Você está na página 1de 11

RevisãoRevisãoRevisãoRevisão dededede LiteraturaLiteraturaLiteraturaLiteratura

PrincipaisPrincipaisPrincipaisPrincipais manifestaçõesmanifestaçõesmanifestaçõesmanifestações bucaisbucaisbucaisbucais dasdasdasdas doençasdoençasdoençasdoenças dermatodermatodermatodermatológicas:lógicas:lógicas:lógicas: revisãorevisãorevisãorevisão dededede literaturaliteraturaliteraturaliteratura

dededede literaturaliteraturaliteraturaliteratura PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES BUCAIS DAS DOENÇAS
dededede literaturaliteraturaliteraturaliteratura PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES BUCAIS DAS DOENÇAS

PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES BUCAIS DAS DOENÇAS DERMATOLÓGICAS REVISÃO DE LITERATURA

MOST COMMON ORAL MANIFESTATIONS OF DERMATOLOGIC DISEASES LITERATURE REVIEW

Diurianne Caroline Campos FRANÇA 1 , Lira Marcela MONTI 2 , Tatyana de Souza PEREIRA 3 , Sandra Maria Herondina Ávila de AGUIAR 4

RESUMO

Atualmente as doenças dermatológicas constituem uma área de grande interesse científico-odontológico, visto que as lesões orais podem preceder os sinais cutâneos por longos períodos, sendo, às vezes, os únicos sinais presentes da doença. Nesse contexto, as patologias mais expressivas são o líquen plano, o lúpus eritematoso, o pênfigo vulgar e o grupo penfigóide de lesões. O objetivo desta revisão é relatar as características clínicas, histológicas, diagnóstico e tratamento. O conhecimento dessas patologias pelo cirurgião- dentista e de fundamental importância, cabendo-lhe uma parcela de responsabilidade pelo diagnóstico precoce e orientação para o tratamento adequado.

Palavras-chave: Dermatologia. Diagnostico bucal. Manifestações bucais.

ABSTRACT

Currently, skin diseases represent an area of great scientific interest and dental care, since the oral lesions may appear before the cutaneous signs for long periods, and, sometimes, the only signs of the disease present. In that context, the most significant disorders are lichen planus, lupus erythematosus, pemphigus vulgaris and pemphigoid group.This review is to report the clinical, histological diagnosis and treatment. It is essential that dentists know these pathologies to be able to diagnose them in an early stage of the disease and to direct patients to adequate treatment.

Keywords: Dermatology. Diagnosis oral. Oral manifestations.

1 Doutorado em Odontopediatria, Unesp/Araçatuba. Professora da Disciplina de Diagnóstico em Odontologia do Centro Universitário de Várzea Grande - UNIVAG, Estomatologista do CEOPE – Centro Estadual de Odontologia para Pacientes Especiais

2 Doutorado em Odontologia – Área de Estomatologia, UNESP/Araçatuba, Faculdade de Odontologia

3 Doutorado em Odontopediatria, Unesp/Araçatuba

4 Professora Adjunto do Departamento de Clínica Infantil e Social, Universidade Paulista Júlio Mesquita Filho, UNESP/Araçatuba, Faculdade de Odontologia

9

RevisãoRevisãoRevisãoRevisão dededede LiteraturaLiteraturaLiteraturaLiteratura

PrincipaisPrincipaisPrincipaisPrincipais manifestaçõesmanifestaçõesmanifestaçõesmanifestações bucaisbucaisbucaisbucais dasdasdasdas doençasdoençasdoençasdoenças dermatodermatodermatodermatológicas:lógicas:lógicas:lógicas: revisãorevisãorevisãorevisão dededede literaturaliteraturaliteraturaliteratura

dededede literaturaliteraturaliteraturaliteratura INTRODUÇÃO doenças dermatológicas constitui, na
dededede literaturaliteraturaliteraturaliteratura INTRODUÇÃO doenças dermatológicas constitui, na

INTRODUÇÃO

doenças

dermatológicas constitui, na atualidade,

uma área de grande interesse científico-

odontológico, tendo em vista que a mucosa bucal é sede freqüente das manifestações clínicas dessas doenças, as quais representam muitas vezes sinais prodrômicos ou co-existem com a

enfermidade.Tanto a pele quanto a mucosa bucal são estruturas queratinizadas, fato que explica, em parte, o elo entre a patofisiologia de ambas.

O diagnóstico das manifestações

bucais secundárias às doenças dermatológicas constitui um grande desafio ao cirurgião-dentista, tendo em

vista a semelhança clínica e a diversidade

de formas de apresentação das mesmas. Inúmeras são as dermatoses, descritas na literatura, que acometem a

mucosa bucal.A classificação das mesmas também é vasta. Podem estar no grupo

de lesões vésico-bolhosas, sistêmicas,

brancas ou auto-imunes. Por esse motivo, no presente trabalho, nos propusemos a discutir as manifestações bucais das doenças dermatológicas mais comuns, visando despertar o cirurgião dentista para a

necessidade de estabelecer um diagnóstico precoce e preciso, buscando melhorar a qualidade de vida dos indivíduos acometidos por estas doenças

e reiterando a importância da

necessidade de um acompanhamento multidisciplinar.

LÍQUEN PLANO

O líquen plano é uma doença

dermatológica crônica, auto-imune que acomete a pele e/ou a mucosa bucal. Segundo Lameira et al. (1999), o nome líquen plano deriva das plantas primitivas que crescem em rochas. Achava-se que as lesões que ocorriam na pele eram similares aos liquens. Doença inflamatória, de etiologia desconhecida, que acomete pele e principalmente mucosas, onde as células basais são destruídas por linfócitos citotóxicos, sendo mais freqüente em mulheres de 40 anos de idade. Apresenta

O

estudo

das

etiologia desconhecida, porém existe relação com estresse emocional, com

curso longo de remissões e exacerbações. Nos casos tratados, a remissão das lesões cutâneas é mais rápida do que a das mucosas, podendo estas persistirem ainda por muito tempo. “Doença mucocutânea mais comum da cavidade oral, apresentando- se como lesões tipo placa, reticulares, brancas, ou como lesões erosivas com destacada e imediata resposta de linfócitos T no tecido conectivo subjacente” (SAPP et al., 1997). Tommasi (1989) admite ainda que o estado emocional, a tensão nervosa, diabetes e iatrogenia medicamentosa podem contribuir para o desenvolvimento

da doença.

Neville et al. (1998), no entanto, afirmam que a tensão não é fator que predispõe a doença. Shafer et al. (1985) e Lameira et al. (1999) admitem a associação com estresse, má nutrição e infecção. Sapp et al. (1997) e Neville et al. (1998) admitem que o LP se apresenta de diversas formas, mas as mais características são a forma reticular e a erosiva. O líquen plano é de particular interesse para o dentista, pois o comprometimento da mucosa bucal geralmente precede o aparecimento das lesões cutâneas.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS FORMA RETICULAR Normalmente (forma clínica mais comum) assintomática e envolve,

principalmente, a mucosa jugal posterior

e bilateralmente. Pode estar também

presente no dorso e parte lateral da língua, gengiva e palato. Caracteriza-se por estrias ou linhas reticulares brancas que se cruzam, as quais são denominadas estrias de Wickham. As localizações mais freqüentes da lesão são a mucosa jugal, gengiva e língua. Há uma predileção pelo sexo feminino numa razão de 3:2 em relação aos homens, porém são mais raras nas crianças. As lesões são tipicamente não-estáticas (NEVILLE et al., 1998).

FORMA EROSIVA

10

RevisãoRevisãoRevisãoRevisão dededede LiteraturaLiteraturaLiteraturaLiteratura

PrincipaisPrincipaisPrincipaisPrincipais manifestaçõesmanifestaçõesmanifestaçõesmanifestações bucaisbucaisbucaisbucais dasdasdasdas doençasdoençasdoençasdoenças dermatodermatodermatodermatológicas:lógicas:lógicas:lógicas: revisãorevisãorevisãorevisão dededede literaturaliteraturaliteraturaliteratura

dededede literaturaliteraturaliteraturaliteratura Não é tão comum como a forma reticular, porém é mais
dededede literaturaliteraturaliteraturaliteratura Não é tão comum como a forma reticular, porém é mais

Não é tão comum como a forma reticular, porém é mais significativo para

o paciente, porque as lesões são

sintomáticas. Presença de área atróficas

e eritematosas; presença de estrias

radiantes na junção entre a mucosa e áreas lesionadas. Como a superfície é eritematosa, pode haver sangramento ao ser tocada e o paciente também se queixa de ardência. Quando há atrofia e ulceração está confinada à mucosa gengival, denomina-se gengivite descamativa e outros exames devem ser realizados para diferenciá-lo do penfigóide cicatricial e do pênfigo vulgar que podem apresentar-se semelhante (NEVILLE et al., 1998; SAPP et al., 1997). Neville et al. (1998) e Lameira et al. (1999) afirmam que quando o componente erosivo é muito grave, pode haver separações epiteliais, resultando no aparecimento de bolhas. O Líquen Plano pode malignizar em 1-2% dos casos,

principalmente as lesões dos tipos atrófica e erosiva. Se localizadas em base da língua e assoalho bucal, têm chance

de malignização em 17%.

Já o LÍQUEN PLANO BOLHOSO apresenta íntima relação com o LP erosivo. As bolhas têm duração breve e se ropem rapidamente. Quando há esse rompimento, o tecido subjacente se expõe e o LP torna-se erosivo (SAPP et al., 1997).

REAÇÃO LIQUENÓIDE Várias drogas podem provocar uma reação indistinguível ao líquen plano. Esta reação é denominada erupção liquenóide a drogas e apresenta características semelhantes ao líquen plano, freqüentemente com lesões eritematosas. A maioria das drogas associadas a esta reação estão apresentadas na Tabela 1.

Tabela 1. Medicamentos que podem causar erupções liquenóides

Droga

Utilização

Nome comercial

Metildopa

Atihipertensino

Aldomet®

Furosemida

Diurético

Lasix®

Estreptomicina

Antibiótico

Sulfato de Estreptomicina (IM)

Penicilamina

Antagonista de metais pesados Tratamento de Artrite Reumatóide

Cuprimine®

Propanolol

Antihipertensivo

Inderal®

Fenotiazinas

Antipsicóticos

Vesprin® / Suprazine®

Fonte: Dicionário de especialidades farmacêuticas: DEF 2002/03

Na mucosa bucal, o líquen plano bucal e a reação liquenóide apresentam características microscópicas

semelhantes, que não permitem a distinção, em coloração de rotina, entre as duas patologias. Callestini (2000) comparando microscopicamente, através

das colorações de H.E., P.A.S., Giemsa e

imuno-histoquímica, vinte amostras de líquen plano bucal e vinte de reaçäo liquenóide da mucosa bucal e utilizando- se da técnica padräo da estreptavidina- biotina-peroxidase com os seguintes anticorpos monoclonais específicos: KP1 para macrófagos, CD1a para células de

Langerhans, L26 para linfócitos B, PS-1 para linfócitos T, CD8 para linfócitos T CD8 e CD56 para células natural killer teve como resultados que as alterações da membrana basal, como espessamento

e interrupção, adjacentes a áreas de

destruição e desorganização epitelial, são freqüentes em ambas patologias. A

distribuição do infiltrado inflamatório apresentou-se mais difusa e em banda no líquen plano e mais focal na reação liquenóide. O perfil imunopatológico foi semelhante e as diferenças microscópicas associadas com a morfologia epitelial ou com a frequência, distribuição e

11

RevisãoRevisãoRevisãoRevisão dededede LiteraturaLiteraturaLiteraturaLiteratura

PrincipaisPrincipaisPrincipaisPrincipais manifestaçõesmanifestaçõesmanifestaçõesmanifestações bucaisbucaisbucaisbucais dasdasdasdas doençasdoençasdoençasdoenças dermatodermatodermatodermatológicas:lógicas:lógicas:lógicas: revisãorevisãorevisãorevisão dededede literaturaliteraturaliteraturaliteratura

dededede literaturaliteraturaliteraturaliteratura localizaçäo das células inflamatórias foram pouco
dededede literaturaliteraturaliteraturaliteratura localizaçäo das células inflamatórias foram pouco

localizaçäo das células inflamatórias foram pouco significativas para se

estabelecer critérios de diferenciaçäo e/ou inter-relaçöes etiopatogênicas entre

o líquen plano e a reaçäo liquenóide na mucosa bucal. Nesse trabalho Callestini (2000)

concluiu que para um diagnóstico correto

e seguro de reaçäo liquenóide na mucosa

bucal torna-se necessário estabelecer uma relação causa-efeito, com o objetivo de identificar e remover possíveis fatores etiológicos locais ou sistêmicos envolvidos na sua patogênese. Todos os pacientes portadores de líquen plano devem ser questionados sobre a utilização de medicamentos. A reação normalmente desaparece com a interrupção do uso do medicamento.

Características histopatológicas Quanto aos aspectos histopatológicos tanto o líquen plano

quanto a reação liquenóide, podem mostrar padrões semelhantes. Apesar de tais aspectos serem característicos, podem não ser específicos.

O estudo anatomopatológico

mostra hiperqueratose, destruição da camada basal (degeneração hidrópica), sendo acompanhado por um infiltrado linfocitário intenso subjacente ao epitélio, disposto em banda. A espessura da camada espinhosa pode variar. As cristas interpapilares podem estar ausentes ou hiperplásicas, mas classicamente pontudas ou em forma de “dente de serra”. São descritas células ovóides eosinofílicas, ceratinócitos degenerados na interface epitélio- conjuntivo, chamados corpos de Civatte no leito das células basais, sendo

sugestivas, porém, não são patognomônicas (NEVILLE et al., 1998).

A Imunofluorescência direta

detecta fibrinogênio na membrana basal

em 90-100%dos casos.

Diagnóstico O Líquen Plano reticular pode ser diagnosticado através da observação clínica, já que as estrias de Wickham são bem visíveis. Pode haver dificuldade em casos onde haja candidíase sobreposta porque o microorganismo pode alterar o

padrão reticular característico. No Líquen Plano erosivo indica-se a biopsia incisional para confirmação laboratorial e para descartar outras doenças vésico- bolhosas (NEVILLE et al., 1998).

Diagnóstico Diferencial Leucoplasia, candidíase, lupús eritematoso crônico, pênfigo vulgar, penfigóide, eritema multiforme, gengivite descamativa e queratoacantoma (CASTRO, 2000).

Tratamento A grande maioria dos pacientes é assintomática, devendo haver acompanhamento clínico para controlar alterações, orientações sobre higiene oral e observação sobre possível malignização. Nos pacientes sintomáticos, o tratamento mais usado é o uso de corticosteróide que dependendo da gravidade pode ser tópico ou /e sistêmico. Também podem ser usados a ciclosporina e retinóides. Às vezes, quando há candidíase sobreposta, faz-se o uso uma terapia antifúngica. (NEVILLE et al., 1998; PRADO et al., 1999). Ansiolíticos devem ser associados sempre que a ansiedade e/ou os sintomas forem importantes. Tommasi (1989) admite também que é importante que o paciente se mantenha equilibrado emocionalmente. As lesões podem desaparecer espontaneamente e se acredita que aquelas que aparecem de modo súbito, rapidamente involuem. Utilizam-se medicações locais e por via oral, que devem ser prescritas pelo dermatologista. A doença é rebelde ao tratamento e muitas vezes se faz necessário o uso de várias medicações para a obtenção de melhores resultados. O tratamento pode durar meses até a recuperação total das lesões.

PÊNFIGOS “Situação descamante da mucosa oral e da pele, em que auto-anticorpos reagem e destroem componentes antigênicos dos desmossomos das células intermédias, produzindo separação epitelial acima da camada de células basais” (SAPP et al., 1997). Os pênfigos são doenças auto-

12

RevisãoRevisãoRevisãoRevisão dededede LiteraturaLiteraturaLiteraturaLiteratura

PrincipaisPrincipaisPrincipaisPrincipais manifestaçõesmanifestaçõesmanifestaçõesmanifestações bucaisbucaisbucaisbucais dasdasdasdas doençasdoençasdoençasdoenças dermatodermatodermatodermatológicas:lógicas:lógicas:lógicas: revisãorevisãorevisãorevisão dededede literaturaliteraturaliteraturaliteratura

dededede literaturaliteraturaliteraturaliteratura imunes que causam o aparecimento de bolhas na pele e,
dededede literaturaliteraturaliteraturaliteratura imunes que causam o aparecimento de bolhas na pele e,

imunes que causam o aparecimento de bolhas na pele e, algumas vezes, nas mucosas. Eles têm como característica comum a localização das bolhas na camada mais superficial da pele, a epiderme. Pênfigo é a denominação geral de um grupo de doenças mucocutâneas caracterizadas pela formação de bolhas

intra-epiteliais (suprabasal). A formação dessas bolhas resulta na desintegração ou perda da aderência celular, produzindo, assim, a separação das células conhecidas como acantólise. Essas bolhas podem romper-se com traumas insignificantes originando úlceras persistentes e dolorosas. Um mecanismo imunológico, de auto-agressão, faz com que anticorpos ataquem a pele, provocando a perda da aderência entre as células da epiderme. Existem cinco diferentes tipos de pênfigos:

- Pênfigo Vulgar;

- Pênfigo Vegetante;

- Pênfigo Foliáceo;

- Pênfigo Eritematoso;

- Pênfigo Paraneoplásico.

Apenas os dois primeiros afetam a mucosa bucal, porém sendo o Pênfigo Vegetante mais raro, discutiremos apenas

o Pênfigo Vulgar.

PÊNFIGO VULGAR

latim

significa “comum”.

Características clínicas O Pênfigo Vulgar é uma doença vesico-bolhosa crônica de natureza auto- imune. Acomete pele e mucosas e caracteriza-se pela presença de auto- anticorpos contra proteínas desmossômicas encontradas nas junções epiteliais dos tecidos de revestimento (DABELSTEEN, 1998). Castro (1995), Soares e Torres (1998) afirmam que o pênfigo vulgar ocorre em ambos os sexos, mas tem maior predileção pelo sexo feminino. É o tipo mais grave e a faixa etária mais acometida encontra-se entre a 5ª e 6ª décadas de vida, sendo menos freqüente após os 70 anos e em crianças. Tommasi (1989), Soares e Torres (1998)

O

termo

vulgaris

em

relatam que é importante diagnosticar e tratar o pênfigo vulgar precocemente, já que este pode evoluir pra uma enfermidade sistêmica grave, podendo levar o paciente a óbito. As lesões bucais apresentam-se na forma de vesículas, bolhas solitárias ou múltiplas podendo conter líquido límpido, turvo, purulento ou hemorrágico. Quando elas se rompem, originam erosões ou úlceras de dimensões variadas que possuem um fundo eritematoso e uma membrana esbranquiçada. Estas úlceras sangram facilmente e tem sintomatologia dolorosa (TOMMASI, 1989; SOARES; TORRES, 1998). Outros sintomas são sialorréia, halitose (odor de urina de rato), ardor intenso, dificuldade de fonação e deglutição. Ocorre ainda espoliação protéica e mineral progressiva, podendo levar o indivíduo à morte (TOMMASI, 1989). Segundo Neville et al. (1998), as lesões podem estar presentes em qualquer parte da mucosa oral, mas são mais freqüentemente encontradas no palato, mucosas labiais, mucosas jugal, ventre da língua e gengivas. As lesões que acometem a pele se apresentam na forma de vesículas e/ou bolhas claras, flácidas, com líquido fino e aquoso, nas quais se rompem em um período rápido, resultando numa área desnuda e avermelhada (NEVILLE et al., 1995; SOARES; TORRES, 1998). Soares e Torres (1998) afirmam também que o pênfigo vulgar se manifesta de repente em indivíduos com saúde perfeita.

Características histopatológicas O epitélio tem espessura normal e a camada de células basais permanece intacta (SAPP et al., 1997). Weinberg et al. (1997) afirmam que a característica clínica clássica é acantólise, que decorre da perda do contato das células epiteliais da camada suprabasilar. Ocorre desenvolvimento de edema intercelular e dissolução das pontes intercelulares. As células flutuam no espaço intra-epitelial e são chamadas de células de Tzanck (NEVILLE et al., 1998) que seriam essenciais no

13

RevisãoRevisãoRevisãoRevisão dededede LiteraturaLiteraturaLiteraturaLiteratura

PrincipaisPrincipaisPrincipaisPrincipais manifestaçõesmanifestaçõesmanifestaçõesmanifestações bucaisbucaisbucaisbucais dasdasdasdas doençasdoençasdoençasdoenças dermatodermatodermatodermatológicas:lógicas:lógicas:lógicas: revisãorevisãorevisãorevisão dededede literaturaliteraturaliteraturaliteratura

dededede literaturaliteraturaliteraturaliteratura diagnóstico da doença. Estas células tornam-se
dededede literaturaliteraturaliteraturaliteratura diagnóstico da doença. Estas células tornam-se

diagnóstico da doença. Estas células tornam-se pleomórficas, pois perdem sua forma poligonal, tornando-se arredondadas. O núcleo é grande, com vários nucléolos, hipercromáticos. Observa-se também uma pequena inflamação no tecido conjuntivo, sendo que há, relativo a outras doenças bolhosas, menor quantidade de células inflamatórias (WEINBERG et al, 1997).

Diagnóstico Um aspecto clínico característico do Pênfigo Vulgar, embora não patognomônico, mas que pode ser usado no diagnóstico precoce é o Sinal de Nikolsky positivo, que consiste no desprendimento do epitélio formando uma bolha na pele de aparência normal induzida pela fricção da mesma com o polegar (NEVILLE et al., 1998). O diagnóstico do pênfigo vulgar deve ser alicerçado nas características clínicas, sinal de Nikolsky +, exames imunológicos e histopatológicos (SOARES; TORRES, 1998). O diagnóstico de Pênfigo Vulgar na cavidade oral é realizado por meio de exame anatomopatológico onde são evidenciadas células acantolíticas arredondadas e exfoliativas. A imunofluorescência direta (ID), onde ocorre à detecção dos anticorpos no material biopsiado, tem sido utilizada para aumentar a sensibilidade da biópsia. A imunofluorescência indireta, onde a detecção dos anticorpos ocorre no sangue periférico, tem também sido utilizada. Segundo Sapp et al. (1997), a principal maneira de se chegar ao diagnóstico correto do pênfigo vulgar é por meio da imunofluorescência direta e indireta, onde é possível demonstrar a presença de anticorpos IgG ou IgM e componentes do complemento (C3) nos espaços intercelulares entre as células epiteliais.

Diagnóstico Diferencial Líquen plano erosivo, eritema multiforme, estomatite aftosa, síndrome de Behçet, síndrome de Steven-Johnson, doenças viróticas, Penfigóide bolhoso e Penfigóide benigno de mucosa.

Tratamento Quando se diagnostica o pênfigo vulgar, o tratamento deve ser imediatamente instaurado. O tratamento é sintomático e realizado por meio de corticoterapia em doses elevadas. Para se reduzir o uso do corticóide pode-se associá-lo a imunossupressores. (TOMMASI, 1989; SOARES; TORRES, 1998; CASTRO, 2000). Muitas vezes o uso prolongado de corticóides produz determinados efeitos colaterais como tuberculose, diabetes, osteoporose, entre outros. Portanto, uma dieta hiperprotéica e vigilância médica complementam o tratamento. (TOMMAZI,

1989).

Neville et al. (1998) cita que antes do uso de corticosteróides de 60 a 80% dos pacientes morriam, no entanto, atualmente, a mortalidade varia de 5 a 10%, muitas vezes por causa das complicações derivadas do uso prolongado dos corticosteróides.

PENFIGÓIDES

O termo penfigóide refere-se a

uma descamação das membranas mucosas, atingindo principalmente as gengivas. Assim como os Pênfigos caracteriza-se como uma reação auto- imune contra antígenos, ao nível da membrana basal, porém de prognóstico mais favorável. Além da cavidade oral, a mucosa

ocular e nasal pode ser atingida. Em todos estes locais, observa-se uma atrofia epitelial, separação do tecido conjuntivo ao nível de membrana basal; apresentando, portanto, áreas erosivas e dolorosas.

No grupo dos penfigóides, temos o

penfigóide cicatricial e o penfigóide bolhoso onde o envolvimento da mucosa bucal é incomum. Uma diferença primordial entre os penfigóides cicatricial e bolhoso é que, clinicamente, o primeiro é normalmente progressivo, estendendo-se para outras áreas; já o segundo é geralmente limitado em seu curso clínico.

PENFIGÓIDE CICATRICIAL

Sinonímias

14

RevisãoRevisãoRevisãoRevisão dededede LiteraturaLiteraturaLiteraturaLiteratura

PrincipaisPrincipaisPrincipaisPrincipais manifestaçõesmanifestaçõesmanifestaçõesmanifestações bucaisbucaisbucaisbucais dasdasdasdas doençasdoençasdoençasdoenças dermatodermatodermatodermatológicas:lógicas:lógicas:lógicas: revisãorevisãorevisãorevisão dededede literaturaliteraturaliteraturaliteratura

dededede literaturaliteraturaliteraturaliteratura Penfigóide da Membrana Mucosa Benigno; Penfigóide da
dededede literaturaliteraturaliteraturaliteratura Penfigóide da Membrana Mucosa Benigno; Penfigóide da

Penfigóide da Membrana Mucosa Benigno; Penfigóide da Membrana Mucosa.

Características clínicas Doença sistêmica auto-imune mucocutânea bolhosa crônica causada por anticorpos contra a membrana basal, separando as células basais do tecido conjuntivo formando uma fenda sub- epitelial. Acomete adultos idosos, na faixa etária de 50 a 60 anos, observando- se uma maior predileção pelo sexo feminino, numa proporção de 2:1. A incidência exata é desconhecida, mas alguns autores acreditam que é pelo menos duas vezes mais comum que o Pênfigo Vulgar (NEVILLE et al., 1998). Apesar de o termo Penfigóide significar semelhante, o prognóstico e as características microscópicas do Pênfigo, entretanto, é bastante distinto. Caracterizada por depósitos de imunoglobulinas e complemento na membrana basal da pele e mucosas, como esôfago, traquéia, ânus e conjuntiva. Há ativação do complemento e infiltração do tecido por neutrófilos, macrófagos e linfócitos T ativados, traduzindo-se clinicamente por hiperemia, bolhas, sinais flogísticos, cicatrização excessiva e progressiva desses tecidos (ELDER et al.,

1996). A complicação mais significativa é o envolvimento ocular, que ocorre em aproximadamente 25% dos casos. Quando essa mucosa conjuntiva é afetada, as cicatrizes resultantes são o aspecto mais significativo do distúrbio, podendo resultar em cegueira, a menos que o diagnóstico seja precoce (NEVILLE et al.,

1998). A mucosa bucal é a mais acometida. Outras são conjuntiva, nasal, laríngea, esofagiana, retal. A lesão oral inicial é uma bolha de tamanho variável, podendo ser clara ou hemorrágica, com mucosa eritematosa ao redor. Com a ruptura da bolha, pode-se encontrar uma membrana mucosa cobrindo o local da bolha ou permanecer como uma área erosiva e eritematosa, desaparecendo lentamente. As lesões orais podem ser relativamente assintomáticas, embora

pareçam dolorosas. Na gengiva, eritema difuso e edema podem ser encontrados. A mucosa gengival é extremamente friável e hemorrágica. De acordo com Sapp et al. (1997)

e Neville et al. (1998), se as lesões

acontecerem na gengiva, qualquer leve irritação, como o uso do fio dental, provocará a separação do epitélio do conjuntivo, produzindo um padrão clínico chamado gengivite descamativa.

Características histopatológicas Terezhalmy e Bergfeld (1998) afirmam que, no estudo microscópico, as lesões mostram uma clivagem sub-

epidérmica com células basais intactas e um infiltrado inflamatório composto de linfócitos, eosinófilos, células plasmáticas

e neutrófilos polimorfonucleares; tudo

isso decorrente da separação do epitélio

da membrana basal.

Neville et al. (1998) relatam que a biópsia da mucosa perilesional mostra uma fenda entre o epitélio superficial e o tecido conjuntivo subjacente. Um infiltrado brando de células inflamatórias crônicas está presente na submucosa superficial. O uso de imunofluorescência direta mostra uma faixa linear de imunorreagentes na zona da membrana basal em 90% dos pacientes afetados.

Diagnóstico

Segundo Sapp et al. (1997) e Sonis

et al. (1996), é necessária a realização de

exames de tecido, no microscópio óptico e por imunofluorescência, servindo para diferenciar a doença do líquen plano, do penfigóide bolhoso e, principalmente, do pênfigo vulgar.

Diagnóstico Diferencial As mesmas lesões consideradas no Pênfigo Vulgar.

Tratamento Após a confirmação diagnóstica, o paciente deve ser encaminhado ao médico dermatologista para iniciar o tratamento a base de corticóides. Sapp (1997) afirma que o tratamento é realizado com uma combinação de esteróides sistêmicos e tópicos. É importante prevenir a progressão da doença por meio de um

15

RevisãoRevisãoRevisãoRevisão dededede LiteraturaLiteraturaLiteraturaLiteratura

PrincipaisPrincipaisPrincipaisPrincipais manifestaçõesmanifestaçõesmanifestaçõesmanifestações bucaisbucaisbucaisbucais dasdasdasdas doençasdoençasdoençasdoenças dermatodermatodermatodermatológicas:lógicas:lógicas:lógicas: revisãorevisãorevisãorevisão dededede literaturaliteraturaliteraturaliteratura

dededede literaturaliteraturaliteraturaliteratura tratamento precoce de lesões incipientes. Corticóide
dededede literaturaliteraturaliteraturaliteratura tratamento precoce de lesões incipientes. Corticóide

tratamento precoce de lesões incipientes. Corticóide tópico (betametasona) pode ser utilizado em lesões orais. Em casos mais graves a prednisona é a melhor indicação - 20-60mg/dia. Com a melhora

do quadro, faz-se uma retirada lenta da

medicação. Em lesões extensas o corticóide pode ser associado a imunossupressores (ciclofosfamida). Lesões cutâneas respondem melhor ao tratamento do que as orais. O prognóstico depende das cicatrizes e a localização (por exemplo, cicatrizes nos olhos podem levar à cegueira). Quando o paciente apresenta apenas lesões gengivais, podem-se associar boas medidas de higiene bucal, que podem ajudar a reduzir a quantidade

dos corticóides. Por outro lado, em casos

de envolvimento ocular o paciente deverá

ser encaminhado a um oftalmologista familiarizado com essa patologia para realizar exame basal da conjuntiva.

LUPUS ERITEMATOSO O Lupus Eritematoso (LE) é uma

doença auto-imune, com envolvimento humoral e celular, ou seja, uma alteração

do nosso sistema imunológico que passa a

produzir anticorpos contra nossas próprias

células, provocando inflamação e danificando os nossos órgãos, entre eles,

a pele. A causa desse desequilíbrio

imunológico é desconhecida. Existem diferentes formas da doença:

LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO

Características clínicas É a forma mais grave da doença na qual ocorre o acometimento da pele e de órgãos internos. Pode ser difícil de ser diagnosticada em seus estágios iniciais, porque freqüentemente se apresenta de forma vaga e não-especifíca, muitas vezes com períodos de remissão e inatividade da doença. As mulheres, na faixa etária de 30 anos, são afetadas quase 8 a 10 vezes mais freqüentemente que os homens. Caracterizam-se pelo envolvimento de múltiplos órgãos, pele e mucosa oral. Em 40 a 50% dos pacientes afetados, um exantema característico está presente na região malar, na forma

de asa de borboleta. As lesões orais são semelhantes às outras formas. No LE sistêmico, além das lesões cutâneas, que estão presentes em 80% dos casos, aparecem, com freqüência, febre e dores articulares. Outras alterações, menos freqüentes, são anemia, convulsões, inflamação das membranas que envolvem o pulmão e o coração, e distúrbios renais. O acometimento dos rins ocorre em 40 a 50% dos casos podendo causar danos graves e irreversíveis, com perda definitiva do seu funcionamento. O envolvimento cardíaco também é comum. As lesões bucais afetam palato, mucosa jugal e gengiva, com graus variáveis de dor, ulceração, eritema e hiperceratose (NEVILLE et al., 1998).

LUPUS ERITEMATOSO CUTÂNEO CRÔNICO

Sinonímia: lupus eritematoso discóide

Características clínicas É mais freqüente em mulheres da terceira a quinta década de vida, em climas frios, sendo a forma menos agressiva. Existem períodos de exacerbação e remissão. Não há acometimento visceral, as lesões cutâneas são placas eritematosas elevadas com margens hiperpigmentadas. As lesões orais aparecem em 20 a 25% dos casos, sendo placas eritematosas que podem ulcerar, dolorosas, mais freqüente na região posterior da mucosa jugal. Classicamente, a erupção envolve as áreas descobertas da pele e com predileção pela região zigomática e nasal, apresentando formato característico de asa de borboleta (CASTRO, 2000). Outras localizações habituais são as orelhas, os lábios e o couro cabeludo, onde podem provocar queda dos cabelos de forma definitiva (alopécia cicatricial). Com menor freqüência, ocorrem no tórax (colo ou V do decote), ombros, antebraços e mãos. Na pele, formam-se lesões planas, de cor avermelhada, rósea ou violácea. Apresentam descamação, pequenos vasos sanguíneos dilatados na superfície e podem ter as bordas mais escuras. As

16

RevisãoRevisãoRevisãoRevisão dededede LiteraturaLiteraturaLiteraturaLiteratura

PrincipaisPrincipaisPrincipaisPrincipais manifestaçõesmanifestaçõesmanifestaçõesmanifestações bucaisbucaisbucaisbucais dasdasdasdas doençasdoençasdoençasdoenças dermatodermatodermatodermatológicas:lógicas:lógicas:lógicas: revisãorevisãorevisãorevisão dededede literaturaliteraturaliteraturaliteratura

dededede literaturaliteraturaliteraturaliteratura lesões mais antigas podem levar à atrofia cutânea,
dededede literaturaliteraturaliteraturaliteratura lesões mais antigas podem levar à atrofia cutânea,

lesões mais antigas podem levar à atrofia cutânea, deixando cicatrizes com perda da cor da pele e dos pêlos. Na maioria dos casos, as lesões bucais assemelham-se clinicamente às lesões do líquen plano erosivo, porém diferem no fato de que as lesões do Lupus raramente ocorrem na ausência de lesões cutâneas. As lesões bucais são caracterizadas por uma zona central eritematosa atrófica ou ulcerada, cercada por estrias radiantes finas e brancas, podendo ser dolorosas especialmente quando expostas a comidas ácidas ou salgadas (NEVILLE et al., 1998).

Características histopatológicas As características tanto da pele quando da mucosa bucal, das várias formas de Lupus Eritematoso, mostram traços em comum. Porém, esses são diferentes o bastante para diferenciá-los entre si. As lesões bucais mostram hiperceratose, alternando atrofia e espessamento da camada espinhosa, degeneração da camada basal, infiltrado linfocítico subepitelial, semelhante ao líquen plano, porém no Lupus ocorre depósito em placa de um material positivo de ácido periódico de Schiff (PAS) na zona de membrana basal, edema epitelial e infiltrado inflamatório perivascular (NEVILLE et al., 1998). O Lupus eritematoso discóide é caracterizado por hiperceratose, freqüentemente mostrando ceratina na abertura dos folículos pilosos (tampão folicular).

Diagnóstico Além das características clínicas e histopatológicas, exames imunológicos podem ser útil no diagnóstico como a Imunofluorescência direta do tecido lesional que, no caso de Lupus, é positiva para IgM, IgG e C3 ao nível da membrana basal, e a presença de células LE no exame sanguíneo. Outros exames como de urina e radiografia de tórax também podem ser utilizados.

Diagnóstico Diferencial Líquen plano, pênfigo vulgar, cicatricial, eritema multiforme e reação medicamentosa.

Tratamento A luz solar pode provocar o

surgimento ou agravar as lesões cutâneas, que se situam principalmente nas áreas da pele expostas ao sol. Outro fator que pode desencadear o surgimento da doença é o estresse emocional intenso.

O tratamento visa interromper a

auto-agressão causada pelos anticorpos,

diminuindo a inflamação. Por ser uma doença que pode afetar vários órgãos,

algumas vezes é necessário o acompanhamento do paciente por vários especialistas, como dermatologista, reumatologista, nefrologista, hematologista e neurologista.

É importante proteger-se da luz

solar, evitando sair ao sol e usando filtros

solares com alto fator de proteção. As lesões de pele podem ser tratadas com medicação de uso tópico, sob a forma de cremes, pomadas e loções capilares. Nos casos com lesões cutâneas mais acentuadas ou com acometimento de órgãos internos, são empregados medicamentos por via oral, para combater a inflamação. Estes remédios podem provocar efeitos colaterais importantes e devem ser rigorosamente acompanhados pelo médico. Quando os rins estão gravemente afetados ou ocorrem alterações que possam trazer risco de vida, como o acometimento do sistema nervoso

central, o tratamento requer hospitalização para uso de medicação via endovenosa.

A prednisona nas doses de 10-

20mg/dia até 200mg/dia pode ser administrada. Quando estiverem presentes as artralgias, o uso de anti- inflamatórios não-esteroidais está indicado. Antimalárico como cloroquina pode ser usado nos casos resistentes a medicação tópica, na dose de 200mg/dia, por 6 semanas a 6 meses. Toxicidade ocular pode ocorrer. O tratamento é por longo prazo. O prognóstico é reservado sendo a causa de morte mais comum à insuficiência renal devido o envolvimento dos rins.

CONCLUSÃO

17

RevisãoRevisãoRevisãoRevisão dededede LiteraturaLiteraturaLiteraturaLiteratura

PrincipaisPrincipaisPrincipaisPrincipais manifestaçõesmanifestaçõesmanifestaçõesmanifestações bucaisbucaisbucaisbucais dasdasdasdas doençasdoençasdoençasdoenças dermatodermatodermatodermatológicas:lógicas:lógicas:lógicas: revisãorevisãorevisãorevisão dededede literaturaliteraturaliteraturaliteratura

dededede literaturaliteraturaliteraturaliteratura O cirurgião dentista desperto para a realidade holística
dededede literaturaliteraturaliteraturaliteratura O cirurgião dentista desperto para a realidade holística

O cirurgião dentista desperto para a realidade holística do ser humano, educa o paciente para auto-avaliação e motiva-o para o tratamento aumentando, com isso as possibilidades de sucesso, pois haverá um comprometimento paciente/ dentista, dentista/ paciente, em busca da cura da lesão ou melhora do quadro. Conclui-se, com o presente trabalho, que as doenças dermatológicas são de extrema importância para o cirurgião-dentista visto que muitas delas manifestam-se primeiramente na boca ou co-existem com as manifestações cutâneas. Alicerçado nos dados obtidos por meio da literatura pesquisada, percebe-se a importância da anamnese e do exame físico, que representam 70% do diagnóstico em relação a todas as doenças dermatológicas analisadas. Além disso, averiguar a etiologia, bem como as características clínicas e histopatológicas são essenciais para que se possa chegar a um diagnóstico adequado. A partir do momento em que se priorizam tais tipos de enfermidades na cavidade bucal, cabe ao Cirurgião Dentista um papel primordial, sendo responsável pelo diagnóstico, tratamento dos distúrbios orais e encaminhamento dos pacientes ao médico especialista. É extremamente necessário o conhecimento do cirurgião dentista neste contexto e a importância do seu papel com promotor de saúde para que seja estabelecido um diagnóstico precoce, orientado e um tratamento adequado com uma abordagem multidisciplinar.

REFERÊNCIAS

ABONET. Doenças da pele. Disponível em:

<http://www.abonet.com.br/abo/661/abo66

101.htm>. Acesso em: 01 set. 2008.

CASTRO, A. L. Estomatologia. 3. ed. São Paulo: Santos, 2000.

CERRI, A. et al. Penfigóide Benigno de Mucosa: caso clínico. JBC, v. 2, n. 8.

DABELSTEEN E. Molecular biological aspects of acquired bullous diseases. Crit Rev Oral Biol Med, v. 9, n. 2, p. 162-178, 1998.

DERMATOLOGIA. Alterações auto-imunes em

patologia oral. Disponível em:

<http://www.dermatologia.net/Doencas/pen figos.htm>. Acesso em: 25 ago. 2009.

DICIONÁRIO de especialidades terapêuticas (DEF). 2002/2003.

ELDER, M.J. et al. Progression of disease in ocular cicatricial pemphigoid. Br J Ophthalmol, v. 80, p. 292-6, 1996.

ESTUDO de lesões orais associadas a doenças dermatológicas. Disponível em:

<http://www.odontologia.com.br/artigos.asp ?id=357&idesp=5&ler=s>. Acesso em: 01 set.

2010.

GOMES, D.O. et al. Displasia liquenóide:

relato de um caso. Rev. Cir. Traumat. Buco - Maxilo-Facial, v. 2, n. 2, p. 25-30, jul./dez.

2002.

KONTOGIANNIS, V.; POWELL, R.J. Behçet’s

disease. Postgrad Med F, v. 76, p. 629-637,

2000.

LAMEIRA, A.G. et al. Líquen Plano. Revista Paraense de Odontologia, v. 4, n. 1, p.56-58,

jan./jun.1999.

LOUREIRO, C.C.S. et al. Efeitos adversos de medicamentos tópicos e sistêmicos na mucosa bucal. Rev. Bras. Otorrinolaringol, v. 70, n. 1, jan./fev. 2004.

MANIFESTAÇÕES das doenças auto-imunes. Disponível em:

<http://www.patologiaoral.com.br/resumo58

.asp>. Acesso em: 10 set. 2009.

NEVILLE, B.W. et al. Patologia Oral & Maxilofacial. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998.

NOUEL, A. Estomatologia: eritema multiforme. Disponível em:

<http://www.infocompu.com/adolfo_arthur/ portugues/eritema_m.htm>. Acesso em 28 ago. 2010.

PRADO, J.D. et al. Líquen plano bucal:

aspectos de importância para o cirurgião- dentista. Rev. Odontol UNICID, v. 11, n. 1, p. 51-58, jan./jun.1999.

SAPP, J.P.P. et al. Patologia oral e maxilofacial contemporânea. São Paulo:

Lusociência, 1997.

SOARES, H.A.; TORRES, S.C.M. Pênfigo Vulgar:

importância para o cirurgião dentista. Odontologia USF, v. 16, p. 69-79, 1998.

SONIS, Stephen T. et al. Medicina Oral. Rio de Janeiro: Guanabara, 1996.

18

RevisãoRevisãoRevisãoRevisão dededede LiteraturaLiteraturaLiteraturaLiteratura

PrincipaisPrincipaisPrincipaisPrincipais manifestaçõesmanifestaçõesmanifestaçõesmanifestações bucaisbucaisbucaisbucais dasdasdasdas doençasdoençasdoençasdoenças dermatodermatodermatodermatológicas:lógicas:lógicas:lógicas: revisãorevisãorevisãorevisão dededede literaturaliteraturaliteraturaliteratura

dededede literaturaliteraturaliteraturaliteratura TARQUINIO, S.B.C.; ARAUJO, V.C. Estudo histopatológico e do
dededede literaturaliteraturaliteraturaliteratura TARQUINIO, S.B.C.; ARAUJO, V.C. Estudo histopatológico e do

TARQUINIO, S.B.C.; ARAUJO, V.C. Estudo histopatológico e do infiltrado inflamatório do líquen plano e do penfigóide benigno de mucosa. RPG, v. 3, n. 3, jul./Set. 1996.

TOMMASI, A.F. Diagnóstico em Patologia Bucal. 2. ed. São Paulo. Pancast, 1989.

WEINBERG, M.A. et al. Mucocutaneous features of autoimmune blistering diseases. Oral surgery, Oral medicine, Oral pathology, v. 84, n. 5, Nov. 1997.

Contato:

Diurianne Caroline Campos França Av. Dom Orlando Chaves, nº 2.655 – CEP 78118-900 Bairro Cristo Rei, Várzea Grande – MT Ciências da Saúde – Odontologia - Univag E-mail: diurianne.odonto@terra.com.br

19