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tica na pesquisa em seres

humanos
Elaine Alves

Professora Adjunta da Universidade de Braslia (rea de Medicina da Criana e


do Adolescente). Coordenadora do Comit de tica em Pesquisa da Faculdade
de Medicina da Universidade de Braslia. Consultora da disciplina Oncologia
Geral e Peditrica da FAMEPLAC.

Paulo Tubino

Professor Titular de Cirurgia Peditrica da Universidade de Braslia. Consultor


das disciplinas de Embriologia, Tcnica Operatria e Cirurgia Peditrica da
FAMEPLAC.

O princpio da moralidade mdica e cirrgica consiste em nunca


realizar um experimento no ser humano que possa prejudic-lo,
mesmo que o resultado seja altamente vantajoso para a cincia,
isto , para a sade dos outros.
Claude Bernard, 1865

RESUMO

Os autores abordam o uso do ser humano, atravs dos tempos,


para experimentaes dos mais diversos tipos e as condies que levaram regulamentao da pesquisa em seres humanos. Apresentam
alguns conceitos de tica e enfatizam que a pesquisa em seres humanos um captulo importante da tica mdica e da biotica. Analisam a
regulamentao internacional e nacional a respeito e as recentes tentativas de se estabelecer um duplo padro tico em pesquisa, dirigido aos
pases do terceiro mundo.
Palavras-chave. tica; biotica; pesquisa mdica; pesquisa clnica;
tica em pesquisa.

Atravs dos tempos, so numerosos os casos de uso do ser humano para experimentaes dos mais diversos tipos. Citaremos apenas alguns exemplos. No fim do sculo XVII, surgira uma nova forma de arte anatmica: os anatomistas comearam a colecionar e a
exibir corpos e partes de corpos humanos. Frederik Ruysch (1638
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1731) foi o primeiro expoente do espcime anatmico. Visitantes de


toda a Europa se maravilhavam com seu repositrio de curiosidades.
Como Instrutor-Chefe das parteiras de Amsterd e Mdico Legal
(Oficial) da Corte, ele tinha amplo acesso aos corpos de natimortos
e lactentes e os usava para criar cenas extravagantes de mltiplos
espcimens. Seu repositrio de curiosidades inclua vitrines com esqueletos de fetos e de lactentes, colocados em paisagens que misturavam
partes de corpos humanos e de animais com vrios objetos orgnicos e no orgnicos (figura 1). Ruysch era dotado de um privilgio
extraordinrio: o direito de coletar e exibir o material humano sem o
consentimento do indivduo ou de seu responsvel.1
Mais recentemente, em 1932, na cidade de Tuskegee (Alabama),
399 homens negros foram selecionados pelo Servio de Sade Pblica dos Estados Unidos da Amrica para receberem atendimento
mdico gratuito. Na verdade, estava sendo iniciado um estudo sobre os efeitos da sfilis no corpo humano. Os homens nunca souberam que tinham sfilis. Foi dito a eles que tinham sangue ruim e

Figura 1. Detalhe de ilustrao do livro de Fredrik


Ruysch Alle de ontleedgenees en heelkindige
werken, vol. 3, publicado
em Amsterd, 1744, retratando uma das peas do
repositrio de curiosidades
do autor.

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lhes foi negado acesso ao tratamento, mesmo aps a descoberta da


penicilina em 1947. Esses homens foram isentados do servio militar obrigatrio para que no recebessem tratamento ministrado por
mdicos do exrcito. Quando o estudo foi denunciado, em 1972, 28
homens haviam morrido de sfilis, 100 tiveram complicaes associadas, 40 esposas haviam sido infectadas e 19 crianas contraram
a doena ao nascimento.2
So bem conhecidas as experincias conduzidas por mdicos
nazistas durante a Segunda Guerra Mundial. Foram cerca de trinta
experimentos diferentes, evidentemente sem o consentimento das
vtimas, que provocaram dor intensa, mutilao, deficincia permanente e morte. No campo de concentrao de Dachau, por exemplo,
os prisioneiros foram submetidos a uma presso de ar comparvel
encontrada a 15.000 metros de altitude, na tentativa de determinar
quo alto um piloto alemo poderia voar e sobreviver. Eram imersos
em gua gelada ou deixados na neve, sem roupas, por nove a 15
horas, na pesquisa de um mtodo de tratamento para soldados expostos ao frio e ao congelamento. Em estudos que buscavam tornar
a gua do mar potvel, eram privados de todos os alimentos e recebiam apenas gua do mar processada quimicamente. Ainda em benefcio do exrcito alemo, cujos soldados sofriam com gangrena
gasosa, os mdicos do campo de concentrao de Ravensbruck, testaram a eficincia da sulfanilamida e outras drogas no controle da
infeco. Para tal, provocaram ferimentos nas vtimas, infectaram
as leses com vrias bactrias e agravaram a infeco resultante passando vidro modo, serragem e areia no local para simular um
ferimento de guerra. Vinte e trs pessoas, das quais 20 mdicos nazistas, foram acusadas de crimes contra prisioneiros de guerra e
julgadas no tribunal de Nuremberg (figura 2). Os acusados tentaram
justificar seus crimes com a desculpa de que, na poca, no havia
regras governamentais explcitas que regulamentassem a pesquisa
mdica na Alemanha e que as prticas de pesquisa na Alemanha
no eram diferentes das existentes nos pases aliados. As sentenas
foram divulgadas em agosto de 1947, com um documento formulado pelos juzes que conduziram o julgamento e que ficou conhecido
como Cdigo de Nuremberg. Dezesseis dos acusados foram consiRev Med Fameplac 2006;1:25-36

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Figura 2. Mdicos e cientistas alemes no banco dos


rus em Nuremberg, dezembro de 1946.

derados culpados e sete foram executados. Durante o julgamento,


os juzes reconheceram que era necessrio mais do que a tica
hipocrtica e o princpio primum non nocere (primeiro, no prejudicar
ou no fazer mal) para assegurar e proteger os direitos dos seres
humanos sujeitos de pesquisa. O Juramento de Hipcrates (tica
Mdica Hipocrtica) balizou os aspectos ticos da prtica mdica
por mais de 2.500 anos; ele enfatiza os aspectos de beneficncia,
no-maleficncia e confidencialidade, mas no considera o respeito
autonomia do paciente. O Cdigo de Nuremberg um marco na
histria da humanidade e, possivelmente, o documento mais importante na histria da tica em pesquisa em seres humanos. Foi o
primeiro a assegurar os direitos dos sujeitos da pesquisa, enfatizando
a necessidade e a qualidade do consentimento do indivduo pesquisado.3-5
As pesquisas com seres humanos durante a Segunda Guerra
Mundial desencadearam debates filosficos, sociolgicos, teolgicos e polticos sobre as relaes entre tica e cincia. No incio da
civilizao, o que conhecemos hoje como tica Mdica era parte
das normas morais gerais que dirigiam a conduta social de todas as
pessoas. A palavra tica vem do grego e tem dois significados. O
primeiro se origina do termo thos e significa hbito ou costume; a partir deste teve origem a expresso thos, que significa modo de ser ou
carter. Posteriormente, este conceito foi traduzido na expresso la28

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tina mos, moris (que deu em portugus a palavra moral), que equivale
apenas a hbito ou costume. A tica e a moral tm em comum um
sentido eminentemente prtico, embora a tica seja um conceito
mais amplo e rico que a moral. Moral pode ser definida como qualquer conjunto de regras, valores e proibies, impostos pela poltica, costumes sociais, religies ou ideologias. Por sua vez, a tica
sempre implica em uma reflexo sobre a validade da conduta humana, ou seja, uma anlise crtica das regras impostas pela moral.
Alm da tica Mdica Hipocrtica, dentre os grandes modelos ticos da tradio ocidental destacamos: a tica da Reciprocidade (ou
a Regra de Ouro), que um princpio moral encontrado em praticamente todas as religies e culturas (No faas aos outros o que no
gostarias que os outros fizessem a ti, ou faz aos outros aquilo que gostarias
que te fizessem) e, mais modernamente, a Biotica.
Em 1964, a Associao Mdica Mundial (World Medical
Association) aprovou uma codificao de maior abrangncia que a de
Nuremberg a Declarao de Helsinque.6 Embora sem status jurdico, um cdigo de conduta para investigaes mdicas reconhecido
internacionalmente. A Declarao de Helsinque j foi objeto de cinco
revises, a ltima em outubro de 2000, e nela so consagrados o
princpio do consentimento informado por parte dos sujeitos da pesquisa e a prevalncia da beneficncia do indivduo sobre o bem comum ou da cincia. Tambm passa a ser obrigatrio que os projetos
sejam aprovados por uma comisso de tica independente.
Entretanto, continuaram a ocorrer pesquisas que violavam os
princpios ticos j estabelecidos. Junto ao caso Tuskegee, outros
dois experimentos mobilizaram a opinio pblica norte-americana:
a injeo de clulas tumorais hepticas vivas em idosos doentes no
Jewish Chronic Disease Hospital em Nova Iorque (1963) e a contaminao de crianas com deficincia mental pelo vrus da hepatite
infecciosa, entre 1950 e 1970, na Willowbrook State School.7,8 Em uma
reao institucional ao escndalo provocado por essas pesquisas, o
governo e o congresso norte-americano constituram uma comisso
para identificar quais princpios ticos bsicos deveriam conduzir
experincias em seres humanos. O resultado foi o Relatrio Belmont
(Belmont Report), que concluiu pelos seguintes princpios: o princpio
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do respeito s pessoas (autonomia); o princpio da beneficncia (incluindo a no-maleficncia); o princpio da justia.9 O Relatrio
Belmont enfatizou, portanto, os princpios que posteriormente foram considerados fundamentais pela biotica.
A palavra biotica um neologismo proposto em 1971 pelo
bioqumico e professor de oncologia Van Ressenlaer Potter no seu
livro Bioethics: bridge to the future. Sua inteno era a integrao do
conhecimento biolgico com os valores humansticos (tica), estabelecendo assim uma ponte para o futuro. Em seu conceito original, Potter imaginava a biotica como um compromisso global com
o equilbrio e a preservao da relao dos seres humanos com o
ecossistema.10 Entretanto, a viso que se difundiu nos meios cientficos foi a de Beauchamp e Childress, com a publicao do livro
Principles of biomedical ethics em 1979.11 Deve ser mencionado que os
autores (Beauchamp, filsofo e Childress, telogo) participaram da
elaborao do Relatrio Belmont e, portanto, a pesquisa em seres
humanos foi uma das causas desencadeantes da biotica como atividade autnoma.
Assim, a biotica foi criada em uma poca de grande desenvolvimento cientfico e tecnolgico, com a finalidade de regular a
moralidade da conduta dos agentes das cincias da sade. Baseia-se
em quatro princpios ticos antigos: no-maleficncia; beneficncia; autonomia (liberdade) e justia. Esses princpios, que no tm
carter absoluto e nem prioridade um sobre o outro, tm sido amplamente usados como ponto de partida para a tomada de decises
ticas na prtica clnica e na pesquisa em seres humanos, a despeito
de algumas crticas sua fundamentao terica.
O princpio da beneficncia o que estabelece que temos a
obrigao moral de agir em benefcio do outro, independentemente
de desej-lo ou no. Est presente no Juramento de Hipcrates:
Juro... aplicar os tratamentos para ajudar os doentes conforme minha habilidade e minha capacidade, e jamais us-los para causar
dano ou malefcio. O princpio da no-maleficncia tambm j era
conhecido e formulado desde a poca hipocrtica: Pratique duas
coisas ao lidar com as doenas: seja til ou, ao menos, no prejudique. Significa no infligir dano intencional e poderia ser considera30

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do um elemento do princpio da beneficncia; deixar de causar o


mal intencional a uma pessoa j fazer o bem para esse indivduo. O
princpio da autonomia ocupa-se, principalmente, dos direitos do
paciente como pessoa individual e com o seu poder de deciso sobre o prprio tratamento. O princpio da justia compreende as noes de igualdade, eqidade e universalidade. o respeito pelos
indivduos, igual para todas as pessoas, independente de gnero
(sexo), classe social, cor ou religio.
Em 1982, com novas verses em 1993 e 2002, o Conselho das
Organizaes Internacionais de Cincias Mdicas (CIOMS) e a Organizao Mundial da Sade (OMS) propuseram as Diretrizes Internacionais para Pesquisas Biomdicas em Seres Humanos. Ficou estabelecido que todas as propostas para conduo de pesquisas em
seres humanos deveriam ser submetidas, para reviso e aprovao,
a um ou mais comits independentes de reviso tica e cientfica e
que o pesquisador deveria obter a aprovao da conduo da pesquisa antes de inici-la. Foi tambm abordada a composio dos
comits.12
Na verso de 1996 da Declarao de Helsinque eram garantidos, a todos os sujeitos que participassem de uma pesquisa
biomdica, os melhores mtodos existentes de diagnstico e tratamento, incluindo-se os participantes do grupo-controle, caso houvesse. O uso de placebo foi permitido apenas nos casos em que no
existissem mtodos diagnsticos ou teraputicos consagrados. Entretanto, em 1999, a Associao Mdica Americana props, oficialmente, trocar melhores mtodos existentes por mtodos disponveis com a argumentao de que os pases pobres no tm acesso aos tratamentos ideais e que os indivduos devem ser tratados de
acordo com o padro de cuidado existente em seu pas, o que pode
significar nada. Exclua-se, portanto, a obrigatoriedade de fornecer
a teraputica mais eficaz e legitimava-se o uso do placebo. Essas
propostas so particularmente perigosas para os pases pobres do
terceiro mundo, alm de representarem um flagrante retrocesso tico com o estabelecimento de um duplo padro tico em pesquisa.
Felizmente no foram aceitas, sobretudo pela ao firme dos representantes do Brasil e da Argentina. Entretanto deve ser mencionaRev Med Fameplac 2006;1:25-36

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do que continua havendo uma forte presso neste sentido, tornando


claro o atual modelo de pesquisa cientfica internacional, com a competio de grandes empresas que trabalham em funo do lucro e da
minimizao de custos. Para tal procuram estabelecer e controlar as
regras da investigao.13-15
Em 1994, foram publicados os resultados de um estudo
casualizado, feito nos Estados Unidos e na Frana, que provou que
a administrao de zidovudina durante a gravidez e o parto reduzia
significativamente a contaminao de recm-nascidos cujas mes
estavam infectadas pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV,
da sigla em ingls). Esse resultado pde ser constatado j na primeira anlise dos dados, e a pesquisa foi interrompida aps dois meses
para que todas as grvidas e seus filhos pudessem se beneficiar do
tratamento.16 Entre 1994 e 1997, foram iniciados dezoito outros estudos para testar a transmisso perinatal do HIV. Em dois deles,
feitos nos Estados Unidos, todas as mulheres participantes receberam a teraputica anti-retroviral. Os dezesseis estudos restantes foram realizados em pases da frica, da sia e da Amrica Central;
em quinze, parte ou a totalidade das mulheres grvidas no recebeu
medicao anti-retroviral. Nessas pesquisas, das quais nove foram
patrocinadas pelo governo dos Estados Unidos, foram desrespeitadas as recomendaes ticas as quais estabelecem que nos estudos
efetuados em pases em desenvolvimento os padres ticos devem
ser iguais aos utilizados se a pesquisa se realizasse no pas patrocinador.12 Certos trabalhos, publicados em peridicos conceituados
no meio cientfico, chamam a ateno porque jamais teriam sido
desenvolvidos em pases do primeiro mundo. o caso de uma pesquisa feita em Uganda, em que foram comparados vrios esquemas
de profilaxia da tuberculose, em indivduos infectados com o HIV,
com teste de tuberculina positivo, na qual houve um grupo-controle
que recebeu apenas cido ascrbico.17 No Brasil, o Cdigo de Deontologia Mdica de 1984 vedou ao mdico no exerccio de sua profisso realizar pesquisa in anima nobili sem estar devidamente autorizado e sem o necessrio acompanhamento de Comisso de tica.
Na verso de 1988, proibiu a realizao de pesquisa mdica em ser
humano sem que o protocolo fosse submetido, aprovado e acompa32

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nhado por comisso isenta de qualquer dependncia em relao ao


pesquisador.
Entretanto, as primeiras normas governamentais para a pesquisa em seres humanos foram estabelecidas pela Resoluo n. 1
de 18 de junho de 1988 do Conselho Nacional de Sade (CNS).
Esse documento abordou aspectos ticos das pesquisas, de
biossegurana e de vigilncia sanitria. Em 1995, foi proposta uma
reviso da Resoluo 1/88 e constitudo um grupo de trabalho. Foram consultadas cerca de 30.000 pessoas e elaborada uma nova resoluo, cuja verso preliminar foi aprovada no I Congresso Brasileiro de Biotica, realizado em So Paulo em julho de 1996.18 Atualmente, os aspectos ticos das atividades de pesquisa em seres humanos no Brasil so regulados pela Resoluo CNS n. 196/96 (Diretrizes e Normas de Pesquisas em Seres Humanos) de outubro de
1996 e pelas resolues complementares posteriores. Foi criada a
Comisso Nacional de tica em Pesquisa (CONEP) e os Comits
de tica em Pesquisa (CEPs), que tm a funo precpua de garantir e resguardar a integridade e os direitos dos voluntrios participantes nas pesquisas. Os CEPs tero sempre carter multi e
transdisciplinar, no devendo haver mais que metade de seus membros pertencentes mesma categoria profissional, participando pessoas dos dois sexos. Sua constituio dever incluir a participao
de profissionais da rea de sade, das cincias exatas, sociais e humanas, incluindo, por exemplo, juristas, telogos, socilogos, filsofos, bioeticistas e, pelo menos, um membro da sociedade representando os usurios da instituio.19 importante ressaltar que
assegurado aos CEPs independncia na tomada de decises e que
seus membros no podem sofrer qualquer tipo de presso por parte
dos superiores hierrquicos. Todas as pesquisas em seres humanos,
no Brasil, devero ser submetidas apreciao de um Comit de
tica em Pesquisa.
Merece destaque o item II.11 da Resoluo CNS 196/96, referente ao consentimento livre e esclarecido. Significa a anuncia do
sujeito da pesquisa e ou de seu representante legal, livre de vcios
(simulao, fraude ou erro), dependncia, subordinao ou intimidao, aps explicao completa e pormenorizada sobre a natureza
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da pesquisa, seus objetivos, mtodos, benefcios previstos, potenciais riscos e o incmodo que esta possa acarretar, formulada em
um termo de consentimento, autorizando sua participao voluntria na pesquisa. Deve ser observado que no se trata de um consentimento simplesmente informado. livre porque no pode haver nenhum tipo de limitao deciso do indivduo em dar ou no
o seu consentimento e esclarecido porque o compromisso com o
sujeito da pesquisa no apenas de informar e sim de esclarecer.
Os CEPs tm cuidado redobrado com a proteo de grupos
vulnerveis, que so todos aqueles que, por quaisquer razes ou
motivos, tenham a sua capacidade de autodeterminao reduzida.
o caso dos menores de 18 anos, das gestantes, populaes pobres,
populaes indgenas, presidirios, militares, religiosos, funcionrios, alunos, deficientes mentais, incapazes.
Concluindo, manifestamos nossa certeza de que a observncia
de princpios ticos rigorosos na pesquisa em seres humanos s qualifica o trabalho do pesquisador. Por outro aspecto, mais do que uma
simples obedincia s regras preciso que o pesquisador reconhea
estes conceitos como fundamentais. Acreditamos que o tema, pela
sua importncia, deveria ter sempre um espao reservado nos eventos e peridicos cientficos e fizesse parte dos currculos dos cursos
de graduao e ps-graduao, especialmente da rea da sade.
REFERNCIAS

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DICAS DE LINGUAGEM MDICA
Dose dosagem. No so sinnimos. So censurveis expresses como prescrever o antibitico na dosagem certa, altas dosagens de radioterapia, dosagens ultrabaixas de interferona, dosagem excessiva de radiao ultravioleta. Nesses casos,
dose o termo preferencial. Dose poro ou quantidade de
medicamento a ser ministrada ao paciente: dose de 24 horas,
dose a cada seis horas. Dosagem a operao de dosar: dosagem da glicose no sangue, dosagem da uria na urina.

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