INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL

HOSPITAL REGIONAL "DR. TEODORO MALDONADO CARBO"

FORMULARIO DE REFERENCIA , DERIVACION, CONTRAREFERENCIA Y REFERENCIA INVERSA
I. DATOS DEL USUARIO/USUARIA
Apellido paterno

Apellido Materno

Nombres

Fecha de Nacimiento

dia
Nacionalidad

Pais

Cdula de Ciudadania
Pasaporte

Ver instructivo

Describir pais

Cdula diez digitos

II. REFERENCIA:

Lugar de residencia actual

Provincia

1. Datos Institucionales
Entidad del sistema

mes

Cantn

DERIVACION:

Parroquia

ao

SEXO

1=H/2=M

Direccion Domicilio

N Telefnico

Calle Principal y Secundaria

Convencional/Celular

Hist. Clinica N

IESS

Establecimiento de Salud

Tipo

Distrito/rea

Hospital Teodoro Maldonado Carbo

09D02

Refiere o Deriva a:
Entidad del sistema

EDAD

d-m-a

Fecha

Establecimiento de Salud

Servicio

Especialidad

da

mes

ao

PRE

DEF

2. Motivo de la referencia o Derivacin

Limitada capacidad resolutiva

Saturacin de capacidad instalada

Ausencia temporal del profesional

Otros/Especifique

Falta de profesional

3. Resumen del cuadro clnico

4. Hallazgos relevantes de exmenes y procedimientos diagnsticos

5. Diagnstico

CIE-10

1
2

Nombre del profesional:

III. CONTRAREFERENCIA:
1. Datos Institucionales
Entidad del sistema

Cdigo MSP:
3

Firma

Hist. Clinica N

Establecimiento de Salud

___________________________________

REFERENCIA INVERSA:
Tipo

Contrarefiere o Referencia inversa a:

Servicio

Especialidad de Servicio

Fecha

Entidad del sistema

2. Resumen del cuadro clinico

Establecimiento de Salud

Tipo

Distrito/rea

da

mes

ao

CIE-10

PRE

DEF

3. Hallazgos relevantes de exmenes y procedimientos diagnsticos

4. Tratamientos y procedimientos teraputicos realizados

5. Diagnstico
1
2
6. Tratamiento recomendado a seguir en el establecimiento de salud de menor nivel de atencin y/o de complejidad

Nombre del profesional especialista:

MSP/DNISCG/form. 053/dic/2013

___________________________________

Cdigo MSP:

7. Referencia Justificada

___________________________________

Firma

___________________________________

INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL

HOSPITAL REGIONAL "DR. TEODORO MALDONADO CARBO"
FORMULARIO DE REFERENCIA , DERIVACION, CONTRAREFERENCIA Y REFERENCIA INVERSA
I. DATOS DEL USUARIO/USUARIA
Apellido paterno

Apellido Materno

Nombres

Fecha de Nacimiento
dia

Nacionalidad

Pais

Cdula de Ciudadania
Pasaporte

Ver instructivo

Describir pais

Cdula diez digitos

II. REFERENCIA:

1. Datos Institucionales
Entidad del sistema

mes

Lugar de residencia actual

Provincia

Cantn

DERIVACION:

Hist. Clinica N

IESS

Parroquia

ao

Falta de profesional
3. Resumen del cuadro clnico

d-m-a

1=H/2=M

N Telefnico

Calle Principal y Secundaria

Convencional/Celular

X
Establecimiento de Salud

Tipo

Distrito/rea

Hospital Teodoro Maldonado Carbo

09D02
Fecha

Establecimiento de Salud

Ausencia temporal del profesional

SEXO

Direccion Domicilio

Refiere o Deriva a:
Entidad del sistema
2. Motivo de la referencia o Derivacin
Limitada capacidad resolutiva

EDAD

Servicio

Especialidad

da

Saturacin de capacidad instalada

Otros/Especifique

mes

ao

PRE

DEF

NO HAY REACTIVO

4. Hallazgos relevantes de exmenes y procedimientos diagnsticos

5. Diagnstico

CIE-10

1
2
6. Exmenes/ procedimientos requeridos

Cdigo Tarifario

SELLO
Cdigo MSP:

Nombre del profesional:

III. CONTRAREFERENCIA:
1. Datos Institucionales
Entidad del sistema

Firma

REFERENCIA INVERSA:

Hist. Clinica N

Establecimiento de Salud

___________________________________

4
Tipo

Contrarefiere o Referencia inversa a:

Servicio

Especialidad de Servicio

Fecha

Entidad del sistema

2. Resumen del cuadro clinico

Establecimiento de Salud

Tipo

Distrito/rea

da

mes

ao

CIE-10

PRE

DEF

3. Hallazgos relevantes de exmenes y procedimientos diagnsticos

4. Tratamientos y procedimientos teraputicos realizados

5. Diagnstico
1
2
6. Tratamiento recomendado a seguir en el establecimiento de salud de menor nivel de atencin y/o de complejidad

Nombre del profesional especialista:

MSP/DNISCG/form. 053/dic/2013

___________________________________

Cdigo MSP:

7. Referencia Justificada

___________________________________

Firma

___________________________________