HISTORIA CLINICA

I.- ANAMNESIS
TIPO DE ANAMNESIS: Directa
EXAMEN ECTOSCPICO:
-

Facie: Cushinoide

- Edad Aparente: 40 aos

Gravedad: No grave

1. FILIACIN
- Apellido y Nombre: Quispe Huamanhuillca Juana
- Sexo: Femenino
- Edad: 44
- Raza: Mestizo
- Religin: Catlica
- Idioma: Quechua hablante, castellano
- Ocupacin: Tejedora
- Estado Civil: Casada
- Domicilio: Comunidad Huilloc, Urubamba
- Lugar de Nacimiento: Urubamba, Cusco
- Lugar de Procedencia: Urubamba
- Grado de Instruccin:
- Persona Responsable:
- Fecha de Ingreso al Hospital: 28 de Octubre del 2015
- Hora de Ingreso al Hospital: 14:30 pm
- Fecha de Ingreso al Servicio: 30 de Octubre del 2015
- HC. Elaborada por: Rodrguez Grajeda, David
Vargas Quisca, Sharon
- Fecha de elaboracin de la HC: 16 de Noviembre del 2015
- Hospital: Regional del Cusco
- Cama: 409

2. ENFERMEDAD ACTUAL
- Tiempo de Enfermedad: 2 meses y medio
- Forma de Inicio: Insidioso
- Curso: Progresivo
- Signos y Sntomas:
1. Aumento del volumen a nivel de extremidades inferiores y en la cara.
2. Herida en la regin gltea, en forma de ulceras.
3. Herida en la rodilla, con ulceraciones.

3. RELATO

4. FUNCIONES BIOLGICAS
- Apetito:
- Sed:
- Orina:
Color:
- Deposiciones:
- Sueo:

Aspecto:

5. HBITOS NOCIVOS
- T: Niega el consumo
- Alcohol: Niega el consumo
- Drogas: Niega el consumo
- Caf: Niega el consumo
- Tabaco: Niega el consumo
- Otros: Cocina con lea
6. ANTECEDENTES PERSONALES
Antecedentes Fisiolgicos
- Enfermedades congnitas: No refiere
- Desarrollo Psicomotriz: Normal
- Vacunas: Desconoce
Antecedentes Patolgicos
- Enfermedades anteriores: Artritis reumatoide con tratamiento de diclofenaco.
- Hospitalizaciones previas: Hace un ao en el Hospital Antonio Lorena
- Intervenciones Quirrgicas: No refiere
- Alergias: Desconoce
- Hemorragias: No refiere
- Transfusiones: No refiere
- Traumatismos: Hace un mes en la rodilla izquierda
- Convulsiones: No refiere
- TBC: No presenta
- HTA: No presenta
7. ANTECEDENTES FAMILIARES
- Padre: Fallecido, no sabe la causa
- Madre: Fallecida, desconoce la causa.
- Hermanos: 3 hermanos; 2 varones y 1 mujer aparentemente sanos.
- Hijos: 3 mujeres y 1 varn
8. ANTECEDENTES SOCIOECONMICOS
- Nmero de personas en casa: 2 personas
- Nmero de habitaciones en el hogar: 1 habitacin
- Tipo de Vivienda: Adobe, techo de teja y piso de tierra.
- Servicios Bsicos: Agua potable y luz

9. ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS
- Contacto con tosedores: No refiere
- Viaje a Zonas endmicas: Quillabamba
- Crianza de Animales: Gallina, chancho y cuy
II.- EXAMEN FISICO GENERAL
1

CONTROL DE SIGNOS VITALES

FR: 18/min
FC: 80/min
Presin Arterial: 90/60 mmhg

Temperatura: 36.6 C

PIEL Y FANERAS
Piel y mucosas:
- Temperatura: conservada
- Hidratacin: Aparentemente normal, en el rostro leve deshidratacin
- Elasticidad: Conservada
- Color: Mestizo
- Brillo: No
- Lesiones: Descamativas
- Edemas: Generalizado, de grado 2
Cabello:
- Implantacin: Buena
- Color: Oscuro

- Distribucin: Ginecoide

Uas:
- Aspecto: Plido
- Color: Plido
- Llenado capilar: 1-2 segundos
3

- Grosor: Conservado

CABEZA
A

Crneo

- Forma: Normocefalo
B

- Consistencia: Dura

Cara

a) Ojos
- Pupilas: Isocricas, fotosensibles
- Cejas y pestaas: De buena implantacin
- Globos Oculares: Simtricos, con movimientos conservados en todas las direcciones.
- Parpados: Mviles al abre y cierre palpebral
- Visin: Normal
b) Odos
- Pabellones Auriculares: Buena implantacin y simtricos
- Audicin: Conservada
c) Nariz
- Posicin y forma: Normorrinea
- Fosas nasales: Permeables, sin aleteo

- Olfato: Conservado

d) Boca
- Labios: Resecos
- Lengua: Saburral, mvil
- Encas: Rosadas
- Mucosas: Secas
- Sentido del Gusto: Conservado
- Piezas dentarias: En regular estado de conservacin
4

CUELLO

- Tamao: Corto
- Posicin: Central
- Forma: Cilndrico
- Movimientos: Activa con cierto dolor
- Dolor a la palpacin o movimiento: No presenta ganglios, y movimientos con dolor
- Venas: No hay ingurgitacin yugular