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OBSTETRCIA

GEMELIDADE
Rotinas Assistenciais da Maternidade-Escola
da Universidade Federal do Rio de Janeiro

A presena simultnea de dois ou mais conceptos, no tero ou fora dele, constitui a prenhez mltipla,
classificada em dupla ou gemelar, tripla, qudrupla, etc. Cada produto da prenhez mltipla um gmeo, e o
uso consagrou a nomenclatura: gmeos para a prenhez dupla, trigmeos, quadrigmeos, etc. Mulher que
concebe pela primeira vez uma gestao gemelar Gesta I, e quando do trabalho de parto Para I. Os
sufixos gesta e para se referem s gravidezes e partos havidos, e no ao nmero de conceptos.
uma das condies de alto risco mais comumente encontradas na prtica obsttrica.
FATORES DE RISCO

histria familiar a histria materna mais importante que a paterna.


idade materna avanada
alta paridade
histria pessoal de gemelidade
induo da ovulao e tcnicas de reproduo assistida (vem aumentando a incidncia da gestao
mltipla, no mundo inteiro).

CLASSIFICAO
A gestao gemelar pode resultar da fertilizao de dois vulos (produz gmeos dizigticos ou fraternos,
com cdigos genticos diferentes, sexos iguais ou no), ou da fertilizao de um vulo, que se divide
posteriormente (origina gmeos monozigticos ou idnticos, com o mesmo cdigo gentico e sexos iguais).
GEMELIDADE

DIZIGTICA

Dicorinica
Diamnitica
72%

MONOZIGTICA

Dicorinica
Diamnitica
8%

Monocorinica

Diamnitica
20%

Monoamnitica
< 1%

Figura 1 Fluxograma dos tipos de gestao gemelar.

COMPLICAES
1 - MATERNAS
Hipermese gravdica
Risco aumentado de abortamento incidncia duas vezes maior de perda nica (vanishing) ou da
gravidez inteira.
Anomalias congnitas
Queixas exacerbadas dor lombar, dispnia, dificuldade para andar, edema, varicosidades, etc.
Anemia
Parto prematuro
Baixo peso ao nascer
Amniorrexe prematura
Pr-eclmpsia \ eclmpsia
Diabetes gestacional
Placenta prvia e DPP.
Polidramnia
Maior necessidade de internao
Risco de parto vaginal operatrio para um ou ambos os fetos
Maior incidncia de cesrea eletiva ou de emergncia, antes ou aps o nascimento do 1 gemelar.
Hemorragia ps-parto
Maior incidncia de depresso ps-parto e dificuldades com o aleitamento.
Mortalidade materna risco duas vezes maior que nas gestaes nicas.
2 FETAIS
Alm das complicaes comuns a todas as gestaes, a gestao gemelar apresenta aquelas prprias
da gemelidade, e algumas exclusivas da monocorionicidade.
Devem ser conduzidas por equipe especializada em medicina fetal.
2.1 Complicaes prprias da gemelidade
Podem ocorrer em ambos os fetos ou em apenas um (discordante)
Anomalia fetal
o O risco de prematuridade, quando um dos fetos apresenta anomalia, de 78%.
o O feto anmalo apresenta alto risco de bito intrauterino, e em especial, nos casos de monocorionia,
pode acarretar alta morbidade e mortalidade para o sobrevivente.
Crescimento fetal
o Considera-se crescimento discordante quando os pesos estimados apresentam 20% ou mais de
diferena, ou quando a diferena entre as circunferncias abdominais > 20 mm aps a 24 semana.
o Nos gmeos MC, a diviso dos blastmeros pode alterar o potencial de crescimento e responder pela
discordncia muito precocemente. Trs fatores parecem influenciar nessa discordncia:
A diviso de uma placenta nica entre dois fetos;
As anastomoses vasculares;
A eficcia de cada poro placentria na invaso das artrias espiraladas.
Morte intratero
o O diagnstico da morte de um dos gmeos feito com facilidade pela USG.
o Monitorar a vitalidade e o crescimento do feto remanescente.
o usual a conduta expectante at a 34 semana de gestao.
o O parto deve se dar em centro tercirio de ateno mdica, pelos riscos de complicao, em especial,
de prematuridade.
2

o A prevalncia de leso intracraniana, decorrente do sangramento macio do feto sobrevivente para o

morto, por anastomoses vasculares, de aproximadamente de 50% para MC, a partir do segundo
trimestre, e praticamente inexistente na DC.
Amniorrexe prematura pretermo
o mais freqente na bolsa que se apresenta.
o Na gestao < 23 semanas, conduta expectante ou o trmino da gestao inteira.
o Entre 23 e 31 semanas, conduta conservadora (internao/ antibioticoterapia / corticoterapia / parto
com 32 semanas).
o Na gestao > 32 semanas, conduta ativa (corticoterapia e parto).
Parto prematuro
o Alguns estudos mostram que retardar o parto do segundo gemelar melhora o resultado perinatal.
o O risco materno aumentado para corioamnionite (36%) e sepse (5%).
o condio cuja conduta deve ser discutida caso a caso.
2.2 Complicaes exclusivas da monocorionicidade
Sndrome de Transfuso Gmelo/Gemelar (STGG)
o Ocorre em 10 a 20% da gestaes MC/DA, consequente s anastomoses arterio-venosas presentes
na placenta.
o Incio entre 15 e 26 semanas.
o O diagnstico da STGG feito quando o maior bolso vertical (MBV) de um dos fetos > 8 cm (feto
receptor) e o MBV do outro (doador) < 2 cm, independente do tamanho dos fetos.
o O tratamento mais eficaz a fetoscopia seletiva por fotocoagulao a laser.
o A STGG, quando no diagnosticada e tratada em tempo hbil, apresenta taxa de mortalidade que se
aproxima de 100% para ambos os fetos.
Sequncia TRAP (Twin Reversed Arterial Perfusion)
o Resulta de uma anastomose artrio-arterial entre os gmeos.
o O feto perfundido denominado feto acrdico, e o perfusor, feto bomba.
o A malformao no acrdico secundria ao fluxo reverso de sangue da artria do feto bomba (sangue
pobre em O2) nos vasos ilacos do acrdico, o que promove um desenvolvimento parcial das pores
inferiores do corpo, no permitindo o desenvolvimento da cabea, corao e membros superiores.
o O tratamento tem por objetivo obliterar o fluxo sanguneo para o feto acrdico, atravs de ligadura do
cordo umbilical por via endoscpica, ou coagulao a laser do cordo umbilical do feto acrdico,
visando evitar a deteriorao cardaca do feto bomba.
Sequncia TAPS (Twin Anemia polycythemia sequence)
o forma atpica crnica da STGG, que se apresenta como uma grande diferena na concentrao de
hemoglobina entre os gmeos, sem a sequncia oligo-polidrmnio.
o A TAPS espontnea, na ausncia de outros sinais clnicos de STGG, tem sido relatada em 3 a 6% das
gestaes MC/DA, no complicadas anteriormente.
o A maioria dos casos so identificados no final do segundo ou terceiro trimestre pelo Doppler da artria
cerebral mdia(ACM): pico da velocidade sistlica (ACM-PSV) > 1.5 MoM no gmeo doador e < 0.8
MoM no gmeo receptor.
2.2.1 Complicaes da monoamnionicidade
o Entrelaamento dos cordes
o Gmeos acolados (gemelidade imperfeita)

ASSISTNCIA PR-NATAL
O pr-natal especializado para gestao gemelar, tem como pr-requisito fundamental o diagnstico
precoce.
1 Antes de 14 semanas
A ultrassonografia tem como objetivo datar a gravidez, diagnosticar a gestao gemelar, determinar a
corionicidade e fazer o rastreio para aneuploidias e pr-eclmpsia.
Um dos parmetros ultrassonogrficos mais importantes no 1 trimestre a determinao da
corionicidade e amnionicidade.
o Na gestao dicorinica/diamnitica (DI/DI), a ultrassonografia mostra a presena de duas vesculas
vitelinas, um feto em cada saco amnitico, separados por duas massas placentrias em
localizaes distintas, ou uma massa placentria nica, quando as placentas so adjacentes. Neste
caso vista uma projeo triangular do tecido placentrio entre as duas membranas corinicas que
apresentam espessura >2 mm o sinal de lambda ou Twin Peak, caracterstico da dicorionia. Nas
gestaes dicorinicas, o acompanhamento igual ao da gestao nica. A dicorionia exclui o
diagnstico de STGG.
o A gestao monocorinica/diamnitica (MO/DI), que apresenta uma nica placenta, mostra uma fina
membrana divisria (espessura <2 mm) emergindo da massa placentria, s vezes de difcil
identificao no 1 trimestre sinal do T, de mais fcil visualizao no nicio do 2 trimestre.
A partir da determinao da corionicidade, o acompanhamento pr-natal ser diferenciado. Nas
monocorinicas a freqncia das consultas quinzenal at 32 semanas, visando o diagnstico precoce da
STGG. Nas dicorinicas, a freqncia das consultas , em geral, a mesma da gestao nica, baseada no
exame ultrassonogrfico mensal.
2 Entre 22 e 26 semanas
recomendada avaliao ultrassonogrfica detalhada da anatomia dos fetos, se possvel associada a
ecocardiografia de cada um. A identificao de anomalia fetal precoce, permite a vigilncia frequente, a
avaliao da poca e tipo de parto e a consulta com especialistas para o melhor atendimento a estes
bebs.
Neste exame tambm feita a avaliao do colo uterino a medida do comprimento cervical
atualmente considerada til para predio do risco de parto pretermo espontneo: crvice igual ou < 25
mm na 23semana = parto pretermo < 28 sem (sensibilidade de 100%).
3 Entre 26 e 32 semanas
Junto com a prematuridade extrema, a anormalidade do crescimento fetal contribui substancialmente
para a morbimortalidade na gestao gemelar.
4 Aps 32 semanas
O retorno semanal.
A vigilncia fetal realizada atravs de exames seriados, a cada duas semanas, avaliando o peso
estimado fetal, volume de lquido amnitico, PHF e CTG.
As anormalidades do crescimento, alteraes no volume do lquido amnitico ou alterao no fluxo
fetoplacentrio, quando identificadas, ditam a frequncia da repetio dos exames.
5 Determinao do momento do parto
A poca ideal para o momento do parto da gestao gemelar no complicada incerta, mas questo
importante para atingir resultados perinatais timos.
Via de parto figura 2

O nadir da mortalidade fetal para gestaes gemelares ocorre entre 36-37 semanas com pesos
aproximados entre 2500-2800g.
Alm de 38 semanas as taxas de mortalidade neonatal comeam a se elevar.
Em gestaes gemelares dicorinicas diamniticas o idade ideal para o parto de 38 semanas. Na
monocorinica, diamnitica, 36 semanas e na monocorinica monoamnitica, 32 semanas.
Estima-se que apenas 50% das gestaes gemelares, diagnosticadas no 1 trimestre terminem em parto
gemelar.
Avaliar risco de morte intrauterina com risco de prematuridade iatrognica.
A poca de qualquer interveno depende da clareza do diagnstico do gemelar comprometido e das
chances de sobrevivncia e prognstico para cada feto.
Nos casos de crescimento discordante severo de incio precoce, pode ser prefervel retardar o parto, at
que o risco de morte e mau prognstico para o desenvolvimento, provocados pela prematuridade
iatrognica para o gemelar normal (AIG) sejam mnimos, independente da condio do PIG.
Administrar corticoterapia somente na eventualidade de parto prematuro.
Primeiro
gemelar
ceflico
Segundo
gemelar
ceflico

Parto
vaginal

Primeiro
gemelar
ceflico
Segundo
gemelar
no ceflico

Sucesso

Verso externa
intraparto

Peso fetal
> 1.500g

Parto
plvico

Insucesso

Primeiro
gemelar
no ceflico
Segundo
gemelar
ceflico ou no

Peso fetal
< 1.500g
Operao
cesariana

Figura 2 Fluxograma da escolha da via de parto na gestao gemelar.


(Fonte: Chaves Netto, H; S, RAM; Oliveira, CA, 2011.)

GRAVIDEZ TRIGEMELAR E DE ORDEM MAIOR

Cursa com agravamento de risco materno e perinatal proporcional ao nmero de fetos, impondo rigor
ainda maior na vigilncia pre-natal das j referidas complicaes.
A trigemelaridade incide em mais de 90% dos casos de gestaes com mais de dois fetos.
Passou a prevalecer a modalidade tricorinica na medida que se ampliou a taxa de gestaes mltiplas
iatrognicas (tanto por induo de ovulao, como por tcnicas de reproduo assistidas).
Gestaes triplas com placentao monocorinica ou dicorinica apresentam potencial
significativamente aumentado de desfecho perinatal adverso, comparadas s tricorinicas: morte fetal
intrautero, CIUR, prematuridade < 32 semanas, paralisia cerebral.
5

Preconiza-se conduta expectante at 34 semanas mediante ausncia de complicaes maternas e


vitalidade fetal preservada.
Indicao de via alta independente do critrio obsttrico da antecipao, com exceo dos casos de
prematuridade extrema (gestao < 24 semanas) ou bito intrauterino de todos os fetos.
LEITURA SUGERIDA
1. CLARK, S.L., et al. Oxytocin: new perspectives on an old drug. Am. J. Obstet. Gynecol., v.200, n.1,
p.35.e1-e6, 2009.
2. CHAVES NETTO, H.; S, R.A.M.; OLIVEIRA, C.A. Gemelidade. In: CHAVES NETTO, H.; S, R.A.M.;
OLIVEIRA, C.A. Manual de Condutas em Obstetrcia. 3.ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2011. p. 221-232.
3. CUNNINGHAM, F.G., et al. Williams Obstetrics. 22nd.ed. New York: McGraw-Hill, 2005.
4. MONTENEGRO, C. A. B.; REZENDE FILHO, J. Prenhez gemelar. In: MONTENEGRO, C. A. B.;
REZENDE FILHO, J. Rezende Obstetrcia. 11.ed, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010. p.432-453.
5. SEMINARS IN PERINATOLOGY. New York: W.B. Saunders, v.29, n. 5, oct. 2005.
6. SEMINARS IN FETAL & NEONATAL MEDICINE. Amsterdam : Elsevier, v.15, 2010.
7. ROYAL COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNAECOLOGISTS. Management of monochorionic twin
pregnancy. Green-top Guideline n.51, 2008. Disponvel em: <http://www.rcog.org.uk/womenshealth/clinical-guidance/management-monochorionic-twin-pregnancy>. Acesso em: 08 jan 2013.
8. SOCIETY FOR MATERNAL-FETAL MEDICINE (SMFM); SIMPSON, L. L. Twin-twin transfusion
syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol., v.208, n.1, p.3-18, 2013.
9. SOCIETY OF OBSTETRICIANS AND GYNAECOLOGISTS OF CANADA. SOGC clinical practice
guideline. n.260. Ultrasound in twin pregnancies. J. Obstet. Gynaecol. Can., v.33, n.6, p.643656, 2011.
Disponvel em: <http://www.sogc.org/guidelines/documents/gui260CPG1106E.pdf>. Acesso em: 08 jan.
2013.
10. WOOD, S, et al. Stillbirth in twins, exploring the optimalgestational age for delivery: a retrospective cohort
study. BJOG 121:12841293, 2014.