Captulo 2 Calidad y seguridad en la asistencia sanitaria infantil & e2-1

Desde un punto de vista histrico, el xito en medicina se ha

considerado como los avances tecnolgicos, la identificacin de
nuevos tratamientos y la produccin de nueva evidencia para mejorar la asistencia. Aunque estas facetas de los avances mdicos siguen
siendo relevantes, se estima que se requieren alrededor de 17 aos
para que los nuevos conocimientos y hallazgos de investigacin se
adopten en la prctica clnica. Esto ampla las disparidades de
calidad. Adems, el informe del Institute of Medicine (IOM) To
Err is Human: Building a Safer Health System subraya que alrededor de 44.000-98.000 pacientes fallecen en hospitales estadounidenses cada ao debido a errores mdicos evitables. Estos errores
tienen ms probabilidades de producirse en entornos como
quirfanos, servicios de urgencias y unidades de cuidados intensivos. Los errores mdicos evitables tienen un coste econmico de
17-29 miles de millones de dlares anuales. Estas disparidades
de calidad y costes elevados relacionados slo podrn solventarse
cuando los mdicos y los sistemas sanitarios adopten la nueva
ciencia emergente de la mejora de calidad.

ELSEVIER. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

DEFINICIN DE CALIDAD
El IOM define la calidad de la asistencia sanitaria como el grado en
el que los servicios sanitarios para las personas y las poblaciones
incrementan la probabilidad de lograr los resultados sanitarios
deseados y en el que concuerdan con el conocimiento profesional
actual. Esta definicin incorpora dos conceptos clave relacionados
con la calidad de la asistencia sanitaria: la relacin directa entre la
provisin de los servicios sanitarios y los resultados sanitarios, as
como la necesidad de que los servicios sanitarios se basen en la
evidencia actual.
Para medir la calidad de la asistencia sanitaria, el IOM ha identificado las denominadas Seis Dimensiones de Calidad, que se relacionan con la calidad de la asistencia y que son la efectividad,
eficiencia, equitatividad, oportunidad, seguridad del paciente y asistencia centrada en el paciente. La calidad asistencial tiene que ser
efectiva, lo que significa que los servicios de asistencia sanitaria
deberan dar lugar a beneficios y resultados. Tambin tienen que
ser eficientes, lo que incorpora la idea de evitar el derroche y mejorar la rentabilidad del sistema. La calidad de la asistencia sanitaria debera mejorar la seguridad del paciente, lo que incorpora
este concepto como uno de los elementos clave en las Seis
Dimensiones de la Calidad. La calidad de la asistencia sanitaria
debe ser oportuna, lo que incluye la necesidad de un acceso apropiado a la asistencia. La calidad de la asistencia sanitaria debera ser
equitativa, lo que subraya la relevancia de minimizar las variaciones debidas a la etnicidad, sexo, localizacin geogrfica y nivel
socioeconmico. Finalmente, la calidad de la asistencia sanitaria
debera estar centrada en el paciente, lo que enfatiza la relevancia de
identificar e incorporar las necesidades, preferencias y valores individuales de los pacientes en la toma de decisiones clnicas.
El marco de las Seis Dimensiones de Calidad del IOM hace
hincapi en que stas deben cumplirse para ofrecer una asistencia
sanitaria de alta calidad. Una asistencia sanitaria que maximice los
resultados pero que no sea eficiente (es decir, que no sea rentable) no
es una asistencia de calidad. Si es muy eficiente, pero limita el
acceso, tampoco es de alta calidad. Estos conceptos pueden considerarse como una propuesta de valor global, es decir, el valor
creado para cada paciente. Desde el punto de vista del mdico en
ejercicio, estas Seis Dimensiones de Calidad pueden clasificarse en
calidad clnica y calidad operativa. Para proporcionar una asistencia de alta calidad a los nios deben satisfacerse ambos aspectos de
la calidad (clnico y operativo). Desde el punto de vista histrico, los
mdicos han contemplado la calidad en un mbito limitado a la
calidad clnica, con el objetivo de mejorar los resultados clnicos, y
han considerado que la optimizacin de la eficiencia y el acceso eran
el papel de los planes de asistencia sanitaria, los hospitales y las
aseguradoras. Por el contrario, las organizaciones de asistencia
sanitaria, que estn sometidas a requisitos de acreditacin
peridicos, contemplan la provisin de la asistencia clnica como
una responsabilidad de los mdicos y han limitado en gran medida

Tabla 2-1 DEFINICIONES DE TRMINOS RELACIONADOS CON LA CALIDAD

Calidad: . . . el grado en el que los servicios sanitarios para las personas
y las poblaciones incrementan la probabilidad de lograr unos resultados
sanitarios deseados y en el que concuerdan con el conocimiento profesional actual.
Institute of Medicine estadounidense
Iniciativa de calidad: . . . actividades sistemticas guiadas por los datos
diseadas para aplicar las mejoras inmediatas en la provisin de la asistencia
sanitaria en contextos especiales. Hastings Center
Medida de rendimiento: . . . estndares que permiten que todos los proveedores
de asistencia sanitaria y las organizaciones puedan determinar el grado de xito
que tienen a la hora de proporcionar la asistencia recomendada y de mejorar los
resultados de los pacientes. Institute of Medicine estadounidense
Gestin del rendimiento: . . . proceso sistemtico por el que una organizacin
implica a sus empleados en mejorar la efectividad de la organizacin y en lograr su
misin y sus objetivos estratgicos. Al mejorar el rendimiento y la calidad, los
sistemas de salud pblicos pueden salvar vidas, reducir costes y lograr mejores
resultados si se gestiona el rendimiento. Public Health Foundation
Mejora del proceso: . . . estrategia sistemtica para eliminar los defectos
de rendimiento del proceso o del sistema mediante la racionalizacin y la
reduccin del tiempo de ciclo, as como mediante la identificacin y eliminacin de
las causas de una calidad inferior a las especificaciones, de la variabilidad del
proceso y de actividades sin valor aadido. BusinessDictionary.com

sus esfuerzos de mejora de calidad a aumentar la eficiencia. Esto se

ha visto acrecentado porque muchos pediatras que ejercen en consultas lo hacen de un modo independiente y su interaccin con los
hospitales se limita slo a la asistencia de nios hospitalizados.
Esta perspectiva tradicional est cambiando. El sistema sanitario
estadounidense es evolutivo y requiere que los mdicos, los proveedores de asistencia sanitaria, las organizaciones sanitarias y los
hospitales colaboren entre s para medir, demostrar y mejorar la
calidad asistencial global de los pacientes a los que atienden. A
la vista de los numerosos cambios normativos y de acreditacin
que estn por venir, como los requisitos de Mantenimiento de la
Acreditacin del Comit Americano de Pediatra (ABP) y el previsto
Mantenimiento de la Licencia por los organismos de acreditacin
estatales de Estados Unidos, se requerir que los mdicos conozcan
e implementen los principios de mejora de calidad en su prctica
clnica y que informen de la calidad de la asistencia que proporcionan de un modo transparente.

Definiciones de trminos relacionados con la calidad

La calidad incluye muchos conceptos, como medida de la calidad,
informe de la calidad y comparacin con referenciales, mejora de
procesos, rendimiento y mejora de resultados utilizando iniciativas
de calidad (tabla 2-1).

MODELO DE CALIDAD
Para conseguir mejorar la calidad se requiere adoptar un modelo en
tres pasos: Datos ! Informacin ! Mejora. La calidad debe
medirse. A continuacin, los datos de calidad obtenidos de la medicin deben convertirse en informacin significativa que se pueda
comparar y notificar. Esta medida de la calidad tambin debe ser
susceptible de mejoras en la prctica clnica.

MEDIDA DE LA CALIDAD
Unos indicadores de calidad slidos deberan tener relevancia
clnica y estadstica. La relevancia clnica garantiza que los indicadores sean significativos en la asistencia de los pacientes desde el
punto de vista de dichos pacientes y de los clnicos. La relevancia
estadstica asegura que las indicaciones tengan propiedades de
medicin para permitir un nivel aceptable de exactitud y precisin. Estos conceptos se reflejan en las recomendaciones nacionales estadounidenses, segn las cuales las medidas de calidad deben
cumplir los criterios de ser vlidas, fiables, factibles y utilizables
(tabla 2-2). La validez de las medidas de calidad se relaciona con que
la medida est estimando el verdadero concepto de inters. La
fiabilidad hace referencia al concepto de que la medida sea

e2-2 & Parte I El campo de la pediatra

Tabla 2-2 PROPIEDADES DE LAS MEDIDAS DE CALIDAD SLIDAS
ATRIBUTO

Validez
Fiabilidad
Factibilidad
Usabilidad

Tabla 2-3 MEDIDAS DE CALIDAD NACIONALES EN PEDIATRA

MEDIDAS DE PACIENTES
INGRESADOS EN UCIP
REFRENDADAS POR EL NQF

MEDIDAS DEL CHIPRA

REFRENDADAS
POR EL NQF (2009)

Puncin o laceracin
accidental
lcera por decbito

Mortalidad estandarizada
en UCIP
Duracin del ingreso en UCIP
ajustada por gravedad

Cuerpo extrao dejado

tras el procedimiento,
menores de 18 aos
Neumotrax iatrognico
en no recin nacidos

Reingreso no planificado
en UCIP (reingreso en las
primeras 24 horas tras
el alta/traslado de la UCIP)
Revisin de reingresos no
planificados en UCIP

Estado de mortalidad
infantil
Anlisis adecuados
en nios con
faringitis
Cribado de clamidias
en mujeres

Mortalidad de ciruga
cardaca peditrica

Evaluacin del dolor

al ingreso en UCIP

Volumen de ciruga
cardaca peditrica

Evaluacin peridica del dolor

en UCIP (mnimo cada
6 horas)
Infecciones sanguneas
asociadas a catter

RELEVANCIA

El indicador capta con precisin el concepto que se est

midiendo.
La medida es reproducible.
Los datos pueden recopilarse utilizando historias clnicas
en papel o electrnicas.
La medida es til en la prctica clnica.

reproducible y ofrezca el mismo resultado si vuelve a evaluarse. Es

esencial que las medidas de calidad sean factibles en la prctica.
Adems, deben ser utilizables, lo que significa que deberan ser
significativas desde el punto de vista clnico. La Agency for
Healthcare Research and Quality (AHRQ) ha elaborado unos criterios especficos que deben tenerse en cuenta a la hora de elaborar
medidas de calidad.
Los indicadores de calidad pueden estar dirigidos a medir el
rendimiento en tres componentes de la provisin de asistencia sanitaria: estructura, proceso y resultado. La estructura se relaciona con
las caractersticas organizativas de la provisin de asistencia sanitaria. Algunas de las caractersticas organizativas son el nmero
de mdicos y enfermeras en un contexto de asistencia aguda y la
disponibilidad y uso de sistemas como las historias clnicas
electrnicas. Las medidas relacionadas con procesos estiman el
modo en el que se ofrecen los servicios. Ejemplos de ellas son
el porcentaje de familias de nios con asma que reciben un plan
de accin contra esta enfermedad como parte de su consulta mdica,
o el porcentaje de nios hospitalizados que tienen documentacin
sobre la evaluacin del dolor como parte de su asistencia. Las
medidas de resultado se relacionan con el estado sanitario final
del nio. Ejemplos de estas medidas son la supervivencia ajustada
en funcin del riesgo en un contexto de unidad de cuidados intensivos, la supervivencia ajustada por el peso al nacer en el contexto de
una unidad de cuidados intensivos neonatales y el estado funcional
de los nios con enfermedades crnicas como la fibrosis qustica.
Los datos de calidad pueden ser cuantitativos y cualitativos. Los
datos cuantitativos son, entre otros, datos numricos, que pueden
ser continuos (puntuaciones de satisfaccin del paciente representadas como un porcentaje, de modo que los valores ms elevados
representan una mayor satisfaccin) o categricos (puntuaciones de
satisfaccin del paciente obtenidas mediante una encuesta en la que
se usa una escala Likert, que indica una asistencia satisfactoria,
insatisfactoria, buena o superior). Los datos tambin pueden ser
de naturaleza cualitativa, que incluye datos no numricos. Algunos
ejemplos de datos cualitativos son los resultados de encuestas con
preguntas abiertas relacionadas con la satisfaccin de la asistencia
en una consulta u hospital. Es esencial prestar atencin a la fuente y
la calidad de los datos que se obtienen para garantizar su calidad.
Los datos que miden la calidad asistencial pueden obtenerse de
diversas fuentes, como revisiones de las historias clnicas, encuestas
de pacientes, fuentes de datos administrativos existentes (datos de
facturas de hospitales), bases de datos de enfermedades y especialidades, as como registros de pacientes, que siguen a pacientes
individuales a lo largo del tiempo.
Es esencial distinguir entre bases de datos y registros de datos.
Las bases de datos son recopilaciones de datos, que pueden ser tan
simples como una hoja de clculo de Microsoft Excel o bases de
datos relacionales que utilizan plataformas sofisticadas de tecnologa de la informacin. Las bases de datos pueden proporcionar
una fuente abundante de datos agregados tanto para la medida de
la calidad como para la investigacin. Por su parte, los registros
de datos permiten el seguimiento de pacientes individuales a lo largo
del tiempo; esta caracterstica dinmica y longitudinal es relevante
para la gestin sanitaria de la poblacin y la mejora de la calidad.
La calidad de los datos puede volverse un obstculo significativo
cuando se usan datos de fuentes secundarias, lo que puede tener un
impacto negativo en la evaluacin de la calidad global. Una vez que
se han recopilado los datos sobre el indicador de calidad, la medida

ICP DEL NQF (2008)

Dehiscencia posquirrgica
de la herida, menores
de 18 aos
Reaccin transfusional,
menores de 18 aos

Seguimiento/
enfermedad
mental
Seguimiento/
medicacin
del TDAH
HEDIS CAHPS/
trastornos
crnicos
Evaluacin del peso
y asesoramiento

CAHPS, Encuesta a Consumidores sobre Evaluacin de Planes de Salud; CHIPRA, Ley de Reautorizacin
del Programa de Seguro Mdico para Nios; HEDIS, Conjunto de Datos e Informacin sobre Efectividad
de la Atencin Mdica; ICP, indicadores de calidad peditricos; NQF, Foro Nacional de Calidad;
TDAH, trastorno por dficit de atencin con hiperactividad; UCIP, unidad de cuidados intensivos peditricos.

de sta puede llevarse a cabo a tres niveles: 1) medida del estado de

calidad en un punto en el tiempo (p. ej., porcentaje de nios vistos en
una consulta de atencin primaria que han recibido las inmunizaciones recomendadas de los 2 aos); 2) seguimiento del rendimiento
a lo largo del tiempo (p. ej., cambio en las tasas de inmunizacin en
la consulta de atencin primaria para los nios de 2 aos de edad),
y 3) comparacin del rendimiento entre distintos contextos clnicos despus de tener en cuenta los factores de confusin epidemiolgicos (p. ej., tasas de inmunizacin para nios menores
de 2 aos de edad en una consulta de atencin primaria estratificadas por raza y nivel socioeconmico en comparacin con las tasas
de otras prcticas a nivel comunitario y las tasas a nivel nacional).
En Estados Unidos se estn desarrollando medidas de calidad
peditricas a nivel nacional. En la tabla 2-3 se enumera una lista de
algunos de los indicadores nacionales de calidad peditricos relevantes, que estn refrendados en la actualidad.

COMPARACIN Y COMUNICACIN DE LA CALIDAD

En Estados Unidos cada vez se hace un mayor hincapi en comunicar la calidad. Muchos estados tienen polticas normativas para la
comunicacin de los datos de calidad. Esta comunicacin puede
estar vinculada al reembolso de los servicios utilizando la poltica de
pago por rendimiento (PPR). El PPR implica que el reembolso por
parte de las aseguradoras a los hospitales y mdicos estar basado
en parte en la medicin de la calidad. El PPR puede constar tanto de
incentivos como de desincentivos. Los incentivos se relacionan con
pagos adicionales por cumplir ciertos umbrales de calidad. Los
desincentivos tienen que ver con eliminar ciertos pagos si no se
cumplen estos umbrales de calidad. Una extensin del concepto
de PPR se relaciona con la implementacin de la poltica de los
Eventos Centinela (Never Events) por parte de los Centers for
Medicare and Medicaid (CMS). Los CMS han identificado una lista
de Eventos Centinela, que son eventos de calidad especficos cuya
aparicin dar lugar a que no se realice el pago por la asistencia
proporcionada a los pacientes (p. ej., ciruga del lado equivocado,
infecciones sanguneas asociadas a catter y lceras por decbito
adquiridas en el hospital).

 ELSEVIER. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Captulo 2 Calidad y seguridad en la asistencia sanitaria infantil & e2-3

La notificacin de la calidad tambin se utiliza de forma voluntaria como una estrategia de crecimiento empresarial. Los hospitales peditricos punteros de Estados Unidos compiten de forma
activa para lograr unas puntuaciones elevadas en las evaluaciones
nacionales de calidad que aparecen en publicaciones como la revista Parents (antigua Child) y US News & World Report. Muchos
hospitales peditricos tambin han desarrollado sus propias pginas de internet para comunicar de forma voluntaria su informacin de calidad, con el fin de lograr una mayor transparencia. Aunque esta mayor transparencia puede proporcionar una
ventaja competitiva a los centros, el objetivo subyacente consiste
en mejorar la calidad asistencial que se ofrece y en proporcionar a
las familias la posibilidad de tomar decisiones informadas a la hora
de seleccionar los hospitales y los mdicos para sus hijos.
Las medidas de calidad tambin se pueden utilizar con el fin
de certificar a los mdicos individuales como parte del proceso de
Mantenimiento de la Certificacin (MDC). En el pasado, la
certificacin de la especialidad y subespecialidad en medicina, incluida la pediatra, se basaba en gran parte en demostrar unos conocimientos bsicos al aprobar un examen. En la prctica actual,
no es necesario demostrar una evidencia de competencia, aparte de
completar con xito un programa de formacin. Sigue habiendo
diferencias significativas en cuanto a los patrones de prctica entre
los mdicos que cuentan con certificacin, lo que subraya el concepto de que el conocimiento mdico es esencial pero no suficiente
para proporcionar una asistencia de alta calidad. Por consiguiente,
el Comit Americano de Especialidades Mdicas (ABMS), incluido su
comit miembro, el ABP, aplic el proceso de MDC en 2010. En el
proceso de MDC existe un requisito especfico (Parte IV) para demostrar la evaluacin de la calidad asistencial y la implementacin de
estrategias de mejora por el mdico como parte de la renovacin de la
certificacin en pediatra y sus subespecialidades. El aprendizaje de
por vida y la traduccin de este aprendizaje en prctica son la base del
proceso de MDC y de una competencia esencial para los mdicos: el
profesionalismo. Tambin se ha discutido sobre la adopcin de un
requisito similar para el Mantenimiento de la Licencia por parte de
los mdicos, lo que correra a cargo de los comits reguladores
mdicos estatales.
El Consejo de Acreditacin en Educacin Mdica para
Graduados (ACGME) requiere que los programas de residencia
incorporen un currculum de mejora de calidad con el fin de que
la prctica basada en sistemas y la mejora de calidad formen parte
de las competencias globales de los programas de formacin mdica
graduada acreditados. La Mejora del Rendimiento es un tipo de
formacin mdica continuada para los mdicos. Estas iniciativas
requieren que los mdicos midan la calidad asistencial que proporcionan a sus pacientes, que comparen su rendimiento con sus
compaeros o con referentes conocidos y que trabajen con el fin
de mejorar su asistencia potenciando los mtodos de mejora de la
calidad. Esto crea un bucle de retroalimentacin para la formacin
continuada y la mejora de la prctica.
Antes de comparar los datos de las medidas de calidad en el seno
de un contexto clnico y entre distintos contextos similares, se debe
realizar un ajuste de riesgo hasta donde sea posible. El ajuste del
riesgo es el concepto estadstico que utiliza las medidas de la gravedad subyacente del riesgo, de modo que los resultados puedan
compararse de forma significativa. La relevancia del ajuste del
riesgo se puso de manifiesto en el contexto de la unidad de cuidados
intensivos peditricos (UCIP) hace muchos aos. La mortalidad no
ajustada de los grandes centros de asistencia terciaria era significativamente mayor que la de hospitales ms pequeos. Al realizar un
ajuste del riesgo por gravedad de la enfermedad, se demostr con
posterioridad que los riesgos en las grandes UCIP de hospitales
terciarios eran mayores porque los pacientes tenan enfermedades
ms graves. Estos pacientes estaban ms enfermos que los de otros
centros, lo que explicara la mayor mortalidad. Aunque este concepto es intuitivo en la actualidad para la mayora de los clnicos, el
uso de modelos de gravedad de la enfermedad en este estudio
permiti desarrollar una estimacin matemtica de la gravedad
de los pacientes utilizando datos fisiolgicos y de laboratorio, lo

que hizo posible el ajuste estadstico de los resultados; esto permite

establecer comparaciones significativas de los resultados de las unidades de cuidados crticos tanto grandes como pequeas. Los
modelos de gravedad de la enfermedad y los conceptos de ajuste
estadstico del riesgo se han desarrollado sobre todo en los cuidados
crticos peditricos, pero estos conceptos son relevantes para todas
las comparaciones de resultados en los contextos hospitalarios
donde los pacientes ms graves puedan trasladarse a centros ms
grandes para su asistencia y, por tanto, donde ser previsible que
sus resultados sean peores en comparacin con los contextos
que atienden a pacientes menos graves.
El ajuste del riesgo puede realizarse a tres niveles. En primer lugar,
los pacientes ms enfermos pueden excluirse del anlisis, lo que permite realizar comparaciones en grupos homogneos. Aunque esta
estrategia es relativamente fcil de utilizar, est limitada porque se
excluye del anlisis a grupos de pacientes. En segundo lugar, la
estratificacin del riesgo puede realizarse utilizando medidas de agudeza de los pacientes. Un ejemplo de ello es el uso del sistema de
Grupos Relacionados de Diagnstico en su versin All Patient
Refined, en el que los pacientes pueden agruparse o estratificarse
segn distintos criterios de gravedad basados en la ponderacin de
la agudeza. Esta estrategia puede proporcionar unos estratos relativamente homogneos en los que se pueden realizar las comparaciones,
pero no permite predecir los resultados globales en cada grupo de
riesgo de pacientes. En tercer lugar, el proceso de ajuste del riesgo en
funcin de la gravedad de la enfermedad consiste en el uso del sistema
de puntuacin del Riesgo Peditrico de Mortalidad (PRISM) en el
contexto de la UCIP (v. cap. 61). La escala PRISM, y sus iteraciones
posteriores, combinan una serie de parmetros fisiolgicos y de laboratorio que estn ponderados segn una escala estadstica logstica
para predecir el riesgo de mortalidad en una estancia en la UCIP. Al
comparar los resultados observados y esperados (es decir, mortalidad
o supervivencia), se puede establecer una estimacin cuantitativa del
rendimiento de dicha UCIP, que a continuacin puede emplearse para
comparar sus resultados con los de otras UCIP (mortalidad
estandarizada).
Los sistemas de ajuste de riesgo se han incorporado de un modo
eficaz a bases de datos especializadas. Un ejemplo de ello es el
Sistema Virtual de Unidades de Cuidados Intensivos Peditricos (VPS), que constituye el sistema de base de datos de cuidados
intensivos peditricos en Estados Unidos. El VPS, que engloba a
ms de 100 UCIP y UCIP cardacas de Estados Unidos, as como
UCIP internacionales, tiene en la actualidad 300.000 pacientes en
su base de datos. La base de datos del VPS hace hincapi en la
calidad de los datos, tanto de validez como de fiabilidad, para
asegurar que los datos resultantes sean precisos. La validez de los
datos se ha establecido utilizando definiciones estndar de los mismos con una entrada clnica significativa. La fiabilidad de los datos
se establece utilizando la fiabilidad interevaluador para asegurar
que la recogida manual de datos que implica a varias personas encargadas de dicha recogida en las instituciones peditricas sea
homognea. El sistema de puntuacin PRISM est incluido en el
programa informtico del VPS para permitir una estimacin rpida
de la gravedad de la enfermedad de los pacientes individuales. Esto,
a su vez, permite realizar un ajuste del riesgo de los diversos resultados que se comparan en el seno de los centros a lo largo del tiempo
y entre los distintos centros con el fin de mejorar la calidad.

MEJORA DE LA CALIDAD
La mejora de la calidad (MC) es una ciencia en rpido crecimiento.
En la actualidad, se dispone de cuatro tcnicas para la MC.

Modelo para la mejora

El Modelo para la Mejora se puede implementar usando un marco
para una mejora de ciclo rpido denominado ciclo Planificar-HacerEstudiar-Actuar (PHEA) (fig. 2-1). El ciclo suele dirigirse a realizar
pruebas a pequea escala y a continuacin analizar los resultados, tras
lo que se implementa el siguiente ciclo de cambio (es decir, mltiples
ciclos de PHEA elaborados sobre lo aprendido previamente de los

e2-4 & Parte I El campo de la pediatra

[(Figura_1)TD$IG]

[(Figura_2)TD$IG]
Objetivo
Despus

Hacer
Qu cambios es
necesario realizar?
Siguiente ciclo?

Estudiar
Completar el anlisis
de los datos
Comparar los datos
conlas predicciones
Resumir lo que se ha
aprendido

Planificar
Objetivo
Preguntas
y predicciones
(por qu?)
Planificar para realizar
el ciclo (quin, qu,
dnde, cundo)

Antes

Estndar mnimo

Hacer
Llevar a cabo el plan
Documentar los
problemas y las
observaciones
inesperadas
Comenzar el
anlisis de los
datos

0%

100%
Mejora

Figura 2-2 Mejora de la calidad mediante la reduccin de la variabilidad y desplazando la

media. Esto se ilustra en un ejemplo del Registro de Nefropata Terminal, donde se observa
una reduccin de la variabilidad y un desplazamiento de los tiempos medios globales hacia el
objetivo.

Seis Sigma
Figura 2-1 El ciclo Planificar-Hacer-Estudiar-Actuar. (De Langley GJ: The improvement
guide: a practical guide to enhancing organizational performance, San Francisco, 1996,
Jossey-Bass. 1996 by Gerald J. Langley, Kevin M. Nolan, Thomas W. Nolan, L. Norman
y Lloyd P. Provost. Reimpresa con autorizacin de John Wiley & Sons, Inc.)

PHEA). Se puede obtener informacin til a partir de los ciclos PHEA

que tienen xito y de los que no, con el fin de ayudar a planificar la
siguiente iteracin del ciclo PHEA. Este ciclo requiere de forma
especfica que las mejoras estn determinadas por datos. Esto es esencial, porque muchos clnicos intentan realizar cambios para la mejora
en su prctica, pero no hacen hincapi en la recogida de datos.
La Vermont Oxford Network (VON) ha empleado con xito el
Modelo para la Mejora con el fin de realizar mejoras en el contexto
de las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN). La VON
es una red global de UCIN implicadas en varios estudios que ha
tenido un impacto favorable en la asistencia de los recin nacidos.
Un ejemplo del xito de uno de sus programas de mejora de la
calidad es un proyecto dirigido a reducir las tasas de enfermedad
pulmonar crnica en lactantes con muy bajo peso al nacer. Los
equipos clnicos que participan en este programa de mejora utilizaron unos informes especiales de la base de datos VON, revisaron la
evidencia disponible con expertos capacitados en los contenidos y, a
continuacin, identificaron los objetivos de mejora. Los equipos
recibieron formacin sobre la mejora de la calidad mediante llamadas telefnicas y correo electrnico durante un perodo de un ao.
De este modo, se logr un incremento de un 37% en la
administracin precoz de surfactante en los nios prematuros, lo
que supone un alto grado de mejora de calidad.
Otro ejemplo de una colaboracin con xito para la mejora de
la calidad utilizando el Modelo para la Mejora corresponde a la
reduccin de las infecciones sanguneas asociadas a catter en el
contexto de la UCIP. A semejanza de la experiencia del VON, este
programa constaba de un grupo de UCIP que colaboraron para
actuar sobre un problema grave, aunque evitable, de las UCIP: las
infecciones sanguneas asociadas a catter. Varios expertos en el tema
a nivel nacional y especialistas en calidad en la UCIP de cada centro
monitorizaron y proporcionaron datos de rendimiento a nivel local
casi en tiempo real para asegurar una formacin y mejora continuadas. El compromiso de todo el equipo de la UCIP (mdicos, residentes, enfermeras, fisioterapeutas respiratorios y otros) cre una cultura
de calidad y responsabilidad. Se hizo un fuerte hincapi en la
formacin del equipo en todos los centros participantes. Esta
colaboracin nacional, patrocinada por la Asociacin Nacional de
Hospitales Peditricos e Instituciones Relacionadas (NACHRI) y el
ABP, ha dado lugar a una reduccin significativa medible de las tasas
de infeccin sangunea asociada a catter en las UCIP de Estados
Unidos y ahora est en su siguiente iteracin del ciclo PHEA.

La metodologa Seis Sigma se relaciona con la reduccin de la

variabilidad indeseable en los procesos (fig. 2-2). Todos los procesos tienen un cierto nivel de variabilidad inherente incorporada.
Hay dos tipos de variabilidad en un proceso. La variabilidad aleatoria es aquella que es inherente en el proceso, debido simplemente
al hecho de que este proceso lo realizan seres humanos. Un mdico
que cumplimenta una anamnesis y exploracin fsica de un paciente
ms de una vez puede realizar un proceso ligeramente diferente en
cada ocasin, incluso aunque se trate del mismo paciente y del
mismo mdico. La variabilidad aleatoria en un proceso es aceptable. En cambio, la variabilidad por una causa especial es una
variabilidad de tipo no aleatorio que afecta de forma adversa al
proceso; cuando se monitorizan las tasas de infeccin en una unidad
de neonatologa, un incremento repentino de las tasas de infeccin
puede ser secundario a unas tcnicas defectuosas de lavado de
manos por parte de un nuevo profesional sanitario que se haya
incorporado al sistema. Esto representara una variabilidad de
causa especial (es decir, una vez que esta prctica mejore, es probable que las tasas de infeccin vuelvan al nivel basal). El modelo Seis
Sigma intenta proporcionar una estrategia estructurada para abordar las variabilidades no deseadas en los procesos de asistencia
sanitaria (fig. 2-3). Las estrategias de Seis Sigma se han utilizado
con xito en la asistencia sanitaria para mejorar los procesos en
contextos tanto clnicos como no clnicos.

[(Figura_3)TD$IG]
Definir

Controlar

Medir
Seis Sigma

Mejorar

Analizar

Figura 2-3 Mtodo Seis Sigma DMAMC: definir, medir, analizar, mejorar, metodologa de
control.

Captulo 2 Calidad y seguridad en la asistencia sanitaria infantil & e2-5

[(Figura_5)TD$IG]

LEAN
La metodologa LEAN, que proviene del Sistema de Produccin de
Toyota, se dirige a reducir el derroche en un sistema. La figura 2-4A
ilustra los pasos en el proceso de un paciente que acude al servicio de
urgencias. Despus del registro inicial, el paciente es visto por una
enfermera y luego por el mdico. En un servicio de urgencias con
una alta carga asistencial, puede que un paciente tenga que esperar
horas antes de completar el registro y de que pase a un box de
exploracin. Este tiempo de espera es un derroche, desde el punto
de vista del paciente y de su familia; si se incorpora el proceso de
registro despus de que el paciente pase al box de exploracin
del mdico, se puede ahorrar tiempo y minimizar el derroche
(fig. 2-4B). Los mtodos LEAN se han usado con xito en varios
contextos de pacientes ambulatorios e ingresados, con el resultado
de una mejora de la eficiencia. Los principios LEAN tambin se han
adoptado como estrategia central en los hospitales peditricos con
el objetivo de mejorar la eficiencia y reducir el derroche.

Ciencias de gestin
Las Ciencias de Gestin (CG), denominadas tambin Gestin de
Operaciones, derivan de la investigacin de operaciones y consisten
en el uso de principios matemticos para maximizar la eficiencia en
los sistemas. La CG se ha usado con xito en muchos contextos no
sanitarios, como lneas areas y el ejrcito. Los principios de la CG
han tenido xito en muchos contextos sanitarios europeos para
optimizar la eficiencia en contextos de consultas ambulatorias de
atencin primaria, hospitales de agudos, contextos quirrgicos
incluidos quirfanos y tambin para la planificacin eficaz del
transporte y las polticas de expansin hospitalaria. Los principios
de CG se estn analizando para su uso en el sistema sanitario
estadounidense. Una de las tcnicas de CG, la Simulacin
de Eventos Discretos (SED), se utiliz en el Childrens Hospital de
Wisconsin para planificar de un modo eficaz la expansin de los
servicios de cuidados intensivos peditricos, con el fin de mejorar la
calidad y la seguridad. El modelo SED ilustrado en la figura 2-5
muestra los diferentes pasos del proceso en una UCIP. Los pacientes
estratificados en tres niveles de gravedad (bajo, medio, alto) ingresan en la UCIP, donde son vistos inicialmente por una enfermera y

[(Figura_4)TD$IG]

Modelo SED
Representacin matemtica de una UCIP de 24 camas
Representacin de la experiencia del paciente desde el ingreso
al alta
Evaluacin de la dotacin de personal de mdicos y enfermeras
en la UCIP utilizando la experiencia histrica
El modelo SED empieza con el valor basal y realiza iteraciones
informticas para identificar los resultados previstos con cambios
del flujo de pacientes y de dotacin de personal
Los resultados del modelo SED proporcionan informacin sobre los
resultados previstos al cambiar las suposiciones de camas/personal
Ilustracin del modelo SED
Gravedad
baja

Gravedad
media

Gravedad
alta

Clasificacin en urgencias antes de la UCIP

Tiempo
de espera
para el ingreso
en la UCIP
Evaluacin de enfermera
al ingreso en la UCIP

Evaluacin del mdico

al ingreso en la UCIP

Cuidados continuos mdicos

y de enfermera
durante la estancia en la UCIP
Duracin media del
ingreso: 5,2 das

A. Proceso original
Paso 1:
El paciente
llega al
servicio de
urgencias

Paso 2:
Registro del
paciente

Paso 3:
Una
enfermera
ve al
paciente

Paso 4:
Un mdico
ve al
paciente

Alta de la UCIP por la enfermera

Tiempo
de espera
para el alta
de la UCIP

ELSEVIER. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

B. La implementacin del mtodo LEAN reduce el derroche

al incorporar el paso 2 a los pasos 3 o 4
Transferencia de la UCIP
por parte de enfermera
Paso 1:
El paciente
llega al
servicio de
urgencias

Paso 3:
Una
enfermera
ve al
paciente

Paso 4:

Conclusiones
Un mdico
ve al
paciente

La simple adicin de camas de UCIP no mejora el flujo

de pacientes
Se requiere una proporcin crtica entre mdicos,
enfermeras y camas de UCIP ajustada segn la gravedad
de los pacientes para maximizar el flujo de pacientes,
la seguridad y los resultados
Figura 2-5 Ciencias de Gestin: Simulacin de Eventos Discretos (SED). UCIP, unidad
de cuidados intensivos peditricos.

Paso 2:
Registro del
paciente
Figura 2-4 A y B, mtodo LEAN: reduccin del derroche.

un mdico. A continuacin, permanecen en la UCIP, donde reciben

una asistencia continua por mdicos y enfermeras, tras lo que son
dados de alta de la UCIP. El modelo SED ilustrado en la figura 2-5 es
un modelo informtico desarrollado utilizando estimaciones reales
de nmeros de pacientes, de mdicos y enfermeras de una UCIP y

e2-6 & Parte I El campo de la pediatra

[(Figura_6)TD$IG]

Errores mdicos en la asistencia sanitaria infantil

4 Objetivos y
aspiraciones

7 Aspectos
estratgicos

6 Problemas
estratgicos

2 Problemas
estratgicos

5 Opciones

1 Opcin

3 Aspectos
estratgicos

9 Problemas
estratgicos

8 Opciones

10 Opciones

Figura 2-6 Ciencias de Gestin: Mapeo Cognitivo.

resultados de los pacientes. Los modelos SED se crean utilizando

datos histricos reales, lo que permite poner a prueba escenarios de
tipo qu pasara si, como el impacto sobre el flujo y volumen
de pacientes si se incrementa el nmero de camas y/o se cambia la
dotacin de enfermeras y mdicos.
Otra tcnica de CG desarrollada en Europa consiste en el concepto
de Mapeo Cognitivo. El Mapeo Cognitivo tiene como finalidad medir
los aspectos blandos de la CG, como se ilustra en la figura 2-6. El
Mapeo Cognitivo subraya la relevancia de las percepciones y constructos de los proveedores de asistencia sanitaria y el modo en el que
dichos constructos estn relacionados de forma jerrquica. Los
objetivos y aspiraciones de los proveedores individuales de asistencia
sanitaria se identifican mediante entrevistas estructuradas y se representan como asuntos y problemas estratgicos, y opciones. Mediante
el uso de un programa informtico especializado, se pueden identificar relaciones complejas para comprender mejor las vinculaciones
entre distintos constructos de un sistema. Un modelo SED considera
el volumen de pacientes basado en las cifras de camas, mdicos y
enfermeras, y tiene en cuenta las diferencias en la mezcla de pacientes,
aunque no tiene en cuenta otros muchos factores, como las
caractersticas de cada unidad individual relacionadas con la cultura.
Se pueden realizar entrevistas a los proveedores de asistencia sanitaria
para desarrollar Mapas Cognitivos que ayudan a realizar una toma
de decisiones mejor informada.

MEJORA O INVESTIGACIN EN CALIDAD

La investigacin tiene como finalidad generar nuevo conocimiento y
la mejora de la calidad pretende aplicar el nuevo conocimiento en la
prctica. Mientras que la investigacin busca el desarrollo de nuevo
conocimiento generalizable, la mejora de la calidad pretende adoptar
la evidencia disponible en la prctica a nivel local. El inters creciente
de la investigacin en el campo de la mejora de la calidad y los
esfuerzos realizados para ampliar la generalizacin de estas iniciativas
de mejora pueden dar origen a situaciones en las que la investigacin y
la mejora de la calidad se solapen. En el futuro, es probable que la
distancia entre estas dos vertientes se acorte para dar origen a un
continuum de transferencia activa de conocimiento desde la
investigacin a la prctica utilizando mtodos de mejora de calidad.

CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

La seguridad es una dimensin relevante de la calidad y los errores
en la asistencia sanitaria son una causa destacada de fallecimiento y
lesiones; el 3-4% de los pacientes adultos hospitalizados sufren
perjuicios por la asistencia que se supone que debera ayudarles, y
el 7% estn expuestos a un error farmacolgico grave que les
perjudica o les podra perjudicar. Mltiples factores contribuyen
a los errores: un sistema sanitario cada vez ms complejo con una
responsabilidad difusa; una cultura de atribuir los errores a los
individuos, que pasa por alto los sistemas problemticos; una falta
de lealtad entre los mdicos y los hospitales, que quita el mrito a las
prcticas centradas en el paciente, y las polticas de reembolso, que
suelen desalentar las medidas de seguridad.

Se dispone de pocos datos sobre los errores de medicacin en el

contexto peditrico y la posibilidad de errores mdicos en nios
ingresados es sustancial, lo que puede deberse en parte al hecho de
que los nios tienen unas caractersticas clnicas especiales que les
hacen propensos a los errores. Estos factores de riesgo o aspectos de
seguridad especficos, que constituyen las cuatro D, son los cambios del desarrollo, la dependencia de los adultos, la diferente epidemi-ologa de la enfermedad y las caractersticas demogrficas. Los
cambios del desarrollo podran referirse a la susceptibilidad especial
de los recin nacidos a las infecciones o la necesidad de administrar
una posologa basada en el peso con el crecimiento. La dependencia
de los nios respecto de los adultos tambin les pone en una situacin
de mayor riesgo de sufrir errores mdicos, porque los nios no suelen
manejar sus propios tratamientos o describir su propia historia
clnica, ni contar con la introspeccin para cuestionarse su propia
asistencia. La diferente epidemiologa de la enfermedad se refiere a las
enfermedades y necesidades mdicas especficas que predisponen a
los nios a sufrir fenmenos especficos de seguridad en comparacin
con los adultos (p. ej., traumatismos del parto y deteccin selectiva de
anomalas metablicas). Los nios tienen distintas caractersticas
demogrficas y presentan una mayor probabilidad de vivir en la
pobreza que cualquier otro segmento de la poblacin.
Los acontecimientos adversos por medicamentos (AAM) pueden producirse en los pacientes peditricos con una tasa similar a la
registrada en los pacientes adultos; la tasa potencial de AAM puede
ser tres veces ms elevada en nios. Un AAM potencial es el que se
intercepta antes de que provoque daos. La mayora de AAM
potenciales se produce en la fase de recetar el frmaco e implican
una posologa incorrecta, el uso de frmacos antibiticos y las
medicaciones intravenosas. En el contexto ambulatorio, el 13%
de las prescripciones peditricas tena errores potenciales de la
medicacin. Estos errores eran ms frecuentes en los lactantes y
los nios pequeos, los nios que reciban mltiples prescripciones
al mismo tiempo, y en el caso de las prescripciones de analgsicos/
opiceos. Los programas informticos no siempre abordan los
aspectos especficos de los nios, como los clculos de la
posologa peditrica y los rangos normales en funcin de la edad.
Se estima que los errores cometidos en pacientes ingresados sin
relacin con la medicacin suponen ms de 1.000 millones de
dlares en costes de reconciliacin cada ao y se asocian a un
incremento sustancial y significativo de la duracin del ingreso,
los gastos y la mortalidad intrahospitalaria.

Aspectos clave en la seguridad de los pacientes

Para conseguir que la asistencia sea ms segura, es necesario identificar y controlar los elementos que podran perjudicar a los pacientes. En las siguientes secciones se resumen varios conceptos clave
respecto a la seguridad de los pacientes. Tambin pueden consultarse en las revisiones curriculares en www.patientsafety.gov,
www.npsf.org y www.va.gov.
ESTRATEGIA DE SISTEMAS La mayora de los errores de la asistencia
sanitaria se debe a errores intrnsecos a los procesos por los que se
aplica la asistencia sanitaria, ms que a errores individuales. Esta
estrategia de sistemas obliga a las organizaciones a responder a los
acontecimientos adversos, no culpabilizando a las personas, sino
procurando mejorar las condiciones en las que trabajan dichas
personas. Los errores se consideran sntomas de problemas en un
proceso que ofrece una oportunidad de mejorar y la posibilidad de
aplicar soluciones.
DESARROLLO DE UNA CULTURA DE SEGURIDAD El mayor reto a la
hora de hacer que el sistema sanitario sea ms seguro es cambiar
la cultura de un modelo que trata los errores como fallos personales
a otro que los considere como oportunidades para mejorar el
sistema. Las organizaciones necesitan fomentar una cultura
de aprendizaje en la que cada persona se sienta responsable de
garantizar un programa seguro y de calidad, la comunicacin sea
abierta y se valore el trabajo en equipo. La notificacin de los errores
debera valorarse, las notificaciones de los acontecimientos adversos
han de manejarse de un modo confidencial, las personas que

 ELSEVIER. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Captulo 2 Calidad y seguridad en la asistencia sanitaria infantil & e2-7

notifiquen los errores deben mantenerse en el anonimato y quienes

comuniquen dichos errores deberan protegerse de ser descubiertos.
Adems, el desarrollo de una cultura de aprendizaje implica la
revelacin compasiva y apropiada de los fallos del sistema y de los
errores mdicos a los pacientes y las familias.
Comunicacin Una comunicacin adecuada entre el equipo sanitario es esencial para la seguridad del paciente. La asistencia sanitaria implica la transferencia segura de responsabilidad para la
asistencia del paciente y la transferencia de la informacin de ste.
Una comunicacin mala o inadecuada crea la oportunidad de una
transferencia incorrecta o incompleta de informacin vital durante
la transferencia de la responsabilidad de la asistencia del paciente de
un proveedor a otro, por lo que el paciente se pone en una situacin
de riesgo de un error mdico grave. La posibilidad de sufrir un
perjuicio aumenta cuando el equipo asistencial y el paciente no
comparten un idioma comn. Los errores en la traduccin mdica
son frecuentes y los ms habituales son las omisiones. Los
intrpretes de enlace tienen mucha ms probabilidad de cometer
errores con consecuencias clnicas perjudiciales que los intrpretes
hospitalarios.
Trabajo en equipo y gradientes de autoridad Garantizar una estrategia de sistemas para la seguridad de la asistencia sanitaria implica
un cambio de paradigma. La asistencia sanitaria ha tendido a ser un
esfuerzo jerarquizado, con los mdicos en los papeles de liderazgo
que permitan una cantidad significativa de autonoma. Este gradiente de autoridad puede predisponer a fallos de comunicacin: los
miembros ms jvenes del equipo pueden dudar a la hora de decir lo
que piensan, mientras que los miembros mayores pueden ser reacios
a la retroalimentacin. Un estudiante de medicina o un auxiliar de
enfermera pueden dudar a la hora de informar al mdico de un
posible error. Por el contrario, en una cultura de seguridad, los
miembros del equipo con distintas posiciones de autoridad deben
interactuar para facilitar una asistencia ptima al paciente; todos
estn autorizados a advertir de una preocupacin sobre la seguridad. La composicin de los equipos puede variar de un da a otro,
debido a la programacin de los turnos. Los lderes de ms edad del
equipo deben ser capaces de generar confianza con rapidez entre los
miembros del equipo, aceptar que el error humano es inevitable y
estimular conductas que eviten o mitiguen los daos que puedan
provenir de los errores. La asistencia sanitaria puede aprender lecciones esenciales de seguridad de la industria. Las experiencias
de industrias que han estandarizado y logrado un nivel elevado de
seguridad y fiabilidad (p. ej., las compaas areas y las industrias
nucleares) pueden ayudar a informar a los futuros sistemas de
asistencia sanitaria tanto de pases desarrollados como en vas
de desarrollo.
Ingeniera de factores humanos (IFH) Se trata de una disciplina interesada en el diseo de herramientas, mquinas y sistemas que tienen
en cuenta las capacidades, limitaciones y caractersticas humanas.
Se basa en la ergonoma y utiliza lo que se denomina rendimiento
humano e interaccin del sistema. La IFH puede desempear un
papel destacado en el diseo ptimo del equipo, el desarrollo de
procesos eficaces, la monitorizacin de consecuencias no pretendidas y la planificacin e introduccin de nuevas tecnologas. Las
tcnicas de IFH usadas para identificar los riesgos o las reas para
mejorar la seguridad pueden ser proactivas (tratar las reas complejas de la asistencia sanitaria antes de aplicar una intervencin) o
reactivas (revisar los informes de lesiones o de intervenciones que
se produjeron en el momento adecuado). Un ejemplo de una
aplicacin de IFH en la asistencia sanitaria es el desarrollo y
la aplicacin de una orden de tratamiento mdica computarizada, que ha demostrado disminuir la tasa de errores de medicacin
en el contexto de los pacientes peditricos hospitalizados.
Fiabilidad La fiabilidad en la asistencia sanitaria se define como la
capacidad medible de un proceso, procedimiento o servicio sanitario de realizar su funcin prevista en el tiempo requerido bajo las
condiciones habituales (es decir, proporcionar la asistencia pretendida de un modo homogneo). La mayora de las organizaciones de
asistencia sanitaria lleva a cabo en la actualidad una fiabilidad de
Nivel 1, lo que significa que los procesos se llevan a cabo con una

tasa de xito de slo el 80-90%. Para lograr un rendimiento de

Nivel 2 (5 fallos/100 oportunidades), el proceso debe disearse
de forma intencionada con herramientas y conceptos basados en los
principios de IFH. El rendimiento de Nivel 3 (5 fallos/1.000 oportunidades) requiere un sistema bien diseado, con poca variacin y
relaciones cooperativas, as como un estado de lo que se ha denominado conciencia plena (mindfulness), donde se presta atencin
a los procesos, estructura y su relacin con los resultados. Por
ejemplo, el Cincinnati Childrens Hospital Medical Center
emple la ciencia de la fiabilidad y el Modelo para la Mejora para
instaurar un protocolo de neumona asociada a ventilacin
mecnica (NAV) que ha llevado a una reduccin del 87% de las
NAV por 1.000 das de ventilador (de una media en un ao fiscal
de 7,5 a una media de slo 0,95).

IMPLICACIONES DE LA REFORMA DE LA ASISTENCIA SANITARIA

ESTADOUNIDENSE PARA LA CALIDAD
Entre 2009 y 2010 ha habido un cambio significativo de paradigma
en los sistemas de provisin de asistencia sanitaria en Estados
Unidos. La Ley Americana de Recuperacin y Reinversin
(ARRA) ha asignado 2.000 millones de dlares a la Oficina del
Coordinador Nacional, de los que 600 millones se han destinado
a la aplicacin de requisitos de uso significativos que estan disponibles desde 2011. En marzo de 2010, se implement la Ley de
Proteccin al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (PPACA),
que subraya las reducciones de financiacin del programa gubernamental y la expansin para la cobertura de las personas no aseguradas para pasar de un modelo de pago de honorario por servicio a
uno basado en los resultados para el reembolso. Estas nuevas leyes y
polticas relacionadas con la reforma de la asistencia sanitaria en
Estados Unidos continuarn haciendo que las organizaciones de
asistencia sanitaria, los hospitales y sistemas sanitarios, as como
los mdicos, adopten con rapidez un mayor nivel de responsabilidad y un enfoque de la prctica clnica basado en resultados. Desde
el punto de vista histrico, la falta de datos de resultados de fcil
acceso y significativos ha sido un impedimento considerable a la
hora de adoptar este paradigma. La generalizacin de las historias
clnicas electrnicas y la aplicacin de la estrategia de tecnologa
de informacin sanitaria (TIS) en Estados Unidos minimizarn de
forma significativa esta barrera en los aos venideros en dicho pas.
Para implementar la reforma de la asistencia sanitaria, los hospitales peditricos y los sistemas de asistencia sanitaria se integrarn
en Organizaciones de Asistencia Responsable, lo que requerir que
las organizaciones gestionen la asistencia de las poblaciones
peditricas (basndose en distribuciones geogrficas o en lneas
de servicio clnico) para recibir pagos de aseguradoras estatales y
federales. Esto dar lugar a la integracin de los conceptos de
calidad en las operaciones centrales y en la estrategia de las organizaciones de asistencia sanitaria, as como a la adopcin de modelos de reembolso basados en resultados.

TECNOLOGA DE LA INFORMACIN Y MEJORA DE LA CALIDAD

El objetivo subyacente del movimiento de TIS consiste en mejorar la
calidad y la seguridad. La TIS engloba las historias clnicas
electrnicas, las historias clnicas personales y el intercambio de
informacin sanitaria. El propsito de una historia clnica
electrnica funcional es permitir la recopilacin y almacenamiento
de los datos del paciente en un formato electrnico, para posibilitar
que esta informacin se ofrezca a los clnicos y los proveedores de
asistencia sanitaria, tener la posibilidad de permitir que los clnicos
prescriban las rdenes de tratamiento de los pacientes mediante la
introduccin de rdenes mdicas computarizadas y disponer de
la infraestructura para proporcionar un soporte de las decisiones
clnicas, lo que mejorar la toma de decisiones de los mdicos a nivel
de los pacientes individuales. Las historias clnicas personales
permitirn que los pacientes y las familias se comprometan de un
modo ms activo en la gestin de su propia salud mediante la
monitorizacin de su progreso clnico y de la informacin de

e2-8 & Parte I El campo de la pediatra

laboratorio, y tambin que puedan comunicarse con sus mdicos para programar consultas, obtener medicaciones y recibir
contestacin a sus preguntas. Es fundamental poder compartir la
informacin de los pacientes de un modo apropiado, oportuno y
perfectamente integrado entre las redes de mdicos y las organizaciones de asistencia sanitaria para ofrecer una asistencia de calidad
y para lograr el objetivo completo de un hogar mdico para los
nios. El intercambio de informacin sanitaria permitir compartir
la informacin sobre la asistencia sanitaria en un formato
electrnico para facilitar las conexiones apropiadas entre proveedores y organizaciones de asistencia sanitaria en una comunidad o
regin. A pesar de los posibles beneficios de la TIS, siguen existiendo unas barreras econmicas y temporales significativas para su
adopcin. Es probable que todo el mbito de la TIS como mecanismo para mejorar la calidad siga estando a la cabeza del viaje
hacia la calidad para los mdicos y las organizaciones de asistencia
sanitaria en los prximos aos.
A pesar del nfasis sobre la TIS y los datos, es esencial comprender que los datos por s solos no permiten la mejora. Dicha mejora es
una eleccin afirmativa y requiere que los datos (medicin) se traduzcan en informacin relevante desde el punto de vista clnico
(datos que tengan un contexto y relevancia) que pueda sentar las
bases para la mejora de la calidad.

MODELO EXHAUSTIVO PARA LA MEJORA DE LA CALIDAD:

EXPERIENCIA DE LA ACADEMIA AMERICANA
DE PEDIATRA (AAP)
La AAP ha adoptado la calidad como parte de su direccin
estratgica, auspiciando una amplia gama de prioridades estratgicas. El amplio esfuerzo de la AAP para la mejora de la calidad hace
hincapi en desarrollar recomendaciones basadas en la evidencia
para la asistencia peditrica y en aunar esfuerzos orientados a la
formacin, la evaluacin y la difusin de forma exhaustiva. El
programa Education in Quality Improvement for Pediatric Practice (EQIPP) constituye un recurso educativo basado en internet
relacionado con la mejora de la calidad para los pediatras. El
EQIPP tiene varios modelos de mejora de la calidad incorporados
que pueden proporcionar oportunidades de formacin para poner
en prctica la mejora de la calidad. Los mdulos disponibles de
EQIPP incluyen nutricin, asma, reflujo gastroesofgico y enfermedad por reflujo gastroesofgico, inmunizaciones, Futuros Brillantes
y Hogar Mdico. La Quality Improvement Innovation Network
(QuINN) constituye el grupo de prueba para las nuevas medidas
de calidad y tcnicas que se llevan a la prctica. El QuINN engloba
un grupo de consultas de pediatra de Estados Unidos que permiten
realizar pruebas de campo en tiempo real de nuevas innovaciones en
mejora de la calidad. El QuINN consta en la actualidad de cerca de
200 consultas de casi todos los estados de EE.UU. y de otros pases.
La Chapter Alliance in Quality Improvement (CAQI) es el grupo de
difusin para la aplicacin de la mejora de la calidad. La CAQI
engloba las secciones de la AAP de Estados Unidos en las que se
pueden poner en prctica y difundir los esfuerzos de mejora de la
calidad. Un ejemplo de esta colaboracin que est en marcha es una
iniciativa para ayudar a difundir las mejores prcticas para la
atencin del asma dirigidas a todos los nios.
Adems de la AAP, hay otras organizaciones nacionales que
estn trabajando de forma activa con los mdicos y hospitales para
proporcionar recursos destinados a la mejora de la calidad en la
asistencia sanitaria peditrica (tabla 2-4).

ESFUERZOS INTERNACIONALES PARA LA MEJORA

DE LA CALIDAD
Las implicaciones de la mejora de calidad para los sistemas de
provisin de asistencia sanitaria son igual de relevantes en el
mbito internacional que en Estados Unidos. Muchos pases en
vas de desarrollo e industrializados estn en el proceso de ampliar
sus sistemas de provisin de asistencia peditrica para contar con
una mayor presencia de estructuras asistenciales terciarias y

Tabla 2-4 ORGANIZACIONES NACIONALES IMPLICADAS EN LA MEJORA

DE LA CALIDAD (MC) EN PEDIATRA

ORGANIZACIN

PAPEL

Academia Americana
de Pediatra (AAP)

Representa a ms
de 60.000 pediatras
y subespecialidades
peditricas en todo
el mundo

Comit Americano
de Pediatra (ABP)

Comit de certificacin
para pediatras y
subespecialidades
peditricas

Asociacin Nacional de
Hospitales Peditricos
e Instituciones
Relacionadas (NACHRI)
Corporacin de
Salud Infantil
de Amrica (CHCA)
Instituto para la Mejora
de la Asistencia
Sanitaria (IHI)
Iniciativa Nacional
en Favor de la Calidad
del Cuidado de Salud
Infantil (NICHQ)
Comisin Conjunta

Asociacin de hospitales
infantiles
e instituciones
peditricas
Asociacin de hospitales
peditricos
Organizacin de MC para
la asistencia en
adultos y peditrica
Organizacin de MC para
la asistencia peditrica

Organizacin para
la acreditacin
hospitalaria

Comit Nacional
de Garanta
de Calidad (NCQA)

Organizacin de MC

Foro Nacional
de Calidad (NQF)

Grupo multidisciplinario
que engloba a
proveedores de
asistencia sanitaria,
compradores,
consumidores
y organismos
de acreditacin
Asociacin de mdicos
miembros

Asociacin Mdica
Americana (AMA)

ACTIVIDADES

Recursos para MC
con el fin de mejorar la
calidad para todos
los nios, lograr las
mejores prcticas,
apoyo, polticas,
investigacin
y prctica, as como
hogar mdico
Polticas de certificacin
y recursos para
actividades como
el Mantenimiento
de la Certificacin
Bases de datos,
colaboraciones en MC
y polticas
Bases de datos y
colaboraciones para
MC
Colaboraciones para MC,
formacin en MC,
cursos y materiales
Formacin en MC, redes
de mejora

Estudios sin previo aviso

para evaluar la calidad
asistencial en
hospitales
Conjunto de Datos e
Informacin sobre
Efectividad de la
Atencin Mdica
(HEDIS) y medidas de
calidad para la mejora
Refrenda las medidas
de calidad nacionales,
convoca grupos
de expertos y establece
prioridades nacionales

Consorcio Mdico
para la Mejora
del Rendimiento (PCPI):
iniciativa dirigida
por mdicos

cuaternarias. La comprensin y adopcin de los principios de

mejora de la calidad durante la fase inicial de la expansin
permitir el uso eficiente de los recursos con el mximo potencial
para influir de forma favorable en los resultados de la salud de los
nios. En la prctica clnica peditrica en muchos pases en vas de
desarrollo, ya se han adoptado varias estrategias especficas e innovadoras para permitir la provisin y creacin de sistemas de asistencia sanitaria a pesar de contar con recursos limitados. Estas
innovaciones locales deben expandirse para permitir el aprendizaje
entre los diversos pases. La mejora de la calidad proporciona una
estrategia especfica que puede permitir la interrelacin de una
comunidad global para la asistencia peditrica, incluida la formacin
en tiempo real y que los pases en vas de desarrollo y desarrollados
compartan las mejores prcticas innovadoras. En la actualidad, hay
muchos esfuerzos internacionales para optimizar la mejora de la calidad. Por ejemplo, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha
destacado el progreso global a la hora de adoptar la TIS en muchos

Captulo 2 Calidad y seguridad en la asistencia sanitaria infantil & e2-9

pases. Una encuesta realizada por la OMS entre 2005 y 2006

identific que casi la mitad de los 112 pases que respondieron a dicha
encuesta ya tenan grupos de trabajo nacionales u organizaciones
relacionadas para elaborar la direccin nacional de las estrategias
de salud electrnica. Los pediatras tienen una oportunidad nica de
ofrecer un liderazgo en las relaciones entre los elementos gubernamentales, privados y pblicos a la hora de disear la siguiente
generacin de sistemas de provisin de asistencia sanitaria peditrica.

ELSEVIER. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

BIBLIOGRAFA

Courtlandt CD, Noonan L, Field LG: Model for improvementpart 1:

a framework for health care quality, Pediatr Clin North Am
56:757-778, 2009.
Donabedian A: Evaluating the quality of medical care, Milbank Mem
Fund Q 44(Suppl 3):166-206, 1966.
Goldstein MM, Blumenthal D: Building an information technology
infrastructure, J Law Med Ethics 36(4):709-715, 2008.
Guidelines for consumer-focused public reporting (PowerPoint file).
www.qualityindicators.ahrq.gov/downloads/usermeeting2008/
Cronin_Consumer%20focused%20public%20reporting.ppt.
Accessed February 10, 2009.
Harbaugh N Jr: Pay for performance: quality-and-value-based reimbursement, Pediatr Clin North Am 56:997-1007, 2009.
Institute of Medicine, Committee on Quality Health Care in America:
Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century,
Washington, DC, 2001, National Academies Press.
Kurtin P, Stucky E: Standardize to excellence: improving the quality and
safety of care with clinical pathways, Pediatr Clin North Am
56:893-904, 2009.
LaRovere JM, Jeffries HE, Sachdeva RC, et al: Databases for assessing
the outcomes of the treatment of patients with congenital and paediatric cardiac diseasethe perspective of critical care, Cardiol
Young 18(Suppl. 2):130-136, 2008.
Mandel KE, Muething SE, Schoettker PJ, et al: Transforming safety and
effectiveness in pediatric hospital care locally and nationally, Pediatr
Clin North Am 56:905-918, 2009.
Mangione-Smith R, DeCristofaro AH, Setodji CM, et al: The quality of
ambulatory care delivered to children in the United States, N Engl J
Med 357(15):1515-1523, 2007.
Margolis P, Provost LP, Schoettker PJ, et al: Quality improvement,
clinical research, and quality improvement researchopportunities
for integration, Pediatr Clin North Am 56:831-841, 2009.
McDonald KM: Approach to improving quality: the role of quality
measurement and a case study of the agency for healthcare research
and quality pediatric quality indicators, Pediatr Clin North Am
56:815-829, 2009.
McGlynn EA, Asch SM, Adams J, et al: The quality of health care
delivered to adults in the United States, N Engl J Med 348
(26):2635-2645, 2003.
Miles P: Health information systems and physician quality: role of the
American Board of Pediatrics maintenance of certification in
improving childrens health care, Pediatrics 123:S108-S110, 2009.
Miles PV: Maintenance of certification: the role of the American Board
of Pediatrics in improving childrens health care, Pediatr Clin North
Am 56:987-994, 2009.

Miller FG, Emanuel EJ: Quality-improvement research and informed

consent, N Engl J Med 358:765-767, 2008.
Neuspiel DR, Hyman D, Lane M: Quality improvement and patient
safety in the pediatric ambulatory setting: current knowledge and
implications for residency training, Pediatr Clin North Am
56:935-951, 2009.
Pay for performance improving health care quality and changing provider
behavior; but challenges persist (website). www.rwjf.org/newsroom/
newsreleasesdetail.jsp?productid=21847. Accessed February 10,
2009.
Pollack MM, Ruttimann UE, Getson PR: Pediatric risk of mortality
(PRISM) score, Crit Care Med 16:1110-1116, 1988.
Randolph G, Esporas M, Provost L, et al: Model for improvement
part 2: measurement and feedback for quality improvement efforts,
Pediatr Clin North Am 56:779-798, 2009.
Sachdeva RC: Electronic healthcare data collection and pay-forperformance: translating theory into practice, Ann Health Law
16(2):291-311, 2007.
Sachdeva RC, Jain S: Making the case to improve quality and reduce
costs in pediatric health care, Pediatr Clin North Am 56(4):731-743,
2009.
Sachdeva RC, Kuhn EM, Gall CM, et al: A need for development of
diagnosis-specific severity of illness tools for risk adjustment
[abstract], Crit Care Med 36((12)Suppl):A83, 2009.
Sax HC, Browne P, Mayewski RJ, et al: Solutions for improving patient
safety, JAMA 303:159-161, 2010.
Scanlon MC, Harris JM II, Levy, et al: Evaluation of the agency for
healthcare research and quality pediatric quality indicators,
Pediatrics 121:e1723-e1731, 2008.
Schulman J, Wirtschafter DD, Kurtin P: Neonatal intensive care unit
collaboration to decrease hospital-acquired bloodstream infections:
from comparative performance reports to improvement networks,
Pediatr Clin North Am 56:865-892, 2009.
Simpson LA, Fairbrother G: How health policy influences quality of
care in pediatrics, Pediatr Clin North Am 56:1009-1021, 2009.
Stapleton FB, Hendricks J, Hagan P, et al: Modifying the Toyota production system for continuous performance improvement in an
academic childrens hospital, Pediatr Clin North Am 56:799-813,
2009.
Takata GS, Mason W, Taketomo C, et al: Development, testing, and
findings of a pediatric-focused trigger tool to identify medicationrelated harm in US childrens hospitals, Pediatrics 121:e927-e935,
2008.
Trivedi AN, Zaslavsky AM, Schneider EC, et al: Trends in the quality of
care and racial disparities in medicare managed care, N Engl J Med
353:692-700, 2005.
Varni JW, Limbers CA: The pediatric quality of life inventory: measuring
pediatric health-related quality of life from the perspective of children
and their parents, Pediatr Clin North Am 56:843-868, 2009.
Wegner SE, Antonelli RC, Turchi RM: The medical homeimproving
quality of primary care for children, Pediatr Clin North Am
56:953-964, 2009.
Zuckerman AE: The role of health information technology in quality
improvement in pediatrics, Pediatr Clin North Am 56:965-973, 2009.