PUNCION LUMBAR.

La puncin lumbar es uno de los procedimientos diagnsticos y teraputicos

frecuentemente utilizados en pediatra, consiste en la introduccin de una aguja
en el espacio subaracnoideo a nivel lumbar.

INDICACIONES DIAGNOSTICAS:
Meningitis infecciosa. Es necesaria la realizacin de una PL urgente para
descartar la existencia de una meningitis infecciosa. En nios mayores suele
haber fiebre, cefalea, irritabilidad, rigidez

de nuca y signos menngeos

positivos (Kernig y/o Brudzinski). Los neonatos y lactantes presentan vmitos,

fiebre, decaimiento, rechazo de las tomas, irritabilidad, convulsiones y
abombamiento fontanelar, en ausencia de rigidez de nuca y signos menngeos.
Las recomendaciones generales de actuacin1 son las siguientes:
- La deteccin precoz de una infeccin menngea requiere una PL incluso con
signos o sntomas clnicos limitados.
- El retraso en la realizacin de la PL es aceptable si hay insuficiencia
respiratoria,

inestabilidad

hemodinmica,

signos

neurolgicos

focales,

alteraciones de la reactividad pupilar o sospecha de hipertensin intracraneal.

- En situaciones agudas y sntomas sugestivos de meningitis es crucial
seleccionar aquellos pocos casos en los que no est indicada de forma
inmediata una PL diagnstica. El fallo para localizar un estmulo doloroso en la

cabeza, las crisis tnicas o el deterioro rpido del grado de conciencia pueden
ser ndices de hipertensin intracraneal y de herniacin inminente. En estas
situaciones no se debe realizar la PL sin realizar antes una tomografa
computarizada (TC) cerebral.
- En situaciones subagudas (historia de 2-4 semanas), con clnica de cefaleas,
vmitos, prdida de peso o fiebre los diagnsticos diferenciales incluyen
meningitis bacteriana, tuberculosa, absceso cerebral y tumor de fosa posterior.
Los signos de peligro de herniacin cerebral en estas circunstancias son:
macrocefalia, sonido a olla cascada en la percusin craneal, edema papilar,
tortcolis o rigidez de cuello con ansiedad o irritabilidad a la movilizacin. En
estos casos se realizar previamente TC o RM, que permitirn realizar el
diagnstico.
La ausencia de signos de edema cerebral autorizar la realizacin de la PL.
- La repeticin de la PL en casos de meningitis slo es precisa si no hay
mejora clnica en 72 h con el tratamiento adecuado con antibiticos.
Encefalitis viral aguda. Cursa con alteracin de la conciencia, convulsiones,
fiebre y signos de focalidad neurolgica. Si se sospecha es preferible realizar
primero una prueba de imagen (TC, RM) para descartar absceso cerebral y
valorar signos radiolgicos que contraindiquen su realizacin.
Otras infecciones. Puede haber meningismo en ausencia de meningitis en
casos de faringoamigdalitis, absceso retrofarngeo y neumona.
Convulsiones febriles. Son frecuentes y benignas, pero en ocasiones son el
primer sntoma de meningitis (o encefalitis), sobre todo en nios menores de 2
aos. La probabilidad de meningitis es mayor si hay convulsiones focales o
hallazgos neurolgicos anormales. En nios menores de 12 meses los signos
tpicos de meningitis pueden estar ausentes y es recomendable realizar una
PL. Entre los 12 y 24 meses la PL est indicada si hay algn dato clnico
adicional sugestivo de meningitis. A partir de los 2 aos los signos clnicos de
infeccin menngea suelen estar presentes, de tal forma que en su ausencia no
es precisa la realizacin de una PL. En todo caso, siempre es recomendable el

seguimiento clnico en las horas siguientes para valorar la aparicin de signos

clnicos especficos o deterioro neurolgico.
Hemorragia subaracnoidea.Es rara en los nios y es preferible su diagnstico
por TC, ya que la PL puede resultar normal. En el neonato es ms frecuente y
puede confirmarse por la xantocroma del LCR.
Sndrome de Guillain-Barr y otras polineuropatas inflamatorias agudas.
Existe hiperproteinorraquia con celularidad normal

(disociacin albmino-

citolgica).
Esclerosis mltiple. Se produce una sntesis de IgG intratecal (bandas
oligoclonales) y puede haber concentraciones elevadas de protena bsica de
mielina.
Procesos neoplsicos. La presencia de clulas tumorales en el LCR permite
planificar el tratamiento en algunos tumores del sistema nervioso central (SNC).
Es obligada la realizacin previa de prueba de imagen. En leucemias y
linfomas, la presencia de clulas tumorales en el LCR marcar la estrategia
teraputica.
Encefalopatas metablicas. Valores anormales de algunos metabolitos en el
LCR son caractersticos de diversos errores innatos metablicos con
repercusin neurolgica.
Encefalopatas degenerativas por virus lentos. Presencia de anticuerpos
antivirales especficos en raras encefalopatas por virus lentos de la infancia
(panencefalitis esclerosante subaguda por virus del sarampin y panencefalitis
progresiva por virus de la rubola).
Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Control de los
valores iniciales de VIH-ARN en el LCR (carga viral) y de la respuesta al
tratamiento antirretroviral. Pseudotumor cerebri. Diagnstico basado en la
clnica de hipertensin intracraneal, junto con edema de papila, ausencia de
masa intracraneal (por imagen) y confirmacin por PL de una presin
aumentada del LCR.
Indicaciones teraputicas

Hipertensin intracraneal por pseudotumor cerebral e hidrocefalia

posthemorrgica neonatal. El drenaje del LCR con PL repetidas permite
controlar la presin intracraneal en muchos nios con pseudotumor cerebral
hasta la resolucin del sndrome. Su utilizacin en neonatos con hidrocefalia
posthemorrgica es ms contrtovertida, aunque se puede evitar (o retrasar) la
colocacin de derivacin de LCR en algunos nios. Enfermedades neoplsicas.
Administracin de frmacos antineoplsicos (profilaxis menngea) en
procesos oncolgicos que tienden a producir siembra menngea, como
leucemias y linfomas. Infecciones graves o refractarias. Estas infecciones,
especialmente las fngicas, pueden precisar de la administracin por PL de
antimicrobianos que atraviesan mal la barrera hematoenceflica. Medicaciones
analgsicas

(opiceos)

relajantes

musculares

(baclofn).

Pueden

administrarse mediante PL. No se trata de una tcnica rutinaria y requieren

entrenamiento especfico. Mediante PL y agujas especiales se insertan cnulas
intradurales que permiten la infusin de la medicacin mediante una bomba.
CONTRAINDICACIONES
- Nunca se debe realizar si hay sospecha clnica de hipertensin intracraneal
(la ausencia de edema de papila no excluye la hipertensin intracraneal). Si
hay una lesin ocupante de espacio, especialmente en la fosa posterior, la
extraccin de LCR crea un gradiente de presin que puede originar una
herniacin tentorial o amigdalar). Obviamente, la realizacin de una TC craneal
urgente ser la exploracin de eleccin ante signos clnicos sugestivos de
hipertensin intracraneal. En los casos en los que existan sntomas leves de
hipertensin intracraneal, con clara sospecha de infeccin menngea y haya
imposibilidad de realizar TC de forma urgente, puede realizarse una PL con
aguja muy fina, posicin en decbito lateral en Trendelemburg y extraccin de
mnima cantidad de LCR (1 ml). Por ltimo, es muy conveniente realizar
examen del fondo de ojo siempre que sea posible previo a la PL. Si existen
signos de edema papilar se deber realizar TC craneal, cuyo resultado
aconsejar o desaconsejar la realizacin de la PL.
- La PL est contraindicada en caso de sospecha de neoplasia intrarraqudea o
edema medular (bloqueo subaracnoideo espinal). Puede favorecer una ulterior
compresin medular y ante sta no hay tratamientos mdicos efectivos. Es

preferible realizar RM previa o contar con apoyo neuroquirrgico por si se

precisa una descompresin medular de urgencia.
- Coagulopata grave, clnica o analtica. Como norma general, si el recuento
plaquetario es inferior a 40.000 o el tiempo de protrombina inferior al 50% del
control.
- Infeccin local en el rea de puncin.
- Lesin espinal. Las lesiones traumticas de la columna vertebral o la mdula
espinal contraindican la PL al requerir la movilizacin del paciente. Por otro
lado, la existencia de signos externos asociados a disrafia oculta (seno
drmico, hemangioma, lipoma subcutneo) en las zonas lumbar o sacra
tambin
contraindican la PL, ya que puede existir una malformacin medular
subyacente o algn tumor congnito (lipoma, quiste dermoide) que puede ser
incidido por la aguja de puncin.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se debe informar del procedimiento a los padres o tutores legales y solicitar su
consentimiento oral. Es necesario explicar:
a) la indicacin mdica de la prueba por la sospecha clnica; b) las
complicaciones ms habituales y su carcter benigno y transitorio, as como
dejar bien clara la relacin riego-beneficio de realizar o no la PL; c) que la
posibilidad de una complicacin grave se ha excluido de forma segura, bien por
la realizacin previa de tcnicas de neuroimagen, bien por la ausencia de
signos y/o sntomas de hipertensin intracraneal. Es conveniente dejar
constancia por escrito del consentimiento informado en la historia clnica,
aunque es muy recomendable la elaboracin de una hoja especfica de
consentimiento informado sobre la tcnica que recoja los puntos mencionados
y donde figuren los nombres y la firma del facultativo y del familiar que da el
consentimiento.
Si la edad y el estado clnico del nio lo aconsejan, es conveniente informarle,
en trminos comprensibles, sobre los pasos a realizar durante la tcnica y los
motivos por los que se va a realizar.
TCNICA
Material recomendado

- Guantes estriles.
- Paos estriles.
- Gasas estriles.
Mascarilla.
- Desinfectante cutneo (povidona yodada al 10%).
- Agujas de puncin lumbar con mandril, calibre 22G, de longitud distinta segn
el tamao del nio.
- Tubos estriles para recogida del LCR (mnimo 2, aconsejable 3).
- Anestsico local para infiltrar (lidocana al 1%, sin epinefrina) o crema
anestsica tpica (EMLA).
- Para medir la presin del LCR es necesario un manmetro de columna y, de
forma opcional, una llave de 3 pasos.
Procedimiento
- Si no hay una urgencia inmediata para la realizacin de la PL, se puede
aplicar, 40-60 minutos antes, crema anestsica EMLA en la lnea media lumbar
de L1 a S1 y cubrir con un apsito impermeable.
La premedicacin con analgsicos en caso de malestar o irritabilidad puede
mejorar la colaboracin del nio.
- La colocacin correcta del nio es esencial. En general, y a partir de los 2
aos, es preferible el decbito lateral, con el plano de los hombros y la pelvis
perpendicular a la camilla (evitar rotacin de la columna vertebral), la mxima
flexin tolerable de caderas, rodillas y tronco y una flexin moderada de cuello.
La hiperflexin excesiva puede conllevar a un compromiso respiratorio. En los
lactantes y neonatos puede producirse una hipoxia significativa durante la PL;
en ellos, la realizacin de la PL en posicin sentada es la que produce el menor
compromiso respiratorio.
- Asepsia. Cubrir la zona con paos estriles, sobre todo entre la camilla y el
nio y encima de ste. Limpieza amplia de la zona lumbar con povidona
yodada al 10%, hasta ambas crestas ilacas, en crculos excntricos y al menos
dos veces.
- Localizacin del sitio de puncin. Con los guantes estriles puestos se
localizan las espinas ilacas posterosuperiores; la lnea imaginaria que une
ambas espinas, perpendicular al eje longitudinalndel nio, pasa por el espacio
intervertebral L4/L5. ste es el lugar usado habitualmente, pero dado que la

mdula espinal finaliza entre L1 y L2, los espacios L3/L4 y L5/S1 pueden
utilizarse de forma segura.
- Analgesia. Infiltracin con lidocana al 1% o pomda anestsica de EMLA.
Infiltracin con lidocana de la piel, tejido subcutneo y ligamento interespinoso,
aspirando frecuentemente para evitar introducir el anestsico en un vaso o
penetrar en el espacio subaracnoideo. Es recomendable en nios mayores
(mayor dureza de los tejidos) y, sobre todo, si se van a realizar procedimientos
prolongados en el caso de administracin de frmacos o drenaje de LCR con
mediciones repetidas de presin
del LCR en casos de pseudotumor cerebral. En este ltima situacin,
conviene minimizar las molestias con objeto de que pueda relajarse el nio y no
artefactar la medicin de la presin (maniobras de Valsalva, postura
excesivamente flexionada).
- Introducir la aguja con mandril, con el bisel hacia arriba en el espacio
intervertebral y con una leve angulacin (aproximadamente de 10) en
direccin ceflica, para que discurra paralela a las apfisis espinosas. Avanzar
lentamente en direccin al ombligo.
Se apreciar cierta resistencia al atravesar el ligamento amarillo y la duramadre
y una disminucin de resistencia al penetrar en el espacio subaracnoideo. La
profundidad de
introduccin de la aguja depende de la superficie corporal

puede ser

estimada con la siguiente frmula:

Penetracin de la aguja (cm) = 0,77 + (2,56 superficie corporal en m2)
- Medicin de la presin del LCR (en caso de no proceder, pasar al punto
siguiente). Est indicada: a) para confirmar el diagnstico de hipertensin
intracraneal benigna y como tratamiento para normalizar la presin
intracraneal mediante la evacuacin
de LCR. Se medirn la presin de apertura y de cierre tras la extraccin de
LCR; b) en cualquier caso, si las condiciones lo permiten es una buena prctica
la medicin de la presin de apertura del LCR, sobre todo en nios mayores y
colaboradores, ya que proporciona una informacin que puede ser de inters
dentro del contexto clnico. El procedimiento es el siguiente: el paciente estar
colocado siempre en decbito lateral, con piernas, caderas y cuello flexionados,
pero relajado y sin realizar maniobras de Valsalva, que elevaran la presin

intrarraqudea. Tras penetrar en el espacio subaracnoideo y retirar el mandril,

se conectar un manmetro, directamente o a travs de una llave de 3 pasos, a
la aguja de puncin permitiendo que el LCR suba a travs de la luz del
manmetro de tipo columna de agua. Si no se dispone de los manmetros
especficos para medicin de la presin de LCR, puede utilizarse cualquier otro
dispositivo similar, como un sistema de goteo (nios mayores) o una alargadera
fina de las utilizadas para la monitorizacin de la presin intraarterial(lactantes).
El LCR ascender por la columna de agua hasta pararse (con oscilaciones
segn los movimientos respiratorios). Leer la altura de la columna de LCR en
cm; el 0 se situar en la lnea de las apfisis espinosas. Excepto en el caso
de un nio con pseudotumor cerebral, no es conveniente que el lquido de la
columna supere los 30 cm H2O. En esta situacin se cerrar la salida del LCR
mediante la llave de 3 pasos o el mandril y se obtendr la cantidad mnima
necesaria.
- Retirar el mandril y recoger el LCR (en su caso, a travs de una de las luces
de la llave de 3 pasos). Se recogen 3 tubos estriles, con aproximadamente 10
gotas por tubo, para la mayora de las determinaciones rutinarias. El nmero de
tubos y la cantidad de LCR a recoger puede variar segn el proceso patolgico.
La hemorragia subaracnoidea y la puncin accidental de un vaso sanguneo
pueden producir un lquido sanguinolento. Para distinguirlas se recoger el
LCR en 3 tubos sucesivos:
si todos estn teidos uniformemente se tratar de hemorragia subaracnoidea
y si se aclara en el tercer tubo se tratar de puncin traumtica9. En la prctica
puede haber dudas; en este caso, la presencia de xantocroma tras la
centrifugacin orientara hacia una hemorragia subaracnoidea.
- Tras obtener el LCR, introducir el mandril y retirar la aguja. Colocar apsito
estril y compresivo; se puede retirar a las 24 horas.
- Reposo en decbito durante las 2 o 3 horas siguientes, para evitar la cefalea
pospuncin (utilidad discutida)10. No obstante, parece aconsejable el reposo y
evitar esfuerzos fsicos durante las 48 horas siguientes a la puncin.
- Se debe determinar la glucemia simultnea (obligatorio si se sospecha
meningitis).
Problemas tcnicos

No progresin de la aguja. Se produce porque choca contra el hueso. Retirar

la aguja y reinsertar con una angulacin levemente diferente. Antes de
reinsertar la aguja se debe verificar si la posicin del paciente es la adecuada
(sin rotacin vertebral, flexin suficiente). Observar que el plano a travs del
cual debe discurrir la aguja es el plano sagital medio del paciente, esto es,
paralelo a la camilla si est en posicin de decbito.
Puncin traumtica. Cuando el LCR est teido de sangre. Se aconseja
sacar levemente la aguja y esperar a que se aclare. Si no es as, introducir de
nuevo el mandril, retirar la aguja e intentar la PL en otro espacio. Si en el nuevo
intento sigue saliendo LCR sanguinolento puede tratarse de nueva PL
traumtica (LCR sobrenadante claro) o bien que se trate de hemorragia
subaracnoidea (LCR sobrenadante xantocrmico).
Un dilema frecuente surge cuando se obtiene un LCR traumtico en un nio
con sospecha de meningitis14. En este caso, se trata de determinar si la
proporcin de leucocitos observados en el LCR (LO) en relacin con los
leucocitos predecibles (LP) por el mero sangrado, es lo suficientemente
diferente como para considerar que existe pleocitosis verdadera. El nmero de
LP por contaminacin sangunea puede calcularse mediante la frmula: LP =
hemates en LCR (leucocitos en sangre/hemates en sangre)
Si la LO/LP 0,01, es altamente probable que no exista pleocitosis autntica,
sino que la presencia de leucocitos en LCR se deba a contaminacin
sangunea. No obstante, se deben tener en cuenta los datos clnicos y el resto
de datos analticos antes de optar por no tratar a un nio con PL traumtica.
No sale LCR. Si la posicin es correcta y no sale LCR, rotar la aguja para
liberarla de alguna raz que la obstruya o bien sacarla ligeramente. Si sigue sin
salir LCR, intentar la PL en otro espacio.
Cuando la PL se realiza con las debidas precauciones, las complicaciones
habituales son benignas y transitorias.
Cefalea. Es la complicacin ms frecuente (20-40%). Hay evidencias de que el
uso de agujas de calibre 22G o menor, especialmente si son atraumticas, se
asocia a una menor incidencia de esta complicaci. Suele haber mareo,
vmitos, sncope con la incorporacin y, raramente, vrtigo, tinnitus y diplopa
(sndrome pospuncin). Su duracin se establece entre pocas horas y 2
semanas. Se cree que se debe a pequeas fugas de LCR a travs del orificio

de puncin, con la consiguiente hipotensin intracraneal.

El tratamiento

consiste en el reposo en decbito y en evitar esfuerzos fsicos; se trata con

analgsicos e hidratacin abundante. Ante la posibilidad excepcional de que
persista durante semanas, la inyeccin de sangre autloga en el
espacio epidural y a travs del mismo sitio de la PL ha demostrado ser eficaz
para obliterar la fuga de LCR.
Dolor lumbar. Es casi tan frecuente como la cefalea, es de carcter leve y se
resuelve de forma espontnea o con analgsicos comunes en pocas horas. Es
posible que la infiltracin de anestesia local previa a la PL prevenga esta
complicacin, al disminuir la contractura muscular secundaria a los estmulos
dolorosos.
Dolor radicular. Pueden inducirse dolores radiculares durante la introduccin
de la aguja, al incidir accidentalmente en alguna raz. Se debe sacar levemente
la aguja, previa introduccin del fiador y reposicionndola levemente tras un
giro de 90. El dolor puede persistir durante algunas horas tras la PL, pero se
resuelve
espontneamente o con analgsicos habituales y reposo.
Infeccin (empiema epidural, meningitis secundaria). Son excepcionales.
El mayor riesgo se produce cuando se realizan PL repetidas en nios graves y,
obviamente, si las medidas de asepsia son deficientes.
Tumor

epidermoide

intraespinal.

Se

han

descrito

epidermoides

intrarraqudeos desde 1 a 10 aos tras PL efectuadas casi siempre en

neonatos20. Se deben a la introduccin (y posterior proliferacin) en el espacio
subaracnoideo de clulas epiteliales. Se previene con el uso de agujas con
mandril, que impiden la implantacin
de fragmentos de piel.
Hemorragia subdural y epidural espinal. Son rarsimas en ausencia de
coagulopata. Se deben sospechar si tras la PL hay dolor lumbar intenso,
prdida de fuerza y/o sensibilidad en miembros inferiores e incontinencia
esfinteriana. Se realizar su evacuacin quirrgica urgente. Si fuera
imprescindible realizar la PL en un nio con coagulopata, corregir primero la
discrasia sangunea.
Herniacin cerebral. Es la complicacin ms infrecuente y tambin la ms
grave. Se evita no realizando la PL cuando existan contraindicaciones.

CATETERISMO UMBILICAL, ARTERIAL Y VENOSO.

Es la introduccin de un catter en los vasos umbilicales de un recin nacido
(RN), ya sea en la vena o en alguna de las dos arterias umbilicales.
El objetivo de esta tcnica es tener un acceso vascular rpido, para administrar
soluciones y para medir parmetros vitales invasivos.
Indicaciones:
Realizar infusin de lquidos endovenosos.
Monitorizar la presin venosa central (PVC) y tensin arterial
invasiva (TA) en forma continua.
Extraer muestras arteriales frecuentes.
Efectuar exanguinotransfusiones, en caso de hiperbilirrubinemia
severa.
Infundir medicacin de emergencia y de rutina en sala de
partos y en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.
(UCIN).
Contraindicaciones:
Gastroenteritis.
Onfalocele.
Infeccin en zona del cordn: Onfalitis.
Cordn seco y con varios das de evolucin.
RN que no requieran controles frecuentes de gases en sangre ni
monitorizacin continua.
Tcnica de colocacion:
Equipo:
Gorro y barbijo.
Camisoln estril.
Guantes estriles.
Compresas estriles lisas y fenestradas.
Caja de canalizacin.
Hoja de bistur.
Hilo de sutura: seda 4 / 0 o 5/0.
Hilo elstico (tipo cola de ratn).

 Pote estril.
Solucin antisptica: Solucin antisptica que utilice en la
UCIN segn recomendaciones del Comit de Infectologa de la
Institucin.
Gasas estriles.
Catter umbilical N 3,5 N 5, y 2,5 Fr unilumen en caso de
prematuros extremos.
Venda tipo Cambric.
Cinta adhesiva atraumtica.
Llaves de 3 vas.
Jeringas 1 ml y 2,5 ml.
Cinta mtrica.
Solucin heparinizada de acuerdo a la normas del servicio.
Evidencia disponible en relacin a la preparacin de solucin Heparinizada.
El uso de infusiones lavadoras con heparina, en nuestro medio esta basada
particularmente en usos y costumbres, ms que en la evidencia disponible.
En los prematuros de muy bajo peso, particularmente en la primera semana
de vida la hipernatremia puede ser perjudicial, si recibe soluciones con exceso
de sodio. Las soluciones heparinizadas se recomienda prepararlas al medio,
con agua destilada.
Existen diversas prcticas relacionadas al uso de solucin heparinizada en
los catteres umbilicales publicados en distintos estudios.
Las controversias son:

No usar solucin heparinizada por riesgo de alterar el coagulograma y

errores iatrognicos. Se encuentra recomendado su uso para reducir la
incidencia de trombosis . Se encuentra recomendado, si bien no esta
comprobado que pueda reducir la incidencia de trombosis, disminuye el
riesgo de oclusin, con la importancia que tiene para los recin nacidos
gravemente enfermos. Se recomienda la infusin continua de solucin
con 0,5 - 1UI de heparina por ml de solucin, en lugar de realizar push
con solucin heparinizada, ya que reduce la incidencia de trombosis y
oclusin. El uso de 0,25 UI de heparina por ml de solucin en infusin

continua, solo para disminuir el riesgo de oclusin

Procedimiento:

Reunir el material necesario.

Realizar sujecin de los cuatro miembros del RN para evitar que
durante el procedimiento tenga movilidad que dificulte la insercin del
catter, permitiendo la observacin de las extremidades. Durante la
insercin en la arteria umbilical observar los miembros inferiores por el

riesgo de vasoespasmo.
Se realizar la medicin con cinta mtrica para la correcta introduccin
del catter: 2/3 de la distancia hombro ombligo, + distancia del
ombligo al apndice xifoides, para posicin alta del catter arterial. 2/3

de la distancia hombro ombligo, para posicin baja del catter arterial.

Existen distintas frmulas, para la medicin algunos para Catter
arterial utilizan:
o Peso x 3 + 9 Posicin alta
o Peso + 7 Posicin baja
o Catter venoso : Peso x 1,5 + 5,5 .

Observar detenidamente los pasos de la tcnica para colaborar con la

preparacin de los materiales y asistencia al mdico: En primer lugar procede a
la antisepsia del cordn y zona periumbilical. El operador prepara el catter con
una llave de 3 vas y e infunde solucin heparinizada. Si se va a efectuar una
extraccin de sangre al RN, el catter no deber estar purgado.
Se realiza la antisepsia nuevamente con el antisptico recomendado por el
Comit deI Control de Infecciones recomendado por la Institucin. Si utiliza
iodopovidona, hay que esperar 1 minuto de contacto y luego retirar el resto con
agua destilada.
Se coloca el hilo elstico en la base del cordn para hacer la hemostasia y
proceder a cortar el acceso del cordn, dejando 0,5 o 1cm.
Visualiza las dos arterias y la vena umbilical. El neonatlogo coloca la
compresa fenestrada y realiza una nueva antisepsia, sosteniendo el cordn con
una pinza hemosttica.
Realiza la dilatacin de la vena o arteria umbilical y coloca el catter hasta la
medida prevista y corrobora la posicin, observando la oscilacin de la columna
lquida con los movimientos respiratorios. En caso de catteres en arteria
umbilical, se verificar rpido retorno sanguneo y oscilacin ms frecuente
coincidente con la frecuencia cardiaca y coloracin de la sangre.

Fija los catteres de acuerdo a la norma del servicio. Existen distintos tipos de
fijaciones. Son recomendadas aquellas que no ocluyan el ombligo y preserven
la integridad de la piel, utilizando pequeas cantidades de adhesivos.
En la fijacin convencional se coloca la tela adhesiva en forma de puente
sujetando el catter. Con esta fijacin podemos observar el cordn umbilical,
realizar los cuidados habituales y favorecer su secado.

Cuadro 1: Secuencia de fijacin de catter en forma convencional.

Otra fijacin, que se utiliza sobre todo en RN prematuros con piel muy lbil a
lesiones, es asegurar el catter umbilical con nudos trozos de tela adhesiva
enfrentados fijada a 2 cm de la piel, por medio de una sutura tipo jareta
alrededor del cordn umbilical. Un extremo de la sutura se encuentra en el
mun umbilical y se contina hacia la tela adhesiva en forma ascendente con
punto hilvn. Se fija a la base del ombligo con sutura de seda de 3/0. Esta
fijacin de catteres evita la adherencia de cualquier tipo de cinta sobre la piel
del RN.

Esquema de fijacin con jareta.

Fijacin con jareta en un RN

pretrmino
Si se realiza una extraccin de sangre para estado cidobase (EAB) o
hemocultivos, para ello se utilizarn jeringas de 2,5 cm. Se debe contabilizar el
volumen de sangre extrada y posteriormente el volumen de solucin
heparinizada infundida para lavar los catteres.
Se corroborar la ubicacin de los catteres por medio de radiografa
toracoabdominal.
Ubicacin de los catteres en la radiografas
El catter venoso estar en la zona supra diafragmtica de la vena cava
inferior, a la altura de T8-T10.
El catter arterial estar en la aorta torxica o a nivel de L3 - L4, si se opta por
cateterizacin baja, o a nivel D6 D9 si se opta por cateterizacin alta.
Infusin con heparina:
Ya se mencion a la evidencia disponible al uso de heparina, y pareciera estar
recomendada.
Es importante:
Mantener la permeabilidad de los lmenes de ambos catteres con un
cuidado meticuloso en el manejo de llave de 3 vas, extracciones, infusiones y
lavado posterior. Sellar los catteres con solucin heparinizada con 0,4 ml, que
es el volumen que contiene el trayecto del catter.
En el caso de los lmenes con infusin continua, si es necesario efectuar un
lavado (ondas de T.A inestables) por alguna razn utilizar solucin fisiolgica
para lavar, ya que muchas veces son varias las infusiones que recibe, y como
tiene lavado continuo no es necesario hacerlo con heparina.
Cuando se realiza el lavado del catter luego de extraer sangre podemos
realizarlo con una jeringa de 3 o 5 ml, lo importante es no infundir volmenes
mayores a 0,3 o 0,4 ml.
Es posible utilizar jeringas mas pequeas con la precaucin de que la
extraccin o infusin se realice lentamente, para evitar la excesiva presin que
ejercen las jeringas de menor calibre.

Recomendaciones generales:
Lavado de manos:
Antes y despus de palpar, insertar o curar un acceso vascular, utilizando
solucin antisptica jabonosa o alcohlica.
Recuerde que el uso de guantes no elimina la necesidad de lavarse las manos.
Tcnica asptica y precauciones de barrera:
Usar tcnica asptica, para la colocacin y el cuidado de los catteres
umbilicales
Cuidado del sitio de insercin del catter:
Antisepsia de la piel, antes de la insercin del catter y en la curacin.
Dejar que el antisptico acte (la piel debe estar seca), antes de la insercin.
No colocar solventes orgnicos (bencina, acetona, ter) en la piel previo a la
puncin ni durante las curaciones.
Rgimen de curacin
Utilizar tcnica asptica con guantes estriles.
Evitar la fijacin oclusiva del catter para visualizar las complicaciones como
desplazamiento, infiltracin y secrecin purulenta en el sitio de insercin.
Mantener el rodete umbilical limpio y seco.
No utilizar cremas con antibiticos en el sitio de puncin ya que pueden
favorecer las infecciones fngicas y resistencia antimicrobiana.

Bibliografa
ALONSO VERU, M. R. (2015). PUNCION LUMBAR Y MEDICION DE LA PRESION
DE LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO. ANALES EN PEDIATRIA, 1-6.
EGAN., F. (2014). REVISANDO TECNICAS: CANALIACION UMBILICAL VENOSA
Y ARTERIAL . REVISTA DE ENFERMERIA, 1-4.