SOLICITUD DE REGISTRO

DE CONSULTORES (PERSONA NATURAL)

INSCRIPCIN

1. Fecha
Da

Mes

Ao

ACTUALIZACIN

DATOS DEL SOLICITANTE

2. Apellidos y Nombres

3. Cdula de Identidad
V-

4. RIF

E-

DIRECCIN
5.

Urb.

Sector

Zona

6.

Av.

Esquina

Calle

7.

Res.

Edif.

Quinta

8.

N Piso

Oficina

9. Parroquia

10. Municipio

11. Estado

12. Ciudad

13. N Telfono 1

14. N Telfono 2

15. N Fax

16. Correo Electrnico

FORMACIN ACADMICA
17. Nivel

19. Perodo

18. Institucin

Desde

Hasta

20. Carrera

21. Titulo Obtenido

Tcnica
Universitaria
Especializacin
Maestra
PHD
22. Idiomas

23. Habla

24. Lee

25. Escribe

26. Colegio Profesional

27. N Colegio

28. ACTIVIDADES DESEMPEADAS (ltimos cinco aos)

Actividad 1
Organizacin

Sector

rea de Desempeo
Pblica
Sub-Sector

Privada

Perodo
Inicio

Final

Telfono

Actividad

Descripcin del Proyecto o Actividad Ejecutada

Av. Universidad, Esquinas de Traposos a Coln, Torre Bandes. Apartado Postal 2041. Caracas 1010 - Venezuela
Telfonos: (58212) 505.81.46 505.81.44. Fax: (58212) 505.81.45. E-mail: rconsultores@bandes.gov.ve

Actividad 2
Organizacin

rea de Desempeo
Pblica

Sector

Privada

Perodo
Inicio

Telfono
Final

Sub-Sector

Actividad

Descripcin del Proyecto o Actividad Ejecutada

Actividad 3
Organizacin

rea de Desempeo
Pblica

Sector

Privada

Perodo
Inicio

Telfono
Final

Sub-Sector

Actividad

Descripcin del Proyecto o Actividad Ejecutada

Actividad 4
Organizacin

rea de Desempeo
Pblica

Sector

Privada

Perodo
Inicio

Telfono
Final

Sub-Sector

Actividad

Descripcin del Proyecto o Actividad Ejecutada

Actividad 5
Organizacin

rea de Desempeo
Pblica

Sector

Privada
Sub-Sector

Descripcin del Proyecto o Actividad Ejecutada

29. Fecha de la ltima Declaracin del Impuesto Sobre la Renta

Perodo
Inicio

Telfono
Final
Actividad

Servicios Ofrecidos
30. Sector

31. Sub-Sector

32. Actividad

Animal
Pesquero
Agrcola

Forestal
Vegetal
Desarrollo Rural
Manufactura

Industrial

Agroindustrial
Construccin
Otras Industrias (Especifique):
Turismo
Transporte
Comercio
Electricidad

Servicios

Gas / Agua
Telecomunicaciones
Otros Servicios (Especifique):
Sector Minas
y Canteras

Piedra, Arena y Arcilla

Minerales para Abono
Vivienda

Social

Desarrollo
Urbano
(Infraestructura de Servicios de
Agua,
Energa,
Desechos
Slidos, Vialidad)
Infraestructura Fsica, Educativa y
de Salud
Cultura o comunicacin
Salud y Nutricin
Participacin
Comunitario
Familia

Desarrollo

Infancia y Juventud
Mujer
Poblacin Indgena
Formacin e Insercin Laboral
Deporte
Ciencia y Tecnologa
Desarrollo y Fortalecimiento de
Microempresas

Cooperativas
Planificacin y Evaluacin de
Recursos
Estudio
de
Contaminacin
Atmosfrica
Estudio de Contaminacin de
Agua
Confeccin de Mapas Sectoriales

Evaluacin de
Impacto Ambiental

Anlisis y Evaluacin Ambiental

de Ncleos Urbanos
Estudios
de
Demandas
Recreativas
Estudio
Sobre
Control
de
Poblaciones
Estudio de Puesta en Valor de
Paisajes Naturales
Estudio de Proteccin Sobre
Biotopos Especiales
Estudio
Sobre
el
Reestablecimiento del Equilibrio
Biolgico
Estudios Climticos de Masas
Arbreas
Estudio de Zonas de Vertederos
Industriales
FIRMAS

33. Solicitante

34. Registro de Consultores, Proveedores y Contratistas

Recibido por:

Firma
FORM.B_RPN_46-13

Nombre y Apellido
Firma y Sello