Guia - Practica - Muestra Hta y Crisis

Guas
de Prctica Clnica
EXARMED
Guas
de Prctica Clnica
EXARMED
EDITOR EN JEFE
Carlos J. Gonzlez Quesada, M.D.

EDITOR ASOCIADO
Dra. Tamar Alkon Meadows
ADVERTENCIA
Debido a los rpidos avances en las ciencias mdicas, el diagnstico, el tratamiento, el

tipo de frmaco, la dosis, etc., deben verificarse en forma individual. El (los) autor(es) y los
editores no se responsabilizan de ningn efecto adverso derivado de la aplicacin de los
conceptos vertidos en esta publicacin, la cual queda a criterio exclusivo del lector.
GUAS DE PRCTICA CLNICA EXARMED primera edicin

Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicacin puede reproducirse, almacenarse en
cualquier sistema de recuperacin, ni transmitirse en forma alguna y por ningn medio electrnico o mecnico, incluidas fotocopias, sin autorizacin escrita del editor.
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Colonia Capultitln, 07370 Mxico, D.F.
Tel./Fax 55 17 55 55 o 52 76 28 08
ventas@dinsamex.com
ISBN 978-607-443-378-4
Alejandro Bravo Valdez

Direccin editorial
Nelly Ana Godoy Rojas, Tamar Alkon Meadows
Revisin de textos
DG Edgar Romero Escobar
Diseo de portada
LDCV Beatriz del Olmo Mendoza
Diseo y formacin
DCG Marco A. M. Nava
Produccin
Juan Felipe Cruz
Trfico y control de calidad
Impreso en Mxico
IV
Printed in Mexico
Editor en Jefe
Carlos Joaqun Gonzlez Quesada, M.D.
Global Health Equity (GHE) Resident, Division of GHE at BWH and Harvard Global Equity Initiative
Clinical Fellow in Medicine, Harvard Medical School
Internal Medicine Resident, Department of Medicine at Brigham and Womens Hospital (BWH)
Master in Public Health, Clinical Effectiveness, Harvard School of Public Health
carlosjgquesada@gmail.com
http://www.twitter.com/cjgquesada
[1.6]
Editor asociado
Tamar Alkon Meadows
Mdico Cirujano
Observership in Reproductive Medicine Associates of New York
Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Anhuac
[15.1, 15.16, 15.29, 15.34, 15.35, 15.36]
Colaboradores
Los nmeros entre corchetes refieren los captulos de los colaboradores, escritos por ellos solos o en coautora.
Carlos Andrs Aceves Barrios
Ana Luisa Bravo Mercado
Residente de Pediatra
Hospital General Manuel Gea Gonzlez
Universidad Nacional Autnoma de Mxico
[16.24, 16.26, 16.31, 16.39]
Mdico pasante de Servicio Social

[15.29]
Paolo Alberti Minutti

Residente de Medicina Interna
Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS
[5.1, 5.2, 5.4, 5.5, 5.6, 5.7, 5.8]
Ivn Eduardo Alcntara Arreola

Residente de segundo ao de Medicina Interna
Hospital ngeles Lomas
Universidad La Salle
[4.3]
Myrna Mara Alfaro

[15.16]
Mnica Jazmn Almanza Monterrubio

Mdico General
[11.12; 12.1, 12.2, 12.3, 12.4, 12.5, 12.6, 12.7, 12.8,
12.9, 12.10, 12.11, 12.12, 12.13, 12.14, 12.15, 12.16,
12.17, 12.18, 12.19]
Alain Michel Alvarado Padilla

Estudiante de Pregrado sexto ao
Facultad de Medicina, Universidad Autnoma de Nayarit
[16.33]
Alejandra Amezcua Paredes
Jess Barraza Valenzuela

Facultad de Medicina
Universidad Autnoma de Sinaloa
[1.18]
Paola Bautista Gmez

Residente de segundo ao de Psiquiatra
Hospital Psiquitrico Fray Bernardino lvarez
[1.4, 1.7, 1.8, 1.10, 1.14, 14.7]
Renee Gabriela Bernal Hernndez

Residente de Ginecologa y Obstetricia
Hospital de la Mujer, Puebla
Universidad Autnoma de Baja California
[15.5, 15.7, 15.9, 15.21, 15.23, 15.26, 15.30, 15.32]
Federico Bertrand Noriega

Residente de Ciruga General
Hospital ngeles del Pedregal
[10.12]
Andrea Crdenas Ortega

Residente de primer ao de Medicina Interna
Fundacin Clnica Mdica Sur
[3.2, 3.3]
Gabriela Careaga Crdenas

Universidad Panamericana
[15.8, 15.14, 15.16, 15.27]
Hospital General de Puebla
Universidad Autnoma de Baja California
[16.2, 16.8, 16.9, 16.22]
Patricia Aragn Han
Gina del Carmen Chapa Koloffon
Research Fellow of Endocrine and Oncologic Surgery

Department of Surgery
The Johns Hopkins University School of Medicine
Universidad de Guadalajara
[1.17, 1.18, 1.19, 1.20]
Yesenia Guadalupe Arellano Hernndez

Estudiante de Preinternado
Universidad Autnoma de Nayarit
[16.27]
VI
Residente de segundo ao de Psiquiatra y Salud Mental

[14.1, 14.2, 14.3, 14.4, 14.5, 14.6]
Mnica Elizabeth de la Torre Garca

[5.10; 6.4; 8.4, 8.5, 8.7; 16.14, 16.15, 16.17, 16.18]
Aarn Daz Flores
Alexander Heinze Rodrguez
Residente de segundo ao de Ciruga

Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez
[1.16; 9.4, 9.5, 9.6, 9.15, 9.16, 9.18, 9.19, 9.20]
Residente de Ciruga
Centro Mdico ABC
[6.9, 6.10, 6.11, 6.12; 16.28]
Mariana Gabriela Fonseca Chvez
Leslye Pamela Hernndez Becerril
Residente de segundo ao de Otorrinolaringologa

y Ciruga de Cabeza y Cuello
Hospital Espaol de Mxico
[11.1, 11.2, 11.3, 11.4, 11.5, 11.6, 11.7, 11.8, 11.9, 11.10,
11.11, 11.12, 11.13]
Hospital para El Nio Toluca IMIEM
[1.3, 1.5, 1.9, 1.12, 1.21]
Ignacio Osvaldo Fortis Olmedo

Universidad Popular Autnoma del Estado de Puebla
[15.35]
Cecilia Gallego Surez

Medico pasante de Servicio Social
Universidad Nacional Autnoma de Nayarit
[15.1]
Lynda Evelyn Gmez Lugo
Karen Rub Ignorosa Arellano

Residente de segundo ao de Pediatra
Instituto Nacional de Pediatra
[16.1, 16.25, 16.30, 16.41]
Joanna Jacob Kuttothara

Mdico General
[15.24, 15.28]
Anglica Jurez Lpez

Hospital General de Mxico
[2.5]

Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez
[2.6]
William Gandoy Vzquez
Rosa Martha Lara Enrquez

[3.1, 3.5]

[15.34 ]
Leasly Michelle Garca Arana

Facultad de Medicina
[18.1, 18.2, 18.3, 18.4, 18.5]
Diana Mnica Garca Aorve

Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez
[16.16]
Ana Cecilia Gonzlez de Cosso Hernndez

Centro Mdico ABC
[5.13; 8.2, 8.3, 8.6]
Luz Mara del Carmen Guilln Garca

Anestesiologa
Hospital General de Zona No. 18 Playa del Carmen, IMSS
Coordinadora de Educacin e Investigacin en Salud
[9.7]
Lorraine Lpez Ornelas

Residente de segundo ao de Otorrinolaringologa
y Ciruga de Cabeza y Cuello
Universidad Anhuac
[11.12, 11.13]
Ana Cecilia Lozada Navarro

Centro Mdico ABC
[2.7; 4.1, 4.2, 4.3, 4.4, 4.5, 4.6, 4.7, 4.8, 4.9, 4.10, 4.11]
Adriana Marroqun Esquivel

[9.1]
Betania Mazn Gonzlez

Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)
[15.12, 15.13, 15.15, 15.17, 15.18, 15.31]
VII
Luis ngel Medina Andrade
Mnica Olavarra Guadarrama
Residente de segundo ao de Ciruga General

Hospital General Regional No. 17 Cancn, IMSS
[13.1, 13.2, 13.3, 13.4, 13.5, 13.6, 13.7, 13.8, 13.9]

[15.10, 15.11, 15.19]
Nayeli Jannet Melchor Durn

Pasante de Servicio Social en Investigacin
Divisin de Ciruga Vascular
Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin
Salvador Zubirn
[1.20]
Miguel ngel Mndez Acosta

Mdico General
[16.10, 16.12, 16.21, 16.23, 16.32, 16.34, 16.35, 16.37,
16.38, 16.40]
Diego Ontan Zurita

Universidad Anhuac
[15.36]
Jorge Ely Ortiz Balderas

Centro Mdico Nacional La Raza, IMSS
[5.9, 5.11]
Ma. Patricia Osorio Navarrete

Estudiante de Medicina
Universidad Anhuac Mayab
[9.8]
Genezareth Miranda Figueroa

Residente de segundo ao de Medicina del Trabajo y Ambiental
Hospital Central Sur de Alta Especialidad Pemex
[2.2, 2.5, 2.6; 14.7; 17.1, 17.2, 17.3]
Bogar Pineda Terreros

[4.6]
Alonso Morales Rivero

Mdico Cirujano
Departamento de Biologa Celular y Tisular,
rea de Investigacin
[1.1, 1.2, 1.13, 1.15]
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
Nicole Mouneu Ornelas
Hctor Martn Reyes Virgen

[8.1]
Jos Luis Muoz Gonzlez

Centro de Salud, Mazcuala, Jalisco
Universidad Autnoma de Guadalajara
[16.4, 16.5]
Marcos Eduardo Muoz Gonzlez

Hospital Central de Tepic Antonio Gonzlez Guevara
Secretara de Salud de Nayarit
Universidad Autnoma de Nayarit
[16.3, 16.4, 16.5, 16.6, 16.7, 16.11, 16.13, 16.27, 16.29,
16.33, 16.36]
Sergio Gabriel Muoz Martnez

Salvador Zubirn
[6.1, 6.2, 6.3, 6.5, 6.6, 6.7, 6.8]
VIII
Mdico Cirujano
[10.1, 10.2, 10.3, 10.4, 10.5, 10.6, 10.7, 10.8, 10.9,
10.10, 10.11]
Mdico Cirujano
[17.2]
Juan Carlos Rodrguez Aldama

Fundacin Clnica Mdica Sur
[4.4]
Jhobana Dennis Rodrguez Antillon

Residente de tercer ao de Medicina Interna
Hospital General de Mexicali
[1.11]
Miguel Santana Benites

Mdico Interno de Pregrado
Hospital General de Zona No. 1, IMSS
Tepic, Nayarit
[16.3]
Roberto Carlos Sarabia Estrada

Residente de primer ao de Ciruga General
Universidad Autnoma del Estado de Hidalgo
[7.1, 7.2, 7.3, 7.4, 7.5, 7.6, 7.7, 7.8, 7.9]
Luis Adrin Soto Mota
Delia Edith Theurel Martn

Salvador Zubirn
[5.12]
Instituto Nacional de Pediatra
[3.4; 5.3]
Cindy Yatziry Tabares Garca
Luis Ernesto Varela Snchez
Residente de primer ao de Ginecologa y Obstetricia

Hospital General de Zona No. 11, IMSS
[15.2, 15.3, 15.4, 15.6, 15.20, 15.22, 15.25, 15.33]
Mdico General
Mdicos Sin Fronteras
[16.19, 16.20]
Adrin Tllez Santoyo
Andrea Villa Gonzlez
Departamento de Farmacologa
Facultad de Medicina, Universidad Nacional
Autnoma de Mxico
[2.1, 2.3, 2.4]
Mdico Cirujano
[9.1, 9.2, 9.3, 9.7, 9.9, 9.10, 9.11, 9.12, 9.13, 9.14, 9.17]
IX
Contenido
PRLOGO ...............................................................................
XIX
Dr. Alberto Lifshitz G.
16. DISECCIN AGUDA DE AORTA

TORCICA DESCENDENTE .......................................
35
Aarn Daz Flores

PREFACIO ..............................................................................
XXI
Carlos Joaqun Gonzlez Quesada, M.D.
17. ANEURISMA ARTICO ABDOMINAL

INFRARRENAL ............................................................
38
Patricia Aragn Han
SECCIN 1: CARDIOLOGA ................
1. HIPERTENSIN ARTERIAL ...........................................

2. CRISIS HIPERTENSIVA .................................................
18. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFRICA...................
40
Patricia Aragn Han

Jess Barraza Valenzuela
6
19. INSUFICIENCIA VENOSA CRNICA ........................
43
Patricia Aragn Han

3. HIPERTENSIN ARTERIAL PULMONAR PRIMARIA
EN EL ADULTO ..............................................................
10

4. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR ...........
20. ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA ......
45
Patricia Aragn Han

Nayeli Jannet Melchor Durn
12
Paola Bautista Gmez
21. REHABILITACIN CARDIACA ....................................
47

5. RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
EN LA MUJER ...............................................................
14
SECCIN 2: NEUMOLOGA ................
51
1. BRONQUIOLITIS ..............................................................
53
Adrin Tllez Santoyo

6. ASPIRINA Y CLOPIDOGREL EN PREVENCIN
PRIMARIA Y SECUNDARIA .....................................
16
Carlos Joaqun Gonzlez Quesada

7. PREVENCIN SECUNDARIA EN EL TRATAMIENTO
CON WARFARINA ........................................................
2. NEUMOCONIOSIS POR SLICE ..................................
55

3. NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD .......
18
57
Adrin Tllez Santoyo
Paola Bautista Gmez

4. NEUMONA ASOCIADA AL VENTILADOR ................
8. SNDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN
ELEVACIN DEL SEGMENTO ST..............................
60
Adrin Tllez Santoyo

20
Paola Bautista Gmez
5. VACUNA ANTINEUMOCCICA ...................................
9. ANEURISMA VENTRICULAR.......................................
Lynda Evelyn Gmez Lugo

22
62

6. VACUNA ANTIINFLUENZA............................................
10. ESTENOSIS ARTICA .................................................
24
Anglica Jurez Lpez

25
7. DERRAME PLEURAL .......................................................
Paola Bautista Gmez

11. SNDROME DE EISENMENGER.................................
Jhobana Dennis Rodrguez Antillon

12. INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA ......................
66

27

13. ENDOCARDITIS INFECCIOSA ...................................
64
29
SECCIN 3: NEFROLOGA ..................
69
1. PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA

EN EL ADULTO ..............................................................
71

2. ENFERMEDAD RENAL CRNICA TEMPRANA .......
14. FIBRILACIN AURICULAR .........................................
31
33
3. ANEMIA SECUNDARIA A ENFERMEDAD

RENAL CRNICA .........................................................
72
Paola Bautista Gmez

15. BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR......................
75
XI
4. PERITONITIS INFECCIOSA EN DILISIS PERITONEAL

CRNICA EN ADULTOS .............................................
78
5. INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

QUE PRODUCEN LCERAS GENITALES ..............
5. TERAPIA INMUNOSUPRESORA
EN TRASPLANTE RENAL............................................
6. CLAMIDIA ........................................................................
80
SECCIN 4: NEUROLOGA .................
83
1. CEFALEA AGUDA ............................................................
85
131
134

7. ARTRITIS SPTICA ..........................................................
8. FIEBRE TIFOIDEA ...........................................................
136
139

2. CEFALEA TENSIONAL Y MIGRAA ...........................
88
9. INFLUENZA ESTACIONAL ..........................................
142

3. EPILEPSIA EN ADULTOS...............................................
90
Ivn Eduardo Alcntara Arreola

4. ESTADO EPILPTICO .....................................................
10. HERPES ZSTER............................................................
94
Juan Carlos Rodrguez Aldama

11. MENINGITIS AGUDA BACTERIANA .........................
146

12. INFECCIN POR EL VIH ..............................................
5. ANEURISMA CEREBRAL SIN ROTURA ....................
144
97
149
Luis Adrin Soto Mota

13. SARCOMA DE KAPOSI ASOCIADO A VIH ..............
6. EVENTO VASCULAR CEREBRAL ISQUMICO ........
99
Bogar Pineda Terreros

SECCIN 6: ENDOCRINOLOGA ....... 157

1. DIABETES MELLITUS TIPO 2 .......................................
7. REHABILITACIN TRAS UN EVENTO

VASCULAR CEREBRAL .............................................
154
159

103
2. RETINOPATA DIABTICA .............................................
162

8. DEMENCIA .......................................................................
106
3. NEUROPATA PERIFRICA DIABTICA ....................
165

9. DEMENCIA TIPO ALZHEIMER ....................................
108
4. PIE DIABTICO ................................................................
168

10. DEMENCIA VASCULAR .............................................
111
5. NEUROPATA Y PIE DIABTICO ..................................
170

11. ENFERMEDAD DE PARKINSON ................................
114
6. SNDROME HIPERGLUCMICO
HIPEROSMOLAR .........................................................
SECCIN 5: INFECTOLOGA .............. 119
1. SEPSIS GRAVE Y CHOQUE SPTICO

EN ADULTOS .................................................................
121

2. CASO NUEVO DE TUBERCULOSIS
PULMONAR...................................................................
173
7. CETOACIDOSIS DIABTICA (EN NIOS Y ADULTOS) 175

8. EVALUACIN NUTRICIONAL.......................................
124
180

9. OBESIDAD ........................................................................
3. TUBERCULOSIS PULMONAR EN PACIENTES
MAYORES DE 18 AOS ..............................................
182

127
10. NDULO TIROIDEO ......................................................
184

4. DENGUE ............................................................................
129
11. TUMOR MALIGNO DE TIROIDES ............................

XII
186
12. HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO ......................
188
3. DIARREA AGUDA EN ADULTOS .................................
248
SECCIN 7: REUMATOLOGA ............
191
1. ARTRITIS REUMATOIDE ...............................................
193
Aarn Daz Flores
197
Aarn Daz Flores
199
Aarn Daz Flores
202
Luz Mara del Carmen Guilln Garca

4. APENDICITIS AGUDA....................................................
251

5. COLECISTITIS Y COLELITIASIS ..................................
2. FIEBRE REUMTICA ......................................................
254

6. CNCER DE VAS BILIARES ........................................
3. HIPERURICEMIA Y GOTA ............................................
256

7. PANCREATITIS AGUDA..................................................
4. SNDROME DE SJGREN.............................................

5. FIBROMIALGA ...............................................................
205

6. SNDROME DE KAWASAKI ..........................................
8. ADENOCARCINOMA DE PNCREAS .......................
208
9. HEPATITIS A .....................................................................
7. SNDROME DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLPIDOS 211
10. HEPATITIS B ..................................................................

214

9. NEFROPATA LPICA.....................................................
265
Ma. Patricia Osorio Navarrete
8. MIASTENIA GRAVE EN EL ADULTO ...........................
259
11. HEPATITIS C ..................................................................
267
269
271

217
12. HEPATOBLASTOMA ......................................................
274
SECCIN 8: DERMATOLOGA ............ 223
13. INSUFICIENCIA HEPTICA CRNICA ....................
1. ACN ..................................................................................
225
276
Nicole Mouneu Ornelas

14. VRICES ESOFGICAS ................................................
2. DERMATITIS SEBORREICA EN EL ADULTO.............
227
279

15. HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO ............
3. PITIRIASIS VERSICOLOR .............................................
229
282
Aarn Daz Flores

16. ENFERMEDAD DIVERTICULAR .................................
4. ONICOMICOSIS..............................................................
231
285
Aarn Daz Flores

17. ISQUEMIA INTESTINAL ................................................
5. VERRUGAS VULGARES ................................................
233
288

18. CNCER DE COLON......................................................
6. MELANOMA CUTNEO ................................................
235
291
Aarn Daz Flores

19. ENFERMEDAD HEMORROIDAL ................................
7. SNDROME DE STEVENS-JOHNSON
Y NECRLISIS EPIDRMICA TXICA ...................
294
Aarn Daz Flores

237
20. FSTULA ANAL................................................................
296
Aarn Daz Flores
SECCIN 9: GASTROENTEROLOGA
1. LCERA PPTICA ...........................................................
241
243

Adriana Marroqun Esquivel
2. DISPEPSIA FUNCIONAL ...............................................
SECCIN 10: CIRUGA ........................ 299

1. HERNIA UMBILICAL......................................................
301

246
2. HERNIAS INGUINAL Y FEMORAL .............................
303

XIII
3. HERNIA VENTRAL ..........................................................
305

4. INFECCIN DEL SITIO QUIRRGICO
SUPERFICIAL EN CIRUGA ABDOMINAL ............
9. RINITIS ALRGICA ........................................................
345

10. SINUSITIS AGUDA ......................................................
307
347

11. FARINGOAMIGDALITIS AGUDA ...............................
5. ESPLENECTOMA ...........................................................
309
349

12. ABSCESO PROFUNDO DE CUELLO ........................
6. APENDICITIS AGUDA....................................................
311

7. VLVULO DE SIGMOIDES ............................................
351

312
13. CNCER EPIDERMOIDE DE LA CAVIDAD ORAL..
8. GRAN QUEMADO ...........................................................

314
353
SECCIN 12: OFTALMOLOGA ........... 357

9. FASCITIS NECROSANTE ...............................................
316

10. TRAUMA ABDOMINAL POR PROYECTIL
DE ARMA DE FUEGO ..................................................
1. ORZUELO Y CHALAZIN .............................................
359

2. CONJUNTIVITIS ..............................................................
318
361

3. TRACOMA.........................................................................
11. TRAUMA CRANEOENCEFLICO
EN ADULTOS .................................................................
363

320
4. CATARATA ........................................................................
365

12. LCERAS POR PRESIN .............................................
322
Federico Bertrand Noriega
5. CATARATA NO COMPLICADA ....................................
367
SECCIN 11:
OTORRINOLARINGOLOGA ................ 325
6. CATARATA COMPLICADA.............................................
1. CARIES ..............................................................................
327
369

7. PTERIGIN PRIMARIO RECURRENTE ......................
2. HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL
BILATERAL E IMPLANTE COCLEAR .......................
371

329
8. ESTRABISMO PARALTICO ..........................................
373

3. HIPOACUSIA SENSORINEURAL
SBITA IDIOPTICA ...................................................
331
9. ESTRABISMO CONCOMITANTE
CONVERGENTE ............................................................
375

4. OTITIS EXTERNA AGUDA .............................................
333

5. VRTIGO POSTURAL PAROXSTICO BENIGNO ......
10. DEGENERACIN MACULAR RELACIONADA

CON LA EDAD ...............................................................
335
339
11. DESPRENDIMIENTO DE RETINA

REGMATGENO NO TRAUMTICO .......................
377

6. EPISTAXIS ........................................................................

7. PLIPOS NASALES EN EL ADULTO ............................
379

341
12. DESPRENDIMIENTO DE RETINA

SEROSO..........................................................................
380

8. DESVIACIN SEPTAL NASAL ......................................
343
13. NEURITIS PTICA .........................................................

XIV
382
14. GLAUCOMA DE NGULO ABIERTO .........................
384
5. TRASTORNO POR DFICIT

DE ATENCIN E HIPERACTIVIDAD.........................
429

15. GLAUCOMA DE NGULO CERRADO.......................
386
6. ANOREXIA NERVIOSA Y BULIMIA ............................
432

16. CONTUSIN OCULAR Y ORBITARIA .......................
388
7. VIOLENCIA DE PAREJA Y SEXUAL .............................
434
Paola Bautista Gmez, Genezareth Miranda Figueroa

17. HEMORRAGIA VTREA .................................................
390
SECCIN 15: GINECOLOGA

Y OBSTETRICIA .................................... 437

18. TOXICIDAD OCULAR POR CLOROQUINA
O HIDROXICLOROQUINA .........................................
1. VAGINITIS INFECCIOSA ..............................................

392
Tamar Alkon Meadows, Cecilia Gallego Surez
394
Cindy Yatziry Tabares Garcia
SECCIN 13: ORTOPEDIA .................. 397
439

2. ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA ................
19. ENDOFTALMITIS POSQUIRRGICA ........................
441

3. ENDOMETRIOSIS ...........................................................
1. BURSITIS ..........................................................................
444
399
4. DISMENORREA...............................................................
447

2. ESGUINCE CERVICAL ...................................................
401
5. HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL ..............
450

3. SNDROME DE HOMBRO DOLOROSO .....................
403
6. CLIMATERIO Y MENOPAUSIA ....................................
452

4. SNDROME DE ABDUCCIN DOLOROSA
DEL HOMBRO...............................................................
406

5. SNDROME DE TNEL DEL CARPO ...........................
408

6. LUMBALGIA .....................................................................
410
412
455
9. HISTERECTOMA ............................................................
457
10. OCLUSIN TUBRICA BILATERAL ........................
458

414

9. ESGUINCE DE TOBILLO ................................................
8. MIOMATOSIS UTERINA ................................................

8. LESIONES DE LIGAMENTOS DE RODILLA ..............
454

7. OSTEOARTROSIS DE RODILLA ...................................
7. HIPERPLASIA ENDOMETRIAL ....................................
11. ENFERMEDAD MAMARIA BENIGNA ......................
459

416
12. CNCER DE MAMA ......................................................
461
SECCIN 14: PSIQUIATRA ................ 419
13. CNCER CERVICOUTERINO ......................................
1. TRASTORNO DE ANSIEDAD .......................................
421
466

14. INCONTINENCIA URINARIA EN LA MUJER ..........
2. DEPRESIN ......................................................................
423
469

15. ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA .....................
3. TRASTORNO BIPOLAR ..................................................
425
471

16. CONTROL PRENATAL ...................................................
4. ESQUIZOFRENIA ............................................................
427
473

Tamar Alkon Meadows
Myrna Mara Alfaro
XV
17. AMENAZA DE ABORTO ...............................................
476

18. ABORTO ESPONTNEO Y MANEJO INICIAL
DEL ABORTO RECURRENTE .....................................
479
36. SEPSIS PUERPERAL.....................................................
522
Tamar Alkon Meadows

Diego Ontan Zurita
482
SECCIN 16: PEDIATRA ................... 523
1. ATENCIN DEL RECIN NACIDO SANO ...................

20. EMERGENCIAS OBSTTRICAS..................................
521
Tamar Alkon Meadows

Ignacio Osvaldo Fortis Olmedo

19. PLACENTA PREVIA .......................................................
35. ROTURA UTERINA ........................................................
484
525

21. HEMORRAGIA OBSTTRICA EN LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO
Y PUERPERIO INMEDIATO .......................................
2. ENCEFALOPATA HIPXICO-ISQUMICA
EN EL RECIN NACIDO ..............................................
528

489
3. HIPOGLUCEMIA NEONATAL TRANSITORIA ...........
22. EMBARAZO TUBARIO..................................................

Miguel Santana Benites
491
530

23. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA
DEL EMBARAZO ..........................................................
4. HIPERBILIRRUBINEMIA EN NIOS
DE 35 SDG A DOS SEMANAS...................................
493

24. PREECLAMPSIA ............................................................
495

25. DIABETES EN EL EMBARAZO ....................................
532

5. HIPOTIROIDISMO CONGNITO NEONATAL ...........
534

498
6. GLAUCOMA CONGNITO ............................................
537

26. HIPERTIROIDISMO DURANTE
EL EMBARAZO .............................................................
500

27. INFECCIN DE VAS URINARIAS DURANTE
EL EMBARAZO .............................................................
502

28. PARTO PRETRMINO .................................................
504
8. ESTENOSIS HIPERTRFICA
CONGNITA DE PLORO ............................................
540
9. DISPLASIA EN EL DESARROLLO DE LA CADERA ..
542

506
Tamar Alkon Meadows

Ana Luisa Bravo Mercado
10. ENFERMEDAD DE FABRY..........................................
544

11. ENFERMEDAD DE GAUCHER TIPO I........................
30. EPISIOTOMA .................................................................
539

29. TRABAJO DE PARTO .....................................................
7. HIPOACUSIA EN EL RECIN NACIDO ......................
509
547

12. MUCOPOLISACARIDOSIS TIPO I .............................
31. CESREA .........................................................................
510
549

13. HIDROCELE EN NIOS ................................................
32. HEMORRAGIA POSPARTO........................................
512
552

14. CIRCUNCISIN..............................................................
33. ENFERMEDAD TROFOBLSTICA
GESTACIONAL ..............................................................
554

514
15. ESCARLATINA ................................................................
555

34. RUBOLA DURANTE EL EMBARAZO.......................
Tamar Alkon Meadows

Rosa Martha Lara Enrquez
XVI
518
16. RUBOLA .........................................................................
Diana Mnica Garca Aorve
557
17. SARAMPIN ....................................................................
559

18. DERMATITIS ATPICA .................................................
596

561

19. DERMATITIS SEBORREICA
EN MENORES DE 18 AOS .......................................
34. QUEMADURAS EN MENORES DE 18 AOS ..........
35. NIO GRAN QUEMADO...........................................
598

36. NUTRICIN PARENTERAL ..........................................
563
601

37. SNDROME DE FALLA MEDULAR .............................
20. DEFICIENCIA DE NIACINA (PELAGRA) ..................
564
603

38. EPENDIMOMA ...............................................................
21. RAQUITISMO CARENCIAL .........................................
566
605

39. ASTROCITOMA Y MEDULOBLASTOMA .................
22. FIEBRE SIN EVIDENCIA DE INFECCIN
(RN A MENOR DE 3 MESES) ....................................
607

569
40. NEUROBLASTOMA .......................................................
609

23. ENURESIS NO ORGNICA
EN EDAD PEDITRICA ...............................................
571

24. ASMA ................................................................................
41. TUMOR DE WILMS .......................................................
611

573
SECCIN 17: TOXICOLOGA ............... 613

1. INTOXICACIN POR AGROQUMICOS ....................
615

25. LARINGOTRAQUETIS AGUDA ..................................
575
2. INTOXICACIN POR VENENO DE ALACRN ..........
26. DIABETES MELLITUS TIPO I.......................................

Hctor Martn Reyes Virgen
577
617

3. MORDEDURA POR SERPIENTE VENENOSA ..........
27. SOBREPESO Y OBESIDAD
EN NIOS Y ADOLESCENTES ..................................
618

580

Yesenia Guadalupe Arellano Hernndez
SECCIN 18: ANEXOS ........... .............
621
1. VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO .............................
623

28. TRATAMIENTO QUIRRGICO
DE LA OBESIDAD MRBIDA....................................
582

29. HEMOFILIA PEDIATRICA ............................................
624

585

30. LEUCEMIA AGUDA .......................................................
2. NEUMOTRAX ESPONTNEO .....................................
3. HEMOPTISIS .....................................................................
626

587
4. ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRNICA ..........................................
628

31. ARTRITIS IDIOPTICA JUVENIL ...............................
589
5. TOS CRNICA...................................................................
630

32. ESCROTO AGUDO .........................................................
592

33. INTOXICACIN AGUDA POR MEDICAMENTOS
EN MENORES DE 5 AOS .........................................
594
GUAS DE PRCTICA CLNICA EXARMED

EN ORDEN ALFABTICO ...........................................
633
ATLAS EN COLOR .................................................................
637

Alain Michel Alvarado Padilla
XVII
XVIII
Prlogo
Entre las aportaciones del movimiento de la Medicina Basada en Evidencias (MBE) tal vez la
ms importante es la de poder ofrecer a cada paciente la mejor alternativa existente. Bajo esta
filosofa, las decisiones clnicas se orientan por una bsqueda inteligente, propositiva, orientada, tcnicamente sustentada, de lo que existe en la literatura mdica (aun de la llamada
literatura gris consistente en tesis, artculos no publicados o rechazados para publicacin) para
identificar qu es lo ms conveniente para el paciente en cuestin. Esta forma de proceder
ante cada paciente, con ser indiscutible ticamente, no resulta apropiada para la prctica cotidiana de los ocupados mdicos pues casi tendran que suspender el proceso de atencin para
poder hacer la bsqueda pertinente y aplicarla a cada caso.
Otra alternativa, que no contradice las bondades de la idea, es la de crear fuentes secundarias
para que las consulte el mdico prctico y las aplique segn su criterio y las peculiaridades
del caso que est atendiendo. Hay varias de esas fuentes secundarias que ya son elaboradas o
avaladas por expertos, como las revisiones sistemticas, incluidos los metaanlisis, muchas de
ellas resumidas en la biblioteca Cochrane, y las Guas de Prctica Clnica, las que, con base en
evidencias, ofrecen los caminos para elegir la mejor alternativa para el paciente. En parte, la
creacin de estas guas tambin obedecieron a enfrentar la amplsima variabilidad que existe
en la atencin mdica, en que, dependiendo de la escuela de formacin, el acceso a recursos,
las preferencias personales a veces caprichosas, los logros de la promocin, los apoyos de autoridades, cada quien ofrece a cada paciente lo que le parece ms pertinente. Esta forma de
actuar convierte en azarosa la posibilidad de alcanzar xito teraputico y en imposible hacer
las previsiones de recursos porque es nada fcil satisfacer todas las alternativas. La MBE, por
definicin, no tiene tanta heterogeneidad aunque, ciertamente, las recomendaciones cambian
conforme se acumulan las evidencias.
La amplia variabilidad que suele tener la prctica mdica tiene muchas veces su sustento en
las diferencias individuales entre uno y otro paciente. No obstante, tambin puede obedecer
a preferencias inducidas, a diferenciales en la informacin, rutinas, accesibilidades y hasta razones menos estructuradas. Hoy en da la aportacin de la medicina basada en evidencias
permite trascender estas divergencias al proponer explcitamente que cada enfermo reciba la
mejor alternativa posible, surgida de la investigacin cientfica. La eleccin de esta opcin no
es sencilla, dado que no es posible para un mdico atareado posponer las decisiones que tiene
que asumir ante un paciente hasta hacer una bsqueda bibliogrfica exhaustiva, analizar la
validez y confiabilidad de cada investigacin y estimar si se puede hacer la transferencia del
conocimiento al caso individual. La otra alternativa, pues, para ejercer una medicina basada
en evidencias es verterlas en guas clnicas que incorporen lo mejor de la investigacin cientfica, ya validada y seleccionada, en orientaciones para los mdicos prcticos en beneficio de
sus pacientes.
Las guas se distinguen de las normas por su flexibilidad, pero aportan igualmente lineamientos
que tienen las condiciones de validez y confiabilidad, de evidencia. El Sector Salud de nuestro
pas est haciendo un gran esfuerzo por elaborar guas clnicas para orientar a los mdicos en
los principales problemas de salud, aun a sabiendas que tienen una vigencia transitoria por la
vertiginosa renovacin del conocimiento y su rpida obsolescencia. Por supuesto que las guas
no son exhaustivas ni abarcan al detalle muchas de las decisiones cotidianas de los mdicos,
pero resultan de valor como referente. Claro est que tienen el riesgo de que haya quien les
asigne un valor absoluto, que se manejen como normas, que no se permita la adaptacin que
la prctica clnica exige y que la resolucin de demandas y reclamaciones se apoye rgidamente
en ellas. El otro valor de las guas tiene que ver con la planeacin de recursos e insumos: en la
medida en que se pueda prever la necesidad de ciertos frmacos, por ejemplo, los gerentes y
administradores pueden hacer acopio oportuno de ellos.
Las Guas de Prctica Clnica consideran las mejores alternativas procedentes de la literatura
vlida y confiable para ofrecer los caminos que, segn su propio criterio, puede seguir el mdico
XIX
para la atencin de sus casos. No son, desde luego, reglas rgidas que obliguen a su obediencia; son, en efecto, guas que marcan un camino pero dentro del cual se permiten las variaciones que el caso amerite. Ms
que una va de tren de la que no se puede salir sin descarrilarse, son una autopista ms o menos amplia
de modo que uno puede conducir por el centro o por las orillas. Las Guas se definen como un conjunto
de instrucciones, directrices, afirmaciones o recomendaciones, desarrolladas de forma sistemtica cuyo
propsito es ayudar a mdicos y a pacientes a tomar decisiones, sobre la modalidad de asistencia sanitaria
apropiada para circunstancias clnicas especficas.
Gracias al liderazgo del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud (CENETEC) de la Secretara de Salud, nuestro pas ha tenido el gran logro de generar las Guas de Prctica Clnica de los problemas
ms comunes de salud, con la generosa colaboracin de los expertos de las instituciones de salud y el aval de
las academias. Estas Guas se pueden consultar en el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, accesible gratuitamente por Internet. Aqu se ofrece una versin para los lectores de EXARMED, publicacin
que ya ha mostrado su grado de aceptacin y su utilidad prctica, sobre todo (aunque no nicamente) para
quienes aspiran a sustentar el examen para concursar por una plaza de residente en el Sistema Nacional de
Salud. El referente de las guas, sin duda, supera al de los textos por ms clsicos que sean pues son el pilar
del conocimiento contemporneo para la atencin de las enfermedades.
Dr. Alberto Lifshitz G.
XX
Prefacio
El Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud (CENETEC) de la Secretara de
Salud se encarga de difundir de forma sistemtica y objetiva informacin sobre dispositivos
mdicos, telesalud, tecnologas para la salud, as como guas de prctica clnica (GPC) en
Mxico. Las GPC tienen como objetivo uniformar la atencin mdica y la toma de decisiones
clnicas utilizando la mejor evidencia clnica disponible. Es bien conocido que a pesar de
que los principios de medicina trascienden las fronteras, la forma de practicar medicina est
determinada por las caractersticas biolgicas y sociales de cada poblacin as como por el tipo
de recursos disponibles
Los editores y autores de esta obra hemos seleccionado los temas ms relevantes para la prctica de la medicina general en Mxico y hemos simplificado su lectura para crear una gua
de referencia eficaz. Para la creacin del presente texto no slo se analiz el contenido de
las GPC, sino que tambin se tom en cuenta el contenido del tratado de medicina general
Gua EXARMED (para el EXamen de Aspirantes a Residencias MDicas). Debido a su
importancia en la prctica clnica diaria y en el uso racionalizado de los recursos del sistema
de salud mexicano, los temas tratados por las GPC son frecuentemente incluidos en la elaboracin de reactivos del Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Mdicas (ENARM). La
informacin contenida en las Guas de Prctica Clnica EXARMED incluye los principios
de diagnstico, tratamiento y referencia aplicables especficamente a la poblacin mexicana
tratada en el sistema pblico de salud.
De manera similar a nuestras otras herramientas educativas EXARMED, las Guas de Prctica Clnica EXARMED tienen otras aplicaciones fuera de la preparacin para exmenes
de conocimientos mdicos. Por ejemplo, las instituciones y organizaciones pblicas de salud
podrn utilizar esta obra para reforzar la prctica de recomendaciones clnicas que han demostrado resultados eficaces y utilizacin racional de recursos materiales y humanos. Los mdicos
generales pueden utilizarla como una herramienta de referencia rpida para determinar aquellas situaciones que requieren ser atendidas en el segundo o tercer nivel de atencin mdica.
Los editores y autores esperamos que la informacin presentada en este libro ayude al
lector a mejorar su prctica clnica y su rendimiento en los correspondientes exmenes
acadmicos. Agradeceremos sus comentarios y retroalimentacin para la elaboracin de
futuras ediciones.
Carlos J. Gonzlez Quesada, M.D.

carlosjgquesada@gmail.com
http://www.twitter.com/cjgquesada
XXI
Dedicatoria
Para mis padres (Rosa Mara y Joaqun)

y mi esposa (Marichelle)
que me ofrecen su apoyo incondicional.
Para mis padres (Jaime y Sibley),

mi esposo (Ely)
y al Dr. Carlos Navarro Martnez
por su apoyo incondicional.
XXIII
XXIV
GUAS DE PRCTICA CLNICA
CARDIOLOGA
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
1.9
1.10
1.11
1.12
1.13
1.14
1.15
1.16
1.17
1.18
1.19
1.20
1.21
SECCIN 1
Hipertensin arterial ..............................................................................................................

Crisis hipertensiva ....................................................................................................................
Hipertensin arterial pulmonar primaria en el adulto ................................................
Factores de riesgo cardiovascular .....................................................................................
Riesgo de enfermedad cardiovascular en la mujer.....................................................
Aspirina y clopidogrel en prevencin primaria y secundaria ..................................
Prevencin secundaria en el tratamiento con warfarina...........................................
Sndromes coronarios agudos sin elevacin del segmento ST ..............................
Aneurisma ventricular ............................................................................................................
Estenosis artica ....................................................................................................................
Sndrome de Eisenmenger ....................................................................................................
Insuficiencia cardiaca aguda ...............................................................................................
Endocarditis infecciosa .........................................................................................................
Fibrilacin auricular .................................................................................................................
Bloqueo auriculoventricular .................................................................................................
Diseccin aguda de aorta torcica descendente ........................................................
Aneurisma artico abdominal infrarrenal .......................................................................
Enfermedad arterial perifrica.............................................................................................
Insuficiencia venosa crnica ................................................................................................
Enfermedad tromboemblica venosa ...............................................................................
Rehabilitacin cardiaca .........................................................................................................
3
6
10
12
14
16
18
20
22
24
25
27
29
31
33
35
38
40
43
45
47
Cardiologa
Seccin 1
1.1 Hipertensin arterial
GUA DE PRCTICA CLNICA
Diagnstico y tratamiento de la hipertensin arterial en

el primer nivel de atencin.
Diagnstico y tratamiento de la hipertensin arterial en
el adulto mayor y situaciones especiales.
GENERALIDADES
tas del receptor de angiotensina (ARA). Vale la pena mencionar que la microalbuminuria no slo es un marcador de
dao renal sino tambin de riesgo cardiovascular elevado.
HIPERALDOSTERONISMO
El diagnstico se debe sospechar en todo paciente que padezca hipertensin refractaria con ms de tres frmacos en el
control, hipopotasiemia espontnea o hiperpotasiemia que no
mejora despus de 2 a 4 semanas de haber suspendido diurticos, o con suplementos de potasio.
DEFINICIN
La hipertensin arterial (HTA) se define como el aumento de

la resistencia vascular por vasoconstriccin arteriolar e hipertrofia de la pared vascular, que conduce la elevacin de las cifras
de la tensin arterial por arriba de 140/90. En el Cuadro 1.1.1
se presenta la clasificacin de la hipertensin arterial.
Cuadro 1.1.1 Clasificacin de la hipertensin arterial

Categora
FEOCROMOCITOMA
Se debe sospechar este trastorno en pacientes que tengan tres

frmacos en su esquema de tratamiento y no hayan logrado
un control de las cifras, o cuando el descontrol ocurra en forma de paroxismos. El manejo est encaminado a controlar las
cifras de la tensin arterial y la expansin de volumen; son tiles la prazosina, los calcioantagonistas y los betabloqueadores.
El principal tratamiento es la reseccin del tumor.
Sistlica
Diastlica
ptima
< 120
< 80
PREVENCIN PRIMARIA
Normal
120-129
80-84
Normal alta
130-139
85-89
Hipertensin grado 1
140-159
90-99
Hipertensin grado 2
160-179
100-109
Hipertensin grado 3
180
110
Hipertensin sistlica aislada
140
< 90
La modificacin del estilo de vida disminuye su incidencia y

favorece el control. Se recomienda tener un ndice de masa
corporal (IMC) de 20 a 25 kg/m2 y reducir la ingesta de sodio a
2 a 3 g/da, ya que ello disminuye las cifras de tensin arterial.
En el anciano el objetivo es eliminar la discapacidad y mejorar la calidad de vida.
En pacientes con ictus o evento vascular, el control de las
cifras de tensin arterial disminuye la probabilidad de nuevos
episodios. La monoterapia con diurtico reduce el riesgo de
padecer ictus. En estos pacientes la meta es alcanzar cifras por
debajo de 130/80 mm Hg; lo ptimo es 120/80 mm Hg. La monoterapia IECA reduce el riesgo de infarto agudo de miocardio;
en general, se debe preferir la monoterapia con IECA, tiazidas
o ARA, segn sea la tolerancia de las enfermedades concomitantes de los pacientes.
HIPERTENSIN EN EL ADULTO MAYOR
Durante el envejecimiento aumenta la rigidez de las arterias, lo

cual hace que el volumen cardiaco se transmita directamente a
la periferia, con el consecuente aumento de la presin sistlica
y la cada brusca de la presin diastlica. Estas alteraciones son
causales de nefroangioesclerosis, que en pacientes mayores de
80 aos puede afectar hasta 40% de los glomrulos.
A los pacientes se les debe de tomar la tensin arterial de pie
y sentados, ya que en ellos es comn la hipotensin ortosttica.
HIPERTENSIN EN PACIENTES DIABTICOS
De los pacientes con diabetes mellitus 1 (DM1), 25% padecen hipertensin arterial, mientras que en aquellos con
DM2 este porcentaje aumenta significativamente (80%).
Debido a la alteracin del sistema renina-angiotensina y al
aumento del tono simptico, los pacientes con DM se benefician del tratamiento con betabloqueadores, inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonis-
PREVENCIN SECUNDARIA
No se ha relacionado directamente el hbito tabquico con la
elevacin de la tensin arterial; sin embargo, se recomienda
dejarlo. La proteinuria est relacionada con aumento de la
morbimortalidad cardiovascular, y la hiperpotasiemia sugiere
dao renal. La hipopotasiemia sugiere aldosteronismo, hipertiroidismo o uso de diurticos.
La determinacin de glucosa srica y perfil de lpidos ayuda
a identificar el riesgo cardiovascular. En los pacientes ancianos
se recomienda buscar dao a rgano blanco (Cuadro 1.1.2).
Cuadro 1.1.2 Bsqueda de dao a rgano blanco y factores adversos

Factores de riesgo cardiovascular
Dao a rgano blanco
Comorbilidad asociada
Grado de hipertensin arterial sistlica y

diastlica
Hombres > 55 aos
Mujeres > 65 aos
Tabaquismo
Colesterol total de ms de 6.5 mmol/L
Diabetes
Historia familiar
Hipertrofia ventricular
Proteinuria y/o creatinina mayor a
150 mmol/L
Evidencia de placa ateroesclertica en
arterias mayores
Evento cerebrovascular
Isquemia transitoria
Demencia vascular
Infarto agudo de miocardio
Angina
Insuficiencia cardiaca
Enfermedad renal
Enfermedad vascular perifrica
Aneurisma de la aorta
Retinopata
Obesidad
Otros factores adversos: HDL bajo, LDL elevado, microalbuminuria, intolerancia a la glucosa.
PRUEBAS DIAGNSTICAS
Y DE DETECCIN ESPECFICA
Durante la consulta mdica se debe llevar a cabo el escrutinio
como estrategia oportuna; esto se realiza de una manera sistemtica y estandarizada con el esfigmomanmetro, aun cuando
la consulta sea por motivos diferentes.
A todo paciente con sospecha de hiperaldosteronismo se
le debe aplicar la prueba de actividad plasmtica de renina/
aldosterona. Cuando esta prueba es mayor a 30 o cuando los
niveles de 18-hidroxicorticosterona estn elevados, ello sugiere
diagnstico de hiperaldosteronismo.
Cuando la sospecha es de feocromocitoma, se deben determinar los niveles sricos y urinarios de catecolaminas. Una prueba
positiva no siempre sugiere la presencia de feocromocitoma, de
manera que el paciente debe de ser sometido a pruebas de resonancia magntica y tomografa computada, ya que stas tienen alta
sensibilidad para detectar ndulos de ms de 1 cm en abdomen.
DIAGNSTICO
En pacientes mayores de 18 aos, el diagnstico se establece
cuando al realizar una medicin de tensin arterial con tcnica
adecuada y sistematizada se obtienen cifras mayores o iguales a
140/90 mm Hg. Es conveniente tomar la presin en dos ocasiones durante la consulta, en por lo menos dos consultas, con un
intervalo de una semana de separacin. Se debe hacer una historia
clnica con interrogatorio detallado y exploracin fsica a conciencia para buscar signos y sntomas de hipertensin secundaria, as
como para determinar dao a rgano blanco. La auscultacin de
focos cardiacos tiene valor significativo para diagnstico de evento
cerebrovascular, no as el examen de fondo de ojo, la palpacin de
pulsos perifricos y la bsqueda de datos neurolgicos.
PRUEBAS DIAGNSTICAS
DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso debe de efectuarse frmula roja,
creatinina srica, electrolitos sricos (Na, K, Ca), colesterol
total y triglicridos; la creatinina sirve para vigilar dao renal
y seleccionar tratamiento, mientras que el sodio srico es de
utilidad para monitorear el tratamiento y apoyar el diagnstico
en hipertensin secundaria. Asimismo, se debe realizar Rx de
trax para hipertrofia ventricular, as como electrocardiograma

de 12 derivaciones a fin de establecer condicin basal para futura referencia en caso de isquemia y defectos de la conduccin.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
El tratamiento reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular

y muerte. En pacientes mayores el tratamiento con tiazidas disminuye la incidencia de enfermedad cardiovascular, as como
los trastornos cerebrovasculares y la mortalidad general.
Debe iniciarse tratamiento farmacolgico en pacientes con
cifras de 160/100 mm Hg persistentes, as como en pacientes
con cifras de 140/90 mm Hg con riesgo cardiovascular elevado
o con dao a rgano blanco. En mayores de 55 aos debe brindarse tratamiento con tiazidas o calcioantagonistas, y en menores de 55 aos el frmaco de eleccin es un IECA. Si el frmaco
de eleccin inicial fue un IECA y se requiere escalar el tratamiento, esto se debe hacer mediante la adicin de un diurtico
como las tiazidas. Dicha combinacin reduce en 43% el evento
vascular cerebral (36% para isqumico y 76% para hemorrgico). Si se requiere usar tres frmacos, se agrega a los anteriores
un calcioantagonista. Si el tratamiento inicial fue con un betabloqueador, se sugiere aadir un calcioantagonista sobre las tiazidas para disminuir el riesgo de aparicin de diabetes mellitus.
En pacientes diabticos, el tratamiento adecuado reduce
el riesgo de neuropata y de eventos cardiovasculares con cifras menores a 130/90 mm Hg; los IECA son los frmacos de
eleccin. En pacientes con cardiopata isqumica tambin se
recomiendan cifras menores de 130/90 mm Hg, y los frmacos
de eleccin son los betabloqueadores y los calcioantagonistas.
En pacientes con insuficiencia renal sin estenosis de la arteria
renal el tratamiento de eleccin son los IECA.
Los betabloqueadores no deben preferirse como terapia inicial, pero se debe considerar su uso en pacientes jvenes con
intolerancia o contraindicacin a IECA, mujeres en edad frtil
y pacientes con actividad simptica aumentada. Para aquellos
que han llevado un control adecuado (con cifras menores a
140/90 mm Hg) bajo un rgimen de betabloqueador por largo
tiempo, no hay indicacin para suspenderlo; en caso de que se
Seccin 1
hasta 10 mm Hg; esto reduce la necesidad de tratamiento

farmacolgico antihipertensivo. En general, la ingesta de
una dieta rica en frutas y verduras y baja en grasas saturadas
reduce la presin arterial hasta en 14 mm Hg.
En los individuos bebedores se busca disminuir 60% la ingesta de alcohol para conseguir una reduccin en la presin
arterial de hasta 4 mm Hg. Por su parte, el consumo moderado
de potasio en la dieta mejora las cifras de tensin arterial en
pacientes sin tratamiento farmacolgico, mientras que el consumo excesivo de caf (ms de cinco tazas al da) aumenta las
cifras de tensin arterial de 1 a 2 mm Hg tanto en pacientes
hipertensos como no hipertensos.
En pacientes con hiperaldosteronismo primario la extirpacin del adenoma disminuye significativamente las cifras de tensin arterial; la va preferida para extirparlo es la laparoscpica.
Cardiologa
deba retirar, se tiene que hacer de manera escalada, salvo en

los pacientes donde hay indicacin absoluta (como en los que
padecen isquemia o infarto agudo de miocardio).
En pacientes que utilizan anticoagulantes orales, o con
evento vascular cerebral hemorrgico reciente, rin nico, alteraciones de la coagulacin o en cualquier comorbilidad grave, el control de la tensin arterial debe ser estricto, con cifras
menores a 130/80 mm Hg.
En las personas con hiperaldosteronismo se recomiendan
los alfabloqueadores (como prazosina); se puede aadir espironolactona al tratamiento.
A quienes padecen hiperaldosteronismo o feocromocitoma
se les debe controlar la tensin arterial mientras se define el
diagnstico y se les da tratamiento quirrgico definitivo.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Si en los pacientes con tensin arterial normal alta es bueno hacer una modificacin del estilo de vida porque de esta manera se
logra retrasar la progresin a hipertensin arterial, en quienes ya
son hipertensos es imprescindible instaurarla, ya que coadyuva
con el tratamiento farmacolgico (cuando as lo necesiten los
pacientes) al disminuir las cifras de tensin arterial y la dosis de
los frmacos, adems de reducir los factores de riesgo.
La reduccin en la ingesta de sodio tiene efectos significativos en pacientes mayores de 45 aos sin tratamiento farmacolgico; en los pacientes de 60 a 80 aos esta medida aunada a
educacin sanitaria puede evitar el uso de frmacos.
El ejercicio aerbico disminuye las cifras de tensin arterial
sistlica y diastlica de 2 a 3 mm Hg; se recomienda realizarlo
de 30 a 60 min, por lo menos de tres a cinco veces por semana.
El ejercicio de resistencia isomtrica no se recomienda en pacientes hipertensos.
En el paciente obeso la dieta balanceada y baja en caloras ayuda a que las cifras de tensin arterial disminuyan
de 5 a 6 mm Hg, y se estima que con cada 10 kg de peso
perdidos se consigue una reduccin de la presin arterial de
CRITERIOS DE REFERENCIA
Se debe enviar al paciente a segundo nivel cuando no se cuente
con la infraestructura necesaria para el cumplimiento de las
recomendaciones antes mencionadas o ante la sospecha de
hipertensin secundaria renovascular o endocrina; tambin se
debe considerar el envo cuando haya una crisis hipertensiva
(para que se haga la valoracin integral previo manejo con medidas iniciales) o en caso de que el paciente requiera un cuarto
frmaco para el control.
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
La medicin de la tensin arterial se debe realizar mensualmente, y en quienes padecen hipertensin mayor a estadio 1 se
debe llevar a cabo con mayor frecuencia.
El paciente se debe enviar anualmente tanto al oftalmlogo
como a medicina interna de segundo nivel para valorar dao a
rgano blanco. Tambin se les debe enviar a un segundo nivel
de atencin a los que se les ha detectado alguna complicacin y
a los pacientes ancianos o con hipertensin secundaria (a estos
dos ltimos por lo menos una vez al ao).
LECTURA RECOMENDADA
Chizner MA. The diagnosis of heart disease by clinical assessment
alone. Dis Mon. 2002;48:7-98.
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of the Joint
National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42:1206-52.
Phillips RA, Weinberg JM. Hypertension 2005: an evidence-based approach to diagnosis and treatment -an American perspective. Expert
Rev Cardiovasc Ther. 2005 Jul;3(4):691-704.
Rosas M, Pasteln G, Martnez RJ, Herrera-Acosta J, Attie F. Hipertensin

arterial en Mxico. Guas y recomendaciones para su deteccin, control y tratamiento. Arch Cardiol Mex. 2004;74(2):134-57.
Zanchetti A, Mancia G, Black HR, et al. Facts and fallacies of blood pressure control in recent trials: implications in the management of patients with hypertension. J Hypertens. 2009 Apr;27(4):673-9.
1.2 Crisis hipertensiva
GUA DE PRCTICA CLNICA
Prevencin, diagnstico y tratamiento de las crisis hipertensivas.
DEFINICIN
La crisis hipertensiva se define arbitrariamente como una severa
elevacin de la presin arterial (esto se considera as cuando la
cifra diastlica es mayor de 120 mm Hg). Estas crisis se dividen
en emergencias y urgencias. Las emergencias hipertensivas generalmente se presentan con cifras de ms de 200/120 mm Hg e
implican dao a rgano blanco y el peligro de deterioro a nivel
renal, cardiaco o cerebral; requieren manejo con frmacos endovenosos con el fin de controlar las cifras de tensin arterial en
horas. Por su parte, las urgencias hipertensivas son formas menos graves de hipertensin arterial aguda que tambin requieren
control de las cifras de tensin arterial; sin embargo, este control
se puede lograr en periodos de 24 a 48 h con frmacos va oral.
PREVENCIN PRIMARIA
Como primer paso se debe de identificar y de tratar oportunamente a los pacientes con hipertensin arterial sistmica e
iniciar cambios en el estilo de vida, ya que esto no slo ayuda a
reducir la dosis de frmacos, sino que tambin reduce el riesgo
cardiovascular. Entre las medidas recomendadas estn abandonar el tabaco, reducir el consumo de alcohol, llevar a cabo
actividad fsica de manera regular, disminuir la ingesta de sal
y aumentar el consumo de frutas y verduras al tiempo que se
busca reducir la ingesta de grasas saturadas.
PREVENCIN SECUNDARIA
Se estima que 1% de los pacientes hipertensos pueden padecer
crisis hipertensivas. Las emergencias hipertensivas ocurren con
mayor frecuencia en pacientes sin tratamiento o mal tratados,
de manera que cuando aparecen se debe instaurar tratamiento
inmediato con el fin de limitar o prevenir daos, como encefalopata hipertensiva, hemorragia intracraneal, angina de pecho,
infarto agudo de miocardio (IAM), diseccin artica o incluso
preeclampsia o eclampsia.
Los pacientes hipertensos generalmente tienen otros
factores de riesgo metablico. Quienes tienen tres o ms de
estos factores presentan un riesgo cardiovascular 20 veces
mayor, y se caracterizan por:
Tensin arterial (TA) sistlica mayor a 180 mm Hg, y/o TA
diastlica mayor a 100 mm Hg.
TA sistlica mayor a 160 mm Hg con diastlica menor a

70 mm Hg.
Diabetes mellitus.
Sndrome metablico.
Uno o ms de los siguientes datos de dao: hipertrofia
ventricular, ultrasonido con engrosamiento de la cartida o placa de ateroma, incremento de creatinina, microalbuminuria o proteinuria, enfermedad cardiovascular o renal establecida, disminucin de depuracin de
creatinina.
El paciente de alto riesgo debe de ser tratado en el tercer nivel de atencin con estricto control.
MEDICIN CORRECTA DE LA PRESIN ARTERIAL
Se debe usar esfigmomanmetro certificado, de preferencia

en un lugar tranquilo y despus de que el paciente haya estado en reposo por lo menos 15 min, sin previo consumo de
cafena. Se recomienda utilizar el monitoreo ambulatorio
de presin arterial (MAPA) en los casos de sospecha de hipertensin de bata blanca, evaluacin de hipertensin refractaria
a tratamiento, hipotensin arterial sintomtica en pacientes
tratados y discordancia entre cifras de presin arterial y presencia de dao a rgano blanco.
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE

En todo paciente hipertenso se debe realizar biometra hemtica, perfil de lpidos, examen general de orina, electrocardiograma y ecocardiograma (este ltimo proporciona orientacin
teraputica en pacientes con emergencia hipertensiva, adems
de que permite descartar aneurisma de aorta, diseccin artica,
coartacin de aorta descendente y cor pulmonale, que limita el
uso de bloqueadores ).
El estudio de Framingham demuestra que el aumento de la
masa ventricular se correlaciona con mayor morbimortalidad,
y el ecocardiograma es el mtodo de referencia en la cuantificacin de la hipertrofia ventricular.
EXPLORACIN FSICA
Se debe buscar de manera dirigida dao a rgano blanco,
las cifras de tensin arterial en las cuatro extremidades, alteraciones en los pulsos y dolor torcico transflictivo, sbito,
irradiado a trax posterior para sospechar diseccin artica.
Esta ltima entidad puede manifestarse de forma retrgrada
al corazn; cuando afecta la coronaria derecha el paciente
presenta datos de IAM inferior y cuando afecta la izquierda el
curso es rpidamente fatal.
Grado I. Estenosis o esclerosis de arteriolas retinianas.

Grado II. Retinopata hipertensiva marcada, esclerosis moderada, reflejo luminoso arteriolar exagerado, compresin
venosa en cruces arteriovenosos.
Grado III. Retinopata angioplstica, edema retiniano,
manchas algodonosas y hemorragias.
Grado IV. Todo lo anterior ms edema del disco ptico.
En el sistema nervioso central las lesiones asociadas a hipertensin arterial crnica son focales, mientras que las relacionadas con las agudas son difusas. Se debe buscar intencionadamente cefalea, nusea, alteraciones visuales, nistagmos,
estado confusional y alteraciones de la movilidad. La cefalea
es el sntoma ms comn y se reporta en 75% de los casos. El
diagnstico de las lesiones neurolgicas es clnico, pero se debe
complementar con estudios de imagen.
EVALUACIN DE LAS EMERGENCIAS

HIPERTENSIVAS: ESTUDIOS INICIALES
Los estudios que se realizan en una emergencia hipertensiva
se encuadran en dos niveles de prioridad. Los estudios iniciales
descartan dao a rgano blanco e incluyen biometra hemtica,
anlisis de orina, panel de bioqumica y electrocardiograma, as
como estudios de imagen cuando as se requiera. El siguiente
nivel es cuando hay sospecha de hipertensin secundaria, de
manera que los estudios deben encaminarse en encontrar la
causa de sta.
LINEAMIENTOS GENERALES PARA

EL TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS
El objetivo no es en s reducir las cifras de tensin arterial hasta
cifras normales, sino lograr una reduccin de 20% en un lapso
no mayor a una hora. Lo ideal es administrar frmacos parenterales en una unidad de cuidados intensivos. Cabe mencionar
que cuando se est frente a un evento vascular cerebral isqumico no se debe reducir la presin arterial.
ENCEFALOPATA HIPERTENSIVA
La encefalopata hipertensiva es un sndrome en el que hay una

elevacin sbita de la presin arterial, precedida de cefalea y
seguida de convulsiones e incluso coma por aumento de la resistencia vascular, lo cual debe revertirse rpidamente. El diagnstico que se hace es de exclusin, y en cuanto a tratamiento,
se deben utilizar frmacos con pocos efectos sobre el sistema
nervioso y evitarse otros como clonidina, metildopa y diazxido.
El nitroprusiato de sodio sigue siendo el frmaco de eleccin y
la meta es disminuir la tensin arterial 25% por cada hora manteniendo la cifra diastlica por encima de 100 mm Hg. El uso de
nifedipino y captopril sublingual debe desaparecer.
Seccin 1
ESCENARIOS COMUNES
DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Cardiologa
La exploracin cardiovascular se debe centrar en signos de

descompensacin ventricular izquierda como estertores crepitantes, soplos de insuficiencia mitral o artica, o ritmos de
galope, ya que el paciente con emergencia hipertensiva puede
presentar desde ngor hemodinmico hasta IAM como manifestacin de dao miocrdico agudo; el manejo es con nitratos
intravenosos y bloqueadores .
El dao renal no tiene manifestaciones clnicas claras. La
oliguria y la elevacin de azoados, que se toma el paciente
desde su ingreso cada 24 h, orientan a esta posibilidad.
En el fondo de ojo los datos de dao a rgano blanco son
hemorragia y exudado en la retina. Cuando el dao es agudo
se puede apreciar papiledema, sobrellenado de lechos venosos, hiperemia del disco ptico y borramiento de mrgenes y
fvea. Clnicamente hay prdida sbita de la visin. Se utiliza la clasificacin de Keith, Barker y Wegener para definir el
grado del dao:
HEMORRAGIA INTRACRANEAL Y SUBARACNOIDEA
La hemorragia intracraneal hipertensiva ocurre cuando la presin arterial media es mayor de 145 mm Hg. Ante la evidencia
radiolgica de una hemorragia grave lo apropiado es una reduccin cuidadosa de la tensin arterial, ya que un descenso
rpido se asocia a aumento de la mortalidad. En el caso de
la hemorragia subaracnoidea es razonable reducir la presin
arterial, sobre todo cuando la diastlica se encuentra a ms de
160 mm Hg, debido a que esto conlleva riesgo de nueva hemorragia y mortalidad; sin embargo, todava no hay consenso para
definir el objetivo ni la rapidez recomendada de la reduccin.
Para evitar la aparicin de edema vasgeno se ha autorizado el uso de nimodipino va oral.
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
La hipertensin puede ser consecuencia de un infarto o viceversa, ya que el aumento de las resistencias vasculares sistmicas incrementa el consumo miocrdico de oxgeno y el estrs
parietal sistlico. Por esta razn, los nitratos intravenosos son el
medicamento de eleccin debido a que aumentan la perfusin
coronaria y reducen las resistencias vasculares. Los bloqueadores como esmolol y labetalol reducen el estrs parietal y el
consumo de oxgeno miocrdico.
El nitroprusiato de sodio debe de reservarse a situaciones
de hipertensin refractaria a nitratos y bloqueadores ; esto por
el hecho de que condiciona robo de circulacin coronaria en
presencia de obstruccin en la arteria coronaria responsable del
infarto, condicionando mayor isquemia y extensin del dao.
EDEMA AGUDO PULMONAR Y FALLA
VENTRICULAR IZQUIERDA
Para esta entidad el tratamiento de eleccin es nitroprusiato de

sodio y diurticos de asa para reducir pre y poscarga. Si coexiste
un fondo isqumico, los nitratos intravenosos son tambin efectivos para el tratamiento.
DISECCIN DE AORTA
El sntoma ms comn en la diseccin torcica es el dolor sbito e intenso con sensacin de desgarro (95%), ya sea en el trax
o en la espalda, o en trax y abdomen, segn sea el lugar de la

diseccin. Cerca de 75% de los pacientes que no reciben tratamiento (que por lo general es quirrgico) en una diseccin tipo
A (aorta ascendente) mueren a las 2 semanas. En cambio, con
tratamiento exitoso, el ndice de sobrevida a 5 aos es de 75%.
Independientemente del tratamiento quirrgico, todos
los pacientes deben recibir tratamiento mdico. Los vasodilatadores deben de ir acompaados de agentes antagonistas
adrenrgicos; la combinacin ms aceptada es esmolol o
metoprolol con nitroprusiato de sodio.
HIPERTENSIN ARTERIAL DURANTE EL EMBARAZO
La preeclampsia se manifiesta por una elevacin de la presin arterial sistlica a ms de 140 mm Hg y de la diastlica a
90 mm Hg; en estas condiciones, despus de la semana 20
acontece la preeclampsia acompaada de proteinuria de ms
de 0.3 g en un periodo de 24 h. Cuando a lo anterior se le agregan convulsiones, se trata de eclampsia. El tratamiento se hace
con hidralazina y se pueden agregar bloqueadores (labetalol
y nifedipino) cuando as se requiera. El tratamiento definitivo
es la interrupcin del embarazo.
MANIFESTACIONES RENALES
La hematuria microscpica (la macroscpica es menos frecuente) y el empeoramiento de la funcin renal caracterizan
la afectacin en la emergencia hipertensiva. El deterioro,
aunque sea transitorio, puede requerir incluso dilisis aguda. El tratamiento est encaminado a reducir la resistencia
vascular sistmica, sin que disminuya el flujo sanguneo renal; el fenoldopam (agonista dopaminrgico) y el nicardipino
son los frmacos indicados para esto. El fenoldopam mejora
la natriuresis y la depuracin de creatinina en pacientes con
elevacin de la presin arterial y deterioro renal.
ABORDAJE TERAPUTICO
EN SITUACIONES ESPECIALES
MEDICAMENTOS ORALES VS. INTRAVENOSOS
Las urgencias hipertensivas se pueden tratar con cualquier medicamento de inicio rpido por va oral, como diurticos de asa,
bloqueadores, IECA, antagonistas alfa 2 y calcioantagonistas.
El nifedipino sublingual no se aconseja debido a las reducciones sbitas de presin arterial y la taquicardia refleja que puede
ocasionar tanto eventos vasculares cerebrales como isquemia
miocrdica. En el Cuadro 1.2.1 se resumen los medicamentos
ms utilizados en casos especiales.
PACIENTES MAYORES DE 60 AOS
De los pacientes mayores de 60 aos, 75% padecen hipertensin arterial, la cual conlleva tres a cuatro veces ms riesgo de enfermedad
cardiovascular. La forma ms comn de hipertensin en el anciano
es la hipertensin sistlica aislada (sistlica > 140 mm Hg), de manera que la principal meta es la reduccin de esta presin a fin de
mejorar el pronstico del paciente; en el manejo se debe evitar siempre disminuir la presin diastlica a un nivel inferior a 55 mm Hg.
Cuadro 1.2.1 Medicamentos utilizados en casos especiales

Medicamento
Uso indicado
Nitroprusiato de sodio
Agente de eleccin en las emergencias

hipertensivas por su rpido inicio de
accin y su vida media corta, as como
por tener un efecto mnimo sobre el
flujo sanguneo cerebral
Esmolol
Tratamiento de hipertensin
posoperatoria y durante maniobras de
intubacin y extubacin traqueal
Nicardipino y labetalol
Encefalopata hipertensiva
Nitroglicerina
Crisis hipertensiva concomitante con

isquemia miocrdica
El tratamiento debe incluir modificacin del estilo de

vida, reduccin en ingesta de sodio y diurticos, calcioantagonistas e IECA, dejando a un lado a los bloqueadores
como monoterapia.
NIOS Y ADOLESCENTES
La hipertensin en este grupo etario se define como cifras de

tensin arterial por arriba del percentil 95 para edad, sexo y
talla. Estos pacientes se benefician de la disminucin de las cifras por debajo del percentil mencionado; el tratamiento debe
iniciarse con un solo frmaco e incluir cambios en el estilo de
vida. Las tiazidas no son el medicamento de primera eleccin, a
menos que el paciente presente sobrecarga hdrica importante.
En el caso de las emergencias hipertensivas generalmente
se usan frmacos intravenosos; sin embargo, los calcioantagonistas va oral son seguros en nios con hipertensin aguda.
EVENTO VASCULAR CEREBRAL
La meta en estos pacientes no es llevarlos a la normotensin arterial, pero s que mantengan una presin arterial
media de 110 a 130 mm Hg o una cifra sistlica de 140 a
160 mm Hg por el riesgo que conlleva la disminucin
abrupta de la presin arterial, que puede extender el infarto. Por otro lado, la elevacin de la tensin arterial puede
manejarse de forma conservadora e incluso se pueden retirar frmacos, a menos de que la presin arterial media sea
> 130 mm Hg o que la cifra sistlica sea > 220 mm Hg.
Se debe controlar estrechamente si se usa terapia fibrinoltica
(meta: sistlica < 185 mm Hg y diastlica < 110 mm Hg). Si la
cifra diastlica es > 140 mm Hg, es contraindicacin para uso de
fibrinolticos; es as que en este caso est indicado el tratamiento agresivo con frmacos como el nitroprusiato de sodio. En la
hemorragia intracerebral el manejo antihipertensivo no est
indicado, salvo que la presin arterial media alcance cifras de
> 130 mm Hg o la presin sistlica sea de 180 mm Hg.
En el evento cerebrovascular con historia de hipertensin
tratada, donde se registra presin arterial > 220/120 mm Hg,
se deben reiniciar todos los antihipertensivos a las dosis que
se usaban cuando ocurri el evento. Si la cifra es menor a lo
descrito, se debe usar la mitad de la dosis de antihipertensivos
a las 24 h, y si la disminucin no es marcada, se utiliza la dosis
PACIENTE CON ENFERMEDAD CORONARIA

E INSUFICIENCIA CARDIACA
El manejo mdico se debe de realizar con fenoxibenzamina o

bloqueadores alfa 1, como la prazosina e incluso con bloqueadores alfa-beta adrenrgicos, como el labetalol. Se pueden
agregar dosis bajas de bloqueadores , pero siempre despus
de haber logrado el bloqueo y no deben emplearse diurticos.
Para casos ms rebeldes, se debe usar alfametilparatirosina
con el propsito de inhibir la sntesis de catecolaminas.
El tratamiento quirrgico es definitivo; durante el transoperatorio se debe controlar la tensin arterial con fentolamina
o nitroprusiato, y para el posoperatorio los diurticos son el
frmaco de eleccin.
Seccin 1
jvenes, pero tambin se presenta en pacientes embarazadas

con toxiemia.
El objetivo del tratamiento es reducir la presin diastlica
en 1/3 de su valor, pero nunca debajo de 95 mm Hg. Los frmacos de eleccin son intravenosos, se deben administrar de manera adicional a furosemida para mantener la natriuresis y acelerar la recuperacin de encefalopata e insuficiencia cardiaca.
Cardiologa
completa. Para el caso de los pacientes sin historia de hipertensin tratada se utilizan los mismos lineamientos, pero con
el ajuste de las nuevas dosis segn sea necesario.
El manejo de la presin sistlica es lo que confiere la proteccin primaria, y los frmacos que han demostrado eficacia
en la prevencin del evento vascular cerebral son diurticos,
calcioantagonistas, IECA y antagonistas de los receptores de
angiotensina (ARA).
FEOCROMOCITOMA
Los frmacos de primera eleccin para el paciente con hipertensin y enfermedad coronaria son las tiazidas y los IECA, excepto en los casos donde el bloqueador est indicado (p. ej.,
angina y arritmia), siempre evitando la disminucin de la cifra
diastlica por debajo de 80 mm Hg.
En el paciente con sndrome coronario agudo se debe manejar bloqueador ; si ste est contraindicado, se utiliza verapamilo o diltiazem. Si la persona presenta IAM con elevacin del
ST, se debe usar bloqueador e IECA; los calcioantagonistas
slo se deben emplear cuando el bloqueador est contraindicado. Los nicos frmacos que se utilizan para la prevencin de
eventos cardiovasculares son los IECA y los calcioantagonistas
de larga duracin.
HIPERTENSIN ARTERIAL MALIGNA
Se define como elevacin de la presin arterial con cifra diastlica mayor a 140 mm Hg, y se manifiesta principalmente
con alteraciones oftalmolgicas. Es muy comn en adultos
HIPERTENSIN ARTERIAL POR DROGAS

Y MEDICAMENTOS
El uso indiscriminado de alcohol, anticonceptivos orales, cocana, anfetaminas, eritropoyetina, ciclosporina, tacrolimus y
hormonas tiroideas se asocia con incrementos de la presin
arterial. La base del tratamiento es retirar el agente causal en
la medida de lo posible y controlar las cifras de tensin como
se indica a lo largo de este captulo.
LECTURA RECOMENDADA
Cherney D, Straus S. Management of patients with hypertensive urgencies
and emergencies: a systematic review of the literature. J Gen Intern
Med. 2002;17:937-45.
Elliot WJ. Clinical features in the management of selected hypertensive
emergencies. Prog Cardiovasc Dis. 2006;48:316-25.
Mendoza-Gonzlez C, Rosas M, Lomel-Estrada C, et al. Elevacin ex-
trema de la presin arterial (crisis hipertensiva): recomendaciones para

su abordaje clnico-teraputico. Arch Cardiol Mex. 2008;78(S2):74-81.
Varon J. Treatment of acute severe hypertension: current and newer agents.
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Vaughn CJ, Delanty N. Hypertensive emergencies. Lancet. 2000;356:411-7.

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