DOLOR Y SU TTO:

Se puede aceptar la muerte, pero nadie puede aceptar

el dolor, profundo y devastador. El dolor intratable es

como el infierno, sin escapatoria, sin esperanza.

Cuando uno no ha experimentado el dolor ms
intenso y profundo, es imposible imaginar la agona de
un paciente, al igual que es imposible comprender que
un tiempo sin dolor, por corto que sea, puede
representar la felicidad ms extrema.

DOLOR
TERAPEUTICA

INTRODUCCIN.
La Evaluacin y el diagnostico del dolor tanto agudo como crnico ,
representa un reto importante dentro de la observacin clnica.
Un grano de arena en un ojo, una neuralgia dentaria, causan un dolor cuya desproporcin es enorme con el dao sufrido por el organismo.
Por el contrario, la disolucin de ciertos rganos esenciales para la vida, como el hgado en el cncer heptico, se produce a menudo casi
sin dolor.

El dolor sigue siendo la ms enigmtica de nuestras percepciones. En

primer lugar porque reagrupamos bajo este trmino una multitud
de sensaciones desagradables, desde un simple pinchazo hasta los
dolores crnicos, que afectan profundamente a la personalidad del
enfermo. Adems, se caracteriza ms por los parmetros de la
estimulacin, intensidad o duracin que por la connotacin
afectiva que se le atribuye.
Si el dolor es penoso, es por que le asociamos un componente
emocional.
Fabricamos nuestro propio dolor.

 El dolor es un concepto abstracto que se refiere

a:
1. - Una sensacin particular de dao.
2. - Un estimulo perjudicial que indica una lesin
actual o inminente de los tejidos.
3. - Un conjunto de respuestas que funcionan
para proteger al organismo ante un dao.

DEFINICIN
La IASP, International Asociation for the Study of Pain,
define el dolor como:
Experiencia sensitiva y emocional
desagradable asociada a lesin tisular real o
potencial o descrita en trminos de dicha
lesin".
Esta definicin conlleva que el dolor es una experiencia
personal y subjetiva, con lo cual la evaluacin y
medicin del dolor resulta muy dificultosa.

Anamnesis
Una correcta valoracin del dolor requiere la realizacin de una historia clnica completa que
incluya anamnesis, exploracin fsica, historia psicosocial y pruebas complementarias si son
necesarias.
Siempre se debe realizar una valoracin neurolgica bsica, indagando sobre la presencia de
sensaciones extraas y desagradables en la piel, la aparicin de descargas paroxsticas y/o
dolor referido como quemante o lancinante.
Hay que averiguar si se trata de un dolor agudo o un dolor crnico (mayor de tres a seis
meses), la topografa lesional, los factores que aumentan o disminuyen el dolor y su
cronologa.
Tambin es necesario saber la causa que origina el dolor siempre que sea posible, y es muy
importante conocer la fisiopatologa o tipo de dolor (nociceptivo, neuroptico, psicgeno,
mixto), y cuantificarlo. El conocimiento del tipo de dolor o los tipos de dolor en un mismo
paciente va ayudar a planificar el tratamiento.
Es muy importante comprobar que la clnica que refiere el paciente coincide con los hallazgos
de la exploracin objetiva y que no se trate de un dolor psicgeno.
El dolor es una experiencia subjetiva, y la severidad del dao articular en la artrosis no
siempre guarda una relacin lineal con la clnica.
Los factores psicosociales cmo la ansiedad, un bajo estado de nimo, problemas econmicos,
el aislamiento social o el insomnio pueden disminuir el umbral del dolor y puede no existir una
correlacin entre los hallazgos clnicos objetivos y la sintomatologa.

Frmacos utilizados en el tratamiento

del dolor
En su esfuerzo por mejorar la analgesia y disminuir la
incidencia y la gravedad de los efectos adversos
farmacoinducidos, en los ltimos aos muchos clnicos han
comenzado a utilizar AINEs para tratar el dolor agudo.
Las directrices de la AHCPR indican que estos frmacos
deben de ser los de primera lnea en el tratamiento del
dolor comprendido entre moderado a intenso y que en
aquellos casos de dolor ms intenso conviene utilizarlos en
combinacin con opioides siempre que no existan
contraindicaciones para ello.

AINES
La capacidad de los AINEs para aliviar el dolor se atribuye a su influencia
en el sistema nervioso perifrico. Dicha accin se logra por la
desactivacin parcial de los sistemas de ciclooxigenasa 1 (COX 1) y
ciclooxigenasa 2 (COX 2), los cuales inhiben a su vez la biosntesis de
prostaglandinas. La desactivacin de esas enzimas bloquea la
sensibilizacin y la activacin de fibras de nervios perifricos y aminora
el nmero de impulsos dolorosos que llegan al S. N. C. La mayor parte
de ellos actan bloqueando los receptores a nivel perifrico. Su
mecanismo de accin se basa en la inhibicin de la biosntesis de
prostaglandinas y estas a su vez estn implicadas directamente en la
gnesis de los fenmenos dolorosos e inflamatorios.

Por lo
tanto, su inhibicin evita que aparezca su
efecto hiperalgesiante al elevar el umbral
del influjo nociceptivo.

 Los AINEs son muy eficaces en el tratamiento del dolor agudo con una
intensidad moderada. No producen farmacodependencia ni los efectos
secundarios indeseables tpicos de los opioides, dando lugar, por ello, a
una menor incidencia de nuseas, vmitos, somnolencia, etc. Los
inconvenientes ms importantes que presentan son: el tener distinta
potencia analgsica y antiinflamatoria y, sobre todo, el que todos ellos
presenten "techo analgsico", es decir, que a partir de una
determinada dosis/da no vamos a conseguir un mejor efecto
analgsico por aumentar la dosis del frmaco, sino que por el contrario
lo que haremos ser favorecer la aparicin de una mayor incidencia de
efectos secundarios.
Si bien todos los AINEs producen lesiones gstricas, se han publicado
varios estudios que sugieren importantes diferencias en su capacidad
gastrolesiva: parece que el ibuprofeno es el AINE menos gastrolesivo,
seguido del diclofenac y del salisilato, el piroxicam se mostr como el
ms gastrolesivo. Los AINEs son muy eficaces, sobre todo, en cuadros
dolorosos de origen musculoesqueltico y en todos aquellos cuadros
con un componente inflamatorio importante.

Los AINEs ms utilizados son:

Paracetamol: No est suficientemente claro su mecanismo de accin, ya

que en relacin con la sntesis de Prostaglandinas puede estimularla, no

modificarla o inhibirla de una forma moderada.
Se absorbe en el intestino delgado y posee una muy buena tolerancia
gstrica. Su biodisponibilidad se encuentra entre el 70-90% dependiendo su
velocidad de absorcin de la velocidad del vacamente gstrico. Se metaboliza
en el hgado en un 95%, siendo conjugados sus principales metabolitos
mediante sulfato o cido glucuronico, pero, aproximadamente, entre un 4-5%
se va a convertir en un metabolito muy activo; la N- acetilbenzoquinoneimida,
que normalmente se inactiva por el glutatin y se elimina como conjugado
con cisteina y cido mercapturico. Cuando se administran dosis elevadas de
Paracetamol, la velocidad de formacin de este metabolito excede a la de
sntesis de glutatin heptico, fijndose a las protenas hepticas a las que
inactiva provocando una necrosis heptica.
Su potencia analgsica es similar a la de los Salicilatos pero con muy escaso
poder antiinflamatorio. La dosis recomendada de Paracetamol por va oral es
de 500 mg a 1 gr cada 4-6 horas.

 Clonixinato de Lisina: Tiene accin analgsica,

antiinflamatoria y antipirtica. La dosis
recomendada oscila entre los 125-250 mg por
va oral y de 100-200 mg por va intravenosa
cada 6-8 horas.

(DIPIRONA) Metamizol: Presenta una buena absorcin oral, alcanzando

su nivel plasmtico mximo a la hora y media de su administracin.
Es un potente analgsico-antipirtico pero con una dbil accin
antiinflamatoria, si bien tanto su eficacia analgsica como su techo
analgsico son superiores al Paracetamol. Su aplicacin ms
importante es la antilgica, debido sobre todo a que no produce tantas
molestias gstricas como el AAS y a que, dentro de los analgsicos
menores, su eficacia es elevada. La dosis habitual va de 500 mg a 2 gr
cada 6 horas, dependiendo fundamentalmente de la edad del paciente
y de la intensidad del dolor. Si se administra por va intravenosa debe
hacerse de forma lenta para evitar problemas, como pueden ser;
hipotensiones, reacciones cutneas, somnolencia y dolor en el punto
de la inyeccin.
El riesgo de producir molestias gstricas es muy bajo, solo superado por el
Paracetamol. Es muy til en dolores de tipo clico por su efecto
relajante de la fibra muscular lisa. Su principal problema es la posible
aparicin de agranulocitosis, aunque su incidencia real es de 5-8 casos
por milln de habitantes y ao.

Diclofenac: Es un potente analgsico con mayor accin

antiinflamatoria que analgsica. Est indicado en todo tipo de
dolor con un componente inflamatorio no visceral o
musculoesqueltico.
Se absorbe muy bien por va oral y rectal, y se fija bien a las protenas
plasmticas alcanzando su nivel plasmtico en 2 horas. La dosis
correcta para conseguir un adecuado efecto analgsico es de 50
mg cada 8 horas si es por va oral o de 75 mg cada 12 horas si se
administra por va parenteral.
Tiene un efecto gastrolesivo importante, por lo que est
contraindicado en pacientes con gastropatias previas, produce un
mayor aumento en las transaminasas hepticas que,
habitualmente, es reversible. Puede ocasionar una insuficiencia
renal aguda en pacientes con antecedentes

Ketorolac: Tiene un potente efecto analgsico combinado

con un bajo efecto antiinflamatorio y antipirtico. Est

indicado especialmente en dolores agudos de intensidad
moderada a intensa.
Se absorbe bien por va oral, con una biodisponibilidad del
80%. Se une a las protenas plasmticas y su semivida de
eliminacin es de 4-6 horas en adultos jvenes, aumentando
en presencia de insuficiencia renal.
Las reacciones adversas ms frecuentes son; somnolencia,
nuseas, molestias gastrointestinales, etc. Se puede
administrar por va oral a dosis de 10 mg cada 6 horas, por
va intramuscular o intravenosa puede administrarse a dosis
de 30 mg cada 6 horas, no es conveniente pasar de 120 mg
al da cuando se usa la va parenteral, con un mximo de 2
das de tratamiento cuando empleemos la va intravenosa.

 Ibuprofeno: Es un derivado del cido propinico y

constituye un analgsico de referencia en el tratamiento
del dolor. Est demostrado que su eficacia es similar
tanto a la del cido acetilsalicilico como al paracetamol
asociado con codena. Pero el Ibuprofeno presenta un
serio inconveniente y es su INICIO de ACCIN
relativamente LENTO, entre 1-2 horas despus de su
administracin oral, por lo que el alivio del dolor
obtenido con su administracin es ms lento que el
conseguido mediante la administracin parenteral de
otros analgsicos. Ello hace que a pesar de su excelente
perfil analgsico, no sea el frmaco ideal para ser
administrado en el tratamiento del dolor agudo.

 Hasta no hace demasiado tiempo se tena la creencia

de que si la dosificacin de un determinado frmaco
era la correcta no se precisaban comprobaciones
adicionales para asegurar que la administracin del
frmaco producira el efecto teraputico deseado.
Pero actualmente sabemos que la identidad genrica
no asegura la misma eficacia teraputica y que las
formas slidas deben disgregarse una vez que se ponen
en contacto con los fluidos orgnicos. Evidentemente,
la introduccin de los ensayos de disgregacin para las
formas slidas de administracin oral, que se exigen
actualmente, ha resultado un paso importante para
garantizar la liberacin del frmaco que contienen.

Naproxeno: Es el cido (S)-2-(6-metoxi-2-naftil)propinico, El

naproxeno tambin est disponible como sal sdica, el
naproxeno sdico, el cual se absorbe ms rpidamente en
el tracto gastrointestinal; 500 mg de naproxeno equivalen a
550 mg de naproxeno sdico.
basicamente tienen tres diferencias: 1).- el n.- sodico esta
en forna de sal (en polvo), 2).- como su nombre lo dice
parte de la formula contiene sodio y 3).- por consiguiente
del punto dos es de mayor rapidez de asimilacin para el
cuerpo por lo que el efecto analgsico es ms rpido.
En un amplio estudio observacional que incluy a mas de
48.000 pacientes hospitalizados por SCA o
revascularizacin, el naproxeno se asociaba a menor riesgo
cardiovascular que diclofenac, ibuprofeno y dosis altas de
rofecoxib y celecoxib.

Indometacina; Se sintetiz a partir del indol en 1963. Es uno de los ms

potentes inhibidores de las prostaglandinas, pero debido a su toxicidad su empleo

es limitado. La indometacina por va oral se absorbe fcil y rpidamente. El
frmaco alcanza concentraciones plasmticas a las dos horas en un sujeto en
ayunas y se une en un 90 % a las protenas, se distribuye ampliamente en todos
los tejidos y alcanza concentraciones iguales a las del plasma en el lquido
sinovial, mientras que la concentracin en el LCR es pequea.
Uso ms frecuente:
Enfermedades reumticas crnicas inflamatorias: artritis reumatoide, osteoartritis,
espondilitis anquilosante.
Inflamacin no reumtica (bursitis, capsulitis, tendinitis), dolor (especialmente el asociado
a inflamacin).
Inflamacin consecutiva a intervenciones ortopdicas.
Dolor, principalmente debido a procesos inflamatorios
Desde el ao 1976, se ha considerado el frmaco de eleccin para el cierre farmacolgico
del ductus arterioso persistente en el recin nacido pretrmino, pero se han descrito
efectos adversos principalmente a nivel renal, digestivo y de flujo cerebral. Por ello se
han estudiado otros inhibidores de la cicloxigenasa fundamentalmente, durante la
ltima dcada, el ibuprofeno intravenoso el cual ha demostrado ser igual de eficaz
para el cierre del ductus arterioso persistente del recin nacido pretrmino y presentar
menor repercusin a nivel renal, habiendo sido aprobado su uso para esta patologa.

I COX-2; Cox-2-Inhibidores son los AINE que

bloquean selectivamente la enzima COX-2 y no a

la enzima COX-1. El bloqueo de esta enzima
impide la produccin de prostaglandinas por la
enzima COX-2 que a menudo causan el dolor y la
inflamacin y otras condiciones dolorosas.
Celecoxib y Etoricoxib, en nuestro pas son las dos
presentaciones que hay en el mercado, el
principal inconveniente es que son para uso oral
Los coxibs son tan eficaces como los AINEs en el
manejo del dolor postoperatorio. Tambin fueron
tan eficaces como AINEs para el tratamiento del
dolor de espalda baja.

Opioides y Opiaceos
Cuando la intensidad del dolor no la podemos controlar mediante los
analgsicos menores, bien porque sean ineficaces o bien no estn
aconsejados, debemos recurrir a los analgsicos opioides evitando,
dentro de lo posible, sus efectos secundarios indeseables.
Los opioides son derivados alcaloides del opio con mltiples efectos
farmacolgicos, aunque solo a una parte de ellos se podran clasificar
como beneficiosos.
Actan, fundamentalmente, a nivel del SNC y en el sistema gastrointestinal,
encontrndose mediada su accin por una serie de receptores especficos
localizados a nivel de la membrana celular. Se conocen, en la actualidad,
mltiples receptores opioides aunque solo cinco de ellos han sido
identificados; mu, kappa, delta, epsilon y sigma. Posteriormente se han
distinguido dos subtipos de receptores mu: mu1, responsable del efecto
analgsico y mu2 que intervendra en la depresin respiratoria.

Los analgsicos opioides los podemos dividir, segn sea

su accin frente a los receptores especficos, en:
Agonistas puros; poseen capacidad para estimular al receptor al
que se fijan. La mayora de los agonistas puros actan sobre
los receptores mu. A este grupo pertenecen la morfina,
petidina, metadona, tramadol, codeina, fentanilo, etc.
Agonistas-antagonistas; no poseen una actividad intrnseca
sobre los receptores mu actuando, preferentemente, sobre
los receptores kappa y sigma. Pueden antagonizar el efecto
de los agonistas puros. El ejemplo es la pentazocina.
Agonistas parciales; presentan afinidad sobre los receptores
mu, siendo esta menor que la de los agonistas puros. La
buprenorfina es el ms utilizado.
Antagonistas; su actividad intrnseca es igual a 0.

a) Codena: es un derivado de la morfina que se caracteriza por

tener menor potencia analgsica, menor techo antilgico, menor

accin depresora del SNC y ninguna capacidad para inducir
farmacodependencia. Tiene accin antitusgena, sedante y puede
producir estreimiento. Es un buen analgsico para dolores de
una intensidad moderada o ligeramente intensos. Su absorcin
por va oral es buena y su semivida es de unas 3 horas, siendo su
potencia analgsica de 6 a 12 veces inferior a la de la morfina.
Admite un amplio margen de dosificacin, se puede iniciar el
tratamiento con una dosis de 30 mg cada 6 horas hasta llegar a
una dosis de 200 mg cada 4 horas. Al incrementar la dosis vamos,
tambin, a aumentar la aparicin de efectos secundarios, siendo
los ms frecuentes las nuseas, vmitos, somnolencia, retencin
de orina y estreimiento
b) Codeina+Paracetamol; Va oral Cada comprimido contiene:
Paracetamol: 500 mg Codena fosfato, 30 mg o 650 mg de
paracetamol y 30 mg. de codeina

c) Tramadol; es un agonista de los receptores mu, pero con una

afinidad moderada. A partir del ao 1992 se acepta que tiene una

accin dual: por una parte es un analgsico central al antagonizar los
receptores opiceos y por otra parte tiene una accin perifrica ya que
inhibe la recaptacin de serotonina y de noradrenalina. La absorcin
oral es rpida, distribuyendose tambin con gran rapidez unindose de
manera pobre a las protenas. Su semivida es de unas 6 horas . La dosis
inicial de tramadol es de 50 mg cada 6 horas, pudindola aumentar
hasta 150 mg cada 6 horas.
Su potencia analgsica por va venosa es 10 veces inferior a la morfina.
Tiene la gran ventaja de que sus efectos secundarios son de menor
potencia que los producidos por la morfina, deprimiendo escasamente
la actividad respiratoria y dando un ndice tambin menor de nuseas,
vmitos y estreimiento. Puede producir tolerancia pero esta aparece a
una velocidad menor que con morfina.
Tramadol+Paracetamol La asociacin de tramadol y paracetamol
aumenta la eficacia

d) Buprenorfina; lo primero que necesitamos conocer de este

frmaco es que es un agonista parcial de los receptores mu,
por lo tanto no debemos utilizarlo conjuntamente con un
agonista puro ya que podemos encontrarnos con una
reduccin de su potencia analgsica y con la aparicin de
un sndrome de abstinencia. Las mayores ventajas de su
utilizacin es su absorcin sublingual, por lo que es muy til
en aquellos pacientes que presenten dificultad para
deglutir y su mayor duracin de accin.
Podemos comenzar con una dosis de 0.2 mg cada 8 horas
llegando hasta una dosis de 0.4 mg cada 4 horas. Produce
efectos secundarios muy similares a los producidos por la
morfina, siendo bastantes frecuentes las nuseas y los
vmitos.

e) Metadona; posee una elevada lipofilia y una potencia

analgsica similar a la de la morfina pero produce
menor dependencia que ella. Tiene un comienzo de
accin ms lento pero, por el contrario, su duracin es
ms prolongada. Su vida media es muy larga, de 15-30
horas, por lo que se debe tener cuidado sobre todo en
ancianos por las posibilidades que existen de
acumulacin y consiguiente depresin respiratoria. Al
administrarla por va venosa sufre una rpida
distribucin y una eliminacin lenta que puede llegar a
las 24 horas. En dolor agudo 5-10 mg de metadona
equivalen a 10 mg de morfina por va parenteral.

g) Morfina; es el analgsico ms usado para controlar el dolor a nivel mundial .

Tiene una actividad agonista pura, se absorbe bien por todas las vas a excepcin de la
transdrmica siendo la relacin analgesia oral/analgesia parenteral de 1/3 a 1/6
debido al fenmeno del primer paso heptico. Por va oral existe una forma de
liberacin inmediata que se administra cada 4 horas y un preparado de liberacin
retardada, ms cmoda en tratamientos largos, que puede administrarse cada 12
horas. Su biodisponibilidad es igual o ligeramente inferior a la de la solucin acuosa de
morfina.
Por va oral se absorbe bien en el tracto gastrointestinal, pero su biodisponibilidad es
relativamente baja y variable de un individuo a otro, tiene la ventaja de su comodidad
y su facilidad de administracin, ya que no son necesarios dispositivos complejos . Su
inicio de accin es lento, con un pico mximo entre las 2-3 horas. Es necesario indicar
que en un mismo individuo existe una relacin lineal entre la dosis administrada y el
nivel plasmtico alcanzado. Debido a que existe una relacin entre la concentracin
plasmtica y la intensidad del efecto farmacolgico es fcil ajustar la dosis requerida
para obtener analgesia, siempre que tengamos en cuenta las variaciones individuales .
El aclaramiento plasmtico es muy variable pues se debe, fundamentalmente, al
metabolismo heptico. Es preferible iniciar y estabilizar la dosis por va oral con un
preparado de administracin rpida y pasar despus a uno de liberacin retardada.
Debe reservarse para cuadros dolorosos intensos o severos.
Por va intramuscular los valores de su pico mximo son de 20-60 minutos y la semivida de
eliminacin es de unas 3 horas, por ello el ritmo de administracin debe de ser cada 46 horas.

 El dolor es un sntoma que se trata mal hasta en

un 50% de los casos.
Causas: Insuficiente formacin farmacoterpica
del personal sanitario mdico y de enfermera
.El propio paciente y sus familiares
-Temor a los efectos adversos de los opiceos
En la actualidad, con una buena pauta analgsica
slo se resisten el 5% de los cuadros de dolor

PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DEL

DOLOR
No infravalorar el dolor de un enfermo
Identificar el origen del dolor y decidir si ser til
administrar frmacos analgsicos
Administrar analgesia a horas fijas, no a demanda
Pautar medicacin de rescate
Analgesia escalonada
Individualizacin de dosis
Utilizar preferentemente la va oral
Utilizar preparados de composicin nica
No asociar frmacos del mismo grupo

CRITERIOS DE SELECCIN Y
EVALUACIN FRMACOS
EMPLEADOS EN EL
TRATAMIENTO DEL DOLOR

Esquema general:
1. Generalidades dolor y su tto.
2. Ej de dolor agudo: dolor postoperatorio.
3. Ej de dolor crnico: oncolgico

Clasificacin del dolor:

Segn 3 criterios.
Categoras no excluyentes.
Origen
Oncolgico

Evolucin:
Agudo

Mecanismo:
Somtico
Neuroptico

No oncolgico

Crnico

Psicgeno

Introduccin:
A diferencia de otras variables no mtodo
objetivo y directo. 3 tipos:
1.Informes subjetivos de dolor.
2.Mediciones de conducta dolorosa.
3. Correlaciones fisiolgicas.

informes subjetivos 1:
Los ms usados. Se basan en la intensidad:
Escala descriptiva simple: verbales, 4, 5 o ms categoras.
Comparar con anlogas del alivio producido.
Variante: segn necesidad de analgsicos (sin dolor, dolor que
no requiere analgesia y dolor que requiere analgesia).
Escala visual analgica (EVA): lnea recta, habitualmente de
10 cm, con las leyendas "SIN DOLOR" y "DOLOR MAXIMO" en
cada extremo. Anota en la lnea el grado que percibe.
Vara en el tiempo mediciones a horarios fijos marcando
diferencia inicial-medida para sumarlas y obtener puntuacin
de 24 horas: (SPID= score pain intensity difference).

informes subjetivos 2:
Cuestionario de dolor de McGill.
3 dimensiones dolor:
sensorial (p.e. dolor penetrante, lancinante o punzante)
afectiva (p.e. dolor sofocante, atemorizante, agotador o
cegador)
cognitiva (intensidad del dolor).
Diseado para medirlas:
cerca de 100 palabras que describen el dolor, agrupadas
en las 3 categoras y una cuarta miscelnea.
El paciente marca los que describen su dolor, recibiendo
una puntuacin en cada uno; se suman.

ver conductas:
especialmente para dolor crnico.
Los ms utilizados valoran act diaria: laboral, sueo,
sexual y alimentacin.
Destacan signos de dolor (gemido, ), limitacin
funcional, cambios nimo y relaciones personales.

correlaciones FS:
Medicin de un proceso fisiolgico que participara
en el dolor.
Se han usado EMG, ENG, ndices autonmicos (FC,
PA, T, conductancia de la piel), potenciales evocados
y otros.
Resultados

insatisfactorios

investigacin.

PRINCIPIOS GENERALES
DE ANALGESIA:

ESTRATEGIAS
TERAPUTICAS:

Planteamiento general:

Tto etiolgico.
Analgsicos.
Coadyuvantes.
Bloqueos nerviosos.
Mtodos fsicos.
Psicolgicos.
Neuro Qx.

Tto etiolgico:
Sera el ideal.
Mdico-quirrgico.
Desde inicio procedimientos dg hasta dg
de certeza pasa un tiempo, muchas veces
largo tratar el dolor como sntoma.

Analgsicos: escalera de la OMS:

ANO

ANO/OP
<+/coady

OP > +/coadyuv

GRAVE

AINES

MODERADO

++

CLAVE:
-ANO: Analgsicos no opiceos: AAS,
paracetamol, AINEs.

LEVE

-OP<: Opiodes menores: codena,

dihidrocodena, tramadol,

-OP>: Opioides mayores: morfina, metadona,

fentanilo,

-DOLOR

ANO: AAS, paraceta, AINEs:

Eleccin leve y moderado.
Para elegir entre ellos considerar:
comorbilidad y efectos secundarios

No dependencia ni tolerancia.
Techo teraputico.

OP <: opioides menores:

Dolor moderado.
Principal efecto secundario: estreimiento,
prevenido y tratado con dieta y laxantes.

OP >: Opioides mayores:

los ms potentes EVA 7-8. Anestesista!!
Pese a mltiples tipos, los ms usados son
realmente morfina y fentanilo.
tiles para tto de base y de rescate con
dispositivos de liberacin continua programados
para dosis previamente calculada (apretando un
botn): PCA ( analgesia controlada por el
paciente).
Dependencia fsica puede aparecer en tto
prolongados y dosis altas. Prevenir dosis y
intervalos de admon.

OP >: Opioides mayores:

tolerancia tarda meses si aparece.
morfina no techo teraputico.
Efectos secundarios:
depresin respiratoria. Se antagoniza con
naloxona que a dosis bajas no afecta a la
analgesia.

Ttos coadyuvantes:
en casos concretos para:
Potenciar.
de analgsicos
efs adversos
Tto sntomas acompaantes dolor crnico.

TRATAMIENTO DEL DOLOR

AGUDO

Dolor postoperatorio

Declogo del dolor

1.- El dolor puede evitarse totalmente con fcos. analgsicos.
Muchos pacientes reciben un tto insuficiente.
2.- Cada paciente puede tener un umbral doloroso diferente y tb. una
respuesta ms o menos favorable. Individualizacin.
3.- Los sedantes (depresores del SNC como las benzodiacepinas o los
neurolpticos) nunca son sustitutos de los analgsicos.
Con su administracin el paciente puede estar ms sedado o
adormecido, pero no deja de tener dolor.
4.- Siempre que sea posible se deben dar los analgsicos por VO. I no,
IM o IV.
5.- La eficacia del analgsico es mayor cuando se administra para
prevenir la aparicin de un dolor esperable, y menor
cuando se administra para tratar un dolor ya establecido.

6.- As, el mejor efecto analgsico se obtiene utilizando los fcos. en

dosis e intervalos adecuados, con una pauta prefijada. La pauta
de analgsicos si dolor, o si precisa (a demanda), aumenta la
angustia del enfermo y las necesidades de analgsicos.
7.- Generalmente se suele sobreestimar la duracin de los
efectos analgsicos (xej: morfina 0.1-0.15 mg/kg, duracin de
analgesia 4-6h).
8.- Excepto cuando el dolor tenga un origen mltiple, los analgsicos se
utilizarn aislados, no asociados entre ellos.
9.- Los opiceos se deben emplear en F(x) del origen y la
intensidad del dolor, no de la gravedad de la enfermedad. El
uso de opiceos suele necesitar la administracin simultnea de
laxantes y a veces antiemticos.
10.- La adiccin a opiceos no es tan frecuente como se
presupone. En gral., es inversamente proporcional a la intensidad
del dolor y en ningn caso aparece con ttos de menos de una
semana de duracin.

TRATAMIENTO DEL DOLOR

CRNICO

PREMISAS
El dolor crnico es difcil de diagnosticar; el
intento tradicional de investigar una enfermedad
orgnica oculta suele ser infructuoso.

El paciente con dolor crnico a menudo est

emocionalmente angustiado; la evaluacin
psicolgica y los procedimientos teraputicos dirigidos al
dolor como emocin suelen ser tiles.

FACTORES QUE GENERAN-PERPETAN EL

DOLOR CRNICO
Enfermedad caractersticamente dolorosa e
incurable en el momento actual: cncer, artritis,
jaqueca, fibromialgia, neuropata diabtica.

Factores de cronicidad que se inician con la

enfermedad y perduran una vez curada sta:
lesiones de nervios sensitivos, contracciones musculares
reflejas dolorosas.

Procesos psicolgicos que pueden agudizar o

incluso originar el dolor.

ESTUDIO DEL PACIENTE CON DOLOR CRNICO

Pistas de que el dolor crnico de un paciente pueda
estar favorecido por algn trastorno emocional
importante
Dolores en mltiples puntos del cuerpo no relacionados entre
s.
Problemas dolorosos recurrentes desde la infancia o
adolescencia.
Dolor que se inicia simultneamente a un trastorno
emocional, como la prdida del cnyuge o uno de los padres.
Antecedentes de abusos fsicos o sexuales.
Consumo de sustancias txicas.

ESTUDIO DEL PACIENTE CON DOLOR CRNICO

Exploracin fsica
Explorar la sensibilidad profunda al dolor para determinar
su localizacin:
Msculo
Estructuras ligamentosas
Articulacin

Identificar el tipo de dolor:

Dolor miofascial crnico (puntos desencadenantes del dolor muy
localizados)
Dolor neuroptico (hipoestesia, hipersensibilidad de la piel, debilidad,
atrofia muscular)
Dolor crnico con participacin del SNS ( cambios de coloracin y T de la
piel, hipersensibilidad cutnea, hinchazn difusa)

FRMACOS EMPLEADOS
Analgsicos no opiceos
Opiceos menores
Opiceos mayores
Corticoides
Antidepresivos
Anticonvulsivantes
Fenotiacinas

ANTIDEPRESIVOS (Amitriptilina)
Tienen accin analgsica
Potencian la accin analgsica de los opiceos
Tratamiento de la depresin asociada al dolor crnico

Procesos dolorosos que responden a los

antidepresivos tricclicos

Neuralgia postherptica
Neuropata diabtica
Jaqueca
Artritis reumatoide
Dolor lumbar crnico
Cncer

ANTICONVULSIVANTES (Fenitona, Carbamacepina,

Gabapentina)

Especialmente tiles en dolores neuropticos con

carcter lancinante como un latigazo o una descarga

elctrica (neuralgia del trigmino)

ADMINISTRACIN PROLONGADA DE OPICEOS

El uso A LARGO PLAZO de los opiceos se acepta en aquellos
pacientes que padecen dolores debidos a un enfermedad
maligna.

Su empleo prolongado en dolores crnicos de origen no

neoplsico es ms discutible, aunque para muchos
pacientes los opiceos constituyen la nica posibilidad de
lograr un alivio eficaz.
Consumo prolongado de opiceos cierto grado de
tolerancia y dependencia fsica.

En el tratamiento
farmacolgico del
dolor crnico se
emplea una pauta
ascendente de
analgesia, basada en
la escalera
analgsica de la
OMS

PRIMER ESCALN
AAS/paracetamol/AINES
Va oral

AAS: 500-650 mg/6 h

Paracetamol: 500-1000 mg/4-6 h
Dipirona (Metamizol): 500-1000 mg/4-6 h
Ibuprofeno*: 400-600 mg/4-6 h
Naproxeno*: 250-500 mg/6-8 h
Diclofenaco*: 100 mg/8-12 h

* Pacientes con riesgo de toxicidad GI (ancianos, antecedentes de ulcera, uso

concomitante de anticoagulantes, corticoides) aadir omeprazol 20 mg/24 h

v.o.

SEGUNDO ESCALN
AINES/paracetamol + opioides menores + tratamiento
coadyuvante

Va oral
Codena: 30-60 mg/4-6 h
Dihidrocodena: 60-120 mg/12 h
Tramadol: 50-100 mg/4-6 h

SEGUNDO ESCALN
AINES/paracetamol + opioides menores + tratamiento
coadyuvante
Corticoides
Dexametasona: 8 mg/da
Prednisona: 4-6 mg/6-8 h

Antidepresivos
Amitriptilina: 25 mg/da aumentando 25mg/3-5 das (dosis mx 150
mg/da)

Anticonvulsivantes
Carbamacepina: 200 mg/da, aumentando 200 mg/3 das (dosis mx
200 mg/8 h)
Gabapentina: 300 mg/da, aumentando 300 mg/3 das (dosis mx
1800 mg/da)

Fenotiacinas
Clorpromacina: 25-50 mg/da

TERCER ESCALN
AINES/paracetamol + tratamiento coadyuvante +
opioides mayores

Va oral
Morfina (+ laxante + antiemtico)
Tratamiento inicial: morfina de liberacin inmediata 5-10 mg/4 h
Tratamiento de mantenimiento: morfina de liberacin retardada,
iniciando con 10-30 mg/12 h y aumentar 30-50%/da si necesario +
morfina de liberacin inmediata como analgsico de rescate si
dolor intenso

TERCER ESCALN
Va transdrmica (en parches)
Fentanilo: 2,5-10 mg/72 h
Indicacin:
Imposibilidad de usar la va oral (disfagia, vmitos incoercibles,
estupor)
Efectos adversos y/o intolerancia a la morfina oral

Va transmucosa oral
Fentanilo
Indicacin:
Como analgsico de rescate cuando no se tolera la morfina oral

CUARTO ESCALN
Unidad del Dolor

Criterios de derivacin
Dolor que no cede tras el tratamiento escalonado
Intolerancia a opioides
Dolor visceral intenso supraumbilical (ca pncreas,
gstrico, heptico)

Dolor neuroptico rebelde

Neuralgia postherptica
Neuralgia trigeminal

ALGUNA PREGUNTA?

Dr. Roberto Antonio Miguel

Curar... a veces.

Mejorar... frecuentemente.

Confortar... siempre.

Signos y sntomas del dolor neuroptico

Signos y sntomas

Explicacin

Descriptores

Quemazn persistente, escozor, dolor

intermitente lancinante o parecido a una
descarga.

Dolor espontneo continuo o paroxstico

Evocados
Alodinia

Respuesta dolorosa a un estmulo no

doloroso: calor, presin, caricias, etc.

Hiperalgesia

Aumento de la respuesta a estmulos

dolorosos: pinchazos, fro, calor, etc.

Alteraciones de la sensibilidad

Sensaciones anmalas pero no

desagradables: hormigueo, entumecimiento,
etc.

Parestesias
Disestesias

Sensaciones anmalas desagradables.

Pueden ser evocadas.

Dolor crnico
Interaccin de
factores
Fisiopatolgicos

Sociales

Dolor como integracin de vas

especficas, modulacin e
interaccin cognitiva, afectiva y
conductual
Concepto multidimensional

Psicolgicos

Componente sensitivo
Sensacin

Componente afectivo
Emocin

Funcin

Relacin
social

Exploracin fsica
Medida de la intensidad del dolor
La medida de la intensidad del dolor es una variable subjetiva de gran
importancia en la valoracin y seguimiento de un paciente con dolor. Hay
escalas de medida unidimensionales y multidimensionales:

Escala Analgico Visual (EVA)

Escala numrica

Escala DN4

Exploracin fsica
Escala Analgico Visual (EVA):
Es una escala unidimensional sencilla y prctica para su uso en Atencin Primaria.
Consiste en una lnea horizontal orientada de izquierda a derecha de 10 cm de longitud
en cuyos extremos se sealan el mnimo y el mximo nivel de dolor. El paciente seala
en la lnea la intensidad con la que percibe su dolor.

SIN DOLOR

MXIMO DOLOR

Exploracin fsica
Escala numrica
Es muy rpida y sencilla, especialmente en ancianos. Al paciente se le pide que describa
su dolor con un nmero del 0 al 10, siendo 0 la no existencia de dolor y 10 el peor dolor
posible. Un dolor en la escala por encima de 3 es moderado, y desde 7 severo.

10

Exploracin fsica
Escala DN4:
Es un cuestionario para ayudar en el
diagnstico diferencial del dolor nociceptivo y
el neuroptico. Consta de 4 preguntas y 10
tems a los que el paciente debe contestar
afirmativa o negativamente. Las preguntas 1 y
2 recogen sntomas descriptores del dolor que
se contestan mediante una entrevista y las
preguntas 3 y 4 recogen signos identificados
en la exploracin. Cada respuesta afirmativa
punta 1 y cada respuesta negativa 0. El total
se obtiene sumando todos los tems. Esta
puntuacin puede oscilar entre 0 y 10. SE
proponen un punto de corte de 4. Esta escala
ha sido adaptada y validada al castellano.