ASKEP Gerontik Pasien Dengan REMATIK (OSTEOARTRITIS)

LAPORAN PENDAHULUAN
PROSES MENUA dan REMATIK (OSTEOARTRITIS)

A. Proses Menua
Menua (menjadi tua) adalah suatu proses menghilangnya secara
perlahan-lahan

kemampuan

jaringan

untuk

memperbaiki

diri

atau

mengganti dan mempertahankan fungsi normalnya sehingga tidak dapat

bertahan terhadap infeksi dan memperbaiki kerusakan yang diderita
(Contantinides, 1994 yang dikutip oleh Wahjudi Nugroho, 2000).
Aging process dalam perjalanan hidup manusia merupakan suatu hal
yang wajar akan dialami semua orang yang dikaruniai umur panjang, hanya
lambat cepatnya proses tersebut bergantung pada masing-masing individu.
Secara individu, pada usia di atas 60 tahun tejadi proses penuaan secara
ilmiah. Hal ini akan menimbulkan masalah fisik, mental, sosial, ekonomi dan
psikologis. Dengan bergesernya pola perekonomian dari pertanian ke
industri maka pola penyakit juga bergeser dari penyakit menular menjadi
penyakit tidak menular atau akibat penuaan (degeneratif).
Menua

bukanlah

suatu

penyakit

tetapi

merupakan

proses

berkurangnya daya tahan tubuh dalam menghadapi rangsangan dari dalam

maupun dari luar tubuh. Walaupun demikian memang harus diakui bahwa
ada berbagai penyakit yang sering menghinggapi kaum lansia.
B. Teori teori proses menua
1. Teori biologi.
a. Teori genetic dan mutasi

Menua terjadi sebagai akibat dari perubahan biokima yang diprogram oleh
molekul/ DNA dan setiap sel pada saatnya akan mengalami mutasi.
b. Pemakaian dan rusak
Kelebihan usaha dapat menimbulkan stress menyebabkan sel-sel tubuh
lelah (terpakai).
c. Auto immune theory
Ada jaringan tubuh tertentu yang tidak tahan terhadap zat tertentu
sehingga jaringan tubuh menjadi lemah dan sakit.
d. Teori stress
Menua terjadi akibat hilangnya sel-sel yang biasa digunakan
Regenerasi

jaringan

tubuh

tidak

dapat

mempertahankan

tubuh.

kestabilan

lingkungan internal, kelebihan usaha dan stress yang menyebabkan sel-sel

lelah terpakai.
e. Teori radikal bebas
Tidak stabilnya radikal bebas mengakibatkan oksidasi oksigen bahan
organic yang selanjutnya menyebabkan sel-sel tidak dapat regenerasi.
f. Teori rantai silang
Sel-sel yang tua reaksi kimianya menyebabkan ikatan yang kuat, khususnya
jaringan kolagen yang selanjutnya menyebabkan kurang elastis, kekacauan
dan hilangnya fungsi.
g. Teori program
Kemampuan organisme untuk menetapkan jumlah sel yang membelah sel
setelah sel-sel tersebut mati.
2. Teori kejiwaan sosial
a. Aktivitas atau kegiatan (activity theory)
Pada lanjut usia yang sukses adalah mereka yang aktif dan ikut banyak
dalam kegiatan social dan mempertahankan hubungan antara system social
dan individu agar stabil dari usia pertengahan hingga usia tua.
b. Kepribadian berlanjut

Merupakan gabungan teori di atas dimana perubahan yang terjadi pada

seseroang yang lanjut usia sangat dipengaruhi oleh tipe kepribadian yang
dimilikinya.
c. Teori pembebasan
Putusnya pergaulan atau hubungan dengan masyarakat dan kemunduran
individu dengan individu lainnya. Dengan bertambahnya usia, seorang
secara berangsur-angsur mulai melepaskan diri dari kehidupan sosialnya
atau menarik diri dari pergaulan sekitarnya. Keadaan ini mengakibatkan
interaksi social lanjut usia menurun, baik secara kualitas maupun kuantitas
sehingga sering terjadi kehilangan ganda: kehilangan peran, hambatan
kontak social, berkurangnya komitmen.
C. Peran dan hubungan antar manusia bagi usia lanjut
1. Peran dan Hubungan Antar Manusia Yang Normal
Peran dan hubungan menggambarkan tanggung jawab individu dalam
keluarga, pekerjaan dan keadaan social. Secara alamiah peran itu sesuai
dengan budaya namun ada perbedaan dari setiap individu. Orang
cenderung memperlihatkan identitas dan menggambarkan kemampuan
dalam berperan. Setiap orang mempunyai perannya masing-masing
misalnya; sebagai seorang laki-laki, wanita, suami, istri, orang dewasa,
remaja, orang tua, anak, saudara, pelajar, guru, dokter, perawat dan lainlain. Peran dilakukan orang selama hidupnya dan ia sering berusaha sesuai
dengan peran yang dimiliki.
Peran memberikan nilai dan status social bagi seseorang. Setiap
kelompok social mempelajari status, perilaku, symbol, dan hubungan yang
dapat diterima oleh setiap peran. Perilaku, symbol dan pola hubungan
setiap orang berbeda tergantung nilai dan norma social di mana individu itu
berada.
2. Peran, Hubungan dan Usia
Perubahan peran dan hubungan disesuaikan dengan perkembangan
usia baik laki-laki maupun perempuan. Perubahan itu meliputi pengunduran
diri, merasa kehilangan misalnya perubahan posisi dalam rumah atau
kehilangan orang penting lainnya seperti suami atau istri yang meninggal.
Semuanya ini dapat menimbulkan potensial trauma bagi lanjut usia. Dalam
kehidupan nyata banyak orang tua marah atau merasa tersinggung karena
kekuatan social mereka diberhentikan (pensiun)
Menurut American Society menggambarkan bahwa peran orang tua
sudah tidak berdaya, lemah atau lekas marah dan tidak bermanfaat (sia
sia). Beberapa orang tua menerima peran ini dan melakukan sebagai

tindakan. Namun banyak orang yang tidak puas menerima stereotype ini
dan secara kontinyu mengembangkan peran dan hubungan sampai usia 80
90 tahun.
3. Pengkajian Peran dan Hubungan Antar Manusia
a. Kaji status perkawinan individu (single, kawin, janda, cerai).
b. Kaji respon kehilangan individu seperti suami, istri atau orang penting
lainnya
c. Apakah individu hidup sendiri atau dengan orang lain
d. Jika individu tersebut hidup dengan orang lain, siapakah mereka dan apa
cara mereka berhubungan? Apakah masih mempunyai struktur keluarga?
e. Bagaimana seseorang menggambarkan hubungan dalam keluarga
f. Kaji hubungan klien dengan teman karib.
g. Kaji hubungan kerja
h. Kaji perasaan klein yang sudah pensiun
i. Kaji apakah klien merasa bagian dari masyarakat atau lingkungan
4. Proses Keperawatan
Ada beberapa masalah yang muncul antara lain :
a. Disfungsi berkabung
b. Perubahan proses keluarga
c. Isolasi social/gangguan interaksi social
d. Gangguan komunikasi verbal.
ASUHAN KEPERAWATAN
REMATIK (OSTEOARTRITIS) PADA LANSIA
A. Pengertian
Reumatoid

arthritis

adalah

gangguan

autoimun

kronik

yang

menyebabkan proses inflamasi pada sendi (Lemone & Burke, 2001 : 1248).
Reumatik dapat terjadi pada semua jenjang umur dari kanak-kanak sampai
usia lanjut. Namun resiko akan meningkat dengan meningkatnya umur
(Felson dalam Budi Darmojo, 1999).
Rematoid Artritis merupakan suatu penyakit inflamasi sistemik kronik
yang manifestasi utamanya adalah poliartritis yang progresif, akan tetapi
penyakit ini juga melibatkan seluruh organ tubuh (Hidayat, 2006).
Osteoartritis atau rematik adalah penyakit sendi degeneratif dimana
terjadi kerusakan tulang rawan sendi yang berkembang lambat dan
berhubungan dnegan usia lanjut, terutama pada sendi-sendi tangan dan
sendi besar yang menanggung beban

Secara

klinis

osteoartritis

ditandai

dengan

nyeri,

deformitas,

pembesaran sendi dan hambatangerak pada sendi-sendi tangan dan sendi

besar. Seringkali berhubungan dengan trauma maupun mikrotrauma yang
berulang-ulang, obesitas, stress oleh beban tubuh dan penyakit-penyakit
sendi lainnya.
B. Penyebab (etiologi)
Etiologi penyakit ini tidak diketahui secara pasti. Namun ada
beberapa faktor resiko yang diketahui berhubungan dengan penyakit ini,
antara lain;
1. Usia lebih dari 40 tahun
Dari semua faktor resiko untuk timbulnya osteoartritis, faktor penuaan
adalah yang terkuat. Akan tetapi perlu diingat bahwa osteoartritis bukan
akibat penuaan saja. Perubahan tulang rawan sendi pada penuaan berbeda
dengan eprubahan pada osteoartritis.
2. Jenis kelamin wanita lebih sering
Wanita lebih sering terkena osteosrtritis lutut dan sendi. Sedangkan lakilaki lebih sering terkena osteoartritis paha, pergelangan tangan dan leher.
Secara keseluruhan, dibawah 45 tahun, frekuensi psteoartritis kurang lebih
sama antara pada laki-laki dan wanita, tetapi diats usia 50 tahunh (setelah
menopause) frekuensi osteoartritis lebih banyak pada wanita daripada pria.
Hal ini menunjukkan adanya peran hormonal pada patogenesis osteoartritis.

3. Suku bangsa
Nampak perbedaan prevalensi osteoartritis pada masingn-masing suku
bangsa. Hal ini mungkin berkaitan dnegan perbedaan pola hidup maupun
perbedaan pada frekuensi kelainan kongenital dan pertumbuhan tulang.
4. Genetik
5. Kegemukan dan penyakit metabolik

Berat badan yang berlebih, nyata berkaitan dengan meningkatnya resiko

untuk timbulnya osteoartritis, baik pada wanita maupun pria. Kegemukan
ternyata tidak hanya berkaitan dengan oateoartritis pada sendi yang
menanggung beban berlebihan, tapi juga dnegan osteoartritis sendi lain
(tangan atau sternoklavikula). Olehkarena itu disamping faktor mekanis
yang berperan (karena meningkatnya beban mekanis), diduga terdapat
faktor lain (metabolit) yang berpperan pada timbulnya kaitan tersebut.
6. Cedera sendi, pekerjaan dan olahraga
Pekerjaan berat maupun dengan pemakaian satu sendi yang terus menerus
berkaitan dengan peningkatan resiko osteoartritis tertentu. Olahraga yang
sering

menimbulkan

cedera

sendi

yang

berkaitan

dengan

resiko

osteoartritis yang lebih tinggi.

7. Kelainan pertumbuhan
Kelainan kongenital dan pertumbuhan paha telah dikaitkan dengan
timbulnya oateoartritis paha pada usia muda.
8. Kepadatan tulang
Tingginya

kepadatan

tulang

dikatakan

dapat

meningkatkan

resiko

timbulnya osteoartritis. Hal ini mungkin timbul karena tulang yang lebih
padat (keras) tidak membantu mengurangi benturan beban yang diterima
oleh tulang rawan sendi. Akibatnya tulang rawan sendi menjadi lebih
mudah robek.
C. Jenis Reumatik
Menurut Adelia, (2011) ada beberapa jenis reumatik yaitu:
a. Reumatik Sendi ( Artikuler )
Reumatik yang menyerang sendi dikenal dengan nama reumatik sendi
(reumatik artikuler). Penyakit ini ada beberapa macam yang paling sering
ditemukan yaitu:
1) Artritis Reumatoid
Merupakan penyakit autoimun dengan proses peradangan menahun yang
tersebar diseluruh tubuh, mencakup keterlibatan sendi dan berbagai organ
di

luar

persendian.Peradangan

kronis

dipersendian

menyebabkan

kerusakan

struktur

sendi

yang

terkena.Peradangan

sendi

biasanya

mengenai beberapa persendian sekaligus. Peradangan terjadi akibat proses

sinovitis

(radang

selaput

sendi)

serta

pembentukan

pannus

yang

mengakibatkan kerusakan pada rawan sendi dan tulang di sekitarnya,

terutama di persendian tangan dan kaki yang sifatnya simetris (terjadi pada
kedua sisi). Penyebab Artritis Rematoid belum diketahui dengan pasti. Ada
yang mengatakan karena mikoplasma, virus, dan sebagainya. Namun
semuanya

belum

terbukti.

Berbagai

faktor

termasuk

kecenderungan

genetik, bisa mempengaruhi reaksi autoimun. Bahkan beberapa kasus

Artritis Rematoid telah ditemukan berhubungan dengan keadaan stres yang
berat, seperti tiba-tiba kehilangan suami atau istri, kehilangan satusatunya anak yang disayangi, hancurnya perusahaan yang dimiliknya dan
sebagainya. Peradangan kronis membran sinovial mengalami pembesaran
(Hipertrofi) dan menebal sehingga terjadi hambatan aliran darah yang
menyebabkan kematian (nekrosis) sel dan respon peradanganpun berlanjut.
Sinovial yang menebal kemudian dilapisi oleh jaringan granular yang
disebut panus. Panus dapat menyebar keseluruh sendi sehingga semakin
merangsang peradangan dan pembentukan jaringan parut. Proses ini
secara perlahan akan merusak sendi dan menimbulkan nyeri hebat serta
deformitas (kelainan bentuk).
2) Osteoatritis
Adalah sekelompok penyakit yang tumpang tindih dengan penyebab yang
belum diketahui, namun mengakibatkan kelainan biologis, morfologis, dan
keluaran klinis yang sama.Proses penyakitnya berawal dari masalah rawan
sendi (kartilago), dan akhirnya mengenai seluruh persendian termasuk
tulang subkondrial, ligamentum, kapsul dan jaringan sinovial, serta jaringan
ikat sekitar persendian (periartikular). Pada stadium lanjut, rawan sendi
mengalami kerusakan yang ditandai dengan adanya fibrilasi, fisur, dan
ulserasi yang dalam pada permukaan sendi. Etiologi penyakit ini tidak
diketahui dengan pasti. Ada beberapa faktor risiko yang diketahui
berhubungan dengan penyakit ini, yaitu : Usia lebih dari 40 tahun, Jenis

kelamin wanita lebih sering, Suku bangsa, genetik, kegemukan dan

penyakit metabolik, cedera sendi, pekerjaan, dan olah raga, kelainan
pertumbuhan, kepadatan tulang, dan lain-lain.
3) Atritis Gout
Penyakit

ini

berhubungan

(hiperurisemia)

Reumatik

dengan
gout

tingginya

merupakan

asam
jenis

urat

darah

penyakit

yang

pengobatannya mudah dan efektif. Namun bila diabaikan, gout juga dapat
menyebabkan
monosodium

kerusakan
urat

di

sendi.

Penyakit

persendian

ini

meningkat.

timbul

akibat

Timbunan

kristal

kristal

ini

menimbulkan peradangan jaringan yang memicu timbulnya reumatik gout

akut. Pada penyakit gout primer, 99% penyebabnya belum diketahui
(idiopatik). Diduga berkaitan dengan kombinasi faktor genetic dan faktor
hormonal

yang

mengakibatkan

menyebabkan
meningkatnya

gangguan
produksi

metabolisme

asam

urat

atau

yang
bisa

dapat
juga

diakibatkan karena berkurangnya pengeluaran asam urat dari tubuh.

Penyakit gout sekunder disebabkan antara lain karena meningkatnya
produksi asam urat karena nutrisi, yaitu mengkonsumsi makanan dengan
kadar purin yang tinggi. Purin adalah salah satu senyawa basa organic yang
menyusun asam nukleat (asam inti dari sel) dan termasuk dalam kelompok
asam amino, unsur pembentuk protein. Produksi asam urat meningkat juga
bisa karena penyakit darah (penyakit sumsum tulang, polisitemia), obatobatan (alkohol, obatobat kanker, vitamin B12). Penyebab lainnya adalah
obesitas (kegemukan), penyakit kulit (psoriasis), kadar trigliserida yang
tinggi. Pada penderita diabetes yang tidak terkontrol dengan baik biasanya
terdapat kadar benda-benda keton (hasil buangan metabolisme lemak) yang
meninggi. Benda-benda keton yang meninggi akan menyebabkan asam urat
juga ikut meninggi.
b. Reumatik Jaringan Lunak (Non-Artikuler)
Merupakan golongan penyakit reumatik yang mengenai jaringan lunak di
luar sendi (soft tissue rheumatism) sehingga disebut juga reumatik luar

sendi (ekstra artikuler rheumatism). Jenis jenis reumatik yang sering

ditemukan yaitu:
1) Fibrosis
Merupakan peradangan di jaringan ikat terutama di batang tubuh dan
anggota gerak. Fibrosis lebih sering ditemukan oleh perempuan usia lanjut,
penyebabnya adalah faktor kejiwaan.

2) Tendonitis dan tenosivitis

Tendonitis adalah peradangan pada tendon yang menimbulkan nyeri lokal di
tempat

perlekatannya.

Tenosivitis

adalah

peradangan

pada

sarung

pembungkus tendon.
3) Entesopati
Adalah tempat di mana tendon dan ligamen melekat pada tulang. Entesis ini
dapat mengalami peradangan yang disebut entesopati. Kejadian ini bisa
timbul akibat menggunakan lengannya secara berlebihan, degenerasi, atau
radang sendi.
4) Bursitis
Adalah peradangan bursa yang terjadi di tempat perlekatan tendon atau
otot ke tulang. Peradangan bursa juga bisa disebabkan oleh reumatik gout
dan pseudogout.
5) Back Pain
Penyebabnya

belum

diketahui,

tetapi

berhubungan

dengan

proses

degenerarif diskus intervertebralis, bertambahnya usia dan pekerjaan fisik

yang berat, atau sikap postur tubuh yang salah sewaktu berjalan, berdiri
maupun duduk. Penyebab lainnya bisa akibat proses peradangan sendi,
tumor, kelainan metabolik dan fraktur.
6) Nyeri pinggang

Kelainan ini merupakan keluhan umum karena semua orang pernah

mengalaminya. Nyeri terdapat kedaerah pinggang kebawah (lumbosakral
dan sakroiliaka) Yng dapat menjalar ke tungkai dan kaki.
7) Frozen shoulder syndrome
Ditandai dengan nyeri dan ngilu pada daerah persendian di pangkal lengan
atas yang bisa menjalar ke lengan atas bagian depan, lengan bawah dan
belikat, terutama bila lengan diangkat keatas atau digerakkan kesamping.
Akibat pergerakan sendi bahu menjadi terbatas.
D. Manifestasi klinik
Gejala utama dari osteoartritis adalah adanya nyeri pada sendi yang
terkena, etrutama waktu bergerak. Umumnya timbul secara perlahan-lahan.
Mula-mula terasa kaku, kemudian timbul rasa nyeri yang berkurang dnegan
istirahat. Terdapat hambatan pada pergerakan sendi, kaku pagi, krepitasi,
pembesaran sendi dn perubahan gaya jalan. Lebih lanjut lagi terdapat
pembesaran sendi dan krepitasi.
Tanda-tanda peradangan pada sendi tidak emnonjol dan timbul
belakangan, mungkin dijumpai karena adanya sinovitis, terdiri dari nyeri
tekan, gangguan gerak, rasa hangat yang merata dan warna kemerahan,
antara lain;
1. Nyeri sendi
Keluhan ini merupakan keluhan utama. Nyeri biasanya bertambah dengan
gerakan dan sedikit berkurang dengan istirahat. Beberapa gerakan tertentu
kadang-kadang menimbulkan rasa nyeri yang lebih dibandingkan gerakan
yang lain.
2. Hambatan gerakan sendi
Gangguan ini biasanya semakin bertambah berat dengan pelan-pelan
sejalan dengan bertambahnya rasa nyeri.
3. Kaku pagi
Pada beberapa pasien, nyeri sendi yang timbul setelah immobilisasi, seperti
duduk dari kursi, atau setelah bangun dari tidur.
4. Krepitasi

Rasa gemeretak (kadqang-kadang dapat terdengar) pada sendi yang sakit.

5. Pembesaran sendi (deformitas)
Pasien mungkin menunjukkan bahwa salah satu sendinya (lutut atau tangan
yang paling sering) secara perlahan-lahan membesar.
6. Perubahan gaya berjalan
Hampir semua pasien osteoartritis pergelangan kaki, tumit, lutut atau
panggul berkembang menjadi pincang. Gangguan berjalan dan gangguan
fungsi sendi yang lain merupakan ancaman yang besar untuk kemandirian
pasien yang umumnya tua (lansia).
E. Patofisioligi
Inflamasi mula-mula mengenai sendi-sendi sinovial seperti edema,
kongesti vaskular, eksudat febrin dan infiltrasi selular. Peradangan yang
berkelanjutan, sinovial menjadi menebal, terutama pada sendi artikular
kartilago dari sendi. Pada persendian ini granulasi membentuk pannus,
atau penutup yang menutupi kartilago.

Pannus masuk ke tulang sub

chondria.

karena

Jaringan

granulasi

menguat

radang

menimbulkan

gangguan pada nutrisi kartilago artikuer. Kartilago menjadi nekrosis.

Tingkat erosi dari kartilago menentukan tingkat ketidakmampuan
sendi. Bila kerusakan kartilago sangat luas maka terjadi adhesi diantara
permukaan sendi, karena jaringan fibrosa atau tulang bersatu (ankilosis).
Kerusakan kartilago dan tulang menyebabkan tendon dan ligamen jadi
lemah dan bisa menimbulkan subluksasi atau dislokasi dari persendian.
Invasi dari tulang sub chondrial bisa menyebkan osteoporosis setempat.
Lamanya arthritis rhematoid berbeda dari tiap orang. Ditandai dengan
masa adanya serangan dan tidak adanya serangan. Sementara ada orang
yang sembuh dari serangan pertama dan selanjutnya tidak terserang lagi.
Yang

lain.

terutama

yang

mempunyai

faktor

rhematoid

(seropositif

gangguan rhematoid) gangguan akan menjadi kronis yang progresif.

F. Pemeriksaan Diagnostik
1. Tes serologi

 Sedimentasi eritrosit meningkat

Darah, bisa terjadi anemia dan leukositosis
Rhematoid faktor, terjadi 50-90% penderita
2. Pemerikasaan radiologi

Periartricular osteoporosis, permulaan persendian erosi

Kelanjutan penyakit: ruang sendi menyempit, sub luksasi dan ankilosis
3. Aspirasi sendi
Cairan sinovial menunjukkan adanya proses radang aseptik, cairan dari
sendi dikultur dan bisa diperiksa secara makroskopik.

G. Penatalaksanaan/ perawatan Osteoartritis, antara lain;

1. Medikamentosa
Tidak ada pengobatan medikamentosa yang spesifik, hanya bersifat
simtomatik. Obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS) bekerja hanya sebagai
analgesik dan mengurangi peradangan, tidak mampu menghentikan proses
patologis
2.

Istirahatkan sendi yang sakit, dihindari aktivitas yang berlebihan pada

sendi yang sakit.

3. Mandi dengan air hangat untuk mengurangi rasa nyeri

4. Lingkungan yang aman untuk melindungi dari cedera
5. Dukungan psikososial
6.

Fisioterapi dengan pemakaian panas dan dingin, serta program latihan

yang tepat

7. Diet untuk emnurunkan berat badan dapat mengurangi timbulnya keluhan

8. Diet rendah purin:
Tujuan pemberian diet ini adalah untuk mengurangi pembentukan asam
urat

dan

menurunkan

berat

badan,

bila

terlalu

gemuk

dan

mempertahankannya dalam batas normal. Bahan makanan yang boleh dan

yang tidak boleh diberikan pada penderita osteoartritis:
Golongan
bahan
makanan

Makanan yang boleh

diberikan

Makanan yang tidak

boleh diberikan

Karbohidrat
Protein hewani

Semua
Daging atau ayam, ikan
tongkol, bandeng 50
gr/hari, telur, susu, keju

Protein nabati

Kacang-kacangan kering
25 gr atau tahu, tempe,
oncom

Lemak
Sayuran

Buah-buahan
Minuman
Bumbu, dll

H.

-Sardin, kerang, jantung,

hati, usus, limpa, paruparu, otak, ekstrak
daging/ kaldu, bebek,
angsa, burung.
--

Minyak dalam jumlah

terbatas.
Semua sayuran
sekehendak kecuali:
asparagus, kacang
polong, kacang buncis,
kembang kol, bayam,
jamur maksimum 50 gr
sehari

-Asparagus, kacang
polong, kacang buncis,
kembang kol, bayam,
jamur maksimum 50 gr
sehari
--

Semua macam buah

Alkohol

Teh, kopi, minuman yang

mengandung soda
Semua macam bumbu

Ragi

Proses Keperawatan
Pengkajian
1. Riwayat Kesehatan
Adanya keluhan sakit dan kekakuan pada tangan, atau pada tungkai.
Perasaan tidak nyaman dalam beberapa periode/waktu sebelum pasien
mengetahui dan merasakan adanya perubahan pada sendi.

o
o
o
o

2. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi dan palpasi persendian untuk masing-masing sisi (bilateral), amati
warna kulit, ukuran, lembut tidaknya kulit, dan pembengkakan.
Lakukan pengukuran passive range of mation pada sendi-sendi sinovial
Catat bila ada deviasi (keterbatasan gerak sendi)
Catat bila ada krepitasi
Catat bila terjadi nyeri saat sendi digerakkan
Lakukan inspeksi dan palpasi otot-otot skelet secara bilateral
Catat bia ada atrofi, tonus yang berkurang

Ukur kekuatan otot

Kaji tingkat nyeri, derajat dan mulainya
Kaji aktivitas/kegiatan sehari-hari
3. Riwayat Psiko Sosial
Pasien dengan RA mungkin merasakan adanya kecemasan yang cukup
tinggi apalagi pada pasien yang mengalami deformitas pada sendi-sendi
karean ia merasakan adanya kelemahan-kelemahan pada dirinya dan
merasakan kegiatan sehari-hari menjadi berubah. Perawat dapat melakukan
pengkajian terhadap konsep diri klien khususnya aspek body image dan
harga diri klien.
Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan tanda dan gejala yang dialami oleh pasien dengan artritis
ditambah dengan adanya data dari pemeriksaan diagnostik, maka diagnosa
keperawatan yang sering muncul yaitu:
Tabel Analisa Data

No
1

Symptom
Keluhan nyeri,

Etiologi
Distensi jaringan akibat

ketidaknyamanan,

akumulasi cairan/proses

kelelahan, berfokus

inflamasi, destruksi sendi

Problem
Nyeri Akut

pada diri sendiri,

Perilaku distraksi/
2

respons autonomic
Distensi jaringan

deformitas skeletal,

Gangguan mobilitas

akibat akumulasi

nyeri, penurunan kekuatan

fisik berhubungan

cairan/proses

otot

dengan.

sendi
Perubahan fungsi dari

deformitas skeletal,

Gangguan Citra Tubuh

bagian-bagian yang

nyeri, penurunan kekuatan

sakit.
Ketidakmampuan

otot
kerusakan musculoskeletal,

untuk mengatur

penurunan kekuatan, daya

kegiatan sehari-hari.

tahan, nyeri pada waktu

inflamasi, destruksi
3

Defisit perawatan diri

bergerak, depresi

FORMAT PENGKAJIAN
Nama
NIM

: Riza Desima
: 201120461011069

Tanggal Pengkajian

: Selasa, 18 Desember 2012

A. RIWAYAT KLIEN / DATA BIOGRAFIS

Nama
: Ny.M
Alamat
: Arjowinangun RT 03/ RW 03, Malang
Telp
:TTL
: 65 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
Status Perkawinan
: Janda
Pendidikan
: SD
Orang Yang Paling Dekat Dihuungi
: Anak
B. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

Keterangan:
: Perempuan

: Laki-laki

: Tinggal serumah

: Penderita
: meninggal

C.
1.
2.
3.

RIWAYAT PEKERJAAN
Status Pekerjaan saat Ini
Pekerjaan Sebelumnya
Sumber sumber

: Menikah

: tidak bekerja
: tidak bekerja (IRT)
: Anak Dari Ny.M bekerja swasta sehingga

kebutuhan sehari-harinya di dapatkan dari anak-anaknya.

4. Pendapatan dan Kecukupan
Terhadap sumber sumber

: Pendapatan sekitar Rp. 500.000/bulan

Ny T mengatakan pendapatan untuk kebutuhan sehari-hari sudah cukup.

D.
1.
2.
3.
4.

RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Tipe Tempat Tinggal : Rumah Gedung/tembok
Jumlah Kamar
: 4 Buah Kamar
Jumlah Orang Yang Tinggal Di rumah
: 3 Orang (Ny.M dan 2 anaknya)
Derajat Privasi
:-

E. RIWAYAT REKREASI
1. Hobi /Minat
: masak
2. Keanggotaan Organisasi
: Ny.M tidak mengikuti organisasi apapun di
lingkungannya.
3. Liburan /Perjalanan
F.
1.
2.
3.
4.

: Jarang, karena kesulitan biaya.

SUMBER /SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN

Dokter
:Rumah Sakit
:Klinik
:Pelayanan Kesehatan Di Rumah
: Puskesmas Arjowinangun, Posyandu

Lansia
5. Makanan yang Dihantarkan : G. DESKRIPSI HARI KHUSUS
Kebiasaan Waktu Tidur
: Pukul 21 . 00 04.00 WIB (Malam)
Pukul 14.00 16.00 WIB (Siang)
H. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan Kesehatan Utama : Ny.M Terasa Linu linu pada area lutut
2. Status Kesehatan Umum selama 1 tahun: Sering linu-linu di kaki
3. Status kesehatan umum Selama 5 tahun yang lalu : tidak ada.
4. Pengetahuan /pemahaman dan penatalaksanaan masalah Kesehatan :
Ny.M mengatakan tidak mengerti penyebab dari linu-linu di kakinya. Yang
Ny.M ketahui penyebabnya karena faktor usianya, tindakan yang sudah di
lakukan Ny.M untuk mengurangi linu linu adalah meminum obat yang di
berikan oleh puskesmas, Ny.M tidak tau lagi cara untuk mengurangi sakit
linu linunya. Akibat dari linu-linunya Ny.M sudah jarang untuk jalan pagi
(olah raga).
I. OBAT OBATAN
1. Nama
: Vit. B1, Na-Diklofenac, CTM
2. Bagaimana/ kapan menggunakannya
:
Vit. B1 diminum pagi dan sore hari satu jam setelah makan
Na-Diklofenac diminum pagi dan sore hari satu jam setelah makan
CTM diminum malam hari satu jam setelah makan.
J.
1.
2.
3.
4.

ALERGI ( Catat agen reaksi spesifik )

Obat obatan
:Makanan
:Kontak Substansi
:Faktor Lingkungan
:-

K. LINGKUNGAN ( Ingat kembali diet 24 jam, termasuk cairan )

1. Diet Khusus Pembatasan
:Riwayat peningkatan Atau penurunan BB : Pola konsusmsi Makanan ( Sendiri /dgn Orang lain ) : Sendiri dengan
frekuensi 3X perhari.
2. Masalah yang memengaruhi Masukan makanan ( Mis ; Pendapatan tdk
adekuat, Kurang transportasi, masalah, Menelan atau mengunyah, Stress
emosioanal ) : tidak ada.
L.
1.
2.
3.
4.
5.

STATUS KESEHATAN MASA LALU

Penyakit masa anak anak : Penyakit serius /Kronik
:Trauma
:
Perawatan di Rumah sakit : Operasi
:-

M.
1.
2.
3.
4.

TINJAUAN SISTEM
Keadaan Umum
: Baik
Tingkat Kesadaran
: Compos Metis
Skala koma Glasgow
: 456
Tanda tandaVital
:
Tekanan Darah
: 120 / 80 mmHg
Nadi
: 80x/menit
Pernapasan
: 20X/menit
1. Integumen :
1)
Lesi /Luka
: Ya
Tidak
: Ya

Tidak

: Ya

Tidak

2)

Pruritus

3)

Perubahan Pigmentasi

4)

Perubahan Tektur

5)

Sering Memar

: Ya

6)

Perubahan Rambut

7)

Pemajanan Lama

: Ya

Ya (keriput)

Tidak

Ya (uban)

Terhadap matahari
2. Hemopoetik :
Perdarahan / memar Abnormal : Ya
1)

Pembengkakan kelenjar

Limfa : Ya

2)

Anemia

: Ya

3. Kepala
1)
Sakit Kepala

: Ya

Tidak
Tidak
Tidak

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

2)

Trauma masa lalu

: Ya

Tidak

3)

Pusing

: Ya

Tidak

4)

Gatal pada kulit kepala : Ya

4. Mata
1)
Perubahan Penglihatan :

Tidak

Ya

2)

Kaca mata /Lensa kontak : Ya

3)

Nyeri

4)

Air mata Berlebihan

: Ya

5)

Pruritus

6)

Bengkak sekitar mata

: Ya

7)

Kabur

8)

Fotofobia

9)

Riwayat Infeksi

10)

Konjungtiva

11)

Sklera

Tidak
Tidak

: Ya

Tidak
Tidak

Ya

Tidak
Tidak

Ya

Tidak

: Ya

Tidak

Ya

: Anemis

Tidak
Tidak anemis

Ya

5. Telinga
1)
Perubahan Pendengaran :

Ya

2)

Tinitus

: Ya

3)

Vertigo

4)

Riwayat Infeksi

: Ya

6. Hidung dan Sinus

1)
Rinorea

: Ya

Ya

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

2)

Epistaksis

: Ya

Tidak

3)

Obstrusksi

: Ya

Tidak

4)

Nyeri pada sinus

: Ya

Tidak

5)

Riwayat Infeksi

: Ya

Tidak

: Ya

Tidak

7. Mulut dan Tenggorok

1)
Sakit tenggorok
2)

Lesi / ulkus

: Ya

Tidak

3)

Kesulitan menelan

: Ya

Tidak

4)

Perdarahan gusi

: Ya

Tidak

5)

Karies

: Ya

Tidak

6)

Riwayat Infeksi

: Ya

Tidak

7)

Pola menggosok gigi

: Ya

Tidak

: Ya

Tidak

8. Leher
1)
Kekakuan
2)

Nyeri / nyeri tekan

3)

Benjolan / Massa

4)

Keterbatasa gerak

9. Pernapasan
1)
Batuk

: Ya

Tidak

: Ya

Tidak

: Ya

Tidak

: Ya

Tidak

2)

Sesak napas

: Ya

Tidak

3)

Hemoptisis

: Ya

Tidak

4)

Sputum

5)

Asma / Alergi Pernapasan

6)

Suara Napas

: Ya

Tidak

: Ya

Tidak

Vesikuler

Bronkial Bronko

vesikuler
7) Suara nafas tambahan
: ronkhi wheezing
10. Kardiovaskuler
1)
Nyeri dada
: Ya
Tidak
2)

Palpitasi

3)

Sesak napas

Tidak

: Ya

Tidak

: Ya

11. Gastrointestinal
1)
Nyeri Ulu Hati

: Ya

Tidak

2)

Mual /muntah

: Ya

Tidak

3)

Hematemesis

: Ya

Tidak

4)

Perubahan nafsu makan

5)

Benjoan /massa

6)

Diare

7)

Konstipasi

: Ya

Tidak

8)

Melena

: Ya

Tidak

9)

Hemoroid

: Ya

Tidak

10)

Perdarahan Rektum : Ya

Tidak

11)

Pola defekasi biasanya :

Tidak

Ya

Tidak

: Ya
: Ya

Tidak
Tidak

Ya

12. Perkemihan
1) Frekuensi
2)
Menetes

: 3 4x/hari
: Ya

Tidak

3)

Hematuria :

Ya

Tidak

4)

Poliuria

: Ya

Tidak

5)

Nokturia

: Ya

Tidak

6)

Inkontinensia

: Ya

Tidak

7)

Nyeri Saat berkemih

8)

Batu Infeksi :

: Ya

Ya

13. Muskuluskeletal
1)
Nyeri Persendian

Tidak
:

2)

Kekakuan

3)

Pembengkakan Sendi

4)

Kram

5)

Kelemahan Otot

6)

Masalah cara berjalan

Tidak

Ya (lutut kaki)

Ya

Tidak
Tidak

: Ya
Ya

Tidak
Tidak

: Ya

Tidak

: Ya

Tidak

14. Sistem Syaraf Pusat

1)
Sakit Kepala

: Ya

Tidak

2)

Paralysis

: Ya

Tidak

3)

Paresis

: Ya

Tidak

4)

Masalah koordinasi

: Ya

Tidak

5)

Tic/Tremor/spasme

: Ya

Tidak

6)

Parastesia

: Ya

Tidak

7)

Masalah memori

: Ya

Tidak

15. Sisten Endokrin

Goiter : Ya

Tidak

Polifagia

: Ya

Tidak

Polidipsi

: Ya

Tidak

Poliuri : Ya

Tidak

N. STATUS FUNGSIONAL
Indeks Barthel (Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari)
:

Aktifitas

Score

Makan
0 = Bantuan penuh
5 = Bantuan untuk memotong, mengoles mentega, modifikasi
diet
10 = independent

Mandi
0 = Menbutuhkan bantuan
5 = independent (menggunakan shower)

Berdandan
0 = Perlu bantuan
5 = independent berbedak/menyisir/gosok gigi/mencukur

Memasang Baju
0 = Dengan bantuan
5 = Dengan bantuan 50%
10 = independent (mengancing baju, restleting)

10

Buang Hajat (buang air besar)

0 = incontinensia Alvy (menggunakan barium enema)
5 = Kadang tidak tertahan
10 = Dapat mengontrol

10

Buang Air Kecil

0 = Menggunakan kateter
5 = Kadang ngompol
10 = Bisa mengontrol

10

Ke Tolet
0 = Butuh Bantuan Penuh
5 = Butuh Bantuan 50%
10 = independent (menghidupkan, dressing, wiping)

10

Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur

0 = Bantuan penuh
5 = Saat berpindah membutuhkan 2 orang untuk membantu
10 = Bantuan minimal 1 orang
15 = independent

15

Berjalan di jalan yang datar

10

0 = immobilisasi
5 = Selalu menggunakan kursi roda
10 = Berjalan dengan bantuan 1 orang
15 = independent (but may use any aid; for example, stick) >
50 yards
Berjalan di tangga
0 = Bantuan penuh
5 = Dengan bantuan (verbal, physical, carrying aid)
10 = independent

85

TOTAL (0 - 100)
Ket Penilaian : 0 20 : Ketergantungan penuh
21 61 : Ketergantungan berat/sangat tergantung
62 90 : Ketergantungan moderat
91 99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri

Dari hasil penilaian Indeks Barthel yaitu menilai tentang Tingkat

kemandirian dalam kehidupan sehari-hari, di dapatkan hasil 85 itu artinya
Ny.M memiliki tingkat ketergantungan moderat.
O. STATUS KOGNITIF / AFEKTIF
1. Short Portable Mental Status Questionare ( SPMSQ )
Tanggal
: Senin, 17 Desember 2012
Nama Paasien
: Ny.M
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pendidikan : SD
Suku

: Jawa

Pertanyaan
Ben
ar

Sala
h

Nom
or
1
2
3
4
5
6
7

Pertanyaan
Tanggal berapa hari
ini ?
Hari apa sekarang ?
Apa nama tempat ini ?
Dimana alamat anda ?
Berapa umur anda ?
Kapan anda lahir ?
Siapa presiden

Jawaban
18 Desember
2012
Selasa
Rumah
Arjowinangun
65 tahun
1947
SBY

JUMLAH

Indonesia ?
8
Siapa presiden
Indonesia sebelumnya ?
9
Siapa nama ibu anda ?
10
Kurangi 3 dari 20 dan
tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru,
secara menurun
Benar : 9
Salah : 1

Tidak tau
Kamsiyah
17, 14, 11, 8, 5,

Interpretasi :
Salah 0 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 10
: Fungsi intelektual kerusakan berat
Dari hasil Short Portable Mental Status Questionare ( SPMSQ ) di dapatkan
hasil 9 benar dan 1 salah ini menunjukkan bahwah fungsi intelektual Ny.m
masih Utuh.

2. MMSE (Mini Mental Status Exam)

N
o

Aspek
Kognitif

Orientasi

Nilai
maksi
mal
5

Nilai
Klien

Kriteria

Menyebutkan dengan benar :

Tahun
: 2012 (Benar)
Musim
: hujan (Benar)
Tanggal : 18 (Benar)
Hari
: selasa (Benar)
Bulan
: desember (Benar)
Dimana sekarang kita berada ?
Negara : Indonesia (Benar)
Propinsi : jawa (Benar)
Kabupaten/kota : malang (Benar)
Panti :Wisma:Sebutkan 3 nama obyek (misal :
kursi, meja, kertas), kemudia
ditanyakan kepada klien, menjawab
:

Orientasi

Registrasi

Perhatian
dan
kalkulasi

Meminta klien berhitung mulai dari

100 kemudia kurangi 7 sampai 5
tingkat.

Jawaban :

1. 93
2. 86
3. 79
4. 72
5

Menginga
t

Bahasa

Total nilai

30

5. 65
Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada poin ke- 2 (tiap
poin nilai 1)
Menanyakan pada klien tentang
benda (sambil menunjukan benda
tersebut).
Minta klien untuk mengulangi kata
berkut :
tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :tidak ada, jika dan
tetapi.
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri 3
langkah.
1. Ambil kertas ditangan anda
2. lipat dua
3. dan taruh dilantai
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktifitas sesuai
perintah nilai satu poin.
tutup mata anda
Perintahkan kepada klien untuk
menulis kalimat dan menyalin
gambar.

24

Interpretasi hasil :
24 30
: tidak ada gangguan kognitif
18 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
P. STATUS FUNGSI SOSIAL
APGAR Keluarga
:
Saya

puas

bisa

kembali

pada

keluarga Selalu : 2

(teman) saya untuk membantu pada waktu Kadang kadang : 1

sesuatu menyusahkan saya (adaptasi)

Tidak Pernah : 0

Saya puas dengan cara keluarga ( teman ) Selalu : 2

saya

membicarakan

mengungkapkan

masalah

seuatu
dengan

dan Kadang kadang : 1

saya Tidak Pernah : 0

( hubungan )
Saya puas bahwa keluarga teman ( saya ) Selalu : 2
menerima dan mendukung keinginan saya Kadang kadang : 1
untuk melakukan aktivitas ( Pertumbuhan )

Tidak Pernah : 0

Saya puas dengan cara keluarga teman Selalu : 2

( saya) mengekspresikan afek dan berespons Kadang kadang : 1
terhadap emosi saya, seperti marah, sedih, Tidak Pernah : 0
atau mencintai. ( Afek ).

Saya puas dengan cara teman saya dan saya Selalu : 2

menyediakan waktu bersama sama.

Kadang kadang : 1

Tidak Pernah : 0
Nilai APGAR Keluarga : 8 yang berarti disfungsi keluarga minimal atau
tidak ada

ANALISA DATA
DATA
PROBLEM
Gangguan
DS :
aktivitas fisik
- Ny.M mengatakan saya sering
merasa sakit pada kaki (lutut)
- Ny.M mengatakan
jika sakitnya
parah, susah berjalan.
- Ny.M mengatakan kalau ketika
saya berkerja tiba-tiba nyeri lutut,

ETIOLOGI
Nyeri akut pada lutut
kaki

langsung berhenti dulu duduk mba

sampai sakitnya hilang
- Ny.M mengatakan biasanya saya
Cuma minum obat yang di berikan
di puskesmas aja mas, dan sedikit di
pijat-pijat saya tidak tau cara lain
untuk mengurangi nyerinya
DO :
- Grimace (+), tampak memegang
lututnya yang sakit
- Skala nyeri 3
DS :
- Ny.M mengatakan tidak tahu apa
itu Osteoartritis atau rematik, sebab
dan pengaturannya
- Ny.M mengatakan taunya saya
Cuma bawaan penyakit sudah tua
- Ny.M mengataka saya juga jarang
untuk olah raga apa lagi jalan pagi
- Ny.M mengatakan saya sering
terasa
linu-linu
kalau
habis
memakai air dingin untuk mandi tau
yg lainnya
DO :
- Grimace (+), tampak memegang
lututnya yang sakit
Skala nyeri 3
Terlihat pasien bingung ketika di
tanya tentang Osteoartritis atau
rematik.

Inefektif
menejemen
terapeutik

Kurang pengetahuan
tentang penyakit, diit
dan penanganan.

PENENTUAN SKALA PRIORITAS

1. Gangguan aktivitas fisik berhubungan dengan nyeri lutut kaki
No

Prioritas

Skor /

Pembenaran

bobot
1.

Sifat Masalah

Nyeri yang dirasakan harus diatasi

Skala: Aktual

2/3 x 1 = 2/3 karena sangat menggangu aktivitas

2.

dari Ny.M saat ini

Karena sudah menjadi kebiasaan

Kemungkinan Masalah
1/2 x 2 = 1

dapat diubah
Skala: Sebagian

dari Ny.M bila nyerinya timbul,

selalu diabaikan sehingga
kemungkinan masalah dapat diubah

3.

4.

Potensial masalah untuk

sebagian.
2/3 x 1 = 2/3 Jika nyerinya tidak segera diatasi

di cegah

maka nyeri tersebut akan sangat

Skala: Cukup
Menonjolnya Masalah

menggangu rasa nyaman dari Ny.M

Penanganan
segera
akan

2/2 x 1 = 1

Skala: Masalah berat,

menentukan hasil serta tindakan

harus segera ditangani

Jumlah
2.

Inefektif

keperawatan selanjutnya.
3 1/3

menejemen terapeutik berhubungan

dengan kurang

pengetahuan tentang penyakit, diit dan penanganan.

No
Prioritas
1.
Sifat Masalah
Skala: Aktual
2.

3.

4.

Kemungkinan
Masalah dapat
diubah
Skala: Sebagian
Potensial masalah
untuk di cegah
Skala: cukup

Menonjolnya
Masalah
Skala: Masalah
berat, harus segera
ditangani
Jumlah

Skor / bobot
3/3 x 1 = 1
1/2 x 2 = 1

2/3 x 1 = 2/3

2/2 x 1 = 1

3 2/3

Pembenaran
Bila informasinya tidak segera
disampaikan maka akan berpengaruh
terhadap kesehatan Ny.M kedepannya.
Perubahan membutuhkan waktu yang
tidak singkat
Jika tidak segera diinformasikan
kebiasaan yang tidak sehat akan terus
berlanjut dan akan memengaruhi
kualitas hidup dari Ny.M
Krena terkait dengan masalah
kesehatan Ny.M maka pemberian
informasi harus segera disampaikan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Inefektif menejemen terapeutik berhubungan dengan kurang pengetahuan
tentang penyakit, diit dan penanganan.
2. Gangguan aktivitas fisik berhubungan dengan nyeri lutut kaki

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No
1.

Diagnosa Keperawatan
Inefektif menejemen

Implementasi
1. Mengkaji pengetahuan Ny.M

terapeutik berhubungan

2. Menjelaskan tentang Osteoartritis

dengan kurang pengetahuan

tentang penyakit, diit dan
penanganan.

S : Ny.M men

Osteoartri

atau rematik

dapat men

3. Menjelaskan tentang diit

Osteoartritis atau rematik

pengertian
O

4. Menjelaskan tentang Jenis jenis

Gangguan aktivitas fisik

Ny.M

pertanyaa

makanan yang di anjurkan dan

dalam

tidak boleh dikonsumsi oleh

kesehatan

penderita Osteoartritis atau

2

rematik
1. MenJelaskan kepada keluarga

A : Masalah

P: S : Ny.M m

berhubungan dengan nyeri

tentang penyebab terjadinya nyeri

beraktivita

lutut kaki

kaki (Osteoartritis atau rematik)

paham aka

2. Mengajarkan Ny.M cara kompres O

hangat untuk mengurangi linu
linunya

Ny.M

aktivitas s
A : Masalah

3. Mengajarkan cara senam tangan. P: berikan

4. Menganjurkan Ny.M untuk jalan
atau olah raga pagi setiap hari
5. Mengobservasi kemampuan Ny.M
dan anggota keluarga setelah
mendapat penjelasan dari perawat

agar

teru

petugas