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oncological disease are discussed. Finally, the need for specifictraining in psychooncology and the advisability of basing the professionalpractice of psycho-oncologists
on the results obtained in basic research areemphasised.Key words: Cancer, Psychology,
Personality, Intervention, Prevention, Psycho-oncology.La Psicologa Oncolgica o
simplemente Psico-oncologa ana los esfuerzos de distintasdisciplinas (mdicas,
psicolgicas y sociales) para ofrecer un tratamiento comprenhensivo a losenfermos
oncolgicos, tomando como marco de referencia el modelo biopsicosocial de la saludy
la enfermedad. Si bien su reconocimiento oficial es relativamente reciente distintos
autores(Greer, 1994; Holland, 1992; Ibaez, 1989) sealan la dcada de los 70 como la
de mayordifusin de este campo de estudio , tambin es cierto que ya es un tpico
situar sus orgenesen los escritos hipocrticos que relacionaban la personalidad
(caractersticas melanclicas) conel desarrollo del cncer de mama. Por otro lado, a lo
largo de toda la historia de la Medicinahan existido intentos de relacionar el desarrollo
y/o evolucin del cncer con determinadascaractersticas de personalidad; sin embargo,
el acercamiento ms sistemtico y cientfico altema no se produce hasta finales del siglo
XIX y principios del XX. Desde entonces, y hasta lafecha, son muchos los temas
estudiados desde la Psicologa Oncolgica, siendo mucha tambinla informacin que
existe al respecto. De hecho, si se hace una revisin del campo, lo primeroque llama la
atencin son los mltiples cambios temticos que se han sucedido en los interesesde
investigacin de esta disciplina. Siguiendo el paseo por la salud y la muerte que nos
describe Ibaez (1989) al referirseal desarrollo histrico de la disciplina, observamos
que, hasta la dcada de los 50 predominanlos estudios de corte psicodinmico en los que
se intenta detectar un perfil de personalidad tpicode cada enfermedad cancerosa,
buscando un posible simbolismo entre patologa psquica ylocalizacin tumoral; a ellos
se unen otro tipo de trabajos sobre la relacin entre personalidad yprontitud o retraso en
la bsqueda de asistencia mdica. En la dcada de los 60, el enfermoterminal se
convierte en protagonista y los principales esfuerzos de la investigacinpsicolgica se
centran en conseguir entender el proceso por el que pasa el enfermo al enterarsede que
va a morir, o bien a intentar ayudarle a tener una buena muerte. Junto a ello
comienzaa plantearse el tema de la informacin, apareciendo as las primeras
encuestas sobre actitudesde los mdicos respecto a dar informacin o no al paciente con
cncer. La dcada de los 70 supone un cambio importante en la concepcin mdica de la
enfermedadoncolgica: el cncer pasa de ser considerado una patologa loco-regional a
una enfermedadsistmica crnica, siendo la quimioterapia el tratamiento que logra
incrementar de forma especta-cular la supervivencia para cierto tipo de tumores. La
mayor supervivencia de los enfermosoncolgicos conlleva un cambio en los intereses de
investigacin de la psicologa oncolgica: elcncer se convierte en una enfermedad
crnica el paciente convive con su enfermedaddurante mucho tiempo, incluso toda
su vida y, por tanto, lo importante ahora es ayudar a que elpaciente se adapte a su
nueva situacin. Las estrategias de afrontamiento que predicen unamayor adaptacin, la
personalidad ahora no premrbida sino postdiagnstico que resulta serms
adaptativa, y los programas o tcnicas de intervencin dirigidos a disminuir los
efectossecundarios de la quimioterapia, a asegurar la adherencia a los tratamientos, y a
facilitar laadaptacin del enfermo a su enfermedad, se convierten en los temas estrella
de los aos 70. Juntoa ellos contina la polmica sobre la informacin a los pacientes,
tema que, aunque zanjado28E. DUR & E. IBAEZ
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PSICOLOGA ONCOLGICA29legalmente en algunos pases en 1977 el Congreso
americano aprueba la Ley del Derecho a laInformacin por la que se obliga a los
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cncer: ste es el de patrn de conducta o personalidad Tipo C apuntado por primera
vez porMorris y Greer en 1980. La personalidad Tipo A se plantea como una
constelacin de variables que puedenconsiderarse como caractersticas de las personas
que tienden a padecer cncer. Las variablesque han conseguido un mayor apoyo
emprico son las siguientes (Contrada et al., 1990): (1)depresin, (2)
desamparo/desesperanza, (3) prdida o escaso apoyo emocional, (4) bajo
afectonegativo, e (5) inexpresividad emocional.La depresin es el estado psicolgico
descrito con ms frecuencia en los primerosestudios sobre personalidad proclive al
cncer, y a pesar de que la mayor parte de estudiospresentan evidencias a favor, los
problemas metodolgicos presentes en los mismos, as comolos problemas planteados al
propio concepto de Depresin (Ibaez, 1984), no permiten afirmartajantemente que esta
variable juegue un papel importante en la aparicin de los tumores, sibien puede ser un
factor adicional en el desarrollo y progresin clnica de los mismos. Ms consistente
parece ser la relacin postulada entre desamparo/desesperanza y cncer.Esta variable
fue uno de los factores asociados por Temoshok et al. (1985) con el desarrollo
demelanomas, y tambin se ha encontrado que es un buen predictor tanto del
surgimiento delcncer de mama (Wirsching et al., 1982) como de las recadas de la
misma enfermedad (Greeret al., 1979; Jensen, 1987). Tambin en los estudios
prospectivos realizados por el grupo deGrossarth-Maticek, se ha encontrado que las
reacciones de desamparo ante acontecimientosvitales estresantes son predictores del
surgimiento del cncer (Grossarth-Maticek et al., 1982,1985, 1988).Otro conjunto de
factores que parecen contribuir a la carcinognesis es el referido a laruptura del apoyo
social, entre ellos, la prdida de personas significativas. Sin embargo, dadoque las
prdidas, tanto en la infancia como en la vida adulta, se asocian con la depresin,
esdifcil establecer una relacin directa entre ruptura del apoyo social, por prdidas
afectivas, yaparicin del cncer. Con todo, una serie de estudios se han centrado en el
anlisis de estavariable, encontrando que la prdida o ausencia de buenas relaciones con
los padres puede serun buen predictor del cncer (Shaffer et al., 1982), o bien que los
enfermos que tienen unarecidiva o recurrencia de la enfermedad, presentan un mayor
nmero de prdidas recientes quelos que no la presentan (Greene, 1954; Horne y Picard,
1979). Adems, en trabajos en los quese aplicaba tratamiento psicolgico para potenciar
los vnculos de apoyo social, se incrementnotablemente el tiempo de supervivencia en
mujeres con cncer de mama metasttico (Spiegelet al., 1989). Estos resultados, unidos
a aquellos que han encontrado que un apoyo socialdeficiente podra estar relacionado
con una baja actividad de las clulas NK (Levy et al.,1987), justifica que la prdida de
apoyo social se considere un factor de riesgo en laenfermedad oncolgica.Un cuarto
factor que conformara la Personalidad Tipo C segn Contrada et al. (1990) esla relacin
que se establece entre un afecto negativo bajo y un alto afecto positivo; es decir,
ladificultad que presentan las personas proclives al cncer de manifestar sus
emocionesnegativas ira, clera, agresividad, etc. en contraste con su alta
expresividad de emocionespositivas amor, cario, solidaridad, etc. . Desde los
trabajos pioneros de Kissen ycolaboradores (Kissen, Brown, y Kissen, 1969; Kissen y
Eysenck, 1962), diversos autores hanrelacionado la represin de las emociones
negativas y la alta manifestacin de reaccionesemocionales positivas con el posterior
desarrollo del cncer (Grossarth-Maticek et al., 1982) ocon un peor pronstico de la
enfermedad (Jensen, 1987; Temoshok et al., 1985; Wirshing etal., 1982).Por ltimo,
respecto al quinto factor relacionado con el patrn de conducta Tipo C, ladeficiente
expresividad emocional, se han encontrado resultados un tanto contradictorios.Existen
al menos dos estudios cuyos resultados indican una menor frecuencia de expresin dela
ira, antes del diagnstico, en enfermas cuya biopsia di lugar a un diagnstico de cncer
demama (Greer & Morris, 1975; Jansen & Muenz, 1984). Pero, tambin se ha
encontrado ciertaevidencia de que la expresin de emociones puede incidir
negativamente en el desarrollo delcncer; as Greer y Morris (1975) encontraron mayor
expresividad emocional en pacientes concncer de mama en comparacin con un grupo
control y Wirsching et al. (1982) encontraron30E. DUR & E. IBAEZ
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PSICOLOGA ONCOLGICA31frecuentes explosiones afectivas en pacientes con
cncer de mama. Para explicar estosresultados se ha planteado que el hecho de que los
enfermos de cncer subestimen, por logeneral, sus estados emocionales puede llevar a
estados de desorganizacin personal y, enconsecuencia, a mostrar una mayor labilidad
emocional (Jensen, 1987; Schartz, 1983). A la vista de lo reseado hasta ahora cabe
plantearse, como sealan Ibaez et al. (1992), siexiste una o muchas personalidad
proclives al cncer, si hay ms de una, o si existen variablespsicolgicas especficas
para cada tipo de cncer. Estas autoras proponen, como va para unamejor comprensin
de esta problemtica y de los mecanismos por los que los factorespsicolgicos influyen
en el cncer, el anlisis de los procesos fisiolgicos que podran mediarentre los factores
psicolgicos y la enfermedad.La propuesta pues de un modelo que explique las
relaciones entre psicologa y cncerparece que, inevitablemente, ha de provenir de
investigaciones desde la psicoinmunologa.Esta es la creencia de numerosos psicoonclogos en la actualidad y hemos de reconocer quese ha avanzado mucho al respecto
en los ltimos aos. De hecho, si hasta mediados de los aos80 no exista ningn
modelo que explicara las relaciones entre Personalidad y Cncer, en losltimos 12 aos
se han defendido varias propuestas que intentan justificar los resultadosempricos
encontrados hasta ese momento y que tienen en comn el relacionar variables
depersonalidad (todas ellas incluidas entre los factores definidores de la Personalidad
Tipo Cdescritos anteriormente) con el funcionamiento del sistema neuro-endocrinoinmunolgico. No es el momento de entrar a describirlos; todos ellos se encuentran
publicados y han dadoya orgen a distintas investigaciones. Por orden cronolgico de
aparicin son los siguientes: 1) el modelo psicoinmunolgico de Greer y colaboradores
(Greer y Watson, 1985) aplicado,fundamentalmente, a enfermas con cncer de mama, y
que, recogiendo la teora de lavigilancia inmunolgica propuesta por Burnet (1957),
considera que los factorespsicolgicos mediatizan las respuestas inmunolgicas ante
acontecimientos estresantes;2) el modelo de Eysenck (1985) que recoge tanto sus
primeras investigaciones realizadasen los aos 60 con Kissen sobre enfermos de cncer
de pulmn, como los resultadosobtenidos por el grupo de Grossarth-Maticek, y se
sustenta, principalmente, sobre supropia teora de la Personalidad;3) el modelo
procesual del estilo de afrontamiento y homeostasis psicofisiolgica deTemoshok
(1987), que surge principalmente de sus investigaciones con enfermos demelanoma;4)
el modelo prospectivo de Levy y Wise (1988) aplicado a enfermas con cncer demama;
y,5) el modelo bidireccional de Contrada et al. (1990) y que intenta agrupar las
distintasinvestigaciones realizadas sobre Psicologa y Cncer, sin distincin de tipo de
tumores.En definitiva, la dcada de los 90 plante a la Psicologa Oncolgica el reto de
verificaremprica y experimentalmente las propuestas tericas acerca de las relaciones
entrepersonalidad y cncer. Sin embargo, los numerosos problemas metodolgicos
(muestras,diseos, instrumentos de evaluacin, indicadores fisiolgicos, etc...),
implicados en este tipo deinvestigaciones impiden por el momento establecer
afirmaciones claras y rotundas.Consideramos que las conclusiones planteadas por Da-
Shih y Silberfarb (1988) hace ms dediez aos siguen siendo vlidas hoy en da: 1) los
factores psicolgicos probablemente actan si es que lo hacen como potenciadores
del cncer, ms que como iniciadores del mismo; 2)el estrs, como acelerador de la
enfermedad, puede jugar un papel importante en lamanifestacin clnica del cncer; 3)
la gran variabilidad de la enfermedad implica que esposible que los factores
psicolgicos afecten nicamente a una subpoblacin de enfermos, y 4)cualquier factor
que se considere relevante en la aparicin del cncer, tendra que analizarse unnmero
importante de aos antes de que el cncer se manifestase clnicamente, y durante
unperiodo considerable de aos, dependiendo del tipo de cncer y del tiempo que se
necesita paraque la multiplicacin celular de lugar a manifestaciones clnicas.
Consideramos que ste sigue siendo un reto para la Psicologa Oncolgica del ao 2000.
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INTERVENCIONES PSICOSOCIALES PARA ENFERMOS ONCOLOGICOSEn una
revisin previa de esta tema (Ibaez y Dur, 1990) ya sealamos que al
sufridopaciente de cncer se le han aplicado, y siguen aplicndosele, numerosos
procedimientosteraputicos, desde la ms remota hipnoterapia hasta el counselling
ms moderno, pasandopor todo tipo de psicofrmacos y terapias ms o menos
experimentadas, as como por lasdistintas asociaciones de enfermos, programas de
rehabilitacin tales como Reach toRecovery , etc... Todo se ha aplicado,
modificado y adaptado al paciente con cncer. Sinembargo hay pocos trabajos sobre el
tema en los que se analicen los resultados obtenidos, ymucho menos aquellos que
intentan no slo describir un/os procedimiento/s terapeticos y susconsecuencias para
los pacientes de cncer, sino que intenten lo que consideramos es el objetivoltimo de la
ciencia: explicar porqu funcionan determinados mecanismos en este
casopsicoteraputicos , ofreciendo modelos interpretativos. Veamos, sin embargo,
antes derealizar la valoracin final, una breve descripcin de los principales programas
de intervencinque se han aplicado a pacientes de cncer. Podemos agruparlos en tres
categoras de intervencin en funcin del tipo de problemticaque abordan: (1)
tratamiento de la sintomatologa psicopatolgica que puedan presentar losenfermos de
cncer, (2) tratamiento de la problemtica especfica derivada del diagnstico
y/otratamiento clnico de la enfermedad cancerosa, e (3) intervenciones psicolgicas
dirigidas aincrementar no slo la calidad de vida sino tambin la supervivencia de los
enfermos decncer.Respecto al primer tipo, sealar simplemente que al paciente
oncolgico, como personaque es, se le puede aplicar cualquier procedimiento
teraputico de los que habitualmente seaplican en psicologa clnica, con el objetivo de
tratar los trastornos psquicos de mayorincidencia entre la poblacin oncolgica y que
parecen ser la ansiedad y la depresin. Tambines importante resaltar la necesidad de no
psicopatologizar al ya enfermo paciente decncer. Si, como sealan distintos
autores, slo entre un 34-44% de los enfermos de cncernecesitan ayuda por problemas
psquicos, y de stos nicamente el 18% muestran sntomaspsquicos de depresin
clnica, habra que asumir que el cncer no es una enfermedad conconsecuencias
psicopatolgicas ms adversas que otras enfermedades crnicas, mutilantes y/oletales, y
de esta forma contribuiramos a desmitificar el cncer como enfermedad
socialmentetemida (Greer, 1994; Massie & Holland, 1989).Lo anteriormente sealado
enfatiza la necesidad de atender a la problemtica psicolgicaespecfica de los
pacientes de cncer y que se deriva de las caractersticas clnicas(biolgicas) y sociales
(representacin socio-cultural) de la enfermedad oncolgica. Se hanaplicado programas
de intervencin dirigidos a las distintas fases por las que pasan lospacientes de cncer a
lo largo del proceso de su enfermedad, fundamentalmente las relacionadascon el
momento del diagnstico y la aplicacin del tratamiento.De la fase del diagnstico, los
psicolgos oncolgicos han abordado dos problemticasimportantes: por un lado, la
relacionada con la comunicacin del diagnstico de cncer a unenfermo y, por otro, la
referida a las reacciones emocionales y estrategias de afrontamientoante el mismo.El
anlisis de la problemtica implicada en la comunicacin de un diagnstico de cncerha
sido nuestro objeto de investigacin durante muchos aos (Dur & Ibaez, 1987;
Dur,1990; Dur & Ibaez, 1991) y nos ha permitido delimitar un proceso secuencial
deinformacin que puede ser considerado como un programa de intervencin dirigido a
facilitarla adaptacin de los enfermos de cncer, tanto a corto como a medio-largo
plazo, controlandoqu informacin se les ofrece, por parte de quin, en qu momento, y,
sobre todo, de quforma. Se postulan unos principios (congruencia, sistematizacin, y
secuencialidad) que debenguiar el proceso de comunicacin e informacin diagnstica
(y tambin de tratamiento ypronstico) con este tipo de pacientes.Por otra parte, las
reacciones emocionales despertadas por el conocimiento de undiagnstico de cncer y
las estrategias de afrontamiento adoptadas ante el mismo, se hanrelacionado con el
ajuste psicolgico de los enfermos e incluso con la mayor o menor32E. DUR & E.
IBAEZ
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PSICOLOGA ONCOLGICA33supervivencia. En este sentido son ya clsicos los
cinco tipos de estrategias de afrontamiento,sealados por Moorey y Greer (1989), que
pueden adoptar los pacientes de cncer ante sudiagnstico: espritu de lucha, negacin,
fatalismo o aceptacin estoica, indefensin odesesperanza, y preocupacin ansiosa.
Estas estrategias de afrontamiento determinan lavaloracin subjetiva del diagnstico, la
percepcin de control y el nivel de adaptacin del sujeto.Si el diagnstico de cncer es
tomado subjetivamente por el paciente como un desafo,es decir, como un reto
personal que uno debe superar y vencer, el paciente considerar que, encierta medida, la
situacin de enfermedad est bajo su control personal, por lo que el espritude lucha
aparece como la estrategia ms probable. Si por el contrario el diagnstico de cncerse
percibe como una amenaza (algo que supone un riesgo para la propia salud tanto
fsicacomo psquica), se pueden desarrollar distintas estrategias de afrontamientos: (1) o
bien sepuede negar dicho dao, en el sentido de que el paciente rechaza admitir la
realidad tal comoes, encubrindola con la mentira de que la enfermedad que padece no
es realmente cncer o esun cncer benigno (Negacin), o bien, (2) el paciente acepta
pasivamente dicha amenaza,considerando que por s mismo no puede ejercer ningn
control sobre ella, que depende de losdems, resignndose a su suerte (Fatalismo), o
bien (3) desarrolla un estado de ansiedad ypreocupacin ante una situacin que percibe
como fuertemente amenazadora (Preocupacinansiosa). Por otro lado, el paciente puede
percibir un diagnstico de cncer como una prdidadel estado de bienestar o de
algo que nunca se va a volver a recuperar, en este caso se sueledar una autntica
sensacin de desesperanza y desamparo (Indefensin) que se acompaa de
unpensamiento negativo acerca del pronstico de la enfermedad. Segn Moorey y Greer
(1989),las dos estrategias de afrontamiento que predicen un buen pronstico a nivel de
adaptacinpsicosocial son el espritu de lucha y la negacin.Las estrategias de
afrontamiento ante un diagnstico de cncer se han evidenciadopredictores importantes
no slo del ajuste psicosocial de los enfermos de cncer a lo largo delproceso de su
enfermedad, sino tambin del tiempo de supervivencia. As, en diversos estudiosde
seguimiento con pacientes de cncer de mama (Greer et al., 1979, 1990; Pettingale et
al.,1985) se ha encontrado una supervivencia significativamente mayor, a los 5, 10 y 15
aos, enlas pacientes que presentaban espritu de lucha y negacin que en las de los
grupos restantes.Aunque las muestras de estos trabajos eran muy pequeas, sus
resultados complementan y soncoherentes con los ofrecidos desde las investigaciones
que, como hemos visto anteriormente,han relacionado la personalidad con el tiempo de
supervivencia en pacientes oncolgicos.Los resultados de todos estos trabajos sugieren
la posibilidad de disear intervencionespsicolgicas dirigidas a modificar las estrategias
de afrontamiento, las reacciones emocionales,e incluso los patrones comportamentales
(personalidad) de los enfermos oncolgicos con elobjetivo no slo de mejorar su
adaptacin psicosocial a la enfermedad sino incluso con elobjetivo de incidir en el
desarrollo clnico de la misma. Este tipo de intervenciones quepodemos denominar
tratamientos para la supervivencia y que se basan en las
investigacionespsiconeuroinmunolgicas las abordaremos posteriormente.Retomando
ahora nuestra secuencia del proceso por el que pasan los enfermos de cncer,y una vez
diagnosticada su enfermedad, stos han de enfrentarse a unos tratamientos mdicosque,
si bien se han demostrado altamente eficaces en controlar el progreso de la enfermedad
eincrementar el tiempo de supervivencia, no slo no aseguran la curacin total del
enfermosino que, adems, le obligan a soportar unos efectos secundarios altamente
incmodos(nuseas y vmitos) y traumatizantes (alopecia, mutilacin, etc...). De entre
estos efectos secundarios, el tema que ms literatura psicolgica ha engendradoes el
referido a las naseas y vmitos asociados al tratamiento quimioterapetico. La razn
deeste gran inters es doble: por un lado, el hecho de que las nuseas y vmitos
provocados porla quimioterapia llevan a que entre el 1-5% de los pacientes rehusen
continuar el tratamiento(Morrow & Dobkin, 1988a); y, por otro, que se ha demostrado
la existencia de nuseas y vmitosanticipatorios (es decir, antes de la aplicacin
quimioteraputica) como resultado de un procesode condicionamiento clsico (Burish et
al., 1987). Para el tratamiento de este problema se hanutilizado principalmente tcnicas
de hipnosis, relajacin y desensibilizacin sistemtica. Todasestas tcnicas han obtenido
buenos resultados, sin embargo problemas de tipo metodolgico
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tamao de las muestras, sesgos en la eleccin de las mismas, criterio de efectividad, etc.
,impiden hacer una valoracin exacta de las mismas (Morrow & Dobkin, 1988b). El
autor que ha estudiado de forma ms sistemtica la eficacia del tratamiento
psicolgico(concretamente la desensibilizacin sistemtica) para la eliminacin de las
nuseas y vmitosanticipatorios ha sido Morrow (Morrow, 1984; Morrow et al., 1991).
Este autor ha introducidoalgunas modificaciones a la D.S. tradicional para adaptarla al
contexto del enfermo de cncer,por ejemplo: creacin de una jerarqua de estmulos
directamente relacionada con la situacinde acudir al hospital y todos los elementos en
que esto se puede descomponer; entrenamientoabreviado en relajacin; grabacin de las
sesiones en video para que el paciente pueda realizarla terapia en casa. Adems de las
nuseas y vmitos anticipatorios y condicionados al tratamientoquimioteraputico,
tambin se han encontrado reaciones emocionales (concretamenteansiedad)
condicionadas al mismo, y se ha verificado experimentalmente que numerososestmulos
pueden ser asociados con la quimioterapia y provocar respuestas condicionadas quese
mantienen incluso despus de haber finalizado el tratamiento quimioterapetico
(Jacobsen etal., 1995). Todo ello enfatiza la conveniencia e importancia de las
intervenciones psicolgicasantes, durante y despus del tratamiento mdico de la
enfermedad.Si bien la quimoterapia y sus efectos secundarios constituye el tema que
mayor inters hadespertado en los psiclogos oncolgicos, no podemos olvidar
problemticas derivadas deotros tratamientos mdicos aplicados a los enfermos de
cncer y que tambin requieren deintervenciones psicolgicas. Unicamente a modo de
sobre todo algunos trabajos empricos (Fawzy et al., 1990a,b, 1993; Richardsonet al.,
1990; Spiegel et al., 1989), apuntan en la direccin que hemos sealado.La segunda
pregunta nos parece mucho ms interesante porque, como ya hemos sealado,desde la
Psicologa Oncolgica no deberamos slo describir y justificar sobre la base
deresultados nuestro mbito de investigacin y aplicacin, sino que, como cientficos,
debemosintentar explicar nuestros resultados. As, deberamos ofrecer respuesta a la
pregunta acerca delporqu de la eficacia de las intervenciones psicoteraputicas en los
pacientes de cncer inten-tando determinar los mecanismos que explicaran sus efectos
beneficiosos. Para responder a lapregunta reflexionemos sobre la respuesta que hemos
dado a la anterior pregunta: son eficaceslas intervenciones psicolgicas en pacientes de
cncer?, y hemos dicho: s, porque les permitenvivir ms y mejor. Si, por tanto, la
eficacia de estas intervenciones se manifiesta a dosniveles (calidad y cantidad de vida),
tambin podran ser dos los mecanismos que expliquen sueficacia. Podemos pues
replantearmos la pregunta acerca del porqu de la eficacia en otrostrminos que sean:
(1) qu mecanismos psicolgicos permiten a los pacientes de cncer vivirmejor? y
(2) qu mecanismos psicolgicos permiten a los pacientes de cncer vivir
mstiempo?.Distintos autores (Andersen, 1992; Spiegel, 1992) han apuntado ya
respuestas a estaspreguntas y el consenso parece ser ms grande del que cabra esperar
ante la complejidad delas preguntas. As, y por un lado, el mecanismo psicolgico que
podra abarcar y explicar losefectos beneficiosos a nivel de adaptacin psicosocial
(calidad de vida) que parecen tener lasintervenciones psicolgicas en pacientes de
cncer podra ser el de apoyo social. Por otrolado, el mecanismo biolgico ya
postulado para explicar las relaciones entre personalidad ycncer (el sistema
inmunolgico) parece ser la va que relacionara el tratamiento psicolgicocon la mayor
supervivencia de los pacientes de cncer sometidos al mismo. El concepto de apoyo
social surgi de los estudios epidemiolgicos que mostraban que laspersonas con
vnculos y relaciones sociales tenan menos problemas de salud y vivan mstiempo que
las personas con menores relaciones sociales (House et al., 1988). Los estudios
alrespecto se fueron ampliando hasta abarcar las relaciones del apoyo social con la
adaptacinante determinados eventos estresantes, entre ellos la enfermedad y ms
concretamente elcncer. Numerosos trabajos en el campo concreto de la Psicologa
Oncolgica han utilizado elapoyo social como mecanismo para mejorar la adaptacin de
los pacientes de cncer a suenfermedad (para una revisin ver, Rowland, 1989). Estos
trabajos han ido perfilando elconcepto de apoyo social y clarificando los distintos
dimensiones implicadas en el mismo,tanto a nivel de contenido como de estructura. As,
se distinguen distintos tipos de apoyosocial (cognitivo, afectivo y conductual), que se
puede ofrecer a travs de distintas formas(individual, didico, grupal, social, y
comunitario) (Gottlieb, 1988). Como vemos, se trata delos mismos niveles de actuacin
que sealbamos al referirnos a los programas de intervencinpsicolgica para pacientes
con cncer. Consideramos pues, que este concepto de apoyo socialpodra ser el
mecanismo que subyace y explica los resultados de los tratamientos
psicolgicosaplicados a estos enfermos.Por otro lado, la evaluacin de la eficacia del
apoyo social y el anlisis de los factores quemediatizan los efectos del mismo sobre la
salud, han llevado a pasar de una consideracinacrtica de los efectos beneficiosos del
apoyo social, al reconocimiento de su carcter multidi-mensional y de la existencia de
una serie de factores que interactan con l a la hora de influir
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en el bienestar psicofsico del individuo (Dur y Garcs, 1991). As, hoy en da se
plantea lanecesidad de especificar bajo qu condiciones se producen los posibles efectos
positivos delapoyo social; en otras palabras: qu apoyo social, ofrecido por quin, y de
qu forma, serbeneficioso para el tipo de personas a quin va dirigido. En esta lnea, se
sitan algunosrecientes trabajos de la psicologa oncolgica en los que se defiende la
necesidad de especificartipos de intervenciones para determinados tipos de
pacientes de cncer (Anderson, 1992;Nelson et al., 1994).Por lo que respecta a la mayor
supervivencia de los pacientes de cncer asociada a lostratamientos psicolgicos, las
explicaciones han venido de la mano de las investigacionesdesarrolladas desde la
psiconeuroinmunologa (Andersen et al., 1994; Bovbjerg &Valdimarsdottir, 1998). La
evidencia proviene fundamentalmente de dos lineas de investigacin. En primer lugar, y
en personas sanas, se han encontrado cambios a nivel del sistemainmunolgico
provocados por mecanismos psicolgicos (cognitivos, conductuales y
emocionales)similares a los que actan en las intervenciones psicolgicas aplicadas a
pacientes de cncer.As, por ejemplo, la relajacin se ha asociado con un incremento de
la actividad de las clulasNK (natural killer) y diversos estresores (divorcio, muerte de
un familiar, etc...) se hanrelacionado con una disminucin de las funciones
inmunolgicas. Cabe por tanto esperar unamisma relacin en el caso de los pacientes
con cncer; este es el caso del trabajo de Levy et al.(1987) en el que se evidencia una
clara relacin entre estrs y disminucin de la actividad delas clulas NK lo cual, a su
vez, se asoci con un peor pronstico. En segundo lugar, y mucho ms interesantes son
los trabajos que han evidenciadocambios en la funcin inmunolgica de los pacientes de
cncer en relacin con la aplicacin deprogramas de intervencin psicolgica. Este es el
caso de los trabajos de Fawzy y colaboradores(1990a,b, 1993) en los que se encontr
que una breve intervencin (10 sesiones a lo largo deseis semanas) que inclua
componentes tanto cognitivos, como conductuales y emocionales enpacientes con
melanomas malignos de estados I y II daba lugar a una reduccin significativade las
reacciones emocionales negativas y mayores estrategias de afrontamiento activas en
elgrupo que recibi el tratamiento psicolgico. Adems, en este grupo se observ un
incrementode la actividad de las clulas NK que no se observ en el grupo control, al
tiempo que, en unperiodo de seguimiento de 6 aos, se encontr una menor recurrencia
de la enfermedad y unamenor mortalidad.As pues, las explicaciones posibilitadas desde
la psiconeuroinmunologa clarifican yjustifican los resultados encontrados en una serie
de trabajos, de corte descriptivo y noexperimental, realizados en la dcada de los 80 y
que en otro lugar (Ibaez & Dur, 1990)habamos denominados como tratamientos
para la supervivencia. Consituyen una serie depropuestas de intervencin
psicoteraputica nacidas a partir de la observacin de sus autoresde que dichas
intervenciones, no slo mejoraban la calidad de vida de los pacientes de cncerque las
seguan sino que tambin incrementaban su tiempo de supervivencia. Tal es el caso
delos trabajos sobre visualizacin de Simonton y Matthews-Simonton (1981), la Terapia
deInnovacin Creativa de Grossarth-Maticek y colaboradores (1984, 1988), o la
TerapiaPsicolgica Adyuvante de Moorey y Greer (1989). La propuesta de Simonton y
Matthews-Simonton (1981) combina relajacin msvisualizacin del tratamiento
mdico actuando sobre las clulas cancerosas , conentrenamiento asertivo para
fomentar la expresin de las emociones y con terapia cognitiva reestructuracin
cognitiva de metas, creencias y valores . Por su parte, la Terapia deInnovacin Creativa
de Grossarth-Maticek y colaboradores (1984, 1988) se propone histerizaral paciente
para que sea capaz de expresar lo previamente reprimido, al tiempo que se le enseaa
establecer relaciones sociales ms satisfactorias. La reduccin de conductas indeseables
y laconstruccin de alternativas se realiza de tres formas: en imaginacin, a travs de la
sugestin,y en la experiencias cotidianas. Por ltimo, la Terapia Psicolgica Adyuvante
propuesta porMoorey y Greer (1989) es una adaptacin de la Terapia Cognitiva de Beck
Jepson & Rimer, 1993).En definitiva, tras esta revisin, nos vemos en la necesidad de
concluir, al igual que en losapartados anteriores, que la informacin emprica recogida
hasta la fecha es mucha, pero querequiere ser integrada en unos modelos tericos que
expliquen los resultados obtenidos y guenuna prctica coherente de los profesionales de
la psicologa oncolgica que quieran trabajar enel campo de la prevencin.
REFLEXIONES FINALESQueremos finalizar realizando algunas reflexiones ms que
conclusiones por considerarque el campo de la Psicologa Oncolgica se encuentra
todava abierto a muchas posibilidadesy limitaciones que impiden considerarlo
concluido.Estas reflexiones se refieren a los dos mbitos de la Psicologa Oncolgica
que semencionaban en el ttulo de este trabajo: la investigacin y la prctica
profesional.A nivel de investigacin, se ha hecho evidente a lo largo de la revisin que
la informacinemprica existente sobre los distintos tpicos abordados desde la
Psicologa Oncolgica esmucha; sin embargo, los intentos por integrar dichos resultados
descriptivos en un marcopsicolgico adecuado han sido pocos e inconclusos. En el ao
1989, la profesora Ibaezsealaba que en el campo de la Psicologa Oncolgica pareca
como si todo el mundo estuviese
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de acuerdo y creyese que el papel de la ciencia es exclusivamente resolver
problemassociales, olvidndose de que, en toda buena estrategia de resolucin de
problemas, no bastacon definir el problema sino que tambin es necesario una buena
teora que permita encontrarvas alternativas de actuacin. Desde entonces ha pasado ya
ms de una dcada; dcada en laque, como hemos visto, los principales intentos de la
Psicologa Oncolgica han idoprecisamente a la bsqueda de los mecanismos que
expliquen las relaciones encontradas entrefactores psicolgicos y cncer. Sin embargo,
la situacin actual sigue siendo tan inconclusacomo hace diez aos. Queda sin
embargo abierta la puerta para una mayor profundizacin enel estudio de esos
mecanismos que empiezan a revelarse como los protagonistas de una futuraautntica
teora sobre las relaciones entre Psicologa y Cncer, a saber: el apoyo social y
losprocesos neuro-endocrino-inmunolgicos.Por otro lado, y respecto a la prctica
profesional, consideramos que sta debe estarsiempre guiada por un teora que
establezca modelos de actuacin e intervencin estructurados.Si bien es cierto, como
acabamos de sealar, que no existe una teora comprensiva sobre lasrelaciones entre
Psicologa y Cncer, tambin es cierto que, los muchos aos de investigaciny trabajo
de los psiclogos oncolgicos han permitido determinar, para algunas
temticasconcretas, una serie de criterios y principios que pueden definir modelos de
actuacin. Tal es elcaso de los programas estructurados de tratamiento psicolgico para
enfermos de cncer o losmodelos de informacin que se han diseado especficamente
para los enfermos oncolgicos. Finalmente enfatizar que todo lo expuesto no son sino
objetivos a conseguir por laPsicologa Oncolgica y que dependen, en parte, de dos
elementos estructurales bsicos: elapoyo institucional a este campo (tanto a nivel de
investigacin como de salidas profesionales)y la formacin adecuada de los
profesionales que vayan a trabajar en el campo de laPsicooncologa.
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