NUEVOS RETOS EN LA PSIQUIATRA

COMUNITARIA:
EMG y familia.
A propsito de un caso.
Gina Hernndez Santilln
MIR 1 - HUPA

Caso clnico
Mujer de 37 aos con diagnstico de esquizofrenia paranoide desde
hace diez aos, en seguimiento irregular por Salud Mental, pobre
adherencia teraputica, escasa conciencia de enfermedad y dos
hospitalizaciones por descompensacin psictica, expresa en
diversas intervenciones su deseo de ser madre y formar una familia.
Hace dos aos formaliza una relacin y un ao despus consulta a su
psiquiatra por presentar gravidez, decidiendo suspender medicacin
antipsictica durante la gestacin, pero con estrecha vigilancia y
apoyo familiar y del recurso de rehabilitacin psicosocial. Tras el
parto por cesrea de un recin nacido varn normal, se valora,
inicialmente, intervencin del Servicio de Tutela de Menores y se
otorga finalmente la custodia a los padres del nio bajo la
supervisin de las redes de apoyo sanitario y psicosocial.

Antes

Ahora

Introduccin
La edad promedio de inicio de esquizofrenia en mujeres est entre
los 25 y 35 aos.
En el pasado, las mujeres con EQF tenan menos probabilidad de
casarse, ser sexualmente activas y, por lo tanto, tener nios.
Recientes investigaciones demuestran, no obstante, que mujeres
con EQF tienen las mismas tasas de fertilidad que la poblacin
general.
50-59% de mujeres con EMG son madres y 54-80% de madres con
EQF estn criando al menos uno de sus hijos.
40 % de mujeres con un trastorno psictico tienen nios menores
de 16 aos.
Gearing RE et al. Maternal Schizophrenia: Psychosocial Treatment for mothers and their
children. Clinical Schizophrenia &Related Psychoses. 2012 Apr;6(1):27-33

Introduccin
Madres con EQF tienen mayor probabilidad de experimentar
privacin emocional, financiera y social que madres sin esa
condicin.
El bajo estatus socioeconmico ha sido identificado como un
fuerte predictor de problemas de desarrollo y desrdenes
psiquitricos en nios en comparacin a aquellos que slo
tienen el diagnstico.
Madres con EQF tienen una red de soporte social ms dbil, lo
que proporciona menor estabilidad a sus nios con impacto
que merma su desarrollo cognitivo, emocional, conductual y
social.
Gearing RE et al. Maternal Schizophrenia: Psychosocial Treatment for mothers and their
children. Clinical Schizophrenia &Related Psychoses. 2012 Apr;6(1):27-33

Introduccin
Los sntomas psicticos pueden afectar la relacin madre-hijo
a travs de diferentes mecanismos:
La participacin del nio en delirios, alucinaciones o experiencias
pasivas.
La atencin de la madre no est disponible cuando sus sntomas
demandan un tratamiento preferencial.
Desorganizacin de conducta.
Expresiones emocionales de emocin.
Afectividad perpleja o embotada.
Madres con EQF pueden ser menos receptivas, sensibles o enrgicas, y
ms remotas, silentes, demandantes, ensimismadas o intrusivas con
sus nios emocionalmente. Esto sugiere que puedan ser menos
cuidadoras y sobreprotectoras.
Gearing RE et al. Maternal Schizophrenia: Psychosocial Treatment for mothers and their
children. Clinical Schizophrenia &Related Psychoses. 2012 Apr;6(1):27-33

Introduccin
Por el contrario, una buena relacin padre/madre-hijo,
estabilidad en el hogar con los padres, alto nivel de
involucramiento con un padre sano, una buena red de soporte
social en la adolescencia, y un alto cociente intelectual han sido
identificados en investigaciones varias como factores
protectores para la descendencia de madres con esquizofrenia.
Existen pocas terapias psicosociales especializadas para madres
diagnosticadas con desrdenes del espectro esquizofrenia,
dirigidas a sus especiales necesidades de maternidad y que
proporcionen un soporte necesario que les permita mantener a
su familia intacta.
Gearing RE et al. Maternal Schizophrenia: Psychosocial Treatment for mothers and their
children. Clinical Schizophrenia &Related Psychoses. 2012 Apr;6(1):27-33

Sexualidad, Reproduccin y Planificacin

Familiar en mujeres con Esquizofrenia
Las mujeres con EQF tienen mayor riesgo de tener sexo
coaccionado, conducta sexual de riesgo y embarazos no
deseados.
Entre las casadas, sus maridos tienen altas tasas de trastornos
mentales comparados a la poblacin general y tienen
limitaciones en brindar apoyo.
Altas tasas de complicaciones obsttricas y prdidas de
custodia incrementan la morbilidad para mujeres y su
descendencia.
El puerperio es un tiempo especialmente vulnerable para la
exacerbacin de la EQF.
Miller LJ. Sexuality, Reproduction, and Family Planning in Women with Schizophrenia.
Schizophrenia Bulletin, Vol.23 (4), 1997

Necesidad de servicios para madres

con esquizofrenia
Entrevista a 28 psiquiatras y trabajadores en servicios prenatales
utilizando una metodologa semi-estructurada y annima.
Conclusiones:
Las madres con EQF tienen especiales necesidades en el cuidado
perinatal, no obstante, existen obstculos para desarrollar servicios de
apoyo para este grupo de alto riesgo.
Se sugiere un soporte multi-nivel cuando no est satisfecho por los
servicios hospitalarios o de comunidad.
La poca actualizacin en trabajadores de la salud puede complicar las
necesidades de madres con EQF y dificultad su entrenamiento en el rol
de madre.
Es necesario educar en servicios perinatales en salud mental, para
mejor comprender las necesidades del binomio madre-nio en el
contexto de una mujer con enfermedad mental.

Wai Wan et al. The service needs of mothers with schizophrenia: a qualitative study of
perinatal psychiatric and antenatal workers. U K .General Hospital Psychiatry 30 (2008) 177-

Un programa de habilidades de crianza

En las ltimas dcadas del S. XX se ha incrementado el
nmero de mujeres con esquizofrenia que se han casado y
tenido hijos. Menos del 20% de estos nios se vuelven
esquizofrnicos, por lo tanto, la intervencin temprana puede
ser particularmente valiosa para ellos.
Objetivo: ensear a las madres a monitorizar el desarrollo de
sus nios y proporcionar una intervencin temprana cuando
sea necesario.

Waldo MC et al. A model program to teach parenting skills to schizophrenic mothers.

Hospital and Community Psychiatry. 1987 Oct;38(10):1110-2

Un programa de habilidades de crianza

Equipo: un psiclogo, un especialista en desarrollo
infantil, un trabajador social y voluntarios.
Dos problemas que definen las limitaciones del
programa:
1. El intento por parte de los tribunales de utilizar el
programa en evaluaciones para casos de custodia.
2. La necesidad del tratamiento para la esquizofrenia
misma. Educar a las madres en vigilar sntomas
prdromos para una intervencin oportuna e intensa.
Waldo MC et al. A model program to teach parenting skills to schizophrenic mothers.
Hospital and Community Psychiatry. 1987 Oct;38(10):1110-2

Un programa de habilidades de crianza

Resultados: De las 52 pacientes referidas al programa, 31
participaron. 26 de los nios vivieron con sus madres, 7
fueron de ubicado de manera permanente con sus madres, de
los cuales 2 estuvieron previamente en familias adoptivas.
Diez nios estuvieron en custodia protegida cuando las
madres entraron al programa. Despus que las madres fueron
atendidas por 6 meses, 6 de los nios fueron devueltos a sus
madres, 2 fueron dados en adopcin y 2 permanecieron en
custodia protegida.

Waldo MC et al. A model program to teach parenting skills to schizophrenic mothers.

Hospital and Community Psychiatry. 1987 Oct;38(10):1110-2

Terapia psicosocial para madres con

esquizofrenia y sus nios
Objetivos: 1) Identificar y examinar intervenciones
psicosociales para padres con EQF. 2) Describir
recomendaciones.
Resultados: Se identificaron 43 estudios en las fuentes:
PsycINFO, MEDLINE, CINAHL,Social Work Abstratcs and Social
Service Abstracts databases antes del 1 de enero de 2010. Se
hallaron programas de intervenciones intrahospitalarias,
Unidades madre-hijo, programas ambulatorios.

Gearing RE et al. Maternal Schizophrenia: Psychosocial Treatment for mothers and their
children. Clinical Schizophrenia &Related Psychoses. 2012 Apr;6(1):27-33

Terapia psicosocial para madres con

esquizofrenia y sus nios
Conclusiones:
- Son escasas las intervenciones dirigidas a las madres con
esquizofrenia y sus nios. Estas mujeres estn en riesgo de
poca adherencia teraputica debido al miedo a las barreras y
a perder a sus nios. Los servicios para atender a los nios
menores de un ao son escasos.
- Se recomienda enfoques de tratamiento flexibles que
incorporen soportes ambientales, recursos para el cuidado de
los nios, sistemas del bienestar del nios y mayor
involucramiento de la familia.

Gearing RE et al. Maternal Schizophrenia: Psychosocial Treatment for mothers and their
children. Clinical Schizophrenia &Related Psychoses. 2012 Apr;6(1):27-33

Nios de Padres con EM

El mayor riesgo psiquitrico en nios de padres con EM es
parcialmente debido a influencias genticas y, en parte, a un
deterioro de la interaccin entre padres e hijos debido a la
EM de aquellos.
Existe mayor riesgo de abuso de menores. [En Alemania, 2
nios menores de 15 d, en promedio, cada semana, son
resultado de violencia, abuso fsico y negligencia.]
Los factores genticos y psicosociales actan el uno con el
otro, existe una moderacin mutua.
Riesgo de que los hijos presenten EQF: Poblacin general
general 1%, un padre afectado 10%, ambos padres afectados
40%.
Mattejat F, Remschmidt H. The children of mentally ill parents. Dtsch Arztebl Int 2008;
105(23): 413-8

Nios de Padres con EM

Factores que afectan durante la infancia y niez temprana de
los nios:
La depresin disminuye la empata maternal y la disposicin
emocional.
Limitaciones en la habilidad de la madre para percibir las seales del
nio, interpretarlas correctamente y responder pronto.
El contacto visual, sonrisa, conversacin, imitacin, caricias y juegos
interactivos estn reducidos en relacin a los controles.
Ansiedad excesiva y restriccin de actividades expansivas por parte de
las madres a sus nios.
Comentarios positivos que refuercen la seguridad en los nios estn
disminuidos.
Mattejat F, Remschmidt H. The children of mentally ill parents. Dtsch Arztebl Int 2008;
105(23): 413-8

Nios de Padres con EM

Se necesita con urgencia mejorar las medidas preventivas en
salud mental en la intervencin de estos nios.
Prerrequisitos esenciales para el xito incluyen:
Tratamiento especializado de la enfermedad de los padres.
Medidas psicoeducativas.
Soporte especial. P.ej. Grupos de autoayuda, as como los indicados
por las necesidades especiales de la familia.

Mattejat F, Remschmidt H. The children of mentally ill parents. Dtsch Arztebl Int 2008;
105(23): 413-8

Perspectiva de la familia
Entrevista a 14 hermanos adultos de pacientes con esquizofrenia, su
experiencia personal y en el manejo de la enfermedad.
La experiencia de un hermano con EQF se caracteriza por ser un evento
esencial que reorganiza una conducta previamente vista como difcil o
diferente.
Existen tres posibles respuestas:
Colaboradora.
Orientada a la crisis.
De rechazo o indiferencia.
Esto sensibiliza a los que trabajan en SM sobre las complejas experiencias de
los hermanos de pacientes con SM, as como de las necesidades propias de
sus familias.

Gerace LM et al. Sibling Perspectives on Schizophrenia and the family. Schizophrenia bulletin
Oxford Journal. 19(3). 1993

DEFINICIN DE TRMINOS
Enfermedad mental grave o mayor: esquizofrenia, trastornos
psicticos, la depresin mayor con caractersticas biolgicas,
trastornos bipolares, trastornos graves de personalidad y de la
conducta alimentaria.
Estigma: est compuesto por un/varios atributos
profundamente desacreditadores. Hace menos apetecible a
la persona en cuestin y pasa a convertirse en el rasgo central
de su personalidad, ocultando o minimizando el resto de sus
atributos, a veces, incluso acaparando su personalidad.

Cuadernos de Trabajo Social 23 (2010): 289-230

DEFINICIN DE TRMINOS
Estereotipo: conjunto de creencias acerca de los atributos
asignados al grupo.
Prejuicio: el afecto o la evaluacin negativa del grupo.
Discriminacin: conducta de falta de igualdad en el
tratamiento otorgado a las personas en virtud de su
pertenencia al grupo o categora en cuestin.
Autoestigma: las reacciones de las personas que pertenecen
a un grupo estigmatizado que vuelven las actitudes
estigmatizadoras contra ellas mismas.

Cuadernos de Trabajo Social 23 (2010): 289-230

Salud mental comunitaria Una tarea

interdisciplinar?
EQUIPO TERAPUTICO: Un equipo es un pequeo
nmero de personas con habilidades complementarias,
comprometidas con un propsito comn de cuyo logro
se consideran mutuamente responsables, bajo el
liderazgo de una de ellas.
TAREA INTERDISCIPLINAR: En general podra decirse
que el psiquiatra aporta la visin mdico-psiquitrica;
el enfermero la de las necesidades vitales generales; el
trabajador social la visin social y familiar y el
psiclogo clnico los datos provenientes de la
exploracin psicolgica.
Cuadernos de Trabajo Social. 17 (2004); 273-87

Mirada Social al estima de la

enfermedad mental
La enfermedad mental todava lleva aparejada
consigo un alto estigma social que produce
rechazo y discriminacin tanto de las personas
que tienen este tipo de enfermedad, como de
sus familiares y personas allegadas.
En algunos contextos no slo no parece
disminuir sino que, incluso, en algunos
contextos parece haber aumentado.
Cuadernos de Trabajo Social 23 (2010): 289-230

Gracias por su atencin!