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Reviso

Consideraes sobre o parto na


gestao gemelar diamnitica
Considerations of birth in diamniotic twin pregnancy

Marcos Nakamura-Pereira1
Alfredo de Almeida Cunha2
Carlos Antonio Barbosa Montenegro3
Palavras-chave
Gmeos
Parto obsttrico
Verso fetal
Nascimento vaginal aps cesrea
Apresentao no trabalho de parto
Keywords
Twins
Delivery, obstetric
Version, fetal
Vaginal birth after cesarean
Labor presentation

Resumo

O manejo do parto gemelar tema controverso em Obstetrcia. A via


de parto ideal na gemelidade ainda no foi estabelecida. At o presente momento, o parto vaginal deve ser
considerado para cerca de 80% das gestaes gemelares diamniticas, o que representa todos os casos em que
o primeiro gmeo est em apresentao ceflica. Dessa forma, o conhecimento das diversas peculiaridades do
parto gemelar fundamental para a boa prtica obsttrica. Este artigo revisa diversos aspectos concernentes
ao parto gemelar: durao da gravidez, induo e estimulao do parto, parto vaginal aps cesariana, via de
parto, intervalo de parto entre os gmeos e conduta no segundo gemelar no ceflico.

Abstract

Intrapartum management of twins is a controversial subject in Obstetrics.


The optimal route of delivery of twins has not yet been established. Nowadays, vaginal delivery should be
considered for almost 80% of diamniotic twin pregnancies, in other words, all cases in which the first twin
presents in the vertex position. Thus, the knowledge of several issues of twin birth is essential for best practice.
This paper reviews many aspects of twin pregnancy concerning birth management: pregnancy length, induction
and augmentation of labor, vaginal birth after cesarean, mode of delivery, intertwin delivery interval and nonvertex
second twin birth.

Professor de Obstetrcia da Universidade Gama Filho (UGF); mdico da 33 Enfermaria (Maternidade) da Santa Casa de Misericrdia do Rio de
Janeiro Rio de Janeiro (RJ), Brasil
Professor adjunto de Obstetrcia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Rio de Janeiro (RJ), Brasil
3
Professor titular de Obstetrcia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Rio de Janeiro (RJ), Brasil
1

Nakamura-Pereira M, Cunha AA,Montenegro CAB

Introduo

Induo e estimulao do parto

A gestao gemelar de alto risco para parto pr-termo e


baixo peso ao nascer, impondo assistncia da parturiente em
unidade secundria ou terciria. Sua incidncia crescente graas
propagao das tcnicas de reproduo assistida. Para estudo
do parto na gemelidade, em geral, divide-se a apresentao dos
pares de gmeos em trs grupos: ceflica/ceflica; ceflica/no
ceflica e primeiro feto no ceflico. A frequncia no primeiro
grupo de 45%, enquanto no segundo atinge 35%, e 20% dos
pares de gmeos enquadram-se no ltimo grupo.1 De forma
geral, o parto vaginal permitido quando o primeiro concepto
encontra-se em apresentao ceflica, ou seja, na vasta maioria dos
casos. Dessa forma, fundamental o conhecimento de algumas
particularidades do parto gemelar.

A induo do parto gemelar deve ser uma prtica cada vez


mais utilizada, em face da tendncia em no postergar a gravidez gemelar alm de 38 semanas. Pr-eclampsia, amniorrexe
prematura e crescimento fetal discordante so outras indicaes
frequentes na gemelidade.9 Inmeras tcnicas de induo foram
desenvolvidas ao longo das ltimas dcadas para deflagrar o
trabalho de parto. A literatura apresenta sries de casos em que
foram utilizadas ocitocina, prostaglandina e cateter de Foley na
prenhez gemelar, no havendo evidncia de que algum destes
mtodos seja superior ao outro. Aparentemente, os protocolos
usados para preparo cervical e induo do parto em gestaes
nicas so apropriados na gemelidade. Apesar da experincia
acumulada na gravidez nica, no h dados que atestem a segurana e eficcia desses mtodos na prenhez gemelar. O ACOG
considera que a prenhez gemelar no contraindicao induo do parto, porm situao que merece especial ateno.10
Harle, Brun e Leng11 analisaram 81 gravidezes gemelares no
complicadas, nas quais foi realizada induo do parto ou conduta
expectante aps 36 semanas e os resultados no demonstraram
diferena dos resultados perinatais entre os grupos.
Em comparao s gestaes nicas, parece haver na gemelidade maior frequncia de atividade uterina ao longo da gravidez em decorrncia da sobredistenso uterina. Esse fenmeno
resulta em maior ocorrncia de discinesias no trabalho de parto.
Friedman e Sachtleben,12 em 1964, j observara que na prenhez
gemelar a fase latente encurtada e a fase ativa protada, porm
estudos recentes no confirmaram tal assertiva. Entretanto, no
trabalho de parto gemelar no incomum observar contraes
uterinas ineficientes ou inefetivas, que podem ser seguramente
corrigidas com infuso de ocitocina. A Society of Obstetricians and
Gynaecologists of Canada (SOGC) avalia a utilizao da ocitocina
em caso de hipoatividade uterina antes e aps o nascimento do
primeiro concepto.13

Durao da gravidez
Usualmente o trabalho de parto na prenhez gemelar desencadeiase espontaneamente antes de 37 semanas. A idade gestacional
mdia por ocasio do parto inversamente relacionada ao nmero
de fetos no tero: 35 a 36 semanas no gemelar; 32 a 34 semanas
no trigemelar e <30 semanas em gestaes multifetais.2
Em uma anlise de 250 casos de gravidez gemelar, Camano
et al.3 apuraram que sua durao mdia foi de 259 dias; e que
71,9% dos gmeos pesaram menos que 2.500 g e apenas 6,8%
tinham peso acima de 3.000 g. A relevncia deste fato reside no
fato da prematuridade ser responsvel por 75% do aumento da
morbidade perinatal na prenhez gemelar. Para aquelas em que
a gestao atingiu o termo, h controvrsia sobre at qual idade
gestacional deve-se aguardar o parto. A reviso da Cochrane4
aponta que no h evidncia que apoie o parto eletivo antes de
37 semanas em gravidezes descomplicadas. Contudo, h um
bom nmero de anlises retrospectivas que mostram aumento
da mortalidade perinatal aps 36 a 38 semanas.5
Em 2003, Dodd et al.6 analisando os partos gemelares no
Sul da Austrlia, entre 1991 e 2000, demonstraram que a
taxa de natimortalidade comea a se elevar com 36 semanas,
enquanto em gestaes nicas essa taxa incrementada aps 40
semanas. Esses dados fizeram o American College of Obstetricians
and Gynecologists (ACOG) instituir 38 semanas como nadir da
mortalidade perinatal, aceitando conduta expectante apenas na
ausncia de complicaes maternas e de boa vitabilidade fetal.7 O
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) apresenta
opinio similar e defende que o parto dever ser realizado com
37 a 38 semanas, nas gestaes dicorinicas e 36 a 37 semanas,
nas monocorinicas.8
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Parto vaginal aps cesariana


A segurana da prova de trabalho de parto na gestao gemelar aps uma cesariana ainda no foi adequadamente estudada.2
A grande maioria dos dados disponveis deriva de anlises retrospectivas. Em 1996, Miller et al.14 avaliaram casusta de dez
anos com 210 mulheres grvidas de gmeos e histria prvia de
cesariana. De 92 gestantes submetidas prova de trabalho de
parto, 70% pariram ambos os fetos por via vaginal, no havendo
diferena dos resultados perinatais na comparao com o grupo
submetido ao parto abdominal. Interessante notar que, dos

Consideraes sobre o parto na gestao gemelar diamnitica

casos restantes, em 46% o parto foi combinado, tendo havido


sucesso no nascimento do primeiro concepto. Recentemente, a
publicao de estudo multicntrico prospectivo15 trouxe maior
clareza a esta temtica. Neste estudo, a taxa de xito do parto
vaginal aps cesariana (PVAC) foi de 65% e o parto combinado
ocorreu em 45% dos casos de insucesso. No houve diferena
significativa nas taxas de transfuso, endometrite, rotura uterina
e admisso em Unidade Intensiva Neonatal entre o grupo de
PVAC e naquele que foi realizada a cesariana eletiva.
luz das atuais evidncias, no h contraindicao ao PVAC
em gestaes gemelares. Diversos estudos demonstraram taxas
de sucesso entre 65 a 84%, similares quelas encontradas em
gestaes nicas.15 vlida, no entanto, a observao do RCOG
que recomenda cautela ao indicar o PVAC na prenhez gemelar,
devendo a gestante ser informada sobre a possibilidade de parto
combinado (primeiro gemelar nascido por via vaginal e o segundo por via abdominal), que est relaciondo maior morbidade
materna e neonatal.16

Feto 1 ceflico
Feto 2 ceflico

Parto vaginal

Feto 1 ceflico
Feto 2 no ceflico

Pesos
concordantes ou
feto 2 < feto 1

Feto 1 no ceflico

Feto 2 com estimativa


de 25% maior que
feto 1

Cesariana

Parto vaginal com


extrao podal do feto
2 caso necessrio

Figura 1 - Algoritmo de deciso da via de parto na gestao


gemelar diamnitica

espontnea e mudar de posio durante ou aps o delivramento


do primeiro infante, evento incomum (2%) segundo anlise de
Robinson e Chauhan.1

Apresentao cfalica/no ceflica


Escolha da via de parto
Mesmo quando o primeiro feto encontra-se em apresentao
ceflica, a via de parto ideal na gestao gemelar permanece
controversa devido s complicaes que podem se suceder aps
o seu nascimento, isto , descolamento prematuro de placenta
(DPP), prolapso de cordo e bradicardia do segundo gemelar.17
A determinao da melhor via de parto na gestao gemelar
ainda carece de estudos randomizados controlados. O nico
estudo deste tipo disponvel incluiu apenas 60 pares de gmeos
e foi realizado na dcada de 1980.4 Neste trabalho foram includas mulheres com o primeiro feto em apresentao ceflica e
o segundo em apresentao no ceflica, no havendo diferena
nos desfechos neonatais e com acrscimo de morbidade febril
no grupo submetido cesariana. Para dissolver esta questo,
encontra-se em curso o Twin Birth Study, pesquisa multicntrica
coordenada pela Universidade de Toronto e cuja randomizao ir
at 2011. At que os resultados deste estudo sejam publicados,
creditamos aos inmeros estudos observacionais sobre o tema a
conduta preconizada na Figura 1.

Apresentao cfalica/ceflica
Em aproximadamente 45% das gestaes gemelares ambos os
fetos encontram-se em apresentao ceflica ao incio do trabalho
de parto.1 Nesta situao parece haver consenso quanto segurana do parto vaginal, exitoso em 70 a 86% dos casos. Deve-se
lembrar, no entanto, que o segundo feto pode apresentar verso

As recomendaes da SOGC para prenhez gemelar preconizam


que, o parto vaginal a preferncia quando a apresentao do
primeiro feto ceflica e a do segundo no ceflica e o peso
estimado de ambos encontra-se entre 1.500 e 4.000 g.13 O mesmo
consenso afirma que naqueles conceptos com estimativa de peso
entre 500 e 1.500 g no h evidncia que abone a cesariana ou
a via transplvica.
frequente a recomendao de cesariana quando o segundo
gemelar no ceflico e o peso estimado em menos de 1.500
g. Esta conduta parece ser extrapolada daquela preconizada
na apresentao plvica em gestao nica, na qual a cabea
pode ficar retida pela dilatao incompleta do colo. Contudo,
no razovel considerar o risco do parto plvico pr-termo
equivalente ao do segundo gemelar em igual apresentao,
cujo trajeto foi previamente moldado pelo polo ceflico de seu
irmo.5 Essa observao pode ser corroborada por numerosos
estudos que no conferem cesariana maior segurana que a
via vaginal. Davison et al.18 analisaram 97 pares de gmeos, nos
quais o segundo feto era no ceflico e o peso situava-se entre
750 e 2.000 g, no encontrando influncia da via de parto nos
resultados perinatais. J o estudo de Zhang et al.19 demonstrou
haver benefcio da cesariana (menores mortalidades neonatal e
infantil; melhores ndices de Apgar) em gmeos com peso inferior
a 1.000 g, independentemente da apresentao, no tendo sido
detectado impacto da via de parto sobre o desfecho perinatal
naqueles com peso superior a 1.000 g. Entretanto, ainda que a
mortalidade desses infantes extremamente pr-termo seja menor
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quando praticado o parto abdominal, devemos ressaltar que o


prognstico daqueles com peso menor que 750 g ominoso,
com grande morbidade de longo prazo (i.e. retinopatia da prematuridade, dficit motor e de aprendizado). Desta forma, talvez
nos seja permitido emprego mais liberal da cesariana quando o
peso estimado entre 750 a 1.000 g, devendo esta deciso ser
compartilhada com os pais.

Primeiro feto no ceflico


Em cerca de 20% das gestaes gemelares, o primeiro feto
encontra-se em apresentao plvica ou crmica no momento do
parto. Classicamente, o medo da distocia com entrelaamento das
cabeas motivou a ampla indicao de cesrea neste grupo.
So escassos os estudos que avaliam a melhor via de parto
quando o primeiro gmeo plvico. Blickstein, Goldman e
Kupferminc20 avaliaram 239 prenhezes gemelares com esta
condio e no encontraram diferena nos resultados perinatais,
sendo o peso superior a 1.500 g, enquanto que abaixo desta cifra
houve maior mortalidade neonatal. Contudo, uma metanlise
conduzida por Hogle et al.21 encontrou significativamente
menores ndices de Apgar mesmo em fetos com peso >1.500
g. Ainda assim, apesar das escassas evidncias cientficas, o
temor do entrelaamento das cabeas que motiva o ACOG a
recomendar a cesariana na gestao gemelar com primeiro feto
plvico,1 sendo esta a opinio da maioria dos autores.

Intervalo de parto entre os gmeos


O tempo de intervalo ideal entre o nascimento dos gmeos
desconhecido. Sabe-se que intervalos maiores aumentam o
risco de complicaes como prolapso de cordo, DPP e apresentaes anmalas. Na ausncia de interferncia mdica
muito varivel o espao interpartal, de alguns minutos a dias.
H relatos de casos cujo intervalo ultrapassa dois meses, prematuro o primeiro concepto, a termo o segundo. Uma situao
de exceo que tem sido relatada nas gestaes mltiplas com
mais de dois fetos a conduta expectante aps o nascimento
de feto extremamente pr-termo.
Fava, Souza e Camano22 avaliaram o intervalo de tempo
entre o nascimento dos gmeos em 50 gestantes e analisaram a
morbidade e mortalidade do segundo gemelar. Foi observado
que o intervalo de parturio entre os gmeos no influenciou a
morbidade e mortalidade do segundo gmeo. Contudo, estudos
mais recentes tm demonstrado que o prognstico do segundo
feto onerado quando este tempo ultrapassa 15 minutos e, em
especial, aps 30 minutos. Leung et al.23 examinaram a relao
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entre o intervalo de nascimento dos gmeos e o pH no cordo


umbilical do segundo gemelar quando do seu nascimento. Em
118 pares de gmeos com mais de 34 semanas, no foi evidenciado nenhum caso com acidemia patolgica (pH<7,0) quando
o intervalo de parturio foi inferior a 15 minutos; entre 16 e 30
minutos, a acidemia patolgica esteve presente em 6% dos casos,
assim como em 27% daqueles com tempo interpartal maior que
30 minutos. O mesmo estudo evidenciou que quando o intervalo
de nascimento excedia 30 minutos, 73% dos segundos gemelares
apresentaram sofrimento agudo na cardiotocografia.
Em 2008, Schmitz et al.17 publicaram um estudo retrospectivo, analisando 758 pares de gmeos (515 nascidos via vaginal),
no qual foi adotada uma conduta ativa para nascimento do
segundo concepto quando era planejado o parto transpelvino.
Esta consistia em ultimar o parto vaginal ou realizar a extrao
plvica to logo aps o nascimento do primeiro concepto, caso a
apresentao fosse plvica ou crmica; e promover puxos maternos associados ocitocina nas apresentaes ceflicas insinuadas
ou a grande verso com extrao podal nas no insinuadas. Essa
conduta permitiu que a o intervalo mdio entre o nascimento
dos gmeos fosse de 4,9 minutos e a taxa de parto combinado
de apenas 0,5%, mais de dez vezes inferior ao encontrado em
outros trabalhos. Os autores atriburam a esses fatores, somados
seleo apropriada das gestantes candidatas ao parto vaginal, os
resultados perinatais que demostraram significativa morbidade
neonatal do segundo gemelar no grupo submetido cesariana
(14,8 versus 4,9%).
Stein, Misselwitz e Schmidt,24 em anlise de 4.110 gestaes
gemelares tambm apuraram que o intervalo de tempo entre
o parto dos gmeos deve ser curto para melhor prognstico
do ltimo.

A polmica do parto do segundo gemelar


no ceflico
Quando o segundo gemelar no ceflico, existem cinco
formas descritas para o desfecho do parto:9 verso espontnea
para apresentao ceflica, que ocorre em 10 a 20% dos casos;
verso ceflica externa; parto plvico; extrao plvica aps
verso interna em fetos primitivamente crmicos; e cesariana
(parto combinado).
H grande controvrsia sobre qual a melhor conduta quando o segundo gemelar plvico (verso externa versus parto
plvico) ou crmico (verso externa versus verso interna com
extrao podal).
Classicamente, a conduta preconizada para o segundo gmeo
no ceflico o parto plvico, seja nos fetos que j se encontra-

Consideraes sobre o parto na gestao gemelar diamnitica

Tabela 1 - Verso ceflica externa versus extrao plvica para parto do segundo gemelar no ceflico
Autor
Gocke et al. 1989
Wells et al. 1991
Chauhan et al. 1995
Smith et al. 1997
Maudlin et al. 1998
Total

Verso externa
39% (16/41)
48% (11/23)
48% (10/21)
24% (8/33)
63% (12/19)
42% (57/137)

Cesariana
Extrao plvica
4% (2/55)
2% (1/43)
4% (1/23)
2% (1/43)
0% (0/41)
2% (5/205)

OR; IC95%
16,9 (3,6-79,5)
38,5 (4,5-329,1)
20,0 (2,3-176,9)
13,4 (1,6- 113,9)
138,3 (7,37- 2.597,0)
28,5 (11,0- 73,7)

Verso externa
12% (5/41)
23% (4/23)
19% (4/21)
24% (8/33)
21% (4/19)
18% (21/137)

Sofrimento fetal
Extrao plvica
0% (0/55)
0% (0/43)
0% (0/23)
2% (1/43)
0% (0/41)
0,5% (1/205)

OR; IC95%
16,7 (0,9-311,9)
29,0 (1,5-574,2)
12,1 (0,6- 239,5)
13,4 (1,6- 113,4)
24,1 (1,2- 474,5)
36,9 (4,9- 278,3)

Adaptado de Robinson e Chauhan.1

vam nessa apresentao, ou naqueles que uma vez em situao


transversa foram trazidos a ela por verso interna podlica.
As recomendaes de verso ceflica externa para parto do
segundo gemelar se originaram de estudos em gestaes nicas.
Chervenak et al.25 foram os primeiros a defenderem essa prtica,
relatando sucesso de 72% na converso de fetos primitivamente
crmicos ou plvicos em ceflicos. Seu protocolo para realizao
da verso externa foi recomendado por duas dcadas para parto do
segundo concepto no ceflico. Esse protocolo inclua a presena
de alguns pr-requisitos: estimativa de peso >1.500 g; anestesia
peridural; membranas ntegras; monitorao fetal contnua; auxlio
de ultrassonografia e disponibilidade de cesariana imediata.9
Em 2004, Robinson e Chauhan1 revisaram os estudos que
comparavam os desfechos da verso externa e do parto plvico.
Avaliando-se 137 fetos submetidos verso externa e 205 nascidos em apresentao plvica, esses autores encontraram maior
incidncia de cesariana (42 versus 2%) e de sofrimento fetal
(18 versus 0,5%) nos casos em que foi realizada verso externa
(Tabela 1). Ademais, a taxa de complicaes durante a verso
externa foi muito superior quela encontrada no parto plvico
(15 versus 2%). A concluso desta reviso que os resultados
claramente demonstram a maior segurana da extrao plvica.
A SOGC avaliza a recomendao de que o parto plvico com

ou sem verso interna a melhor forma de ultimar o parto no


segundo concepto no ceflico.13

Consideraes finais
O parto na gestao gemelar assunto de intenso debate no
meio cientfico. O aumento de sua incidncia, decorrente das
tcnicas de reproduo assistida, torna indispensvel a rediscusso desse tema visto suas inmeras particularidades. Muitos
recomendam a cesariana universal na gemelidade, viso que
no encontra respaldo na avaliao dos estudos observacionais e
revises recentemente publicadas. Deve-se ressaltar o acrscimo
de agravos maternos decorrentes do parto cesreo comparados
via transpelvina, alm do comprometimento do futuro obsttrico
e dos elevados custos desta cirurgia. Na maioria (cerca de 80%)
das gestaes gemelares diamniticas o parto vaginal possvel,
devendo a grvida ser assistida em hospital de referncia com
ao menos um obstetra experiente em manobras extrativas. At
que melhores evidncias venham a pblico, no h nada que
desabone o parto vaginal na gemelidade com o primeiro gemelar
ceflico, independente da apresentao do segundo concepto,
devendo a equipe obsttrica estar atenta s particularidades da
parturio na prenhez gemelar.

Leituras suplementares
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2.
3.
4.
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