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INTRODUO

A infeco pelo Vrus Herpes Simples (HSV) a principal causa de lcera genital
em todo o Mundo, sendo o HSV-2, o sorotipo mais frequentemente implicado na sua
etiologia. O sinergismo entre a infeco pelo HSV-2 e a infeco pelo vrus de
imunodeficincia adquirida (VIH) tem sido demonstrado em vrios estudos
epidemiolgicos e clnicos, com um aumento da frequncia das reativaes do HSV-2
em indivduos VIH-positivos. Por outro lado, a infeco pelo HSV-2 aumenta o risco de
aquisio do VIH e acelera a prpria progresso da doena. A forma ulcerativa a
apresentao clnica mais habitual do herpes genital, traduzindo-se pela presena de
pequenas vesculas agrupadas que resultam em lceras superficiais dolorosas
acompanhadas por linfadenopatias inguinais. Nos indivduos coinfectados pelo VIH, os
aspectos clnicos so assiduamente atpicos, podendo observar-se lceras extensas as
quais tendem para a cronicidade com sobre infeco bacteriana. Mais raramente, tm
sido descritas formas hipertrficas pseudotumorais as quais simulam carcinoma
espinocelular ou outras infeces virais. Nestes casos, necessrio um elevado grau de
suspeio clnica. O sinergismo entre a infeco por HSV e VIH reflete-se tambm na
abordagem teraputica do herpes genital, particularmente, em indivduos com baixas
contagens de linfcitos T CD4+. Nestes pacientes, os antivirais sistmicos so usados
em doses mais elevadas e por perodos mais prolongados, existindo tambm uma maior
taxa de prevalncia de casos resistentes ao aciclovir. O herpes genital hipertrfico surge,
habitualmente, no contexto de imunodepresso e , frequentemente, resistente s
terapias antivirais, com recidivas constantes. Os autores relatam um caso de herpes
genital hipertrfico perianal em paciente VIH positiva, em que a utilizao de
imiquimod tpico se revelou eficaz.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, de 49 anos de idade, raa negra, natural de GuinBissau, residente em Portugal (Lisboa) desde h oito anos, referenciada para Consulta
de Dermatologia, em fevereiro de 2010, com tumor vegetante doloroso, localizado na

regio perianal esquerda, com dois meses de evoluo e de agravamento progressivo.


Tratava-se de uma paciente com diagnstico de infeco pelo VIH-1 desde h seis
meses. Encontrava-se sob tratamento com tenofovir/emtricitabina e nevirapina desde h
1 ms (janeiro de 2010) por baixas contagens de linfcitos T CD4+ (197/mm) e carga
viral de 32000 cpias RNA-VIH/ml. No havia histria prvia de infeces sexualmente
transmissveis ou de infeces oportunistas. observao, tinha um tumor de forma
arredondada, bem delimitado, com 4 cm de dimetro, localizado na regio perianal
esquerda (Figura 1). O restante exame fsico no tinha alteraes relevantes. Tendo em
considerao o contexto clnico, foram equacionadas as hipteses diagnsticas de
herpes genital perianal hipertrfico, carcinoma espinocelular e condiloma genital.

DIAGNSTICO

Foi realizada uma bipsia cutnea incisional a qual mostrou hiperplasia da


epiderme, clulas epiteliais multinucleadas, degenerescncia balonizante focal da
epiderme e denso infiltrado inflamatrio misto na derme (Figura 2). Foi tambm
efetuada pesquisa lesional por reao de polimerase em cadeia (PCR) de HSV-1, HSV-2
e vrus do papiloma humano (VPH), detectando-se apenas positividade para o HSV-2. A
pesquisa de micobactrias e fungos profundos foi tambm negativa. Na avaliao
laboratorial, destacava-se positividade de IgG HSV-2, sendo a IgM HSV-2 negativa. O
hemograma e provas bioqumicas eram normais. Foram excludas outras infeces
ativas, particularmente hepatites virais, infeco por citomegalovrus (CMV), EpsteinBarr vrus (EBV) e sfilis.

TRATAMENTO

Foi iniciada a terapia com aciclovir na dose mxima (800 mg de 4/4h), com uma
boa resposta clnica inicial que se traduziu por uma visvel diminuio das dimenses da
leso (Figura 3). No entanto, a partir do segundo ms de tratamento, observou-se uma
perda de resposta. O aciclovir foi substitudo por valaciclovir 1 g 12/12 horas durante

um ms, no se verificando melhoria clnica satisfatria. A partir do 4 ms de


tratamento, associou-se o imiquimod tpico ao valaciclovir. O imiquimod foi aplicado
em ocluso, trissemanalmente, durante as duas primeiras semanas e depois de cinco dias
consecutivos por semana. O tratamento foi bem tolerado pela paciente, sem quaisquer
efeitos colaterais locais e/ou sistmicos significativos. Verificou-se uma excelente
resposta clnica, particularmente, evidente aps o aumento da frequncia de aplicao,
com remisso completa s 10 semanas de tratamento (Figura 4). Aps a remisso clnica
da leso perianal, a dose de valaciclovir foi reduzida para 1g/dia. Aos dois meses de
follow-up, a paciente mantm-se clinicamente estvel, sem sinais de recidiva da doena,
com contagem de linfcitos CD4+ 310/mm3 e carga viral inferior a 20 cpias RNAVIH/ml.