para los hemitrax derecho (R) e izquierdo (L). El lmite inferior para
esta obliteracin se define por una radiografa estndar
Si el engrosamiento se extiende hasta la pared torcica, deben registarse obliteracin del ngulo
costofrnico y engrosamiento pleural.
La localizacin y la extensin de la calcificacin pleural se registran por separado para los dos pulmones,
y la extensin se define en trminos de dimensiones.
Pared
torcica
Diafragma
Otras
Extension
2 3
1 = un rea de pleura calcificada con un dimetro mayor igual o inferior a 20 mm, o varias reas cuya
suma de los dimetros mayores es inferior o igual a 20 mm.
2 = un rea de pleura calcificada con un dimetro mayor superior a 20 mm e igual o inferior a 100 mm,
o varias reas cuya suma de los dimetros mayores es superior a 20 mm pero igual o inferior a 100 mm.
3 = un rea de pleura calcificada con un dimetro mayor superior a 100 mm, o varias reas
cuya suma de los dimetros mayores es superior a 100 mm.
Smbolos
ax
bu
ca
cn
co
cp
cv
di
ef
em
es
fr
hi
ho
id
ih
kl
od
Debe suponerse que la definicin de cada uno de los smbolos est precedida por una palabra o frase
apropiada como sospechoso, cambios sugestivos de, u opacidades sugestivas de, etc.
Coalescencia de opacidades neumoconiticas pequeas
Bulla(s)
Cncer de pulmn o pleura
Calcificacin en opacidades neumoconiticas pequeas
Anomala del tamao o la forma del corazn
Cor pulmonale
Cavidad
Distorsin marcada de los rganos intratorcicos
Derrame
Enfisema claramente definido
Calcificacin en cscara de huevo de ganglios hiliares o mediastnicos
Fractura(s) costal(es)
Adenopatas hiliares o mediastnicas
Pulmn en panal
Diafragma mal definido
Borde cardaco mal definido
Lneas septales (de Kerley)
Otras anomalas importantes
10.42
EL CUERPO HUMANO
Tabla 10.15 Clasificacin Internacional de 1980 de la OIT de Radiografas de Neumoconiosis: resumen de los detalles
de la clasificacin.
Continuacin.
Caractersticas
Cdigos
Definiciones
pi
px
rp
tb
Y N
Smbolos (continuacin)
Presencia
Relaciones exposicin-dosis-respuesta
10.43
Comentarios
10.43
EL CUERPO HUMANO
10.44
El concepto probablemente ms importante surgido progresivamente durante los ltimos 20 aos ha sido el de la toxicidad especfica de cada tipo de polvo, relacionada con las caractersticas
qumicas de las partculas (incluidas las ms sutiles, como son las
caractersticas de la superficie). En las primeras fases de la
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
molculas del aire o molculas biolgicas determinan las propiedades qumicas de superficie de las partculas. Con respecto a las
partculas de cuarzo, por ejemplo, se han descrito varias funcionalidades qumicas de especial inters: puentes de siloxano,
grupos silanol, grupos parcialmente ionizados y radicales
basados en silicona.
Estas funcionalidades pueden iniciar reacciones acidobsicas
y redox. Slo recientemente se ha prestado atencin a estas
ltimas (Dalal, Shi y Vallyathan 1990; Fubini y cols. 1990;
Pzerat y cols. 1989; Kamp y cols. 1992; Kennedy y cols. 1989;
Bronwyn, Razzaboni y Bolsaitis 1990). Actualmente existen
pruebas convincentes de que las partculas con radicales de
superficie pueden producir especies de oxgeno reactivo, incluso
en el medio celular. No se ha establecido an si debe atribuirse
toda la produccin de especies de oxgeno a los radicales de
superficie. Se especula que estos sitios podran desencadenar la
activacin de las clulas pulmonares (Hemenway y cols. 1994).
Otros sitios podran estar relacionados con reacciones como la
atraccin inica, la unin por medio de enlaces de hidrgeno y
la unin hidrfoba (Nolan y cols. 1981; Heppleston 1991).
Tras la identificacin de las propiedades qumicas de la superficie como un determinante importante de la toxicidad del
polvo, se realizaron varios intentos para modificar las superficies
naturales de partculas de polvo mineral a fin de reducir su toxicidad, valorados en modelos experimentales.
Se observ que la adsorcin de aluminio en partculas de
cuarzo reduce su fibrogenicidad y favorece la depuracin
alveolar (Dubois y cols. 1988). El tratamiento con polivinilpiridina-N-xido (PVPNO) tambin tuvo cierto efecto profilctico
(Goldstein y Rendall 1987; Heppleston 1991). Se utilizaron otros
varios procesos modificadores: pulverizacin, tratamiento
trmico, grabado cido y adsorcin de molculas orgnicas
(Wiessner y cols. 1990). Las partculas de cuarzo recin fracturadas mostraron la actividad de superficie ms alta (Kuhn y
Demers 1992; Vallyathan y cols. 1988). Llama la atencin el
hecho de que cualquier desviacin con respecto a esta superficie fundamental causa una disminucin de la toxicidad del
cuarzo (Sbastien 1990). La pureza de la superficie de diversas
variedades de cuarzo formadas de modo natural podra ser
responsable de algunas diferencias observadas en cuanto a la
toxicidad (Wallace y cols. 1994). Algunos datos apoyan la idea de
que la cantidad de superficie de cuarzo no contaminada es un
parmetro importante (Kriegseis, Scharman y Serafin 1987).
La multiplicidad de los parmetros, junto con su distribucin
en la nube de polvo, da lugar a varias formas posibles de
describir las concentraciones atmosfricas: concentracin
ponderal, concentracin numrica, concentracin de superficie
y concentracin en varias categoras de tamao. Por tanto,
pueden construirse numerosos ndices de exposicin, de cada
uno de los cuales debe valorarse la importancia toxicolgica. Las
normas actuales en higiene profesional reflejan esta multiplicidad. Para el amianto, las normas se basan en la concentracin
numrica de partculas fibrosas incluidas en cierta categora de
tamao geomtrico. Para el slice y el carbn, las normas se
basan en la concentracin ponderal de partculas respirables.
Tambin se han desarrollado algunas normas para la exposicin
a mezclas de partculas que contienen cuarzo. Ninguna norma
se basa en caractersticas de la superficie.
EL CUERPO HUMANO
Las neumoconiosis son enfermedades pulmonares fibrosas intersticiales, en las que la fibrosis puede ser difusa o nodular. En la
reaccin fibrtica interviene la activacin de los fibroblastos
pulmonares (Goldstein y Fine 1986) y la produccin y el metabolismo de los componentes del tejido conectivo (colgeno, elastina
10.45
10.45
EL CUERPO HUMANO
10.46
EL CUERPO HUMANO
En los primeros decenios de este siglo, la neumoconiosis se consideraba como una enfermedad que discapacitaba a los jvenes y
provocaba muerte prematura. En la actualidad, en los pases
industrializados no suele considerarse ms que una anomala
radiolgica sin deterioro ni discapacidad (Sadoul 1983). Sin
embargo, a esta afirmacin optimista deben contraponerse dos
observaciones. En primer lugar, y aunque en condiciones de
exposicin limitada la neumoconiosis sigue siendo una enfermedad relativamente silente y asintomtica, debe saberse que
puede evolucionar hacia formas ms graves y discapacitantes. Los
factores que afectan a esta progresin son sin duda importantes
en la etiopatogenia de este proceso. En segundo lugar, existen
actualmente datos que indican que algunas neumoconiosis son
capaces de afectar al estado de salud general, y pueden ser un
factor contribuyente al desarrollo de cncer de pulmn.
La naturaleza crnica y progresiva de la asbestosis se ha documentado desde la lesin subclnica inicial hasta la asbestosis
clnica (Bgin, Cantin y Mass 1989). Las tcnicas modernas de
investigacin pulmonar (BAL, TC, captacin pulmonar de
galio-67) pusieron de manifiesto que la inflamacin y la lesin
eran continuas desde el momento de la exposicin, pasando por
una fase de latencia o subclnica, hasta el desarrollo de la enfermedad clnica. Se ha comunicado (Bgin y cols. 1985) que el
75 % de los sujetos que presentaban inicialmente una gammagrafa con galio-67 positiva pero sin asbestosis clnica en ese
momento, evolucionaron hasta una asbestosis clnica franca
en un perodo de 4 aos. En seres humanos y en animales de
experimentacin, la asbestosis puede progresar despus de identificada la enfermedad e interrumpida la exposicin. Es sumamente probable que la historia de exposicin previa a la
identificacin sea un determinante importante de la progresin.
Ciertos datos experimentales apoyan el concepto de la asbestosis
no progresiva asociada a una exposicin de induccin leve y a
una interrupcin de la exposicin al identificarse la enfermedad
(Sbastien, Dufresne y Bgin 1994). Suponiendo que el mismo
concepto pueda aplicarse al ser humano, sera de importancia
capital establecer con exactitud los parmetros de exposicin
de induccin leve. A pesar de todos los esfuerzos dirigidos a la
exploracin selectiva de poblaciones trabajadoras expuestas al
amianto, todava no se dispone de esta informacin.
Es bien sabido que la exposicin al amianto puede provocar
un riesgo muy elevado de cncer de pulmn. Aunque admitamos que el amianto es un carcingeno per se, hace tiempo que
se debate el hecho de si el riesgo de cncer de pulmn entre los
trabajadores del amianto est relacionado con la exposicin al
amianto o con la fibrosis pulmonar (Hughes y Weil 1991), tema
que an no se ha resuelto.
Debido a las continuas mejoras de las condiciones de trabajo
en las instalaciones de las minas modernas, la NMC es una
enfermedad que en la actualidad afecta bsicamente a mineros
retirados. Si la NMC simple es un proceso asintomtico y que
no presenta un efecto demostrable sobre la funcin pulmonar, la
fibrosis masiva progresiva (FMP) es un proceso mucho ms grave
que provoca alteraciones estructurales importantes, dficit de la
funcin pulmonar y una reduccin de la esperanza de vida.
Muchos estudios han intentado identificar los determinantes de
la progresin hacia FMP (retencin intensa de polvo en el
pulmn, rango de carbn, infeccin por micobacterias o estimulacin inmunolgica). Se propuso una teora unificadora
(Vanhee y cols. 1994) basada en una inflamacin alveolar
continua e intensa con activacin de los macrfagos alveolares y
produccin sustancial de especies de oxgeno reactivas, factores
quimiotcticos y fibronectina. Otras complicaciones de la NMC
son la infeccin por micobacterias, el sndrome de Caplan y la
10.47
10.47
EL CUERPO HUMANO
10.48
SILICOSIS
Discusin
SILICOSIS
SILICOSIS
Definicin
Aunque la silicosis es una enfermedad antigua, todava se comunican nuevos casos en los pases desarrollados y en desarrollo. A
principios de siglo, la silicosis era una causa importante de morbilidad y mortalidad. Los trabajadores contemporneos todava
estn expuestos al polvo de slice en diversas profesiones, y
cuando las nuevas tecnologas carecen de un control adecuado
del polvo, las exposiciones pueden llegar a ser ms peligrosas que
en un entorno de trabajo no mecanizado. Siempre que se altera
la corteza terrestre o se utilizan o procesan rocas o arena que
contiene slice, existen riesgos respiratorios potenciales para los
trabajadores. Siguen apareciendo informes de silicosis procedentes de industrias y entornos de trabajo no reconocidos previamente como de riesgo, lo que refleja la presencia prcticamente
ubicua del slice. De hecho, debido a la latencia y la cronicidad de
este proceso, incluidos el desarrollo y la progresin de la silicosis
una vez interrumpida la exposicin, es posible que algunos trabajadores con exposiciones actuales no manifiesten enfermedad
hasta el prximo siglo. En muchos pases del mundo, los trabajos
de minera, canteras, construccin de tneles y galeras, limpieza
por abrasin a chorro y fundicin continan presentando riesgos
importantes de exposicin al slice, y siguen producindose epidemias de silicosis, incluso en los pases desarrollados.
EL CUERPO HUMANO
SILICOSIS
10.49
EL CUERPO HUMANO
10.50
SILICOSIS
EL CUERPO HUMANO
Prevencin de la silicosis
10.51
SILICOSIS
10.51
EL CUERPO HUMANO
evaluacin del lugar de trabajo para proteger a otros trabajadores que tambin se encuentren en situacin de riesgo.
Cuando la prevencin no ha tenido xito y se ha desarrollado silicosis, el tratamiento se dirige fundamentalmente a las complicaciones de la enfermedad. Las medidas teraputicas son similares a
las utilizadas comnmente en el tratamiento de la obstruccin de
las vas areas, infeccin, neumotrax, hipoxemia e insuficiencia
respiratoria que complican otra enfermedad pulmonar. Histricamente, la inhalacin de aluminio en aerosol no ha tenido xito
como tratamiento especfico de la silicosis. La N-xido polivinil
piridina, un polmero que ha protegido a animales de experimentacin, no est disponible para su uso en seres humanos. Un
trabajo de laboratorio reciente con tetrandina ha demostrado una
reduccin in vivo de la fibrosis y de la sntesis de colgeno en
animales expuestos a slice y tratados con este frmaco. Sin
embargo, en la actualidad faltan pruebas sustanciales de su
eficacia en seres humanos, y existe cierta preocupacin por su
potencial toxicidad, incluida su mutagenicidad. Debido a la
elevada prevalencia de esta enfermedad en ciertos pases, continan las investigaciones con combinaciones de frmacos y otras
intervenciones. Hasta la fecha no se ha desarrollado ningn
mtodo satisfactorio, y la investigacin de un tratamiento especfico de la silicosis sigue sin dar fruto.
No es deseable continuar la exposicin, y debe aconsejarse al
paciente que abandone o cambie su trabajo actual, proporcionndole informacin acerca de las condiciones de exposicin
pasadas y presentes.
En lo que respecta a la conducta mdica a seguir ante la silicosis, la vigilancia de posibles complicaciones infecciosas, en
particular de la tuberculosis, es de importancia capital. No se
recomienda la utilizacin de BCG en el paciente con silicosis
tuberculn-negativo, pero se recomienda el uso de tratamiento
profilctico con isoniazida (INH) en el paciente con silicosis
tuberculn-positivo en los pases en los que la prevalencia de la
tuberculosis es baja. El diagnstico de infeccin tuberculosa
activa en los pacientes con silicosis puede ser difcil. Los
sntomas clnicos de prdida de peso, fiebre, sudoracin y
malestar deben llevar a la realizacin de una evaluacin radiogrfica, as como de tinciones del esputo para detectar bacilos
acidoalcohol resistentes, y cultivos del esputo. Los cambios
radiogrficos, incluido el aumento de tamao de una cavitacin
en lesiones conglomeradas u opacidades nodulares, son especialmente preocupantes. Los estudios bacteriolgicos del esputo
expectorado pueden no siempre ser fiables en la silicotuberculosis. La fibrobroncoscopia con el fin de obtener muestras adicionales para cultivo y estudio a menudo puede ser de utilidad para
establecer el diagnstico de enfermedad activa. El tratamiento
con mltiples frmacos ante la sospecha de enfermedad activa
en los pacientes silicticos est justificado para un nivel inferior
10.52
ENFERMEDADES PULMONARES
ENFERMEDADES PULMONARES
EL CUERPO HUMANO
La neumoconiosis de los mineros del carbn (NMC) es la enfermedad ms frecuentemente asociada con la minera del carbn.
No es una enfermedad de desarrollo rpido, y suele tardar al
menos diez aos en manifestarse, a menudo mucho ms cuando
las exposiciones son bajas. En sus fases iniciales, es un indicador
de una excesiva retencin pulmonar de polvo, y puede asociarse a
escasos sntomas y signos propios. Sin embargo, a medida que
avanza, sita al minero en un riesgo cada vez mayor de desarrollar fibrosis masiva progresiva (FMP), un proceso mucho ms
grave.
Anatoma patolgica
La lesin clsica de la NMC es la mcula de carbn, una acumulacin de polvo y de macrfagos cargados de polvo en torno a la
periferia de los bronquiolos respiratorios. Las mculas contienen
una cantidad mnima de colgeno, por lo que habitualmente no
son palpables. Tienen un tamao de 1 a 5 mm, y a menudo se
asocian a un aumento de tamao de los espacios areos adyacentes, lo que se denomina enfisema focal. Aunque a menudo son
muy numerosas, no suelen ser evidentes en la radiografa de
trax.
Otra lesin asociada a la NMC es el ndulo de carbn. Esta
lesin, de mayor tamao es palpable y contiene una mezcla de
macrfagos cargados de polvo, colgeno y reticulina. La
presencia de ndulos de pulmn con o sin ndulos silicticos
(vase ms adelante), indica fibrosis pulmonar, y es responsable
en gran medida de las opacidades observadas en las radiografas
de trax. Los macrondulos (de 7 a 20 mm de tamao) pueden
coalescer para formar fibrosis masiva progresiva (vase ms
adelante), que tambin puede desarrollarse a partir de un nico
macrondulo.
Se han encontrado ndulos silicticos (descritos en el apartado silicosis) en una importante minora de mineros del carbn
que realizan trabajos subterrneos. En la mayora de los casos, la
causa puede ser simplemente el slice presente en el polvo del
carbn, aunque la exposicin al slice puro en algunos trabajos
es, sin duda, un factor importante (p.ej., entre perforadores de
superficie, maquinistas subterrneos y empernadores de techos).
Aspectos clnicos
El desarrollo de NMC, aunque es un marcador de excesiva retencin pulmonar de polvo, en s misma a menudo no se acompaa
de ningn signo clnico manifiesto. Sin embargo, no debe considerarse que esto implica que la inhalacin de polvo de las minas
de carbn carece de riesgos, ya que es bien sabido en la actualidad que la exposicin al polvo puede originar otras enfermedades pulmonares. La hipertensin pulmonar se observa con
mayor frecuencia en mineros que desarrollan una obstruccin al
flujo areo asociada a la NMC. Adems, una vez que se ha desarrollado la NMC, suele progresar a menos que se interrumpa la
exposicin, y tambin a partir de entonces. Asimismo, aumenta el
riesgo del minero de desarrollar FMP de mal pronstico clnico
con probabilidad de deterioro, discapacidad y muerte prematura
subsiguientes.
Mecanismos de la enfermedad
Radiografa
una profusin creciente de pequeas opacidades, y cada radiografa se clasifica en una de cuatro categoras principales (0, 1,2 y
3), en funcin de su similitud con la radiografa estndar. Se ha
desarrollado una clasificacin secundaria, dependiendo de la
valoracin que hace el examinador de las similitudes de la radiografa con categoras adyacentes de la OIT. Tambin se tienen en
cuenta otros aspectos de las opacidades, como el tamao, la
forma y la regin de aparicin en el pulmn. Algunos pases,
como China y Japn, han desarrollado sistemas similares para la
descripcin o interpretacin sistemtica de las radiografas. Estos
sistemas son particularmente adecuados para sus necesidades
especficas.
Tradicionalmente, se han asociado los tipos de opacidades
redondeadas pequeas con la minera del carbn. Sin embargo,
datos ms recientes indican que tambin pueden producirse
formas ms irregulares a consecuencia de la exposicin al polvo
del carbn. Las opacidades de la NMC y de la silicosis a
menudo son indistinguibles en la radiografa. Sin embargo,
existen ciertos datos que indican que las opacidades de mayor
tamao (tipo r) indican con mayor frecuencia silicosis.
Es importante sealar que pueden existir abundantes anomalas anatomopatolgicas relacionadas con la neumoconiosis
antes de que pueda detectarse en las radiografas de rutina. Esto
es particularmente cierto para el depsito macular, certeza que
va disminuyendo al aumentar la profusin y el tamao de los
ndulos. El enfisema concomitante tambin puede reducir la
visibilidad de las lesiones en la radiografa de trax. La tomografa computadorizada (TC) particularmente la de alta resolucin (TCAR) permite visualizar anomalas que no son
claramente evidentes en las radiografas de trax de rutina,
aunque no es necesaria para el diagnstico clnico habitual de
las enfermedades pulmonares de los mineros y no est indicada
para su vigilancia mdica.
10.53
ENFERMEDADES PULMONARES
10.53
EL CUERPO HUMANO
Mortalidad
Vigilancia y epidemiologa
ENFERMEDADES PULMONARES
Prevencin
Tratamiento
EL CUERPO HUMANO
Vigilancia y epidemiologa
Como en el caso de la NMC, los niveles de FMP han ido disminuyendo en los pases que tienen normativas y programas
estrictos de control del polvo. Un reciente estudio en mineros
de Estados Unidos revel que cerca del 2 % de los mineros
del carbn que trabajaban bajo tierra presentaban FMP despus
de 30 o ms aos en este trabajo (aunque esta cifra podra
estar sesgada debido a los mineros afectados que abandonaron la
plantilla).
Las investigaciones sobre la exposicin-respuesta de la FMP
han demostrado que la exposicin al polvo de minas de carbn, la
categora de la NMC, el rango de carbn y la edad son los determinantes primarios del desarrollo de la enfermedad. Como
sucede con la NMC, los estudios epidemiolgicos no han encontrado un efecto importante del polvo de slice. Aunque hace
tiempo se pens que la FMP se desarrollaba slo sobre un fondo
de pequeas opacidades de NMC, recientemente se ha comprobado que ste no es el caso. Se ha comprobado que mineros con
una radiografa de trax inicial que mostraba una NMC de categora 0 desarrollaron FMP a lo largo de 5 aos, y el riesgo aumentaba con la exposicin acumulada al polvo. Adems, se puede
desarrollar FMP una vez interrumpida la exposicin al polvo.
Anatoma patolgica
Las lesiones de la FMP pueden ser uni o bilaterales, y se encuentran con mayor frecuencia en los lbulos pulmonares superiores o
medios. Estas lesiones estn formadas por colgeno, reticulina,
polvo de las minas de carbn y macrfagos cargados de polvo,
mientras que su centro puede contener un lquido negro que en
ocasiones se cavita. Los estndares anatomopatolgicos de
Estados Unidos exigen que las lesiones tengan una lesin igual o
superior a 2 cm para ser identificadas como entidades de FMP en
muestras quirrgicas o de autopsia.
Mortalidad
Radiologa
Aspectos clnicos
Tratamiento
En la actualidad se dispone de pruebas consistentes y convincentes de la existencia de una relacin entre la prdida de funcin
pulmonar y la exposicin al polvo. Diversos estudios realizados en
diferentes pases han analizado la influencia de la exposicin al
polvo sobre los valores absolutos y los cambios temporales de las
mediciones de la funcin ventilatoria, como el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1), la capacidad vital forzada
(FVC) y las tasas de flujo. Todos ellos han encontrado pruebas de
que la exposicin al polvo produce una reduccin de la funcin
pulmonar, y los resultados han sido llamativamente similares en
diversas investigaciones britnicas y norteamericanas. Estas
indican que, en el curso de un ao, la exposicin al polvo en el
frente de extraccin del carbn provoca, en promedio, una reduccin de la funcin pulmonar equivalente a fumar medio paquete
de cigarrillos al da. Los estudios tambin demuestran que los
Mecanismos de la enfermedad
Prevencin
10.55
ENFERMEDADES PULMONARES
10.55
EL CUERPO HUMANO
efectos son variables, y un minero puede desarrollar efectos semejantes, o peores, a los esperados con el consumo de tabaco, en
particular si el sujeto ha experimentado exposiciones al polvo ms
elevadas.
Los efectos de la exposicin al polvo se han encontrado tanto
en personas que nunca han fumado como en fumadores activos.
Adems, no existen pruebas de que el consumo de tabaco
exacerbe el efecto de la exposicin al polvo. Por el contrario, los
estudios han demostrado generalmente un efecto ligeramente
menor en los fumadores activos, un resultado que puede deberse
a la seleccin de trabajadores sanos. Es importante sealar que
la relacin entre la exposicin al polvo y la disminucin de la
ventilacin parece ocurrir con independencia de la neumoconiosis, es decir, no es necesario que la neumoconiosis est
presente para que se produzca una reduccin de la funcin
pulmonar. Al contrario, ms bien parece que el polvo inhalado
actua por mltiples vas diferentes, y conduce a neumoconiosis
en algunos mineros, a obstruccin en otros y a mltiples consecuencias en otros. A diferencia de los mineros que slo presentan
NMC aislada, los mineros con sntomas respiratorios tienen una
funcin pulmonar significativamente menor, tras la normalizacin en funcin de la edad, el tabaquismo, la exposicin al polvo
y otros factores.
Recientes trabajos sobre los cambios de la funcin pulmonar
han abordado la exploracin de los cambios longitudinales. Los
resultados indican que puede existir una tendencia no lineal de
descenso en el tiempo en los nuevos mineros, con una tasa
elevada de prdida inicial seguida de un deterioro ms moderado con la exposicin continuada. Adems, existen pruebas de
que los mineros que reaccionan ante el polvo pueden decidir,
cuando les es posible, evitar las exposiciones ms intensas.
Bronquitis crnica
Enfisema
Los estudios anatomopatolgicos han encontrado de forma repetida una mayor incidencia de enfisema en los mineros del carbn
en comparacin con los grupos de control. Adems, se ha
comprobado que el grado de enfisema est relacionado con la
cantidad de polvo presente en los pulmones y con las valoraciones
anatomopatolgicas de neumoconiosis. Adems, es importante
conocer la existencia de pruebas indicativas de que la presencia
de enfisema est relacionada con la exposicin al polvo y con el
porcentaje del FEV1 previsto. As, estos resultados concuerdan
con la idea de que la exposicin al polvo puede conducir a discapacidad al causar enfisema.
La forma de enfisema que se asocia con mayor claridad a la
minera del carbn es el enfisema focal, consistente en zonas de
10.56
ENFERMEDADES PULMONARES
espacios areos aumentados de tamao, de 1 a 2 mm, adyacentes a las mculas de polvo que rodean los bronquiolos respiratorios. La idea actual es que el enfisema se forma por
destruccin tisular, ms que por distensin o dilatacin. Aparte
del enfisema focal, hay pruebas de que el enfisema centroacinar
tiene un origen ocupacional y de que el enfisema total (es decir,
el conjunto de todos los tipos) est correlacionado con la ocupacin en las minas, tanto en los trabajadores que nunca han
fumado como en los fumadores. No existen pruebas que indiquen que el consumo de tabaco potencie la relacin exposicin
al polvo-enfisema. Sin embargo, algunos datos indican que
existe una relacin inversa entre el contenido de slice de los
pulmones y la presencia de enfisema.
El tema del enfisema ha sido durante mucho tiempo motivo
de controversia. Algunos autores afirman que el sesgo de seleccin y el consumo de tabaco dificultan la interpretacin de los
estudios anatomopatolgicos. Adems, algunos consideran que
el enfisema focal slo tiene efectos triviales sobre la funcin
pulmonar. Sin embargo, los estudios de anatoma patolgica
realizados desde el decenio de 1980 han respondido a crticas
anteriores, e indican que el efecto de la exposicin al polvo
puede ser ms importante para la salud de los mineros de lo que
se pensaba previamente. Este punto de vista se ve apoyado por
hallazgos recientes, que indican que la mortalidad derivada de la
bronquitis y del enfisema est relacionada con la exposicin
acumulada al polvo.
Silicosis
Neumoconiosis reumatoide
EL CUERPO HUMANO
Cncer de pulmn
Produccin comercial
Margaret R. Becklake
Perspectiva histrica
Amianto es un trmino utilizado para describir un grupo de minerales fibrosos naturales muy extensamente distribuidos en afloramientos y depsitos de rocas en todo el mundo. La explotacin de
las propiedades de tensin y de termorresistencia del amianto para
uso humano se remonta a la antigedad. Por ejemplo, en el siglo III
AC el amianto se utilizaba en Finlandia para endurecer las ollas de
arcilla. En la poca clsica, se utilizaban mortajas tejidas de
amianto para preservar las cenizas de los muertos famosos. Marco
Polo regres de sus viajes por China con descripciones de un material mgico que poda convertirse en una tela resistente al fuego. En
los primeros aos del siglo XIX, se conoca la existencia de depsitos en diversas partes del mundo, entre ellas los Urales, el norte de
Italia y otras reas mediterrneas, Sudfrica y Canad, pero su
explotacin comercial no comenz hasta la segunda mitad del siglo
XIX. Para entonces, la revolucin industrial cre no slo la
demanda (p.ej., para el aislamiento de la mquina de vapor), sino
que tambin facilit la produccin al mecanizarse la separacin
10.57
Tipos de fibras
10.57
EL CUERPO HUMANO
cientficas que identificaban al amianto como el factor cancergeno. En 1960, el informe de un conjunto de estos tumores en 33
sujetos, todos los cuales trabajaban o vivan en el rea minera del
amianto del NO de El Cabo, llam espectacularmente la atencin
sobre la asociacin entre la exposicin al amianto y otro cncer
mucho menos comn, el mesotelioma maligno, que afecta a la
pleura (una membrana que cubre los pulmones y reviste la pared
torcica) (Wagner 1996). La asbestosis fue el objetivo de los niveles
de control de polvo introducidos y puestos en prctica con un rigor
creciente en los decenios de 1960 y 1970, y en muchos pases industrializados, a medida que disminuy la frecuencia de esta enfermedad, la enfermedad pleural relacionada con el amianto se
convirti en la manifestacin ms frecuente de la exposicin y en el
proceso que con mayor frecuencia llev a solicitar asistencia
mdica. En la Tabla 10.16 se resean las enfermedades y los
procesos que en la actualidad se sabe que estn relacionados con el
amianto. Las enfermedades en negrita son las que aparecen con
mayor frecuencia y cuya relacin causal directa est bien establecida, mientras que, con el fin de ofrecer informacin completa, se
presentan ciertos otros procesos, cuya relacin no se ha establecido
con tanta exactitud (vase la nota a pie de pgina de la Tabla 10.16
y las secciones siguientes del texto bajo los epgrafes de las diversas
enfermedades).
Usos
En la Tabla 10.17 se resean las fuentes, productos y usos principales de los minerales de amianto. Aunque necesariamente
incompleta, esta tabla destaca los siguientes aspectos:
1. Hay depsitos en muchas partes del mundo, la mayora de
los cuales han sido explotados de forma comercial o no
comercial en el pasado, y algunos de los cuales estn siendo
explotados en la actualidad.
2. Existen numerosos productos, fabricados en la actualidad o
en el pasado, que contienen amianto, en particular en las
industrias de la construccin y el transporte.
3. La desintegracin de estos productos o su retirada conlleva el
riesgo de resuspensin de las fibras y de una nueva exposicin
para el ser humano.
Visin al microscopio electrnico junto con espectros de dispersin de energa de rayos que permite la
identificacin de fibras individuales.
Por cortesa de A. Dufresne y M. Harrigan, McGill University.
1920
1940
1960
1980
2000
EL CUERPO HUMANO
Organos afectados
Enfermedad/proceso
No maligna
Pulmones
Pleura
Placas pleurales
Reacciones visceroparietales, incluidos el derrame pleural benigno, la fibrosis pleural difusa y la atelectasia
redondeada
Piel
Callos de amianto4
Pulmones
Pleura
Mesotelioma pleural
Tracto gastrointestinal5
Otros5
Maligna
Las enfermedades o procesos indicados en negrita son los encontrados con mayor frecuencia y para los cuales se ha demostrado claramente o se reconoce de forma general una relacin causal.
La fibrosis de las paredes de las pequeas vas areas del pulmn (incluidos los bronquiolos membranosos y respiratorios) se cree que representa la respuesta inicial del parnquima pulmonar al amianto retenido
(Wright y cols. 1992), que progresar a asbestosis si la exposicin contina o es intensa, pero si sta es limitada o leve, la respuesta pulmonar puede limitarse a esas reas (Becklake en Liddell & Miller 1991).
3 Se incluyen la bronquitis, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y el enfisema. Se ha demostrado que todos ellos estn asociados al trabajo en entornos cargados de polvo. Las pruebas de causalidad
se revisan en la seccin Enfermedades crnicas de las vas areas y Becklake (1992).
4 Relacionados con la manipulacin directa de amianto, y de inters histrico ms que actual.
5 Datos no coincidentes en todos los estudiosa (Doll y Peto 1987); algunos de los mayores riesgos se comunicaron en una cohorte de ms de 17.000 trabajadores de aislamiento con amianto de Estados Unidos y
Canad (Selikoff 1990), seguidos desde el 1 de enero de 1967 al 31 de diciembre de 1986, y en los que la exposicin haba sido particularmente intensa.
Fuentes: Becklake 1994; Liddell y Miller 1992; Selikoff 1990; Doll y Peto en Antman y Aisner 1987; Wright y cols. 1992.
polvo hasta la introduccin de los mtodos hmedos y/o de aislamiento en la mayora de las trituradoras durante los decenios de
1950 y 1960. La manipulacin de los productos de desecho
tambin era una fuente de exposicin del ser humano, al igual
que el transporte de amianto en sacos, tanto en la carga y
descarga en los camiones y vagones como durante el trabajo en
los almacenes. Estas exposiciones han disminuido desde la introduccin de los sacos impermeables y la utilizacin de contenedores sellados.
Los trabajadores han tenido que usar amianto en bruto directamente en el embalaje y el revestimiento, particularmente en
las locomotoras y en la pulverizacin de paredes, techos y
conductos de aire, y en la industria martima, las cubiertas y los
mamparos. Algunos de estos usos han quedado desfasados de
forma voluntaria o han sido prohibidos. En la fabricacin de
productos de cemento de amianto, la exposicin se produce al
recibir y abrir los sacos que contienen amianto en bruto, al
preparar la fibra para mezclar en la pasta, en la fabricacin
mecnica de los productos terminales y en el tratamiento de los
productos de desecho. En la fabricacin de suelos y baldosas
vinlicas, el amianto se utilizaba como agente de refuerzo y rellenado para mezclar con resinas orgnicas, pero en la actualidad
se ha sustituido en su mayor parte por fibra orgnica en Europa
y Norteamrica. En la fabricacin de hilos y textiles, la exposicin a la fibra tiene lugar al recibir, preparar, mezclar, cardar,
hilar, tejer y calandrar la fibra, procesos que hasta hace poco
tiempo eran secos y potencialmente generadores de una gran
cantidad de polvo. La exposicin al polvo se ha reducido de
forma considerable en las fbricas modernas mediante el uso de
una suspensin coloidal de fibra extruida mediante un coagulante para formar hebras hmedas para los tres ltimos procesos
mencionados. En la fabricacin de los productos de papel de
amianto, la exposicin humana al polvo de amianto es ms
La exposicin ocupacional, sin duda alguna en los pases industrializados, siempre ha sido y sigue siendo la fuente ms probable
de exposicin del ser humano (vase la Tabla 10.17 y las referencias citadas en su pie de pgina; otras secciones de esta Enciclopedia
contienen informacin adicional). Sin embargo, se han producido
importantes cambios en los procesos y procedimientos industriales destinados a reducir la liberacin de polvo en el ambiente
de trabajo (Browne 1994; Selikoff y Lee 1978). En los pases en
los que se realizan operaciones mineras, la trituracin suele tener
lugar en el frente de extraccin. La mayora de las minas de crisotilo son abiertas, mientras que las minas de anfboles suelen
utilizar mtodos subterrneos que generan ms polvo. La trituracin conlleva la separacin de la fibra de la roca mediante aplastamiento y cribado, procesos que producan gran cantidad de
10.59
10.59
EL CUERPO HUMANO
Crisotil
(blanco)
Crocidolita
(azul)
Amosita
(marrn)
Antofilita
Tremolita
Actinolita
Evidentemente, una lista como sta no es exhaustiva, y los lectores debern consultar las fuentes citadas y otros captulos de esta Enciclopedia para obtener una informacin ms completa.
Fuera de funcionamiento.
Fuentes: Asbestos Institute (1995); Browne (1994); Liddell y Miller (1991); Selikoff y Lee (1978); Skinner y cols. (1988).
1
2
10.60
EL CUERPO HUMANO
Ampliacin x 400, observado en un corte microscpico del pulmn como una estructura alargada ligeramente curvada con una cubierta ferroproteica finamente arrosariada. La fibra de amianto puede identificarse como la fina lnea prxima a un extremo del cuerpo de amianto (flecha).
Fuente: Fraser y cols. 1990.
10.61
10.61
EL CUERPO HUMANO
Los estudios realizados en animales indican que los acontecimientos iniciales que siguen a la retencin de amianto en el
pulmn son:
1. Una reaccin inflamatoria con acumulacin de leucocitos
seguida de alveolitis macrofgica con liberacin de fibronectina, factor de crecimiento y diversos factores quimiotcticos
de los neutrfilos y, con el tiempo, liberacin de ion superxido y
2. Proliferacin de clulas alveolares, epiteliales, intersticiales y
endoteliales (Bignon, Peto y Saracci 1989).
Estos acontecimientos se reflejan en el material recuperado
por lavado broncoalveolar en animales y en seres humanos
(Bgin, Cantin y Mass 1989). Las dimensiones de las fibras y
sus caractersticas qumicas parecen determinar la potencia
biolgica de fibrognesis, y se cree que estas caractersticas,
junto con las propiedades de superficie, tambin son importantes
para la carcinognesis. Las fibras delgadas y largas son ms
activas que las cortas, aunque la actividad de estas ltimas no
puede infravalorarse, y los anfboles son ms activos que el crisotilo, una propiedad atribuida a su mayor persistencia biolgica
(Bgin, Cantin y Mass 1989). Las fibras de amianto tambin
pueden afectar al sistema inmunolgico humano y cambiar la
poblacin circulante de linfocitos sanguneos. Por ejemplo,
puede resultar alterada la inmunidad celular humana ante los
antgenos celulares (como se muestra en una prueba cutnea de
tuberculina) (Browne 1994). Adems, dado que las fibras de
amianto parecen ser capaces de inducir anomalas cromosmicas, se ha propuesto que tambin pueden ser capaces de
inducir cncer adems de promoverlo (Jaurand en Bignon, Peto
y Saracci 1989).
Asbestosis
Definicin e historia
Anatoma patolgica
Los cambios fibrticos que caracterizan a la asbestosis son consecuencia de un proceso inflamatorio provocado por las fibras retenidas en los pulmones. La fibrosis en este proceso es de tipo
EL CUERPO HUMANO
Caractersticas clnicas
10.63
10.63
EL CUERPO HUMANO
Figura 10.21 Imgenes del trax en la enfermedad pulmonar relacionada con el amianto.
Radiografa de trax posteroanterior (A) que muestra una asbestosis que afecta a ambos pulmones(A),
valorada como de categora 1/1 de la OIT, asociada a engrosamiento pleural bilateral (flechas huecas)
y una opacidad vagamente definida (puntas de flecha) en el lbulo superior izquierdo. En la imagen de
TCAR (B), esta lesin se visualiz como una masa densa (M) que limita con la pleura, y la biopsia
transtorcica con aguja revel un adenocarcinoma de pulmn. En la imagen de TC (C) de alta atenuacin pueden observarse placas pleurales (puntas de flecha) y una opacidad curvilnea delgada en el
parnquima subyacente a las placas, con anomala intersticial en el pulmn entre la opacidad y la
pleura.
Fuente: Fraser y cols. 1990.
La fibrosis pulmonar intersticial establecida debida a la exposicin al amianto, como la debida a otras causas, suele estar
asociada (aunque no siempre) a un patrn restrictivo de la
funcin pulmonar (Becklake 1994). Sus caractersticas incluyen
volmenes pulmonares reducidos, en particular la capacidad vital
(VC) con preservacin de la relacin del volumen espiratorio
forzado en 1 segundo respecto a la capacidad vital forzada
(FEV1/FVC %), complianza pulmonar reducida y deterioro del
intercambio de gases. Sin embargo, tambin puede existir una
limitacin del flujo areo con un FEV1/FVC reducido en
respuesta a un ambiente de trabajo rico en polvo o al consumo de
tabaco. En las fases precoces de la asbestosis, cuando los cambios
anatomopatolgicos se limitan a fibrosis peribronquiolar, e
incluso antes de que las pequeas opacidades irregulares sean
evidentes en una radiografa de trax, el deterioro de las pruebas
que refleja una disfuncin de las pequeas vas areas, como el
flujo mesoespiratorio mximo, puede ser el nico signo de disfuncin respiratoria. Tambin pueden deteriorarse en las fases
precoces de la enfermedad las respuestas al estrs producido por
el ejercicio, con un aumento de la ventilacin en relacin con las
necesidades de oxgeno del ejercicio (debido a una mayor
frecuencia respiratoria y a la respiracin superficial) y con deterioro del intercambio de O2. A medida que avanza la enfermedad, cada vez es necesario menos ejercicio para comprometer
el intercambio de oxgeno. Dado que el trabajador expuesto al
amianto puede presentar al mismo tiempo caractersticas de
patrones de funcin pulmonar restrictivo y obstructivo, el mdico
avisado debe interpretar dicho patrn como lo que es, es
decir, una medida del deterioro, ms que como una ayuda al
diagnstico. Las funciones pulmonares, en particular la capacidad
vital, proporcionan una herramienta til para el seguimiento individual de los sujetos o, en los estudios epidemiolgicos, por
ejemplo, una vez interrumpida la exposicin, para monitorizar la
historia natural de la asbestosis o de la enfermedad pleural relacionada con el amianto.
El lavado broncoalveolar se utiliza cada vez ms como herramienta clnica en la investigacin de la enfermedad pulmonar
relacionada con el amianto:
1. Para descartar otros diagnsticos
10.64
La prevalencia de la asbestosis radiolgica documentada en estudios basados en grupos de trabajadores vara considerablemente
y, como cabra esperar, estas diferencias estn relacionadas con
diferencias en la duracin y la intensidad de la exposicin ms
que con diferencias entre los lugares de trabajo. Sin embargo,
incluso cuando se tienen en cuenta estos factores, restringiendo la
comparacin de las relaciones de respuesta a la exposicin a
aquellos estudios en los que los clculos de exposicin se individualizaron para cada miembro de la cohorte y se basaron en la
historia laboral y en mediciones de higiene industrial, son
evidentes marcadas diferencias relacionadas con la fibra y con el
proceso (Liddell y Miller 1991). Por ejemplo, hubo una prevalencia del 5 % de pequeas opacidades irregulares (1/0 o ms en
la clasificacin de la OIT) a consecuencia de la exposicin
acumulada a aproximadamente 1.000 fibras-ao en mineros de
crisotilo de Quebec, a aproximadamente 400 fibras-ao en
mineros de crisotilo de Crcega y por debajo de 10 fibras-ao en
mineros de crocidolita de Sudfrica y Australia. Por el contrario,
en los mineros textiles expuestos a crisotilo en Quebec, se produjo
una prevalencia del 5 % de pequeas opacidades irregulares a
partir de una exposicin acumulada a menos de 20 fibras-ao.
Los estudios de la carga pulmonar de polvo tambin concuerdan
con la existencia de una diferencia en la carga de fibra para la
provocacin de asbestosis: en 29 varones que trabajaban en astilleros del Pacfico y que presentaban asbestosis asociada principalmente a exposicin a amosita, la carga pulmonar media
encontrada en el material de autopsia fue de 10 millones de fibras
de amosita por gramo de tejido pulmonar desecado, en
EL CUERPO HUMANO
Perspectiva histrica
Placas pleurales
Las placas pleurales son lesiones lisas, blancas, elevadas e irregulares cubiertas por mesotelio y presentes en la pleura parietal o en
el diafragma (Figura 10.22). Tienen un tamao variado, a
menudo son mltiples y tienden a calcificarse con la edad
(Browne 1994). Slo una pequea proporcin de las placas detectadas en la autopsia se observan en la radiografa de trax,
aunque la mayora pueden detectarse por TCAR. En ausencia de
fibrosis pulmonar, las placas pleurales pueden no causar sntomas
y detectarse slo en estudios de exploracin selectiva mediante
radiografa de trax. No obstante, en estudios de trabajadores, se
asocian de forma constante a un deterioro de la funcin
pulmonar, modesto pero mensurable, principalmente en la VC y
la FVC (Ernst y Zejda 1991). En estudios radiolgicos realizados
en Estados Unidos, se comunican tasas del 1 % en varones sin
exposicin conocida, y del 2,3 % en varones con exposicin
ocupacional, incluidas las poblaciones urbanas. Las tasas tambin
son ms altas en las comunidades con industrias del amianto o
utilizaciones elevadas del mismo, mientras que en algunos grupos
10.65
10.65
EL CUERPO HUMANO
Muestra de autopsia en la que se observa una placa pleural diafragmtica (A) visualizada como un
foco uniforme bien definido de fibrosis sobre el diafragma de un trabajador de la construccin con exposicin accidental al amianto y cuerpos de amianto en el pulmn. Se observa una fibrosis pleural
visceral (B) en una muestra de autopsia de pulmn insuflado, que irradia desde dos focos centrales en
la pleura visceral del pulmn de un trabajador de la construccin con exposicin a amianto que tambin
presentaba varias placas pleurales parietales.
Fuente: Fraser y cols. 1990.
10.66
15 aos despus de la primera exposicin (o despus de una exposicin pasada limitada) en sujetos en la tercera y cuarta dcadas
de la vida. Suelen ser transitorios, pero pueden recidivar, afectar a
uno o ambos lados del trax de forma simultnea o secuencial, y
ser silentes o asociarse a sntomas como opresin torcica y/o
dolor pleural y disnea. El lquido pleural contiene leucocitos, a
menudo sangre, y es rico en albmina; slo en raras ocasiones
contiene cuerpos o fibras de amianto que, sin embargo, pueden
encontrarse en el material de biopsia de la pleura o del pulmn
subyacente. La mayora de los derrames pleurales benignos se
resuelven de forma espontnea, aunque en una pequea proporcin de sujetos (del orden del 10 % en una serie) pueden evolucionar a fibrosis pleural difusa (vase la Figura 10.22), con o sin
fibrosis pulmonar. Las reacciones pleurales locales tambin
pueden plegarse sobre s mismas, atrapando tejido pulmonar y
causando lesiones bien delimitadas conocidas como atelectasia
redonda o seudotumor, debido a que tienen el aspecto radiolgico del
cncer de pulmn. A diferencia de las placas pleurales, que rara
vez causan sntomas, las reacciones pleurales visceroparietales
suelen asociarse a cierto grado de disnea, as como a deterioro de
la funcin pulmonar, en particular cuando existe obliteracin del
ngulo costofrnico. Por ejemplo, el dficit promedio de la FVC
en un estudio fue de 0,07 l cuando exista afectacin de la pared
torcica y de 0,50 l cuando exista afectacin del ngulo costofrnico (Ernst y Zejda en Liddell y Miller 1991). Como ya se ha
comentado, la distribucin y los determinantes de las reacciones
pleurales varan considerablemente entre los grupos de trabajadores, y las tasas de prevalencia aumentan:
1. Con el tiempo de permanencia estimado de las fibras en el
pulmn (determinado como tiempo desde la primera
exposicin)
2. Con las exposiciones principalmente debidas a, o que
incluyen, anfboles y
3. Posiblemente con la intermitencia de la exposicin, dadas las
elevadas tasas de contaminacin en profesiones en las que el
uso de materiales de amianto es intermitente, pero la exposicin probablemente sea intensa.
Cncer de pulmn
Perspectiva histrica
EL CUERPO HUMANO
Implicaciones y causabilidad
Epidemiologa
Mesotelioma maligno
Caractersticas clnicas
10.67
EL CUERPO HUMANO
Epidemiologa
Visualizado en una radiografa de trax hiperpenetrada (A) como una masa de gran tamao en la
regin axilar. Obsrvese la reduccin asociada del volumen del hemitrax derecho con un marcado
engrosamiento nodular irregular de la pleura de todo el pulmn derecho. La imagen de TC (B) confirma
10.68
el extenso engrosamiento pleural que afecta a las pleuras parietal y mediastnica (puntas de flecha) en
las costillas y a su alrededor.
Fuente: Fraser y cols. 1990.
EL CUERPO HUMANO
participacin de stas en ocupaciones con riesgo de exposicin, o a la creciente contaminacin medioambiental o domiciliaria del aire urbano (McDonald 1985).
Etiologa
Otros cnceres
10.69
EL CUERPO HUMANO
Vigilancia
La radiografa de trax es la principal herramienta para la vigilancia de la asbestosis, los registros de cncer y las estadsticas
nacionales de los cnceres relacionados con el amianto. Una
iniciativa digna de encomio en la vigilancia internacional de la
EL CUERPO HUMANO
Gerolamo Chiappino
Poco despus de la Primera Guerra Mundial, mientras llevaba a
cabo unas investigaciones para descubrir un material que pudiera
sustituir al diamante en las toberas para extraccin de metales,
Karl Schoeter patent en Berln un proceso de aglomerado
(presurizacin con calentamiento a 1.500 C) de una mezcla de
polvo de carburo de tungsteno puro (WC) con un 10 % de
cobalto para producir metal pesado. Las principales caractersticas de este aglomerado son su excepcional dureza, slo ligeramente inferior a la del diamante, y el hecho de que conserve sus
propiedades mecnicas a altas temperaturas; estas caractersticas
10.71
10.71
EL CUERPO HUMANO
Figura 10.24 (A) Ejemplos de algunos insertos mviles de moldeado de metales pesados, chapados con nitruro de
tungsteno dorado;
(B) Inserto soldado a la herramienta trabajando en moldeado de acero.
Figura 10.25 Insertos fijos soldados a (A) una perforadora de rocas y (B) a un disco de sierra.
10.72
EL CUERPO HUMANO
10.73
10.73
EL CUERPO HUMANO
10.74
EL CUERPO HUMANO
Salud pulmonar
APARATO RESPIRATORIO: LA
Aluminio
10.75
10.75
EL CUERPO HUMANO
10.76
Tierra de diatomeas
Los depsitos de tierra de diatomeas se producen por la acumulacin de esqueletos de organismos microscpicos. (Cooper y
Jacobson 1977; Checkoway y cols. 1993.) La tierra de diatomeas
se puede usar en las fundiciones y en el mantenimiento de filtros,
abrasivos, lubricantes y explosivos. Ciertos depsitos se componen
de hasta un 90 % de slice libre. Los trabajadores expuestos
pueden desarrollar alteraciones pulmonares con neumoconiosis
simple o complicada. El riesgo de muerte, tanto por enfermedades respiratorias no malignas como por cncer de pulmn, se
ha asociado a la permanencia de los trabajadores en un trabajo
que implica la creacin de grandes cantidades de polvo, as como
a la acumulacin de exposiciones a slice cristalino durante la
minera y la preparacin de la tierra de diatomeas.
Carbono elemental
Aparte del carbn, las dos formas comunes del carbono elemental
son el grafito (carbono cristalino) y el negro de humo.
(Hanoa 1983; Petsonk y cols. 1988.) El grafito se usa en la fabricacin de minas de lpiz, revestimientos de fundiciones, pinturas,
electrodos, pilas y crisoles para fines metalrgicos. El grafito muy
molido tiene propiedades lubricantes. El negro de humo es una
forma parcialmente descompuesta usada para neumticos de
automviles, pigmentos, plsticos, tintas y otros productos. El
negro de humo se fabrica a partir de combustibles fsiles
mediante diversos procesos en los que intervienen la combustin
parcial y la descomposicin trmica.
Puede producirse inhalacin de carbono, as como de polvos
asociados, durante la minera y la trituracin de grafito natural y
durante la fabricacin de grafito artificial. El grafito artificial se
produce calentando carbn o coque de petrleo y generalmente
no contiene slice libre.
Salud pulmonar
Gilsonita
EL CUERPO HUMANO
Yeso
Aceites y lubricantes
Salud pulmonar
Cemento Portland
Compuestos sedimentarios
Salud pulmonar
Tierras raras
Salud pulmonar
Fosfatos
10.77
EL CUERPO HUMANO
y produccin de esputo, as como signos radiogrficos de neumoconiosis, pero escasos signos de funcin pulmonar anmala.
Esquisto
El esquisto es una mezcla de material orgnico compuesto principalmente de carbono, hidrgeno, oxgeno, azufre y nitrgeno
(Rom, Lee y Craft 1981; Seaton y cols. 1981). El componente
mineral (kerogeno) se encuentra en la roca sedimentaria llamada
marga, de color marrn grisceo y dispuesta en capas. El esquisto
bituminoso se ha usado como fuente de energa desde 1850 en
Escocia. Hay importantes depsitos en Estados Unidos, Escocia y
Estonia. El polvo disperso en la atmsfera de las minas de
esquisto bituminoso es relativamente fino, ya que hasta un 80 %
de las partculas tiene un tamao inferior a 2 m.
Salud pulmonar
Pizarra
La pizarra es una roca metamrfica, formada por diversos minerales, arcillas y materia carbonosa (McDermott y cols. 1978). Los
componentes principales de la pizarra son: moscovita, clorita,
calcita y cuarzo, junto con grafito, magnetita y rutilo. Estos
componentes han sufrido una metamorfosis para formar una
densa roca cristalina que posee fuerza, pero que se parte con facilidad, caractersticas que explican su importancia econmica. La
pizarra se usa para tejados, piedras a medida, baldosas, enlosados, formas estructurales como paneles y alfizares, encerados,
lpices, mesas de billar y superficies de mesas de laboratorio. La
pizarra triturada se usa para la construccin de carreteras, superficies de pistas de tenis y como grnulos para cubiertas ligeras.
Salud pulmonar
Talco
Salud pulmonar
ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRONICA
Definicin
EL CUERPO HUMANO
Prevalencia de la EPOC
10.79
10.79
EL CUERPO HUMANO
Tabla 10.18 Prevalencia de la EPOC en varos pases: resultados de estudios a gran escala.
Pas
Ao
Poblacin
Varones
Mujeres
FUM (%)
BC (%)
EPOC/LCFA (%)
FUM (%)
BC (%)
EPOC/LCFA (%)
EE.UU.
1978
4.699
56,6
16,5
n.c.
36,2
5,9
n.c.
EE.UU.
1982
2.540
52,8
13,0
5,2
32,2
4,1
2,5
Reino Unido
1961
1.569
17,0
n.c.
n.c.
8,0
n.c.
Italia
1988
3.289
49,2
13,1
n.c.
26,9
2,8
n.c.
Polonia
1986
4.335
59,6
24,2
8,5
26,7
10,4
4,9
Nepal
1984
2.826
78,3
17,6
n.c.
58,9
18,9
n.c.
Japn
1977
22.590
n.c.
5,8
n.c.
n.c.
3,1
n.c.
Australia
1968
3.331
n.c.
6,3
n.c.
n.c.
2,4
n.c.
Leyendas: FUM = hbito fumador; BC = bronquitis crnica; EPOC/LCFA = enfermedad pulmonar obstructiva crnica/limitacin crnica al flujo areo; n.c. = no comunicado.
Modificado con autorizacin de: Woolcock 1989.
10.80
EL CUERPO HUMANO
de azufre o los xidos de nitrgeno). De acuerdo con los resultados de una revisin exhaustiva, limitada a los artculos ms
vlidos y que han sido analizados sistemticamente, sobre
EPOC y exposicin ocupacional al polvo, se puede calcular que
80 de cada 1.000 mineros del carbn no fumadores desarrollarn al menos un 20 % de prdida de FEV1 tras 35 aos de
trabajo con una concentracin media de polvo respirable de
2 mg/m3, y que el riesgo respectivo podra ser tres veces mayor
en los trabajadores de minas de oro no fumadores.
Estudios seleccionados realizados en trabajadores del grano
muestran el efecto de la exposicin ocupacional al polvo orgnico sobre la produccin de cambios longitudinales en la funcin
pulmonar. Aunque el nmero de casos y la duracin del seguimiento son limitados, los hallazgos muestran una relacin independiente del consumo de tabaco con la prdida anual de
funcin pulmonar (respecto de la exposicin al polvo de grano).
Supuesto
Husped
Sexo
Atopia
Edad
Factores familiares
Dficit de antitripsina
Aumento de la reactividad de
las vas areas
Historia de salud
Patogenia
moderna epidemiologa profesional, utilizando diseos orientados al objetivo y modelos de relacin exposicin-respuesta, ha
proporcionado pruebas de la asociacin entre la capacidad del
flujo areo y la exposicin a polvos minerales y orgnicos, a
vapores y a gases.
Estudios longitudinales basados en grupos de trabajadores,
realizados en trabajadores expuestos a polvos minerales y orgnicos y a vapores y gases, muestran que la exposicin ocupacional se asocia a la prdida de funcin pulmonar. Los resultados
resumidos en la Tabla 10.20 demuestran la existencia de un
efecto importante de la exposicin al polvo en minas de carbn
y de hierro, en la industria del cemento de amianto, en los trabajadores del acero y de fundicin y en los trabajadores de trituradoras. Algunas de las exposiciones analizadas son las producidas
por polvos y vapores (como hidrocarburos no halogenados,
pinturas, resinas o barnices) as como por gases (como el dixido
Tabla 10.20 Prdida de funcin ventilatoria en relacin a exposiciones ocupacionales: resultados de varios estudios
longitudinales basados en grupos de trabajadores.
Pas (ao)
Sujetos y exposiciones
Prueba usada
NF
Reino Unido
(1982)
FEV ml
37
41 (av)
57 (max)
37
48
EE.UU. (1985)
FEV ml
40
47
40
49
Italia (1984)
FEV ml
49
No facilitado
No facilitado
Suecia (1985)
FEV%
4,2
9,2
3,7
9,4
Francia (1986)
FEV%
Francia (1979)
FEV%
0,6
7,4
No facilitado
No facilitado
Canad (1984)
FEV/FVC%
1,6
3,1
3,4
Francia (1982)
FEV ml
42
50
52 (polvo)
47 (gases)
55 (calor)
40
48
Finlandia (1982)
FEV ml
Sin efecto
Sin efecto
37
49
Canad (1987)
FEV ml
69 (asador)
49 (horno)
33 (mina)
41
54
Medio ambiente
* La tabla muestra la prdida anual media de la funcin pulmonar en sujetos expuestos (E) y no expuestos (NE), y en fumadores (F) y no fumadores (NF). Los efectos independientes del consumo de tabaco (F)
y/o la exposicin (E) se mostraron significativos en los anlisis realizados por los autores de todos los estudios, salvo del finlands.
Modificado con autorizacin de: Becklake 1989.
10.81
10.81
EL CUERPO HUMANO
Anatoma patolgica
llevar a la formacin de grandes espacios areos anmalos (enfisema bulloso). El enfisema centroacinar tiende a estar localizado
en los lbulos pulmonares superiores, mientras que el enfisema
panacinar se suele encontrar en los inferiores.
Sntomas clnicos
Bronquitis predominante
[Blue Bloater(Abotargado azul)]
Enfisema predominante
[Pink Puffer(Soplador
rosado)]
Masa corporal
Aumentada
Disminuida
Cianosis
Frecuente
Infrecuente
Tos
Sntoma predominante
Intermitente
Esputo
Gran cantidad
Raro
Disnea
Generalmente marcada
durante el ejercicio
Sntoma predominante
Disminuido
Cor Pulmonale
Frecuente
Infrecuente
Infecciones
respiratorias
Frecuentes
Infrecuentes
EL CUERPO HUMANO
Diagnstico diferencial
Prevencin
Tabla 10.22 Pruebas de funcin pulmonar en el diagnstico diferencial de los dos tipos clnicos de
EPOC, la bronquitis crnica y el enfisema.
Bronquitis predominante
Enfisema predominante
[Blue Bloater(Abotargado [Pink Puffer(Soplador
azul)]
rosado)]
Normal o levemente
aumentador
Marcadamente aumentador
FEV1, FEV1/VC
Disminuido
Disminuido
Raw
Marcadamente aumentada
Levemente aumentada
Cst
Normal
Marcadamente aumentada
PL,.el
Normal
Marcadamente aumentada
PaO2
Marcadamente aumentada
Levemente disminuida
PaCO2
Aumentada
Normal
DLCO
Normal o levemente
disminuida
Disminuida
La prevencin de la EPOC debe comenzar con campaas antitabaco dirigidas a la poblacin general y a los grupos profesionales de riesgo. En el mbito laboral, el control y la prevencin de
las exposiciones a irritantes respiratorios son esenciales y siempre
prioritarios. Estas actividades deben dirigirse a la reduccin eficaz
de la contaminacin atmosfrica hasta niveles seguros, lo que se
suele definir por los llamados valores de exposicin permisible.
Puesto que el nmero de contaminantes atmosfricos no est
regulado o no lo est de forma suficiente, est justificado cualquier esfuerzo encaminado a reducir la exposicin. En las
circunstancias en las que tal reduccin sea imposible, es necesaria
la proteccin respiratoria personal para disminuir el riesgo de
exposicin a agentes nocivos.
La prevencin mdica de la EPOC en el entorno laboral
comprende dos pasos importantes: un programa de vigilancia de
la salud respiratoria, y un programa de formacin dirigido a los
trabajadores.
El programa de vigilancia de la salud respiratoria supone una
evaluacin peridica de la misma; comienza con la valoracin
inicial (historia clnica, exploracin, radiografa de trax y
pruebas estndar de funcin pulmonar) y se sigue realizando
periodicamente durante el tiempo que dure la actividad laboral.
El programa tiene por objeto valorar la salud respiratoria inicial
de los trabajadores (y detectar a los que presentan un deterioro
respiratorio subjetivo y/o objetivo) antes de iniciar su actividad
laboral, as como detectar signos precoces de deficiencia
Tratamiento de casos
10.83
RV = volumen residual; FRC = capacidad residual funcional; TLC = capacidad pulmonar total;
FEV1 = volumen espiratorio forzado en el primer segundo y VC = capacidad vital; Raw = resistencia
de las vas areas; Cst = compliance esttica; PL,el = elastancia; PaO2 y PaCO2 = gases arteriales;
DLCO = capacidad de difusin.
Prueba de
funcin
pulmonar
10.83
EL CUERPO HUMANO
Determinantes de la toxicidad.
10.84
Fibras artificiales
Fibras vtreas
artificiales
Oxido de aluminio
Carbono/grafito
Para-armido Kevlar
Fibras y pelos de carburo de
silicio
Fibra de vidrio
Lana de vidrio
Filamento de vidrio continuo
Fibra de vidrio especializada
Lana mineral
Lana de roca
Lana de escoria
Fibra de cermica refractaria
Fibras artificiales
Fibras de xido de aluminio
Fibras de carbono/grafito
Las fibras de brea carboncea, rayn o poliacrilonitrilo, calentadas hasta 1.200 C forman fibras de carbono amorfo y, cuando
se calientan por encima de 2.200 C forman fibras de grafito cristalino (Figura 10.32). Pueden aadirse aglomerantes de resina
para aumentar la resistencia y para permitir el moldeamiento y la
mecanizacin del material. Generalmente estas fibras tienen un
dimetro de 7 a 10 m, aunque existen variaciones de tamao
debidas al proceso de fabricacin y a la manipulacin mecnica.
EL CUERPO HUMANO
10.85
10.85
EL CUERPO HUMANO
radiografas de trax tambin han sido compatibles con la existencia de cambios intersticiales irregulares y placas pleurales.
Las fibras y los pelos de carburo de silicio son de tamao
respirable, duraderas y poseen un potencial fibrognico claro en
el tejido pulmonar. Un fabricante de pelos de carburo de silicio
ha establecido un estndar internacional de 0,2 f/ml como
TWA de ocho horas (Beaumont 1991). Esta es una recomendacin prudente en funcion de la informacin sobre la salud existente en la actualidad
10.86
La lana de roca, las fibras de vidrio y las fibras de cermica refractarias tienen el mismo aspecto.
10.87
EL CUERPO HUMANO
10.87
EL CUERPO HUMANO
CANCER RESPIRATORIO
CANCER RESPIRATORIO
Cncer de pulmn
10.88
CANCER RESPIRATORIO
aquellos en vas de desarrollo, los varones presentan una incidencia mayor que las mujeres, y la relacin entre ambos sexos
vara entre 2 y 10 veces. Las variaciones internacionales entre
sexos en cuanto a la incidencia de cncer de pulmn se explican
en gran medida por la variacin en los patrones de consumo de
tabaco, tanto actuales como pasados.
Se ha observado de forma constante un riesgo mayor de cncer
de pulmn en las reas urbanas en comparacin con las reas
rurales. En los pases industrializados se observa una relacin
inversa entre la incidencia de cncer de pulmn y la mortalidad
segn la clase social en los varones, mientras que las mujeres muestran patrones menos claros y constantes. Las diferencias entre
clases sociales en los varones reflejan principalmente un patrn de
consumo de tabaco diferente. Sin embargo, en los pases en desarrollo parece existir un mayor riesgo en los varones de la clase
social superior que en otros varones: este patrn probablemente
refleja la adopcin ms precoz de hbitos occidentales por parte de
los grupos ms prsperos de la poblacin.
Los datos de incidencia del SEER Program del United States
National Cancer Institute para el perodo 1980-86 indican, de
forma similar a aos anteriores, que los varones de raza negra
presentan una incidencia mayor que los varones de raza blanca,
mientras que la incidencia en las mujeres no difiere con la raza.
Estas diferencias entre grupos tnicos en Estados Unidos pueden
atribuirse en realidad a las diferencias socioeconmicas existentes entre ambos grupos (Baquet y cols. 1991).
La incidencia del cncer de pulmn aumenta de forma casi
lineal con la edad, tal como se observa al representarla en una
escala logartmica; slo en los grupos de mayor edad puede
observarse una curva descendente. La incidencia y la mortalidad
del cncer de pulmn han aumentado rpidamente en este siglo,
y continan hacindolo en la mayora de los pases.
Existen cuatro tipos histolgicos principales del cncer de
pulmn: carcinoma escamocelular, adenocarcinoma, carcinoma
de clulas grandes y carcinoma de clulas pequeas (CPCP). Los
tres primeros tipos tambin se conocen como cncer de pulmn
de clulas no pequeas (CPCNP). Las proporciones de los diferentes tipos histolgicos varan en funcin del sexo y de la edad.
El carcinoma escamocelular presenta una fuerte asociacin
con el consumo de tabaco, y representa el tipo de cncer de
pulmn ms comn en muchas poblaciones. Se origina con
mayor frecuencia en los bronquios proximales.
El adenocarcinoma presenta una asociacin menos intensa
con el consumo de tabaco. Este tumor es de origen perifrico y
puede presentarse como un ndulo solitario perifrico, una
enfermedad multifocal o una forma neumnica rpidamente
progresiva que se disemina de lbulo a lbulo.
El carcinoma de clulas grandes representa una proporcin
ms pequea de todos los cnceres de pulmn y tiene un
comportamiento similar al del adenocarcinoma.
El CPCP representa una proporcin pequea (10 a 15 %) de
todos los cnceres pulmonares. Se origina tpicamente en localizaciones endobronquiales centrales y tiende a desarrollar metstasis precoces.
Los signos y sntomas del cncer de pulmn dependen de la
localizacin del tumor, de su diseminacin y de los efectos del
crecimiento metastsico. Muchos pacientes se presentan con
unas lesin asintomtica descubierta casualmente en una radiografa. Entre los pacientes con CPCNP, son frecuentes la fatiga,
la disminucin de la actividad, la tos persistente, la disnea, la
disminucin del apetito y la prdida de peso. Tambin pueden
desarrollarse sibilancias o estridor en fases avanzadas de la
enfermedad.
El crecimiento continuo puede producir atelectasia, neumona
y formacin de absceso. Los signos clnicos son menos pronunciados en los pacientes con CPCP que en los pacientes con
EL CUERPO HUMANO
Cncer nasofarngeo
Mesotelioma pleural
Cncer nasosinusal
Las neoplasias de la nariz y de las cavidades nasales son relativamente raras. En conjunto, el cncer de nariz y de senos paranasales incluidos los senos maxilares, etmoidales, esfenoidales y
frontales representan menos del 1 % de todos los cnceres. En
la mayora de los casos, estos tumores se clasifican como carcinomas escamosos. En los pases occidentales, los cnceres de
nariz son ms frecuentes que los de senos paranasales (Higginson,
Muir y Muoz 1992).
Se producen con mayor frecuencia en varones y entre las
poblaciones de raza negra. La incidencia ms alta se observa en
Kuwait, Martinica e India. El pico de desarrollo de la enfermedad se produce durante la sexta dcada de la vida. La principal causa conocida del cncer nasosinusal es la exposicin al
polvo de madera, en particular de las maderas duras. El
consumo de tabaco no parece asociarse a este tipo de cncer.
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
10.89
CANCER RESPIRATORIO
Cncer de laringe
10.89
EL CUERPO HUMANO
Organos diana
Agentes individuales
Amianto
Pulmn
Pulmn
Pulmn
Pulmn
Pulmn
Nariz, pulmn
Gas mostaza
Pulmn, laringe
Compuestos de nquel
Nariz, pulmn
Pulmn, pleura
Mezclas complejas
Breas de hulla
Pulmn
Pulmn
Hollines
Pulmn
Humo de tabaco
Circunstancias de exposicin
Produccin de aluminio
Pulmn
Nariz
Gasificacin de carbn
Pulmn
Produccin de coque
Pulmn
Pulmn
Nariz
Laringe
Pulmn
Pulmn
Pulmn
Agentes individuales
Acrilonitrilo
10.90
CANCER RESPIRATORIO
Pulmn
Azatioprina
Pulmn
Formaldehdo
Nariz, laringe
Slice (cristalino)
Pulmn
Mezclas complejas
Gases de escape de motores diesel
Pulmn
Vapores de soldadura
Pulmn
Circunstancias de exposicin
Industria del caucho
Pulmn
Pulmn
10.91
CANCER RESPIRATORIO
EL CUERPO HUMANO
10.91
EL CUERPO HUMANO
INFECCIONES PULMONARES DE
ORIGEN OCUPACIONAL
INFECCIONES PULMONARES
INFECCIONES PULMONARES
EL CUERPO HUMANO
Reservorio
10.93
Poblaciones en riesgo
INFECCIONES PULMONARES
10.93
EL CUERPO HUMANO
Presentacin clnica
Pruebas diagnsticas
Epidemiologa
INFECCIONES PULMONARES
Tratamiento
Presentacin clnica
Pruebas diagnsticas
EL CUERPO HUMANO
Epidemiologa
Pruebas diagnsticas
Por lo general, la ornitosis provoca un ttulo elevado de anticuerpos de fijacin del complemento (FC), aunque un tratamiento
precoz con tetraciclinas puede suprimir la formacin de anticuerpos. Para establecer el diagnstico se puede usar un ttulo
srico agudo nico 1:16 de dilucin de anticuerpos FC con una
presentacin clnica compatible o un aumento de cuatro veces en
el ttulo de anticuerpos FC. Las muestras sricas inadecuadamente
emparejadas y el elevado nivel basal de anticuerpos frente a
Chlamydia en los grupos de riesgo reducen la utilidad de los anlisis
de anticuerpos para diagnosticar la mayora de las enfermedades
por clamidias.
Cualquier profesin expuesta a polvos contaminados por excrementos de roedores silvestres corre el riesgo de contraer CML.
Los cuidadores de animales en instalaciones de laboratorio, los
trabajadores de las tiendas de animales y el personal de laboratorio que trabaja con lneas celulares de roedores pueden
infectarse.
Clamidiasis respiratoria
Esta enfermedad aparece con mayor frecuencia en los trabajadores de las industrias avcolas, pero tambin corren riesgo las
personas que trabajan en la distribucin de aves exticas y en
instalaciones de cuarentena para aves, criaderos de aves y clnicas
veterinarias.
Tratamiento
Presentacin clnica
Epidemiologa
Tratamiento
Brucelosis
INFECCIONES PULMONARES
10.95
EL CUERPO HUMANO
que causen la infeccin, las cuales suelen tener distintos huspedes reservorio. Los reservorios de Brucella abortus, B. suis, B. melitensis, B. ovis, B. canis, y B. neotomae suelen ser vacas, cerdos, cabras,
ovejas, perros y ratas, respectivamente.
La brucelosis puede producirse por infeccin a travs de
distintas rutas, incluida la aerosolizacin. Sin embargo, casi
todos los casos de esta enfermedad se producen por ingestin de
productos lcteos de cabra no pasteurizados. La enfermedad
sistmica resultante est causada por B. melitensis, pero no se
asocia a profesiones concretas. Un 1 % de los casos desarrolla
neumona, aunque la tos es un hallazgo frecuente.
En los pases desarrollados, la brucelosis profesional est
causada generalmente por Brucella abortus y se produce por ingestin o inhalacin de aerosoles infecciosos asociados a las
placentas de los cerdos y las vacas. La infeccin subclnica es
frecuente; hasta un 1 % de los agricultores presenta anticuerpos
frente a B. abortus. La enfermedad se desarrolla en cerca del 10 %
de las personas infectadas. A diferencia de la enfermedad debida
a B. melitensis, la enfermedad asociada a B. abortus es normalmente de origen ocupacional y de menor gravedad. Las personas
que padecen brucelosis aguda presentan fiebre alta diaria, artralgias y hepatoesplenomegalia. En la neumona primaria por
Brucella, la condensacin neumnica es muy poco frecuente y
entre los hallazgos pulmonares se pueden incluir roncus o sibilancias, adenopata hiliar, infiltrados peribronquiales, ndulos
parenquimatosos o un patrn miliar. Se puede efectuar el aislamiento en la mdula sea en el 90 % de los casos agudos y en la
sangre entre el 50 y el 80 % de los casos. Se puede establecer un
diagnstico serolgico con diversos anlisis de anticuerpos. Se
deben usar tetraciclinas durante cuatro a seis semanas y se puede
aadir rifampicina para obtener un efecto sinrgico. Los criadores de vacas, cabras, ovejas y cerdos, los trabajadores de las
industrias lecheras y de los mataderos, los veterinarios y los
carniceros son los principales grupos de riesgo. Las pruebas de
Brucella y los programas de erradicacin han reducido en gran
medida el nmero de animales infectados y han identificado los
rebaos que ofrecen mayor riesgo de transmisin de la enfermedad. Cuando se trabaja con animales infectados por Brucella,
su evitacin o la utilizacin de medios de proteccin personal,
especialmente despus de un aborto o un parto, son los nicos
mtodos eficaces para controlar la enfermedad.
INFECCIONES PULMONARES
Peste neumnica
La peste, causada por Yersinia pestis, es principalmente una enfermedad endozotica de los roedores silvestres transmitida por
pulgas. Por lo general, los seres humanos se infectan al ser picados
por una pulga infectada y con frecuencia desarrollan septicemia.
En Estados Unidos, de 1970 a 1988, alrededor del 10 % de las
personas con septicemia desarroll neumona secundaria por
diseminacin hematgena. Los animales y los seres humanos que
padecen peste neumnica producen aerosoles infecciosos. En los
seres humanos, se puede producir una neumona primaria por
inhalacin de un aerosol infeccioso creado en torno a los
animales agonizantes a consecuencia de una neumona secundaria. Pese a las amplias posibilidades de diseminacin neumnica, la transmisin de persona a persona es muy poco frecuente
y no se ha producido en Estados Unidos desde hace casi 50 aos.
Los controles de la enfermedad incluyen el aislamiento de las
personas enfermas de peste neumnica y el uso de proteccin
personal respiratoria por parte del PAS. La transmisin de aerosoles al personal hospitalario es posible, y se debe plantear el
tratamiento profilctico con tetraciclina para cualquier persona
que est en contacto con seres humanos o animales con peste
neumnica. Una serie de profesiones corren riesgo por transmisin de aerosoles, incluido el personal de laboratorios biomdicos
y de hospitales y, en zonas endmicas, tambin una serie de profesiones rurales, como veterinarios, trabajadores de los servicios de
desratizacin, cazadores o tramperos, expertos en mamferos,
bilogos especializados en fauna salvaje y agricultores. Se recomienda una vacuna de virus muertos para las personas que
ejercen profesiones de alto riesgo.
Fiebre Q
Presentacin clnica
Pruebas diagnsticas
EL CUERPO HUMANO
seudogripales, tos no productiva y dolor torcico. La exploracin fsica puede revelar eritema nudoso o eritema multiforme.
La radiografa de trax revela inflitrados irregulares y segmentarios, pero ningn hallazgo radiolgico permite diferenciar especficamente la histoplasmosis de otras infecciones pulmonares. La
adenopata hiliar o mediastnica es frecuente en todas las fases de
histoplasmosis primaria.
La histoplasmosis neumnica primaria progresiva se caracteriza por profundas molestias sistmicas, tos productiva de
esputos purulentos y hemoptisis. Los cambios radiogrficos
progresivos incluyen ndulos mltiples, condensacin lobular y
densos infiltrados intersticiales multilobulares. Un mayor grado
de exposicin aumenta la intensidad del cuadro y provoca una
grave enfermedad respiratoria, el sndrome del distrs respiratoria del adulto (SDRA), o atelectasias debidas a obstruccin por
las adenopatas mediastnicas.
Alrededor del 20 % de las personas enfermas desarrolla otros
sndromes de histoplasmosis, que son idiosincrticos y no se
deben a una mayor exposicin o al progreso de la enfermedad
primaria. Entre ellos se incluyen : artritis-eritema nudoso, pericarditis e histoplasmosis pulmonar crnica (infiltrados pulmonares apicales fibrticos con cavitacin). En un pequeo
porcentaje de pacientes, especialmente en los inmunodeprimidos, se desarrolla histoplasmosis diseminada.
Tratamiento
No existe una vacuna eficaz contra C. burnetii. Para tratar la enfermedad aguda se recurre a un ciclo de dos semanas con tetraciclinas o ciprofloxacino.
Epidemiologa
H. capsulatum se encuentra por todo el mundo asociado a condiciones concretas del suelo, pero se informa de la existencia de la
enfermedad principalmente en los valles de los ros Ohio y Mississippi en Estados Unidos. Se encuentran elevadas concentraciones
de esporas en perchas para aves, edificios viejos, gallineros, cuevas
o patios de colegio; se alteran por la actividad laboral.
La concentracin de microconidias es mayor en las zonas
derruidas y cerradas (por ejemplo, demolicin de edificios) y
provoca mayores niveles de inculo para las personas que
trabajan all que en la mayora de los lugares al aire libre. En
zonas endmicas, las personas que limpian perchas de aves,
realizan la demolicin de edificios antiguos o llevan a cabo excavaciones para la construccin de carreteras o edificios corren
mayor riesgo que el resto de la poblacin. En Estados Unidos,
cada ao son hospitalizadas entre 15.000 y 20.000 personas por
histoplasmosis y, de ellas, muere aproximadamente el 3 %.
Histoplasmosis
Presentacin clnica
Pruebas diagnsticas
10.97
INFECCIONES PULMONARES
10.97
EL CUERPO HUMANO
Tratamiento
No se ha desarrollado una vacuna eficaz. Se puede reducir la infeccin mediante descontaminacin qumica con formaldehdo al
3 %, mojando previamente el suelo o las superficies contaminadas
para reducir la aerosolizacin y adoptando proteccin personal
respiratoria para reducir la inhalacin de esporas en forma de
aerosol, pero la eficacia de estos mtodos no est demostrada.
Presentacin clnica
INFECCIONES PULMONARES
del husped, como una exposicin anterior, limitan la enfermedad en la mayora de los individuos. En la coccidioidomicosis,
los signos pulmonares y sistmicos de la enfermedad son
evidentes en un pequeo porcentaje de las personas infectadas; la
enfermedad progresiva con diseminacin a mltiples rganos es
muy poco frecuente si no hay inmunosupresin. Aunque el origen
de la enfermedad es generalmente el pulmn, la blastomicosis
puede presentarse como enfermedad pulmonar, cutnea o sistmica. La presentacin clnica ms comn de la blastomicosis es
una tos crnica con neumona indistinguible de la tuberculosis.
Sin embargo, la mayora de los pacientes con blastomicosis clnicamente evidente sufrir lesiones extrapulmonares que afectarn
a la piel, los huesos o el aparato genitourinario. La paracoccidioidomicosis es una enfermedad de Mxico, Amrica Central y
Sudamrica, que se produce casi siempre como reactivacin de
una infeccin anterior tras un perodo de latencia largo pero
variable. La enfermedad puede estar asociada al envejecimiento
de los individuos infectados y la reactivacin puede estar provocada por inmunosupresin. La presentacin pulmonar es parecida a la de otras neumonas micticas, pero en la
paracoccidioidomicosis es frecuente la enfermedad extrapulmonar, que afecta especialmente a las mucosas.
El pulmn es el lugar habitual de la infeccin primaria por
Cryptococcus neoformans. Al igual que en el caso de los hongos
arriba descritos, las infecciones pulmonares pueden ser asintomticas, autolimitadas o progresivas. Sin embargo, puede producirse la diseminacin del microorganismo, en especial a las
meninges y el cerebro, sin que haya una enfermedad respiratoria
sintomtica. La meningoencefalitis criptoccica sin signos de
criptococosis pulmonar, aunque poco frecuente, es la manifestacin clnica ms comn de la infeccin por Cr. neoformans .
Pruebas diagnsticas
Tratamiento
EL CUERPO HUMANO
Presentacin clnica
Sarampin
Diagnstico
Epidemiologa
INFECCIONES PULMONARES
10.99
EL CUERPO HUMANO
Tos ferina
10.100
INFECCIONES PULMONARES
La identificacin, el aislamiento y el tratamiento son las principales medidas de control de la enfermedad en los hospitales. No
est claro el papel de la vacuna acelular de la tos ferina para el
personal hospitalario sin niveles adecuados de anticuerpos protectores. Durante el reciente brote ocurrido en el oeste de Estados
Unidos, un tercio del personal hospitalario vacunado comunic
efectos secundarios leves o moderados a la vacuna, pero un 1 %
present sntomas sistmicos graves. Aunque estos trabajadores
ms gravemente afectados faltaron unos das al trabajo, no se
comunicaron sntomas neurolgicos.
Tuberculosis
10.101
INFECCIONES PULMONARES
EL CUERPO HUMANO
10.101
EL CUERPO HUMANO
INFECCIONES PULMONARES
En el trabajador inmunodeprimido, muchos patgenos potenciales causan enfermedades invasivas y graves que no se
observan en los pacientes normales. Por ejemplo, las infecciones
graves por Candida albicans y Pneumocystis carinii son manifestaciones clsicas del SIDA. Por tanto, el espectro de patgenos
profesionales en el trabajador inmunodeprimido puede provocar
trastornos que no se presentan en trabajadores inmunolgicamente normales. Las enfermedades de los individuos inmunodeprimidos se han estudiado en profundidad en otras partes y no
se volvern a abordar en estas pginas.
Las NOO se producen principalmente en cinco grupos de trabajadores: personal hospitalario, agricultores, trabajadores de las
industrias crnicas, personal militar y personal de laboratorios
biomdicos (Tabla 10.26). El evitar los aerosoles infecciosos es la
manera ms eficaz de reducir la infeccin en la mayora de las
situaciones, pero a menudo resulta difcil. Por ejemplo, Coxiella
burnetii, el agente etiolgico de la fiebre Q , puede estar presente
en cualquier entorno previamente contaminado por los lquidos
biolgicos de animales infectados, pero sera poco prctico evitar
todos los aerosoles que puedan estar infectados en muchas situaciones de bajo riesgo como en el pastoreo de ovejas o los rodeos.
El control de enfermedades concomitantes tambin reduce el
riesgo de contraer NOO. La silicosis, por ejemplo, aumenta el
riesgo de reactivacin de TB, y reducir la exposicin al slice
puede reducir el riesgo de TB en los mineros. En el caso de NOO
que presentan una morbilidad y mortalidad importantes en la
poblacin general, la inmunizacin puede ser la actuacin de
salud pblica ms importante. La educacin de los trabajadores
sobre el riesgo que corren de contraer NOO contribuye a que
stos colaboren con los programas de control de enfermedades
profesionales y tambin ayuda al diagnstico precoz de estos
procesos.
Entre el personal hospitalario y el personal militar, la transmisin de persona a persona es generalmente la principal va de
infeccin. La inmunizacin de los trabajadores puede evitar la
enfermedad y contribuir al control de patgenos de elevada
morbilidad y/o mortalidad. Dado que existe un riesgo para las
personas que quiz no han sido adecuadamente inmunizadas, la
identificacin, el aislamiento y el tratamiento de las personas
enfermas continan formando parte del control de estas enfermedades. Cuando la inmunizacin y el aislamiento respiratorio
fracasan o la morbilidad y la mortalidad asociadas alcanzan
niveles intolerables, se pueden plantear medidas de proteccin
personal o controles tcnicos para reducir la densidad o la
contagiosidad de los aerosoles.
En el caso de los agricultores, los trabajadores de las industrias crnicas y el personal de laboratorios biomdicos, la transmisin de animal a ser humano es un patrn de transmisin
comn. Adems de llevar a cabo la inmunizacin de las
personas susceptibles siempre que sea posible, otras medidas
para el control de estas enfermedades pueden ser la inmunizacin de los animales, la profilaxis con antibiticos, controlada
por el veterinario, de animales aparentemente sanos, la cuarentena de los animales recin llegados, el aislamiento y el tratamiento de animales enfermos y la adquisicin de animales
carentes de patgenos. Cuando estas medidas fracasen o haya
un alto nivel de morbilidad y mortalidad, se pueden plantear
medidas como la proteccin personal o los controles tcnicos.
La transmisin de agentes infecciosos del medio ambiente a
los seres humanos es comn entre los agricultores, incluidos
muchos jornaleros. Es posible llevar a cabo la inmunizacin del
trabajador cuando se dispone de vacuna, pero en el caso de
muchos de estos patgenos, la incidencia de la enfermedad en la
poblacin general es baja y las vacunas rara vez son posibles. En
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
EL CUERPO HUMANO
Referencias
REFERENCIAS
10.103
REFERENCIAS
REFERENCIAS
10.103
EL CUERPO HUMANO
10.104
REFERENCIAS
10.105
REFERENCIAS
EL CUERPO HUMANO
10.105
EL CUERPO HUMANO
10.106
REFERENCIAS
EL CUERPO HUMANO
10.107
REFERENCIAS
10.107
EL CUERPO HUMANO
10.108
REFERENCIAS
EL CUERPO HUMANO
10.109
REFERENCIAS
10.109