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Relao teraputica

Alguns tpicos da relao teraputica


na viso da Terapia Cognitivo-Comportamental
Andr Luiz Moraes Ramos
Centro Universitrio Salesiano de So Paulo - Lorena
Vrias das caractersticas das relaes teraputicas so compartilhadas entre a Terapia CognitivoComportamental (TCC) e outras formas comuns de psicoterapia, como a Terapia Psicanaltica e Terapia
Centrada no Cliente. Esses atributos incluem compreenso, gentileza, a capacidade de gerar confiana e
demonstrar serenidade sob presso (Wright, Basco e Thase, 2008), entre outros.
Este trabalho tem o objetivo apresentar alguns aspectos relevantes da relao teraputica que so
significativos na TCC, a saber, a empatia, a aceitao incondicional do cliente e as relaes transferenciais,
contratransferenciais e o empirismo colaborativo.
Empatia:
O conceito empatia foi apresentado por
Carl Rogers como uma das atitudes do terapeuta,
juntamente com o calor humano e a autenticidade,
que so positivas para a mudana teraputica
(citado em Isolan, Pheua e Cordioli, 2008) .
Na Terapia Cognitivo-Comportamental, a
empatia uma ferramenta indispensvel para a
compreenso do processo de construo de
cognies, afetos e comportamentos apresentados
pelo cliente.
De acordo com a proposta Cognitivista
(Beck, citado por Abreu e Roso, 2003), no a
situao ou o contexto que determinam o que as
pessoas sentem, e sim o modo como elas
interpretam e pensam - os fatos em uma dada
circunstncia.
Neste sentido, temos que considerar que a
realidade, como concebida pelo cliente,
construda subjetivamente, isto depende de
como o sujeito construiu sua rede de significados,
a partir de sua percepo desta realidade.
Quando o cliente apresenta uma crena
considerada bizarra (como o fato de o namorado
no retornar um telefonema ser interpretado pela
namorada como sinal de falta de amor),
necessrio investigar, na histria do cliente, como
ele construiu o raciocnio que fundamenta esta
crena.
Como exemplo, vou relatar minhas
observaes sobre o cime (Ramos, 1998). Assim,
pode-se afirmar que, atravs das razes indicadas
pelo cliente para o seu cime, possvel
identificar a lgica do seu raciocnio. Tomando-se
como referncia a leitura que ele faz dos fatos,
conclui-se, logicamente, que, no lugar dele, outra
pessoa tambm sentiria cime.
O pensamento ilgico atribudo
interferncia do afeto no processamento da

informao, se analisado a partir do referencial do


cliente, revelar uma ordenao lgica dos
argumentos que fundamenta o raciocnio do
ciumento.
Por conseguinte, pode-se admitir que,
quando o indivduo tenta explicitar as causas do
seu sentimento de cime, ele o faz atravs da
construo de um discurso baseado em premissas
e concluso. Ele estabelece premissas e chega
concluso de que essas premissas provocaram o
cime, justificando as manifestaes desse
sentimento.
Pode-se dizer, ento, que a explicao
desse cliente lgico-racional. A organizao de
uma premissa pode ser diferente, mas ser sempre
lgica, e o que mantm essa lgica ou, em outras
palavras, o que d sentido a essa lgica, a
interao afeto-cognio.
O recurso capaz de revelar esta lgica
interna do paciente a empatia.
A empatia pode ser definida como o
entendimento do ponto de vista do cliente e sua
viso de mundo (Isolan, Pheua e Cordioli, 2008).
Do
ponto
de
vista
cognitivocomportamental, a empatia envolve a capacidade
de colocar-se no lugar do cliente de modo a ser
capaz de intuir o que ele est sentindo e pensando,
e, ao mesmo tempo, manter a objetividade para
discernir possveis distores, raciocnio ilgico
ou comportamento desadaptativo, que possam
estar contribuindo para o problema (Wright,
Basco e Thase, 2008). Como ressalta Beck, Rush,
Shaw e Emery (1997), preciso que o terapeuta
seja capaz de entender como o cliente estrutura e
reage a determinados eventos,
Ser emptico, segundo Meyer e Vermes
(2001), inclui a adoo da perspectiva do outro
uma disposio para se colocar no lugar da outra

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pessoa, podendo ou no experimentar os mesmos


sentimentos.
Deste modo, com base na compreenso da

lgica do cliente, obtida atravs da empatia,


teremos condio de realizarmos a reestruturao
cognitiva e a mudana de seu comportamento.

Aceitao incondicional do cliente:


Um dos conceitos mais controversos
propostos por Carl Rogers a aceitao
incondicional, que se refere ao amor e aceitao
completos de um indivduo por outra pessoa,
como dos pais pelo filho, sem a imposio de
condies (Gerrig e Zimbardo, 2005).
Este conceito soava para mim como
ingnuo, tolo e intil, at obter um esclarecimento
direto do prprio Rogers em um congresso em
Braslia. Ele ressaltou que no se pode confundir

aceitao incondicional com concordncia, apoio


ou conivncia.
Estudos recentes sobre a aceitao,
incluem-na no rol das emoes. Em sua reviso
das teorias sobre as emoes bsicas, Hufmann,
Vernoy e Vernoy, (2003), Weiten (2002) e Morris
e Maisto (2004) do uma ateno especial teoria
de Robert Plutchik, que apresenta, entre as
emoes universais, a aceitao (vide Figura 1).

amor

otimismo

submisso
alegria

aceitao

expectativa

medo

agressividade

estupefao

raiva

desprezo

surpresa

repugnncia

tristeza

desapontamento

remorso

Figura 1: Crculo das emoes de Plutchick


Segundo o modelo de Plutchick, as
emoes primrias, como medo, alegria e
aceitao esto no crculo interno. As emoes
contguas (vizinhas) so mais parecidas entre si do
que as que se localizam do lado oposto do
modelo. As emoes secundrias, que esto do
lado externo do crculo, so formadas pela
combinao das emoes internas, como o
otimismo, formado pela combinao de alegria e

expectativa.
No caso da aceitao, ela similar
alegria e ao medo, e oposta repugnncia. Notase, tambm, que a aceitao une-se alegria para
formar o amor e une-se ao medo para formar a
submisso.
Aplicando o modelo de Plutchick prtica
teraputica, vemos que a aceitao incondicional
deve ser concebida numa atmosfera de alegria,

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capaz de produzir um clima de amor, e no como


uma forma de submisso que vai gerar o medo;
deve tambm estar em oposio repugnncia e
repulso do cliente.
Em meus estudos sobre o cime, a
aceitao foi identificada como caracterstica de
relacionamentos no-egostas, sem exigncias ou
tentativas de controle pessoal (Ramos, 2000).
Analisando a aceitao do ponto de vista
moral (Ramos, 1998), observa-se que esta
qualidade encontrada em indivduos que
possuem um nvel de desenvolvimento moral psconvencional, de acordo com a Teoria dos
Estgios de Desenvolvimento Moral propostos
por Lawrence Kohlberg.
De acordo com esta teoria, o raciocnio
moral orientado por um contrato social, elaborado
em comum acordo pelas partes envolvidas e
seguindo os princpios de respeito aos direitos
individuais e auto-respeito (estgio 5) ou
orientado por princpios ticos universais
baseados na valorizao da dignidade, da
liberdade e da igualdade (estgio 6), indicam um
grau de desenvolvimento moral correspondente ao
nvel ps-convencional (Kohlberg, citado em
Atkinson, Atkinson, Smith & Bem, 1995).
Ao estudar as variveis associadas
aceitao, identifiquei que h uma correlao
significativa entre aceitao e algumas
caractersticas do sujeito (elevado nvel de
escolaridade, baixa necessidade de agresso,
pouco estresse e o fato de perceber-se superior ao
outro em termos de sociabilidade) e uma reduzida
atratividade esttica do outro em questo.
Na relao do terapeuta com o cliente,
pode-se hipotetizar que a aceitao incondicional
do cliente ser maior, quando maior for a
formao profissional do terapeuta (com cursos de
especializao na rea clnica), quando
ele
apresentar uma baixa necessidade de agresso,
quando tiver nveis mnimos de estresse psquico,
e quando se perceber como mais capaz de formar
e manter vnculos sociais do que o cliente, sem se
sentir ameaado por este.
A importncia da aceitao no processo

teraputico pode ser sintetizada nas palavras de


Thomas Gordon (citado em Huffman, Vernoy e
Vernoy, (2003, p. 515):
A aceitao como um solo frtil que
permite a uma pequena semente
transformar-se na linda flor que ela
capaz de vir a ser. O solo apenas
capacita-a a transformar-se em flor.
Outra caracterstica que causa certo receio
entre os terapeutas iniciantes o fato de que a
aceitao do cliente deve ser incondicional.
Pensando na relao entre pais e filhos, a
aceitao, sem a imposio de condies, deve
ocorrer independente dos erros e maus
comportamentos do filho sem nenhum tipo de
julgamento (Gerrig e Zimbardo, 2005), no
importa o que ela diga ou faa (Huffman, Vernoy
e Vernoy, 2003),
Segundo Meyer e Vermes (2001), para o
terapeuta, isto implica em neutralidade e
imparcialidade, como uma disposio para ouvir,
sem julgar, os pensamentos e sentimentos de outra
pessoa.
Por outro lado, o terapeuta, como os pais,
deve enfatizar que desaprova o comportamento, e
no o cliente, permitindo que ele manifeste quem
ele verdadeiramente .
Deve-se, portanto, de acordo com
Huffman, Vernoy e Vernoy (2003), separar o valor
da pessoa humana, que deve ser inviolvel, de
seus comportamentos, em especial os de natureza
hostil e autodestrutivos.
Na
abordagem
CognitivoComportamental, a aceitao deve manifestar-se
atravs de um autntico senso de otimismo, com
crena na resilincia e no potencial de
crescimento do cliente. Deste modo, as emoes,
os pensamentos e os comportamentos negativos
sero reconhecidos como tal, mas o terapeuta est
tentando encontrar nos pacientes os pontos fortes
que o ajudaro a enfrentar melhor a vida (Wright,
Basco e Thase, 2008).

Transferncia:
Sabe-se que na caminhada pessoal de
Aaron Beck at a formulao do seu modelo de
terapia cognitivo-comportamental, ele partiu de
conceitos psicanalticos (Beck, Rush, Shaw e
Emery, 1997 e Wright, Basco e Thase, 2008). A
TCC no nega e, e ao contrrio, reconhece a
importncia
da
transferncia
e
da
contratransferncia (a ser abordada no prximo

tpico) na prtica teraputica.


bastante comum o fenmeno de
transferir para outras pessoas aspectos particulares
da sua vida psquica (Eizirik, Libermann e Costa,
2008), como cognies e afetos, e no uma
caracterstica exclusiva da relao teraputica. Os
sentimentos de submisso autoridade que uma
pessoa experimentou na sua infncia podem ser

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transferidos para sua relao com superiores,


como chefes e professores.
A presena da transferncia, em especial
de experincias do passado para a relao
presente, na anlise teraputica deve-se a
Sigmund Freud, que relatou este fenmeno em seu
trabalho Fragmentos de uma anlise de um caso
de histeria, mais conhecido como caso Dora, de
1905. A transferncia ocorre como um
deslocamento para a atualidade de impulsos,
defesas, atitudes, sentimentos e respostas
experimentadas em suas relaes com os
primeiros objetos de sua vida (Dewald, citado em
Eizirik, Libermann e Costa, 2008), no como algo
do passado, mas como um vnculo atual com o
terapeuta (Freud, 1905/1972).
Freud (1905/1972) destaca que alguns
destes contedos e afetos podem ser simples
reimpreses,
como
reedies
inalteradas,
enquanto que, em outros casos de transferncia, os
materiais do cliente sofrem reedies e revises
atualizadas. Tais relaes transferenciais so
sempre, segundo Greenson (citado em Eizirik,
Libermann e Costa, 2008), inconscientes.
Na viso de Klein (1989), ao se
estabelecer a relao teraputica, o cliente revive
sentimentos e fantasias ligados ao amor e ao dio
de suas relaes objetais com os pais e com
figuras significativas, que so atribudas pessoa
do terapeuta.
A transferncia considerada positiva
quando os sentimentos atribudos ao analista so
de amor e admirao e negativa quando consistem
de hostilidade e inveja (Gerrig e Zimbardo, 2005).
Na Terapia Cognitivo-Comportamental
(TCC), o conceito de transferncia sofre uma
reviso para se tornar consistente com as teorias e
mtodos desta abordagem (Wright, Basco e Thase,
2008). Para Beck, Rush, Shaw e Emery (1997), a
transferncia no vista como um mecanismo de
aprendizagem e mudana necessrio ou
primordial, como encarado nas abordagens
psicodinmicas, todavia importante ter
conscincia da presena de transferncia nos
clientes e a capacidade de usar esse conhecimento
para melhorar a relao teraputica e modificar os
padres disfuncionais de pensamento.
Para a TCC, o foco no est nos
componentes inconscientes ou nos mecanismos de
defesa, mas nas maneiras de pensar, sentir e agir
que so repetidas no setting teraputico (Wright,
Basco e Thase, 2008).
De acordo com Eizirik e Hauck (2008),
para a instaurao do processo analtico,
necessrio que a transferncia atinja um grau de
intensidade que se aproxime fora das relaes
primrias internalizadas.

Os sentimentos e pensamentos que o


cliente experimenta em sua vida cotidiana, no
necessariamente vivncias do passado, ao serem
trazidas para a terapia e depositadas na pessoa do
terapeuta, permitem a conceituao do problema
do cliente no modelo cognitivo-comportamental.
Para isto, podem ser utilizadas tcnicas
especficas que do ao cliente a oportunidade de
entrar em contato com seus contedos psquicos.
Alguns pensamentos podem exemplificar
a transferncia do cliente: O terapeuta no
competente para ajudar a resolver o meu
problema; Se ele souber o que eu fiz, ele vai me
recriminar; Devo concordar com meu terapeuta
mesmo quando ele discorda de mim para que ele
no fique bravo comigo.
Para ativar as cognies do cliente, h
tcnicas para identificar os pensamentos
automticos (Wright, Basco e Thase, 2008), tais
como o Inventrio de Pensamentos Automticos, a
Lista de Pensamensos Automticos, o Dirio de
Registro de Pensamentos, a descoberta guiada,
tcnica de imagens mentais, role play, entre
outras. Para a identificao de crenas nucleares e
esquemas, pode-se utilizar a tcnica da seta
descendente, a Lista de Esquemas, o Questionrio
de Esquemas de Young (Young, 2005), etc.
Neste sentido, tambm, apropriado o uso
de tcnicas que visam resgatar as emoes. Leahy
(2007) lista um conjunto de tcnicas que visam a
ativao das emoes, como o dirio de emoes,
a ventilao escrita atravs da redao de uma
histria, a identificao dos pontos de tenso e a
Escala de Esquemas Emocionais de Leahy.
Muitas vezes se tem a idia errnea de
que a TCC uma modalidade teraputica fria e
distante, que se concentra exclusivamente em
contedos conscientes e em comportamentos
manifestos.
Os
terapeutas
cognitivocomportamentais do muita ateno ao afeto
(Dattilio e Padesky, 1995). Em seu texto clssico,
Terapia cognitiva da depresso, Beck, Rush,
Shaw e Emery (1997) dedicam um captulo
especial ao papel da emoo na experincia
humana e a necessidade de que os terapeutas
estimulem seus clientes a experimentar e
expressar seus sentimentos durante a sesso de
terapia. Dattilio e Padesky (1995) acrescentam
que o terapeuta deve ter a habilidade de trazer
tona o afeto, se o cliente no o expressa
espontaneamente.
Na verdade, as emoes so sinalizadoras
de conflitos A raiva ao sentir-se inferior ao
analista, a tristeza por no se sentir to
competente quanto este profissional, e mesmo o
medo de que o clnico descubra suas inseguranas,
so sempre contedos relevantes para o terapeuta.

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Experimentar estas emoes durante a anlise


um fenmeno positivo, e quanto mais o cliente se
sentir acolhido pelo terapeuta, ele ter maior
segurana para partilhar a sua intimidade,
deixando revelar quem ele verdadeiramente .
Por outro lado, atravs da ativao de
seus afetos que o cliente pode identificar os
elementos do modelo cognitivo subjacentes a
estes sentimentos, o que pode ser obtido atravs

da explorao da emoo por perguntas como Em


que situao voc se sentiu assim em relao
minha pessoa? Quais pensamentos passaram pela
sua mente neste momento? O que voc fez nesta
situao? Assim sendo, estimular e trabalhar
cognies e afetos do cliente em para com o
terapeuta durante as sesses teraputicas uma
das tarefas da TCC.

Contransferncia:
A relao teraputica assim como mexe
com o cliente, tambm desperta cognies e
afetos no terapeuta. s vezes o clnico fica tenso
quando o cliente fala algo, fica frustrado quando
seu cliente tem uma recada, sente raiva quando
ele se atrasa, ou sente atrao ou repulso por um
cliente em especial.
Freud
mencionou
o
termo
contratrnsferncia em 1910, como analogia ao
conceito de transferncia, referindo-se s
respostas psicolgicas do terapeuta ao paciente.
Heiman alerta que tais respostas podem ser
conscientes ou inconscientes (citados em Eizirik,
Libermann e Costa, 2008).
Wright, Basco e Thase (2008) destacam
que responsabilidade dos terapeutas cognitivocomportamentais buscarem possveis reaes
contratransferenciais
que
possam
estar
interferindo no desenvolvimento de relaes
teraputicas colaborativas.
preciso estar atento s suas impresses,
aos seus sentimentos e s suas sensaes fsicas e
reaes comportamentais. Afinal, o que eu sinto
em relao ao que o cliente me diz? Estou-me
sentindo incomodado? Isso me causa
desconforto? Deixa-me excitado? Por que eu
estou irritado com o cliente? Sinto um mal estar
geral ao saber que vou atender esta pessoa? Por
que fico olhando no relgio para ver se a sesso
est perto do fim? Fico feliz quando sei que o
cliente no vir consulta? Tenho-me atrasado

Empirismo colaborativo:
A TCC no nega a importncia das
contribuies significativas de outras abordagens
psicoterpicas, dando ateno aos conceitos
propostos pela terapia centrada no cliente
(empatia e aceitao incondicional) e pela
psicanlise (transferncia e contratransferncia),
mas o terapeuta cognitivo-comportamental

para as sesses? Noto que me arrumo de modo


diferente quando vou atender esta pessoa? A
sesso costuma ser mais demorada quando
atendo homens do que no atendimento de
mulheres? No tenho pacincia com clientes
idosos? Estas so exemplos de reaes
contratransferenciais motivadas pelo cliente.
Quando o terapeuta desconfiar de que
est
experimentando
relaes
contratransferenciais, ele pode aplicar as teorias e
mtodos da TCC. Pode-se comear identificando
seus pensamentos automticos, erros cognitivos e
esquemas, e depois trabalhar a reestruturao
destas cognies (Wright, Basco e Thase, 2008).
O entendimento e o manejo da
contratransferncia exigem, segundo Eizirik e
Hauck (2008), um alto nvel de conhecimento
pessoal e treinamento tcnico, para que os
conflitos do terapeuta possam interferir o menos
possvel naquele momento da anlise.
Por conta da intensidade emocional da
relao teraputica e da vulnerabilidade do
paciente, Gerrig e Zimbardo alertam que os
analistas devem estar atentos para no cruzarem a
fronteira entre o tratamento profissional e o
envolvimento emocional com seus clientes.
Porm, nas situaes em que as respostas
contratransferenciais
se
mostrarem
contraproducentes, aconselhvel consultar um
colega para auxiliar a identificar as foras em
jogo (Eizirik, Libermann e Costa, 2008).

mantm-se continuamente ativo, interagindo


deliberadamente com o paciente (Beck, Rush,
Shaw e Emery, 1997)
Um recurso que favorece a aliana
teraputica segura o estilo colaborativo no qual
se desenvolve o processo de tratamento (Falcone,
2001).
Dattilio e Padesky (1995) explicam que
empirismo refere-se ao processo de coleta de

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dados para a determinao de evidncias contra e


a favor de pensamentos e crenas do cliente, e
colaborativo porque o terapeuta e o cliente
trabalham
juntos,
em
parceria,
para
compreenderem e solucionarem os problemas do
cliente.
A colaborao e a participao ativa so
caractersticas marcantes da TCC. Ao apresentar
os dez princpios da TCC, Beck (1997) afirma
que, no incio do processo, o terapeuta mais
ativo em sugerir uma direo para as sesses de
terapia e em resumir o que eles discutiram durante
a sesso, mas medida que o cliente vai
conhecendo a TCC, torna-se crescentemente mais
ativo na sesso, decidindo sobre os tpicos da
agenda, fazendo resumo da sesso, propondo a
tarefa de casa, e, assim, participando cada vez
mais das decises sobre a sua vivncia
teraputica. Paulatinamente, esta atuao vai se
incorporando s sesses.
Como agente ativo, o terapeuta interpela o
cliente, d opinio, questiona, prope temas, emite
feedback, utiliza tcnicas que envolvem tarefas,
role play, ensaios e exposies em ambiente
natural, enfim participa mais ativamente do
processo do que terapeutas de outras abordagens.
Por seu turno, o cliente estimulado a
participar do processo teraputico, desenvolvendo
a responsabilidade pelos rumos deste processo,
estabelecendo as metas do tratamento, trazendo
suas experincias para as sesses, propondo temas
para a agenda, aceitando ou rejeitando as
intervenes do terapeuta, entre outras
participaes.
A sua educao no modelo cognitivo vai
permitir que, com o aumento da sua experincia
com os princpios da TCC, o cliente v
aprendendo a ser o seu prprio terapeuta (Falcone,
2001), identificando suas cognies e aplicando as
tcnicas de reestruturao cognitiva. Atravs desta
psicoeducao, Rang e Sousa (2008) destacam
que, na TCC, o cliente ensinado a identificar,
manejar e modificar seus pensamentos e
comportamentos com o objetivo de, ao final da
terapia, continuar aplicando o modelo cognitivo
em situaes conflitivas.
Apesar de utilizar um modelo diretivo, a
TCC investe muito na participao ativa do
Referncias:

terapeuta e do cliente. sabido que o terapeuta


apresenta uma estrutura para as sesses, mas o
que vai ocorrer durante um atendimento sempre
decidido em conjunto com o cliente. No
estabelecimento da agenda da sesso, por
exemplo, o terapeuta pode ter um tpico que sente
necessidade de abordar com o cliente na sesso,
mas naquele dia pode ocorrer que o cliente, que
teve uma experincia traumtica durante a semana
e a relatou ao fazer a atualizao do seu problema,
precise abordar esta questo urgente e delicada
que compromete o seu estado emocional.
Wright, Basco e Thase (2008) ressaltam
que a atitude emprica da atividade colaborativa se
manifesta quando o terapeuta e o cliente
trabalham juntos, como uma equipe investigativa,
desenvolvendo hipteses sobre a validade das
crenas e das estratgias enfrentamento que so
utilizadas pelo cliente.
Como parceiros, terapeuta e cliente atuam
como peritos investigativos da mente humana,
como cientistas que realizam o teste emprico das
hipteses do cliente. Eles confrontam as crenas
do cliente com as evidncias obtidas atravs das
vivncias significativas relatadas nas sesses. Este
teste emprico que vai corroborar ou refutar as
hipteses do cliente.

Abreu, C. B. e Roso, M. Cognitivismo e


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Artes Mdicas; 2005.

Atkinson, R. L., Atkinson, R. C., Smith, E. E. e

Consideraes finais:
No foi minha pretenso esgotar o tema,
admito que outros tpicos relevantes, como, por
exemplo, os fatores especficos do paciente e do
terapeuta, no foram abordados neste trabalho.
Entretanto, os cinco tpicos aqui
desenvolvidos, so reconhecidamente importantes
no processo teraputico e mereciam um
tratamento especial do ponto de vista cognitivocomportamental.
Ao refletir sobre sua prtica teraputica, o
clnico deve reconhecer que os tpicos ora
abordados devem receber uma ateno especial a
fim de favorecer o desenrolar e e a eficcia do
processo psicoterpico.

Beck, A., T., Rush, A. J, Shaw, B. F. e Emery, G.


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