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ENTEROCOLITE NECROSANTE

ENTEROCOLITE NECROSANTE
patologia multifatorial
isquemia intestinal, leso da mucosa, edema, ulcerao e
passagem de ar ou bactrias pela parede da vscera
distenso abdominal, vmitos biliosos e hematoquesia,
capaz de evoluir para peritonite, pneumoperitneo e
choque.
doena dos sobreviventes: maior frequncia em pacientes
que sobreviveram s vrias intercorrncias iniciais do
perodo neonatal, como episdios de hipxia e quadros
infecciosos, e j se encontravam num perodo de
reabilitao.

Epidemiologia
prevalncia mdia de 7% entre os RN de 500 a 1500g, com estimativa
de taxa de morte entre 20-30%
O tempo de aparecimento inversamente proporcional idade
gestacional ao nascer, em mdia nos menores de 32 semanas ocorre na
3 semana de vida, nos de 32-36 semanas, na 2 semana e nos maiores
de 36 semanas, na 1 semana de vida
A mortalidade varia de 10 a 50%, mas a forma de progresso rpida
tem mortalidade de praticamente 100%
Em 37% dos casos necessrio tratamento cirrgico, 40-50%, podem
apresentar gangrena intestinal ou perfurao. A necessidade de
cirurgia aumenta para 61% nos menores de 1000g.

FISIOPATOLOGIA
histria de evoluo neonatal precoce complicada
imaturidade da barreira mucosa, a isquemia intestinal, a
dieta nutritiva precoce e a colonizao intestinal
Associada prematuridade, apnia, baixo peso, asfixia
choque endotxico ou hipovolmico, persistncia do canal
arterial, todos os fatores que levam m irrigao
mesentrica.
O sofrimento mesentrico crnico nos RN que
apresentaram centralizao fetal intra-uterina solicita
maior cautela no incio e progresso da dieta.

FISIOPATOLOGIA
O uso de indometacina precoce (nas primeiras 48
horas de vida), principalmente em RN abaixo de 27
semanas ou abaixo de 800g associa-se com
aumento da incidncia de ECN com perfurao
intestinal.
A indometacina tem um efeito vasoconstritor
seletivo na vasculatura mesentrica, diferente do
ibuprofeno, que outro inibidor no seletivo da
cicloxigenase.

FISIOPATOLOGIA
A prematuridade e a colonizao bacteriana do trato
gastrintestinal por bactrias patognicas
A imunodeficincia sistmica e local permite o
supercrescimento bacteriano e a invaso da mucosa
mecanismos bacterianos da leso intestinal : a ao das
endotoxinas sobre os macrfagos, com a liberao do fator
de necrose tumoral-alfa, estmulo produo do fator de
ativao plaquetria (PAF), alm da fermentao
intraluminal de lactose, com aumento de H2 e isquemia
relativa da mucosa.
Qualquer fator que provoque a perda da integridade da
mucosa intestinal pode determinar a bacteremia.

FISIOPATOLOGIA
Prematuros apresentam um padro anmalo de
colonizao, que tende a persistir por muito tempo. Em
sua flora predominam enterococos, enterobacter, E. coli,
estafilococos, estreptococos, clostridium, bacteroides
Alm de serem expostos precocemente flora
hospitalar, os pequenos prematuros em geral demoram
a ser alimentados e fazem uso de antibiticos de largo
espectro
A terapia emprica inicial prolongada de antibiticos
associa-se a uma incidncia duas vezes maior de sepse
precoce, enterocolite necrosante ou morte e quase 3
vezes a de sepse tardia sozinha.

FISIOPATOLOGIA
** Dieta : aumento rpido do volume alimentar, o uso de
frmulas artificiais e de dietas hiperosmolares favorecem a
ECN, mas a dieta trfica precoce apresenta-se como fator
protetor da mucosa, facilitando a colonizao por
microorganismos comensais, o amadurecimento dos
sistemas enzimticos e o crescimento do tubo digestivo

O aumento da dieta maior que 20 ml/kg/dia, embora


controverso, parece estar associado com maior incidncia de
ECN

O leite humano diminui significativamente a incidncia, o


leite cru da prpria me deve ser o preferido na alimentao
destes prematuros.

FISIOPATOLOGIA

Outros fatores associados ECN:


hiperviscosidade sangunea, baixo dbito
cardaco, doena pulmonar, parto gemelar,
cateterizao da artria umbilical, uso de
cateteres venosos centrais,
exsanguineotransfuso, bacteremia...

QUADRO CLNICO
Geralmente se inicia com distenso abdominal, aumento de
resduos gstricos, vmitos biliosos, queda do estado geral,
sinais toxmicos e presena de sangue nas fezes (oculto ou
mesmo como enterorragia); comum a presena de fleimo
periumbilical, que se estende pelo abdmen na instalao da
peritonite, a qual geralmente se associa com septicemia,
coagulao intravascular disseminada, choque sptico e
acidose metablica persistente.
Sua clnica se confunde com muitas outras entidades, e at a
pneumatose, sinal radiolgico tido como patognomnico,
pode ocorrer tambm na enterocolite por megaclon ou na
gastrenterite severa.

ACOMPANHAMENTO

acompanhamento radiolgico seriado do


abdome a cada seis horas: evidentes sinais de
distenso e edema das alas intestinais,
pneumatose (gs hidrognio na parede
intestinal, produto do metabolismo
bacteriano), podendo estender-se para dentro
da circulao venosa portal ( um sinal de
gravidade, 70% de mortalidade),
pneumoperitnio e/ou evidentes sinais de
peritonite.

TRATAMENTO CLNICO
sonda orogstrica aberta
Cobertura antibitica de amplo espectro;
associao de agentes eficazes contra bactrias
anaerbicas (Metronidazol EV)
Manuteno adequada da perfuso por expanso
intravascular com soluo cristalide, plasma ou
sangue total e/ou uso de drogas vasoativas.
Correo dos distrbios hidreletrolticos e cidobsico.

TRATAMENTO CLNICO
Tratamento da coagulao intravascular disseminada,
quando instalada, com uso de hemoderivados
O suporte nutricional depende da severidade da ECN.
Para o RN com suspeita clnica, manter nutrio
parenteral e cessar a nutrio enteral por 2-3 dias e ento
reavaliar: Se no h pneumatose intestinal nem sangue nas
fezes e houve melhora da distenso abdominal, pode-se
reiniciar a nutrio enteral com leite humano
Nos casos de ECN avanada (pneumatose
intestinal/peritonite/perfurao), a dieta zero mantida
por pelo menos 10 dias e a nutrio parenteral por 10-14
dias, ou at que se atinja a nutrio enteral satisfatria.

TRATAMENTO
- INDICAO CIRRGICA (40 - 50% dos casos)

Deteriorao clnica
Choque endotxico/sepse persistente (apesar do tratamento);
Pneumoperitnio, gs no sistema venoso portal
Paracentese com lquido pardacento ou bacterioscopia positiva (mtodo
de GRAM)
Ala fixa em estudo radiolgico seriado
Sinais clnicos de peritonite avanada / gangrena, hiperemia da parede
abdominal, massas palpveis
Severa hemorragia digestiva
Severa trombocitopenia
Nas cirurgias, tenta-se preservar a vlvula ileocecal. As medidas
teraputicas baseiam-se nos critrios de estadiamento de Bell
modificados, apresentados no quadro abaixo.

OPES CIRRGICAS EM RN >1500g


Laparotomia com resseco do intestino necrtico
geralmente a abordagem preferida.
O objetivo ressecar o mnimo de intestino possvel.
Aps a resseco deixado um estoma; menos comum
fazer anastomose primria.
Em casos de acometimento extenso, fechar sem agir e
voltar a abrir 24 - 48h aps (second look).
Quando h grande instabilidade clnica, fazer a
drenagem peritoneal para descompresso abdominal
at atingir condio para cirurgia.

OPES CIRRGICAS EM < 1500g : Drenar ou no drenar?

A drenagem peritoneal (DP) : medida pr-cirrgica ou


como tratamento nico para RN EBP com ECN estgio III
de Bell.
Estudo comparando DP primria versus laparotomia em
ECN<1500g, no encontrou diferena em mortalidade,
dependncia de nutrio parenteral ou durao da
hospitalizao entre os grupos, mas 38% das DP
necessitaram laparotomia posteriormente. Avaliao
caso a caso, por um cirurgio experiente, o
recomendado.

COMPLICAES
sndrome do intestino curto (5-10% dos casos)
- A ECN a maior causa de sndrome do intestino curto nos
pacientes peditricos. A mdia total de custos para os
cuidados por um perodo de 5 anos para uma criana com
sndrome do intestino curto tem sido estimada em
aproximadamente 1,5 milhes de dlares
estreitamentos (h estenose cicatricial em 10-35% )
conseqncias da nutrio parenteral, como a colestase
Problemas no neurodesenvolvimento chegam a ocorrer em
50% dos casos.

PREVENO
leite materno, cru
minimizar a associao do uso de indometacina e
corticide ps- natal
cuidado no uso de drogas com ao na circulao
mesentrica, de antibioticoterapia emprica precoce e
de bloqueadores H2 nos prematuros extremos.
preciso avaliar individualmente cada recm-nascido,
iniciando precocemente a dieta trfica, mas respeitando
a tolerncia alimentar do prematuro, especialmente
aquele que apresentou centralizao fetal, com
progresso cautelosa da dieta nos pacientes de risco

Intake of Own Mother's Milk during the First Days of Life Is Associated with Decreased Morbidity
and Mortality in Very Low Birth Weight Infants during the First 60 Days of Life.
Corpeleijn WE, Kouwenhoven SM, Paap MC, van Vliet I, Scheerder I, Muizer Y, Helder OK, van
Goudoever JB, Vermeulen MJ.
Neonatology. 2012 Aug 24;102(4):276-281

Os recm-nascidos (RN) prematuros so suscetveis ao desenvolvimento de enterocolite necrosante (NEC). No se


tem identificado um nico agente causador desta doena devastadora, que afeta cerca de 7% dos recm-nascidos
de muito baixo peso (RNMBP) (<1.500 g de peso nascimento)1.A mortalidade e a ECN esto entre 20 e 30%, sendo
a maior taxa nos bebs que necessitam de cirurgia.. Os sobreviventes esto em risco de complicaes a longo prazo,
como atrasos no desenvolvimento e sndrome do intestino curto. Alm do mais, estes bebs prematuros correm
risco de desenvolver sepse, principalmente nos menores prematuros. A incidncia de sepse varia de 20 a 54% em
recm-nascidos de muito baixo peso, com uma taxa de mortalidade taxa to elevada como 18%2,3. A ocorrncia der
sepse aumenta o risco de deficincia do neurodesenvolvimento4. Os episdios de sepse so muitas vezes
considerados como estando relacionados com a utilizao de cateteres intravenosos, mas pode ter origem no
intestino atravs da translocao maior de bactrias luminais, especialmente na populao de RNMBP. A incidncia
de NEC 2 - a 6 vezes inferior em lactentes que so alimentados com o leite da sua prpria me em relao aos
que receberam frmulas e alguns estudos sugerem que proteo contra sepse. Portanto, o leite da me
considerado a nutrio tima porque contm vrias substncias bioativas importantes que tem atividade
bactericida e imunomoduladora, alm de macronutrientes e antioxidantes. Os primeiros dias de vida constituem o
perodo mais crtico para prematuros, devido ao maior risco de ocorrncia de sepse no dia 7, alm de outras
complicaes, como a hemorragia intraventricular. Assim, os presentes autores levantam a hiptese de que
alimentar os RNMBP com o leite da sua prpria me especialmente importante durante este perodo e que a
melhora gastrintestinal no incio da vida vai transmitir os benefcios para o lactente durante um perodo prolongado
de tempo.

A casena derivada do leite de vaca quimiottico para


neutrfilos e promove a secreo de produtos biolgicos, tais
como as citocinas. Estas citocinas podem por sua vez induzir ou
exacerbar uma resposta infamatria pela modulao da
permeabilidade e tnus vascular. Hiperativao do sistema
imune pode ser um factor crtico no desenvolvimento da NEC. A
observao de que as crianas alimentadas com frmula tm
uma maior permeabilidade intestinal em relao aos seus pares
amamentados tambm pode ser explicada pelas aes
quimiotticas da casena. Alm disso, o aumento da
permeabilidade intestinal pode facilitar a translocao intestinal
de bactrias, aumentando assim a susceptibilidade dos bebs a
sepse.

No entanto, o uso do leite nos primeiros 10


dias de vida evita a introduo de protenas do
leite de vaca, o que poderia fornecer adicional
benefcios. O menor teor nutricional do leite
doado menos menos preocupante durante
este perodo porque os bebs esto recebendo
a maioria da sua nutrio por via parenteral

PREVENO
O leite materno, especialmente o da prpria me, e administrado cru, a dieta de es

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