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INDICE
PRIMERA PARTE: PATOLOGIA GENERAL
I.
METODOS DE ESTUDIO EN ANATOMA PATOLGICA
DRA. LEONOR MOYANO SCHLEGEL
II.
INJURIA Y MUERTE CELULAR
DR. IVAN GALLEGOS
III.
INFLAMACION
REPARACION
DR. IVAN RETAMALES CASTRO
IV.
POBACIONES CELULARES NEOPLASIAS
DR. IVAN RETAMALES CASTRO
SEGUNDA PARTE: PATOLOGIA ESPECIAL
V.
PAT. GASTROINTESTINAL Y DE GLANDULAS ANEXAS
PGS
2-10
11-21
22-28
29-32
33-50
51-85
PATOLOGIA CARDIOVASCULAR
86-117
PATOLOGIA RESPIRATORIA
DR. CARLOS MISAD- rev.DRA. YAMILE CORREDOIRA
118-143
Telepatologa.
Macroscopa
La tcnica bsica del examen antomo patolgico es la macroscopa . Permite
orientar el diagnstico, la toma de muestras para el proceso y elegir las tcnicas
para el diagnstico
Citologa
George Papanicolaou, desarroll la tcnica de citologa, que en sus inicios
correspondi slo a citologa exfoliativa, es decir aquella que se obtiene mediante
la aplicacin de una esptula, trula u otro utensilio sobre una superficie tisular,
obteniendo clulas que habitualmente son de tipo descamativas, ponindolas en
un porta objeto y tindolas con la tincin que lleva el nombre de Papanicolaou;
observndose as las caractersticas citolgicas especialmente nucleares y
citoplasmticas que diferencian unas clulas de otras y especialmente las de tipo
neoplsicas
Hoy en da se aplica a la citologa por puncin a travs de aguja fina (PAF) la cual
es ms corrientemente aplicada en la glndula mamaria.
Otro tipo de citologa ampliamente usado es de lquidos o fluidos corporales o
lavado de cavidades, que permite mediante la tcnica de centrifugado.
TIPOS DE CITOLOGA
Exfoliativa
Aspirativa o por puncin
Fluidos lquidos o lavados de cavidades.
Raspado impronta o aposicin de tejidos.
Fijadores : Spray, alcohol de 96 , Mezcla de alcohol - citrato
Muy importante la fijacin inmediata
Receta de fijador:
Para preparar 100 cc.
99 ml de metanol al 40 %
1 ml de cido actico concentrado.
BIOPSIA INTRAOPERATORIA
Se procesa fijando el tejido por congelacin
La fijacin es el medio por el cual se detiene la autlisis del tejido.
Los cortes se realizan con un micrtomo de congelacin con CO2 o un cristato
Las lminas se tien con HE , azul de toluidina u otra tcnica
El proceso demora alrededor de 15 minutos dependiendo del nmero de cortes
realizados y la complejidad del caso
Indicaciones
ENVASE
Los requisitos mnimos que debe cumplir un envase son los siguientes:
1.
Irrompible
2.
Transparente o semi transparente
3.
Boca ancha
4.
Tapa rosca o hermtica
5.
De volumen adecuado a la muestra
El envase ideal para depositar una muestra es un frasco de plstico, transparente,
con tapa rosca y boca ancha, para que la muestra ingrese y salga con facilidad del
frasco, impida la evaporacin de la formalina,
IDENTIFICACION DE LA MUESTRA
Al hablar de identificacin de la muestra, necesariamente debemos considerar la
identificacin en el envase o recipiente que contiene el tejido, y la solicitud de
examen que debe acompaar a este envase.
Existen adems numerosas etapas de control de calidad que se repiten para evitar
errores.
SOLICITUD DE EXAMEN:
La solicitud del examen es tal vez el mayor aporte que puede entregar el Clnico al
Patlogo para que ste realice un buen diagnstico.
La solicitud de examen debe contener a lo menos la siguiente informacin:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Sexo.
Nombre del profesional solicitante.
Organo o lugar de procedencia del tejido.
Tiempo de evolucin de la enfermedad.
Opinin diagnstica
Fecha del examen
Toda informacin clnica relevante.
FIJACION
Uno de los procesos ms importantes en la manipulacin de las muestras de
biopsias corresponde a la fijacin. La fijacin es el proceso mediante el cual se
detiene el proceso de autodigestin citoplasmtica y nuclear, permitiendo que la
clula mantenga la forma que tena cuando estaba vital.
No es conveniente congelar las muestras antes de fijarlas, ya que este proceso
produce grandes alteraciones celulares.
TIPOS DE FIJADORES:
Los fijadores lquidos ms comnmente usados, ya sea solos o en combinacin
son la formalina, el alcohol, la acetona, el glutaraldehido y el cido actico.
El alcohol absoluto es un buen preservante del glucgeno; sin embargo, causa
distorsin del detalle nuclear y comprime el citoplasma.
LA FORMALINA:
La formalina es el fijador universal, tiene como componente activo el
formaldehido, que es un lquido incoloro o gas con un fuerte olor. Lo ms
importante en el uso de la formalina es que su aplicacin sea en la cantidad
adecuada, en proporcin a la muestra a fijar. Siempre es conveniente que el
lquido fijador est en 5 a 10 volmenes por 1 volumen de muestra.
La solucin comercial de formaldehdo es al 37-40 % que es la llamada formalina
pura, al diluir esta solucin 10 veces se alcanzar entonces la dilucin de
formaldehdo al 4% formalina al 10%.
Formalina al 10%
Preparacin 1 litro
Formaldehdo al 37-40% 100 cc.
Agua
900 cc.
La solucin ms ptima es la de formalina tamponada o Buffer, cuya frmula se
describe a continuacin:
Formalina al 10% tamponada
Formaldehdo al 37-40%
Agua destilada
Fosfato de sodio monobsico
Fosfato de sodio dibsico
1 litro
100 cc.
900 cc.
4,0 g.
6,5 g.
CITOMETRA DE FLUJO
En este caso las clulas como su nombre lo dice, estn en suspensin. Un flujo
de hileras de una sola clula que han sido previamente marcadas con sustancias
fluorescentes y son estimuladas con un rayo lser y diferentes detectores que
captan reflexin o intensidad de la fluorescencia, permitiendo as medir o
cuantificar las clulas que han sido marcadas. Esta tecnologa tiene dos grandes
aplicaciones:
Se analizan 5000 a 10000 clulas por seg. Pasando por haces de luz en
dos direciones
Un computador hace un histograma integrando la infomacin
Se puede medir varios parmetros de las clulas en suspencin bajo un haz de
luz
( tamao, densidad, granularidad, fenotipo al incubar con sondas fluorescentes...)
Gran utilidad en tipificacin de linfomas y leucemias
PATOLOGA MOLECULAR
Las tcnicas desarrolladas que se pueden aplicar a cortes histolgicos,
clulas microdisecadas o macerados de cortes de tejido fijado e incluido en
parafina son.
Hibridacin in situ: complementacin de pares de bases entre dos hebras
sensillas mediante sondas(DNA RNA) reveladas con cromgeno
FISH es una tcnica de hibridacin con sonda fluorescente
Citogentica
PCR: (1984) Mtodo de amplificacin de DNA usando una DNA polimerasa
altas concentraciones de desoxirribonucletidos
( denaturalizacin , alineacin, sntesis de hebra complementaria) Se usan sondas
para grmenes TBC HPV , translocaciones genticas
TELEPATOLOGA
Es posible transmitir a traves de microscopios con cmaras de video y
computadores la informacin digitalizada.
Se pueden realizar clases, interconsultas y apoyo al diagnstico.
Envejecimiento programado
Defectos en la reparacin del ADN, tanto nuclear como mitocondrial
Alteracin (degeneracin) de los materiales de la matriz extracelular
Lesin por radicales libres
Catabolismo proteico ineficaz
Acumulacin de lesiones (injurias subletales)
INJURIA CELULAR LETAL, IRREVERSIBLE: NECRISIS Y APOPTOSIS
INFLAMACION REPARACION
Dr. IVAN
RETAMALES CASTRO
Introduccin
Aspectos histricos de la inflamacin
Un papiro egipcio describi 3.000 a.C. los signos de inflamacin
Celsus (siglo I d.C.) describi los cuatro signos cardinales: rubor
(enrojecimiento), tumor (tumefaccin), calor y dolor
Virchow en el siglo 19 aadi el quinto signo, prdida de la funcin
Hunter (1793): la inflamacin no es una enfermedad sino una respuesta
inespecfica
Cohnheim (siglo 19): realiz excelentes descripciones del proceso inflamatorio
Metchnikoff (1882) descubri la fagocitosis
Ehrlich: desarrolla la teora humoral
Lewis: estableci el postulado que diversas sustancias inducidas localmente por
la lesin, mediaban los cambios vasculares en la inflamacin
Resumen de mediadores en inflamacin
Desde que Lewis sugiri la existencia de un mediador como la histamina,
un sinnmero de sustancias involucradas en el proceso inflamatorio han sido
descritas, las cuales participan en las distintas fases y manifestaciones de la
inflamacin, tales como: vasodilatacin, incremento de la permeabilidad vascular,
edema, quimiotaxis (activacin de leucocitos), fiebre, dolor y lesin de tejidos.
(ver Tablas : 3-6 y 3-7, p. 82. Cotran RS, Kumar V, Collins T. Robbins. Patologa
Estructural y Funcional. 6 Edicin. McGraw Hill-Interamericana. 2000)
Definicin y etiologa
Es una reaccin biolgica compleja, que es dirigida por un tejido en respuesta a
una noxa, ya sea, por una injuria externa o un estmulo interno, a agentes
qumicos txicos, factores fsicos, microorganismos y sus metabolitos y respuesta
inmune. La inflamacin ocurre en el tejido conectivo vascularizado y es de carcter
protector, que permite destruir, atenuar o mantener localizado al agente patgeno.
La respuesta inflamatoria est muy relacionada con el proceso de reparacin,
este ltimo permite que el tejido lesionado, sea sustitudo por regeneracion de las
clulas parenquimatosas nativas, por proliferacin de tejido fibroblstico
(cicatrizacin) o con mayor frecuencia, por la combinacin de ambos procesos.
La respuesta inflamatoria ocurre en el tejido conectivo vascularizado e involucra:
plasma, clulas circulantes, vasos sanguneos y, contituyentes celulares y
extracelulares del tejido conjuntivo.
REPARACION
En inflamaciones necrosantes, la destruccin del tejido daa tanto clulas
parenquimatosas como el estroma (o armazn, el cual posibilita la regeneracin
normal de las clulas nativas del tejido) ) y es caracterstico de la inflamacin
crnica. De este modo, la reparacin no puede lograrse exclusivamente por
regeneracin celular parenquimatosa, an en rganos con esta capacidad. Por lo
tanto, la reparacin del dao tisular se obtiene por sustitucin de las clulas
parenquimatosas no regeneradas por componentes del tejido conectivo, lo que
evolutivamente da lugar a fibrosis y cicatrizacin. Este evento comprende cuatro
fenmenos:
1.- Formacin de nuevos vasos sanguneos (angiognesis)
2.- Migracin y proliferacin de fibroblastos
3.- Depsito de matriz extracelular
4.- Desarrollo y organizacin del tejido fibroso (remodelacin)
La reparacin de los tejidos en un proceso inflamatorio, puede ser muy
rpida incluso a 24 horas del inicio de la injuria, de no existir resolucin proliferan
fibroblastos y clulas endoteliales, dando origen en 3 a 5 das a un tejido
especializado y sello de la curacin (tejido de granulacin fibrosis). De esta
manera, la reparacin involucra dos procesos distintos:
a) Regeneracin: reemplazo de las clulas lesionadas, por otras de la misma
extirpe, en ocasiones sin evidencias residuales de la lesin previa. Ello
requiere conservacin de la trama conectiva estructural.
b) Cicatrizacin: sustitucin por tejido conectivo (fibroplasia o fibrosis), lo cual deja
una cicatriz permanente
En la mayora de los casos, ambos eventos contribuyen a la reparacin de los
tejidos. Por otra parte, cuando ha ocurrido la injuria celular y tisular, la reparacin
depende del tipo celular que est estructurado el tejido, ya sea, por clulas lbiles
(clulas en divisin constante, por ejemplo, clulas epidrmicas), clulas estables
o quiescentes (clulas con escasa actividad mittica, pero ante ciertos estmulos
pueden dividirse rpidamente y reconstruir el tejido, como los hepatocitos) y
clulas permanentes (no divisibles, las cuales abandonaron el ciclo celular en la
etapa postnatal, por ejemplo, neuronas y cardiomiocitos).
(ver Fig. 4-20, p. 118, Cotran y col.)
a) Cicatrizacin por primera intencin:
Poca prdida de tejido
Bordes superpuestos
NEOPLASIAS
DR. IVAN RETAMALES CASTRO
INDICE DE CONTENIDOS
1. INTRODUCCION
2. ANTECEDENTES HISTORICOS
3. EPIDEMIOLOGIA DEL CANCER
4. DEFINICIONES FUNDAMENTALES
5. CLASIFICACION Y NOMENCLATURA
6. CARACTERISTICAS GENERALES DE LAS NEOPLASIAS
7. DIFERENCIACION Y ANAPLASIA
8. ALTERACIONES FENOTIPICAS DE LA CELULA NEOPLASICA MALIGNA
9. CARACTERES MORFOLOGICOS DE LAS CELULA NEOPLASICA
10. GRADUACION GENERAL DE LAS NEOPLASIAS
11. GRADUACION DE LOS CARCINOMAS
12. GRADUACION DE LOS SARCOMAS
13. GRADUACION NUCLEAR (GRADO NUCLEAR)
14. ETAPIFICACION
15. EFECTOS SISTEMICOS O GENERALES DE LAS NEOPLASIAS
16. SINDROMES PARANEOPLASICOS
17. ENFERMEDADES, CONDICIONES O ENTIDADES PRENEOPLASICAS
18. ONCOGENESIS/CARCINOGENESIS
19. HISTORIA NATURAL DE LA NEOPLASIA
20. CARCINOGENESIS QUIMICA
21. CARCINOGENESIS FISICA
22. ONCOGENESIS VIRAL
23. ONCOGENES/GENES SUPRESORES DE TUMOR
24. MECANISMOS DE REPARACION DE ADN
25. HERENCIA Y CANCER
26. HETEROGENEIDAD TUMORAL
27. INVASION Y METASTASIS
28. VIAS DE DISEMINACION
29. BIOLOGIA DE LAS METASTASIS
30. INMUNIDAD Y CANCER
31. METODOS DIAGNOSTICOS DE LAS NEOPLASIAS
32. TERAPEUTICA Y CANCER
33. APENDICE: GLOSARIO DE TRASTORNOS DEL CRECIMIENTO CELULAR
34. BIBLIOGRAFIA
INTRODUCCION
Este material instruccional est dirigido a alumnos de pregrado que requieran una
visin global de las bases fundamentales que sustentan la patologa oncolgica.
Sin embargo, tambin puede ser utilizado por alumnos de postgrado como una
primera aproximacin a este vasto campo de la medicina.
Sin duda, que estamos en medio de una avalancha de informacin que la mayora
de las veces, nos confunde y nos desva de lo esencial, es decir, de tener una
visin integrada de algn tpico. Desde luego, cuando esto se logra se puede
perder profundidad. En este contexto, este ejemplar no tiene ms pretensin que
entregar las "primeras letras" y estimular al lector a ampliar sobre esta base su
conocimiento de las neoplasias, acudiendo posteriormente a la literatura clsica.
Como puede ser observado en portada, aparece la figura de un cangrejo, la cual
fue aparentemente la analoga hecha para las primeras descripciones de cncer
(mamario) en la antigedad, donde las extremidades correspondan a la infiltracin
de los tejidos circundantes. Por otra parte, he incluido una fotografa del eminente
patlogo Dr. Rudolph Virchow, como un homenaje a quien hizo una contribucin
primordial al estudio de las neoplasias, como padre de la "Patologa celular".
Tambin, aparece un microscopio ptico, la piedra angular en el diagnstico,
clasificacin y determinacin del pronstico de las enfermedades oncolgicas.
Como se desprende de los contenidos, este grupo de enfermedades fue descrita
tempranamente y hoy es un problema de Salud Pblica tanto en los pases
industrializados como en el nuestro y su incidencia puede aumentar, en la medida
que se incrementa la expectativa de vida de la poblacin y por accin de cambios
en sus hbitos, particularmente para ciertas localizaciones. El viaje continua con
algo que me parece elemental para comunicar, como es el problema de las
definiciones. A continuacin, hay un periplo con las caractersticas ms relevantes
de las neoplasias, poniendo nfasis en los aspectos morfolgicos, as como de su
integracin con la clnica.
Posteriormente, hay una breve visin de las bases biolgicas que han permitido
avanzar muy rpidamente en la bsqueda de dilucidar la patogenia de estas
entidades, dejando fuera deliberadamente el rol de la apoptosis en cncer, que
espero sea motivo de otro texto. Adems, hay una sinptica resea acerca de los
mtodos diagnsticos y teraputicos de las neoplasias. Y finalmente, un apndice
con un glosario acerca de afecciones, algunas de las cuales se relacionan directa
e indirectamente con las neoplasias y an, en ciertos casos confundidas.
NEOPLASIAS
ANTECEDENTES HISTORICOS
Las neoplasias se han dado en toda la historia y en toda la escala zoolgica. Hay
registros muy antiguos de las enfermedades, como aquel del Ramayana (India,
2000 A.C.), papiro de Ebers (ao 1500 A.C.). En la antigua Grecia, fue Hipcrates
quien acu el trmino carcinoma (derivado del griego que significa cangrejo).
Posteriormente, Galeno hizo la primera taxonoma e hipotetiz acerca de sus
causas. El verdadero desarrollo en el conocimiento de las neoplasias vino con el
advenimiento del microscopio y la histologa de Malpighi (1628 - 1694). Sin
embargo, el ms contundente avance surgi de los conceptos y trabajos de
Rudolph Virchow (1821 - 1902), quien sent las bases para la clasificacin de las
neoplasias.
EPIDEMIOLOGIA DEL CANCER:
En general, tanto en USA como en Chile es la segunda causa de muerte despus
de las causas cardiovasculares. El cncer tiene una distribucin geogrfica
definida y factores de riesgo conocidos (ej. exposicin solar y cncer de piel). El
nfasis en la salud pblica est en el diagnstico precoz. La mortalidad por cncer
en Estados Unidos (1985), tiene como primera causa en ambos sexos, el cncer
pulmonar, seguido de cncer colorrectal en el hombre y mama en la mujer y en
tercer lugar, carcinoma prosttico y colorrectal en mujeres.
Defunciones por cncer en Chile
1980
Estmago
Pulmn
Vescula biliar
Cuello uterino
Mama
Esfago
Hgado
Prstata
22,8
9,5
6,7*
6,3
5,1
4,9
4,5
3,5
1987
17,4
9,5
8,9
6,7
6,5
4,5
-4,5
B. MALIGNOS
1. De epitelio de revestimiento: carcinoma (ej. carcinoma de clulas escamosas,
carcinoma de clulas transicionales).
2. De epitelio glandular: adenocarcinoma (ms tejido de origen, por ejemplo,
adenocarcinoma renal).
NOMENCLATURA DE NEOPLASIAS MESENQUIMATICAS
(DE CELULAS DE SOSTEN Y MUSCULARES)
A. BENIGNOS: Tejido de origen ms oma. Ejemplos: osteoma, condroma, lipoma,
fibroma.
B. MALIGNOS: Tejido de origen ms sarcoma. Ejemplos: osteosarcoma,
condrosarcoma, liposarcoma, fibrosarcoma.
En el caso de las neoplasias musculares se denominan de la siguiente manera:
a) Msculo liso: leiomioma o leiomiosarcoma, segn sea benigno o maligno.
b) Msculo esqueltico: rabdo, seguido de mioma o miosarcoma de acuerdo a su
naturaleza benigna o maligna, respectivamente.
NOMENCLATURA DE OTRAS NEOPLASIAS
a) Denominacin por epnimos: por ejemplo, sarcoma de Ewing, tumor de Wilms,
tumor de Grawitz, enfermedad de Hodgkin, sarcoma de Kaposi, linfoma de Burkitt,
etc.
b) Neoplasias no epiteliales ni de sostn: se denominan segn el tejido de origen
(nomenclatura histogentica):
Linfoma: neoplasia de componentes del sistema inmune.
Melanoma : neoplasia maligna de melanocitos, altamente maligna y de un amplio
potencial metastsico.
Leucemia: neoplasia maligna de elementos hematopoyticos de la mdula sea
circulantes.
Tumores embrionarios: derivan del tejido "blstico" embrionario primitivo, por
ejemplo: neuroblastoma, hepatoblastoma, nefroblastoma.
Gliomas: neoplasias no neurales, de tejidos de sostn, y pueden ser benignos o
malignos, denominndose de acuerdo a la clulas de origen (astrocitoma,
oligodendroglioma).
Tumores de clulas germinales: neoplasias de clulas germinales de las gnadas
y raramente de localizacin extragonadal. Por ejemplo: seminoma.
Teratoma: neoplasia de clulas germinales estructurada por diferentes tipos de
tejidos derivados de las tres capas embrionarias. Pueden ser benignos o malignos,
generalmente gonadales y ms raramente extragonadales. Se reconoce una
forma madura y otra inmadura, dependiendo de los rasgos que presentan sus
componentes.
Tumores neuroendocrinos: neoplasias de clulas neuroendocrinas, secretan
aminas activas u hormonas polipeptdicas (ejemplos: feocromocitoma suprarrenal,
carcinoide apendicular, carcinoma medular del tiroides, insulinoma, prolactinoma).
Pueden existir tumores mixtos, tanto benignos como malignos, los cuales pueden
mostrar componentes epiteliales y mesenquimticos.
CARACTERISTICAS GENERALES DE LAS NEOPLASIAS
Neoplasia benigna
Neoplasia maligna
Crecimiento lento
No infiltrativa
Recuerda al tejido de origen
Clulas normales (fenotipo)
No da metstasis
Generalmente no interfieren con la vida
del paciente
(salvo localizacin estratgica, como un tumor
benigno enceflico o complicacin como
hemorragia digestiva post necrosis).
Crecimiento rpido
Infiltrativa
Diferente al tejido de origen
Clulas anormales
Potencialmente metastsica
Si no son tratadas causan muerte
Estas caractersticas pueden ser muy bien reflejadas en dos neoplasias mamarias.
El fibroadenoma mamario es una lesin semiolgicamente mvil, no adherida a
planos profundos ni superficiales, de crecimiento expansivo (no infiltrativa), de
crecimiento lento, estructurada por componentes celulares normales y no
metastatiza (Figura N 3). En cambio, un carcinoma mamario es infiltrativo (es
decir, puede estar adherido o fijo a planos superficiales y/o profundos), en general
de crecimiento rpido, sus elementos celulares constitutivos son anormales, con
una desviacin variable respecto al tejido de origen y potencialmente metastsico
(Figura N 4).
DIFERENCIACION Y ANAPLASIA
Criterio generales de diferenciacin entre neoplasias benignas y malignas:
1. Diferenciacin y anaplasia
2. Grado o velocidad de crecimiento
3. Invasin local
4. Metstasis
Diferenciacin: La diferenciacin se refiere a cuanta semejanza tanto morfolgica
como funcional guardan las clulas parenquimatosas neoplsicas, en relacin a
sus contrapartidas normales o maduras del tejido de origen de la neoplasia.
TERAPUTICA Y CNCER:
1. Ciruga
2. Radioterapia
Ambas modalidades tienen como objetivo el control local y regional de la
neoplasia.
3. Quimioterapia
4. Hormonoterapia
5. Inmunoterapia
Estos ltimos mtodos son utilizados para la enfermedad sistmica, aunque la
inmunoterapia es utilizada tambin como terapia local (por ejemplo, melanoma
cutneo y carcinoma vesical).
APENDICE: GLOSARIO DE TRASTORNOS DEL CRECIMIENTO CELULAR
Errores cuantitativos de la morfognesis
Hiperplasia: Aumento del nmero de clulas de un rgano o tejido, lo cual lleva a
un incremento de volumen. Puede darse conjuntamente con la hipertrofia (ej. tero
gestacional).
Hipoplasia: Desarrollo incompleto o subdesarrollo de un rgano por disminucin
del nmero de clulas.
Hipertrofia: Aumento del tamao de clulas lo cual incrementa el tamao de un
rgano (ej. hipertrofia cardaca, hipertrofia de msculo esqueltico en el atleta).
Hipotrofia: Es la disminucin de tamao de las clulas (ej. clulas musculares en
msculo denervado).
Atrofia: Ocurre cuando un rgano o tejido normalmente desarrollado, disminuye de
tamao o de nmero de clulas o ambos.
Otras alteraciones del crecimiento y desarrollo
Agenesia: Ausencia completa de un rgano y su primordio asociado
Aplasia: Es un trmino estrechamente relacionado con la agenesia. Se refiere
tambin a la ausencia de un rgano, pero debido a la falla del anlaje a desarrollar.
Luego, hay una carencia de desarrollo de un rgano o tejido o de los productos
celulares de un rgano o tejido. Corresponde a la ausencia del esbozo
embrionario.
Displasia: En el contexto de las malformaciones, describe una organizacin
anmala de las clulas, es decir, es una proliferacin desordenada no neoplsica.
Corresponde a un defecto en la organizacin celular de un tejido (dishistognesis)
y sus consecuencias funcionales Por ejemplo, acondroplasia.
Metaplasia: Es un cambio reversible en el que un tipo de celular adulto (epitelial o
mesenquimtico), es reemplazado por otro tipo celular adulto o completamente
diferenciado. Puede representar una sustitucin adaptativa a un ambiente
adverso.
Atresia: Describe la ausencia congnita de apertura de un orificio corporal normal
(ej. ano imperforado ) u rgano visceral hueco (ej. atresia esofgica).
Hamartoma: Es un ndulo semejante a un tumor benigno y compuesto por un
sobrecrecimiento desordenado de tejidos y clulas maduras que normalmente
22. Silverberg E. Cancer Statistics. CA-A Cancer Journal for Clinicians 35: 19-22,
1985.
23. Stevens A., Lowe J. Texto y Atlas de Anatoma Patolgica. Mosby/Doyma Libros
S.A., 1996.
24. Tavassoli F. A. Pathology of the Breast. Appleton & Lange. 2nd Edition. 1999.
SEGUNDA PARTE
VIII.
IX.
PATOLOGIA CARDIOVASCULAR
DRA. YAMILE CORREDOIRA DR. FERNANDO GABLER
X.
PATOLOGIA RESPIRATORIA
DRA. YAMILE CORREDOIRA
**
La esofagitis por Candida est asociada a trastornos de la inmunidad
celular y humoral, del metabolismo de los carbohidratos y de la motilidad
esofgica.
Por ello, es frecuente en pacientes con enfermedades
linfoproliferativas, terapia antibitica prolongada, diabetes mellitus, neoplasias
digestivas, y otros.
La mucosa esofgica se ve erosionada y cubierta por placas o membranas
de color blanquecino; stas estn compuestas por hifas y esporas del hongo,
exudado fibrinoleucocitario y restos celulares necrticos.
En general, responde bien al tratamiento con antimicticos; pero en
pacientes de alto riesgo la infeccin puede hacerse localmente invasiva, permear
vasos sanguneos, diseminarse en forma sistmica y causar la muerte.
**
La infeccin por virus herpes origina vesculas, que fcilmente se rompen
dejando lceras superficiales en la mucosa; biopsias tomadas en los mrgenes de
las lceras muestran inclusiones virales caractersticas en el ncleo de las clulas
epiteliales.
ESOFAGITIS CORROSIVA
Puede ser causada por la ingestin (occidental - o con fines suicidas) de
productos qumicos cidos o alcalinos, y por lquidos muy calientes.
El dao tisular se produce desde la boca hasta el estmago, y su
manifestacin clnica principal es el dolor.
La extensin y la gravedad de las lesiones dependen de la naturaleza del
agente (slido o lquido, cido o alcalino), su concentracin, el tiempo de
exposicin y el volumen ingerido. En los casos ms graves puede ocurrir
hemorragia masiva, perforacin, sepsis y muerte; en otros casos puede
desarrollarse una estenosis cicatrizal que, a largo plazo, puede dar lugar a la
aparicin de un carcinoma de esfago.
ESOFAGITIS POR MEDICAMENTOS
Los medicamentos que se ingieren en forma de tabletas o cpsulas , con
poca cantidad de lquido , y especialmente en la noche antes de dormir, pueden
quedar retenidos en el esfago y causar esofagitis, lceras y estenosis cicatrizal.
La lista de medicamentos
es larga, pero los ms riesgosos son:
antibiticos , cloruro de potasio, sulfato ferroso y antiinflamatorios no esteroidales.
Los sntomas ms comunes son odinofagia intensa, disfagia, sensacin de
cuerpo extrao y, ocasionalmente, hematemesis.
Este cuadro puede verse facilitado cuando hay condiciones predisponentes,
como anomalas motoras del esfago (acalasia, esclerodermia), estrecheces
(ppticas o neoplsicas) o compresiones extrinsecas.
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICA
Es una entidad clnica de alta prevalencia en todo el mundo, y la principal
causa de inflamacin del esfago.
Factores genticos:
En general, el carcinoma escamoso del esfago no parece ser un cncer
familiar, sin embargo existe una condicin transmitida en forma hereditaria
dominante llamada Tilosis Palmar y plantar que presentan carcinoma esofgico
en un tercio de los miembros de la familia.
Agentes infecciosos:
De ellos el papiloma virus (HPV) se considera importante en la evolucin de
varios carcinomas escamosos especialmente los tipos vrales 16 y 18.
La infeccin por cndida ha sido correlacionada en China con grados de
progresin de displasia epitelial.
AJCCCLASIFICACINTNMDECARCINOMASESOFGICOS
Tumor Primario (T)
TX
T0
Tis
T1
T2.
T3
T4
Tumorprimarionoencontrado.
Sin evidencias de tumor primario.
Carcinoma In situ.
Tumor invade lmina propia de submucosa.
Tumor invade muscular propia.
Tumor invade adventicia.
Tumor invade estructuras adyacentes.
Gangliolinfticoregional(N)
NX
N0
N1
Gangliolinfticoregionalnoencontrado.
No hay metstasis en ganglio linftico regional.
Hay metstasis en ganglio linftico regional.
Metstasisadistancia
MX
M0
Metstasisadistancianoencontrada.
M1
Nohaymetstasisadistancia.
Hay metstasis a distancia
Tumoresenelesfagotorcicoinferior.
M1a
M1b
Metstasisengangliolinfticoceliaco.
Otras metstasis a distancia.
Tumoresenelesfagotorcicomedio
M1a
M1b
Noaplicable.
No hay ganglio linftico regional y/o otras metstasis a distancia.
Tumoresenelesfagotorcicosuperior.
M1a
M1b
Metstasisengangliocervical.
Otras metstasis a distancia.
Estado
Estado0
Estado I
Estado IIA
Estado IIB
Estado III
Tis
T1
T2
T3
T1
T2
T3
N0
N0
N0
N0
N1
N1
N1
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
Estado IV
Estado IVA
Estado IVB
T4
Cualquier T
Cualquier T
Cualquier T
Cualquier N
Cualquier N
Cualquier N
Cualquier N
M0
M1
M1a
M1b
Pronstico:
Determinante: El estado al momento del diagnstico. Recordar que
considera: profundidad de compromiso en la pared esofgica, compromiso
ganglionar y metstasis a distancia.
Factores pronsticos importantes son la edad del paciente, estado nutritivo,
tamao y localizacin del tumor que influye en la resecabilidad del l (mrgenes
quirrgicos sin tumor).
Sobrevida a 5 aos es de 30% - 40%, para todos los estados tratados con
esofagectoma.
Tumores hasta la submucosa tienen sobrevida de 70% a 5 aos y de 25% a
30% para aquellos que llegan a la adventicia.
-
PATOLOGA GASTRICA
LESIONES GASTRICAS AGUDAS.- (Gastritis aguda erosiva y lcera gstrica
aguda).
Consisten en una inflamacin aguda inespecfica de la mucosa gstrica, y
su expresin morfolgica es la erosin y la lcera aguda.
La erosin es un foco de necrosis que destruye superficialmente la mucosa;
la lcera compromete todo el grosor de la mucosa, incluyendo la muscularis
mucosae. Las lesiones suelen ser mltiples, de 2 10 mm., y pueden ocurrir en
cualquier parte de la mucosa gstrica y, a veces tambin en duodeno.
Las lesiones ocurren cuando se rompe el equilibrio entre los factores
defensivos de la mucosa (capacidad regenerativa del epitelio, capa de mucina,
prostaglandinas tisulares y riego sanguneo) y los factores agresivos (cido y
pepsina).
Los agentes etiolgicos causantes de este desquilibrio pueden ser muy
variados; antiinflamatorios no esteroidales, alcohol, corticoesterioides, sustancias
corrosivas; adems, cualquier forma de shock o de stress severo asociado a
hipoperfusin gstrica: ciruga mayor, quemaduras extensas, sepsis, hipotermia,
infarto del miocardio.
La importancia clnica de las lesiones gstricas agudas radica en el hecho
de ser una frecuente causa de hemorragia digestiva alta y, en algunos casos,
factor desencadenante de la muerte en pacientes graves.
GASTRITIS CRONICA
Es la entidad patolgica que con mayor frecuencia se diagnstica en
biopsias de mucosa gstrica.
En su diagnstico participan los siguientes fenmenos:
Tipo I.- Tumor poliposo o vegetante, de base ancha y bordes bien definidos;
la masa que protruye suele ser blanda, friable, de color rojo oscuro por
congestin venosa y hemorragia.
Tipo II.- Tumor vegetante ulcerado, semejante a crter, con fondo necrtico,
Tipo III.- Zona indurada y ulcerada, de mrgenes poco precisos. A
diferencia del carcinoma incipiente tipo III, existe tejido tumoral tanto en el
mrgen como en el fondo de la ulceracin.
ISQUEMIA INTESTINAL
Se entiende por isquemia intestinal una reduccin del flujo sanguneo que
produce dao tisular, por insuficiente aporte de oxgeno y de nutrientes necesarios
para mantener el metabolismo celular.
Comprende 3 entidades clnico patolgicas:
1. Isquemia mesentrica aguda.
2. Isquemia mesentrica crnica.
3. Isquemia de colon.
El intestino recibe sangre a travs de la arteria mesentrica superior y de la
arteria mesentrica inferior. La arteria mesentrica superior irriga la totalidad del
intestino delgado, el colon derecho y la mitad derecha del colon transverso. La
mitad izquierda del colon transverso, colon descendente y sigmoides, reciben
sangre de la arteria mesentrica inferior.
El recto superior esta irrigado por la arteria hemorroidal superior, que es
rama de la arteria mesentrica inferior y el recto inferior esta irrigado por ramas de
la arteria ilaca interna. Por su doble aporte, el recto rara vez sufre problemas
isqumicos.
1. Isquemia Mesentrica Aguda:
Es la forma ms frecuente de isquemia mesentrica (60 a 70%), y alcanza
una mortalidad de hasta 70%.
Son factores de riesgo:
Edad avanzada, alteroesclerosis, arritmias
cardiacas, insuficiencia cardiaca, enfermedad valvular, infarto de miocardio
reciente, tumores malignos abdominales.
Las principales causas son:
a) Embolia de arteria mesentrica superior (50%). Generalmente se debe a
trombos desprendidos de aurcula izquierda, ventrculo izquierdo, vlvulas
cardiacas y arritmias por fibrilacin auricular.
Grados de dao:
Necrosis de la mucosa. La mucosa recibe la mayor parte del aporte
sanguneo, por lo cual es la que primero se lesiona cuando el flujo se reduce.
Experimenta edema, hemorragia y lceras superficiales. Si el episodio
isqumico se resuelve oportunamente, las lesiones revierten con regeneracin
del epitelio.
Pliposneoplsicos
= Benigno:
- Adenoma.
= Maligno:
- Adenocarcinoma.
- Tumor carcinoide.
- Carcinoma de la zona anal.
Lesiones mesenquimales
= Tumor del estroma gastrointestinal (GIST): graduados desde benignos a
malignos.
= Otras lesiones:
- Lipoma.
- Neuroma.
- Angioma.
= Sarcoma de Kaposi.
Linfoma
PATOLOGIA PANCREATICA
Generalidades: Organo nico, retroperitoneal de 15 cm. de longitud, pesa
entre 60 a 140 gr.
Constituido por:
-Cabeza
-Cuerpo
-Cola
Superficie pardo rosada, parnquima lobulado por tabiques fibrosos que lo
dividen en lbulos visibles a la macroscopa.
Embriologa:Se origina a partir de 2 yemaciones del epitelio endodrmico
duodenal a los 30 das de vida intrauterina. Estas dos estructuras se
fusionan durante el desarrollo embrionario. De ste modo el conducto de
Wirsung se forma a partir de la porcin distal del conducto pancretico dorsal
y por todo el conducto pancretico ventral. La porcin proximal del conducto
pancretico dorsal se oblitera o persiste como conducto pancretico
accesorio de Santorini. En 10 % de los casos el sistema de conductos no se
fusiona y persiste doble.
Los islotes de Langerhans se originan de parnquima pancretico al tercer
mes de vida intrauterina y la secrecin de insulina se inicial al 5 mes.
Histologa: Posee 2 componentes:
A)Pncreas exocrino.
B)Pncreas endocrino.
A) Pncreas exocrino: corresponde al 80 85% del parnquima. Formado
por acinos, constituidos por clulas epiteliales piramidales orientadas
radialmente al centro de la glndula. Sus ncleos son pequeos, basales,
citoplasmas basfilos pues contienen abundante retculo endoplsmico y
aparato de Golgi para la elaboracin de enzimas digestivas.
Desde estos acinos parten finsimos conductos colectores que se
anastomosan para originar el sistema ductal pancretico que en un comienzo
est revestida por epitelio cubico, transformndose en los de mayor calibre
en epitelio cilndrico mucosecretor.
B)Pncreas endocrino: constituido por ms o menos 1 milln de grupos
microscpicos de clulas llamados islotes de Langerhans, que en un adulto
pesan 1 a 1,5 gr. Miden 100 a 200 micrometros. Estn formados por 4 tipos
principales de clulas y 2 menos importantes.
El pncreas secreta alrededor de 2 a 2.5 Lts. de lquido al da, rico en
agua, bicarbonato y enzimas digestivas.
PANCREAS EXOCRINO
INFLAMACION:
Pancreatitis Aguda: Caracterizada por dolor abdominal de comienzo agudo
secundario a necrosis tisular por accin de enzimas pancreticas e inflamacin.
Frecuencia: 10 20 casos por 100.000 habitantes.
Factores etiolgicos:
a) Metablicos:
Alcoholismo
Hiperprolipoproteinemia.
Hipercalcemmia
Frmacos (Ej. Diabticos tiazidicos)
Genticos.
b) Mecnicos:
Clculos biliares
Iatrogenicos: lesin perioperatoria procedimientos endoscpicos.
c) Vasculares:
Shock
Ateroembolia
Vasculitis.
d) Infecciosos:
Parotiditis.
Virus Coxsakie
Mycoplasma pneumoniae.
Parsitos (ocluyen conductos pancreticos).
- 80 % casos se asocian a alcoholismo y enfermedades de la va biliar.
- 35 % a 60 % de pacientes con pancreatitis tienen clculos biliares.
- 5 % pacientes con clculos biliares desarrollarn una pancreatitis.
Proporcin h: m = 1:3 en pacientes con enfermedad de va biliar, y en
alcoholismo h: m = 6:1.
10 20 % de casos no se asocia a causa conocida (idioptico).
Morfologa: Refleja la accin de enzimas pancreticas activadas y liberadas a
tejidos.
a) Edema por extravasacin de lquidos de la microcirculacin.
b) Necrosis grasa por destruccin de enzimas lipolticas.
c) Hemorragia por destruccin de vasos sanguneos.
d) Destruccin de tejido pancretico por proteolisis.
e) Reaccin inflamatoria aguda (infiltrado de predominio leucocitos
polimorfonuclear).
Las lesiones pueden ir de leves (edema intersticial, necrosis grasa focal),
a severos (hemorragia y necrosis parenquimatosa extensa).
Macroscopa: Tejido pancretico con reas de hemorragia alternadas con
otras blanquecino, amarillentas. ( necrosis grasa).
Focos de necrosis grasa en otras partes del abdomen, como epipln y
mesenterio, tambin en celular subcutneo.
PANCREATITIS CRONICA
Definicin Antomo Patolgica:
Enfermedad inflamatoria destructiva crnica del pncreas exocrino en la que se
observa fibrosis reparativa, clulas inflamatorias y cambios secundarios en islotes
de Langerhans y ductos pancreticos.
Clnica: Dolor abdominal, mala absorcin por deficiencia enzimatica y diabetes
mellitus por destruccin de islotes
Causas: Pancreatitis aguda alcohlica recurrente.
Idioptica.
Mutacin del gen de fibrosis qustica
Hereditaria.
Hiperparatiroidismo
- Inflamacin.
La fibrosis comienza focal y perifricamente, progresa hasta que destruccin de
clulas acinares las que son reemplazadas por fibrosis.
La arquitectura lobular general se mantiene, a diferencia de los casos de
carcinoma.
La atrofia glandular exocrina se distribuye en forma irregular, por lo que se
observan reas relativamente conservadas, an en estadios avanzados.
El sistema ductal perilobular e intralobular persiste tiempo despus que el tejido
glandular ha desaparecido, se pueden ver aumentados en nmero, tortuosos y
revestidos por epitelio irregular.
Grandes ductos pueden contener material proteinaceo o calcificaciones en casos
avanzados.
El epitelio ductal puede observarse con distintos grados de displasia, hiperplasia,
metaplasia , focos de erosin o ulceracin.
Islotes de Langerhans se ven aumentados en nmero, con fibrosis, desaparecen
en estadios tardos de la enfermedad (aparicin de diabetes mellitus).
Filetes nerviosos se observan aumentados en nmero, rodeados por clulas de
islotes o inflamatorias, lo que puede ser responsable del dolor visto en estos
pacientes.
Vasos sanguneos presentan engrosamiento fibroso intimal, con lumenes
estrechos.
Inflamacin leve a moderada, constituida por linfocitos, clulas plasmticas y
macrfagos distribuidos difusamente o en acmulos alrededor de ductos o nervios.
Puede verse necrosis grasa que progresa a lesiones de predominio macrofgico
con espacios qusticos llenos de macrfagos espumosos, rodeados por fibrosis y
clulas inflamatorias.
Complicaciones: 70 % de los pacientes las desarrollan.
Pueden ser:
Obstruccin biliar
Obstruccin duodenal
Pseudoquistes (con o sin rotura).
Quistes intrapancreticos
Carcinoma de pncreas
Clculos pancreticos.
Complicaciones colnicas .
PANCREAS ENDOCRINO:
Embriolgicamente los islotes de Langerhans provienen del endodermo y se
forman en muchos puntos a lo largo del sistema tbulo ductal pancretico, a partir
de las 9 a 11 semanas de gestacin.
Diabetes Mellitus (aspectos morfolgicos) las alteraciones pancreticas son
inconstantes y relacionadas con complicaciones tadas de la enfermedad,
variables, de un paciente a otro, y mas frecuentes en la diabetes tipo 1 que en la
tipo 2.
Estas alteraciones pueden ser:
1.- reduccin del nmero y tamao de los islotes: ms frecuente en tipo 1,
principalmente en casos rapidamente progresivos. Los islotes se observan
pequeos y dificiles de identificar.
2.- Infiltracin leucocitaria de los islotes (insulitis): Principalmente por linfocitos T,
en diabticos tipo 1 en el momento de presentacin clnica de la enfermedad. La
distribucin de la inflamacin es irregular.
3.- Degranulacin de clulas B observada por microcopio electrnico, que refleja el
agotamiento de insulina almacenada en clulas daadas mas frecuentemente
observada en diabticos tipo 1.
4.- Diabetes tipo 2 tiene disminucin sutil de masa celular de los islotes, lo que se
evidencian en estudios morfomtricos.
5.- Diabetes tipo 2 de larga evolucin, presenta sustitucin por amiloide de los
islotes: Aparece material eosinfilo amorfo, rosado en el interior y alrededor de
capilares, a dems entre las clulas (estadios precoces)
En etapas avanzadas sustitucin puede ser total , con grados variables de fibrosis
6.- Aumento del nmero y tamao de islotes en recin nacidos no diabticos, hijos
de madre diabtica, probablemente como consecuencia de hiperglicemia materna.
TRASTORNOS HEMODINAMICOS
PATOLOGIA VASCULAR
HEMORRAGIA
Se define hemorragia como la salida de sangre desde el espacio intravascular al
exterior del cuerpo o hacia espacios corporales no vasculares como consecuencia
de un dao en un vaso sanguneo.
Causas de hemorragia:
Trauma: accidental o quirrgico
Debilidad de la pared vascular: aterosclerosis, aneurismas.
Infecciones: tuberculosis.
Tumores
Alteraciones de la coagulacin.
Enfermedades de tracto gastrointestinal: lcera pptica, vrices esofgicas.
HEMORRAGIA EN CAVIDADES: Se denominan segn el lugar del organismo
afectado, ejemplos son:
hemotrax, hemopericardio,
hemoperitoneo y
hemartrosis.
HIPEREMIA
El aumento en el contenido de sangre en un rgano se conoce como
hiperemia
Se clasifica en:
ACTIVA: cuando se produce por un aumento del aporte sanguneo arterial en el
rgano afectado, adquiriendo una coloracin rojiza. Ejemplos son:
o Respuesta fisiolgica a una mayor demanda (corazn y msculo estriado durante
el ejercicio)
o Secundario a factores neurognicos: rubor facial, bochornos y fiebre.
o Inflamacin: vasodilatacin por sustancias liberadas (tumor-rubor-calor)
PASIVA: por obstruccin al drenaje venoso, hay congestin y coloracin azulrojiza de los rganos afectados.
Esta puede ser:
o Localizada: Obstruccin venosa en extremidades inferiores.
o Generalizada: Insuficiencia cardaca congestiva. Si la insuficiencia es derecha la
congestin es de tipo sistmico y si afecta el ventrculo izquierdo es de predominio
pulmonar.
PULMN:
Microhemorragias intra-alveolares y clulas de la insuficiencia cardaca
(macrfago alveolar con hemosiderina)
Edema pulmonar , por aumento de la presin hidrosttica.
Edema pulmonar en el tiempo induce fibrosis del tabique y asociado al hierro
liberado, se produce la induracin parda del pulmn.
Hipertensin pulmonar por aumento de la presin capilar, insuficiencia cardaca
izquierda.
HGADO:
Dilatacin de la vena central y los sinusoides con atrofia compresiva de los
hepatocitos peri-vena central. Macroscpicamente el hgado adquiere un aspecto
caracterstico en su superficie de corte, conocido como hgado en nuez moscada.
Puede haber fibrosis peri-vena central y generar un cuadro llamado cirrosis
cardaca. Necrosis hemorrgica central o necrosis centrolobulillar, observado
especialmente en el shock.
BAZO:
Esplenomegalia, congestin y dilatacin sinusoidal. Fibrosis y calcificacin en
casos de larga data.
Hiperesplenismo.
EDEMA
Es la acumulacin anormal de fluido en el espacio intercelular o en la
cavidades corporales.
SHOCK
Estado caracterizado por una hipoperfusin tisular y una insuficiente
entrega de oxgeno, por debajo de los niveles requeridos para cubrir las
demandas normales. Puede ocurrir por disminucin del volumen sanguneo,
redistribucin sangunea o por disminucin del gasto cardaco; como
resultado final hay un inadecuado volumen circulante.
TROMBOSIS
La trombosis, como proceso patolgico, es la formacin de una masa de
sangre coagulada dentro del sistema vascular no daado.
HEMOSTASIS: Mecanismo complejo por el cual es reparado rpidamente un vaso
sanguneo.
Factores que predisponen la trombosis:
Injuria endotelial: infarto agudo del miocardio, ateroma ulcerado. En cmaras
cardacas (post-ciruga, inflamaciones).
Enfermedad inflamatoria valvular y
prtesis, Stress hemodinmico de la hipertensin arterial, radiacin, agentes
qumicos, toxinas bacterianas. Injuria inmunolgica.
Alteraciones del flujo normal: Ateroma ulcerado y
no ulcerado, infartos
miocrdicos (por menor contractilidad), secuela valvular reumtica, arritmias
(fibrilacin auricular), ectasia en venas varicosas
Hipercoagulabilidad
o Primarios: dficit de antitrombina III, proteina C o S
o Secundarios: Sd. Nefrtico, quemaduras, embarazo, neoplasias diseminadas,
anticonceptivos orales, edad avanzada, obesidad, lupus eritematoso sistmico etc.
o
o
Evolucin de un trombo:
Propagacin.
Embolizacin.
Disolucin.
Organizacin y recanalizacin.
EMBOLIA
INFARTO
Oclusin total de una arteria que produce un rea de necrosis de
coagulacin (en el cerebro hay necrosis de colicuacin).
Tipos de infarto:
Plidos o blancos: oclusin arterial, tejidos slidos.
o Corazn, bazo y riones.
Hemorrgicos y rojos: tejidos con doble circulacin, previamente congestivos.
o Pulmn, intestino oclusin venosa, en quistes y tumores ovricos.
Spticos: con presencia de bacterias.
Morfologa de los infartos:
Son generalmente piramidales con el vrtice hacia zona de obstruccin y la
base hacia la superficie externa. A las pocas horas son mal definidos, oscuros y
de consistencia firme. A las 24 h estn ms definidos. Luego de varios das, son
plidos, blanco-amarillentos y de bordes netos. Ambos tipos se rodean de un halo
marginal hipermico por una respuesta inflamatoria. La superficie externa del
rgano muestra un exudado fibrinoso. Todos los infartos, a excepcin de aquellos
I.
1.
2.
3.
4.
II.
III.
1.
2.
3.
4.
5.
ARTERIOESCLEROSIS
Significa "endurecimiento" de las arterias.
Es un conjunto de enfermedades arteriales que ocasionan endurecimiento y
prdida de la elasticidad. A veces el trmino arterioesclerosis se usa como
sinnimo de ateroesclerosis.
Angioesclerosis
Calcificacin de la media
Esclerosis de las arterias pulmonares
Ateroesclerosis
Arterioloesclerosis (engrosamiento hialino o proliferativo de arterias pequeas y
arteriolas, tal y como se ve en la hipertensin)
ANGIOESCLEROSIS
Es el endurecimiento arterial asociado a la senectud. El aumento progresivo de
fibras colgenas y de matriz extracelular (mucopolisacridos cidos) junto con la
disminucin de fibras elsticas y atrofia de clulas musculares lisas lleva a una
prdida de la elasticidad vascular y aun enlentecimiento de la circulacin.
CALCIFICACION DE LA MEDIA DE MNCKEBERG
Es el deposito de calcio sobre tejido fibroso hialinizado en la media arterial, que
con el tiempo puede incluso sufrir metaplasia sea. Afecta arterias musculares
grandes y medianas generalmente de las extremidades (tibiales, poplteas,
femorales) , uterinas, tiroideas...sin producir isquemia, pero es caracterstica la
falta de pulso y la dureza a la palpacin.
ESCLEROSIS DE LAS ARTERIAS PULMONARES
Normalmente las arterias pulmonares estn expuestas a bajas presiones, y su
pared constituye un 5% del dimetro total (versus 25% para los vasos de la
circulacin sistmica).
ATEROESCLEROSIS
Lesin focal de arterias grandes y medianas
Enfermedad de la ntima (por contigidad y compresin puede afectar la media
en fases avanzadas)
Implica: endurecimiento de la arteria por "lpidos". Atero significa engrudo (es
el aspecto que da la papilla ateromatosa, rica en colesterol) y esclerosis significa
endurecimiento.
Causa la mitad de las defunciones en pases desarrollados
Sus complicaciones son causas frecuentes de muerte:
# Enf. cardaca
# Infarto agudo miocardio
# Accidente cerebro vascular
# Gangrena extremidades
Comienza en la infancia
PATOGENESIS:
Los siguientes son fenmenos implicados en la patognesis de la AE.
ENGROSAMIENTO
INTIMAL =determina
RESPUESTA
A INJURIA
VASCULAR
La injuria intimal habitualmente
la ocurrencia
de fenmenos
INTIMAL
reparativos:
1) proliferacin de clulas endoteliales
2) migracin y proliferacin de clulas musculares lisas que producen matriz
extracelular (cambian su fenotipo, de contrctil a uno proliferativo y secretor)
Lo anterior genera una NEOINTIMA.
La produccin de una neontima EXAGERADA
HIPERPLASIA INTIMAL
OCLUSION
(esto se ve por ejemplo en los injertos)
5. TROMBOSIS
Concretamente, en la formacin de una PLACA ATEROMATOSA intervienen dos
fenmenos:
1. PROLIFERACION DE CELULAS MUSCULARES LISAS DE LA INTIMA
2. ACUMULACION DE LIPIDOS
ROTURA DEL ENDOTELIO
ADHERENCIA PLAQUETARIA
ORGANIZACIN Y FORMACION DE VASA PLACORUM
(capilarizacin de la ntima)
EXPANSION DE LA PLACA
TROMBOSIS
ENFERMEDAD OCLUSIVA (complicaciones)
Existen por lo menos 6 hiptesis para explicar la patogenia de la ateroesclerosis, y
aunque ninguna es completamente excluyente y falsa por completo, se considera
que finalmente es una hiptesis unificadora de estas 6 la respuesta definitiva.
1. HIPOTESIS INSUDATIVA O INFILTRATIVA (propuesta por ANITSCHKOW)
Las LDL son ingresadas a la ntima por las clulas endoteliales, pero esta
hiptesis no explica la causa.
2. HIPOTESIS DE LA INCRUSTACION (ROKITANSKI)
Inicialmente un pequeo trombo mural se organiza y forma placas que se
expanden por repeticin del fenmeno de trombognesis. Si bien esto explica el
fenmeno de progresin de las lesiones y oclusin vascular, no explica cmo
existe AE en los nios.
3. HIPOTESIS DE LA REACCION FRENTE A LA INJURIA (VIRCHOW)
Tambin llamada de degeneracin y proliferacin. Explica por qu proliferan las
clulas musculares lisas:
Plaquetas y monocitos que se acumulan en el sitio de la injuria vascular producen
factores de crecimiento que estimulan a la clula muscular lisa (que tambin
produce factores de crecimiento, lo cual genera un crculo vicioso.
Esta hiptesis se llama as porque este fenmeno funciona en la reparacin
vascular fisiolgica.
4. HIPOTESIS MONOCLONAL
La cpsula fibrosa de la placa contiene clulas musculares lisas que llegan desde
la media y proliferan. Son monoclonales, y creceran en forma aberrante, sin un
control o regulacin.
Cpsula fibrosa: tiene tejido conectivo denso con abundante colgeno, algunos
leucocitos, clulas musculares lisas.
Papilla: contiene clulas espumosas (macrfagos y clulas musculares lisas),
detritus celulares, fibrina y matriz extracelular con colgeno, fibras elsticas y
mucopolisacridos.
Hombro: es una zona en forma de ngulo en donde se juntan la capa fibrosa y la
media. Constituye el sitio ms vulnerable de la placa, y es all donde se generan
vasos de neoformacin (vasa placorum).
CAMBIOS LESIONALES
1. TROMBOSIS DE CAPSULA FIBROSA: produce oclusin.
2. NEOVASCULARIZACION CAPSULA Y HOMBROS: produce hemorragia.
3. ADELGAZAMIENTO DE LA MEDIA: puede generar un aneurisma, que luego se
trombosa.
4. CALCIFICACION
5. ULCERACION DE LA CAPSULA: puede generar una embolia ateromatosa y
tambin promueve la trombosis.
HISTORIA NATURAL DE LAS LESIONES:
TERRITORIOS PRINCIPALES
AORTA Y GRANDES VASOS
PRIMEROS 6 CM DE ART. CORONARIAS - OSTIA CORONARIOS
EXTREMIDADES INFERIORES
ARTERIAS CEREBRALES - POLIGONO DE WILLIS
FACTORES DE RIESGO
Estudios Framingham:
MAYORES
hiperlipidemia
(>200 mg/dl LDL Y
VLDL)
hipertensin
tabaco
DBT
MENORES
anticonceptivos
orales
obesidad
sedentarismo
sexo masculino
mayor edad
antecedentes
familiares
estrs
COMPLICACIONES:
1. Oclusin vascular por trombosis y hemorragia (genera necrosis del territorio
tisular)
2. Disminucin crnica del lumen vascular (ocasiona isquemia crnica con atrofia
orgnica)
3. Aneurisma (generalmente de aorta abdominal)
4. Embolia (desde una placa trombosada - mbolo fibrinoplaquetario - o desde
una placa ulcerada - mbolo de colesterol)
PATOLOGA VASCULAR EN LA HIPERTENSION
Patologa que se observa en ms de la mitad de:
-anginosos
-accidentes vasculares enceflicos
-muertes sbitas
-oclusin aterotrombtica de aorta y ramas
En el rin se ve:
disminucin del tamao variable (dependiendo de la duracin de la enfermedad)
petequias (rin picado por pulgas)
superficie de corte moteada rojo/amarillo
pequeos infartos corticales
cambios vasculares benignos (angioesclerosis hialina)
cambios vasculares malignos en vasos y glomrulos: necrosis fibrinoide en
arterias pequeas, engrosamiento intimal por proliferacin celular muscular lisa y
depsito de matriz mixoide.
COMPLICACIONES HTA
1. Arteriolonefroesclerosis
2. Complicaciones cardacas: hipertrofia ventricular izquierda concntrica que lleva a
dilatacin e insuficiencia (miocardiopata hipertensiva)
3. Trombosis e infarto cerebral: por rotura de aneurismas de Charcot - Bouchart de
las arterias cerebrales
4. Aneurisma disecante de la aorta
PATOGENIA
Displasia arterial: se produce en bifurcaciones. Son aneurismas saculares,
mltiples, en los que la pared carece de lmina elstica. Puede o no tener o tener
disminucin de las fibras musculares lisas que son reemplazadas por colgeno, lo
cual aumenta la rigidez. Se da en arterias mesentricas, renales, cerebrales.
Enfermedades degenerativas: Ateroesclerosis, hipertensin, medionecrosis
qustica de la aorta (degeneracin mixoide: hay aumento de mucopolisacridos
que al formar quistes de moco, rompen las fibras elsticas. Se ve en el Sndrome
de Marfn, cutis laxa, etc y origina al hematoma disecante, pudindose acompaar
tambin de prolapso de la vlvula mitral.
Inflamacin: aneurisma mictico, sifiltico.
CARACTERISTICAS ESPECIFICAS
ANEURISMA DE CHARCOT: pequeos aneurismas por HTA en las arterias
lentculo - estriadas, por necrosis y hialinizacin de la pared vascular. Su rotura
desencadena una hemorragia cerebral masiva.
ANEURISMA ATEROESCLEROTICO: en general es fusiforme y grande. Afecta
aorta abdominal, ilacas, tronco basilar, coronarias.
1. Lesin endotelial: un germen agresivo provoca una lesin del endocardio desde
4.OTROS:
i. POLIATRITIS (85% DE FR)
ii. COREA: dao de ganglios basales por anticuerpos antineuronales Se da en el
30%.
iii. ERITEMA MARGINADO (rash)
iv. NODULOS SUBCUTANEOS: en prominencias seas de extremidades. Centro
con necrosis fibrinoide.
CRITERIOS DE JONES:
MAYORES
POLIARTRITIS
CARDITIS
COREA
NODULOS SUBCUTANEOS
ERITEMA MARGINADO
MENORES
ARTRALGIAS
FIEBRE
ANTECEDENTE DE INFECC POR
ESTREPTOCOCO BETA HEMOLITICO
A
BROTE DE FR ANTERIOR
AUMENTO ERITROSEDIMENTACION
PROLONGACION DE PR
Escasamente
LESIONES DEGENERATIVAS
DEGENERACION MIXOIDE:
Responsable del Sndrome de Barlow o de Prolapso de la vlvula mitral. Existe un
aumento de los mucopolisacridos del tejido conectivo endocrdico y la expansin
del tejido provoca rotura de las fibras elsticas y colgenas. Ello genera una
vlvula flccida, de aspecto gelatinoso, que resulta insuficiente durante la sstole
(se abomba hacia la aurcula).
Adems el endocardio cordal tambin se afecta, con elongacin y finalmente
rotura, lo que genera una insuficiencia mitral aguda.
Vlvulas: izquierdas.
5-10% de la poblacin.
Predisponentes: enfermedades del tejido conectivo, sndrome de Marfn, Lupus
eritematoso.
Estos pacientes deben hacer profilaxis antibitica ante cualquier procedimiento
quirrgico (Odontolgico, cardiovascular, ....).
CALCIFICACION IDIOPATICA DEL ESQUELETO CARDIACO:
En mayores de 65 aos. Afecta los anillos valvulares mitral y artico. Ocasiona
vicios valvulares (insuficiencia) y puede causar trastornos de la conduccin si
afecta al sistema.
Es una calcificacin distrfica por envejecimiento del colgeno.
PROTESIS
Recordar que estos pacientes deben hacer profilaxis ATBC!
Recordar complicaciones: endocarditis, anemia hemoltica.
PROCESOS
MECANISMOS
DISTENSION DEL
ANILLO
RETRACCION DE
VELOS
DILATACION DEL
MIOCARDIO
E.REUMATICA
E.SUBAGUDA
PERFORACION DE
VELOS
RIGIDEZ DE VELOS
E INFECCIOSAS
CALCIFICACION EN:
E. REUMATICA
E. SUBAGUDA
ESTENOSIS VALVULARES
FORMAS
ORIFICIAL
MECANISMOS
PROCESOS
FUSION DE VELOS
E.
F.
E. REUMATICA
SUBAGUDA
OBSTRUCCION DEL
ORIFICIO
MASAS
TROMBOTICAS
(E.SUBAGUDA)
MASAS CALCAREAS
(CALCIFIC.
IDIOPATICA)
MIXOMA
RIGIDEZ DE VELOS
CALCIFICACION (E.
REUMATICA, E.
SUBAGUDA)
CARDIOPATIA CORONARIA
Dra. Yamile Corredoira S.
Tambin llamada CARDIOPATIA ISQUEMICA: Se define como el resultado de un
desbalance entre la oferta y la demanda sangunea. Una de las mayores causas
de muerte anual en pases desarrollados.
El 90% se debe a
ATEROESCLEROSIS CORONARIA.
ISQUEMIA: falta de 02, falta de nutrientes y remocin defectuosa de los
metabolitos.
MECANISMOS DE ENFERMEDAD:
El mecanismo de muerte ms comn en el ambiente isqumico agudo es la
ARRITMIA: recordar que la isquemia altera la permeabilidad de las membranas a
los iones (importancia del calcio), generando potenciales de accin anmalos.
ROL DEL TABACO: sensibiliza al miocardio a las arritmias en un ambiente
isqumico. Adems es un factor de riesgo mayor de ateroesclerosis coronaria.
ROL DE LA COCAINA: es la segunda causa de infarto de miocardio y muerte
sbita cardaca en USA.
Produce vasoconstriccin coronaria e isquemia
miocrdica, y predispone a arritmias (abre canales de calcio y de sodio)
probablemente al incrementar los efectos de las catecolaminas endgenas
(impide la recaptacin sinptica de las catecolaminas). Adems ocasiona necrosis
de fibras miocrdicas aisladas y genera bandas de contraccin con lo cual
favorece la miocarditis y la cardiomiopata dilatada.
CAUSAS DE CARDIOPATIA ISQUEMICA:
El 90% se debe a ESTENOSIS: de sta, el 90% se debe a ateroesclerosis. Otras
causas:
COCAINA
ANEURISMA MICOTICO
SIFILIS
(AORTITIS
QUE
COMPROMETE
EL
OSTIUM
CORONARIOMuchas clulas plasmticas)
INFARTOS ANOMALOS:
Existen casos en los cuales se observar microscpicamente un infarto en
ausencia de oclusin coronaria:
-disminucin de la reserva coronaria
-fibrinolisis del trombo
Y otros en los que no se observa macroscpicamente el infarto pero existe
oclusin:
-infarto de menos de 8 horas
-desarrollo de circulacin colateral (puede haber infarto a distancia)
PATOGENIA:
La oclusin coronaria puede responder a 4 posibles mecanismos:
1. LESION ATEROMATOSA OCLUSIVA FIJA: debe ocluir por lo menos un 75%
HEMORRAGIA
FISURA: generalmente incorpora un trombo que inicialmente es asintomtico,
cura y se repite la fisura, hasta que ocasiona una oclusin irreversible.
ULCERACION
Las causas de estas alteraciones son :
FRACTURA DE PLACA POR VASOCONSTRICCION
FLUJO TURBULENTO (HTA)
PLACA MUY RICA EN PAPILLA ATEROMATOSA
PLACA MUY ASIMETRICA
3. TROMBOSIS: puede ser mural y parcial y hacerse total. Sus consecuencias
son:
-EMBOLIZACION (por fractura del trombo)
-ESTIMULACION DE TROMBOSIS (crculo vicioso)
-ESTIMULACION DE PROLIFERACION DEL MUSCULO LISO (el que adems
hace crecer la placa ateromatosa).
4. VASOCONSTRICCION: es estimulada tanto por la presencia de fisuras como
SUBENDOCARDICO
Ms comn
No muy frecuente
Territorio de un vaso totalmente No hay oclusin de un vaso sino
ocluido por rotura placa y disminucin difusa del lumen, no
trombosis
completa,
con
menor
flujo
coronario
Perfora
No perfora
Pericarditis fibrinosa o
No hay pericarditis
fibrinohemorrgica local o difusa
Bien delimitado
Generalmente ms extenso y mal
delimitado
MORFOLOGIA:
MACROSCOPIA: el aspecto depende de la duracin de la sobrevida del paciente
luego del infarto.
El infarto de miocardio es de tipo anmico (no hemorrgico, a menos que exista
una gran circulacin colateral que provoca hemorragia).
La necrosis se ve macroscpicamente slo despus de 12 a 24 horas.
A partir de ah se observa una zona plida tumefacta (predomina el edema) que se
va haciendo ms amarillenta o algo verdosa (peroxidasa liberada por los PMN)
cerca de las 72 horas.
4-7 semanas:
ROTURA CARDIACA
EXTERNA (7%) puede llevar a taponamiento cardaco
DEL TABIQUE (2%) puede generar una CIV
DE MUSCULO PAPILAR (1%) causa insuficiencia mitral aguda
La isquemia crnica ocasiona prdida focal de miocitos que son reemplazados por
fibrosis, lo cual lleva a dilatacin cardaca y sobrecarga de miocitos normales que
sufren hipertrofia.
La hipertrofia es solo una solucin transitoria pues con el tiempo ocurre fallo
cardaco progresivo, la hipertrofia crea una insuficiencia relativa de perfusin
(isquemia relativa) con lo cual se generan arritmias y continua la prdida de
clulas miocrdicas.
Como no hay un cese de la perfusin, no hay una necrosis zonal, delimitada.
Macroscpicamente se observan parches cicatrizales blanquecino-grisceos en el
miocardio, son engrosamiento del endocardio y generalmente una pericarditis
focal.
Esta enfermedad es responsable del 40% de las muertes por cardiopata
isqumica.
Bibliografa:
Cardiovascular pathology: Virmani, Atkinson, Fenoglio, MPP, vol. 23, 1991.
Pathology: Rubin, Farber: 2nd ed., 1994.
Pathologic basis of disease: Cotran, Kumar, Robbins, 6th ed 2001.
Anderson: Patologa: Kissane, Anderson, Octava edicin, 1986.
WebPath: www.webpath.com
PATOLOGA RESPIRATORIA
Dr. Carlos Misad S.
I.
CONCEPTOS ANATOMOFISIOLGICOS
II.
INFECCIONES PULMONARES
NEUMONA (NEUMONA LOBAR)
BRONCONEUMONA (NEUMONA LOBULILLAR)
NEUMONITIS (NEUMONA VIRAL Y NEUMONA ATPICA)
ABSCESO PULMONAR
BRONQUIECTASIA
III.
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (EPOC)
ENFISEMA
BRONQUITIS CRNICA
ASMA BRONQUIAL
IV.
ENFERMEDADES INTERSTICIALES DEL PULMN (RESTRICTIVAS E
INFILTRATIVAS)
ALVEOLITIS FIBROSANTE IDIOPTICA
NEUMONITIS INTERSTICIAL DESCAMATIVA
ALVEOLITIS ALRGICA EXTRNSECA
DAO ALVEOLAR DIFUSO (SNDROME DE DISTRS RESPIRATORIO DEL
ADULTO)
NEUMOCONIOSIS
a. ANTRACOSIS (MINEROS DEL CARBN)
b. SILICOSIS
c. ASBESTOSIS
V.
NEOPLASIAS PULMONARES
VI.
PLEURA
VII.
MEDIASTINO
I. CONCEPTOS ANATOMOFISIOLGICOS
Los pulmones se encuentran en la cavidad torcica rodeados de pleura. El
pulmn derecho pesa aproximadamente 350 g y el izquierdo unos 300 g. El
pulmn derecho presenta tres lbulos y el izquierdo dos. Los bronquios
principales nacidos en la trquea se dividen progresivamente para dar lugar a la
va area pequea. El bronquio derecho es ms vertical que el izquierdo, en
consecuencia la aspiracin vmito, sangre o cuerpos extraos tiende a entrar en el
lado derecho. Acompaando la va area se encuentra las arterias pulmonares y
las arterias bronquiales. En caso de no haber insuficiencia cardiaca las arterias
bronquiales de origen artico pueden suplir de sangre al parnquima en una
situacin de embolia pulmonar.
Los bronquolos no poseen cartlago ni glndulas submucosas. Los bronquolos
terminales derivan de ramificaciones sucesivas de los bronquios, y miden menos
de 2 mm de dimetro. La porcin del parnquima pulmonar distal al bronquolo
terminal se llama acino o unidad respiratoria terminal, por lo tanto incluyen
3. HEPATIZACION GRIS
4. RESOLUCION
El tratamiento antibitico demora y altera notablemente estas etapas.
1. CONGESTION:
el pulmn esta pesado, flccido y enrojecido.
Est
caracterizado por la presencia de fluido intraalveolar, con unos pocos neutrfilos y
habitualmente numerosas bacterias.
2. HEPATIZACION ROJA: est caracterizada por la exudacin confluente de
clulas rojas, neutrfilos y fibrina, llenando los espacios alveolares. El lbulo
aparece rojo, firme, sin aire, con la consistencia semejante a la del hgado
(hepatizacin).
3. HEPATIZACION GRIS: hay desintegracin de las clulas rojas con persistencia
del exudado fibrinosupurativo, dando la apariencia de una superficie gris pardusca,
seca.
4. RESOLUCIN:
digestin enzimtica progresiva que produce un liquido
granular con restos celulares, que son fagocitados o bien expectorados.
La pleura puede reaccionar con deposito de fibrina y posteriormente se resuelve
u organiza dejando adherencias.
En la bronconeumona, por ser focal, aparecen reas de consolidacin
frecuentemente multilobulillares, bilaterales y basales debido a la tendencia de las
secreciones a gravitar en relacin a las zonas de decbito. Las lesiones son de
unos 3-4 cm, discretamente elevadas, de superficie seca, granular y pobremente
delimitadas en sus mrgenes. Histolgicamente corresponden a un exudado que
llena los bronquios y los alvolos adyacentes. Ocasionalmente en el infiltrado
predominan macrfagos cargados de lpidos. Esto se observa en aspiracin de
aceites minerales u obstruccin.
COMPLICACIONES incluyen:
Formacin de abscesos (klebsiella, neumococo), diseminacin a cavidades
pleurales (empiema), organizacin de la inflamacin del parnquima pulmonar en
una masa slida, diseminacin bacteriana (a vlvulas cardiacas, pericardio,
cerebro, rin, bazo o articulaciones) con la formacin de abscesos metastsicos,
endocarditis, meningitis o artritis supurativa.
MORFOLOGA
El patrn morfolgico es esencialmente el mismo en todas las neumonitis.
Microscpicamente no hay consolidacin evidente. La pleura es lisa sin evidencia
de inflamacin y el derrame pleural es raro. Los septos estn ensanchados,
edematosos, con un infiltrado inflamatorio mononuclear, con linfocitos, histiocitos,
y ocasionales clulas plasmticas. Puede haber exudacin de liquido proteinceo
en los alvolos con formacin de membranas hialinas adheridas a la pared
alveolar, semejantes a la enfermedad de membrana hialina del recin nacido. Con
algunos virus como adenovirus, virus del herpes simple y varicela, puede
asociarse una neumona necrotizante del epitelio bronquial y alveolar. Se pueden
ver clulas gigantes epiteliales con presencia de inclusiones intracitoplasmticas.
ABSCESO PULMONAR
Es un proceso de supuracin local dentro de pulmn que presenta necrosis del
tejido. Juegan un rol importante en la patogenia los procedimientos quirrgicos
orofaringeos, infecciones sinubronquiales, sepsis dental y bronquiectasias.
ETIOLOGA Y PATOGENIA
La mayora de los organismos pueden producir abscesos bajo condiciones
especiales, pero lo habitual es aislar estafilococo aureus y una serie de
organismos Gram negativos. Un 60% de los casos presenta una combinacin de
microorganismos anaerobios de la flora de la cavidad oral
Los abscesos se desarrollan en las siguientes condiciones:
1.
Aspiracin de material infectado, en casos de alcoholismo, anestesia,
sinusitis, sepsis gingivodental y depresin del reflejo de la tos. La aspiracin del
contenido gstrico es particularmente grave debido al cido y la flora bucal que se
introducen al pulmn.
2. Antecedente de infeccin primaria, en especial por estafilococo, klebsiella y
neumococo tipo 3. Individuos sometidos a transplante presentan mayor riesgo.
3. Embolia sptica proveniente de tromboflebitis de la circulacin venosa o de
vegetaciones de endocarditis bacteriana del lado derecho.
4. Neoplasias, que obstruyen un segmento broncopulmonar.
5. Miscelneos, como heridas penetrantes, supuracin esofgica, cuerpos
extraos endobronquiales, extensin desde el espacio subfrnico o cavidad
pleural.
MORFOLOGA
Los abscesos varan en dimetro de unos pocos milmetros a grandes cavidades
de hasta unos 5 cm. Abscesos secundarios a aspiracin son ms comunes en el
lado derecho por la posicin del bronquio principal y son nicos. Los que se
desarrollan en procesos neumnicos o por bronquiectasias son mltiples, basales
y distribuidos difusamente. La cavidad puede o no contener detritos dependiendo
de su comunicacin con un bronquio. Las cavidades quedan con contenido
parcial de aire y tienen niveles areos visibles radiolgicamente. Las cavidades
tienen contenido ftido y ptrido, verde negruzco, pueden ser multiloculares. El
signo cardinal de estos procesos es la destruccin supurativa del parnquima
BRONQUIECTASIAS
Bronquiectasias son lesiones infecciosas necrotizantes del bronquio y los
bronquolos que llevan a una dilatacin anormal de la va area. Se manifiestan
clnicamente por tos, fiebre y expectoracin de esputo purulento de mal olor,
abundante. La dilatacin debe ser permanente para ser considerada como
bronquiectasia. La dilatacin bronquial reversible acompaa habitualmente a las
infecciones virales o bacterianas.
CAUSAS:
1. Obstruccin bronquial debido a tumor, cuerpos extraos y ocasionalmente la
impactacin de mucus. Las bronquiectasias en estos casos se localizan en el
segmento pulmonar afectado. Puede ser difuso en caso de obstruccin difusa de
las vas areas, como en el caso de bronquitis crnica y asma bronquial.
2. Condiciones hereditarias o congnitas, incluyen la bronquiectasia congnita
(causada por un defecto en el desarrollo de los bronquios), fibrosis qustica,
secuestro pulmonar intralobar, inmunodeficiencias, sndrome de Kartagener.
3. Neumona necrotizante, causada en la mayora de los casos por tuberculosis,
estafilococo o infecciones combinadas.
Para que se produzca una bronquiectasia se debe dar la infeccin junto a la
obstruccin. Despus de la obstruccin, el aire se reabsorbe en la porcin distal a
la obstruccin, causando una atelectasia. Normalmente estos cambios son
reversibles. Pero ante la persistencia de la obstruccin, especialmente en los
periodos de crecimiento del individuo, y la aparicin de nuevos procesos
infecciosos, se destruye la estructura de sostn de la pared bronquial,
generndose una dilatacin permanente que puede ser de forma sacular,
fusiforme o cilndrica.
Histolgicamente los cambios varan de acuerdo con el estado en que se
encuentren las lesiones. En un caso activo hay un exudado inflamatorio agudo y
crnico intenso, dentro de las paredes de los bronquios y bronquolos, con reas
extensas de ulceracin y necrosis. Puede haber metaplasia escamosa. Algunas
veces la inflamacin puede producir necrosis de las paredes bronquiales y
bronquiolares con formacin de abscesos. En los casos ms crnicos puede
haber fibrosis.
CURSO CLINICO
La bronquiectasia causa tos persistente, expectoracin abundante con mal olor,
algunas veces hemoptoica, con disnea u ortopnea en casos ms graves. Esto
debido a las alteraciones ventilatorias obstructivas. Las complicaciones incluyen:
a.-cor pulmonale
b.-abscesos cerebrales metastsicos
c.- amiloidosis
ASMA BRONQUIAL
El asma es una enfermedad caracterizada por la hiperreactividad de la va area,
que lleva a broncoconstriccin episdica, reversible, debido a la respuesta del
rbol bronquial a varios estmulos. Muchos de estos estmulos no tienen ningn
tipo de efecto en personas normales.
Los pacientes afectados sufren de ataques impredecibles de broncoespasmo con
disnea, tos y sibilancias, gatillados por el broncoespasmo. Algunos no presentan
ninguna sintomatologa entre las crisis. Rara vez ocurre una crisis obstructiva
grave y persistente (estado asmtico) que lleva a la muerte. En algunos casos los
ataques son gatillados por la exposicin a un alergeno al cual los pacientes han
sido previamente sensibilizados, pero a menudo no se puede identificar un
alergeno.
El asma tradicionalmente se ha dividido en dos tipos: extrnseco (alrgico,
mediado por IgE, atpico) e intrnseco (idiosincrtico). El asma extrnseco es
iniciado por una reaccin de hipersensibilidad de tipo I inducida por la exposicin a
un antgeno extrnseco. Algunos subtipos incluyen asma atpico (alrgico),
ocupacional, aspergillosis broncopulmonar alrgica (colonizacin bronquial por
aspergillus con la subsiguiente produccin de IgE). En contraste, el asma
intrnseco es iniciado por un agente diferente, por mecanismos no inmunolgicos y
diversos como la ingesta de aspirina, infecciones pulmonares, especialmente
aquellas causadas por virus, el fro, irritantes inhalados, el estrs y el ejercicio.
ASMA NO ATOPICO: estara desencadenado por inflamacin de la mucosa
respiratoria provocada por virus, lo cual bajara el umbral de respuesta de los
receptores vagales subepiteliales a los irritantes.
ASMA INDUCIDO POR DROGAS: hay varios agentes que provocan asma. Uno
de ellos es la aspirina; muchos pacientes adems tienen rinitis alrgica y plipos
nasales.
ASMA OCUPACIONAL: esta forma de asma es desencadenada por vapores
(resinas epoxi, plsticos), polvos orgnicos y qumicos (madera, algodn, platino),
gases (tolueno) y otros qumicos como la formalina y productos de la penicilina.
Las cantidades necesarias para despertar la reaccin son pocas y estara mediada
por IgG.
MORFOLOGA
Los cambios morfolgicos han sido descritos en pacientes que han fallecido en
estado asmtico. Parece sin embargo que la morfologa es similar en los casos no
fatales. Hay hiperinsuflacin de los pulmones y hay areas de atelectasia. Lo
ms conspicuo es la presencia de tapones de mucus espeso en el lumen de los
bronquios. Histolgicamente los tapones contienen restos de epitelio descamado
los que se llaman espirales de Curschmann. Hay numerosos eosinfilos y
C. ASBESTOSIS
El asbesto incluye una familia de silicatos hidratados que forman fibras. La
exposicin al asbesto est ligada a la aparicin de placas fibrosas pleurales,
derrame pleural, fibrosis pulmonar, adenocarcinoma pulmonar, adenocarcinoma
intestinal y mesoteliomas pleurales y peritoneales.
Patogenia.
La concentracin de asbesto, el tamao, la forma y la solubilidad de las diferentes
fibras de asbesto determinan si la enfermedad ocurrir o no. Existen bsicamente
dos formas de fibras: serpentinas y anfiblicas. Ambas formas producen fibrosis;
las primeras son las ms usadas en la industria, mientras que las segundas son
las ms fibrosantes. Las anfiblicas tienen forma delgada y rgida que les
permitira llegar a los alvolos y al intersticio. El asbesto adems acta como un
agente promotor e iniciador de tumores malignos. El asbesto tiene un efecto
sinrgico con el tabaco, potenciando el desarrollo de adenocarcinoma pulmonar.
Las fibras rgidas de asbesto se alojan en la bifurcacin de la va area de
pequeo tamao. La exposicin de los macrfagos al asbesto, hace que estos
liberen una serie de mediadores inflamatorios, produciendo una fibrosis intersticial
difusa.
Morfologa
Se produce una fibrosis intersticial difusa, morfolgicamente similar a la alveolitis
fibrosante idioptica; a diferencia de sta, se observan cuerpos de asbesto.
Estos son bastones de color amarillento - dorado, fusiformes, constituidos por una
fibra de asbesto, rodeada de material proteinceo y hierro, probablemente
derivado de la ferritina en macrfagos. Los cuerpos de asbesto pueden verse en
personas sin antecedentes de exposicin al material, pero en mucho menor
nmero. La fibrosis pulmonar inducida por el asbesto, comienza como fibrosis
alrededor de los bronquolos y conductos alveolares, extendindose a los septos
alveolares.
Se produce una remodelacin del parnquima pulmonar,
caracterizada por espacios areos qusticos delimitados por tabiques fibrosos. La
fibrosis inducida por asbesto se inicia en las bases y zonas subpleurales del
pulmn. La pleura tambin se engruesa y sus hojas se adhieren entre s.
Una de las manifestaciones ms frecuentes de la exposicin al asbesto es la
presencia de placas pleurales, las cuales se ven como placas blanquecinas
constituidas por fibras colgenas gruesas. No contienen cuerpos de asbesto y
casi no se producen en personas sin exposicin a la fibra.
Evolucin clnica
Las manifestaciones clnicas aparecen despus de 10 a 20 aos . Los individuos
presentan tos, disnea, expectoracin, insuficiencia respiratoria, hipertensin
arterial pulmonar. Eventualmente desarrollan mesoteliomas de la pleura y
adenocarcinomas pulmonares.
V. Neoplasias pulmonares
Una gran cantidad de tumores malignos y benignos se originan en el pulmn. La
gran mayora de ellos son malignos y se originan en las clulas epiteliales del
epitelio bronco-alveolar (adenocarcinomas). Un 5% corresponde a carcinoides
derivados de las clulas neuroendocrinas pulmonares. Un 2 a 5 % son tumores
benignos que incluyen otras neoplasias originadas de las clulas epiteliales o de
clulas mesenquimales.
CARCINOMA BRONCOGNICO
Es el peligro N 1 entre los carcinomas de las naciones industrializadas. ES LA
NEOPLASIA VISCERAL MS FRECUENTE EN LOS PACIENTES DE SEXO
MASCULINO Y DA CUENTA DE MS DE UN TERCIO DE todas las muertes por
cncer en hombres y de un 7% de todos los cnceres en ambos sexos. LA
INCIDENCIA
HA
AUMENTADO
DRAMTICAMENTE
EN
MUJERES
SOBREPASANDO AL CANCER DE MAMA COMO CAUSA DE MUERTE. En
trminos generales el cncer pulmonar es la neoplasia ms frecuente de las
neoplasias fatales.
La mortalidad en hombres es de 74 por cada 100.000 habitantes. Y en mujeres es
de 31 por cada 100.000. Ocurre con mayor frecuencia entre los 40 y 70 aos, con
una incidencia mayor entre los 60 y 70 aos. Slo un 2% aparece antes de los 40
aos.
Etiologa y patognesis
La evidencia epidemiolgica establece una clara relacin con el hbito de fumar
(cantidad, tendencia a inhalar y duracin del hbito). Los fumadores promedio,
tienen un riesgo 10x mayor de desarrollar cncer pulmonar y los grandes
fumadores (ms de 40 cigarrillos) tienen un riesgo 20x mayor. Ochenta por ciento
de los canceres pulmonares ocurren en pacientes fumadores. Suspender el
hbito por 10 aos reduce el riesgo al de la poblacin control. Otros cnceres
asociados al hbito de fumar incluyen: de lengua, piso de boca, laringe, faringe,
esfago, pncreas, rin, y vejiga. El uso de puros y pipas, aumenta el riesgo en
forma ms modesta.
Se han demostrado cambios citolgicos hiperplsicos y atpicos en el epitelio
bronquial en el 10 % de individuos fumadores y en el 15% de individuos fallecidos
por cncer pulmonar.
Se han identificado ms de 1200 elementos en el humo del cigarrillo, muchos de
ellos son potenciales cancergenos.
Incluyen iniciadores ( hidrocarburos
policclicos aromticos) y promotores ( elementos derivados del fenol).
Adems del tabaco, otros contaminantes han sido relacionados con el desarrollo
de cncer pulmonar como contaminantes industriales por ejemplo, radiaciones
(uranio), asbesto (el adenocarcinoma pulmonar es la neoplasia ms frecuente en
pacientes portadores de asbestosis y su desarrollo se incrementa en mucho si el
individuo adems de la exposicin al asbesto, se expone al tabaco - riesgo de 5x
en la asbestosis y riesgo de 50-90x en la asbestosis ms tabaquismo-). En los
trabajadores del asbesto, una de cada cinco muertes es consecuencia de
Clasificacin
La clasificacin antomo-patolgica ms usada es aquella diseada por la
Organizacin Mundial de la Salud:
Carcinoma escamoso o epidermoide (25%)
Adenocarcinoma (40%)
Carcinoma indiferenciado de clulas grandes (15%)
Carcinoma indiferenciado de clulas pequeas ( neuroendocrinos)
Otras neoplasia menos frecuentes
La relacin con el tabaquismo crnico es ms fuerte con los carcinomas de clulas
pequeas y el carcinoma escamoso.
El 75 % de los cnceres pulmonares se origina en los bronquios de primer,
segundo o tercer orden. Un nmero pequeo parte en la periferia del pulmn,
originndose de las clulas del alvolo y de los bronquolos.
Los carcinomas del pulmn pueden comenzar como un rea de atipa citolgica
(displasia) en el epitelio de la mucosa. Con la progresin se desarrolla un
carcinoma in situ y luego una lesin invasora. La superficie del bronquio se
engruesa producindose una serie de alteraciones, como ulceraciones, masas
endobronquiales, cambios de color, necrosis, hemorragia que permiten la
identificacin macroscpica de la neoplasia. Las lesiones invasoras usualmente
presentan una coloracin blanquecina y son de consistencia firme o dura al
estudio macroscpico. La consistencia puede variar en caso de haberse
producido necrosis, hemorragia o cavitacin. Localmente, los carcinomas pueden
comprometer la pleura, los rganos del mediastino y los linfonodos regionales.
Las metstasis (va hematgena) a distancia son ms frecuentes en el hgado (3050%), cerebro (20%), glndulas suprarrenales (50%), hueso (20%) pero se
pueden ver en cualquier otro rgano. Ocasionalmente la metstasis puede ser la
manifestacin inicial de la enfermedad. Manifestaciones clnicas frecuentes
incluyen, tos, hemptisis, dolor torcico.
CARCINOIDE BRONQUIAL
Representa un 1 a 5% de los tumores pulmonares. Es localmente agresivo y
puede dar metstasis. La mayora de los pacientes tiene menos de 40 aos, y la
incidencia es la misma para ambos sexos. No hay relacin con el cigarrillo u otro
factor ambiental.
Los carcinoides bronquiales muestran la diferenciacin
neuroendocrina de las clulas de Kulchitsky de la mucosa bronquial y se parecen
a los carcinoides intestinales. Contienen grnulos densos de neurosecrecin,
secretan polipptidos y ocasionalmente ocurren como parte del sndrome de
Neoplasia Endocrina Mltiple.
Morfolgicamente los tumores son polipoides y esfricos, comnmente se
proyectan haca el lumen bronquial y estn cubiertos por mucosa intacta. Rara
vez pasan de los 3 a 4 cm de dimetro. La mayora est confinada a los
bronquios principales. Otros pueden tener escaso componente intraluminal y
ubicarse en el parnquima peribronquial . Histolgicamente estos tumores estn
compuestos por nidos, cordones y masas de clulas separadas por un estroma
fibroso delicado. Las clulas son redondas con ncleos atpicos y uniformes, con
escasas mitosis. Ocasionalmente los carcinoides pueden tener alteraciones
celulares con pleomorfismo nuclear y celular, presentando un comportamiento
ms agresivo. La microscopia electrnica demuestra grnulos de neurosecrecin
TUMORES METASTASICOS
Los tumores, tanto carcinomas como sarcomas, habitualmente dan metstasis a
los pulmones ya sea mediante la va hematgena o por va linftica. Tambin es
posible la extensin directa de tumores de esfago o linfomas de mediastino.
Los patrones morfolgicos de los tumores son bastante variables y en el caso
usual hay mltiples ndulos dispersos en ambos pulmones. Tienden a ser
perifricos. Es posible un patrn peribronquial o perivascular, presumiblemente
cuando el tumor se ha extendido a travs de los linfticos. En stos el tejido
septal y el tejido conectivo esta infiltrado difusamente por un tumor gris
blanquecino, con el aspecto macroscpico de linfangitis carcinomatosa.
VI. PLEURA
El compromiso pleural ocurre habitualmente como una complicacin de alguna
enfermedad pulmonar subyacente. Las infecciones secundarias y las adherencias
pleurales son un hallazgo comn en el material de autopsia. Las condiciones en
las que la pleura est comprometida en forma primaria pueden ser inflamatorias,
infecciosas y neoplsicas (tumores secundarios o metastsicos, ms
frecuentemente de pulmn y mama). Los tumores de mama pueden penetrar
directamente la pared torcica para comprometer la pleura, pueden invadir
linfticos y menos frecuentemente lo hacen a travs de la sangre. Cualquier tumor
maligno puede eventualmente comprometer la pleura. Los carcinomas ovricos
tienden a causar implantes en peritoneo o pleura.
La mayora de los derrames son de tipo seroso o serosanguneo, con abundante
descamacin de clulas neoplsicas y de all el valor diagnstico de el examen
citolgico. Los tumores primarios ms frecuentes de la pleura son el tumor fibroso
solitario de la pleura y el mesotelioma .
MESOTELIOMA MALIGNO
El mesotelioma maligno se origina en la pleura torcica visceral o parietal. Es un
tumor poco comn pero tiene importancia debido a su gran incidencia en personas
con exposicin al asbesto. En los casos de UK, EEUU, Canad y S. Africa un
90% de los mesoteliomas tienen relacin con el asbesto. El periodo para
desarrollar mesotelioma secundario a exposicin al asbesto, varia entre 25 a 45
aos y no tiene relacin con el tabaco. Esto no es lo que ocurre con el riesgo de
hacer cncer broncognico en pacientes expuestos al asbesto y que adems
fuman. Los cuerpos de asbesto se encuentran en gran nmero en pacientes que
hacen mesotelioma. Otro marcador de la exposicin a asbesto son las placas
pleurales o placas de asbesto.
Los mesoteliomas pleurales se diseminan comprometiendo la superficie pleural,
con invasin de otras estructuras torcicas. Microscpicamente los mesoteliomas
pueden estar compuestos por una mezcla de dos clulas, que pueden presentarse
en distintas proporciones. Las clulas son capaces de diferenciarse hacia clulas
semejantes a clulas epiteliales o a clulas mesenquimticas. Las clulas
mesenquimticas aparecen fusadas y las que asemejan epitelio son cuboideas o
altas, pudiendo formar estructuras papilares o tubulares. El diagnstico diferencial
con adenocarcinomas primarios del pulmn es muy difcil.
Los sntomas de los pacientes con mesotelioma pleural habitualmente son dolor,
disnea y derrame pleural recurrente. Slo un 20% de los pacientes con
mesotelioma tienen adems fibrosis pulmonar secundaria a asbesto. La mitad de
los pacientes estn muertos al ao del diagnstico. El pulmn es invadido en
forma directa y puede diseminarse a linfonodos y eventualmente al hgado y otros
rganos distantes. Los mesoteliomas pueden darse, adems en el peritoneo. Los
mesoteliomas peritoneales estn particularmente relacionados con asbestosis y un
50% de los pacientes presentan fibrosis pulmonar.
VII. MEDIASTINO
El mediastino es la porcin de la cavidad torcica que se encuentra entre las
cavidades pleurales, y en sentido anteroposterior entre el esternn y los cuerpos
vertebrales. Arbitrariamente el mediastino se divide en superior, anterior, medio y
posterior. Esta divisin resulta til para clasificar las distintas lesiones de acuerdo
a su origen. La mayora de las lesiones son de carcter asintomtico y se
descubren en forma incidental en radiografas de trax. Cuando hay sntomas,
estos resultan de la compresin o invasin de estructuras adyacentes e incluyen
dolor torcico, tos y disnea. El desarrollo del Sndrome de la Vena Cava Superior
indica habitualmente malignidad, siendo las causas ms importantes metstasis
de carcinoma broncognico y linfoma maligno, en adultos y linfoma y leucemia en
nios.
PROCESOS INFLAMATORIOS
Se dividen en mediastinitis agudas y crnicas. Las primeras son cuadros graves
que resultan de la ruptura traumtica del esfago, extensin de procesos
infecciosos del cuello y comprometen el mediastino posterior. Las mediastinitis
crnicas son cuadros raros que pueden producir sndrome de vena cava superior.
Lo habitual es encontrar procesos inflamatorios granulomatosos con gran fibrosis y
sus causas principales se deben a tuberculosis e histoplasmosis.
QUISTES
Los quistes en su mayor parte son de pericardio o celmicos, que se ubican en el
ngulo costofrnico derecho, o del intestino anterior (bronquiales, esofgicos y
gastroentricos). Los quistes rara vez comunican con el tracto respiratorio o el
esfago. Su malignizacin es excepcional y los sntomas habitualmente dependen
de su ubicacin e incluyen, tos, disfagia, infeccin pulmonar recurrente , disnea,
dolor y menos frecuentemente hemptisis.
La mayora (entricos) son
asintomticos y son descubiertos por un hallazgo radiolgico. Los quistes
bronquiales se ubican con frecuencia detrs de la carina y estn revestidos de
epitelio respiratorio. El quiste esofgico ocurre en su tercio inferior y se distingue
de los otros por tener una doble capa muscular. Hay quistes tmicos que se
ubican en el mediastino anterior.
TIMO
Es un rgano compuesto de numerosos tipos celulares entre los que destacan
clulas epiteliales y linfoides. El timo involuciona con la edad pero no desaparece.
Una serie de procesos patolgicos pueden afectar al timo.
La displasia tmica se asocia a sndromes de inmunodeficiencia congnita.
Tambin existen quistes tmicos, hiperplasias tmicas y los timmomas. Estos
ltimos son tumores que afectan a las clulas epiteliales del timo y que ocurren
preferentemente en adultos, presentndose como masas en el mediastino anterosuperior. Un 65% de los pacientes con miastenia gravis pueden desarrollar
timomas y hasta un 45% de pacientes con timomas tienen miastenia gravis.
Microscpicamente los timomas estn constituidos por una combinacin de
clulas epiteliales neoplsicas entremezcladas con linfocitos no neoplsicos.
Usualmente se presentan como una masa encapsulada, expansiva,
(comportamiento benigno) pero puede aparecer como un tumor que infiltra
difusamente las estructuras orgnicas adyacentes (comportamiento maligno)
LINFOMAS
Se pueden presentar en el mediastino, anterior, medio o posterior. Es el tumor
ms frecuente del mediastino medio. Cualquier linfoma se puede presentar con
compromiso mediastnico primario o secundario. La mayora de los linfomas
primarios del mediastino estn en las siguientes categoras:
Enfermedad de Hodgkin: Afecta a adultos jvenes, especialmente mujeres. La
variedad ms frecuente corresponde al subtipo esclerosis nodular.
Linfoma linfoblstico: ocurre preferentemente en nios y frecuentemente se
asocia a cuadros leucmicos. Son linfomas constituidos por clulas linfoides de
tipo T inmaduras.
Linfoma de clulas grandes: afecta preferentemente a mujeres jvenes y con
mayor frecuencia estn constituidos por clulas linfoides de tipo B
TUMORES NEUROGENICOS
Ocurren preferentemente en el mediastino posterior.
Algunos se originan en los nervios perifricos ( schwannoma, neurofibroma y
sarcomas neurognicos [estos ltimos usualmente en pacientes con la
enfermedad de Von Recklinghausen]) y algunos se originan en los ganglios
autonmicos ( neuroblastomas en nios, con su variedad ganglioneuroblastoma y
ganglioneuroma, menos agresivo en nios mayores y adultos).