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Artculo de revisin
Evaluacin funcional
del paciente para ciruga
de reseccin pulmonar
Palabras Clave
Evaluacin preoperatoria
Morbilidad
Mortalidad
Neumonectoma
Lobectoma
Reseccin pulmonar
Cncer de pulmn
s
s s s s s
Preoperative assesment
Morbility
Mortality
Pneumonectomy
Lobectomy
Lung resection
Lung cancer
Key Words
s
s s s s
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Artculo de revisin
Resecabilidad y operabilidad
Frente a un paciente con un carcinoma de pulmn, se
deben hacer dos diagnsticos:
Resecabilidad: es decir, la posibilidad de mejora o curacin en trminos oncolgicos. Tiene que ver con la extensin local, regional o a distancia de la enfermedad.
Operabilidad: es la capacidad que tiene el paciente de sobrellevar la agresin que representa esa prdida funcional.
Un paciente en excelente estado fsico puede tener un tumor que, por su extensin, sea inoperable. Otro paciente,
con un carcinoma oncolgicamente curable mediante una
lobectoma, no podr ser operado debido a su limitada capacidad fsica: la reseccin de un lbulo pulmonar lo llevara a una insuficiencia respiratoria irreversible. La necesidad
de reseccin de parnquima pulmonar debe ser evaluada
teniendo en consideracin el impacto que provocar esa
prdida funcional.
Historia clnica
Edad
El incremento de la edad est asociado con complicaciones luego de una reseccin pulmonar. Diferentes cam-
s s
s s s s
Introduccin
Palavras Chaves
Avaliao pr-operatoria
Morbidade
Mortalidade
Pneumonectomia
Lobectomia
Resseco pulmonar
Cncer de pulmo
bios anatmicos y fisiolgicos se producen en los aparatos cardiovascular y respiratorio con la edad. Tanto el
parnquima pulmonar como la mecnica respiratoria estn alteradas por una disminucin en los espacios intervertebrales, el endurecimiento de la pared torcica y una disminucin de la retraccin elstica del pulmn. En el corazn hay fibrosis y calcificacin valvular, un aumento del
tamao del ventrculo izquierdo, endurecimiento de las arterias, etc. Por otra parte, la longevidad puede coexistir con
otras condiciones patolgicas: malnutricin, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, etc. Varios autores1-4 encontraron que los 70 aos de edad representan un
factor independiente de riesgo para la ciruga de reseccin
pulmonar. Sin embargo, Gerson y col.4 mostraron un trabajo sobre 100 pacientes de ms de 65 aos con buena
capacidad para el ejercicio, en el que no se presentaron
complicaciones postoperatorias. En consecuencia, la edad
avanzada debe ser tomada como un factor de comorbilidad. Los pacientes aosos en buen estado de salud no tienen un aumento en las complicaciones
postoperatorias y no debern ser excluidos de la ciruga
solamente por su edad.
Obesidad
La obesidad ha sido involucrada en el desarrollo de complicaciones respiratorias. Con ella aumenta la circunferencia
abdominal, aplanndose la cpula del diafragma, y hay infiltracin grasa de los msculos respiratorios. Se produce un
patrn restrictivo que altera la mecnica respiratoria. Pierce y
col.5 han sealado que un ndice de masa corporal elevado
es un factor de riesgo independiente para complicaciones
respiratorias, luego de la ciruga torcica.
Evaluacin cardiovascular
Las complicaciones cardiovasculares vinculadas con la ciruga torcica son las arritmias, el infarto de miocardio, la
insuficiencia cardaca y la muerte. La deteccin de los factores de riesgo y su estratificacin es de vital importancia a
la hora de prevenir su ocurrencia. En 1996, el American
College of Cardiology y la American Heart Asociation6 elaboraron un material para ser usado como guas para la evaluacin cardiovascular de pacientes que sern sometidos a
ciruga no cardaca, y propusieron un algoritmo de proce-
TABLA I
Predictores clnicos de aumento del riesgo
cardiovascular perioperatorio
(infarto de miocardio, insuficiencia cardaca
congestiva, muerte)
Tomado de Eagle KA y otros, Circulation,
1996, 93: 1278-1317.
Mayor
Sndromes coronarios inestables
Infarto de miocardio reciente* con evidencia de
importante riesgo de isquemia por sntomas clnicos o
estudios no invasivos
Angina inestable o severa** (clase III o IV
canadiense)***
Insuficiencia cardaca congestiva descompensada
Arritmias significativas
Bloqueo aurculo-ventricular de alto grado
Arritmias ventriculares sintomticas en presencia de
enfermedad cardaca subyacente
Arritmias supraventriculares con ritmo ventricular
incontrolado
Enfermedad valvular severa
Intermedio
Angina pectoris moderada (clase funcional canadiense I o II)
Infarto de miocardio previo por la historia clnica u ondas
Q patolgicas
Presencia o antecedentes de insuficiencia cardaca
congestiva compensada
Diabetes mellitus
Menor
Edad avanzada
ECG anormal (hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de
rama izquierda, anormalidades del S-T)
Ritmo diferente del sinusal
Baja capacidad funcional (por ej.: incapacidad de subir un
piso por la escalera con una bolsa de almacn)
Historia de accidente cerebrovascular
Hipertensin sistmica incontrolada
ECG = electrocardiograma.
* La American College of Cardiology National Database
Library define como IAM reciente aquel de ms de 7 das e
igual o de menos de 30 das.
** Puede incluir angina "estable" en pacientes sedentarios.
*** Campeau L. Grading of angina pectoris, Circulation,
1976, 54: 522-523.
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encontraron que los pacientes de alto riesgo con buena tolerancia al ejercicio pueden ser sometidos a una lobectoma
en forma segura con una PaCO2 mayor que 45 mmHg.
Existe un acuerdo en que la determinacin de los valores
de gases en sangre arterial, sobre todo la PaCO2 como indicador de la ventilacin alveolar, es de utilidad en la evaluacin del incremento del riesgo operatorio, aunque no deben ser tomados como criterio de exclusin para la ciruga.
Hemodinmica pulmonar
De Graff y col.17 publicaron, en el ao 1965, el trabajo
"Limitacin al ejercicio luego de reseccin pulmonar extensa". Atribuyeron la limitacin a una reduccin del gasto
cardaco mximo. Una marcada disminucin del lecho
vascular pulmonar produce una hipertensin arterial
pulmonar, lo que podra llevar a una insuficiencia cardaca
derecha. Numerosos autores18-21 han trabajado intentando
predecir la capacidad del ventrculo derecho y de la vasculatura pulmonar remanente de soportar una reseccin
pulmonar extensa: la oclusin, mediante un catter, de la
arteria pulmonar que ser resecada en la operacin, y la
medicin de la hemodinamia cardaca y vascular pulmonar
en reposo y durante el ejercicio moderado dieron lugar a
que se postularan diferentes valores de presin arterial como
punto de corte para la resecabilidad. Un valor mayor que
35 mmHg de presin arterial pulmonar con una PaO2 menor que 45 mmHg fueron tomados como el lmite para la
operabilidad por Olsen y col. 12. Por otro lado, Fee y col.22,
en un intento de vincular la hipertensin pulmonar y la
morbilidad, calcularon la resistencia vascular pulmonar (RVP)
en el preoperatorio de 30 pacientes durante el ejercicio en
cinta. Veinticinco sobrevivieron, con 18 pacientes considerados como de bajo riesgo (RVP en ejercicio menor que 190
dinas.seg.cm-5) y 7 como de alto riesgo (RVP mayor que 190
dinas.seg. cm-5). Los cinco pacientes que murieron presentaron valores de RVP mayor que 190 dinas.seg.cm-5, desarrollando una insuficiencia respiratoria postoperatoria. Los
autores concluyeron que la RVP poda determinar la funcin
postoperatoria independientemente de otros parmetros.
Aunque en ese estudio la RVP identific correctamente a los
pacientes con riesgo aumentado, usada como nico criterio, dos de los pacientes que sobrevivieron hubieran sido
excluidos de la posibilidad quirrgica. Debido a los diferentes y controvertidos resultados y a su carcter invasivo, el
procedimiento fue dejado de lado. No obstante, el estudio
de la hemodinmica pulmonar brindar datos de inters
para una futura aplicacin clnica.
Extensin de la reseccin
Existe una clara correlacin entre la extensin de la reseccin y la morbimortalidad postoperatoria. Una reseccin
Espirometra
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Artculo de revisin
VO2mx menor que 1 L murieron por fallo cardiorrespiratorio. Smith y col.49 encontraron que, de 10 pacientes con
un VO2mx mayor que 20 ml/kg/min, slo uno sufri una
complicacin; mientras que los 6 pacientes con VO2mx
menor que 15 ml/kg/min sufrieron complicaciones. En 1987,
Bechard y Wetstein50 publicaron un estudio corroborando
lo dicho por Smith y col.49 y confirmaron como punto de
corte superior seguro un VO2mx mayor que 20 ml/kg/min.
Por otra parte, observaron que 5 de los 6 pacientes con un
VO2mx menor que 10/ml/kg/min presentaron complicaciones que incluyeron dos muertes.
En un estudio de Morice y col.15, se investigaron 37 pacientes con carcinoma broncognico en condiciones de
resecabilidad, quienes eran de alto riesgo por presentar alguno de los siguientes parmetros: VEF1 40% pred, VEF1ppo 33% pred, o una PaCO2 6 Kpa (45 mmHg). A 8 pacientes se les realiz una lobectoma; todos tenan un
VO2mx mayor que 15 ml/kg/min. Slo 2 presentaron complicaciones, y todos fueron dados de alta del hospital hasta
22 das despus de la ciruga.
Bollinger y col.51, sobre la base de un estudio de 80 pacientes consecutivos, candidatos de reseccin pulmonar, encontraron el VO2mx como el mejor predictor de complicaciones postoperatorias. Establecieron, adems, que cuando el
VO2mx se presentaba como porcentaje del predicho para el
paciente, era significativamente ms sensible que cuando se
lo analizaba en trminos absolutos. Asimismo, Morice y col.52
confirmaron un VO 2mx 50% predicho como mejor
predictor de operabilidad que el valor absoluto de 15 ml/kg/
min, que haba sido usado previamente.
Pruebas submximas
El sustento terico para el desarrollo de estas pruebas fue
la mejor tolerancia que presentaban, en pacientes aosos,
que generalmente sufren de una enfermedad pulmonar
obstructiva crnica concomitante, y pueden, por lo tanto,
no estar motivados para realizar un ejercicio hasta estar
exhaustos. Los estudios se realizan con medicin de
parmetros a travs de un catter en arteria pulmonar, adems de otros monitores no invasivos. El carcter invasivo de
la prueba exige ciertas condiciones para ser desarrollada,
adems de provocar molestias a los pacientes.
Miyoshi y col.53 estudiaron 33 pacientes que fueron operados. Ocho sufrieron complicaciones pulmonares, 4 de los
cuales murieron. El VO2 expresado por metro de superficie
corporal cuando el nivel de lactato srico fue de 20 mg/dL
discrimin entre los 4 pacientes que sobrevivieron y los 4
que murieron. Los autores concluyeron que la mortalidad
intrahospitalaria puede ser predicha por el VO2 submximo,
cuando el nivel de trabajo es corregido para una produccin de lactato fijo. Olsen y col.43, en un estudio sobre 59
pacientes con un VEF1 igual o menor que 2.0 L, concluyeron que el VO2 y el transporte de oxgeno predicen la intolerancia a la reseccin mejor que el VEF1-ppo calculado por
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Artculo de revisin
10
3) Ms de 5 EV/min
7
5
3
3
11
3 - 46
2 (6-12 puntos),
4 (> 25 puntos)
Variable
1) Obesidad
(ndice de masa corporal 27 kg/m2)
2) Fumar cigarrillos dentro de las ocho
semanas de la ciruga
3) Tos productiva dentro de los cinco das
previos de la ciruga
4) Presencia de sibilancias difusas o roncus
dentro de los cinco das de la ciruga
5) VEF1/CVF < 70%
6) PaCO2 > 45 mmHg
Puntos
1
1
1
1
1
1
0-6
Fig. 1.- ndices de riesgo cardaco (izquierda, adaptado de Goldman y col.3) y pulmonar 55. El ndice de riesgo
cardiopulmonar (IRCP) se obtiene por la suma del IRC y el IRP. En el IRC, las variables 1, 6 y 7 fueron definidas por
Goldman y col.3. FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo; EV: extrasstoles ventriculares; ESV: extrasstoles
supraventriculares; ECG: electrocardiograma; VEF1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; CVF: capacidad
vital forzada; PaCO2: presin parcial de dixido de carbono en sangre arterial.
Diagnstico
ECG esfuerzo
Ecocardio
Talio-dp
Cateterismo
Tratamiento
Mdico
Quirrgico
Corazn
Historia
ECG
Pulmn
VEF1
DLCO
Alguno < 75% pred
Prueba ejercicio
VO2max
< 40% pred o
< 10 mL/kg/min
40-75% pred y
10-20 mL/kg/min
Vent/Perf
VEF1-ppo
DLCO-ppo
Ambos < 35% pred
Alguno 35%
Vent/Perf
VO2max-ppo
INOPERABLE
35% pred y
10 mL/kg/min
EVALUAR LA EXTENSIN
NEUMONECTOMA
Fig. 2.- Algoritmo para la evaluacin de la operabilidad del paciente para ciruga de reseccin
pulmonar (ver explicacin en el texto). ECG: electrocardiograma; VEF1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; DLCO: difusin de monxido de carbono; VO2max: consumo de oxgeno mximo; ppo: predicho postoperatorio
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factores que pueden participar en el riesgo de complicaciones es, por lo tanto, de trascendental importancia.
Entre los parmetros que han sido involucrados en el
aumento del riesgo, estn aquellos que son el producto de
un desarrollo biolgico normal, como es el caso de la edad;
un electrocardiograma patolgico; valores espiromtricos
alterados; el consumo de oxgeno, que unifica la funcin
respiratoria, tomndose este trmino como el resultado final de la ventilacin alveolar, el intercambio gaseoso, el
transporte de gases hasta la clula muscular en la periferia,
y la combustin aerbica de los nutrientes, etc. Es as comprensible, en funcin de la variedad y la cantidad de los
factores involucrados, que lo que algn autor plantea como
factor de riesgo independiente sea descartado por otro investigador.
Los pacientes con diagnstico o sospecha de cncer de
pulmn requieren, en primer lugar, una estadificacin anatmica y diagnstico de resecabilidad. Una vez determinada la indicacin quirrgica, debe establecerse la condicin
de operabilidad del paciente. La lgica sugerida para su
estudio se muestra en la figura 2. En aquellos que muestren patologa cardiovascular sintomtica o sospechada, se
evaluar el riesgo cardiovascular mediante estudios apropiados, implementndose el tratamiento adecuado. Los pacientes que no presenten una historia clnica de patologa
cardiovascular, con un ECG normal y una prueba espiromtrica satisfactoria (VEF1 y DLCO mayores que el 70% del predicho) podrn ser operados sin otros estudios. La centellografa ventilacin-perfusin evala la fisiologa regional, y
la prueba de ejercicio, el transporte global de oxgeno. Los
dos nos informan de diferentes aspectos fisiolgicos que
hacen a la operabilidad del paciente. Componer ambos en
la evaluacin del paciente considerado de alto riesgo por
criterio espiromtrico permite una mayor definicin a la hora
de tomar decisiones. Con un VEF1 o una DLCO menores que
el 70% del predicho, se deber realizar una prueba de consumo de oxgeno mximo. Durante la realizacin de la prueba, puede evidenciarse una enfermedad cardiovascular no
detectada por la historia clnica o el ECG. En ese caso, se debe
proceder a su estudio y tratamiento. Si el VO2max es menor
que el 40% del predicho o que 10 mL/kg/min, el paciente
queda excluido de la posibilidad quirrgica. Si es mayor que
el 75% del predicho o que 20 mL/kg/min, se podr operar
sin otros estudios. Si el VO2max es el 40-75% del predicho
o est entre 10-20 mL/kg/min, deber realizarse una
centellografa ventilacin-perfusin para determinar el VEF1ppo y la DLCO-ppo. Si ambas son menores que el 35% del
predicho, es inoperable. Si alguno es igual o mayor que el
35% del predicho, deber calcularse el consumo de oxgeno mximo predicho postoperatorio. Si el VO2mx-ppo es
menor que el 35% del predicho o que 10 mL/kg/min, el paciente es inoperable. Si el VO2mx-ppo es igual o mayor que
35 mL/kg/min o igual o mayor que 10 mL/kg/min, se evaluar la extensin de la reseccin, con el objetivo de resecar
el menor volumen de tejido compatible con la curacin del
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Artculo de revisin
Aceptado: 18/09/00