Semiologia Cardiovascular

B3, B4, Cliques, Estalidos e Atrito Pericrdico

Por Gustavo Amarante

1 Bulhas Acessrias (B3 e B4)

A) Reviso do Ciclo Cardaco e Posio das Bulhas
Para entender as bulhas acessrias, primeiramente precisamos localiz-las no
ciclo cardaco. Portanto, vamos fazer uma breve reviso do ciclo.
A figura abaixo foi desenhada expondo diversos componentes que podem ser
localizados no ciclo cardaco. Mas para melhor entendimento devemos analis-la por
partes. D ateno, inicialmente, s curvas de presso arterial (parte superior da
figura) onde esto representadas as curvas da aorta, do ventrculo e do trio. Veja que
o ciclo inicia-se pelo fechamento das vlvas atrioventriculares (mitral e tricspede) o
que corresponde ao incio da contrao ventricular. Nesse momento a contrao
ventricular isovolumtrica, ou seja, sem ejeo de sangue, responsvel pelo grande
aumento da presso intraventricular. Essa presso eleva-se at que se atinja a
presso da aorta, quando abre a sua valva e o sangue comea a ser ejetado. Agora,
com a ejeo do sangue, a presso no ventriculo sobe de maneira menos brusca e
comea a diminuir at que seja menor que a presso artica, ocorrendo o fechamento
da sua valva. Nesse momento tanto a valva aortica quando a mitral esto fechadas e o
ventrculo passa a relaxar, o que leva brusca reduo da sua presso. Quando a
presso ventricular estiver mais baixa que a do trio, a valva atrioventricular abrir e o
sangue que estava no trio passar a encher o ventrculo. O enchimento ventricular
ocorre em 3 fases : enchimento rpido, enchimento lento e contrao atrial, nessa
ordem.
Aps revisada essa parte do ciclo cardaco, devemos lembrar da posio das
bulhas. A primeira bulha ocorre pelo fechamento das valvas atrioventriculares, ou seja,
um rudo que define o incio da sstole (sendo, portanto, um som sistlico). J a
segunda bulha ocorre pelo fechamento das valvas semilunares, evento que delimita o
incio da distole ventricular. Alm disso, podemos ter outras 2 bulhas acessrias s
principais. So elas: terceira e quarta bulhas. Ambas so rudos DIASTLICOS, ou
seja, encontram-se entre a B1 e a B2 no ciclo cardaco. A diferena em relao ao
momento do ciclo em que aparecem, que a B3 ocorre na proto-distole (aps B2) e
a B4 na pr-sistole (antes da B1). Veremos a seguir como isso importante no
diagnstico estetoacstico das bulhas acessrias.

B) Terceira Bulha Cardaca (B3)

1) FISIOPATOGNESE
A terceira bulha pode ser fisiolgica ou patolgica (quando h cardiopatia
associada). Em ambos os casos ela ocorre na mesma fase do ciclo o
enchimento rpido. Essa fase a primeira fase de enchimento ventricular, que
ocorre logo aps a abertura das valvas atrioventriculares. Ela torna-se audvel
e presente quando o sangue proveniente do enchimento rpido vibra na parede
do ventrculo. Vamos entender quando ocorre essa vibrao.

Ocorre em crianas e adultos jovens.

Devido proximidade do corao com a parede torcica, e
Maior velocidade do sangue na fase de enchimento ventricular
o Isso ocorre pelo fato do corao desses indivduos apresentar
um maior gradiente de presso entre trio e ventrculo, o que
culmina na passagem mais veloz de sangue para este.

Importante:
o A B3 fisiolgica melhor audvel com o indivduo em decbito
lateral esquerdo.
o caracterstico o seu desaparecimento quando o paciente est
de p ou sentado. Caso continue presente, deve-se pensar em
cardiopatia.

Ocorre pela vibrao do sangue proveniente da fase de enchimento

rpido em uma parede ventricular dilatada por hipertrofia excntrica.

Veja abaixo a diferena entre uma hipertrofia concntrica e excntrica,

e como surge esta ltima.

2) A HIPERTROFIA EXCNTRICA

C) Quarta Bulha Cardaca (B4)

1) FISIOPATOGNESE
A quarta bulha, na maioria das vezes, patolgica. Exceto em situaes como
as sndromes hipercinticas ou quando trata-se de um atleta. Tanto verdade
que, diz-se que, caso ausculte uma B4 em um indivduo normal e ele no
apresenta sndrome hipercintica ou no atleta, com certeza h uma
cardiopatia associada que no foi inicialmente diagnosticada.
Diferente da terceira bulha, a B4 ocorre na ltima fase do enchimento
ventricular representada pela contrao atrial. Essa fase responsvel por
cerca de 20 a 30% do sangue ejetado para o ventrculo.

Ocorre pela vibrao do sangue durante a contrao atrial em um

ventrculo pouco complacente.

A baixa complacncia do ventrculo pode ocorrer em diversos

processos, como na hipertrofia concntrica, doenas infiltrativas do
miocrdio, inflamaes miocrdicas, infarto, etc. Porm, dentre essas,
aquela que mais frequentemente leva ao aparecimento da quarta bulha
a HIPERTROFIA CONCNTRICA. Portanto, iremos abordar apenas
essa causa (veja mais a frente).

A B4 desaparece na fibrilao atrial (FA). Fato justificado pela sua

patognese a bulha surge na fase de contrao atrial (ausente na
FA).

Note a diferena de uma hipertrofia concntrica (

esquerda) para uma hipertrofia excntrica ( direita).

2) A HIPERTROFIA CONCNTRICA

D) Caractersticas Gerais (B3 e B4)

So rudos de baixa frequncia (grave);

o Portanto so melhores vistos na palpao;
o Na ausculta so melhores audveis utilizando a campnula do
estetoscpio, pois esta transmite melhor os sons de baixa frequncia.

So diastlicos (B3 proto-diastlico e B4 tele-diastlico ou pr-sistlico);

Podem ser auscultadas tanto no foco mitral como tricspide, sendo devido a
alteraes do ventrculo direito ou esquerdo;

So melhores auscultadas em decbito lateral esquerdo, por aproximar a ponta

do corao da caixa torcica.

2 Cliques e Estalidos

So sons de alta frequncia (agudos) melhores audveis com o diafragma do

estetoscpio;

Ocorrem prximos a B1 (cliques de ejeo) ou B2 (estalidos de abertura);

Surgem quando h estenose valvar;

Desaparecem quando a valva calcifica ou torna-se imvel.

A) Como diferenci-los de B3 e B4?

3 Atrito Pericrdico

Ocorre na pericardite aguda;

Desaparece quando surgem grandes derrames pericrdicos ou quando a

pericardite crnica;

um rudo de alta frequncia, spero e raspante. Assemelha-se ao ranger de

couro novo;

melhor audvel com a flexo do tronco do paciente e utilizando o diafragma

do estetoscpio pressionado sobre o trax;

Pode ser audvel em qualquer rea do precrdio, mas predomina-se no foco

pulmonar e na borda esternal esquerda;

Pode ter 3 componentes, quando o atrito completo. Sendo eles:

o Componente pr-sistlico
o Componente sistlico. Este o componente mais comum.
o Componente proto-meso-diastlico. Este o componente mais raro.