Você está na página 1de 16

Recomendaes da Cmara Tcnica Nacional de Medicina Baseada em Evidncias do

Sistema Unimed

Utilizao de agulha no cortante (Huber) na


puno do cateter totalmente implantvel

Recomendaes da Cmara Tcnica Nacional de Medicina Baseada em Evidncias do


Sistema Unimed

I - Data: 30/05/2011

II - Especialidade(s) envolvida(s): Oncologia, hematologia, cirurgia vascular,


enfermagem.

III - Cdigos envolvidos (CBHPM 2004):


30913012
IV - Responsveis Tcnicos: Dr. Luiz Henrique P. Furlan*, Dr. Alexandre
Pagnoncelli*, Dr. Carlos Augusto Cardim de Oliveira*, Dra. Claudia Regina de
O. Cantanheda*, Dr. Francisco Jos de Freitas Lima*, Dr. Giovanni Csar
Xavier Grossi*, Dra. Izabel Cristina Alves Mendona*, Dr. Jurimar Alonso*, Dr.
Luiz Henrique P. Furlan*, Dra. Silvana Mrcia Bruschi Kelles*, Dr. Valfredo de
Mota Menezes*, Enf Rosane Helena Greiffo**.

E-mail para contato: viviam@cfd.unimed.com.br

Declarao de potenciais de conflitos de Interesses


Os membros da Cmara Nacional de Medicina Baseada em Evidncias
declaram que no mantm nenhum vnculo empregatcio, comercial ou
empresarial, ou ainda qualquer outro interesse financeiro com a indstria
farmacutica ou de insumos para rea mdica. Todos os membros da Cmara
Nacional de Medicina Baseada em Evidncias trabalham para o Sistema
Unimed.

*Membro da CTNMBE
** Membro da Cmara Estadual de MBE
2

Recomendaes da Cmara Tcnica Nacional de Medicina Baseada em Evidncias do


Sistema Unimed

Sumrio
Resumo .............................................................................................................. 4
1.

Questo Clnica ..................................................................................... 5

2.

Introduo .............................................................................................. 5
2.1.

Descrio da tecnologia ................................................................... 5

2.2. Descrio de tecnologias alternativas para puno de cateter


totalmente implantvel ................................................................................. 7
3.

4.

Metodologia ........................................................................................... 7
3.1.

Base de dados.................................................................................. 7

3.2.

Palavras-chaves ou descritores (DeCs) utilizados ........................... 7

3.3.

Desenhos dos estudos procurados .................................................. 8

3.4.

Populao envolvida ........................................................................ 8

3.5.

Interveno....................................................................................... 8

3.6.

Comparao..................................................................................... 8

3.7.

Desfechos ........................................................................................ 8

3.8.

Perodo da pesquisa......................................................................... 8

Resultados ........................................................................................... 10
4.1. Resultado dos estudos selecionados e avaliao da qualidade da
evidncia.................................................................................................... 10
4.2.

Sntese das evidncias dos estudos includos ............................... 12

5.

Concluses .......................................................................................... 13

6.

Referncias Bibliogrficas.................................................................. 14

7.

Referncias Bibliogrficas Excludas ................................................ 16

Recomendaes da Cmara Tcnica Nacional de Medicina Baseada em Evidncias do


Sistema Unimed

Resumo
Introduo - A agulha no cortante um dispositivo composto de
cnula de ao inoxidvel indicada para acessar o reservatrio de cateteres
totalmente implantados com septo de silicone cuja finalidade infundir
medicao, fludos, solues, hemocomponentes e coleta de amostras de
sangue. O bisel no cortante apresenta uma sada com corte em apenas uma
das faces da ponta, impedindo a retirada de fragmentos do silicone do septo, o
que poderia provocar extravasamento de drogas durante a infuso e diminuir a
durabilidade do reservatrio.
Objetivos Avaliar as evidncias de superioridade da utilizao de
agulhas no cortantes (Huber) em relao s agulhas convencionais ou
escalpe na puno de cateteres totalmente implantveis considerando os
desfechos: extravasamento da medicao infundida, eventos adversos no local
da puno, soltura do curativo, segurana do paciente, taxa de infeco,
refluxo de sangue ou medicao, obstruo do cateter, dor no local da puno.
Mtodos Foram consultadas as fontes: Cochrane, Medline via
Pubmed, Lilacs e Scielo via BIREME, Up to Date, NICE, Portal CAPES.
Resultados As evidncias encontradas na literatura cientfica so
insuficientes para afirmar que a utilizao de agulhas no cortantes (Huber)
so superiores quando comparadas s agulhas convencionais, jelco ou
escalpe, na puno de cateteres totalmente implantveis. A prtica clinica de
utilizao da agulha no cortante tem sido sustentada mais em opinio de
especialista do que em pesquisa clnica.
Recomendao Os estudos encontrados na literatura cientfica so
insuficientes para fundamentar uma recomendao a favor ou contrria a
utilizao de agulhas no cortantes (Huber) na puno de cateteres totalmente
implantveis. A prtica clinica de utilizao da agulha no cortante tem sido
sustentada exclusivamente na opinio de tcnicos e especialistas e no em
pesquisa clnica.

Recomendaes da Cmara Tcnica Nacional de Medicina Baseada em Evidncias do


Sistema Unimed

1. Questo Clnica
A utilizao de agulhas no cortante (Huber) superior em relao s
agulhas convencionais ou escalpe na puno de cateteres totalmente
implantveis considerando os desfechos: extravasamento da medicao
infundida, eventos adversos no local da puno, soltura do curativo, segurana
do paciente, taxa de infeco, refluxo de sangue ou medicao, obstruo do
cateter, dor no local da puno?

2. Introduo
O acesso vascular de grande importncia no tratamento de pacientes
submetidos quimioterapia. De forma geral, o uso de cateter venoso
totalmente implantvel Port Cath est vinculado aos protocolos de
administrao de quimioterpicos, quantidade de ciclos de infuso das drogas
por tempo prolongado e condio do paciente. A criao de uma via de acesso
permanente importante para introduo de substncias hipertnicas e para
solucionar problemas ocasionados por quimioterapia de longa durao.
Geralmente estes dispositivos so implantados sob a pele na regio subclvia
e esto sujeitos a complicaes imediatas e tardias tais como: hematomas,
leso e embolia gasosa, intolerncia ao cateter, estenose ou trombose da veia,
infeco, obstruo, desconexo do cateter do reservatrio, exteriorizao do
cateter. A manipulao do cateter geralmente feita pela equipe de
enfermagem atravs de puno percutnea no reservatrio cuja parte superior
formada por um septo de silicone para o qual a agulha no cortante tem sido
indicada.1

2.1. Descrio da tecnologia


A agulha no cortante um dispositivo composto de cnula de ao
inoxidvel no siliconizada fixada em um suporte de polipropileno, pode ser
reta ou em ngulo de 90. indicada para acessar r eservatrios com septo de
silicone implantados subcutaneamente com a finalidade de infundir medicao,
fludos, solues, hemocomponentes e para coleta de amostras de sangue. O

Recomendaes da Cmara Tcnica Nacional de Medicina Baseada em Evidncias do


Sistema Unimed

bisel no cortante apresenta uma sada com corte em apenas uma das faces
da ponta impedindo a retirada de fragmentos do silicone do septo, o que
poderia provocar extravasamento de drogas durante a infuso e diminuir a vida
til do reservatrio. Este tipo de bisel permite o acesso ao reservatrio / septo
de silicone e a sada da infuso lateral ao local de puno. O septo de silicone
dos reservatrios dimensionado para durar cerca de 2.000 punes feitas
com agulhas de bisel no cortante2.

Fonte: www.anvisa.gov.br

Fonte: www.anvisa.gov.br

Recomendaes da Cmara Tcnica Nacional de Medicina Baseada em Evidncias do


Sistema Unimed

2.2. Descrio de tecnologias alternativas para puno de cateter totalmente


implantvel

Escalpe um dispositivo desenhado para administrao de fludos ou


injees de pequenos volumes e solues na veia humana ou em tecidos
hipodrmicos. Tambm utilizado na coleta de sangue. composto por uma
agulha em forma de tubo de ao inox e dispositivo de segurana em cloreto de
polivinila (PVC), cuja ponta possui bisel cortante nos dois lados.

Fonte: www.anvisa.gov.br

3. Metodologia

3.1. Base de dados


Cochrane, Medline via Pubmed, Lilacs e Scielo via BIREME, Up to Date,
NICE, Portal CAPES.

3.2. Palavras-chaves ou descritores (DeCs) utilizados


("Needles"[Mesh]) AND "Catheters, Indwelling"[Mesh]. Termos livres:
Totally implanted puncture AND non coring needles AND Huber needles AND
needle stick injuries.

Recomendaes da Cmara Tcnica Nacional de Medicina Baseada em Evidncias do


Sistema Unimed

3.3. Desenhos dos estudos procurados


Revises

sistemticas,

metanlises,

ensaio

clnico

randomizado,

avaliaes de agncias de ATS e estudos de tecnocovigilncia (fase IV) para


avaliao de segurana.

3.4. Populao envolvida


Pacientes submetidos infuso de substncias em cateteres totalmente
implantveis.

3.5. Interveno
Infuso de substncias com agulha no cortante (Huber).

3.6. Comparao
Infuso de substncias com agulha convencional.

3.7. Desfechos
Extravasamento da medicao infundida, eventos adversos no local da
puno, soltura do curativo, segurana do paciente, taxa de infeco, refluxo
de sangue ou medicao, obstruo do cateter, dor no local da puno;

3.8. Perodo da pesquisa


At junho de 2011.

O grau de recomendao tem como objetivos dar transparncia s


informaes, estimular a busca de evidncia cientfica de maior fora e auxiliar
a avaliao crtica do leitor, o responsvel na tomada de deciso junto ao
paciente.

Recomendaes da Cmara Tcnica Nacional de Medicina Baseada em Evidncias do


Sistema Unimed

Nvel de Evidncia Cientfica por Tipo de Estudo - Oxford Centre for


Evidence-based Medicine - ltima atualizao maio de 20012
Grau de

Nvel de

Tratamento/

Recomendao

Evidncia

Preveno Etiologia

Diagnstico

Reviso Sistemtica (com

1A

Reviso Sistemtica (com

homogeneidade)

homogeneidade)

de Estudos Diagnsticos nvel 1

de Ensaios Clnicos Controlados e

Critrio

Randomizados

Diagnstico de estudos nvel 1B, em


diferentes centros clnicos

1B

1C

2A

Ensaio Clnico Controlado e

Coorte validada, com bom padro de

Randomizado com Intervalo de

referncia Critrio Diagnstico

Confiana Estreito

testado em um nico centro clnico

Resultados Teraputicos do tipo tudo ou

Sensibilidade e Especificidade

nada

prximas de 100%

Reviso Sistemtica (com

Reviso Sistemtica (com

homogeneidade)

homogeneidade)

de Estudos de Coorte

de estudos diagnsticos de nvel > 2


Coorte Exploratria com bom padro

Estudo de Coorte (incluindo Ensaio


2B

Clnico
Randomizado de Menor Qualidade)

de
Referncia Critrio Diagnstico
derivado ou validado em amostras
fragmentadas
ou banco de dados

Observao de Resultados Teraputicos


2C

(outcomes research)
Estudo Ecolgico

3A

Reviso Sistemtica (com

Reviso Sistemtica (com

homogeneidade)

homogeneidade)

de Estudos Caso-Controle

de estudos diagnsticos de nvel > 3B


Seleo no consecutiva de casos,
ou

3B

Estudo Caso-Controle

padro de referncia aplicado de


forma
pouco consistente

Relato de Casos (incluindo Coorte ou


Caso-Controle de menor qualidade)

Estudo caso-controle; ou padro de


referncia pobre ou no
independente

Opinio desprovida de avaliao crtica ou baseada em matrias bsicas (estudo


fisiolgico ou estudo com animais)

Recomendaes da Cmara Tcnica Nacional de Medicina Baseada em Evidncias do


Sistema Unimed

4. Resultados
4.1. Resultado dos estudos selecionados e avaliao da qualidade da
evidncia
a. Gilbert3, J. et al. 1989. Relato de casos de 45 pacientes com cateteres
totalmente implantveis durante o tratamento de doena maligna (n=29),
distrbios hematolgicos (n=5), e fibrose cstica (n=11). No tpico Uso e
Manuteno descreve o dispositivo e orienta que a insero ao cateter
dever ser feita com agulha no cortante de 90.
Comentrio dos revisores: Artigo de baixa qualidade metodologia, no
informa fonte bibliogrfica suportando a utilizao de agulhas no
cortante. NE: C4
b. Lapalu4, J. et al. 2010. Estudo laboratorial que pretendeu recriar as
condies mais prximas do real para testar a aplicao de presso
positiva durante a retirada da agulha, o que, segundo o estudo, impediria
o refluxo sanguneo ao reservatrio.
Comentrio dos revisores: O artigo suporta a utilizao de agulhas no
cortante (non coring) baseado em 2 estudos descritivos. NE: D5
c. Plumhans5, C. et al. 2009. Relato de caso que descreve as
complicaes e percepes dolorosas no local da puno. Os dados
foram analisados por meio de escala analgica visual. O estudo cita que
a insero ao reservatrio deve ser feita com agulha Huber.
Comentrio dos revisores: o estudo no informa fonte bibliogrfica
suportando a utilizao de agulhas no cortante. NE: C4
d. Lokich6, J. 1999. Relato de caso que descrevendo mulher de 72 anos
portadora de carcinoma metasttico que recebia 2 doses de Doxil
40mg/m2 infundido via cateter totalmente implantado. Aps 2 semanas
de tratamento sob o curativo notou-se, logo abaixo da pele, uma agulha
Huber separada do port.
Comentrio dos revisores: Estudo de fraco nvel de evidncia
demonstrando complicao com uso da agulha no cortante. NE: C4
e. Protocolo7 de recomendaes prticas para insero e manejo de
cateter venoso central totalmente implantvel, 2009. O documento relata

10

Recomendaes da Cmara Tcnica Nacional de Medicina Baseada em Evidncias do


Sistema Unimed

que

sistema

deve

ser

acessado

por

puno

percutnea,

preferencialmente, com a utilizao de uma agulha especializada no


cortante (agulha Huber). Informa ainda que este tipo especial de agulha
tem apenas um dos lados cortantes e que pode ser reta ou curva. O
perfil da agulha permite a separao do septo do cateter. Agulhas no
cortantes que possuem dispositivos de segurana so recomendadas
para prevenir refluxo das substncias infundidas.
Comentrio dos revisores: Foram revisadas as 3 diretrizes que
fundamentaram a elaborao deste protocolo e em nenhuma delas foi
possvel encontrar a indicao de agulhas no cortante (Huber). O
protocolo no informa fonte bibliogrfica para a recomendao da
agulha no cortante. NE: C4
f. Hufcut8, T. 2009. Trata-se de um protocolo sugerido para cuidados
intensivos em relao acessos venosos. Para acesso ao reservatrio
indicado o uso de agulhas no cortantes tipo Huber inferindo menor
leso ao septo do cateter.
Comentrio dos revisores: O autor no informa fonte bibliogrfica para a
citao referente insero do cateter com agulha Huber. NE: C4
g. Teichgrber9, K. et al. 2011. Trata-se de uma reviso narrativa, a qual
faz meno de que a utilizao de agulha no cortante tipo Huber torna
mais fcil a puno da membrana de silicone do cateter.
Comentrio dos revisores: A afirmao do autor est suportada em 2
referncias bibliogrficas, sendo uma reviso narrativa sobre agulhas
atraumticas para puno de cateteres, e um estudo prospectivo sobre a
utilizao de agulhas tipo Huber com dispositivos de seguranas para
puno de cateteres em pacientes com cncer. NE: B3
h. Vescia10, S. et al 2008. Trata-se de uma reviso narrativa sobre o
manejo do cateter venoso central em oncologia cuja busca de artigos foi
realizada no Medline at 2007. A pesquisa relata que o reservatrio
dever ser acessado com uma agulha especial no cortante.
Comentrio dos revisores: A recomendao de utilizar a agulha no
cortante no est vinculada a uma referncia bibliogrfica. NE: C4

11

Recomendaes da Cmara Tcnica Nacional de Medicina Baseada em Evidncias do


Sistema Unimed

i.

Santos1, A.D. et al 2003. Trata-se de uma reviso narrativa sobre


acesso vascular para quimioterapia. No item rotina para puno do
cateter de quimioterapia o documento informa a necessidade de
utilizao da agulha Huber, pois agulhas convencionais poderiam
comprometer a durabilidade do cateter.
Comentrio dos revisores: A recomendao de utilizar a agulha no
cortante no est vinculada a uma referncia bibliogrfica. NE: C4

j.

ANVISA11, 2010. O documento refere orientaes em relao a


preveno de infeco primria de corrente sangunea (IPCS). O
objetivo do documento orientar as aes que reduzam o risco de
aquisio de IPCS em pacientes com acesso vascular, possibilitando
melhor qualidade assistencial. Indica que a puno do reservatrio (port)
deve ser realizada com agulha/escalpe, angulada, prpria para uso na
membrana do reservatrio (agulha tipo Huber).
Comentrio dos revisores: O documento no contempla a sinalizao
das referncias bibliogrficas que suportam as citaes. NE: C4

k. GTAS12 BH, 2006. Parecer tcnico cientfico sobre a agulha huber.


Infere que, embora alguns trabalhos mostrem que a utilizao da agulha
tipo Huber poupa a membrana do cateter totalmente implantvel, os
trabalhos in vitro realizados no comprovam esse aumento de
durabilidade da membrana do cateter. Este parecer no recomenda a
incorporao desta agulha.
Comentrio dos revisores: O parecer reuniu as pesquisas relacionadas
ao assunto e o documento foi revisado pela Cmara Tcnica Nacional
de Medicina Baseada em Evidncias Unimed Brasil. NE: C4

4.2. Sntese das evidncias dos estudos includos


Foram encontrados 31,9,10 revises narrativas, 33,5,6 relatos de caso,
37,8,11 protocolos, um12 parecer tcnico cientfico e um4 estudo de pesquisa
bsica. Na maioria dos estudos, o dispositivo no cortante agulha de Huber,
no era o foco investigativo, sendo citado em itens dos artigos tais como:
rotinas de acesso ou puno, uso e manuteno, complicaes e percepes

12

Recomendaes da Cmara Tcnica Nacional de Medicina Baseada em Evidncias do


Sistema Unimed

dolorosas e um relato de caso sobre evento adverso. Os protocolos


encontrados no relatam a metodologia de busca ou o grau de recomendao
de cada citao. Na maioria dos estudos

1,3,5,7,8,10,11

no existe um elo explicito

entre a recomendao do uso da agulha no cortante e a literatura cientfica de


suporte. Dois estudos

4,9

que recomendam o uso da agulha no cortante

fundamentam essa recomendao em fraco nvel de evidncia (pesquisa


bsica e uma reviso narrativa). Percebe-se pela literatura avaliada que a
prtica clinica de utilizao da agulha no cortante est sustentada mais em
consenso de especialista do que em pesquisa clnica.

5. Concluses
As evidncias encontradas na literatura cientfica so insuficientes para
afirmar que a utilizao de agulhas no cortantes (Huber) comparadas s
agulhas convencionais ou escalpe, na puno de cateteres totalmente
implantveis, superior em relao ao extravasamento da medicao
infundida, eventos adversos no local da puno, soltura do curativo, segurana
do paciente, taxa de infeco, custo efetividade, refluxo de sangue ou
medicao, obstruo do cateter, menos dor no local da puno. Entretanto,
conforme opinio de especialistas, a utilizao da agulha no cortante para
infuso de drogas quimioterpicas uma prtica consagrada em alguns
centros de infuso de medicao. A experincia clnica destes profissionais
demonstra que o dispositivo no cortante est associado ao aumento da vida
til do cateter, menor risco de infeco e conforto do paciente, pois a agulha
no cortante pode permanecer no cateter por at 7 dias. No foi possvel
encontrar estudos de boa qualidade metodolgica (revises sistemticas ou
ensaios clnicos randomizados) que permitissem observar a superioridade da
agulha no cortante em relao agulha convencional, e provavelmente o uso
habitual do dispositivo no motive uma pesquisa com esse desenho.

13

Recomendaes da Cmara Tcnica Nacional de Medicina Baseada em Evidncias do


Sistema Unimed

6. Referncias Bibliogrficas
1. Santos A D, Pitta G B B. Acesso vascular para quimioterapia Angiologia
e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNISCAL/ECMAL & LAVA.
2003. Disponvel WWW.lava.med.br/livro;

2. ls of Evidence and Grades of Recommendations - Oxford Centre for


Evidence

Based

Medicine.

Disponvel

em

URL:

http://cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/old_levels.html

3. ANVISA

2011.

Ultimo

acesso

em

29/05/2011.

Disponvel

em:

www.anvisa.gov.br

4. Gilbert, J. Tottaly implantable venous access systems in paediatric


practice. Archives of disease in childhood. 1989, 64, 119-123;

5. Lapalu, J. et al. Tattali implantable port management: impacto of positive


pressure during needle withdrawal on cateter tip occlusion (an
experimental study). The journal of vascular access 2010; 11: 46-51;

6. Plumhans, C. et al. Jugular versus subclavian totally implantable access


ports: Catheter position, complications and intrainterventional pain
perception. European Journal of Radiology, dec (2009);

7. Lokich, J. Doxil extravasation injury: A case report. Annals of oncology,


10: 735-736, 1999;

8. Queenland Health. CHRISP Centre for healthcare related infection


surveillance and prevention. RECOMMENDED PRACTICES FOR THE
INSERTION AND MANAGEMENT OF TOTALLY IMPLANTABLE
CENTRAL VENOUS ACCESS PORTS. Totally Implantable Central
Venous Access Port Recommended Practices Version 3 January 2009.

14

Recomendaes da Cmara Tcnica Nacional de Medicina Baseada em Evidncias do


Sistema Unimed

9. Hufcut, T. Choosing An Effective And Safe Central Venous Catheter.


Last

access

01/06/2011.

Available

in:

http://picclinenursing.com/CentralVenousCatheters.pdf
10. Teichgrber, K. et al. Central venous port systems as in integral part of
chemotherapy.

Deutsches rzteblatt International | Dtsch Arztebl Int

2011; 108(9): 14754;


11. Vescia10, S. et al. Management of venous port systems in oncology: a
review of current evidence. Annals of Oncology 19: 915, 2008
Published online 9 September 2007;
12. UIPEA, Unidade de Investigao e Preveno das infeces e dos
Efeitos adversos. Orientaes para preveno de infeco primria de
corrente sangunea. ANVISA, Brasil, set 2010. Ultimo acesso em
07/06/2011.:http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/87a72c0043ceb
bd0829b824eca73f154/Manual+de+orienta%C3%A7%C3%A3o+para+pr
even%C3%A7%C3%A3o+de+infec%C3%A7%C3%A3o+prim%C3%A1ri
a+de+corrente+sangu%C3%ADnea+_Setembro+2010.pdf?MOD=AJPE
RES

13. Unimed Belo Horizonte. Grupo Tcnico de Auditoria em Sade. GTAS.


Agulha com ponta tipo Huber. Belo Horizonte, 17/01/2006. Disponvel
em: www.medicina.ufmg.br/.../Suplemento_RMMG_SAMU_VII.pdf

15

Recomendaes da Cmara Tcnica Nacional de Medicina Baseada em Evidncias do


Sistema Unimed

7. Referncias Bibliogrficas Excludas


As referncias abaixo foram excludas da pesquisa por no fazerem
meno ao dispositivo agulha no cortante tipo Huber ou por tratarem dos
modelos de agulha Huber com dispositivo de segurana:

1. O'Grady, N.P. et al. Guidelines for the Prevention of Intravascular


Catheter-Related Infections. CDC, Center for Disease control and
prevention, USA. August 9, 2002 / 51(RR10);1-26;
2. Getting Started Kit: Prevent Central Line Infections How-to Guide. Ultimo
acesso

31/05/2011.

Disponvel

em:

http://www.100kliveswanetwork.org/resources/CLI-HowtoGuide.pdf
3. epic2 National Evidence-Based Guidelines for Preventing HealthcareAssociated Infections in NHS Hospitals in England, 2007. Last access in
31/05/2011.

Available

in:

http://microtrainees.bham.ac.uk/lib/exe/fetch.php?media=epic2_20_2021aug06_20final_20draft_20for_20consultation.pdf

16

Você também pode gostar