vi

r
Se
In
a
in
ic E
ed L
M AU
o
ci C
CASO CLNICO

ELENA MAGAZ GARCA

MIR 3 MEDICINA INTERNA
24 AGOSTO 2011

rn

te

r
Se

vi

MOTIVO de CONSULTA
y Varn, 14 aos
y Adenopatas cervicales bilaterales de aprox. 2 meses de
evolucin.

In
a
in
ic E
ed L
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o
ci C

rn

te

Fluctuantes en su tamao.
y No dolorosas.
y Buen estado general.
y No fiebre.
y Refiere faringitis previa a objetivarse las adenopatas tratada con
antibioterapia.
y

r
Se

ANTECEDENTES PERSONALES

vi
In
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in
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ci C

y Vive en medio urbano.

y No contacto con animales.

y Alrgico a gramneas y moho.

y No intervenciones quirrgicas.
y Estudiante de 3 de ESO.

rn

(Ocasionalmente toma de antihistamnico.)

te

y No tratamientos habituales.

r
Se

vi

ANAMNESIS por APARATOS

In
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ci C

y No cefaleas.

y Obstruccin nasal perenne durante primavera e invierno.

y No tos, disnea ni autoescucha de sibilancias.
y Digestivo : nada a destacar.

y Locomotor : nada a destacar.

rn

te

y No sintomatologa urinaria.

vi

r
Se

EXPLORACION :
y Buen estado general.
y Talla : 1,75 m. Peso = 65 Kg. TA = 130 / 80
y Adenopatas por debajo del cm. cervicales derechas de
consistencia elstica, no dolorosas, no adheridas a piel ni a planos
profundos.

In
a
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ci C

En regin cervical izquierda una adenopata de aprox. 1 cm. en su

dimetro mayor con las mismas caractersticas.
y Dudosa adenopata axilar derecha rodadera de aprox. 1 cm.
y Faringe enrojecida sin exudado.
y

y AP normal. Cor : rtmico, 64 latidos / min.

rn

te

y No enfermedad periodontal. Braquers.

edemas en miembros inferiores. Pedios +

y Abdomen : blando y depresible. No masas ni megalias. No

r
Se

ANALITICA

vi
In
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in
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ci C

y Hemoglobina: 14,9 gr./dl.

y Hto:42 % VCM: 88 HCM: 31 CHCM: 35

y Leucocitos: 6.500 (52 % neutrfilos, 36 % linfos, 6 % monos)

y Plaquetas : 243.000
y Glucosa: 92
y Acido rico : 6,2

FA: 870

GGT : 13 (UI/l)

rn

GPT: 14
y LDH: 443 U/l

te

y GOT: 21

VSG: 2 mm.
Urea: 32 Creatinina : 0,8

r
Se

vi

y Rx TRAX : sin hallazgos patolgicos significativos.

rn

te

In
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vi

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Se

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te

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DIAGNSTICO
DIFERENCIAL

r
Se

Adenopatas cervicales bilaterales

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VARN
14 AOS

vi

2 meses de evolucin.
Fluctuantes en su tamao.
No dolorosas.
No fiebre.

Refiere faringitis previa

FA

< 1cm

rn

te

Consistencia elstica

No adheridas a piel ni a planos profundos

vi

r
Se

1.HISTORIA CLNICA:

In
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ci C

y A. Familiares.

y A. Personales de exposicin : animales, insectos, TBC, sexuales,

tabaco, alcohol , ADVP, radiaciones, trabajos (silice), viajes, frmacos
y ( alopurinol, atenolol, captopril , carbamacepina)

y Sntomas y signos funcionales localizados (odinofagia,

Generales (fiebre, astenia, prdida peso).

rn

te

disfagia, otalgia, ) y

vi

r
Se

2.EXPLORACIN FSICA:
Palpacin:
y Signos de infeccin local.
y Consistencia: dura (neoplasia), renitente

In
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ci C

Inspeccin y exploracin
general:
y Exploracin fsica general:
ACP, abdomen, ORL , mamas
y piel.
y Adenopatas en otros
territorios (axilares,
inguinales).
y Hepato-esplenomegalia.

(kyste) blando (lipoma)

Forma y Tamao
y nica/mltiple
unilateral/bilateral,
localizada/generalizada
y Adherida a planos profundos
y Palpitante (buscar soplo)
y

rn

te

La edad es el factor pronstico ms

importante!

r
Se

Malignidad

Joven
<15 d
Rpido
Mltiples
Pequea
Blanda
Dolorosa

>40a
>1m
Lento
nica
>2cm
Dura
Indolora

vi

Adherida
No

Mvil
Si

rn

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Edad
Evolucin
Crecimiento
Numero
Tamao
Consistencia
Dolor a la
palpacin
Adherencia
Signos de
Inflamacin

Benignidad

vi

r
Se

Adenopatas cervicales

rn

te

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r
Se

ADENOPATIAS
CERVICALES

rn

te

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Clasificacin:

vi

r
Se

ADENOPATIAS
CERVICALES

Inflamatorias
Agudas/subagudas
<15 dias

In
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No inflamatorias
Crnicas >1mes

CERVICAL
ANTERIOR

Adenitis o
adenoflemon

INFRAMANDIBULAR

te

INFRACLAVICULAR

rn

BUSCAR
AGENTE
CAUSAL

CERVICAL POSTERIOR

r
Se

1. Agudas/subagudas: <15 dias

vi

In
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y Adenoflemn o adenitis:

- Es la ms frecuente , antecedentes de patologa dentaria

en dias previos.
- Lesin nica bajo ngulo mandibular.
- Dura , fluctuante, dolorosa , puede fistulizar.

rn

te

Tratamiento :
ATB, analgsicos, antiinflamatorios.
Ciruga: para drenaje si absceso.

r
Se

1.2. Agudas/Subagudas:

vi

POLIADENOPATIAS: ( ms frecuentes)
y VEB:
Jvenes, cervicales asociadas a astenia y esplenomegalia, test
MNI : +, Serologia de Paul Bunnel.
y Toxoplasma:
Sobre todo posteriores , indoloras y pequeas. Serologa de
MNI -. IgM en 3s. Regresan espontneamente.
y TBC:
Bacilo de Koch (unilaterales, inframandibulares o espinales,
fluctuantes)

rn

te

In
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r
Se

vi

NICAS:
y VIH: Serologia +.
y Sfilis : chancro orofaringeo; Serologia +.

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y Micobacterias atpicas: (nios).

y Araazo de gato: (Bartonella hensallae): adenopatia

rn

te

voluminosa a veces supurada.

y Sarcoidosis: alteraciones en otras localizaciones (cutneas ,
pulmonares, mediastnicas). Dx: histologa.(granuloma
epiteloide gigantocelular sin caseificar).

r
Se

2.No inflamatorias, crnicas:>1mes

Cervicales anteriores:

vi

ADENOPATIAS:

In
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ci C

NO ADENOPATAS:

Tumoraciones palpitantes: (angio RNM o

Arteriografia)
- Aneurisma carotidieo (soplo)
- Fstula yugulo-carotidiana
- Tumor del globus-carotidiano

rn

te

Tumoraciones nerviosas:
- Neurinoma del X pc

Adulto con hbito Etilo-tabquico

- MTX de cncer de vas altas.
Examinar cavidad oral.
Dx: histolgico.
Ms joven:
- E. Hodkin (rara)
- Linfoma no Hodgkin
(masa gg de crecimiento rpido)
Dx: histolgico.
Anciano:
- LLC: macropoliadenopatias simetricas
bilaterales.
Dx: Anattica y puncin esternn.

Tumoraciones congenitas laterlocervicales: (infancia)

- Quiste del seno cervical
- Linfangioma qustico

Las que mejor

rendimiento sacan
de la biopsia

2.2. No inflamatorias, crnicas:

vi

r
Se

SUPRA-CLAVICULAR
y MTX de cancer esofago, pulmonar.
y Schwanoma del plexo braquial.
y MTX de Pancoast

In
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INFRA- MANDIBULAR

Adenopatia MTX de Adc de lengua,

labio, encia, paladar.

Litiasis de canal de Warton (RX o

Eco)

Tumores de glandula submandibular

CERVICALES POSTERIORES:
y Schwanoma del XI pc o del plexo
cervical
y MTX de cavum u orofaringeo

rn

te

r
Se

ETIOLOGIA DE LAS ADENOPATAS

vi

INFECCIOSA
y MONONUCLEOSIS INFECCIOSA (VEB)
y SNDROMES MONONUCLESIDOS
(CMV,adenovirus,VHA,VHB, varicela-zoster, herpes simple,
herpes tipo 6, parvovirus B19,sarampin, rubeola)
y INFECCIN VIH
y INFECCIONES CUTNEAS DE ORIGEN PIGENO
y OTITIS EXTERNAS, FARINGOAMIGDALITIS,
y QUERATOCINJUNTIVITIS (Tracoma)
y ABSCESOS DENTARIOS
y BRUCELOSIS

rn

te

In
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r
Se

ENFERMEDAD POR ARAAZO DE GATO

TULAREMIA
SFILIS
FIEBRE TIFOIDEA
MUERMO, PESTE, CARBUNCO,CHANCROIDE,
TUBERCULOSIS
MICOBACTERIAS ATPICAS
LEPRA
LINFOGRANULOMA VENREO
LEISHMANIASIS
TOXOPLASMOSIS
HISTOPLASMOSIS

vi

rn

te

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y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y

SNDROMES MONONUCLESICOS

rn

te

VIH, Toxoplasma

In
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Citomegalovirus

vi

r
Se
Epstein-Barr

infecciones por virus

Herpesvirus-6

Es la enfermedad ms frecuentemente causada por el virus de E-B

vi

r
Se

MONONUCLEOSIS

In
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fiebre, faringoamigdalitis
adenopatas y hepatoesplenomegalia
Hay evidencia serolgica de una infeccin por VEB hasta en el
90% de los adultos sanos
y Adolescentes y adultos jvenes
y

rn

te

INTERCAMBIO DE SALIVA entre

infectados y personas no infectadas
Desde adultos asintomticos a nios

r
Se

Nios: asintomticos-faringoamigdalitis leves

Mayores: FOD - inespecficos
Clnica:

vi

In
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ic E
ed L
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o
ci C

Fiebre: alta, 2 semanas...ms prolongada

Faringoamigdalitis (edema, exudado, petequias)
y
- odinofagia (puede ser severa)
Adenopatas (90%)
Hepatomegalia (15%)
Esplenomegalia (50%)

rn

te

Rash (5%; 100% si ampi o amoxicilina)

Infrecuentes: neumona, neutropenia o plaquetopenia y rotura del bazo

r
Se

DIAGNSTICO

vi

Historia clnica y examen fsico

In
a
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ci C

Leucocitosis leve - neutropenia relativa: linfocito-monocitosis

(30-90% de linfocitos atpicos- similares a linfoblastos)

Prueba de Paul-Bunnell +: detecta de forma rpida y sencilla la

presencia de Acs. heterfilos

Si Paul-Bunnell es - se debe estudiar la presencia de Ac especficos

frente a antgeno de la cpside o del ncleo viral

Acs. IgM indican infeccin actual

rn

Elevacin de transaminasas (2-3 semanas)

te

Plaquetopenia leve-moderada

Elevacin de triglicridos, FR +, ANAs +. Crioglobulinas, Acs. antiPQ

vi

r
Se

CMV

In
a
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ic E
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ci C

INMUNOCOMPETENTE

Asintomtico o
S. Mononuclesico (la > frecuente tras neonato)
similar a mononucleosis infecciosa,< faringoamigdalitis y adenopatas.
autolimitada; a veces se prolonga semanas puede ser causa de FOD.
Raras complicaciones, similares a la M.I.

INMUNODEPRIMIDOS

rn

te

colitis, hepatitis, neumona, lceras digestivas, retinitis, rechazo.

(1-6 m. Postrasplante)

r
Se

HERPESVIRUS HUMANO 6

vi

Se ha vinculado al exantema sbito

y Consiste en una elevacin brusca de la temperatura, hasta 40, de
2-4 das, seguida de un descenso rpido que coincide con la
aparicin de un exantema maculopapular que persiste 1 2 das.
Aparece entre los 6 meses y los 3 aos y es cultivable.
y

rn

te

In
a
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ic E
ed L
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ci C

r
Se
vi

y PARVOVIRUS

In
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ic E
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o
ci C

y SARAMPIN

y RUBEOLA: exantema morbiliforme con adenopatias

generalizadas (retroauriculares y occipitales)

y HERPES SIMPLE: adenopatas inguinales

rn

te

r
Se

ENFERMEDAD POR ARAAZO DE GATO

vi

y Bartonella henselae

In
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ic E
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ci C

y Aparicin subaguda de una linfadenopata regional

y
y
y

rn

te

autolimitada
Jvenes < de 20 aos inmunocompetentes
Curso benigno y autolimitado
Ms de 90% de los pacientes tiene el antecedente de contacto
con gatos, y entre 55% y 83% tiene el antecedente de
araazo de gato
Astenia, fiebre, exantema y/o esplenomegalia
Evolucin espontnea a curacin

vi

r
Se

TULAREMIA:
Reservorio animal en roedores, contacto directo o efraccin cutnea o
mucosa. Chancro de inoculacin y adenopata voluminosa,
dolorosa y muy inflamatoria, rapidamente fistulizada a piel

In
a
in
ic E
ed L
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SFILIS 1 OROFARINGEA:
Erupcin maculopapular , poliadenopatas firmes y dolorosas.
BRUCELOSIS
Fiebre, adenopatas basicervicales,firmes, poco dolorosas,esplenomegalia:
enfermedad articular (artritis perifrica no erosiva, sacroileitis,
espondilitis). Lcteos no pasteurizados.

te

rn

ACTINOMICOSIS
Despus de un traumatismo o manipulacin dentaria. Adenopatas
submaxilares dolorosas, fistulizacin a piel.

r
Se

TOXOPLASMOSIS

vi

y Infeccin producida por T. Gondii (protozoo

In
a
in
ic E
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o
ci C

intracelular)

Oral: ingestin de carne de cerdo,

cordero y ternera; o de vegetales,
contaminados con ooquistes o
bradizoitos.
Transplacentaria
Trasplante de tejidos
transfusiones de sangre-leucocitos
Inoculacin accidental laboratorio

rn

te

r
Se

vi

Solo aparecen sntomas en un 10-20% de los humanos

In
a
in
ic E
ed L
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o
ci C

infectados; se suele autolimitar en 1 mes, durando 12 m.

a veces

ADENOPATAS
SNDROME GENERAL FEBRIL
RASH CUTNEO MACULOPAPULAR

Excepcionalmente: encefalitis, retinitis, hepatitis, neumona,

miocarditis.

te
a

rn

Linfocitosis leve, aumento VSG y GOT-GPT

Diagnstico diferencial con EB-CMV-VIH

r
Se

INFECCION POR VIH

vi

ADENOPATAS
y Mviles
y Indoloras
y Bilaterales
y Simtricas
y Ms frecuentes los procesos linfoproliferativos

In
a
in
ic E
ed L
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o
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LEISHMANIASIS VISCERAL

rn

te

Fiebre de larga evolucin, adenopatas firmes indoloras y

mviles, afectacin generalizada de todos los grupos cervicales,
sindrome general,esplenomegalia y pancitopenia

r
Se

TBC

vi

y Puede asociar sintomas infecciosos inespecficos,

In
a
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ic E
ed L
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o
ci C

respiratorios y sndrome constitucional

y Especialmente en hilio pulmonar o mediastino. A veces en

reg submandibular o cervical (70-90%)

y Histopatologa tpica con:

rn

te

cl de Langhans
y cl epitelioideas
y necrosis de caseificacin
y

r
Se

vi

NEOPLSICAS

In
a
in
ic E
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o
ci C

y ENFERMEDAD DE HODKING
y LINFOMA NO HODKING

y LEUCEMIA LINFTICA CRNICA B

y ENFERMEDAD DE WALDENSTROM
y LEUCOSIS AGUDA

rn

te

y METSTASIS CERVIVALES

vi

r
Se

DIFERENCIAS ENTRE LH y LNH

L Hodgkin

L No Hodgkin

In
a
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ic E
ed L
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o
ci C

y Frecuente compromiso

ganglionar (cervical,
mediastnica, paraartica)
y Diseminacin ordenada
contigua
y Raro en A Waldeyer y
Mesentricos
y Raro comp
extraganglionar

de mltiples ndulos
perifricos
y Diseminacin no
contigua.
y Comp frecuente de A
de Waldeyer y Mesent.
y Comp Extraganglionar
comn.(medula sea,
bazo,tubo GI,SNC)

rn

te

y Una sola cadena

vi

r
Se

Linfomas no Hodgkin
y Signos y Sntomas:

In
a
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o
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Malestar
y Fiebre
y Prdida de peso
y Sudoracin
y

y Extranodular: 25%

Paladar blando
y Personas de edad
>65 a. (20-40 aos)
y S LNH extranodular,
3/4 cabeza-cuello y
1/4 senos
paranasales
y

y Mayora de LNH son

te

Estmago
y Cabeza y cuello
y

y Intraoral

rn

desde su inicio
multifocales.

vi

r
Se

Linfoma de Hodgkin
y Edad: bimodal,

In
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ci C

adultos jvenes y
mayores de 50 a.
y Signos y sntomas:

Ubicacin ms
frecuentes:
y Supraclavicular
y Cervical

60-80% se inician en
cabeza/cuello

rn

te

Fiebre (>38C)
y Prdida de peso
inexplicable
y Sudoracin excesiva
y Prurito
y Fatiga
y

y MS IMPORTANTE:

vi

r
Se

y INMUNOLGICAS

rn

te

In
a
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ic E
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o
ci C
y MISCELNEA

vi

r
Se

rn

te

In
a
in
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o
ci C

r
Se

1SINDROME MONONUCLESIDO
y VARON JOVEN
y ADENOPATIAS DE CARCTER BENIGNO
y FARINGITIS PREVIA

MONONUCLEOSIS
INFECCIOSA
CMV

vi

te

In
a
in
ic E
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ci C

3VIH, TBC

rn

2LINFOMA (HODKING), METSTASIS CERVIVALES

r
Se

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

vi

Bsicas:
y HG ,formula leucocitaria, PCR,
y VSG.
y BQ: Enzimas hepticos, fx
renal, Br , FA
y Prueba de Mantoux .
y Serologas infecciosas.
(VIH, Brucella, toxoplasma,
VHB,VHC,CMV,VEB,Les,
rubeola, leishmania)
y Inmunologia: ANA, FR,
ECA, proteinograma.
y Marcadores tumorales: 2
microglobulina
y RX trax (Adenopatias mediastnicas)
y Ecografia cervical y
abdominal.

In
a
in
ic E
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M AU
o
ci C

En ocasiones son necesarias

otras:
y TAC; RNM ; Gammagrafia.
y Angio RNM o arteriografa.
y Mielograma.
y Citologia ganglionar

mediante PAFF.

te

y Cervicotomia exploradora con

adenectomia

rn

vi

r
Se
In
a
in
ic E
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o
ci C

PAAF

rn

te

Adenopatias que no disminuyen de

tamao en 4-8 semanas.
Adenopatas supraclaviculares.
Rx de trax anormal.
Hepatoesplenomegalias.
Caractersticas neoplsica.

BIOPSIA GANGLIONAR