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QUITO ECUADOR
2015
OBJETIVOS GENERALES:
OBJETIVOS ESPECFICOS:
INTRODUCCIN:
El hgado es el rgano interno ms grande del cuerpo, tiene la particular capacidad de
regenerar su propio tejido: puede perder hasta las tres cuartas partes del mismo y
volver a su estado original e incluso ampliar su tamao original en unas pocas
semanas. Los pacientes con enfermedad heptica tienen una expectativa de vida
corta. Se considera que una vez diagnosticada la enfermedad el pronstico de vida es
de 8.9 aos. Este pronstico se puede acortar a 1.6 aos cuando aparece una
complicacin mayor como ascitis, encefalopata, hemorragia gastrointestinal o ictericia.
(Beltrn). La mortalidad perioperatoria en pacientes con cirrosis vara de 8,3 a 25%,
vs. 1,1% en pacientes no cirrticos. (Leal Paulino, 2009)
Uno de cada 700 pacientes ASA-1 admitidos para ciruga electiva presenta alguna
disfuncin heptica sin signos clnicos. (Valderrama)
La enfermedad heptica pre-existente aumenta el riego de complicaciones
perioperatorias: aumenta transfusiones sanguneas, estancia hospitalaria, infecciones,
etc. Con una sobrevida del 88%, los pacientes trasplantados con disfuncin heptica
requerirn futuras intervenciones quirrgicas. (Valderrama, s.f.)
En relacin a la hepatitis aguda y anestesia para ciruga electiva la morbilidad es del
61% y mortalidad del 31%. (Valderrama, s.f.)
El hgado es el principal sitio de biotransformacin de los frmacos. En los ltimos
aos se ha incrementado el nmero de pacientes que acuden para ser intervenidos
quirrgicamente con enfermedades hepticas conocidas o no. La funcin de los
sistemas
orgnicos
se
encuentra
alterada
en
pacientes
con
enfermedad
10%
de
los
pacientes
con
enfermedad
heptica
avanzada
requerirn
peso
de
1,5-2
Kg
se
encuentra
dividido
FISIOLOGA HEPTICA
FLUJO
SANGUNEO
HEPTICO
(FSH):
El
Flujo
sanguneo
heptico
es
en
La
Arteria
Heptica contribuye en
un 25-30%, pero al ser
sangre arterial, tiene
un
contenido
oxgeno
en
elevado
del
sanguneo
flujo
heptico.
(Muoz, 2013).
Fuente: http://biomed.uninet.edu/2003/n2/mslopez.html
Funciones metablicas:
Fuente: http://www.uv.es/jcastell/5_Regulacion_hepatica_del_metabolismo.pdf
de oxigeno por los tejidos a pesar del elevado aporte de oxigeno (DO2 ). El bajo
consumo tisular de O2 (VO2 ) se traduce en una baja diferencia arteriovenosa de los
contenidos de O2 con un alto contenido del mismo en sangre venosa. La carga de
trabajo del ventrculo izquierdo reducida causada por la vasodilatacin puede
enmascarar la enfermedad arterial coronaria subyacente y miocardiopata; estos
pueden ser evidentes durante la anestesia o ciruga. (Rakesh, 2010)
2.- Funcin Renal
La disminucin del volumen plasmtico efectivo activa el sistema renina-angiotensina y
el sistema nervioso simptico produciendo vasoconstriccin renal y disminucin del
flujo sanguneo renal lo que se traduce en una disminucin del filtrado glomerular y
aumento de la reabsorcin de sodio por el tbulo proximal (sndrome hepato-renal).
Esta situacin conduce a un estado de "avidez de sodio" lo que facilita la aparicin de
ascitis y edema. El flujo sanguneo renal puede permanecer estable hasta que la
enfermedad heptica este muy evolucionada, por la capacidad que tiene el rin de
aumentar
la sntesis de
prostaglandinas y
calicreina que
contrarrestan la
vasoconstriccin
(hipertensin
porto-pulmonar).
Sndrome
grasos libres en sangre, aumento del glucagn y hormona del crecimiento que
dificultan la accin de la insulina sobre la glucosa (resistencia perifrica a la insulina) lo
que da lugar a hiperglicemia (Beltrn, 2012).
7.- Gastrointestinal
La hipertensin portal (presin portal 0,10 mm Hg) se asocia con el desarrollo de una
colateral venosa circulacin, ascitis y esplenomegalia. La presencia de vrices
gstricas y esofgicas puede resultar en hemorragia gastrointestinal catastrfico.
Incluso sangrado leve en el intestino puede precipitar o empeorar la encefalopata,
como la digestin de la sangre groseramente aumenta la carga de bilirrubina
presentado al hgado. Esplenomegalia conduce al secuestro de plaquetas y
trombocitopenia. Ascitis masiva puede aumentar la presin intra-abdominal con
efectos adversos sobre la funcin respiratoria y renal. El vaciado gstrico tambin se
retrasa y los pacientes son, por tanto, un mayor riesgo de sndrome de aspiracin de
cido, lo que exige la proteccin con antagonistas H2 y la presin cricoides.
VALORACIN PREOPERATORIA.
Los pacientes con enfermedad heptica evolucionada requieren con frecuencia, a lo
largo de su existencia, ser sometidos a procesos quirrgicos, generalmente en relacin
con la propia enfermedad. El 10% de los pacientes cirrticos se intervienen
quirrgicamente durante los dos ltimos aos de su enfermedad, cuando la reserva
funcional heptica es ms pobre. A pesar de la incorporacin de nuevos frmacos
anestsicos, con escasa o nula accin hepatotxica, el riesgo de morbimortalidad en el
postoperatorio de la ciruga abdominal en pacientes con insuficiencia heptica no ha
disminuido sustancialmente. En una amplia casustica realizada en ciruga de shunts
derivativos (shunts portocava, esplenorrenal), la mortalidad reportada fue del 31% y la
morbilidad del 61% a los 30 das del postoperatorio mientras que en pacientes con
hepatitis vrica y alcohlica la morbimortalidad fue del 96%. Cuando la indicacin de la
intervencin es independiente de la enfermedad la mortalidad es menor, siendo de un
25% para la ciruga biliar y colon y del 30%-35% en la ciruga gstrica, aunque cuando
la insuficiencia heptica es severa la mortalidad puede alcanzar el 80% (Morgan,
2004).
VALORACIN DEL RIESGO QUIRRGICO.
Se han propuesto diferentes ndices para estimar el riesgo quirrgico, sin embargo
sigue siendo la clasificacin de riesgo de Child modificado por Pugh, el mejor ndice
para valorar la reserva funcional heptica. La modificacin de Pugh (cambio de la
valoracin del estado nutricional por la valoracin del tiempo de protrombina) simplifica
la valoracin global del estado del paciente segn el grado de reserva funcional
heptica. Ahora bien, este test se relaciona muy bien con el riesgo quirrgico de la
ciruga derivativa (shunt porto-cava y espleno-renal) mientras que para la ciruga no
derivativa parece ser que la morbimortalidad tiene una relacin ms significativa con
otros factores distintos a los contemplados por el Child (D. Kiamanesh, 2013).
FACTORES PREOPERATORIOS
VARIABLES INTRAOPERATORIAS.
VARIABLES POSTOPERATORIAS.
el
fracaso
pulmonar
(posiblemente
como
reflejo
de
fallo
el
control)
se
corregir
con
la
administracin
de
plasma
fresco
mortalidad en forma
abstencin del consumo de alcohol hasta que la fiebre se resuelva y los niveles de
leucocitos y bilirrubinas se normalicen, lo cual puede requerir ms de 6 a 12 semanas .
La severidad y la duracin de la disfuncin heptica postoperatoria es mayor en
pacientes con enfermedad heptica crnica que en pacientes con funcin heptica
preoperatoria normal sometidos a cirugas y anestesias similares. Lindenmuth y
colaboradores mostraron que las complicaciones postoperatorias en general se
presentaron con un incremento del 25% en la enfermedad heptica crnica.
En pacientes con enfermedad heptica crnica avanzada, tal como cirrosis severa
independientemente de la etiologa, el riesgo de deterioro de la funcin heptica
postoperatoria y de la mortalidad incrementa con el grado de deterioro funcional
preoperatorio del hgado y puede alcanzar el 90% (Poupak Rahimzadeh , 2014).
Es muy importante anotar que en los sistemas de evaluacin no se incluyen las
transaminasas, porque bsicamente representan alteraciones hepticas agudas y no
tienen valor como determinante del riesgo quirrgico.
Los pacientes clasificados como grado A pueden ser considerados para ciruga
electiva, pero debera optimizarse la condicin de los pacientes grado B o C, antes de
realizar una ciruga electiva. La mortalidad quirrgica en la enfermedad heptica es
bastante alta. La tasa de mortalidad general se aproxima a 20%, pero en aquellos
pacientes con disfuncin severa, la mortalidad supera el 35%. Si hay una alteracin
orgnica diferente de la disfuncin heptica en una cirrosis establecida, la mortalidad
aumenta considerablemente. En pacientes con falla pulmonar y disfuncin heptica, la
mortalidad se acerca a 100%, en pacientes con falla cardaca, a 92%, y en pacientes
con falla renal a 73%.
Las causas ms frecuentes de muerte son: sepsis, hemorragia, falla renal y falla
heptica con encefalopata.
ANESTESIOLOGA EN PACIENCTES CON HEPATOPATA
En general se acepta que el riesgo de la ciruga no puede ser aislado del riesgo de la
anestesia. Los anestsicos inhalatorios, narcticos y agentes sedantes-hipnticos
intravenosos son generalmente bien tolerados en pacientes con enfermedad heptica
compensada. La funcin heptica debe mantenerse y es crucial para mantener la
homeostasis en el preoperatorio y en la enfermedad crtica. Antes de la operacin, sin
embargo, la funcin heptica est deteriorada y el dao hepatocelular se
produce. Aunque el mantenimiento de la funcin heptica es siempre necesario, esta
funcin se altera durante la ciruga.
complicaciones
hepticas
severas
adicionales
incluyendo
hipoxemia,
descenso del flujo sanguneo portal en estos pacientes. Cabe sealar que en la
insuficiencia heptica grave, debido al desplazamiento a la derecha en la curva de
oxgeno en la hemoglobina, shunts pulmonares e hipoventilacin, se puede producir
hipoxemia. Sin embargo, hay otros problemas coexistentes que acompaan a la
enfermedad heptica en estos pacientes que son los siguientes: anemia, leucopenia,
trombocitopenia y coagulopata. Encefalopata, disfuncin renal, incluyendo el
sndrome hepatorrenal y ascitis tambin son comunes en estos pacientes. (Beltrn,
s.f.)
Los objetivos principales son mantener la ventilacin pulmonar adecuada y la funcin
cardiovascular. Por esta razn, el gasto cardiaco, el volumen sanguneo, y presiones
de perfusin debe mantenerse en el rango normal. La hipotensin arterial siempre
debe ser evitada ya que puede ser inducida por drogas o debido a la reposicin de
volumen sanguneo inadecuado o incluso sobredosis de anestsicos inhalatorios
(Paulino R., 2008).
De todo lo reseado podemos deducir que no hay anestsicos ni tcnicas inocuas y
cualquier tcnica va a ser un reto para el pobre equilibrio de la funcin renal, heptica
y metablica. Los frmacos anestsicos afectan la funcin heptica de manera y grado
diferente y aunque no se utilice ningn anestsico con accin hepatotxica directa, los
agentes inhalatorios y los derivados opiceos disminuyen el flujo sanguneo heptico
que en situaciones crticas como hipoxemia e hipotensin arterial puede ser la causa
de insuficiencia heptica postoperatoria. Hay mltiples factores que favorecen esta
alteracin de la oxigenacin heptica como puede ser la ventilacin controlada con
presin positiva intermitente (aumento de la presin en la vena heptica lo que
disminuye la presin de perfusin heptica, que es la resultante de presin arterial
media - presin vena heptica). Adems, el estado hiperadrenrgico, consecuencia del
estrs quirrgico, aumenta las resistencias vasculares totales del rea esplcnica y del
territorio portal lo que disminuye el flujo heptico total. Los frmacos anestsicos
debern ser elegidos en funcin de:
-
de aclaracin extraheptica.
Mnimo efecto sobre las resistencias vasculares sistmicas y del territorio
esplcnico.
Escasa o nula accin sobre la sntesis de prostaglandinas.
del
metabolismo
de
drogas,
circulacin
hiperdinmica,
hipoxemia
FARMACOLOGA
Agentes anestsicos IV
La dosis de tiopental debe reducirse debido a una reduccin en las protenas
plasmticas resultando en un aumento de la fraccin libre de la droga; La vida media
de distribucin y en consecuencia, la duracin de la accin tambin se prolongan. La
sensibilidad a los efectos sedantes y depresores cardiorrespiratorios de propofol se
incrementa; por lo tanto, la dosis debe ser reducida. El uso crnico de alcohol puede
aumentar los requerimientos de anestsicos, pero todos los agentes IV se debe utilizar
con mucho cuidado.
La ketamina es en gran medida metabolizada por enzimas hepticas, sin embargo
tiene dos caractersticas que la definen como la droga de eleccin para la induccin
anestsica: 1) accin vasoconstrictora sobre la circulacin sistmica con escaso o nulo
efecto sobre la circulacin esplcnica y 2) interacta a nivel de los receptores NMDA
disminuyendo la transmisin nociceptiva mediada por el glutamato (neurotrasmisor con
mayor capacidad excitadora).
Entre los agentes anestsicos intravenosos, Propofol es el frmaco anestsico de
eleccin en pacientes con enfermedad heptica. Tiene vida media corta, incluso en
pacientes con cirrosis descompensada.
Los opioides
Eliminacin de la morfina se retrasa en pacientes cirrticos debido tanto a la relacin
de flujo de sangre y la extraccin heptica reducida. En pacientes con insuficiencia
renal asociada, se producir la acumulacin del metabolito activo morfina-6glucurnido. La morfina es quizs mejor evitarse en pacientes con insuficiencia
heptica descompensada, ya que puede precipitar la encefalopata heptica. El
fentanilo, se administra en dosis bajas, es adecuado para uso intraoperatorio, ya que
no tiene un metabolito activo y se elimina por va renal. Sin embargo, en dosis
repetidas o grandes, el fentanilo se acumular. El fentanilo es considerado el opioide
de eleccin en estos pacientes, ya que cuando se usa en dosis relativamente
moderadas, que no disminuye el oxgeno heptico y suministro de sangre, ni impide
aumentos en los requerimientos de oxgeno hepticas. El remifentanilo es ideal para
uso intraoperatorio, ya que se metaboliza por los tejidos y clulas rojas esterasas, que
a diferencia de las esterasas plasmticas se conservan en los pacientes con
enfermedad heptica grave.
Siempre que sea posible, la anestesia regional pueden ser usados en pacientes con
enfermedad heptica avanzada. En estos casos se utilizan dosis de los frmacos ms
bajas, teniendo en cuenta el hecho de que los frmacos administrados localmente
tienen menos efectos sistmicos. Esto reduce la posibilidad de prdida de la
conciencia y el retraso en la recuperacin debido a la dificultad en el metabolismo de
los frmacos. Tanto la anestesia neuroaxial y regional podran ser consideradas en
pacientes con insuficiencia heptica. La coagulopata debe ser considerada como una
contraindicacin para algunos tipos de anestesia regional. La anestesia regional
atena las respuestas al estrs inducido por la ciruga, estos incluyen, aumento en los
niveles de hormonas corticosteroides y catecolaminas.
En cirugas abdominales o torcicos, la anestesia epidural induce excelente alivio del
dolor y puede reducir la mortalidad postoperatoria. Tambin en cirugas abdominales y
de las extremidades inferiores, la anestesia epidural lumbar es til para la gestin de la
anestesia y los cuidados postoperatorios. Ambas tcnicas se han introducido como
analgesia multimodal para la ciruga mayor.
Estudios anteriores han demostrado que la actividad del nervio simptico desempea
un papel crucial en la lesin heptica. Las respuestas inmunes y los eventos
estresantes inducir la lesin heptica en casos de laboratorio. En estudios con
animales, la denervacin autonmica del hgado reduce la lesin heptica. Este
hallazgo indica la accin importante de la actividad simptica. En la sepsis, los
receptores adrenrgicos influyen disfuncin hepatocelular y la respuesta inmune. La
actividad simptica tambin afecta a la regeneracin despus de resecciones
hepticas. Se especula que el mecanismo clave de los efectos de proteccin y apoyo
de la anestesia epidural es bloqueo simptico. Como regla general, cualquier narctico
de accin prolongada y sedantes se deben evitar en pacientes cirrticos. Narcticos
como fentanilo, sufentanilo y sedantes como oxazepam, lorazepam, en conjunto con
algunos anestsicos voltiles como Sevoflurano o anestsicos intravenosos como
Propofol se recomiendan.
La coagulopata: La gestin de la coagulacin en esta poblacin especfica no es
muy diferente de otros grupos. Para la gestin de coagulopata y prdida quirrgica de
sangre, al igual que cualquier otro paciente, estos grupos pueden ser tratados
mediante la administracin de glbulos rojos, plasma fresco congelado, plaquetas y
crioprecipitado .Con el fin de realizar el tratamiento farmacolgico de la coagulopata
heptica
asociada,
las
siguientes
drogas
podran
ser
considerados:
cido
encefalopata
314
87
43
49
protrombina normal
Cirrosis moderada,
protrombina < de
2,5 del control
Cirrosis
severa y
protrombina
12
10
83
>2,5
seg
Actualmente, la mayora de los cirujanos realiza este procedimiento por va
laparoscpica, la que es ms complicada que la va abierta y que est contraindicada
si el paciente es mal candidato para anestesia general o para laparotoma, o en
presencia de una marcada obstruccin intestinal, situaciones que a veces no se toman
en cuenta y que pueden causar dificultades. Tambin es preciso considerar las
posibles complicaciones de la ciruga laparoscpica, que suelen olvidarse, como la
perforacin accidental, de asas u otros rganos, que puede ocurrir cuando el
laparoscopio sale del campo visual del cirujano, y la hemorragia, cuya magnitud no es
fcil
de
estimar
con
el
laparoscopio
en
la
pantalla
de
TV.
abierta
que
ya
prcticamente
no
se
ven.
Otro aspecto que se debe considerar es que el tiempo quirrgico puede ser muy
prolongado. Algunos cirujanos creen, errneamente, que por tratarse de ciruga
laparoscpica no es dolorosa y se olvidan de indicar una analgesia adecuada. Por otra
parte, se la ve como una ciruga casi ambulatoria, con un da de hospitalizacin y alta
precoz, pero, para evitar dificultades, se debe tener un buen protocolo para determinar
cules pacientes pueden salir de alta pronto y cules necesitan una estada ms
prolongada en el hospital. La analgesia postoperatoria es un punto fundamental, que
todo cirujano debe considerar. (Paulino R., 2008)
ANESTESIA EN LA OBSTRUCCIN BILIAR
En cuanto a los pacientes que tienen ictericia con patrn colestsico por obstruccin
de la va biliar, es importante tener en cuenta ciertos aspectos de la premedicacin.
Muchos se quejan de prurito, como parte de su cuadro, y algunos tienen bradicardia.
Algunos medicamentos, como los opioides o las benzodiazepinas, pueden mostrar
tiempos de accin ms prolongados en estos casos y esto es preciso tenerlo presente
al momento de administrar premedicacin. En general, se trata de evitar la
premedicacin, a menos que sea necesaria. Muchos de estos pacientes tienen reflujo,
son
causas
frecuentes
de
dao
heptico
crnico
incluso,
de
muy
buena,
pudiendo
ser
francamente
mala.
otros
sistemas.
por
ejemplo,
antibiticos.
La causa menos frecuente son los anestsicos utilizados; en casos muy raros, el
halotano, que hoy en da se utiliza poco, puede causar dao heptico, cosa que es
an ms rara con los otros agentes voltiles.
CONSIDERACIONES GENERALES
Bibliografa
- Beltrn, D. J. (s.f.). ANESTESIA Y REANIMACIN DEL PACIENTE
HEPATPATA. Obtenido de http://www.scartd.org/arxius/hepato03.pdf
-
Muoz,
J.
(2013).
Fisiologia
Hepatica.
Obtenido
de
http://www.cirugiasanchinarro.com/sites/default/files/gonzales02.pdf
con
de