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Palabras Clave:
Resumen
- Edema cerebral
Los componentes fundamentales del tratamiento del ictus isqumico van a ser la adecuada organizacin asistencial (cadena asistencial del ictus, cdigo ictus, sistemas de teleictus y unidades de
ictus) que nos permita atender al paciente lo antes posible y en las mejores condiciones, los cuidados generales (adecuado manejo de la va area, funcin cardiaca, control de la presin arterial,
glucemia, temperatura corporal, as como del balance hidroelectroltico y estado nutricional), los
tratamientos especficos (antitrombticos, trombolisis intravenosa y tratamiento endovascular) as
como la prevencin y tratamiento de las complicaciones, y todo ello debe estar convenientemente
protocolizado.
Keywords:
Abstract
The essential components of treatment for ischemic stroke are an adequate healthcare
organization (healthcare chain for stroke, stroke code, telestroke systems and stroke units), which
enables us to care for patients as soon as possible and under the best conditions; general care
(proper management of the airways, cardiac function, blood pressure, glycemia, body temperature,
electrolyte balance and nutrition); specific treatments (antithrombotic agents, intravenous
thrombolysis and endovascular treatment); and the prevention and treatment of complications. All
of these components should be appropriately protocolized.
Introduccin
El ictus isqumico agudo (IIA) es un ejemplo de enfermedad
en la que el tiempo corre en contra del paciente y los profesionales sanitarios debemos actuar contrarreloj. Por ello, es
fundamental la implantacin de medidas organizativas que
permitan acortar los tiempos de actuacin en el ictus, mxime considerando que disponemos de tratamientos eficaces.
Se ha demostrado que la aplicacin de medidas generales de
tratamiento prehospitalario y hospitalario reduce de forma
considerable su mortalidad y sus secuelas. A esto hay que
aadir los beneficios de las medidas especficas, como la
atencin precoz por neurlogos expertos en unidades de ictus (UI), o la utilizacin de frmacos trombolticos en las
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Organizacin asistencial
Basada en la cadena asistencial del ictus, el cdigo ictus (tabla1) y las UI3-5 (tabla2) cuya organizacin y funcionamiento han sido descritos en la primera actualizacin de esta monografa.
Va area
Hay que comprobar su permeabilidad. Se recomienda la elevacin de la cabecera de la cama unos 30-45. Si la saturacin
es menor del 95%, se administrar oxigenoterapia. En los
pacientes que presenten obstruccin de va area puede ser
necesario proceder a la intubacin endotraqueal, para lo que
se avisar a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Funcin cardiaca
Es muy importante la deteccin precoz de complicaciones
cardiolgicas como arritmias o isquemia miocrdica, por lo
que se recomienda, en la fase aguda, la monitorizacin no
invasiva de la presin arterial, frecuencia cardiaca y tira de
electrocardiograma (ECG).
TABLA 1
Control de la glucemia
Los niveles de glucemia mayores de 155 mg/dl en las primeras 48 horas se asocian a un mal pronstico independiente de
la edad, gravedad y subtipo de ictus8, por lo que se recomienda una estrecha monitorizacin de la glucemia, evitando la
administracin de sueros glucosados, iniciando un tratamiento con insulina intravenosa si la glucemia es mayor de
155 mg/dl, con el objetivo de obtener una reduccin moderada de los niveles de glucemia.
TABLA 2
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tacin oral pasadas 24-48 horas. En caso de disfagia se recomienda la colocacin de una sonda nasogstrica (SNG) a las
48-72 horas e inicio de nutricin enteral. En pacientes con
bajo nivel de conciencia y previsible mal pronstico vital, se
puede demorar la colocacin de SNG al menos hasta pasadas
72 horas, manteniendo sueroterapia.
TABLA 3
Hipertermia
Cuidado de la va urinaria
Una de las complicaciones ms frecuentes de los pacientes
con ictus es la infeccin del tracto urinario. Es posible prevenirla evitando el empleo de sonda urinaria, utilizando paales o colectores externos y solo en los casos con retencin
urinaria utilizar sondajes intermitentes.
Evitar la sedacin
En estos pacientes es imprescindible poder evaluar frecuentemente el nivel de conciencia con el fin de detectar precozmente complicaciones neurolgicas como edema cerebral,
transformacin hemorrgica, recurrencias precoces, etc. Por
ello nunca se les debe sedar, excepto en casos con un gran
estado de agitacin psicomotriz que impida, por ejemplo, la
realizacin de la TC craneal. Para ello se utilizarn dosis mnimas de neurolpticos, preferiblemente atpicos, evitando el
empleo de benzodiacepinas.
Pancreatitis aguda
Enfermedad ulcerativa gastrointestinal documentada en los 3 meses previos; varices
esofgicas, malformaciones vasculares intestinales conocidas
Neoplasia con aumento del riesgo de sangrado
Enfermedad heptica grave (insuficiencia heptica, cirrosis, hipertensin portal,
hepatitis activa)
Ciruga mayor o traumatismo significativo en los 3 meses previos
Contraindicaciones relativas*
Edad > 80 aos
Dficit neurolgico leve o sntomas de rpida mejora antes de la infusin
Convulsiones al inicio del ictus
Historia previa de ictus y diabetes concomitante
Fisioterapia
La movilizacin precoz reduce la incidencia de complicaciones como el hombro doloroso, lceras de decbito, contracturas, etc. Por ello se recomienda instaurar precozmente la
fisioterapia pasiva. La rehabilitacin activa debe demorarse
hasta que el paciente est estable.
Tratamiento especfico de la
isquemia cerebral en la fase aguda
Pauta de administracin
Clculo de dosis: 0,9 mg/kg de peso. Dosis mxima: 90 mg
Administracin: 10% de la dosis en bolo durante 1 minuto. El resto en infusin
continua durante una hora
Recomendaciones de manejo (monitorizacin, cuidados generales y tratamientos
concomitantes) en pacientes tratados con trombolisis intravenosa
El paciente debe ser monitorizado, preferiblemente en una unidad de ictus
Monitorizacin de la presin arterial cada 15 minutos durante la infusin,
posteriormente cada 30 minutos durante la primeras 6 horas y despus cada hora
hasta completar las 24 horas. Aumentar la frecuencia de los controles de PA si
>185/110
Se realizar exploracin neurolgica cada 15 minutos mientras dure la infusin, a las
dos horas, a las 24 horas y en cualquier momento en que haya deterioro
Interrumpir la infusin si sospecha clnica de sangrado y realizar TC cerebral si
cefalea brusca e intensa, vmitos, deterioro del nivel de conciencia
Evitar en lo posible la colocacin de sondas urinarias o nasogstricas, as como las
punciones arteriales
Antiagregacin plaquetaria
Iniciar tratamiento con cido acetilsaliclico (AAS) 300 mg
en las primeras 48 horas, salvo contraindicacin o en los casos tratados con TIV, en los que se demora el inicio de la
administracin de AAS 24 horas.
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< 4,5 h
4,5-8 h
Criterios de trombolisis
intravenosa
Criterios de tratamiento
endovascular?
Criterios de
tratamiento
endovascular?
No
Criterios de
tratamiento
endovascular?
No
AAS 300 mg
Tratamiento
endovascular
Circulacin
anterior
Criterios de
tratamiento
endovascular?
AAS 300 mg
S
Mejora clnica
Recanalizacin
arterial
Circulacin
posterior
AAS 300 mg
No
>8h
No mejora
clnica/
persistencia
de oclusin
arterial
Tratamiento
endovascular
No
Tratamiento
endovascular
AAS 300 mg
Considerar tratamiento
endovascular
Anticoagulacin oral
No est indicada la anticoagulacin precoz en los pacientes
con IC, excepto en el caso de trombosis de senos durales o
muy alto riesgo de embolia.
Trombolisis intravenosa
El tratamiento con activador tisular del plasmingeno recombinante (rtPA) en dosis de 0,9 mg/kg de peso por va
intravenosa en pacientes con IC agudo de menos de 4,5 horas de evolucin mejora el pronstico a los 3 meses. Los criterios de tratamiento, contraindicaciones y recomendaciones
de manejo se detallan en la tabla 3. Es fundamental que se
administre lo antes posible, siendo el tiempo puerta-aguja
recomendado inferior a 60 minutos (fig. 1).
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Bibliografa
Edema cerebral
Es una de las principales causas de deterioro neurolgico
precoz y muerte de estos pacientes11. Su mxima expresin
tiene lugar entre el tercer y quinto da tras el ictus. Las opciones teraputicas disponibles son las que enumeramos a
continuacin.
Agentes osmticos
Como manitol al 20% (dosis inicial 250 cc seguido de 125cc
cada 6-8 horas durante un mximo de 5 das) que produce un
efecto transitorio y no ha demostrado eficacia en la reduccin de mortalidad o secuelas.
Craniectoma descompresiva
Es eficaz para disminuir la mortalidad y las secuelas, siempre
que se realice precozmente y en casos cuidadosamente seleccionados11.
3.
4.
5. r
6.
7.
8.
9.
Crisis convulsivas
No est indicada la profilaxis de crisis epilpticas, ya que no
se ha demostrado su eficacia y puede comprometer la recuperacin del paciente. Una crisis convulsiva nica en el contexto del IC agudo no requiere tratamiento antiepilptico.
Este solo se iniciar ante una recurrencia y preferiblemente
usando antiepilpticos en monoterapia.
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10.
11.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
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