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Universidad de Guadalajara

Centro Universitario de
Ciencias de la Salud
Departamento de Clnicas
Mdicas

HISTORIA CLNICA DERMATOLGICA


Propedutica, Semiologa y Diagnstico Fsico
Alumno: Erick Ricardo Patio Muoz
Codigo: 214296972
Profesor: Dr. Ismael Caballero Quirarte
Guadalajara, Jalisco
21 de septiembre de 2015

Historia Clnica
Nombre: Silvia Hernndez Hernndez. Sexo: Femenino
Edad: 53 aos. Fecha de nacimiento: 15/ Julio / 1962. Religin: Testigo de
jehov.
Estado civil: Casada. Ocupacin: Ama de Casa. Escolaridad: Primaria.
Lugar de origen: Guadalajara. Residencia: Tonal, Fracc. Del Valle.
Viajes recientes: Negado. Fecha: 17/Septiembre/2015.

Antecedentes Heredo-Familiares:
Madre: Viva, DM y HTA.
Padre: Finado, paro cardiaco.
Abuela materna: Finada, se desconoce causa.
Abuelo materno: Finado, se desconoce causa.
Abuela paterna: Finada, se desconoce causa.
Abuelo paterno: Finado, se desconoce causa.
Hermanos: 7 hermanos, 3 hombres y 4 mujeres aparentemente sanos.
Hijos: 2 hijos varones aparentemente sanos.

Antecedentes Personales No Patolgicos:


Vivienda: Casa hecha de bloque con techo de bveda, habitacin de 2x1 y
cuenta con los servicios de agua, drenaje, luz y gas.
Alimentacin: 3 veces al da, con alimentos como frijoles, huevo, pollo,
verduras, lentejas, poca carne, tortillas, queso, con una cantidad regular y una
calidad regular.
Higiene: Realiza aseo diario, con lavado de boca 2 veces al da, se realiza
cambio de ropa diario y lavado de manos ms o menos constante.
Ejercicio: Negado.
Esquema de vacunacin: Desconoce su esquema de vacunacin, dice su ltima
vacuna fue contra el ttanos.
Zoonosis: Un gato que est dentro y fuera de la casa.

Antecedentes Personales Patolgicos:


Enfermedades de la infancia: Varicela a los 6 aos.
Enfermedades recientes: Negado.
Enfermedades crnico-degenerativas: DM hace 3 aos.
Medicamentos: Metformina.
Traumatismos: Negado.
Cirugas previas: SI. Especificar: Cesrea y granuloma en enca.
Hospitalizaciones previas: SI. Especificar: 2 partos por cesrea y un granuloma
en enca.
Transfusiones: Negado.
Intoxicaciones: Negado
Alergias: SI, hierro, tetraciclina, piroxicam
Tabaquismo: Negado.
Alcohol: Negado.
Drogas: Negado

Antecedentes Gineco-Obstetricos:
Menarca: 10 aos de edad.
Ciclo regular: Si
Ritmo: 28 x 6.
Fecha de ltima menstruacin: Enero/2015. Inicio de vida sexual activa: 25
aos.
No. De parejas sexuales: 1. Gestaciones: 3. Partos: 0. Abortos: 1 Cesreas: 2.
Fecha de ltima citologa: Abril/2015.
Mtodo de planificacin familiar Pastillas y Condones.

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas:

General: escalofros y prdida de peso


Tegumentos: interrogado y negado
Hematopoytico: fragilidad vascular perifrica y aumento de creatinina
Neurolgico: interrogado y negado
Ojos: presbicia, hemianopsia homnima izquierda
Odos: interrogado y negado
Nariz-garganta: interrogado y negado
Dental: interrogado y negado
Mamas: interrogado y negado
Respiratorio: interrogado y negado
Cardiovascular: interrogado y negado
Gastrointestinal: diarreas espordicas
Urinario: interrogado y negado
Msculo-esqueltico: diagnostico probable de fibromialgia,
contracturas musculares de espalda
Endocrino: interrogado y negado
Lactancia: S, al primer hijo 10 meses y al siguiente 1 ao 7 meses
Psiquitrico: problemas relativos de prdida de memoria, con ataques
de ansiedad y preocupacin.

Exploracin Fsica:
Inspeccin general:
Se observa paciente cooperador, consciente y ubicada en las 3 esferas, de
facies incaractersticas con edad aparente similar a la cronolgica, habitus
endomrfico, con buen estado nutricio e hdrico, integra y con una posicin
limitada a algunos movimientos por presentar cefalea.

Signos Vitales:
Presin Arterial: 126/66 mmHg
Temperatura: 35.3C
Frecuencia respiratoria: 13 respiraciones por minuto
Pulso: 69 pulsos por minuto

Exploracin Dermatolgica:
Se observa lesin nica localizada en fosa iliaca izquierda de tipo equimosis
con tamao de 13 cm de largo por 7 cm de ancho, tiene una forma lineal con
bordes definidos y delimitados, sin profundidad y de color congestivo, con
temperatura normal y no presenta ni dolor, comezn o ardor.

Exploracin de Crneo:
Paciente con dimetro transverso de 15 cm y dimetro anterolateral de 19 cm,
manifestando un ndice ceflico de 78 cm y un permetro ceflico de 58.5 cm,
indicando crneo normocfalo y mesocfalo.
Cabello corto, de color oscuro, no presenta recesin temporal y muestra una
implantacin de nuca en C3, tiene cabello grasoso y deleznable con buena
implantacin.
No se realiz palpacin, percusin, auscultacin ni sucusin debido a la cefalea
y al vendaje que obstrua la exploracin.

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