ANATOMA QUIRRGICA DE FASCIAS PELVIANAS Y

PLEXO HIPOGSTRICO
INTRODUCCIN:
Las lesiones iatrognicas del plexo hipogstrico, que causa la disfuncin
sexual, urinaria y digestiva, son frecuentes; los nervios autonmicos,
ubicados en la porcin ms baja de las vrtebras sacras, son difciles de
definir y disecar quirrgicamente.
El plexo hipogstrico est formado por los nervios Hipogstricos, los
Esplcnicos Sacros, y los Nervios Esplcnicos Plvicos. Formados lminas
parasagitales que se dividen en dos grupos fibras: posteriores, se
distribuyen por el recto superior, y anterior, a vejiga, recto inferior, prstata
(o cuello uterino) y tejido erctil.
Pese a las dificultades para la identificacin del plexo hipogstrico inferior
que se presentan durante el acto quirrgico, se piensa que si se realiza la
diseccin manteniendo la integridad de estas fascias, las estructuras nobles
son respetadas an sin su visualizacin directa.
La intervencin quirrgica en general requiere un conocimiento preciso de la
anatoma topogrfica en el cual se va a desarrollar el acto operatorio y
evitar de este modo las complicaciones propias.
ANATOMA DE LA FASCIA PLVICA
La fascia plvica es un tejido conjuntivo que ocupa todo el espacio entre el
peritoneo membranoso y las paredes musculares y el suelo plvico no
ocupado por rganos de la pelvis. Tradicionalmente se ha descrito que la
fascia plvica tiene componente parietal y visceral, til para la comprensin
o comunicacin.
Fascia plvica parietal:
Capa membranosa de espesor variable que reviste la cara interna (profunda
o plvica) de los msculos:

Obturador interno
Piriforme
Coccgeo
Elevador del ano
Esfnteres de la uretra (parte)

Las porciones especficas de la fascia parietal se nombran segn el musculo

que tapicen.
Fascia plvica visceral:

Fascia membranosa que envuelve directamente los rganos de la pelvis y

forma la adventicia correspondiente.
Las capas membranosas, parietal y visceral, se prolongan en el lugar donde
los rganos penetran en el suelo de la pelvis. En esta zona la fascia parietal
se engruesa formando el arco tendinoso de la fascia plvica, una banda
bilateral continua que discurre desde la pelvis hasta el sacro a lo largo del
suelo de la pelvis, adyacente a las vsceras.
Por otro lado hemos de mencionar a la fascia endoplvica extraperitoneal o
subperitoneal, que se contina con las fascias membranosas parietal y
visceral. Esta fascia conforma una matriz de tejido conjuntivo o un material
para envolver las vsceras plvicas. Su densidad y contenido varan mucho.
Parte de la fascia es un tejido areolar (graso) sumamente laxo, desprovisto
de casi todo, salvo pequeos vasos linfticos y nutricios.
Durante la diseccin y la ciruga es fcil que los dedos se introduzcan en
este tejido laxo (por ejemplo, entre el pubis y la vejiga por delante, o entre
el sacro y el recto por detrs), creando espacios reales mediante diseccin
roma. Estos espacios virtuales que condiciones normales se componen
slo de una capa de tejido adiposo laxo, son los espacios:
Retropbico (o preevesical, que se extiende posterolateralmente
como espacio paravesical)
Retrorrectal (o presacro)

ANATOMA QUIRRGICA DE FASCIAS PELVIANAS

La intervencin quirrgica en general requiere un conocimiento preciso de la
anatoma topogrfica en el cual se va a desarrollar el acto operatorio y
evitar complicaciones como las hemorrgicas. El cirujano, tanto en la ciruga
abdominal como en la vaginal y en la laparoscpica, debe tener un
adecuado conocimiento de la zona sobre la que se desarrolla su actividad,
que incluye la pared abdominal anterior, la distribucin de las diferentes
vsceras dentro de la pelvis, la anatoma del retroperitoneo, las diferentes
estructuras conectivas que configuran la red de soporte visceral
denominada fascia endoplvica y el soporte muscular que forma el suelo
plvico y el diafragma urogenital. En la ciruga vaginal esta necesidad es
an mayor, habida cuenta de que el abordaje y las maniobras quirrgicas se
realizan a travs de espacios naturales.
ESPACIO
CONJUNTIVO
ENDOPLVICA

PLVICO

SUBPERITONEAL:

FASCIA

El espacio plvico que se encuentra debajo del peritoneo, se denomina

fascia endoplvica y est constituida por un magma de tejido conectivo en
el que se alojan los rganos del tracto urogenital, el recto, los grandes vasos
parietales, con sus diferentes ramificaciones destinadas a la irrigacin de las

vsceras. El conocimiento de esta estructura ser de vital importancia tanto

en la ciruga vaginal, en la que con frecuencia habr que sustituir alguna
parte de la misma con tejido artificial, como en la ciruga abdominal, sobre
todo en la oncologa, donde la diseccin precisa de los diferentes tabiques o
fascia, permitir la adecuada extirpacin de tejido potencialmente peligroso,
o de posible contaminacin. Adems de esta organizacin conectivo-fibrosa,
el segundo grupo de estructuras importantes en la anatoma de la pelvis lo
constituye el diafragma pelviano, formado por varios planos de msculos y
sus fascias que configuran el armazn que permite sustentar los rganos de
la pelvis.
ORGANIZACIN DEL TEJIDO CONJUNTIVO PLVICO
El tejido conjuntivo plvico constituye la armazn donde se van a ubicar las
vsceras de la pelvis y donde estas estarn ancladas, para impedir grandes
desplazamientos y permitir asimismo los bruscos aumentos de tamao.
Esta armazn de tejido fibroconectivo constituye lo que se conoce como
fascia endopelviana, consiste en un entramado reticular, de gran
complejidad estructural, que se extiende, sin solucin de continuidad desde
el peritoneo hasta el suelo de la pelvis. Es pues una estructura
tridimensional y que constar de diversas densidades, siempre en relacin
con la funcin de los distintos componentes de la pelvis. De esta forma,
cuando la fascia endopelviana, ocupe espacio junto a aquellas vsceras
huecas que precisen de cambios de tamao importantes como la vejiga o el
recto, el conectivo de aquella adquiere aspecto de estructura laxa y areolar
y se denomina espacios o fosas como la paravesical de Retzius o
pararrectal.
El tejido endopelviano condensado alrededor de los grandes vasos,
constituye un slido armazn, que se denominar ligamento o pilar, siendo
el cuello uterino el lugar donde est representado con mayor abundancia,
dirigiendo desde aqu de forma radial, para fijarse en la pared de la pelvis:
constituye el ligamento cardinal de Makenrodt, y su papel ser primordial en
la fijacin del aparato genital, al tiempo que desempea un importante
papel como lmina conductora de vasos y nervios. Su conocimiento en
anatoma quirrgica estriba en la importancia que tiene para el tratamiento
de los prolapsos uterinos, y en la ciruga radical para poder acceder a los
espacios parauterinos y de los grandes vasos.
Cuando la fascia endopelviana se introduce entre las distintas vsceras, para
evitar grandes desplazamientos de una sobre otra se denomina Tabique o
fascias, como son el tabique recto-vaginal, el vsico-cervical o el pubocervical.
Todas las fascias van a intervenir activamente en el mantenimiento de las
vsceras en su lugar cuando se produzca algn esfuerzo, y sobre todo a lo
largo de la vida y despus de factores que desencadenan prolapsos como

los partos. Espacios, tabiques, fascias y ligamentos Como hemos visto, la

fascia endoplvica, comprende zonas dbiles, de fcil progresin quirrgica
y zonas densas o ligamentosas que debe cortar para poder progresar y que
servirn para recurrir a la ciruga de reparacin. Se reconocen 6 espacios,
dos mediales y 4 laterales:
Espacio retropubiano: Retzius, que se encuentra por detrs de la
snfisis, que en ciruga ha sido clebre por la gran cantidad de venas
que han complicado las intervenciones de suspensin vaginal para la
incontinencia urinaria
Las dos fosas paravesicales: que tienen gran importancia en la
ciruga radical para crear los espacios de diseccin. Estn limitadas
por los vasos iliacos por fuera, la arteria umbilical por dentro, el
msculo elevador por abajo y cerradas por el msculo obturador.
Las dos fosas pararrectales: ms estrechas, con el recto en medio,
siendo espacios muy vascularizados
El espacio retrorrectal: que es de fcil diseccin en ciruga,
vaginal, pero que est muy cerca del espacio presacro, peligroso
debido a la vascularizacin.
FASCIAS
Las fascias son un plano de tejido conectivo que envuelven a las vsceras y
msculos. Se deben denominar adventicias cuando recubren la vscera y
epimisio cuando lo hacen al msculo, siendo el trmino aponeurosis solo
adecuado para las lminas de insercin muscular.
Las fascias que nos interesan en la anatoma de la pelvis son:

la
la
la
la
la

rectal,
vaginal,
uterina,
vesical y
uretral.

Ligamentos
Los ligamentos viscerales son reforzamientos conectivos del tejido
celular pelviano. Se trata de la continuacin del tejido areolar y de las
fascias, que se especializan con la consiguiente densificacin del
conectivo, para su misin de contener grandes vasos y de suspensin de
los rganos.
Los ligamentos se dividen en dos grandes grupos:
ligamentos laterales (El rectal, el vesical y el genital) que
acompaan a las arterias terminales de la hipogstrica, y
ligamentos sagitales, que vehiculizan los nervios del plexo
hipogstrico.

Conclusiones
La especial configuracin infundibular de la pelvis y la gran concentracin
de tejidos de diferentes texturas y caractersticas, hace que la diseccin de
los rganos contenidos en ella sea ms difcil que en otras zonas, por lo que
hay que aprovechar los espacios que se delimitan de forma virtual para
conseguir una adecuada diseccin. Cuando abordamos la ciruga por va
vaginal, la configuracin de los espacios cobra especial relevancia, pues de
la demarcacin de los mismos, depender la posibilidad de poder anclar las
diferentes estructuras para conseguir una adecuada esttica.

Fuente Bibliogrfica
1. L. DE CALA, B. GAYET, P. BOURLIER Y T. PERNICENI. Enciclopedia
Mdico-Quirrgica (2004).
2. MOORE K. DALLEY A., Anatoma Con Orientacin Clnica. Edicin 4ta.
Editorial Mdica Panamericana.
3. CARMONA, M. Anatoma Quirrgica De La Pelvis, Articulo virtual.
http://www.energiacraneosacral.com/web1_varios/fascias/anatomia_fa
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