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ACTUALIZACIN

Otras enfermedades
cerebrovasculares. Vasculopatas
no arteriosclerosas. Trombosis
venosa cerebral
T. Seguraa, F. Hernndez-Fernndeza y J. Masjuanb
Unidad de Ictus. Servicio de Neurologa. aHospital Universitario de Albacete. Albacete. Espaa.
b
Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Vasculopatas no
arteriosclerosas

Esta actualizacin analiza los ictus producidos por vasculopatas no arteriosclerosas y las trombosis venosas cerebrales. Se trata de un grupo de procesos poco frecuentes pero con importante trascendencia clnica, dado que es frecuente que sean causa de ictus en pacientes jvenes y
suelen tener un tratamiento especfico. Las vasculopatas no arteriosclerticas pueden dividirse
en diferentes grupos segn tengan una etiologa inflamatoria (como la arteritis de la temporal),
infecciosa (sfilis meningovascular), gentica (CADASIL) o bien no exista una causa evidente (disecciones arteriales). Las trombosis venosas cerebrales pueden ocurrir a cualquier edad, pudiendo ser producidas por multitud de enfermedades adquiridas o genticas y por factores precipitantes como frmacos. Su etiologa suele marcar en gran medida el pronstico del paciente,
existiendo alrededor de un 10% que va a tener una mala evolucin. Los anticoagulantes tanto en
fase aguda como en fase subaguda crnica son el tratamiento de eleccin.

- Trombosis venosa cerebral


- Anticoagulantes

Keywords:

Abstract

- Nonarteriosclerotic
vasculopathy

Other cerebrovascular disorders. Nonarteriosclerotic vascular disease.


Cerebral venous thrombosis

- Cerebral venous thrombosis


- Anticoagulants

This update analyzes the episodes of stroke produced by nonarteriosclerotic vasculopathy and
cerebral venous thrombosis. This is a group of uncommon processes that have significant clinical
importance, given that they frequently cause stroke in young patients and usually have a specific
treatment. Nonarteriosclerotic vasculopathies can be divided into groups according to whether they
have an inflammatory (e.g., temporal arteritis), infectious (e.g., meningovascular syphilis) or genetic
(e.g., cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy)
etiology or if there is no apparent cause (arterial dissection). Cerebral venous thrombosis can occur
at any age and can be caused by a multitude of acquired or genetic diseases and by triggers such as
drugs. To a considerable degree, its etiology usually indicates the prognosis of the patient.
Approximately 10% of patients will have a poor outcome. Anticoagulants, in both the acute phase and
subacute chronic phase, are the treatment of choice.

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (II)

Concepto

TABLA 1

Se denomina infarto cerebral de origen infrecuente a aquel


en el que se demuestra otra etiologa distinta a la aterotrombtica, cardioemblica o por enfermedad de pequeo vaso
cerebral. La causa ms frecuente del ictus infrecuente es la
arteriopata no arteriosclertica (ANA). Este concepto engloba una gran diversidad de enfermedades que tienen en
comn su capacidad para afectar a la pared arterial, lesionarla y, por ello, posibilitar la produccin de fenmenos trombticos. Cuando las arterias afectadas incluyen cayado artico, troncos supraarticos o arterias intracraneales, el ictus es
una de las complicaciones fundamentales de las ANA, y se
considera que estas son causa del 3-5% de todos los ictus. La
isquemia cerebral en el contexto de una ANA puede suceder
por trombosis in situ, si la arteria afectada es cerebral, o mediante mecanismos emblicos o hemodinmicos si se afectan
arterias cervicales. Aunque la lista de ANA capaces de provocar patologa cerebral es muy extensa, es importante conocerla porque no hay que olvidar que el ictus puede ser la
forma de inicio de la enfermedad subyacente o aparecer durante el curso evolutivo de la misma, y que de un diagnstico
correcto depender poder establecer un tratamiento especfico. A continuacin se detallarn siguiendo el orden que
hemos establecido en la tabla 1, que divide estas arteriopatas
segn su carcter inflamatorio o ligado a infeccin. Muchas
de las ANA no inflamatorias tienen un origen gentico ya
establecido.

Vasculopatas no inflamatorias

Listado de arteriopatas no arteriosclerticas

Diseccin arterial
Displasia fibromuscular
Vasculopata inducida por radiacin
Sndrome de vasoconstriccin cerebral reversible
Vasculopata inducida por drogas
Pseudoxantoma elstico
Enfermedad de moya-moya
Sndrome de Sneddon
Enfermedad de Fabry
CADASIL
CARASIL
Sndrome HERNS
Vasculopatas inflamatorias infecciosas
Espiroquetas (sfilis, enfermedad de Lyme)
Sida
Herpes zoster
Cisticercosis
Meningitis bacteriana y fngica
Aspergilosis
Mucormicosis
Rickettsiosis
Micoplasmas y virus
Vasculopatas inflamatorias
Vasculitis aislada SNC
Arteritis temporal
Arteritis de Takayasu
Vasculitis necrotizantes
Periarteritis nodosa

Vasculopatas no arteriosclerticas
no inflamatorias
Diseccin arterial

Enfermedad Wegener
Angetis de Churg-Strauss
Lupus eritematoso sistmico
Sndrome antifosfolpido
Enfermedad de Behet
Sndrome de Sjgren
Sndrome de Cogan

La diseccin de las arterias cartidas y vertebrales representa


una causa importante de ictus en pacientes jvenes y en la
edad media de la vida. La incidencia anual se estima entre
2-3,5 casos por cien mil habitantes, aunque su frecuencia real
se desconoce, ya que es probable que un nmero considerable de casos no sean diagnosticados acertadamente1. La diseccin arterial es debida al desgarro de la capa ntima que
propicia la entrada de sangre a la pared del vaso, formando
un hematoma intramural. Este se puede encontrar inmediatamente subintimal, que es el hallazgo ms frecuente, o perifricamente en la parte ms externa de la capa media o en la
subadventicia1. Aunque en algunos casos de diseccin arterial
existe un antecedente claro traumtico (por ejemplo, herida
penetrante en el cuello, accidente de motocicleta), en la gran
mayora este no se encuentra. Por tanto, podemos clasificar
las disecciones en traumticas y espontneas. Algunos autores afirman que en estas ltimas probablemente exista una
arteriopata primaria subyacente predisponente. De hecho,
las disecciones espontneas son ms frecuentes en pacientes
que presentan de base patologas conocidas del tejido conjuntivo (como la enfermedad de Marfan, el sndrome de
Ehlers-Danlos tipo IV o el dficit de alfa-1 antitripsina) o
displasia fibromuscular (DFM)1. Adems, algunos estudios
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Enfermedad de Eales
Enfermedad de Kawasaki
Enfermedad mixta del tejido conectivo
Artritis reumatoide
Trombosis venosas cerebrales
SNC: sistema nervioso central.

realizados en pacientes con diseccin arterial espontnea han


probado mediante anlisis anatomopatolgico de muestras
de piel y cultivos de fibroblastos una alteracin en protenas
como el colgeno o la elastina1.
La diseccin presenta un amplio espectro clnico que va
desde la ausencia de sntomas hasta ictus extensos. Su manifestacin clnica ms frecuente es el dolor, bien en el cuello
o referido a la cabeza, periocular en el caso de diseccin de
la cartida o en la regin occipital en el caso de diseccin
de la arteria vertebral. La amaurosis fugaz puede encontrase
como antecedente en muchos pacientes con disecciones de
cartida, y en este mismo contexto resulta muy orientativo el
hallazgo en la exploracin de un sndrome de Horner ipsilateral que es debido a la afectacin de las fibras simpticas que
ascienden al crneo a travs del vaso. Los mecanismos por

OTRAS ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES. VASCULOPATAS NO ARTERIOSCLEROSAS. TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL

los que una diseccin arterial cervical produce isquemia cerebral son variados, aunque se considera que la embolia arterioarterial es el ms habitual1.
Tradicionalmente se haba considerado a la angiografa
cerebral como la tcnica de eleccin para lograr el diagnstico de diseccin arterial cervicoceflica, aunque se han utilizado otras pruebas incruentas, como la ecografa-doppler y
la angiografa por tomografa computadorizada (TC). Sin
embargo, es la resonancia magntica (RM) la prueba que hoy
se considera ms adecuada para el diagnstico de una diseccin cervicoceflica. Esta exploracin puede, adems de evidenciar el compromiso de la luz del vaso, confirmar en todos
los casos la presencia de un hematoma intramural cuando se
realizan cortes axiales con imgenes ponderadas en T1, ya
que se obtiene entonces el tpico signo de hiperintensidad
que rodea la luz del vaso disecado, y que traduce la presencia
del hematoma en su pared2.
El tratamiento en fase aguda de las disecciones va dirigido fundamentalmente a disminuir la probabilidad de la progresin a una oclusin total o a un evento emblico cerebral.
No existen estudios aleatorizados que comparen los distintos
tratamientos antitrombticos (antiagregacin frente a anticoagulacin), por lo que no hay una evidencia clara sobre qu
tratamiento es superior3. En la prctica habitual, el tratamiento ms extendido es la anticoagulacin con heparina en
la fase aguda, seguida de anticoagulacin oral. Aunque no
hay acuerdo en la duracin del tratamiento, se recomienda
mantenerlo durante 3-6 meses, seguido de antiagregacin al
menos un ao, o indefinida si hay situaciones predisponentes
(por ejemplo, DFM)3.

Displasia fibromuscular
La DFM es una enfermedad arterial poco frecuente y de etiologa desconocida, caracterizada por una alteracin segmentaria, no ateromatosa, generalmente estenosante, que afecta de
forma preferente a arterias de calibre intermedio de forma
multifocal. Es una de las causas de diseccin de arterias cervicocraneales, ya que despus de las arterias renales, los vasos
cervicoceflicos son los afectados con ms frecuencia4. Aunque
la DFM puede ser difusa, es habitual que solo afecte a uno o
dos territorios arteriales en cada paciente. La DFM cervicocraneal afecta con mayor frecuencia a la cartida extracraneal
y es bilateral en dos tercios de los casos. Histolgicamente, en
la DFM se observa una transformacin de las clulas musculares lisas en fibroblastos con proliferacin del tejido conjuntivo, destruccin de las fibras elsticas y desorganizacin de la
pared arterial sin estar presentes fenmenos inflamatorios,
necrticos, de acumulacin lipdica o calcificaciones4. En la
DFM se desarrollan anillos fibrosos o de hiperplasia muscular,
concntricos, que alternan con reas de adelgazamiento de la
media y rotura de las lminas elstica externa e interna. Esto
se traduce angiogrficamente en una imagen caracterstica en
collar de perlas o de pila de monedas. La DFM cervicoceflica puede ser asintomtica y diagnosticarse de forma casual.
Los mecanismos por los cuales la DFM puede provocar isquemia cerebral son la diseccin, la trombosis local y la embolia
arterioarterial. El tratamiento de esta patologa est sujeto a

discusin. Hay acuerdo en tratar de manera conservadora los


casos de DFM asintomtica, puesto que no se conoce con
exactitud la evolucin natural de este proceso, mientras en los
casos sintomticos se propugna el tratamiento antiagregante,
con la excepcin de los que asocian diseccin arterial, donde
se admite tambin el anticoagulante.

Vasculopata inducida por radiacin


La radioterapia puede daar las arterias cervicales, ms raramente las intracraneales. Histolgicamente, los vasos presentan una alteracin de la pared con la formacin de una placa
caracterizada por fibrosis, infiltracin grasa y destruccin de
la ntima. Su mecanismo de produccin no se conoce con
exactitud, pero se correlaciona con la dosis recibida y la edad
a la que se practic el tratamiento5.

Vasculopata inducida por drogas y sndrome


de vasoconstriccin cerebral reversible
Determinados frmacos y drogas ilcitas pueden producir anomalas en la pared de los vasos cerebrales, generalmente modificando su calibre e induciendo un proceso angioptico que
puede facilitar fenmenos trombticos in situ. Frmacos como
los ergticos, los triptanes o simpaticomimticos como los vasoconstrictores nasales pueden predisponer a procesos isqumicos cerebrales como consecuencia de su efecto vasoconstrictor. Las anfetaminas o la cocana pueden inducir en las
arterias cerebrales reas de espasmo y dilatacin que explicaran los ictus isqumicos o hemorrgicos que se aprecian con
relativa frecuencia en los consumidores de este tipo de drogas.
La vasoconstriccin cerebral reversible es una entidad
clnica idioptica descrita por primera vez en 1988 por Call
y Fleming. Predomina en mujeres jvenes, siendo caracterstica su aparicin durante el embarazo o el puerperio (angiopata posparto)6. En estos ltimos casos, y aunque se asume
su etiologa idioptica, suelen estar ms predispuestas las
pacientes que fueron tratadas con simpaticomimticos o derivados ergticos. Esta angiopata se inicia con cefalea que
suele ser de carcter explosivo, con frecuencia acompaada
de nuseas, vmitos y dficits focales. No es raro que la primera sospecha clnica sea de hemorragia subaracnoidea. Es
habitual la clnica deficitaria visual por afectacin del territorio vascular posterior. De hecho, no es sorprendente encontrar en los estudios de neuroimagen infartos occipitales o en
el territorio limtrofe de la arteria cerebral posterior. En la
arteriografa se observan estenosis segmentarias, habitualmente de dicha arteria o menos frecuente de la cerebral media o anterior que se resuelven en semanas o meses. El tratamiento con nimodipino se ha utilizado en algunos casos sin
que se haya demostrado su eficacia con claridad.

Pseudoxantoma elstico
El pseudoxantoma elstico es un raro trastorno hereditario
del tejido conjuntivo que se caracteriza por la acumulacin
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (II)

progresiva de proteoglicanos y la fragmentacin, crecimiento y calcificacin de las fibras elsticas de la piel, la membrana de Bruch del ojo y las arterias. Estas anomalas son el
origen de las manifestaciones cutneas, oftalmolgicas y vasculares que caracterizan a la enfermedad. Las lesiones cutneas consisten en placas amarillentas que afectan al cuello,
axilas, abdomen o reas de decbito o poplteas. A nivel ocular, se caracteriza por la aparicin de estras angioides en el
fondo de ojo. No obstante, la mayora de las complicaciones
sistmicas son la consecuencia de la degeneracin y oclusin
arterial que tiene como resultado una arteriopata perifrica,
coronaria o cerebral7.

Enfermedad de moya-moya
La enfermedad de moya-moya o telangiectasia basal congnita es una arteriopata no inflamatoria del sistema nervioso
central (SNC) de origen desconocido. Se caracteriza por la
oclusin espontnea y lentamente gradual de las arterias del
polgono de Willis con la aparicin simultnea de colaterales
naturales tanto intracraneales como tambin extraintracraneales. Esta entidad descrita por primera vez en Japn en
1962 debe su nombre a los vasos colaterales patolgicos con
aspecto de niebla que se desarrollan en la regin basal del
cerebro y que constituyen el hallazgo angiogrfico obligatorio para su diagnstico (la palabra moya-moya en japons
significa niebla, humo)8. Esta entidad no debe confundirse
con el denominado sndrome de moya-moya, relacionado
con trastornos de la produccin del colgeno, el sndrome de
Down, neurofibromatosis tipo 1 y otras patologas, en las
cuales puede tambin producirse una obstruccin progresiva
de las porciones distales de la cartida interna o de las arterias del polgono de Willis con la consiguiente formacin de
una red de colaterales que recuerda en los estudios de imagen a la verdadera enfermedad de moya-moya. La enfermedad de moya-moya puede manifestarse clnicamente en la
infancia, y de hecho en los pacientes orientales esto ocurre
hasta en un 50% de los casos. En caucasianos es, sin embargo, mucho ms frecuente el diagnstico en adultos jvenes9.
Las principales manifestaciones clnicas en la edad infantil
son episodios isqumicos recidivantes, mientras que en los
adultos, el sntoma inicial puede ser una hemorragia cerebral
espontnea9. En vista de esta particular distribucin por edades, as como por la agregacin familiar que se observa en la
enfermedad de moya-moya, se sospecha la presencia de factores genticos predisponentes. En las fases iniciales de la
enfermedad, es el sistema colateral intracerebral el que intenta compensar la isquemia en los respectivos territorios
vasculares afectados en forma de los tpicos vasos de moyamoya8 (fig. 1). Los nuevos vasos se originan sobre todo en
el segmento anterior del polgono de Willis y forman canales
complejos que suelen conectar las porciones distales del territorio vascular de la arteria cerebral anterior con las de la
arteria cerebral media. Estos vasos muestran cambios patolgicos en su pared que predisponen a la formacin de microaneurismas, los cuales pueden sangrar y originar las tpicas
hemorragias que acontecen sobre todo en la edad adulta.
Histolgicamente, la lesin primaria de la enfermedad es un
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Fig. 1. Enfermedad de moya-moya. Estenosis de arteria cerebral anterior con circulacin colateral ejercida desde mltiples arterias perforantes.

engrosamiento de la tnica interna en el segmento distal de


las cartidas internas que se extiende ya tempranamente hacia la porcin anterior del polgono de Willis. El diagnstico
de la enfermedad se establece mediante una arteriografa,
que permite adems clasificar su gravedad8. El tratamiento
de la isquemia cerebral en la fase aguda es sintomtico. El
tratamiento posterior, para evitar recurrencias de ictus, no se
ha determinado. Se han utilizado antiagregantes plaquetarios, vasodilatadores, bloqueadores de calcio y corticoides
con resultados variables8. Los anticoagulantes no son tiles y
adems aumentan el riesgo de complicaciones hemorrgicas.
La revascularizacin neuroquirrgica constituye una alternativa cada da ms utilizada8.

Sndrome de Sneddon
Se denomina sndrome de Sneddon (SS) a un trastorno poco
frecuente que combina lesiones drmicas tipo livedo racemosa
y eventos vasculares cerebrales isqumicos repetidos en pacientes sin ninguna anomala conocida del colgeno, o cualquier otra enfermedad inflamatoria o infecciosa. Esta combinacin morbosa fue descrita por primera vez como una
entidad clnica con personalidad propia por el dermatlogo
britnico I.B. Sneddon en 196510. Afecta a adolescentes y adultos jvenes con una edad media de presentacin de 40 aos y
con un claro predominio femenino. Algunos autores han defendido la teora de la hipercoagulabilidad como explicacin
fisiopatolgica del SS (aproximadamente un tercio de los pacientes tiene anticuerpos anticardiolipina o actividad anticoagulante lpica), pero la mayora consideran como causa a una
vasculopata oclusiva progresiva no inflamatoria que afecta
selectivamente a vasos de pequeo y mediano calibre de la piel

OTRAS ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES. VASCULOPATAS NO ARTERIOSCLEROSAS. TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL

y del cerebro. Algunos pacientes presentan acrocianosis o fenmeno de Raynaud asociado. Probablemente exista un mecanismo inmunolgico de base que pueda provocar tanto las
anomalas de la coagulabilidad de la sangre como la arteriopata11. En la angiografa cerebral y digital se observan oclusiones arteriales mltiples de los vasos de mediano calibre. En la
biopsia de las arterias se ha encontrado hiperplasia segmentaria de la ntima, fibrosis de la adventicia y estrechamiento de
la luz arterial. El tratamiento ms aceptado para prevenir recurrencias de ictus isqumico es la anticoagulacin.

Enfermedad de Fabry
La enfermedad de Fabry (EF) es una enfermedad multisistmica de depsito lisosomal, hereditaria, ligada al cromosoma
X, que condiciona una mutacin del gen que codifica la enzima lisosomal alfa-galactosidasa. Las manifestaciones sistmicas de la enfermedad son secundarias al dficit de actividad de la alfa-galactosidasa A y al consiguiente depsito de
glicoesfingolpidos, especialmente de globotriosilceramida
(Gb3), en los diferentes tejidos del organismo. La acumulacin de glicoesfingolpidos se produce preferentemente en el
endotelio vascular, lo que conduce a la disfuncin endotelial,
oclusin arterial progresiva y, en ltima instancia, la disfuncin de rganos diana, siendo de especial relevancia la afectacin de corazn, rin y cerebro. Aunque en las formas
clsicas de la enfermedad, el rin es el rgano ms precozmente daado, en los ltimos aos se han descrito mutaciones que presentan un fenotipo diferente que consiste en
dao predominantemente cerebrovascular, tarda y capaz de
afectar tambin a mujeres12. La manifestacin cerebrovascular ms frecuente y caracterstica, aunque inespecfica, es el
desarrollo progresivo de enfermedad de pequeo vaso, silente, que precede varios aos a la aparicin de sntomas neurolgicos. El estudio de RM cerebral en secuencias T2 y
FLAIR muestra lesiones hiperintensas mltiples, en sustancia blanca profunda y tronco cerebral, indistinguibles de la
enfermedad de pequeo vaso de origen hipertensivo. La prevalencia de las alteraciones descritas progresa con la edad y
se encuentra ya en ms de la mitad de los pacientes mayores
de 55 aos. El dao cerebral es difuso, aunque se ha descrito
un ligero predominio en territorio vertebrobasilar. Otros hallazgos radiolgicos ms especficos de la EF son la presencia
de dolicoectasias de vasos cerebrales, fundamentalmente en
el territorio vertebrobasilar y la hiperdensidad del ncleo
pulvinar. En la actualidad, se dispone de una terapia de sustitucin enzimtica con la enzima recombinante agalsidasa.
Sin embargo, aunque se ha demostrado que es capaz de disminuir los niveles de Gb3 del endotelio vascular de varios
rganos, se desconoce el efecto que puede tener en la circulacin cerebral y sobre la prevencin de los eventos cerebrovasculares isqumicos.

CADASIL y CARASIL
El acrnimo CADASIL est formado de la definicin inglesa: Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical

Infarcts and Leukoencephalopathy que en espaol se traduce


como arteriopata cerebral autosmica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopata. CADASIL est causada por una mutacin simple o pequeas deleciones (implicando siempre al aminocido cistena) en el gen Notch3
(cromosoma 19q12) que codifica para el receptor transmembrana Notch3 que se expresa solo en el msculo liso13. La
acumulacin de esta protena en las paredes de las pequeas
arterias cerebrales produce la patologa vasculocerebral tpica de esta enfermedad. En los estudios de anatoma patolgica se observa la acumulacin en la pared arterial de un caracterstico material osmfilo. Se trata de una arteriopata de
pequeo y mediano vaso de carcter generalizado, a pesar de
lo cual solo se manifiesta clnicamente con sntomas neurolgicos. En ms de un tercio de los casos la migraa constituye el sntoma inicial. No obstante, los ictus isqumicos
conforman la manifestacin clnica ms frecuente y caracterstica de la enfermedad. La edad media de comienzo es en
torno a los 40 aos. La mayora son infartos lacunares que
producen sndromes clsicos, pero otros cursan de manera
silente produciendo un estado lacunar caracterizado por torpeza motora, trastornos de la marcha y sndrome pesudobulbar. La demencia es la manifestacin ms tarda. De manera
reciente se han descrito casos familiares de herencia autosmica recesiva (CARASIL). Estos desarrollan un curso clnico
similar a las formas de herencia autosmica dominante, pero
se caracterizan por presentar adems malformaciones osteomusculares y alopecia. En el ao 2009, estudios de ligamiento gentico localizaron el gen responsable de CARASIL,
HTRA1, en el cromosoma 10q.

HERNS
El acrnimo HERNS se forma a partir de la definicin inglesa de Hereditary Endotheliopathy with Retinopathy, Nephropathy and Stroke cuya traduccin al castellano sera endoteliopata hereditaria con retinopata, nefropata e ictus14. Al igual
que CADASIL, es una enfermedad sistmica de herencia
autosmica dominante, en este caso ligada al cromosoma
3p21.3, y an menos frecuente, que cursa a partir de la cuarta dcada con un deterioro cognitivo originado por una extensa leucoencefalopta. Ms de la mitad de los pacientes
sufren migraas y episodios similares a ictus, como en CADASIL, pero en HERNS el sntoma inicial suele consistir en
una prdida progresiva de la agudeza visual que se sigue de
dao renal. En los estudios histolgicos se encuentra en las
pequeas arterias una membrana basal multilaminada que
puede ser especialmente permeable en los distintos rganos
afectos.

Vasculopatas no arteriosclerticas,
inflamatorias e infecciosas
Existen ciertos agentes patgenos que tienen una relacin
causal directa con el ictus, generalmente por un mecanismo
etiopatognico de vasculitis. De este epgrafe se excluyen
aquellas infecciones que pueden incrementar el riesgo de icMedicine. 2015;11(71):4263-76

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (II)

tus como consecuencia de un incremento de la actividad


proinflamatoria en el contexto de una afectacin sistmica15,
o por aumento del riesgo cardioemblico, como sucede en la
endocarditis infecciosa16 o en la cardiomiopata de la enfermedad de Chagas17.
La sospecha clnica de ictus de causa infecciosa se produce cuando se trata de un paciente con signos clsicos de infeccin del SNC (fiebre, rigidez de nuca, alteracin del nivel
conciencia), rash o historia conocida de enfermedad infecciosa y/o inmunosupresin. Los estudios de imagen guan la
decisin de realizar una puncin lumbar, y pueden mostrar
realce menngeo o ictus en localizaciones atpicas o multifocales que no respetan los territorios vasculares clsicos. Se
revisarn, en primer lugar, las vasculitis infecciosas que con
ms frecuencia pueden producir ictus.

Herpes zoster
El virus de la varicela zoster (VVZ) puede producir vasculopata cerebral tanto en la primoinfeccin como en la reactivacin, especialmente en sujetos inmunocomprometidos.
Las vesculas cutneas pueden estar ausentes o preceder al
ictus en das o meses23. La afectacin del ganglio de Gasser
y, en concreto, de la rama oftlmica produce un incremento
de hasta 4 veces el riesgo de ictus24. En la mayora de las
ocasiones genera una vasculopata indistinguible de otras
causas infecciosas o autoinmunes, con afectacin predilecta
de estructuras cerebrales profundas y de las ramas corticales de la arteria cerebral media25.

Cisticercosis
Espiroquetas
(sfilis, enfermedad de Lyme)
Las infecciones por espiroquetas pueden provocar afectacin
meningovascular e ictus, generalmente despus de una larga
fase prodrmica con sntomas inespecficos como cambios
de personalidad, cefaleas y malestar general. En el caso de la
neurosfilis est bien definido el origen artertico debido a
la invasin vascular por T. pallidum, de la que existen 2 variantes: la afectacin ms comn (arteritis de Heubner) que
produce una estenosis endoluminal progresiva de vasos de
mediano y gran calibre a nivel de cerebro y mdula espinal,
con proliferacin de fibroblastos en la ntima, adelgazamiento de la media e inflamacin de la adventicia, y la arteritis de
Nissl-Alzheimer que afecta a arterias de pequeo calibre y
arteriolas. En ambos casos, el resultado final es una estenosis
progresiva y dilatacin focal de la luz arterial, con fenmenos
de trombosis, oclusin vascular e isquemia. Adems, la neurosfilis puede producir inflamacin venosa oclusiva18. En el
caso de la neuroborreliosis, la vasculitis cerebral es una complicacin rara19 (0,3% de los casos en reas endmicas), sin
estar aclarado que su origen sea por invasin directa de B.
burgdorferi de la pared arterial o por un mecanismo inmunolgico20. Tiene especial predileccin por la circulacin posterior y los infartos talmicos, y el tratamiento con ceftriaxona
suele evitar las recidivas19.

Infeccin por el VIH


Los pacientes con infeccin crnica por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tienen un adelgazamiento de la
capa arterial media en comparacin con controles sanos de
la misma edad21. Se han descrito diferentes cambios patolgicos microvasculares, como engrosamiento hialino, dilatacin de los espacios perivasculares e infiltrado linfoctico
perivascular22. Otras causas de ictus relacionadas con la infeccin por el VIH pueden ser la presencia simultnea de
endocarditis, infecciones oportunistas (sfilis, tuberculosis,
citomegalovirus [CMV], hepatitis, herptica, fngica), neoplasias (linfoma), consumo de txicos, as como sndrome
metablico debido al tratamiento antirretroviral.
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La diseminacin de T. soelium en el parnquima, sistema ventricular y espacio subaracnoideo puede conducir a una reaccin inflamatoria con depsito leptomenngeo de material
exudativo. El ictus es causado por infiltracin de clulas inflamatorias en la pared vascular, produciendo hiperplasia endotelial y endarteritis26 (angetis cisticercosa), y estn descritos en un 4-12% de los pacientes con neurocisticercosis
activa y en un 21-53% en su forma subaracnoidea27. Asociados a esta vasculopata pueden aparecer aneurismas y hemorragias parenquimatosas y subaracnoideas28.

Meningitis bacteriana y fngica


La prevalencia de ictus es una complicacin frecuente de las
meningitis agudas bacterianas. La vasculitis es el mecanismo
predominante de ictus arterial, generalmente asociado a inflamacin de vasos cerebrales de gran y mediano calibre29.
Tambin pueden complicarse con infartos venosos. Se cree
que la incidencia de esta complicacin est cerca del 25% en
el caso de las meningitis bacterianas30, y puede aparecer
semanas despus del diagnstico inicial. De forma tarda
tambin pueden aparecer hemorragias cerebrales. En la meningitis tuberculosa se produce una meningoencefalitis
necrotizante con exudados leptomenngeos alrededor del
tronco cerebral que recubren e infiltran arterias y venas, produciendo necrosis fibrinoide y proliferacin intimal31. Se ha
descrito tambin un incremento del estado de hipercoagulabilidad, dilatacin aneurismtica y embolismos granulomatosos spticos32. En la mayora de los pacientes los infartos
involucran las estructuras cerebrales del tronco y el diencfalo33. Las infecciones micticas cerebrales suelen producirse
por diseminacin desde un foco extraneuronal en sujetos
inmunocomprometidos. Los mohos filamentosos (aspergillus, mucor), a diferencia de las levaduras (criptococcus, coccidioides, cndida), se diseminan por va hematgena y poseen enzimas que permiten invadir directamente la pared
arterial, provocando arteritis o la formacin de aneurismas
micticos. Las levaduras invaden el espacio subaracnoideo
produciendo obstruccin al flujo arterial y venoso, tendiendo
a formar una meningoencefalitis crnica. Pueden asimismo
formar abscesos parenquimatosos con tendencia a la hemo-

OTRAS ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES. VASCULOPATAS NO ARTERIOSCLEROSAS. TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL

rragia34. Exserohilum rostratum es un moho que rara vez causa


infeccin del SNC, pero que recientemente ha sido implicado en numerosos casos de meningitis fngica como consecuencia de inyecciones contaminadas de metilprednisolona,
produciendo frecuentemente ictus de circulacin posterior35.

Aspergillosis
Aspergillus spp. es el hongo que causa ictus con ms frecuencia, en la mayora de las ocasiones debido a la diseminacin
hematgena desde un foco pulmonar en un sujeto inmunocomprometido. En otras ocasiones se produce por invasin
de un absceso desde un foco orbitario o en los senos paranasales. Posee un considerable tropismo vascular, con preferencia en arterias talamoperforantes y lenticuloestriadas, con el
resultado de trombosis, infarto, hemorragia y formacin de
aneurismas micticos. La mortalidad es muy elevada36.

Mucormicosis
La mucormicosis rinocerebral causada por Mucor spp. o
Rhizopus spp. es una infeccin craneofacial altamente destructiva que puede invadir las paredes de los vasos y producir
invasin de la cartida terminal, tromboflebitis del seno cavernoso e infartos isqumicos o hemorrgicos. El pronstico
es infausto, y las secuelas entre los supervivientes son frecuentes37. Como factor predisponente es tpico el antecedente de diabetes mal controlada, particularmente aquellos pacientes con acidosis.

Rickettsiosis
La fiebre botonosa mediterrnea y otras rickettsiosis se suelen producir como consecuencia de una infeccin transmitida por la picadura de garrapatas. Las manifestaciones clnicas
habituales son fiebre, artralgias, cefalea y exantema. Frecuentemente aparece una escara negra en el punto de inoculacin. Aunque las complicaciones neurolgicas son raras, est
descrita una vasculitis leucocitoclstica con afectacin meningovascular y sistmica. Los mecanismos implicados son
inflamacin perivascular, activacin plaquetaria, de la coagulacin y del sistema fibrinoltico, produciendo microtrombosis e infartos de pequeo vaso38.

Micoplasmas y virus
El virus de la hepatitis C puede aumentar el riesgo de ictus
como consecuencia de la crioglobulinemia que produce depsito de inmunocomplejos en la pared vascular. Este riesgo
se incrementa con niveles altos de ARN vrico39. Otros muchos virus han sido implicados con un aumento de riesgo de
ictus, incluyendo parvovirus B19, virus del Nilo Occidental,
enterovirus, dengue, citomegalovirus y virus Epstein-Barr40.
Micoplasma pneumoniae ha sido relacionado con un aumento de riesgo de ictus de forma inmediata o diferida tras

una infeccin. Algunos autores41 postulan que puede desencadenar una respuesta inmune que cause una vasculitis local
u oclusin trombtica. Por el momento, esta relacin causal
permanece poco clara.

Vasculopatas no arteriosclerticas,
inflamatorias no infecciosas
Se trata de vasculopatas inflamatorias en las que no existe
desencadenante infeccioso conocido. Las que afectan al SNC
pueden dividirse en primarias o secundarias. Una vasculitis
se considera secundaria cuando se encuentra en el contexto
de una enfermedad sistmica. En las vasculitis secundarias
generalmente la afectacin neurolgica es una manifestacin
tarda, mientras que en las formas primarias puede ser la nica manifestacin de enfermedad. El aspecto en la arteriografa (la prueba diagnstica de referencia) de las vasculitis intracraneales es similar sin importar su etiologa. Son tpicas
la reas multifocales de estenosis de forma lisa o irregular
alternando con segmentos dilatados42. Otros cambios inespecficos son el desarrollo de aneurismas, oclusiones multifocales, circulacin colateral prominente o retraso en el lavado de
contraste.

Vasculitis aislada del sistema nervioso central


Se trata de una entidad rara (incidencia anual 2,4 casos por
milln de habitantes), con mayor prevalencia entre adultos
jvenes y varones43. Los criterios diagnsticos ms utilizados
son los de Calabrese y colaboradores44: a) presencia de dficit
neurolgico o psiquitrico no explicado por otra causa;
b) presencia de hallazgos tpicos angiogrficos o cambios
histopatolgicos de arteritis en el SNC y c) ausencia de vasculitis sistmica o cualquier otro cuadro que pueda imitar los
cambios angiogrficos o patolgicos. En principio, estos criterios afirman la necesidad de descartar cualquier otra enfermedad antes de establecer el diagnstico. El cuadro clnico
puede tener un inicio agudo como un ictus o cursar de forma
subaguda con cefalea (sntoma ms frecuente), meningitis
crnica, demencia o cambios de personalidad. Los sntomas
generales normalmente estn ausentes43. De forma similar,
los reactantes analticos de fase aguda suelen ser normales.
El anlisis de lquido cefalorraqudeo (LCR) suele mostrar
moderada pleocitosis con hiperproteinorraquia y niveles
normales de glucosa. La neuroimagen muestra infartos en el
50% de los casos, a menudo mltiples. La presencia de lesiones de sustancia blanca hiperintensas en la RM es muy frecuente, aunque inespecfica. Ms rara es la presencia de hemorragias cerebrales, realce leptomenngeo o lesiones con
efecto de masa45. En tcnicas angiogrficas pueden apreciarse cambios vasculticos difusos e inespecficos. El anlisis
histopatolgico es la prueba de referencia para confirmar el
diagnstico, mostrando un infiltrado linfoctico y presencia
variable de clulas plasmticas, histiocitos, neutrfilos y eosinfilos. Existen lesiones con infiltracin granulomatosa y
clulas multinucleadas en menos del 50% de los casos, y vasculitis necrotizante en alrededor del 25%. Los falsos negatiMedicine. 2015;11(71):4263-76

4269

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (II)

vos ocurren en cerca del 25% de los casos, aumentando el


rendimiento si la biopsia es guiada por los hallazgos radiolgicos46.

Arteritis de clulas gigantes


(arteritis de la temporal)
La arteritis de clulas gigantes (ACG) o arteritis de la temporal es la ms frecuente de las vasculitis que afectan a los
adultos47. Se trata de una panarteritis granulomatosa que
afecta a vasos de mediano y gran calibre y de forma caracterstica a la arteria temporal superficial. Aparece en individuos
por encima de 50 aos, aunque su mayor incidencia y prevalencia se sitan alrededor de los 75-80 aos, con una mayor
afectacin del sexo femenino. En Espaa la incidencia se sita en torno a 10 casos por 100.000 habitantes/ao48. La clnica habitual comprende cefalea intensa y progresiva, dolor
y ausencia de pulso en las arterias temporales y claudicacin
mandibular. Pueden existir sntomas sistmicos como febrcula, anorexia, prdida de peso o debilidad, los cuales suelen
acompaarse de elevacin de la velocidad de sedimentacin
globular o de la protena C reactiva. Las complicaciones ms
graves de esta enfermedad son la neuropata ptica isqumica, que puede causar ceguera, y el infarto cerebral. Dado que
la arteritis afecta al trayecto de las arterias cartidas, pero
sobre todo de las vertebrales, son frecuentes los ictus de territorio posterior. La ACG se sospecha en base a las caractersticas clnicas, pero para establecer un diagnstico definitivo es necesaria la realizacin de una biopsia de arteria
temporal que confirme la existencia del proceso inflamatorio
(infiltrados mononucleares o granulamatosos con clulas gigantes, localizados principalmente en la regin de la lmina
elstica interna). Para evitar este procedimiento, cruento, en
los ltimos aos se han buscado pruebas no invasivas que
faciliten el diagnstico de ACG. Schmidt et al. fueron los
primeros en utilizar los ultrasonidos para el diagnstico de
ACG y debido a sus buenos resultados se ha sugerido utilizarlos como alternativa a la biopsia49. En la ecografa de ar-

teria temporal se aprecia el signo del halo (fig. 2) que constata el edema de la pared vascular, caracterstico de la
vasculitis, siendo su visualizacin solo posible mediante el
modo color, ya que requiere la deteccin del flujo arterial.
Este signo se ha descrito tambin en otras arterias afectas por
la ACG como la arteria braquial, occipital o vertebral50. En
este sentido, el diagnstico de la ACG, que puede ser un reto
en pacientes con ictus si el infarto cerebral es una manifestacin clnica precoz de la enfermedad, se facilita al reconocer
el signo del halo vertebral, dado que el estudio ultrasonogrfico de las arterias vertebrales es mandatorio en pacientes
con ictus. Como en el resto de vasculitis, el tratamiento de
eleccin son los corticoides, inicialmente en altas dosis (bolos de 500-1.000 mg por da de metilprednisolona durante
tres das) con pauta posterior de mantenimiento por va oral
entre 0,5-1 mg por kilogramo de peso (60-80 mg durante
4-6 semanas). Ms adelante se recomienda una reduccin
lenta segn el estado clnico del paciente, pudindose utilizar
la velocidad de sedimentacin o incluso las imgenes ecogrficas como control.

Arteritis de Takayasu
Es una arteriopata inflamatoria granulomatosa crnica de la
aorta y sus ramas principales, que aunque puede alcanzar las
arterias cartidas, como la ACG, jams afecta a las arterias
temporales. La causa es desconocida, aunque se sospecha un
mecanismo inmunolgico, no siendo rara la combinacin
con enfermedades autoinmunes como tiroiditis, vitligo o
enfermedades inflamatorias intestinales, y la asociacin con
determinados haplotipos del complejo mayor de histocompatibilidad19. La enfermedad es muy rara en nuestras latitudes, y afecta sobre todo a mujeres jvenes. Se desarrolla de
forma insidiosa, provocando estenosis, oclusin y dilatacin
aneurismtica o coartacin de los vasos afectados. Los pacientes pueden quejarse de ruidos cervicales, siendo caracterstico en la exploracin la ausencia de pulso carotdeo o radial (enfermedad de las mujeres sin pulso) y la presencia de

Fig. 2. Ecografa-color en un paciente con arteritis de clulas gigantes. En el panel derecho se muestra el signo del halo vertebral, en el de la izquierda el mismo signo en
un corte axial de la arteria temporal. Este paciente, que comenz con un ictus isqumico de territorio posterior, no sufra cefalea. Fue el reconocimiento del signo del halo
vertebral lo que posibilit el diagnstico.

4270

Medicine. 2015;11(71):4263-76

OTRAS ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES. VASCULOPATAS NO ARTERIOSCLEROSAS. TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL

soplo en las arterias subclavias o en la aorta abdominal. Los


sntomas iniciales son de inflamacin sistmica (mialgias, artralgias, astenia o fiebre) acompandose de otros derivados
de la isquemia en extremidades (parestesias, intolerancia al
ejercicio con claudicacin sin pulso). Los sntomas neurolgicos son causados por la isquemia del SNC o de la retina,
asociada con oclusin o estenosis del arco artico y los vasos
que salen de l o por la hipertensin arterial causada por
coartacin artica o estenosis de las arterias renales. El diagnstico requiere habitualmente una arteriografa51. El tratamiento se basa en dosis altas de esteroides en la fase aguda, y
posterior incorporacin de frmacos inmunodepresores,
como azatioprina, micofenolato, metotrexato o incluso agentes biolgicos como infliximab o rituximab51.

Vasculitis necrotizantes
Suelen afectar a arterias de pequeo y mediano calibre de
cualquier rgano. Los hallazgos de imagen son superponibles en todas ellas; sin embargo, para su correcto diagnstico
disponemos de criterios establecidos con elevada sensibilidad
y especificidad.
Periarteritis nodosa
Afecta predominantemente a la circulacin renal, dermatolgica, visceral y al sistema nervioso perifrico. La afectacin
del SNC con ictus isqumicos o hemorrgicos sucede en el
10% de los pacientes43. Puede asociarse a hepatitis B y a crioglobulinemia.
Enfermedad de Wegener
Segn el grado de afectacin se clasifica en: forma localizada
en el tracto respiratorio superior o inferior, forma sistmica
precoz y forma clsica o generalizada52. La afectacin del
SNC es rara, tan solo un 4%53. Puede producir hemorragia
parenquimatosa o subaracnoidea, ictus isqumico y trombosis venosas. La afectacin menngea es rara y, cuando se produce, suele ser en forma de paquimeningitis hipertrfica.
Angetis de Churg-Strauss
Se caracteriza por rinitis alrgica, asma, hipereosinofilia y
vasculitis multisistmica54. En la fase vascultica del cuadro,
que se produce entre la tercera y cuarta dcada de la vida,
puede comprometerse el sistema nervioso perifrico, en forma de la clsica mononeuritis mltiple. La afectacin del
SNC es ms rara, tan slo en un 3% aproximado de los pacientes55.

boembolismo, vasculopata de pequeo vaso y muy rara vez


vasculitis cerebral verdadera con afectacin de vasos de gran
calibre56.

Sndrome antifosfolpido
Los anticuerpos antifosfolpido son inmunoglobulinas circulantes que estn asociadas a un estado de hipercoagulabilidad
y a enfermedad cerebrovascular isqumica. El sndrome antifosfolpido primario ocurre en pacientes que no tienen
LES ni otra enfermedad del tejido conectivo. Se considera su
forma secundaria cuando los sujetos cumplen criterios diagnsticos de LES57. Se producen trombosis arteriales o venosas recurrentes, prdida fetal espontnea y trombocitopenia.
Puede aparecer un patrn sugestivo de vasculitis, as como
estenosis no arteriosclerticas en el origen de los grandes
vasos58.

Enfermedad de Behet
Es una enfermedad multisistmica de origen desconocido
que cursa con lceras orales (criterio obligado) y genitales,
uvetis y lesiones de piel. Se producen infiltrados perivasculares que pueden afectar casi a cualquier tejido. Patolgicamente en realidad se trata de una perivasculitis inflamatoria,
sin infiltracin de la pared vascular59. Ocasionalmente puede
formar aneurismas cerebrales. Lo ms habitual es una afectacin del tronco cerebral, ganglios basales, tlamos y sustancia
blanca. La afectacin neurolgica es variable y frecuente,
usualmente en forma de meningoencefalitis asptica, crisis
epilpticas, demencia, neuritis, ictus arteriales y venosos60.

Sndrome de Sjgren
El sndrome de Sjgren es una vasculitis autoinmune particularmente frecuente en mujeres posmenopusicas, que se
manifiesta por sequedad de mucosas, fatiga y artralgias61.
Puede producir una afectacin multisistmica, con especial
predileccin por el sistema nervioso perifrico. A nivel central se produce una vasculitis con sntomas focales, ictus y
hemorragia cerebral62. Muchos casos se presentan simulando
una esclerosis mltiple, con afectacin medular y neuritis
ptica.

Sndrome de Cogan
Lupus eritematoso sistmico
El lupus eritematoso sistmico (LES) neuropsiquitrico se
define como la afectacin del SNC en un paciente con LES,
con una variedad amplia de manifestaciones neurolgicas y
psiquitricas como ictus, crisis epilpticas, movimientos
anormales y sntomas psicticos. Aunque su etiopatogenia no
est aclarada por completo, el neurolupus parece ser consecuencia de la afectacin cerebral vascular, incluyendo trom-

Consiste en la trada de queratitis intersticial no vascultica,


enfermedad vestibuloauditiva y vasculitis autoinmune sistmica63.

Enfermedad de Eales
Es una vasculopata obliterativa idioptica que involucra
la vascularizacin de la retina perifrica de adultos jvenes.
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4271

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (II)

Su diagnstico es de exclusin, ya que numerosas entidades


pueden producir una afectacin similar. Son raras las manifestaciones neurolgicas, estando descrito entre ellas el
ictus64.

Enfermedad de Kawasaki
Tambin conocida como sndrome mucocutneo ganglionar
febril infantil agudo, es una vasculitis de mediano calibre que
suele tener buen pronstico con tratamiento. Produce los
cambios histolgicos de una vasculitis sistmica y est probablemente causada por superantgenos. Hay una predileccin
por las arterias coronarias (ocasionalmente complicada con
formacin de aneurismas), aunque los grandes vasos pueden
estar afectados, sobre todo la arteria subclavia42.

TABLA 2

Etiologa de las trombosis venosas cerebrales


Trombofilia
Hereditaria
Mutacin G20210A protrombina
Mutacin del factor V Leyden
Dficit de antitrombina, protena C o S
Mutacin metilenotetrahidrofolato reductasa
Adquirida
Sndrome antifosfolpido
Hiperhomocisteinemia
Sndrome nefrtico
Frmacos
Anticonceptivos orales
Tratamientos hormonales antineoplsicos
Quimioterapia no hormonal
Terapia hormonal sustitutiva
Otros
Infecciones
Otitis, mastoiditis, sinusitis

Enfermedad mixta del tejido conectivo

Meningitis
Infecciones sistmicas

Se trata de un sndrome con sintomatologa solapada de


LES, esclerodermia y miositis, con la presencia de un anticuerpo especfico anti-U1-ribonucleoprotena (U1-RNP)65.

Enfermedades hematolgicas
Policitemia y trombocitemia
Anemia
Hemoglobinuria paroxstica nocturna
Cncer sistmico

Artritis reumatoide

Neoplasias slidas

La vasculitis cerebral en esta entidad es extremadamente


rara, con una incidencia de solo el 1-8%66.

Neoplasia oculta

Neoplasias hematolgicas
Causas mecnicas
Traumatismo craneal
Puncin lumbar. Cateterizacin venas yugulares

Trombosis venosas cerebrales


La trombosis venosa cerebral (TVC) es una entidad infrecuente, con una incidencia de 5 casos por milln de habitantes y ao, siendo menos del 1% de todos los ictus, pudiendo
afectar a cualquier grupo de edad67. Su etiopatogenia y peculiaridades clnicas la diferencian de la enfermedad isqumica
arterial cerebral, pero tambin de la enfermedad tromboemblica venosa sistmica. Se presenta en contextos tan diversos como la toma de anovulatorios en mujeres sanas, trombofilias hereditarias o enfermedades infecciosas o neoplsicas
invasivas68. Considerada clsicamente una entidad benigna,
su curso puede complicarse con epilepsia sintomtica69, dficits neurolgicos incapacitantes e hipertensin intracraneal
progresiva, y sigue siendo an hoy causa de discapacidad
grave y mortalidad en una proporcin significativa de pacientes70. La mejora en las tcnicas diagnsticas permite
detectar un mayor nmero de casos con expresin clnica
menor71.

Etiopatogenia
El registro internacional ICSVT (International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis) ha sido el estudio ms
amplio y que ms informacin ha proporcionado sobre esta
entidad. En l, el 78% de los pacientes eran menores de 50
aos72. Las TVC pueden afectar a los grandes senos venosos,
4272

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Procedimientos neuroquirrgicos
Enfermedades inflamatorias
Lupus eritematoso sistmico
Granulomatosis de Wegener
Sarcoidosis
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad de Behcet
Etiologa mltiple

al sistema venoso profundo o a las venas cerebrales corticales.


La etiopatogenia es similar, salvo la de la trombosis del seno
cavernoso. Se presentan cuando existen factores tromboflicos
predisponentes, bien genticos o adquiridos, infecciones por
contigidad (por ejemplo, sinusitis) o factores mecnicos. El
estudio ISCVT encontr que un 87,5% de las TVC tenan un
factor predisponente demostrable72. La edad de aparicin y el
pronstico va a venir marcado por la etiologa73. Las causas
ms frecuentes pueden clasificarse de la siguiente manera,
atendiendo a los datos del ICSVT (tabla 2):
1. Estados protrombticos genticos o adquiridos: presente en el 34% de los casos.
2. Consumo de frmacos: en los pases desarrollados es
una de las principales causas, estando los anticonceptivos
orales relacionados en el 54% de los casos ocurridos en mujeres menores de 50 aos y en el 33% del total. Otros frmacos son tratamientos hormonales antineoplsicos como
tamoxifeno, quimioterpicos y la terapia hormonal sustitutiva74,75.

OTRAS ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES. VASCULOPATAS NO ARTERIOSCLEROSAS. TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL

3. Embarazo y puerperio (21%): ocurriendo generalmente durante el ltimo trimestre o puerperio.


4. Infecciones (12,3%): suelen ser infecciones paramenngeas como mastoiditis, otitis o sinusitis.
5. Neoplasias (7,2%): incluye neoplasias hematolgicas
(leucemias, linfomas o policitemia vera) o neoplasias slidas.
Este grupo etiolgico es poco frecuente en personas jvenes,
pero va adquiriendo ms prevalencia en edades ms avanzadas.
6. Enfermedades sistmicas (7%): como las enfermedades inflamatorias intestinales, el hipertiroidismo o la deshidratacin.
7. Factores mecnicos: traumatismo craneal, puncin
lumbar, intervenciones neuroquirrgicas o cateterizacin de
venas yugulares.
8. Causas mltiples: hasta en el 44% de los casos coexisten posibles causas, siendo una de las ms frecuentes la combinacin de anticonceptivos orales, trombofilia congnita,
tabaquismo y obesidad en mujeres jvenes. Por ello, es obligatorio estudiar la presencia de todos los factores mencionados anteriormente.

Clnica
Existen cuatro sndromes clnicos diferentes en relacin con
los senos o venas afectadas75.
Trombosis de los senos durales
El seno venoso afectado con ms frecuencia es el seno longitudinal (62%), aunque es habitual que se trombosen varios
senos. Las manifestaciones clnicas ms habituales son las
que enumeramos a continuacin.
Sndrome de hipertensin intracraneal. Debido a la dificultad para el drenaje venoso intracraneal. Aparece una cefalea de caractersticas orgnicas generalmente de curso agudo/subagudo e intensidad moderada-grave que aumenta con
las maniobras de Valsalva y que puede acompaarse de papiledema bilateral en aquellos casos con un curso subagudo o
crnico.
Sntomas focales. Aparecen en aquellos casos donde la
TVC produce infartos venosos que frecuentemente provocan hemorragias, pudiendo ser mltiples y bilaterales. Dependiendo del seno afectado, la localizacin del infarto y sus
sntomas sern diferentes. En los senos trasversos son frecuentes las lesiones hemorrgicas temporales y en el longitudinal las lesiones bilaterales frontoparietales.
Crisis epilpticas. Debido a que los infartos venosos suelen
ser corticales, la aparicin de crisis parciales motoras o generalizadas es muy frecuente (40% de los pacientes del ISCVT),
especialmente en aquellas TVC supratentoriales con afectacin del seno longitudinal y de venas corticales y las del
puerperio.
Trombosis venosa cerebral maligna. Son aquellas TVC
con infarto venoso expansivo asociado que va a producir un

progresivo compromiso de espacio, originando una herniacin cerebral transtentorial. Clnicamente cursa con un sndrome de deterioro rostrocaudal, conduciendo al paciente al
coma y a la muerte si no lo tratamos76.
Trombosis venosa cerebral profunda
Es infrecuente (11%). Afecta a un rango de edad amplio con
mayor prevalencia en mujeres jvenes y nios pequeos. Al
trombosarse el sistema venoso profundo, se producen infartos venosos bilaterales a nivel dienceflico que condicionan
un cuadro de encefalopata, disminucin del nivel de conciencia, cefalea y vmitos. El 75% de los casos tiene una presentacin aguda.
Trombosis del seno cavernoso
Su etiopatogenia es diferente, siendo las causas ms frecuentes las infecciones por contigidad de los senos paranasales y las causas compresivas como tumores hipofisarios
o aneurismas carotdeos. Las manifestaciones clnicas son
dolor ocular, oftalmoparesia, proptosis y quemosis. Debe
hacerse el diagnstico diferencial con las fstulas carotidocavernosas.
Trombosis venosa cortical
Es la trombosis venosa aislada de una de las venas corticales.
En este caso, la manifestacin clnica ms frecuentes es la
crisis epilptica focal.

Diagnstico
Las TVC se diagnostican tras la sospecha clnica con la
confirmacin radiolgica de la vena o seno trombosado.
Adems se deben investigar los posibles factores precipitantes.
Diagnstico de la trombosis venosa cerebral
El avance en las pruebas radiolgicas ha permitido aumentar
el nmero de casos, especialmente de aquellas formas con
menor expresividad clnica. La resonancia magntica y la angiorresonancia venosa craneal son las pruebas radiolgicas
con mayor sensibilidad y especificidad (fig. 3). La TC simple
permite detectar infartos venosos, un tercio de los cuales
presentan hemorragia y es frecuente que se acompaen de
edema cerebral (fig. 4). En pocas ocasiones puede verse la
TVC como una hiperdensidad de una vena cortical o un
seno venoso. En la TC con contraste la presencia del signo
del delta vaco es patognomnico (fig. 5). La angio-TC venosa tambin permite el diagnstico angiogrfico del seno
trombosado.
Diagnstico etiolgico
Se deben realizar estudios de trombofilia congnita y adquirida, estudios de autoinmunidad, hormonas tiroideas y serologas que descarten o confirmen la presencia de algn factor
precipitante. Adems, la historia clnica nos debe orientar
hacia causas obvias (por ejemplo, embarazo o puerperio) o
infrecuentes. En pacientes ancianos suele ser necesario descartar la presencia de una neoplasia oculta73,75.
Medicine. 2015;11(71):4263-76

4273

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (II)

Fig. 5. Tomografa computadorizada con contraste: signo del delta vaco en el


seno longitudinal superior.

Tratamiento
El tratamiento en la fase aguda va a consistir en los cuidados
generales de las unidades de ictus o unidad de crticos, tratamiento antitrombtico, tratamiento antibitico en las de origen infeccioso y tratamiento de las posibles complicaciones77.

Fig. 3. Resonancia magntica craneal coronal: hiperintensidad en el seno transverso derecho compatible con trombosis a ese nivel.

Tratamiento anticoagulante
La anticoagulacin es el tratamiento de eleccin an en presencia de lesiones hemorrgicas. Su razn de ser es evitar la
progresin del trombo, favorecer su disolucin espontnea y
prevenir la trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar. El tratamiento anticoagulante se puede realizar con
heparina no fraccionada o con heparinas de bajo peso molecular (HBPM). Las guas de prctica clnica recomiendan
mejor HBPM (clase IIa, nivel de evidencia B)75 para seguir
con anticoagulantes orales. Un 10% de los pacientes tienen
una mala evolucin a pesar de la anticoagulacin, y se cree
que es debido a una ausencia de recanalizacin o que esta sea
incompleta. Es en estos pacientes que sufren un deterioro
clnico a pesar de la anticoagulacin, donde se pueden considerar tcnicas teraputicas invasivas como la trombolisis local o la trombectoma mecnica a pesar de la baja evidencia
cientfica (clase IIb, nivel de evidencia C)75.
Una vez superada la fase aguda, se debe pasar a anticoagulacin oral con dicumarnicos, con el objetivo de evitar
recurrencias y prevenir la aparicin de trombosis venosas
sistmicas. El ISCVT calcul un riesgo anual del 6,5% de
aparicin de un evento trombtico72. El tiempo durante el
cual debemos prolongar la anticoagulacin va a depender
mucho de los factores protrombticos presentes. As, las
trombofilias hereditarias, adquiridas o genticas las dividimos en categoras dependiendo de su gravedad y, de ese
modo, podemos establecer el tiempo de anticoagulacin
(tabla 3)76.
Tratamiento sintomtico

Fig. 4. Tomografa computadorizada simple: infarto venoso hemorrgico frontal


derecho.

4274

Medicine. 2015;11(71):4263-76

Crisis epilpticas. Requieren tratamiento desde la primera


crisis con un anticomicial de rpida accin para evitar nuevas

OTRAS ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES. VASCULOPATAS NO ARTERIOSCLEROSAS. TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL


TABLA 3

Duracin de la terapia anticoagulante en funcin de la etiologa


Etiologa

Duracin de la anticoagulacin

Trombofilias transitorias
Frmacos
Deshidratacin
Traumatismos
Infecciones
Ciruga reciente

Anticoagulacin durante 3 meses

Trombofilias leves
Heterozigosis del gen de la protrombina
Heterozigosis del factor V de Leyden

Anticoagulacin durante 6-12 meses

Trombofilias graves
Homozigosis del gen de la protrombina
Homozigosis del factor V Leyden
Deficiencia de protena C o S
Sndrome antifosfolpido
Deficiencia de antitrombina III

Anticoagulacin indefinida

Asociada a neoplasias activas

Anticoagulacin indefinida salvo que la


neoplasia se resuelva

Embarazo y puerperio

Heparina de bajo peso molecular el resto


del embarazo y al menos 6 semanas
postparto, con al menos 6 meses de
anticoagulacin

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

r Importante rr Muy importante


Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
1. rr Debette S, Leys D. Cervical-artery dissections: predisposing

factors, diagnosis, and outcome. Lancet Neurology. 2009;8:668-78.


2. r Goyal MS, Derdeyn CP. The diagnosis and management of su
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3. r Engelter ST, Brandt T, Debette S, Caso V, Lichy C, Pezzini A, et

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Stroke. 2007;38:2605-11.

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Long-term changes induced by high-dose irradiation of the head and


neck region: imaging findings. Radiographics. 1997;17:5-26.

TABLA 4

Factores asociados a un mal pronstico en las trombosis de los senos


durales
Demografa

Clnica

Neuroimagen

Edad > 37 aos

Coma

Sexo masculino

Dficit neurolgico Afectacin del seno


grave
longitudinal

Infartos venosos

Factores de riesgo
Cncer
Trombofilia grave

Encefalopata

Trombosis del sistema Infeccin del sistema


venoso profundo
nervioso central

Crisis epilptica

Hemorragia cerebral

crisis. El tratamiento se debe mantener al menos durante un


ao, pues la incidencia de recidivas es muy alta, especialmente en aquellos casos con lesin hemorrgica. Un 5% de los
pacientes desarrollarn posteriormente una epilepsia definida como la presentacin de ms de una crisis de aparicin
tarda (fuera del primer mes de enfermedad)75,76.
Edema cerebral. Esta complicacin aparece en un 50% de
los casos, pero solo requiere tratamiento en el 20%. El edema cerebral asociado a un infarto venoso (frecuentemente
hemorrgico) puede comportarse como un infarto expansivo
arterial y producir un sndrome venoso maligno. En estos
casos, la craniectoma descompresiva estara indicada77. El
edema cerebral difuso produce un sndrome de hipertensin
intracraneal crnico que puede comprometer la visin del
paciente; si es as, el tratamiento debe hacerse con acetazolamida y/o punciones lumbares evacuadoras de repeticin75.

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Pronstico
Las trombosis de los senos durales suelen tener un mal pronstico en el 10% de los casos. Uno de los factores que ms
influyen en el mal pronstico es la etiologa de la misma73.
En la tabla 4 podemos ver otros factores asociados a mal
pronstico76.

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