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CONDICIONES GENERALES PARA LA PRESTACION DEL PROGRAMA MEDICO FAMILIAR

1. INTRODUCCIN
GEA ECUADOR S.A. brindar con el programa MEDICO FAMILIAR, al AFILIADO a dicho programa, los servicios de
Mediphone, Asistencia en Consultas Mdicas, Asistencia en Exmenes de Diagnstico, ABC Preventivo, Servicios
Especiales, Asistencia en Ambulancias, Asistencia en Sala de Emergencia por Accidente, Asistencia en Hospitalizacin,
Asistencia Post Hospitalaria, Otros Beneficios y la PLIZA en caso de accidentes personales, ante cualquier
eventualidad las veinticuatro horas del da, los trescientos sesenta y cinco das del ao. Con tan solo una llamada a
GEA, esta ltima proceder inmediatamente a gestionar la provisin al AFILIADO de aquellos servicios necesarios para
la inmediata atencin, con el alcance y las limitaciones determinadas en este Anexo.
2. GLOSARIO DE TRMINOS
Siempre que se utilicen letras maysculas en las presentes condiciones generales, los trminos definidos a
continuacin tendrn el significado que aqu se les atribuye.
A)

ACCIDENTE: Cualquier suceso que es provocado por una accin violenta y repentina ocasionada por un agente
externo involuntario, dando lugar una lesin corporal.
B) AFILIADO: Es la persona fsica inscrita al programa MEDICO FAMILIAR, es decir el AFILIADO TITULAR, y sus
BENEFICIARIOS.
C) AFILIADO TITULAR: Es la persona fsica que contrata el programa MEDICO FAMILIAR.
D) ASEGURADO: El AFILIADO TITULAR.
E) ASEGURADORA: SEGUROS SUCRE, compaa de seguros legalmente establecida y con capacidad de operar
en la Repblica del Ecuador, en la rama de Vida y accidentes personales, con la cual GEA, a su sola discrecin,
contratar una pliza de seguro que ampare al ASEGURADO, a travs de la contratacin del programa de
MEDICO FAMILIAR con las coberturas mencionadas en el presente Anexo.
F) ATENCIN AMBULATORIA: Prestaciones Mdicas que no requieren HOSPITALIZACIN.
G) ATENCIN HOSPITALARIA: Prestaciones Mdicas de mayor importancia que requieren HOSPITALIZACIN.
H) AUSCULTACIN: Es un mtodo utilizado por un mdico a travs del estetoscopio para escuchar los sonidos del
cuerpo mediante un examen fsico.
I) BANCO: BANCO DEL PACFICO S.A.
J) BENEFICIARIOS: Se refiere al cnyuge e hijos dependientes menores de 23 aos, que vivan permanentemente
con el AFILIADO TITULAR, quienes podrn gozar de todos los servicios y beneficios, a excepcin de los
indicados en la POLIZA.
K) CCE: Centro de Coordinacin de Emergencias. Est conformado por Mdicos operadores y/o personal
capacitado para atencin de urgencias y emergencias de acuerdo a los PROTOCOLOS MDICOS de atencin.
L) CSM: Centro de Servicios Mdicos. Est conformado por personal especializado y capacitado para coordinar y
autorizar los servicios mdicos.
M) CONSULTA EXTERNA: Es la oportunidad de acceder a la consulta mdica en horarios normales de atencin
(lunes a viernes de 08h00 a 19h00) en la RED DE PRESTADORES.
N) CUADRO DE BENEFICIOS GENERALES: Es el resumen donde constan los servicios y beneficios, con los
Montos, eventos, Cobertura y coparticipacin, del Programa contratado.
O) EMERGENCIA MDICA: Son sucesos inesperados causados por una ENFERMEDAD, cuya asistencia no puede
ser demorada y requieren atencin inmediata en Clnicas y Hospitales.

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EMERGENCIA POR ACCIDENTE: Son sucesos fortuitos, imprevistos, traumticos, externos e inesperados, no
provocados por el AFILIADO, causados por situaciones accidentales y que requieren atencin mdica inmediata
en Clnicas y Hospitales.
Q) EMERGENCIA ODONTOLGICA: Es un suceso inesperado causado por agentes infecciosos, traumticos o
custicos, que presente sntomas como sangrado, dolor intenso, o inflamacin en la cavidad bucal.
R) EMERGENCIA VITAL: Son sucesos mdicos donde la vida del paciente corre riesgo.
S) ENFERMEDAD: Alteracin o desarmonizacin del sistema, opuesto a la salud, no causado por un ACCIDENTE o
hecho fortuito.
T) ENFERMEDADES PREEXISTENTES: Son enfermedades, padecimientos, complicaciones, secuelas,
consecuencias, conocidas o no por el AFILIADO, que hayan sido o no diagnosticadas por un mdico, previamente
a la contratacin del servicio.
U) ENFERMERA: Llmese a la Auxiliar en Enfermera.
V) GEA: Asistencia Especializada Del Ecuador GEA ECUADOR S.A.
W) HOSPITALIZACIN: Servicios clnicos y/o quirrgicos realizados en un Hospital o Clnica, siempre y cuando el
AFILIADO se encuentre ingresado y reciba atencin, mnimo 24 horas.
X) LIBRE ELECCIN: Decisin del Afiliado de utilizar libre y voluntariamente los servicios mdicos y dentales no
adscritos a la RED DE PRESTADORES.
Y) LUC: Lmite nico Combinado.
Z) MEDIASIST: Asistencia Mdica Especializada del Ecuador, empresa de MEDICINA PREPAGADA.
AA) MEDICINA PREPAGADA: Es un sistema de Asistencia mdica, autorizado legalmente para operar en la
Repblica del Ecuador.
BB) MDICO EMERGENCILOGO: MDICO GENERAL con preparacin y/o estudios en Emergenciologa, con
formacin profesional en la atencin inicial de urgencias y emergencias.
CC) MDICO ESPECIALISTA: Profesional Mdico con estudios de postgrado en especialidades de la medicina
reconocidas por ley.
DD) MDICO GENERAL: Profesional de la medicina que realiza la evaluacin y atencin mdica primaria; llmese
tambin al mdico residente.
EE) MSP: Ministerio de Salud Pblica del Ecuador.
FF) ODA: Orden de Atencin Mdica, generada telefnicamente por GEA, previa solicitud del Afiliado al programa.
GG) PHARMACYS: Cadena de Farmacias, adscrito a la RED DE PRESTADORES.
HH) PINTAS DE SANGRE: Unidad de medida, cantidad de sangre, dada por grupo sanguneo.
II) PLIZA: Es el documento donde se indica las obligaciones y derechos de la ASEGURADORA y del
ASEGURADO, garantas e indemnizaciones en caso de siniestro.
JJ) PRECIOS PREFERENCIALES: Son precios especiales, mejores e inferiores en relacin al precio de venta al
pblico, que se ofrece a los afiliados por procedimientos no cubiertos.
KK) PRESTADOR: Es la persona natural o jurdica, pblica o privada, que pertenece o no a la RED DE
PRESTADORES y que presta servicios de atencin mdica, dental, o provee servicios como las farmacias.
LL) PROTOCOLOS MDICOS: Son procedimientos que expresan las acciones mdicas por realizar y la forma de
hacerlo, de manera que sirve como marco de referencia para los que participan en el proceso de atencin mdica.
MM) RED DE PRESTADORES: Estn considerados, los Mdicos, Laboratorios Clnicos, Centros de imgenes, Centros
Mdicos, Policlnicos, Clnicas, Hospitales, Servicios de Ambulancias, Farmacias, Odontlogos y Clnicas
Dentales, afiliados a MEDIASIST.
NN) RESIDENCIA PERMANENTE: Corresponde al domicilio habitual permanente en la Repblica de Ecuador, que
manifieste tener el AFILIADO, o cualquier otro domicilio que hayan notificado con posterioridad a la suscripcin del

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mismo en reemplazo del inicialmente reportado; domicilio que ser considerado para los efectos de los servicios
en materia del presente Anexo.
OO) SALA DE EMERGENCIA: Es el servicio inicial de atencin mdica que ofrece un hospital o clnica.
PP) TERRITORIO NACIONAL: Entindase como territorio nacional a la Repblica del Ecuador.
3. FECHA DE INICIO
Fecha a partir de la cual los servicios del programa que ofrece GEA estarn a disposicin de los Afiliados, sta ser a
partir de las 48 horas de la suscripcin al programa MEDICO FAMILIAR.
4. TARIFA
La tarifa mensual que el AFILIADO pagar a GEA por los servicios detallados en el presente Anexo es de US$ 5.00
(CINCO CON 00/100 DLARES AMERICANOS) ms IVA, misma que correr para todos los AFILIADOS a este
programa. Este valor ser cobrado automticamente por el BANCO del saldo que el AFILIADO mantenga en la cuenta
de ahorro o corriente que el BANCO administra.
5. SEGMENTO DE CLIENTES
El programa MEDICO FAMILIAR est diseado para el segmento de cuenta de ahorro o corriente del BANCO.
6. SERVICIOS
En caso que el AFILIADO lo requiera, GEA brindar los servicios de Asistencia Mdica al AFILIADO, mediante la
atencin y/o coordinacin por parte de un facultativo calificado en medicina, adscrito a la RED DE PRESTADORES, de
acuerdo con los trminos y condiciones establecidas en el presente Anexo.
Es elegible el AFILIADO TITULAR desde los 18 aos de edad hasta los 65 aos cumplidos previo a la suscripcin al
presente programa, los beneficiarios son elegibles a partir del primer da nacido. El AFILIADO TITULAR y su cnyuge
tendrn una permanencia hasta los 70 aos de edad. A partir de los 71 aos de edad, el AFILIADO no tendr derecho
a los servicios de Asistencia Mdica.
Todos los servicios que se detallan en el presente Anexo, se prestarn en las principales ciudades y/o capitales de cada
provincia y en otras ciudades en donde GEA tenga RED DE PRESTADORES. Se excluye la provincia de Galpagos.
Si los servicios excedieren el lmite del monto mximo o el nmero lmite de eventos por cada perodo de doce (12)
meses, entonces GEA deber, antes de dar el servicio, comunicrselo al AFILIADO e indicarle el precio, a fin de que
ste lo autorice y lo pague de sus propios recursos en forma inmediata y directa al PRESTADOR, y ste debe entregar
la factura respectiva por el excedente del servicio prestado o el valor total si aplica el caso.
6.1. MEDIPHONE
Corresponde a la atencin mdica telefnica, que recibir el AFILIADO, las 24 Horas del da, los 365 das del ao, a
travs de la RED DE PRESTADORES, de acuerdo a lo indicado en el CUADRO DE BENEFICIOS GENERALES, con
los trminos establecidos a continuacin:
A)

ORIENTACIN MDICA TELEFNICA

Corresponde a la atencin mdica telefnica, mediante profesionales en Medicina General, para asesorar, orientar
al AFILIADO sobre inquietudes mdicas, actividades de promocin y educacin para la salud.

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B) CONSULTA MDICA TELEFNICA

Corresponde a la consulta mdica telefnica, mediante profesionales en Medicina General, previo conocimiento de los
antecedentes mdicos y sntomas del AFILIADO, lo que permitir establecer un diagnstico presuntivo, pudiendo
derivarlo a la CONSULTA EXTERNA con un MDICO GENERAL, MDICO ESPECIALISTA, o sugiriendo otro tipo de
atencin mdica, de acuerdo al plan contratado.
6.2. ASISTENCIA EN CONSULTAS MDICAS
Previa solicitud del AFILIADO, GEA a travs del CSM agendar las citas en CONSULTA EXTERNA o de acuerdo a la
necesidad de atencin, dentro de la RED DE PRESTADORES, de acuerdo a lo indicado en el CUADRO DE
BENEFICIOS GENERALES, con los trminos establecidos a continuacin:
A)

CONSULTA MDICA URGENTE

Corresponde a la consulta mdica realizada fuera de los horarios normales de CONSULTA EXTERNA, es decir
noches, fines de semana y das feriados, a travs de un MDICO GENERAL en la SALA DE EMERGENCIA de la
RED DE PRESTADORES. Este servicio se dar por la necesidad del AFILIADO de recibir atencin o revisin
mdica inmediata. El servicio se prestar a travs de una ODA. En esta asistencia no estar contemplado ningn
examen de diagnstico, medicamentos, insumos, ni procedimientos mdicos, ni gastos en la SALA DE
EMERGENCIA.

B)

MDICO A DOMICILIO
Corresponde a la consulta mdica realizada por un MDICO GENERAL de la RED DE PRESTADORES, en el
lugar de residencia del AFILIADO, siempre y cuando el AFILIADO no pueda trasladarse a la CONSULTA
EXTERNA por incapacidad fsica. El servicio se prestar a travs de una ODA. En esta asistencia no estar
contemplado ningn medicamento, insumo, ni procedimientos mdicos.
Exclusiones al servicio de Mdico a Domicilio: Queda excluido del presente servicio: i) Cuando el AFILIADO
requiera ms de una visita por parte del mdico por un mismo evento; y iii) Este servicio no se prestar en caso de
ENFERMEDADES PREEXISTENTES, congnitas o crnicas.

C)

CONSULTA EN MEDICINA GENERAL

Corresponde a la atencin mdica en CONSULTA EXTERNA con un MDICO GENERAL. La consulta mdica se
dar en los Centros Mdicos de la RED DE PRESTADORES. ste servicio se prestar a travs de una ODA, de
acuerdo al CUADRO DE BENEFICIOS GENERALES del presente Anexo.
En caso que el AFILIADO requiera una consulta mdica con un mdico adscrito a una Clnica, Hospital o
consultorio particular, el servicio se dar a PRECIOS PREFERENCIALES.

D)

CONSULTAS CON MDICOS ESPECIALISTAS

Corresponde a la atencin mdica en CONSULTA EXTERNA con MDICOS ESPECIALISTAS. La consulta
mdica se dar en los Centros Mdicos de la RED DE PRESTADORES. ste servicio se prestar a travs de una
ODA hasta con el 50% del valor de la consulta, de acuerdo al CUADRO DE BENEFICIOS GENERALES del
presente Anexo.
En caso que el AFILIADO requiera una consulta mdica con un mdico adscrito a una Clnica, Hospital o
consultorio particular, el servicio se dar a PRECIOS PREFERENCIALES.

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EXCLUSIONES DEL SERVICIO DE ASISTENCIA EN CONSULTAS MDICAS

a. Quedan excluidas las Consultas con Mdicos Especialistas y Exmenes de diagnstico que por su naturaleza no
se puedan proporcionar, ya sea por la escasa oferta de atencin, alto costo, complejidad o falta de infraestructura
en el lugar solicitado por el AFILIADO.
b. Los insumos mdicos y materiales utilizados en las consultas mdicas (en caso de ser requerido por el mdico)
no estn contemplados dentro del valor de la ODA, los mismos sern cancelados por el AFILIADO.
c. Reembolsos de gastos mdicos y servicios realizados a LIBRE ELECCIN.
6.3. ASISTENCIA EN EXMENES DE DIAGNSTICO
Corresponden a los exmenes de diagnstico referenciados u ordenados en la CONSULTA EXTERNA, este servicio se
prestar a PRECIOS PREFERENCIALES dentro de la RED DE PRESTADORES y son los siguientes:
A)

B)
C)

LABORATORIO CLNICO BSICO

Este servicio se dar previa orden emitida por el MDICO GENERAL de la RED DE PRESTADORES, siempre y
cuando haya sido agendada y autorizada por GEA. Comprenden los siguientes exmenes de laboratorio Clnico:
Hemograma completo, glucosa, colesterol, HDL, LDL, triglicridos, urea, creatinina, los mismos que tendrn hasta
un 50% de descuento.
LABORATORIO DE IMGENES
EXAMENES COMPLEMENTARIOS DE DIAGNSTICO

6.4. ABC PREVENTIVO

El AFILIADO al cumplir el ao de afiliado y al sumar doce cuotas pagadas de forma ininterrumpida, podr solicitar la
informacin necesaria para realizarse un chequeo mdico preventivo. GEA se reserva el derecho de establecer las
fechas, designacin del prestador mdico que estar adscrito a la RED DE PRESTADORES, lapso de tiempo y horarios
de la campaa de prevencin. El servicio se prestar de acuerdo al CUADRO DE BENEFICIOS GENERALES que se
establece en el presente Anexo.
El Mdico evaluador de GEA decidir el protocolo de prevencin que se aplicar, el mismo que podr constar de:
Apertura de ficha mdica
Registro de talla, peso y presin
AUSCULTACIN
Valoracin fsica
Laboratorio bsico
Ecografa abdominal o plvica
Evaluacin mdica.
En caso que el Mdico evaluador de GEA considere que el AFILIADO debe hacerse exmenes adicionales y el
AFILIADO acepte realizarlos, estos exmenes se darn a PRECIOS PREFERENCIALES.
Exclusiones del servicio de ABC PREVENTIVO: Consultas con MDICO ESPECIALISTA, exmenes de
diagnstico no considerados por el Mdico evaluador de GEA, medicacin, y todo lo inherente para el tratamiento
de enfermedades que sean diagnosticadas al momento de la evaluacin, o sean preexistentes, crnicas,
conocidas o no por el AFILIADO. GEA no se responsabiliza por el diagnstico mdico.
6.5. SERVICIOS ESPECIALES

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De acuerdo a la necesidad de atencin, el AFILIADO podr solicitar la coordinacin de los servicios mdicos
contratados, a travs de una llamada telefnica a GEA, ste ser atendido por el CSM y/o CCE, de acuerdo al
alcance y limitaciones establecidas en el presente Anexo.
A)

ATENCIN DE EMERGENCIAS EN LNEA

GEA en caso de emergencia atender la necesidad de atencin del AFILIADO a travs del CCE, quien ser
atendido va telefnica por mdicos operadores de GEA, las 24 horas del da y los 365 das del ao.

B)

AUTORIZACIN DE SERVICIOS EN LNEA

Los servicios solicitados por o para el AFILIADO, sern autorizados telefnicamente a travs del CSM, de
acuerdo a lo indicado en el CUADRO DE BENEFICIOS GENERALES que se establece en el presente Anexo.

C)

COORDINACIN HOSPITALARIA
Previa solicitud del AFILIADO, GEA a travs del CSM o CCE, identificar el Centro de salud o PRESTADOR ms
cercano, o adecuado para la atencin mdica del AFILIADO.

D)

COORDINACION CON SEGUROS MEDICOS

A peticin del AFILIADO, y con la informacin necesaria respecto al Seguro Mdico que el AFILIADO posee,
GEA realizar telefnicamente el direccionamiento en caso de emergencias hospitalarias a los Centros de Salud,
PRESTADOR, o donde el AFILIADO tenga mayor cobertura o atencin preferencial, dentro del TERRITORIO
NACIONAL.

E)

GARANTIA DE PAGO PARA ATENCIN INICIAL DE EMERGENCIA

Los servicios solicitados por o para el AFILIADO, en caso de requerir atencin en la SALA DE EMERGENCIA,
GEA autorizar el Derecho y atencin de Emergencia, hasta que el AFILIADO o familiar pueda proporcionar la
garanta que solicit el PRESTADOR privado. GEA no se responsabiliza por la atencin complementaria al
AFILIADO, en caso que el AFILIADO o familiar no proceda a otorgar las garantas econmicas para que cubran
los valores por atenciones o procedimientos no cubiertos por GEA, de acuerdo a lo indicado en el CUADRO DE
BENEFICIOS GENERALES que se establece en el presente Anexo.

F)

LOCALIZACIN DE MEDICAMENTOS HOSPITALARIOS

Previa solicitud del AFILIADO, GEA proporcionar informacin para la ubicacin de medicamentos hospitalarios
que no se encuentren en stock en el Hospital o Clnica donde el AFILIADO est internado. Servicio que se
proporcionar dentro del TERRITORIO NACIONAL. La responsabilidad de GEA se limita a la ubicacin de los
medicamentos que sean de libre comercializacin y que estn aprobados por el MSP. El AFILIADO correr con el
valor del medicamento y el valor por el traslado de los mismos. Se aclara que el presente servicio se lo realizar
nicamente en las atenciones de emergencia y hospitalizacin previamente coordinados por GEA. GEA no se
responsabiliza por la falta de provisin o ubicacin de algn medicamento.

G)

BUSQUEDA DE PINTAS DE SANGRE POR EMERGENCIA

Previa solicitud del AFILIADO, GEA a travs del CSM, gestionar la ubicacin de PINTAS DE SANGRE que
necesite el AFILIADO por ENFERMEDAD o ACCIDENTE. Este servicio se realizar dentro del TERRITORIO
NACIONAL. La responsabilidad de GEA se limita a proporcionar la informacin donde se pueden adquirir las
PINTAS DE SANGRE. El AFILIADO correr con el valor de las unidades de sangre y el valor por el traslado de

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las mismas. Se aclara que el presente servicio se lo realizar nicamente en las atenciones de emergencia y
hospitalizacin previamente coordinados por GEA. GEA no se responsabiliza por la falta de provisin o ubicacin
de PINTAS DE SANGRE.
H)

SEGUIMIENTO MDICO
Previa solicitud del AFILIADO, GEA a travs del CCE, har seguimiento telefnico al PRESTADOR, sobre el
cuadro mdico que presente el AFILIADO, durante la Emergencia u HOSPITALIZACIN, siempre y cuando el
PRESTADOR proporcione la debida informacin.

6.6. ASISTENCIA EN AMBULANCIA

En caso que el AFILIADO lo requiera, GEA gestionar y cubrir el servicio de traslado mdico en ambulancia terrestre
a travs de su RED DE PRESTADORES, hasta el centro hospitalario ms cercano, siempre y cuando exista la
infraestructura privada que lo permita, en caso de no existir, GEA coordinar el traslado por medio de los servicios
mdicos pblicos de la localidad, de acuerdo a lo establecido en el CUADRO DE BENEFICIOS GENERALES con los
trminos y limitaciones; y son los siguientes:
A)

TRASLADO MDICO TERRESTRE LOCAL

Corresponde al servicio de traslado mdico terrestre cuando el AFILIADO tenga una EMERGENCIA MDICA o
ACCIDENTE, y requiera ser trasladado dentro de una ciudad o localidad al Centro Hospitalario ms cercano.

B)

TRASLADO MDICO TERRESTRE NACIONAL

Corresponde al servicio de traslado mdico terrestre cuando el AFILIADO tenga una EMERGENCIA MDICA o
ACCIDENTE, y requiera ser trasladado de una localidad a otra, al Centro Hospitalario ms cercano.

6.7. ASISTENCIA EN SALA DE EMERGENCIA

En caso que el AFILIADO requiera atencin de EMERGENCIA POR ACCIDENTE, GEA lo asistir en la SALA DE
EMERGENCIA de una clnica, hospital o centro de salud de la RED DE PRESTADORES. El servicio se dar
exclusivamente en ATENCIN AMBULATORIA, de acuerdo a lo establecido en el CUADRO DE BENEFICIOS
GENERALES del presente Anexo.
A)

SALA DE EMERGENCIA POR ACCIDENTE

En caso de ACCIDENTE, GEA ofrecer los siguientes servicios y/o procedimientos:
a. Derecho de Emergencia
b. Atencin de Emergencia
c. Atencin de MDICO EMERGENCILOGO
d. Atencin de Mdico Traumatlogo
e. Valoracin Clnica por mdico traumatlogo
f. Exmenes de Laboratorio bsico
g. Exmenes de imgenes:
Radiografa simple en zona de trauma: 1 placa por evento
Ecografa abdomino-plvica: 1 estudio por evento
h. Exmenes complementarios:
Tomografa simple de crneo
i.
Medicamentos de Emergencia
Analgsicos (dolor): dosis inicial

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Anti-inflamatorios (inflamacin): dosis inicial

Antipirticos (fiebre): dosis inicial
Material de uso mdico: yeso, watta y venda
Equipo y material de sutura

En caso de requerir la atencin de otro tipo de MDICO ESPECIALISTA, GEA le proveer el servicio a PRECIOS
PREFERENCIALES. Este servicio contempla reembolso de gastos, nicamente en caso de EMERGENCIA VITAL, o si
el AFILIADO se encontrase en estado inconsciente.
EXCLUSIONES DEL SERVICIO DE ASISTENCIA EN SALA DE EMERGENCIA
a. Est excluida la atencin mdica complementaria ordenada por el MDICO ESPECIALISTA en la SALA DE
EMERGENCIA y/o cualquier lugar de atencin en la Clnica u Hospital.
b. Exmenes complementarios de diagnstico no contemplados dentro de los servicios indicados en la asistencia.
c. Exmenes no inherentes o no necesarios para tratar la atencin dentro de la SALA DE EMERGENCIA.
d. Gastos de Hospitalizacin Clnica, Quirrgica y Unidad de Cuidados Intensivos.
e. Gastos de acompaante en clnica u hospitales, y cuidados de enfermera particular (no autorizado).
f. Medicamentos utilizados para tratamiento mdico, medicamentos de alta, insumos mdicos, materiales, medios de
contraste, collaretes, cabestrillo, vacunas, catter central, prtesis, aparatos ortopdicos, sangre, plasma,
albmina, eritropoyetina y derivados, medicamentos no contemplados en la lista de medicamentos bsicos de
emergencia de GEA.
6.8. ASISTENCIA HOSPITALARIA
En caso que el AFILIADO necesite ser hospitalizado, ya sea por ACCIDENTE o ENFERMEDAD, y requiera atencin
Clnica y Quirrgica, GEA lo asistir a PRECIOS PREFERENCIALES dentro de la RED DE PRESTADORES, previa
llamada del AFILIADO, familiar o responsable, sea por enfermedades agudas, preexistentes, congnitas y crnicas. El
servicio se prestar de acuerdo a las condiciones y lmites establecidos en el presente Anexo y en el CUADRO DE
BENEFICIOS GENERALES.
6.9. ATENCIN POST HOSPITALARIA POR ACCIDENTE
En caso que el AFILIADO haya sido hospitalizado por ACCIDENTE, previa llamada telefnica a GEA, se brindar los
servicios de atencin posthospitalaria a travs de la RED DE PRESTADORES. El servicio se prestar de acuerdo a las
condiciones y lmites establecidos en el presente Anexo y en el CUADRO DE BENEFICIOS GENERALES. Los
servicios se darn de acuerdo al LUC y son:
A)

ENFERMERA A DOMICILIO
Corresponde a la atencin post hospitalaria, realizada por una ENFERMERA, dentro de las primeras 24 horas,
posterior al alta hospitalaria, el servicio se dar en el lugar de RESIDENCIA PERMANENTE, y se limita a lo
siguiente:
Control de signos vitales;
Curacin simple;
Aplicacin va venosa ; e
Inyeccin intramuscular y subcutnea.
Exclusiones del Servicio Enfermera en Domicilio.- Se excluye de este servicio los insumos mdicos y
medicamentos.

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INSUMOS ORTOPDICOS
El AFILIADO ser asistido, previa prescripcin mdica en: Cabestrillo, collarete y muletas, los mismos que sern
entregados o retirados donde GEA lo determine.

6.10 OTROS BENEFICIOS

A) SERVICIOS PHARMACYS
El AFILIADO tendr derecho a servicios, beneficios y promociones en PHARMACYS con las condiciones o
limitaciones que este PRESTADOR tenga vigente a la fecha de la solicitud del servicio, y en los lugares donde
PHARMACYS est presente. GEA est en libertad de cambiar el PRESTADOR o ampliar los beneficios (PRECIOS
PREFERENCIALES) con otro PRESTADOR. Los servicios y beneficios estarn detallados en el CUADRO DE
BENEFICIOS GENERALES.
6.11 POLIZA EN CASO DE ACCIDENTES PERSONALES
En caso de Muerte del ASEGURADO como resultado de un accidente, mientras la PLIZA se encuentre vigente, GEA
gestionar con la ASEGURADORA de acuerdo a lo sealado en la PLIZA, el pago del capital asegurado a los
herederos legales, despus del fallecimiento del ASEGURADO, el cual se lo establece en el CUADRO DE
BENEFICIOS GENERALES del presente Anexo, siempre y cuando se haya NOTIFICADO la situacin a GEA, en un
tiempo mximo de treinta (30) das luego de ocurrido el suceso. Este beneficio entra en vigencia una vez realizado el
pago de la primera cuota.
El retraso en la notificacin del siniestro, no har perder el beneficio ni reducir su monto, si el interesado demuestra
que no fue razonablemente posible hacerlo dentro del plazo estipulado y que el aviso o prueba se efectu tan pronto
como ello fue factible.
Es elegible el ASEGURADO que goce de buena salud desde los 18 aos de edad hasta los 65 aos cumplidos previo
a la suscripcin al presente programa. El ASEGURADO tendr una permanencia hasta los 70 aos de edad. A partir
de los 71 aos el ASEGURADO no tendr derecho a la COBERTURA DE ACCIDENTES PERSONALES.
BENEFICIARIOS DE LA PLIZA
Expresamente se aclara que para efectos de esta pliza, tienen la calidad de beneficiario, los herederos legales del
asegurado, por lo que, La ASEGURADORA solicitar la respectiva posesin efectiva de bienes.
DOCUMENTOS NECESARIOS PARA UNA RECLAMACIN
Todo reclamo deber PRESENTARSE por escrito a La ASEGURADORA a travs de GEA, dentro de los sesenta (60)
das siguientes al hecho que lo motiva.
Los documentos necesarios para una reclamacin por muerte accidental son los siguientes:
a) Comunicacin escrita, dirigida a La ASEGURADORA indicando las circunstancias de la muerte del ASEGURADO.
b) Copia de la cdula de ciudadana
c) Original o copia certificada del Acta de Defuncin
d) Parte policial y diligencia de levantamiento y reconocimiento del cadver
e) Protocolo de autopsia
f) Historia clnica, en caso de existir atencin previa al fallecimiento.
g) Posesin efectiva de bienes
h) Copias de las cdulas y original o copias certificadas de las partidas de matrimonio y nacimiento en caso de hijos
menores de edad.

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Todos los derechos, acciones o beneficios que se deriven de esta pliza prescribirn en dos (2) aos a partir del
acontecimiento que los origin.
PAGO DEL SINIESTRO
Acreditada la ocurrencia de los hechos que motivan la exigibilidad de los beneficios, La ASEGURADORA proceder al
pago de stos a sus beneficiarios, en el plazo mximo de cuarenta y cinco (45) das contados desde la presentacin
total de la documentacin requerida.
EXCLUSIONES DE LA PLIZA DE ACCIDENTES:
a) Actos intencionalmente realizados por el Asegurado; ni los que sufra cuando se encuentre en estado de
perturbacin mental, embriaguez, intoxicacin por drogas o agentes sicopticos; suicidio o tentativa de suicidio; reto
o duelo
b) Cataclismo, guerra civil o internacional (con o sin declaracin) golpe de estado, invasin o rebelin.
c) Concursos, competencias de velocidad, carreras de vehculos a motor, mientras el Asegurado tome parte en estos,
ya sea en calidad de piloto o acompaante.
d) Igualmente quedan excluidos los accidentes que sufra el ASEGURADO cuando viaje como pasajero en vuelos no
comerciales.
e) Motn, huelga o alborotos populares, salvo que se pruebe que el Asegurado no tomaba para activa en tales hechos.
f) Ria, cualquiera que sea la participacin del Asegurado, pero esta exclusin queda sin efecto si el Juez declara que
el Asegurado actu en legtima defensa.
g) Deportes peligrosos tales como, pero no limitados a: buceo en el mar, parapente, paracaidismo, andinismo,
alpinismo, alas delta, salto de bungee.
h) Enfermedades de cualquier clase y operaciones quirrgicas, salvo las necesarias a consecuencia de accidente
cubierto por esta pliza. En general quedan excluidas de este seguro, las lesiones cuya causa mediata,
determinante o agravante es una enfermedad del Asegurado; aun cuando tales lesiones fueren agravadas por un
accidente.
i) Energa atmica a radiaciones nucleares; hernias y enredamientos intestinales y
j) Las consecuencias de picaduras de insectos.
7.

CUADRO DE BENEFICIOS GENERALES

SERVICIOS*

MEDIPHONE
Orientacin Mdica Telefnica
Consulta Mdica Telefnica
ASISTENCIA EN CONSULTA MDICA
Consulta Mdica Urgente
Mdico a Domicilio
Consulta en Medicina General
Consulta con Mdicos Especialistas
ASISTENCIA EN EXMENES DE DIAGNSTICO
Laboratorio Clnico Bsico
Laboratorio de Imgenes
Exmenes Complementarios de Diagnstico

MONTO

EVENTOS

Cobertura

ODA /
COPARTICIPACION

Sin Lmite

Sin Lmite

100%

Hasta $50 x evento

Hasta $40 x evento
-

Sin Lmite
2 Al Ao
Sin Lmite
Sin Lmite

80%
80%
50%

20%
20%
$2,50
50%

P.P.
P.P.

Sin Lmite
Sin Lmite
Sin Lmite

50%
0%
0%

50%
100%
100%

SISTEMA DE GESTIN DE CALIDAD

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DOC EC COM 118

GEA - ECUADOR
Ttulo:

CONDICIONES GENERALES MDICO FAMILIAR

ABC PREVENTIVO

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Fecha de Actualizacin:
05 de marzo de 2012

1 evento

50%

50%

SERVICIOS ESPECIALES
Atencin de Emergencia en Lnea
Autorizacin de Servicios en Lnea
Coordinacin Hospitalaria
Coordinacin con Seguros Mdicos
Garanta Pago Atencin Inicial de Emergencia
Localizacin de Medicamentos Hospitalarios
Bsqueda de Pintas de Sangre por Emergencia
Seguimiento Mdico
ASISTENCIA EN AMBULANCIAS
Traslado Mdico Terrestre Local
Traslado Mdico Terrestre Nacional

Sin Lmite
Sin Lmite
Sin Lmite
Sin Lmite
Sin Lmite
Sin Lmite
Sin Lmite
Sin Lmite

Sin Lmite
Sin Lmite
Sin Lmite
Sin Lmite
Sin Lmite
Sin Lmite
Sin Lmite
Sin Lmite

Sin Lmite
Sin Lmite

Sin Lmite
Sin Lmite

100%
100%

SALA DE EMERGENCIA
Sala de Emergencia por Accidente

Sin Lmite

Sin Lmite

80%

20%

Precios
Preferenciales

Sin Lmite

0%

100%

Sin Lmite
Sin Lmite

80%
80%

20%
20%

Sin Lmite
Sin Lmite
Sin Lmite
Sin Lmite
Sin Lmite
Sin Lmite
1 evento

100%

100%
100%
100%
100%
100%
100%
-

ASISTENCIA EN GASTOS HOSPITALARIOS

ATENCIN POST HOSPITALARIA POR ACCIDENTE
Enfermera a Domicilio
Insumos Ortopdicos
OTROS BENEFICIOS
Servicios PHARMACYS
Medicamentos a precio de afiliado
Aplicacin de sueros e inyecciones
Enfermera a domicilio
Control de peso e ndice de masa corporal
Nebulizaciones, terapia respiratoria
Test cardiolgico, colesterol y glicemia
POLIZA EN CASO DE ACCIDENTES PERSONALES

LUC $ 50 x evento
Hasta $ 50 x evento
Hasta $ 50 x evento
Dcto. 50%
Dcto. 50%
Dcto. 50%
Dcto. 50%
Dcto. 50%
US$10,000

*Los servicios del presente programa, se prestarn de acuerdo a los montos mximos establecidos en el cuadro del presente numeral y a los
trminos, condiciones y limitaciones establecidas en el presente Anexo.
Dcto.: Significa descuento.
P.P.: Significa Precios Preferenciales

8. EXCLUSIONES GENERALES
No son objeto de los servicios las situaciones de asistencia que presenten las siguientes causas:
a. La mala fe, fraude o abuso de confianza del AFILIADO, comprobada por el personal de GEA.
b. El incumplimiento de las obligaciones procesales que imponga la autoridad judicial como medida preventiva para
asegurar la asistencia del AFILIADO en el procedimiento.
c. Cuando la persona no se identifique como AFILIADO del programa MEDICO FAMILIAR.
a. Cualquier servicio solicitado con ms de 48 horas posteriores al momento de la emergencia o situacin actual por
la que solicite el servicio, a excepcin de lo indicado en la POLIZA.
d. Cuando el AFILIADO incumpla cualesquiera de las obligaciones indicadas en este Anexo.
e. Cuando el AFILIADO no proporcione informacin veraz y oportuna, que por su naturaleza no permita atender
debidamente.
f. Deportes de alto riesgo.

SISTEMA DE GESTIN DE CALIDAD

GEA - ECUADOR
Ttulo:

g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.
p.
q.
r.
s.

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Servicios a LIBRE ELECCIN, no autorizados por GEA.

Procedimientos no autorizados por GEA.
Cualquier cambio de los servicios que hayan sido solicitados directamente al PRESTADOR y que no est dentro
del alcance establecido en el servicio.
La no utilizacin de alguno de los servicios estipulados anteriormente, no dar lugar a compensacin de ningn
tipo, perdindose el derecho sobre este beneficio.
Consultas, Exmenes, tratamientos y procedimientos no autorizados por GEA.
ENFERMEDADES y/o ACCIDENTES, originadas directa o indirectamente por terremotos, inundaciones, energa
atmica, radiacin, reaccin nuclear, desastres naturales, o cualquier evento de la naturaleza, as como guerra
(declarada o no), conmocin civil, revolucin, asonada, participacin activa en huelga y motines.
ENFERMEDADES y/o ACCIDENTES causados o provenientes del uso o consumo de estupefacientes, alcohol
y/o drogas, el tratamiento; daos auto-infringidos estando o no en uso de sus facultades mentales, as como
aquellos sufridos como producto de la participacin directa en actos calificados como faltas a la ley.
Procedimientos mdicos prestados por otras instituciones y mdicos no adscritos a la RED DE PRESTADORES.
Medicamentos o medicinas ambulatorias u hospitalarias, de marca o genricas, y medicina natural.
Transporte que no sea prestado por Ambulancias legalmente autorizadas.
Traslado de una clnica u hospital a otro centro de atencin mdica, por necesidad de exmenes, por embarazo,
por alta al domicilio.
Suministros de audfonos, muletas, cabestrillo, aparatos ortopdicos de cualquier clase, fajas, corsetes, y
adaptacin de uno o cualquiera de ellos, a excepcin del servicio Insumos Ortopdicos como parte de la
Asistencia Post Hospitalaria siempre y cuando sea parte del presente programa.
Consultas, Exmenes, Tratamientos Ambulatorios y Hospitalizaciones, relacionados con delgadez, obesidad,
bypass gstrico, enfermedades causadas a consecuencia de sobrepeso (excesivo) y/o por hbitos de fumador.

9. OBLIGACIONES DEL AFILIADO TITULAR Y/O BENEFICIARIO

Con el fin de que el AFILIADO TITULAR Y/O BENEFICIARIO pueda disfrutar de los servicios contemplados en este
Anexo, deber cumplir con las siguientes obligaciones:
a.
b.

c.
d.
e.

Abstenerse de realizar gastos mdicos en relacin con alguno de los servicios descritos en el presente Anexo, sin
haber consultado previamente con GEA.
Queda entendido que en caso de que el AFILIADO TITULAR establezca su RESIDENCIA PERMANENTE en un
lugar distinto al territorio de la Repblica de ECUADOR, la relacin entre GEA y el AFILIADO se tendr por
extinta, con lo cual GEA se ver liberada de su obligacin de prestar los servicios contemplados en el presente
Anexo y el AFILIADO se ver liberado de su obligacin de pagar las cuotas necesarias para recibir los servicios
aqu establecidos.
Identificarse como Afiliado ante los funcionarios de GEA o ante las personas que esta ltima compaa contrate
con el propsito de prestar los servicios contemplados en el presente Anexo.
Pagar a GEA la tarifa mensual correspondiente prevista en este Anexo.
Mantener en su cuenta de ahorro o corriente, saldo disponible para cubrir el costo mensual del programa
MEDICO FAMILIAR. En caso de que la cuenta no tenga el saldo suficiente para cubrir el costo de dicho
programa el AFILIADO no podr hacer uso de los beneficios del mismo.

En caso de que el AFILIADO no cumpla adecuadamente con los requisitos indicados, GEA no asumir responsabilidad
ni gasto alguno relacionado con la no-prestacin de los servicios relacionados con el presente Anexo, ni frente al
AFILIADO, ni frente al BANCO.

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10. PROCESO GENERAL DE SOLICITUD DEL SERVICIO DEL PROGRAMA MEDICO FAMILIAR
En caso de que un AFILIADO requiera de los servicios contemplados, se proceder de la siguiente forma:
a.
b.

c.

En caso de requerir el servicio se comunicar con GEA al nmero telefnico especificado.

Se proceder a suministrarle al funcionario de GEA que atienda la llamada respectiva, todos los datos necesarios
para identificarlo como AFILIADO, as como los dems datos que sean necesarios con el fin de poder prestar el
servicio solicitado, tales como: la ubicacin exacta del AFILIADO; un nmero telefnico en el cual localizarlo;
descripcin por Afiliado del problema que sufre, el tipo de ayuda que precise, etc.
EA confirmar si el solicitante de los servicios de tiene o no derecho a recibir la prestacin de los mismos.

Una vez cumplidos todos los requisitos indicados, GEA le prestar a los afiliados los servicios solicitados a los cuales
tenga derecho de conformidad con los trminos, condiciones y limitaciones del presente Anexo.
11. DESAFILIACIN DEL PROGRAMA
GEA podr proceder a desafiliar a un AFILIADO del programa, en caso de que, a juicio de GEA se presenten
situaciones de uso indebido o de abuso en el uso de los servicios prestados por GEA bajo el programa MEDICO
FAMILIAR. En el caso de producirse una desafiliacin de conformidad con esta clusula, se notificar de este
particular al AFILIADO, dndole aviso de la fecha de terminacin de los servicios.
12. SUBROGACIN
GEA quedar subrogada hasta el lmite del costo de los servicios prestados al AFILIADO de las sumas pagadas por
dicha compaa, en relacin con los derechos que tenga el AFILIADO para el cobro de indemnizaciones al responsable
del accidente o enfermedad que haya dado lugar a la prestacin de los servicios contemplados en el presente Anexo.
13. PRESTACIN DE LOS SERVICIOS
Los Servicios objeto del presente Anexo sern prestados directamente por GEA o a travs de terceros, personas
naturales o jurdicas, contratadas bajo responsabilidad de GEA. Para los Servicios cuya prestacin requiera
autorizaciones administrativas especiales, GEA celebrar contratos con las compaas que hayan obtenido tales
autorizaciones, en cuyo caso, sin perjuicio de la responsabilidad directa de GEA, estas tambin se constituirn en
responsables de la prestacin de tales servicios. Para los Servicios de carcter mdico, GEA contratar a MEDIASIST,
y para la prestacin de la Pliza de Seguro contratar a la ASEGURADORA ante quienes incorporar al AFILIADO
como beneficiario de tal servicio.
14. ALCANCE DE LA RESPONSABILIDAD DE GEA
La responsabilidad de GEA con respecto al programa antes referido, se limita a gestionar en favor del AFILIADO, los
servicios indicados en la POLIZA, y la atencin con profesionales de la Medicina y Odontologa, respectivamente. La
responsabilidad profesional por las evaluaciones, diagnsticos, tratamientos y otros procedimientos a que sea sometido
el AFILIADO, corresponde directamente al profesional mdico que presten estos servicios, y GEA no asume
responsabilidad alguna por los mismos. La provisin del servicio estar sujeta a la disponibilidad de la RED DE
PRESTADORES.
Con relacin a los servicios de traslado mdico terrestre (ambulancia), la responsabilidad de GEA se limita a gestionar
la provisin del servicio de dicho traslado, y a cubrir su costo, dentro de los lmites sealados en este Anexo. La
provisin del servicio estar sujeta a la disponibilidad del PRESTADOR de estos servicios., y/o a la disponibilidad de los

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servicios mdicos pblicos en los casos en que no exista disponibilidad de prestadores privados de estos servicios en la
localidad.
15. INCREMENTO DE PRECIO
Las partes acuerdan que los precios se revisarn anualmente, los mismos que variarn de acuerdo al ndice de inflacin
publicado por el Instituto Ecuatoriano de Estadsticas y Censos (INEC) o cualquier otra institucin pblica a la que se le
asigne la responsabilidad de publicar los ndices oficiales de inflacin u otros indicadores equivalentes. Adicionalmente,
las partes acuerdan que el programa puede sufrir cambios en los precios por mejoras en dicho programa.
16. COMPROBANTES DE VENTA
GEA emitir las correspondientes facturas de venta al AFILIADO TITULAR del programa, materia del presente Anexo,
en la periodicidad y forma establecida en la normatividad vigente en el pas. Las partes acuerdan que GEA mantenga
en custodia las facturas de venta durante un ao. Cuando el AFILIADO TITULAR requiera de dichas facturas, podr
solicitarlas a GEA para su entrega en las oficinas de GEA.
17. OTROS
Los servicios a que se refiere el presente Anexo, configuran la nica obligacin a cargo de GEA y/o su RED DE
PRESTADORES y en ningn caso reembolsar al afiliado las sumas que ste hubiera erogado.
No.
De Revs.

Fecha

DESCRIPCION DEL CAMBIO

18-08-2011 Emisin del documento original

26-09-2011 Se realizaron modificaciones

05-03-2012 Se modifica la cobertura de sala de emergencia, actualmente sin limite