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CAPTULO 4

AFECES NEUROLGICAS PERIFRICAS


Dr. Leandro Cortoni Calia
Neurologista clnico, Ps-graduando do Setor de Doenas Neuromusculares da Disciplina
de Neurologia da Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina
Dr Marcelo Annes
Neurologista clnico, Ps-graduando do Setor de Doenas Neuromusculares da Disciplina
de Neurologia da Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina
CAPTULO 4
AFECES NEUROLGICAS PERIFRICAS
Dr. Leandro Cortoni Calia
Dr. Marcelo Annes
INTRODUO
CLASSIFICAO
NEURONOPATIAS
NEUROPATIAS PERIFRICAS
DOENAS DA JUNO MIONEURAL
MIOPATIAS
BIBLIOGRAFIA E REFERNCIA BIBLIOGRFICA
CAPTULO 4
AFECES NEUROLGICAS PERIFRICAS
Dr. Leandro Cortoni Calia
Dr. Marcelo Annes

INTRODUO
As doenas do sistema nervoso perifrico (SNP) compreendem um grande
nmero de afeces, que podem ser classificadas quanto a sua topografia (corpo celular
do neurnio motor inferior, corpo celular do neurnio sensitivo primrio, nervo
perifrico, juno neuromuscular e msculo), origem (gentica ou adquirida) ou
etiopatogenia (inflamatria, metablica, txica, paraneoplsica, etc). Em funo do
enorme nmero de doenas que acometem o SNP e da vastido de consideraes
importantes e pertinentes a este grupo, este captulo apenas far uma breve apresentao
de algumas dessas condies procurando estimular e direcionar o leitor interessado a se
aprofundar nesse estudo.
CLASSIFICAO
I. NEURONOPATIAS
I.1 NEURONOPATIAS MOTORAS
(DOENAS DO CORNO ANTERIOR DA MEDULA)
O termo neuronopatia motora engloba alteraes, tanto do neurnio motor
superior, quanto do inferior, manifestadas em associao ou no. Caracteristicamente h
comprometimento da fora muscular nos membros, musculatura respiratria e regies
bulbares. O correto diagnstico diferencial entre essas situaes fundamental para
implicaes prognsticas, teraputicas e pertinentes ao aconselhamento gentico.
Uma classificao clnica das neuronopatias motoras est resumida na Tabela 4.1,
que separa as doenas em funo da populao de neurnios motores primariamente
acometida, idade de incio e fatores genticos.
As caractersticas clnicas mais tpicas dessas doenas so fasciculaes, fraqueza
e atrofias musculares. O achado de musculatura fraca sem atrofia pode sugerir bloqueio
de conduo do impulso nervoso motor. Pode ser difcil comprovar o envolvimento do
neurnio motor superior na presena de grave desnervao muscular, quando a severa
atrofia muscular pode mascarar os sinais piramidais de liberao, tais como hiperreflexia,
resposta extensora ao reflexo cutneo-plantar ou clnus. Evoluo com rpida progresso
dos sintomas em meses, tpica de esclerose lateral amiotrfica, enquanto o
envolvimento puro de neurnio motor superior ou inferior tende a evoluir,
comparativamente, de forma mais lenta. Clnica e eletrofisiologicamente as doenas do
neurnio motor so puramente motoras, lembrando apenas as possibilidades de
envolvimento sensitivo na neuronopatia bulboespinhal ligada ao X e na radiculopatia
lombossacral ps irradiao. Fasciculaes benignas podem acometer msculos normais
e no representarem qualquer doena do neurnio motor em progresso1.
ENTRA: Tabela 4.1
As doenas mais comuns deste captulo da neurologia sero apresentadas a seguir.

Doenas do Neurnio Motor


Dentre as neuronopatias, as doenas do neurnio motor (DNM) representam uma
subclassificao e podem ser divididas em outros quatro grandes subtipos, como mostra a
Tabela 4.2. Cerca de 90% dos casos so caracterizados pelo desenvolvimento de sinais
decorrentes do acometimento tanto dos neurnios motores superiores quanto dos
inferiores, das musculaturas bulbares, do tronco e dos membros. So denominados como
forma clssica da esclerose lateral amiotrfica (ELA). O segundo subtipo, atrofia
muscular progressiva, decorre da perda dos neurnios motores inferiores do corno
anterior da medula espinhal e raramente do tronco cerebral. O terceiro subtipo, paralisia
bulbar progressiva, se caracteriza pela disfuno bulbar pura pelo comprometimento dos
neurnios motores do tronco cerebral. Por fim, a forma dita esclerose lateral primria se
manifesta por fraqueza, espasticidade e hiperreflexia bulbar e dos membros, refletindo
leso restrita aos neurnios motores dos tratos corticoespinhal e corticobulbar 2,3. Nesse
ltimo caso, o criterioso diagnstico diferencial com esclerose mltipla, mielopatia e
peraparesia espstica hereditria faz-se necessrio. Apesar dessa subdiviso aqui
apresentada, muitos autores consideram serem essas formas apenas diferentes variantes
de uma doena nica.
ENTRA TABELA 4.2
ESCLEROSE LATERAL AMIOTRFICA
A esclerose lateral amiotrfica (ELA) a mais comum das DNM e muitas vezes
ambos os termos so utilizados como sinonmia. Representa uma doena
neurodegenerativa decorrente da perda de neurnios localizados no crtex cerebral,
tronco cerebral e corno anterior da medula espinhal. Manifesta-se pela fraqueza muscular
progressiva, atrofia, espasticidade, disartria, disfagia, comprometimento da musculatura
respiratria, resultando no bito aps longos perodos de ventilao mecnica na vasta
maioria dos pacientes.
As formas familiares representam apenas 5 a 10% 4 de todos os casos, geralmente
sob herana autossmica dominante5 e clinicamente indistinguveis da forma espordica.
A incidncia anual gira em torno de 1 a 3 por 100.000 habitantes enquanto a prevalncia
de 4 a 6 por 100.000 habitantes 6,7. Embora possa ocorrer desde a adolescncia at os 80
anos mais incidente na 6a ou 7a dcadas e nos homens, numa proporo de 1,5:1 a 2:1.
O tempo mdio desde o incio da doena at a morte ou dependncia de ventilao
mecnica de 2 a 4 anos, embora cerca de 19 a 39% dos pacientes sobreviva por 5 anos e
8 a 22% por 10 anos 8 . H contundentes dvidas quanto possibilidade de melhora ou
recuperao espontnea 9,10 raramente relatadas. Fatores preditivos da sobrevida incluem
sexo, manifestao clnica (acometimento bulbar ou no), velocidade de progresso. A
idade de incio perece ser fator preditivo tanto nas formas espordicas quanto familiares,
tendo os pacientes mais jovens maior sobrevida 11.
As chamadas Sndromes relacionadas a ELA englobam situaes bem definidas
clnica e laboratorialmente, que em algum momento da evoluo da doena podem se
manifestar, sem que se comprove o estabelecimento da relao causal direta. So elas:
gamopatias monoclonais, linfoma, anomalias endcrinas no malignas, toxinas exgenas,
infeces, traumas e outras 12.

As chamadas variantes de ELA incluem alteraes clnicas, genticas e de


relevncia epidemiolgica que se manifestam em paralelo a ELA. So elas as variantes de
ELA com sinais extrapiramidais ou parkinsonianos, degenerao cerebelar, demncia ou
envolvimento autonmico e sensorial.
A etiologia da ELA permanece incerta. Rosen e col. 13 identificaram mutaes no
gene Cu/Zn superxido desmutase 1 no cromossomo 21 numa famlia com ELA, mas
atuao desse gene permanece incerta. Alguns trabalhos pertinentes patogenia da ELA
se basearam na citotoxicidade resultante da hiperatividade de receptores de glutamato 14,
15
, na autoimunidade 16, no provvel envolvimento de anticorpos contra canais de clcio 17,
na ao txica de radicais livres 18,19 e em alteraes de citoesqueleto tais como o acmulo
intracelular de neurofilamentos 20,21. Provavelmente, a degenerao neuronal da ELA
reflete uma situao multifatorial com implicao de alguns ou todos os mecanismos
acima associadamente 22.
Comumente a ELA se manifesta inicialmente como uma fraqueza assimtrica,
focal de um membro, seja ele superior ou inferior. O predomnio da fraqueza
geralmente distal sobre proximal5, embora o inverso possa ocorrer. Os sintomas iniciais
so bulbares em 17 a 25% dos pacientes 5, 9, 23 e esse percentual costuma aumentar com a
idade. Problemas com a deglutio e a mastigao comumente antecedem as alteraes
da fala em alguns meses 24. Menos freqentemente, os pacientes com ELA podem
procurar auxlio mdico manifestando alteraes respiratrias, fadiga, emagrecimento ou
fraqueza axial envolvendo o tronco ou pescoo. Nesses casos, uma histria mais
cuidadosa pode revelar a presena anterior de cibras e/ou fasciculaes dos membros,
que so geralmente precoces na evoluo natural da doena e tendem a desaparecer com
a progresso da atrofia. Os sintomas decorrentes de leso do motoneurnio superior, tais
como: espasticidade, perda de habilidades motoras e clnus posicionais, podem ser
bastante incomodativos.
A progresso da doena contnua e inexorvel, com acometimento de grupos
musculares adjacentes e posteriormente em outros segmentos e membros. Aparentemente,
as funes bulbares pioram de maneira mais vagarosa quando em comparao com a
fraqueza dos membros e dispnia 25. Muito embora os pacientes possam se queixar de
parestesias e j tenham sido descritas em alguns trabalhos alteraes patolgicas e
eletrogrficas em topografias sensitivas do sistema nervoso central e perifrico 26, 27, 28, 29, 30,
os exames eletrogrficos sensitivos de rotina so normais.
Os pacientes com ELA costumam se queixar de dores apenas de natureza
muscular e em fases avanadas da doena, sendo esse sintoma pouco proeminente.
Podem ocorrer compresses de nervos perifricos com a progresso da molstia 31.
Caracteristicamente, os movimentos oculares so preservados at fases extremamente
avanadas da doena, bem como a incontinncia fecal e a obstipao, que decorrem do
acometimento da musculatura abdominal. Os motoneurnios sacrais do ncleo de Onuf
esto costumeiramente preservados32, o que explica a ausncia de sinais e sintomas
decorrentes de alteraes esfincterianas da bexiga e do intestino.
No paciente com evoluo tpica de ELA no h alteraes cognitivas, mas alguns
estudos demonstram demncia em 4 a 6% dos casos33. Sndrome pseudobulbar com
respostas emocionais exacerbadas e labilidade emocional so freqentes nos pacientes
com ELA, decorrente do envolvimento dos tratos corticobulbares bilaterais 34 Depresso
tambm freqente, de moderada a grave em at 75% dos pacientes 35, 36.

A ELA de evoluo tpica e em fases mais avanadas no costuma reapresentar


grandes dificuldades diagnsticas para o neurologista, mas quando se manifesta de forma
atpica ou logo no incio de sua evoluo a situao se inverte. Em grandes centros
especializados em doenas neuromusculares, de 14 a 33% dos pacientes referem
equvocos diagnsticos iniciais 37, com at 10% dos mesmos submetidos laminectomias
descompressivas desnecessrias 37 . Os diagnsticos falsos positivos geralmente se
desvendam posteriormente como casos de neuropatia motora multifocal, mielopatia
cervical compressiva e sndromes paraneoplsicas. Ainda dentro deste contexto das
dificuldades diagnsticas iniciais, algumas situaes comuns so a procura por parte do
paciente e familiares de diversos especialistas em busca de novas opinies, bem como o
prolongamento desnecessrio da fase de investigao diagnstica por parte do clnico.
Assim, o tempo mdio decorrido desde o incio dos sintomas at o diagnstico
confirmado pode variar at de 11 a 17 meses 37.
O correto diagnstico da ELA depende de uma histria clnica e exame
neurolgico acurados, embasados por exame eletrofisiolgico cuidadoso. Como se trata
de uma patologia de evoluo fatal, mais do que nunca se deve estar atento a possveis
doenas que possam mimetizar o quadro em evoluo e dispor de todos os mtodos
diagnsticos de neuroimagem, eletrofisiologia e investigao laboratorial que se fizerem
necessrios, at que haja total certeza de no estarmos lidando com uma patologia de
potencial tratamento curativo (ver Tabela 4.3).
No exame eletroneuromiogrfico, a presena de desnervao aguda e crnica em
grupos musculares de trs ou mais segmentos (cranial, cervical, torxico ou lombar)
associada a normalidade de conduo sensitiva e motora confirma o diagnstico nos
casos clinicamente suspeitos.
ENTRA TABELA 4.3
Um dos piores equvocos que o clnico pode cometer, no trato de um paciente
portador de ELA, se referir doena como sem tratamento. Sem cura sim, mas so
inmeras e absolutamente fundamentais todas as abordagens teraputicas que tem como
objetivo a melhoria da qualidade de vida do paciente. No momento do esclarecimento ao
paciente e familiares de todas as consideraes e implicaes que o diagnstico impem,
a postura do profissional determinante de todo o futuro do tratamento. O acolhimento
desse paciente com angstias e ansiedades vitais permite a proposio do
acompanhamento multiprofissional que se faz necessrio. Assim, ao longo de toda a
evoluo desta patologia, incapacitante e restritiva, alm do neurologista, o paciente
acompanhado por fisiatra, enfermeira, fisioterapeuta, fonoaudilogo, terapeuta
ocupacional, psiclogo e assistente social. Os focos de ateno do tratamento so a
comunicao, a deglutio, a mastigao, a nutrio, a fisioterapia motora, a dor, a fadiga,
as alteraes de sono, o suporte respiratrio, a depresso e outras questes psicossociais.
Comunicao
Independentemente da forma de incio 80% dos pacientes com ELA desenvolvem
alteraes bulbares, iniciando-se pelas alteraes da fala na maioria das vezes. A disartria
se manifesta como uma mistura de caractersticas flcidas e espsticas na dependncia do
predomnio do acometimento do motoneurnio inferior ou superior em cada paciente 38. A

progresso da fraqueza e da espasticidade da musculatura oral e larngea determina


produo imprecisa das consoantes, hipernasalidade, diminuio do ritmo da fala, que em
conjunto afetam a inteligibilidade da fala em vrios nveis 39. Em fases mais avanadas da
doena, a diminuio da capacidade vital outro fator complicador do volume da voz. A
fonoaudiologia procura trabalhar com exerccios de articulao, eficincia respiratria,
mobilidade e coordenao da lngua e exerccios diafragmticos entre outras condutas.
Em alguns pacientes, artefatos para elevao do palato podem reduzir a hipernasalidade
da fala 40. Com a piora da inteligibilidade da fala pode-se optar por medidas de
complexidade varivel que visam a comunicao, desde papel e lpis at a adaptao
ao teclado ou tecnologia perifrica de acesso ao computador, desenvolvida de forma
absolutamente personalizada. Nesse ltimo caso, o controle do aparato fica dependendo
do grupo de muscular daquele segmento corpreo que ainda mantm condies de
coordenao motora por parte do paciente, por exemplo, movimento conjugado dos olhos
em casos terminais 41.
Mastigao, Deglutio, Salivao e Nutrio
As dificuldades de mastigao e deglutio geralmente ocorrem vrios meses
aps o incio das alteraes da fala nos pacientes portadores de ELA. A disfagia
costumeiramente referida tanto para slidos quanto para lquidos e os pacientes
informam progressivo aumento do tempo necessrio para cada alimentao, dificuldade
de respirao, tosse e refluxo nasal durante a alimentao. Com a perda de fora nos
membros superiores passa a ser necessrio o auxlio de terceiros para a manipulao de
talheres, o que associado aos demais fatores angustiantes j citados pode agravar um
quadro depressivo geralmente vigente42. As condutas especficas dietticas ou
fonoaudiolgicas pertinentes a essas complicaes, devem estar embasadas por estudo
videofluoroscpico da deglutio.
A combinao de fraqueza facial, incompetncia labial e queda da cabea para
frente causada pela fraqueza da musculatura extensora do pescoo pode resultar em
constante perda de saliva. A conduta pode variar entre a correo da postura da cabea, o
uso de colar cervical, a prtica de exerccios orolinguais, o emprego de aspiradores e o
uso de medicamentos. Nesse ltimo caso, podemos optar entre antiespasmdicos,
anticolinrgicos, tricclicos e estimulantes do sistema nervoso central (Ex. metilfenidato)
43
. Devemos ficar atentos no caso da prescrio de algum desses agentes, que podem
interferir no grau de fluidez das secrees pulmonares, principalmente nos pacientes com
insuficincia respiratria.
Praticamente todos os pacientes com ELA apresentam dificuldade de manuteno
do seu estado nutricional, mesmo na ausncia de sintomas ou presena de leve e inicial
disfagia a slidos. Isto nos obriga a constante monitorizao da oferta calrica, e do peso
42
. Uma perda de 5 a 10% de peso denota risco nutricional e um bom indicador da
necessidade de se avaliar a possibilidade de outra via de acesso alimentar,
preferencialmente a gastrostomia percutnea endoscpica, procedimento que no
inviabiliza a continuidade da alimentao por via oral. A perda de peso est associada a
perda de massa muscular, fraqueza da musculatura respiratria e diminuio da funo
respiratria, com conseqente comprometimento da qualidade de vida do paciente em
questo 44. Um problema to importante quanto a desnutrio e muitas vezes menos
reconhecido a desidratao, que contribui para a sensao de mal estar, fadiga e

espessamento das secrees pulmonares, que tanto incomodam os pacientes. A


desidratao tambm pode ser convenientemente contornada por um programa de
nutrio gastroenteral bem conduzido.
Reabilitao Motora e Assistncia Respiratria
O programa de reabilitao motora no pode perder de vista o nebuloso horizonte
desta doena inexoravelmente progressiva. Esta pode parecer uma afirmao bvia, se
pensarmos tanto na necessidade e no indiscutvel benefcio de exerccios passivos e
ativos assistidos que tenham como objetivo a manuteno da amplitude dos movimentos,
quanto nos positivos efeitos psicolgicos de um programa motor de assistncia contnua e
prolongada. Mas a possibilidade da fraqueza e degenerao das fibras musculares serem
aceleradas por excesso de exerccios em doenas neuromusculares 45 um fator que no
pode ser esquecido pelo fisioteraputa. Apesar de toda controvrsia que o tema carreia,
costuma-se indicar exerccios de alongamentos globais, exerccios leves de intensidade
submxima nos grupos musculares livres de fraqueza severa 46. Nos pacientes
ambulatoriais com incio recente dos sintomas os objetivos da reabilitao so prolongar
a independncia nas atividades de vida diria (AVD), preveno de complicaes como
quedas, contraturas, dores musculoesquelticas e orientaes ao paciente e familiares.
Nesse ltimo caso, as principais so quanto a exerccios que podem ser realizados em
casa, transferncias de posturas e todas as possveis adaptaes tanto do ambiente quanto
dos utenslios domsticos ou profissionais que possam facilitar a vida do paciente.
Tambm so comuns o emprego de rteses e aparelhos ortopdicos de posicionamento
funcional dos segmentos corpreos e a tcnica de hidroterapia 47. medida que a doena
progride as atenes da equipe da medicina fsica (fisiatra, fisioteraputa, teraputa
ocupacional) vo se transformando em objetivos de cuidado ao paciente restrito ao leito
ou cadeira de rodas, totalmente dependente nas AVD. Nessa fase, as dores
musculoesquelticas podem ser contornadas com mudanas freqentes de posio e
alongamentos, associadas ou no medicamentos: antiinflamatrios no hormonais,
drogas narcticas ou baclofen. Esse ltimo tem sua indicao evidentemente fortalecida
no caso de espasticidade presente. Nas fases iniciais, as cibras costumam responder bem
ao alongamento, associado ou no a drogas, tais como fenitoina, quinino e quinidine.
Com o desenvolvimento de insuficincia respiratria progressiva a fisioterapia
respiratria passa a ter lugar de destaque no atendimento dirio do paciente com ELA,
visto que na atualidade praticamente todas as causas de bito desses pacientes
representam complicaes respiratrias. O suporte ventilatrio necessrio nas fases
avanadas da doena realizado com tcnicas ajustadas a cada paciente, culminando na
situao de maior gravidade com traqueostomia definitiva e suporte totalmente
monitorado pelo ventilador. Pela sua versatilidade, eficincia e convenincia, at mesmo
em uso contnuo por 24 horas, a ventilao por presso positiva intermitente realizada por
meio de dispositivos bucais representam o mtodo no invasivo mais importante em
pacientes com ELA no bulbar 48.
Fadiga e Distrbios do sono
A fadiga um fator de desconforto comum nos pacientes com ELA, embora
menos relatado por ser de menor relevncia em relao grande limitao motora global.

Pode ser decorrncia da imperfeita ativao muscular secundria a complicaes na


atividade do clcio 49, ou estar associada decremento na resposta estimulao
repetitiva muscular, tal qual ocorre na miastenia gravis 50. Assim, alguns pacientes com
fadiga costumam responder bem a utilizao de anticolinestersicos. Uma sensao de
cansao com desconforto global freqentemente relatada pelos pacientes com ELA e
muitas vezes est associada diversas dificuldades relacionadas ao sono. Esses pacientes
so incomodados por hipoventilao, ansiedade, depresso, salivao excessiva com
aspirao, necessidade de mudana freqente de posio com dor e noctria 51. Outro
trabalho interessante demonstrou alta incidncia de movimentos peridicos das pernas e
mioclonias em pacientes com ELA e fadiga 52, que podem contribuir para um sono
ineficiente e so passveis de tratamento com carbidopa/levodopa. A caracterizao do
tipo de distrbio de sono como de origem respiratria ou no fundamental pois
medicamentos antihistamnicos podem ser utilizados nos casos no respiratrios enquanto
os benzodiazepnicos s podem ser utilizados com muito cuidado em funo do risco de
depresso respiratria.
Depresso e Ansiedade
A administrao de drogas no combate da depresso e da ansiedade, que so
freqentes e costumeiramente severas nos pacientes com ELA, deve ser preconizada e
criteriosa, mesmo na ausncia de trabalhos bem conduzidos a esse respeito na literatura
mdica. Quanto aos antidepressivos, os tricclicos podem ser utilizados principalmente
quando os efeitos anticolinrgicos de diminuio de secrees (sialorria) ou efeitos
sobre a labilidade emocional (pseudobulbar) so desejveis. J os inibidores da
recaptao da serotonina (fluoxetina, sertralina, paroxetina) tambm podem ser
prescritos, preincipalmente quando a sedao, ou outros efeitos adversos, que os
tricclicos podem causar, so indesejveis 53.Quanto aos ansiolticos, muito teis na
melhoria da qualidade de vida dos pacientes principalmente no caso de distrbios de
sono, devemos estar atentos ao risco de agravamento do quadro respiratrio.
Tratamento Medicamentoso Especfico
Quanto ao tratamento medicamentoso especfico da ELA, muitos so os trabalhos
em curso com perspectivas futuras de utilizao de agentes antioxidantes, antiapoptticos
e terapia gnica. At o presente momento, dispomos do Riluzole como nico agente
isoladamente eficaz, mas que infelizmente proporciona apenas um pequeno aumento na
sobrevida dos pacientes, por cerca de trs meses 54,55. No ltimo Congresso Internacional
de ELA, realizado em novembro de 1999 no Canad, o consenso dos participantes para o
atual momento foi de utilizao de uma associao de drogas, na dose diria seguinte:
Riluzole
100 mg
Vitamina E
400 mg 2X
Coenzima Q10
20 mg 2X
Vitamina C
1,0 g
Creatina
5,0 g
Indocid
50 mg
Dehidroepiandrosterona
200 mg

ATROFIA MUSCULA ESPINHAL PROGRESSIVA


A atrofia muscular espinhal progressiva (AMEP) uma doena pura do NMI de
herana autossmica recessiva, com locus gnico mapeado no cromossomo 5q 11-2- 13.3
(SMA 5q) 56. Apresenta trs formas de manifestao clnica em funo da gravidade:
*0
Tipo I - Doena de Werdnig Hoffmann: inicia como uma hipotonia
neonatal, de severa fraqueza muscular, alteraes da deglutio, fasciculaes de lngua e
evoluo inexorvel com bito por volta de 1 ano de idade geralmente por insuficincia
respiratria e suas complicaes. O exame de CK normal, a eletroneuromiografia de
difcil interpretao e a biopsia muscular mostra atrofia tanto de fibras do tipo I quanto do
tipo II.
*1
Tipo II - Intermediria: inicia com alguns meses de vida manifestando
fraqueza muscular generalizada. A criana adquire marcha e evolui por alguns anos com
bito perto da adolescncia. Os principais diagnsticos diferenciais so com as distrofias
musculares da infncia. A enzima CK pode ser normal ou aumentada, a
eletroneuromiografia evidencia alteraes neurognicas agudas e crnicas e a biopsia
muscular mostra agrupamento de fibras do mesmo tipo histolgico.
*2
Tipo III - Doena de Kugelberg Welander: inicia entre os 5 e 15 anos de
idade, com alguns casos mais precoces, de evoluo mais benigna pois pode cursar com
perodos de estabilizao ou mesmo de relativa melhora decorrente de reinervao
muscular compensatria. A perda da marcha ocorrre por volta dos 8 a 10 anos, de maneira
espontnea ou relacionada a traumas, fraturas ou cirurgias. Os achados laboratoriais so
semelhantes aos da forma intermediria.
O tratamento da AMEP abrange o aconselhamento gentico, sendo a
probabilidade de casos novos na mesma famlia de 25% e basicamente toda a ateno e
cuidados de reabilitao. A fisioterapia motora visa a manuteno da deambulao e
preveno ou correo de deformidades, por meio de manuteno de posturas adequadas
e aparelhos ortopdicos, com especial ateno escoliose quando costuma-se indicar
coletes e at mesmo procedimentos cirrgicos.
OUTRAS NEURONOPATIAS MOTORAS
A poliomielite anterior aguda uma doena de natureza viral erradicada h vrios
anos de nosso pas, manifestando-se predominantemente nos membros inferiores com
fraqueza e atrofia muscular de instalao aguda ou sub-aguda e assimtrica, decorrentes
do comprometimento puro do neurnio motor inferior.
Na sndrome ps-poliomielite h uma lenta e progressiva fraqueza
desenvolvendo-se aps dcadas nos mesmos msculos afetados pela poliomielite anterior
aguda. A perda funcional decorre do novo acometimento daqueles motoneurnios que
resistiram infeco viral aguda e deve ser diferenciada de outras causas de piora
neurolgica e clnica tais como processos degenerativos articulares, fibromialgia e a
prpria superposio do envelhecimento num membro parcialmente recuperado de
paralisia prvia 57.

A sndrome ps-irradiao geralmente se refere a radiculopatia lombossacra que


se desenvolve de 3 a 25 anos aps tratamento oncolgico por meio de radioterapia do
canal espinhal lombar. Apesar de em fases iniciais se manifestar como uma patologia
puramente motora, os pacientes geralmente desenvolvem sinais e sintomas sensitivos
leves e em at 50% deles h alteraes esfincterianas moderadas, quando o diagnstico
diferencial com as neuronopatias propriamente ditas se torna mais fcil 58 .
A paralisia bulbar hereditria apresenta trs formas: a sndrome de Kennedy, a
forma mais comum delas, ocorre em homens, iniciando da 3a a 5a dcadas. H cibras e
fraqueza dos membros de evoluo mais arrastada com denervao da lngua ocorrendo
at mesmo aps 20 anos. Alm de ginecomastia ou diabete melito h diminuio dos
potenciais de ao sensitivos detectados ao estudo eletrofisiolgico 59; as outras duas
formas so de incio na infncia, mas os pacientes costumeiramente sobrevivem at a
idade adulta: a sndrome de Brown-Violetta-Van Laere que se associa surdez 60 e a
doena de Fazio-Londe com audio normal 61 .
A paraplegia espstica hereditria geralmente autossmica dominante com
alteraes gnicas nos cromossomos 2, 14 e 15. Membros acometidos da famlia podem
ser assintomticos, mas ao exame neurolgico podemos detectar espasticidade e/ou sinal
de Babinski. H predomnio de envolvimento dos membros inferiores com rigidez,
raramente dos membros superiores e disfuno bulbar. Pode estar associada a outras
alteraes tais como retardo mental, retinopatia pigmentar, neuropatia sensitiva e ataxia.
I.2 NEURONOPATIAS SENSITIVAS
O termo neuronopatia sensitiva se refere s condies onde h destruio do
corpo celular dos neurnios sensitivos primrios, localizados nos gnglios das razes
dorsais, quando h graves perdas sensitivas nos dermtomos correspondentes. Podemos
citar a neuronopatia sensitiva aguda 62 e as doenas inflamatrias dos gnglios das razes
dorsais, tais como a neuronopatia sensitiva carcinomatosa 63, herpes zoster e sndrome de
Sjegren . Assim que cada uma dessas doenas cumpre sua histria natural e o processo
fisiopatolgico no est mais em atividade, os sinais e sintomas sensitivos se estabilizam
e pouca ou nenhuma melhora costuma-se observar.
II. NEUROPATIAS PERIFRICAS
Dentro do captulo das neuropatias perifricas nos referimos a todas as situaes
onde houver comprometimento de qualquer segmento dos nervos perifricos somticos
ou cranianos, excluindo-se o corpo celular (neuronopatias). Assim inclusive, comeamos
por classificar e subdividir as neuropatias perifricas segundo seu principal ou talvez
apenas inicial stio de leso: 1) axnio, neuropatias perifricas axonais; e 2) bainha de
mielina, neuropatias perifricas desmielinizantes. Muitas vezes h uma superposio
dessas duas condies em quadros ditos mistos. A distino entre essas duas condies
usualmente feita atravs do exame eletroneuromiogrfico, embora clinicamente
possamos supor que a ausncia de atrofia muscular em um msculo cronicamente fraco
sugira se tratar de um processo desmielinizante. Tal distino entre as neuropatias
primariamente desmielinizantes e as primariamente axonais importante em funo de

podermos assim direcionar nosso raciocnio para os possveis diagnsticos etiolgicos, o


que implica necessariamente em abordagens teraputicas distintas, alm de nos permitir
algumas consideraes prognsticas. Assim que um processo desmielinizante se
desencadeia, havendo remielinizao (ver Figura 4.1), podemos esperar uma recuperao
at mesmo em poucas semanas e muitas vezes com restabelecimento clnico total. J no
caso de uma neuropatia axonal crnica e extensa, a recuperao usualmente apenas
parcial, se desenvolvendo aps meses ou anos.
ENTRA FIGURA 4.1
Como sabemos, h diferentes tipos de fibras nervosas de acordo com seu calibre e
revestimento pela bainha de mielina. Todos os axnios de neurnios motores, com
exceo dos eferentes gama intrafusais, so fibras grossas mielinizadas, enquanto as
fibras sensitivas perifricas podem ser mielinizadas de vrios calibres ou amielnicas.
Temperatura e dor so sensaes mediadas pelas fibras amielnicas ou mielnicas finas; as
sensibilidades vibratria e cineticopostural so mediadas por fibras mielinizadas grossas;
a sensibilidade tctil mediada tanto por fibras grossas quanto finas e por fim as funes
autonmicas so dependentes apenas de fibras amielnicas. Essas consideraes
anatmicas so fundamentais pois existem neuropatias decorrentes de acometimento
predominante ou at mesmo exclusivo de um determinado tipo de fibra. Por exemplo, na
neuropatia amiloide e na polineuropatia diabtica distal h um comprometimento
predominante de fibras finas, determinando clinicamente maior relevncia da hipoestesia
trmica e dolorosa, da disestesia com dor em queimao e alteraes autonmicas dos
segmentos. Em contrate, nas neuropatias de fibras mielnicas grossas h predomnio da
arreflexia, da ataxia sensitiva e da fraqueza muscular.
Por motivos de natureza fisiopatolgica e anatmica, j que as razes nervosas e
as pores mais proximais dos nervos perifricos tm ntima relao com estruturas do
neuroeixo (medula espinhal emeninges, por exemplo), costuma-se separar algumas
patologias que aqui encontram seu principal foco de leso num grupo dito das
Radiculopatias (ver Tabela 4.4). Os quadros mais comuns so de natureza compressiva e
de maior dissertao em captulos neurocirrgicos, motivo pelo qual no sero aqui
citados.
ENTRA TABELA 4.4
Outro grupo que usualmente tambm se distingue dentro das doenas dos nervos
perifricos por motivos de natureza anatmica o das Plexopatias. Em funo da
variedade e complexidade das leses do plexo braquial, diversas foram as formas de
classifica-las. Geralmente se destacam as populaes especificamente atingidas, como
por exemplo nos casos traumticos de militares e motociclistas; as etiologias, como por
exemplo neoplasias, radiao, traumatismo de parto; a natureza da leso como aberta ou
fechada; a localizao anatmica (supraclavicular x infraclavicular, supragangionar x
infraganglionar); e o mecanismo de leso (trao, compresso) 63 .As causas mais
freqentes das plexopatias braquiais esto listadas na Tabela 4.5.
ENTRA TABELA 4.5

Apesar dos plexos braquial e lombossacro serem acometidos por um espectro


semelhante de doenas, algumas distines so claras, como por exemplo ser o plexo
lombossacro menos susceptvel ao trauma, j que est mais intimamente relacionado e
assim mais protegido pelas estruturas sseas da bacia e coluna. A plexopatia idioptica
tambm menos comum nos membros inferiores 63. As causas mais freqentes das
plexopatias lombossacras esto listadas na Tabela 4.6.
ENTRA TABELA 4.6
Podemos classificar as neuropatias perifricas segundo a sua evoluo em aguda,
subaguda e crnica ou mesmo inferir se tratamos de um caso adquirido ou hereditrio.
Ainda clinicamente j podemos detectar, embora no seja o mais comum, se h
predomnio ou exclusividade de acometimento de funo sensitiva, motora ou
autonmica, respectivamente originando as neuroptias perifricas sensitivas, motoras ou
autonmicas.
No caso de comprometimento isolado de um nico nervo falamos em
mononeuropatia; quando mais de um nervo est sendo acometido em tempos diferentes e
de forma assimtrica estamos lidando com uma mononeuropatia mltipla; e no caso de
acometimento simtrico ou mesmo assimtrico, mas simultneo estamos detectando uma
polineuropatia perifrica. Em fases avanadas, quando diversos nervos esto acometidos
j h algum tempo, as mononeuropatias mltiplas muitas vezes se assemelham
clinicamente s polineuropatias perifricas e uma histria clnica cuidadosa se faz
absolutamente necessria para tal distino. Os sintomas e sinais das polineuropatias
perifricas usualmente so de predomnio distal e em membros inferiores, sendo que o
oposto, ou seja, predomnio proximal e em membros superiores, deve sugerir um
processo desmielinizante e motor. As neuropatias sensitivas so raramente acentuadas em
territrios proximais, embora possa ocorrer na doena de Tangier ou na neuropatia
porfrica.
ENTRA TABELA 4.7
A primeira atitude do clnico quando suspeita estar diante de um paciente portador
de uma neuropatia perifrica, especialmente de uma polineuropatia perifrica, descartar
possibilidades diagnsticas que com esse grupo se confundem (ver Tabela 4.7). Aps isso
e em face do grande nmero de possibilidades etiolgicas, o princpio utilizado procurar
reduzir essas possibilidades agrupando-as em subdivises baseadas no que at aqui foi
exposto. Assim, o esquema apresentado na Figura 4.2 procura ordenar o raciocnio do
clnico. Depende de histria clnica e exame neurolgico cuidadoso, alm do estudo
eletrofisiolgico detalhado. Lidando ento com um grupo mais restrito, pode o
examinador lanar mo dos exames laboratoriais pertinentes para cada etiologia
especfica. Mesmo em centros especializados e sob circunstncias ideais para o atual
estado do conhecimento cientfico, no infreqente a frustrao dessa busca,
permanecendo a etiologia incerta. Pelo contrrio, em outras vezes chegamos a detectar
dois ou mais possveis agentes causais em associao, como por exemplo, diabetes
mellitus, alcoolismo e paraproteinemias.
ENTRA FIGURA 4.2

Na histria de um paciente portador de neuropatia perifrica importante


estarmos atentos a fatores precedentes ou concomitantes ao incio dos sintomas, que
podem ajudar no correto diagnstico: infeces virais recentes, incio de novos
medicamentos, sintomas semelhantes em outros membros da famlia, abuso do lcool ou
exposio a toxinas exgenas como solventes, pesticidas e metais pesados e, por fim, preexistncia ou mesmo apenas sintomas de doenas sistmicas. Nesse caso devemos pensar
principalmente no diabetes melitus, doena heptica, dor abdominal ou disfuno
gastrointestinal, hiperlipidemia, neoplasias tais como o linfoma, alteraes nutricionais e
dietticas extremas, insuficincia renal crnica e no HIV.
O estabelecimento do tipo de progresso dos sintomas que pode ser uniforme, ou
com rpidas pioras seguidas de perodos de estabilizao, ou com rpidas pioras seguidas
de completo restabelecimento, fundamental tanto para o diagnstico quanto para
implicaes prognsticas. Nesse caso, no podemos nos confundir com a natural variao
dos sintomas de um dia para o outro, comum a tantas doenas de natureza neurolgica.
O quadro clnico tpico de uma neuropatia perifrica geralmente abrange as
caractersticas motoras, sensitivas e autonmicas e pode variar enormemente a cada
paciente. Assim, podemos observar, por exemplo, um caso de sndrome de Guillan-Barr
com evoluo galopante em horas at um comprometimento sensitivo, autonmico e
principalmente motor gravssimo, levando o paciente a necessidade de cuidados de
terapia intensiva e suporte ventilatrio. No outro extremo, h pacientes portadores por
exemplo de polineuropatia hereditria sensitivo motora diagnosticados apenas nas ltimas
dcadas de sua vida, com sinais e sintomas discretssimos, sem qualquer repercusso nas
atividades de vida diria e profissionais.
As manifestaes iniciais de uma neuropatia perifrica, principalmente de
uma polineuropatia, comumente so de natureza sensitiva. Primeiramente, os pacientes
costumam relatar disestesias e parestesias, com sensaes subjetivas de diversas
qualidades se sucedendo na pele do segmento acometido, geralmente territrios distais
dos membros inferiores. Em se tratando de casos mais leves, nessa fase podemos no
detectar nenhuma outra alterao ao exame neuromuscular. As parestesias e disestesias
podem ser revividas ou exacerbadas por interferncia de estmulos tcteis naturais. Com a
evoluo do processo h diminio ou total desaparecimento das sensaes percebidas no
segmento perante as diversas modalidades de estmulo cutneo e de acordo com o tipo ou
calibre de fibra nervosa acometida preferencialmente. O paciente passa a descrever
dificuldade de sentir o solo adequadamente, como se estivesse andando sobre um tapete
macio ou chinelo de borracha, por exemplo. A contnua piora da neuropatia acarreta
ascenso dos sintomas em direo proximal e desencadeamento de dores de carter
neuroptico, tanto espontneas como decorrentes de leves e normalmente inocentes
estmulos tcteis, as chamadas hiperalgesia ou alodnea 62. Em carter didtico, podemos
isolar, mesmo que em alguns pacientes isso no seja possvel, duas principais formas de
dor neuroptica, que apresentamos na Tabela 4.8. Com o acometimento de fibras mais
calibrosas h perda da propriocepo, desequilbrio e ataxia, chamada ataxia sensitiva.
Nesses pacientes, podemos observar o sinal de Romberg e a pseudoatetose: movimentos
involuntrios dos dedos e mos quando os braos esto estendidos e os olhos fechados. A
pseudoatetose suprimida com a abertura dos olhos e conseqente controle da posio
dos segmentos por essa via. As principais neuropatias de caractersticas
predominantemente sensitivas esto listadas na Tabela 4.9.

ENTRA TABELA 4.8


Um dos sinais mais claros, freqentes e clssicos de uma neuropatia perifrica a
hipo ou arreflexia tendnea, que tambm costuma ser precoce na evoluo do processo.
A palpao de nervos perifricos deve sempre ser realizada em pacientes com
neuropatias perifricas. No caso de uma mononeuropatia podemos, por exemplo,
identificar um neurofibroma, espessamentos focais, pontos dolorosos e o sinal deTinel.
H casos de polineuropatias perifricas onde o espessamento dos troncos nervosos
uniforme, tal como na polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatria crnica
(PDIC) 64 e na doena de Charcot-Marie-Tooth tipo I 65.
ENTRA TABELA 4.9
O sintoma motor predominante a fraqueza muscular de incio distal, de grau e
distribuio dependentes da gravidade do quadro. Se a fraqueza no se acompanha de
significativo comprometimento sensitivo, a habilidade para os movimentos finos no est
desproporcionalmente afetada, o que difere do usual em patologias do sistema nervoso
central. As queixas iniciais dizem respeito a dificuldade de marcha com p cado,
principalmente para subir ou descer escadas, com quedas freqentes ao solo. No caso de
acometimento dos membros superiores, h dificuldade para girar maanetas, chaves,
utilizar objetos. A fraqueza muscular deve ser adequada e periodicamente quantificada
num exame detalhado, permitindo uma confrontao evolutiva dos dados do paciente.
Sintomas e sinais motores ditos positivos geralmente se manifestam em pacientes com
quadro clnico francamente estabelecido, mas podem representar a nica manifestao de
uma neuropatia perifrica. As fasciculaes, fibrilaes, mioquimias e miotonias so
determinadas por um nervo perifrico isolado, enquanto o tremor, o espasmo hemifacial e
a sndrome das pernas dolorosas e dedos inquietos so derivados de uma complexa
interao entre a vigente anormalidade do sistema nervoso perifrico com o sistema
nervoso central, nesses casos, intacto.
As fasciculaes 62 so aquelas visveis e espontneas contraes espontneas dos
msculos afetados. Representam um sinal clssico de acometimento de qualquer poro
do neurnio motor inferior, desde o corpo celular at sua terminao. Seu mecanismo
preciso permanece incerto e podem ser observadas durante a fadiga de indivduos
normais, como uma condio familiar benigna e na tireotoxicose, mas nesses casos no se
acompanham de outros sinais claros de neuropatia perifrica.
As fibrilaes so descargas espontneas de um grupo isolado de fibras
musculares, detectadas exclusivamente ao exame eletromiogrfico e invisveis ao olho
nu.
As mioquimias se expressam clinicamente como ondulaes ou tremulaes na musculatura e na
eletroneuromiografia se define como uma descarga regular de unidades motoras, geralmente aos pares ou
trincas. Ocorrem em doenas dos axnios motores desde suas razes ventrais at suas terminaes. Tambm
podem ser observadas na musculatura facial, na esclerose mltipla e em outras leses do tronco cerebral.

Outra alterao tambm decorrente de doenas dos axnios motores, a


neuromiotonia se expressa clinicamente como uma dificuldade de relaxamento da
musculatura aps a contrao. Na eletroneuromiografia um termo usado para descrever
seqncias de descarga muscular de alta freqncia de incio e trmino abruptos.

O tremor que se pode observar nas neuropatias perifricas tm as caractersticas de um tremor


essencial, postural e de ao, freqncia de 3-6 Hz e resulta da contrao alternante e rpida de msculos
agonistas e antagonistas. Tipicamente afetam os membros superiores e o raro envolvimento dos inferiores
pode aparentar um tremor ortosttico. So sinais, por exemplo, de polineuropatias ligada as
paraproteinemias ou polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatria crnica do tipo recidivante 64. A
sensibilidade vibratria est normal ou muito pouco alterada nesses membros trmulos e o tremor tambm
no se relaciona fraqueza ou fadiga.

A sndrome das pernas dolorosas e dedos inquietos se caracteriza por movimentos


lentos, rtmicos, sinuosos, em aduo-abduo e flexo-extenso dos dedos dos ps em
pacientes com dores neuropticas nas pernas 62. Os movimentos podem ser
voluntariamente suprimidos temporariamente, mas so de difcil imitao e interrupo
ou modificao por movimentos voluntrios dos membros acometidos. Ocorrem
geralmente em pacientes com compresses radiculares, neuropatia perifrica ou trauma
dos membros.
O espasmo hemifacial representa uma das anomalias do movimento mais comuns
e, nesse caso, de origem perifrica. Pode ser idioptico, suceder a paralisia de Bell ou
decorrer de compresses do nervo facial na fossa posterior por tumores ou alas
vasculares. Clinicamente manifesta-se como contraes rpidas, repetitivas e unilaterais
da musculatura facial, que se iniciam no msculo orbicular do olho e se espalham por
toda a hemiface 62.
As principais neuropatias de caractersticas predominantemente motoras esto
listadas na Tabela 4.10
ENTRA TABELA 4.10
O sistema nervoso autnomo depende basicamente de diversas vias aferentes,
ativadas por receptores nos msculos, na pele, nas vsceras ou barorreceptores, mas de
apenas duas grandes divises eferentes: o sistema parassimptico craniosacral e o sistema
simptico toracolombar. Todos os rgos do corpo so mantidos pelo controle de um ou
ambos os sistemas, com repercusses funcionais locais ou sistmicas. O acometimento do
sistema nervoso autnomo perifrico se d em diversas patologias e em algumas delas a
nica manifestao presente. As neuropatias autonmicas podem ser divididas em
primrias, quando a etiologia desconhecida, e secundrias, quando h clara associao
com alguma doena e/ou se conhece a localizao da leso (ver Tabela 4.11).
Ocasionalmente, a separao entre quadros de natureza perifrica pura e centrais pode ser
extremamente difcil, como ocorre respectivamente entre a falncia autonmica pura
(crnica, previamente denominada hipotenso ortosttica idioptica) e a sndrome de
Shy-Drager (atrofia de mltiplos sistemas).
ENTRA TABELA 4.11
As neuropatias autonmicas podem ser localizadas ou generalizadas. Em algumas
das formas localizadas pode haver poucos sintomas atribudos diretamente ao
comprometimento autonmico por si s, mas os sinais detectados auxiliam fortemente no
correto diagnstico. Por exemplo, a sndrome de Horner pode nos indicar a presena de
um tumor de pice de pulmo (Pancoast) ou disseces aneurismticas da artria cartida
interna. Em outro exemplo, a distrofia simptico reflexa (ou Causalgia), os sinais e
sintomas tais como dor e manifestaes simpticas so severos e localizados em um

segmento. Os pacientes podem manifestar, de forma diversificada e mimetizando at


outras patologias, uma ou muitas das alteraes listadas na Tabela 4.12. As queixas
cardiovasculares, principalmente a hipotenso postural, so as mais freqentes. A histria
clnica fundamental, principalmente em situaes onde os testes laboratoriais
especficos so absolutamente normais nos perodos intercrticos, como ocorre na
hipersensibilidade do seio cavernoso, desencadeada por intermdio da massagem do seio
cavernoso. A consanguinidade dos pais do paciente em questo pode, por exemplo,
sugerir disautonomias familiares como a de Riley-Day e antecedentes familiares positivos
podem, em outro exemplo, indicar a polineuropatia amilide familiar.
ENTRA TABELA 4.12
Tantas so as drogas, medicamentos, metais pesados e toxinas que podem causar
ou contribuir no desencadeamento de uma disfuno autonmica perifrica, que
preferimos lista-las na Tabela 4.13. Devem ser prontamente interrogadas ou investigadas
nesses pacientes.
O diagnstico final de uma neuropatia perifrica autonmica exige muitas vezes
confirmao por diversos testes laboratoriais especficos, de natureza funcional, como por
exemplo, o Tilt teste e o exame urodinmico; de natureza radiolgica e
eletrofisiolgica; e at mesmo biopsia de nervo ou exames genticos.
ENTRA TABELA 4.13
ELETRONEUROMIOGRAFIA
O estudo eletrofisiolgico fundamental tanto para o diagnstico quanto para o
acompanhamento de pacientes com neuropatias perifricas e o leitor interessado nesse
tema no deve se restringir s poucas e resumidas consideraes nesse captulo
apresentadas.
Primeiramente, nos casos clinicamente suspeitos, o estudo da conduo nervosa
pode confirmar se tratar realmente de uma neuropatia perifrica, embora em algumas
neuropatias sensitivas de fibras finas isto possa no ser possvel. Em outra situao
tambm incomum, uma degenerao seletiva de axnios de neurnios sensitivos
primrios dirigidos pores centrais do sistema nervoso pode mimetizar uma neuropatia
perifrica sensitiva. Ento, os potenciais de ao dos nervos sensitivos so normais e os
potenciais evocados somatossensitivos alterados auxiliam o diagnstico.
O diagnstico exato do tipo da neuropatia (axonal, desmielinizantre), de sua
extenso (mononeuropatia, mononeuropatia mltipla, polineuropatia) e gravidade, so os
mais usuais determinantes da solicitao da eletroneuromiografia nos pacientes com
neuropatia perifrica, norteando o clnico na conduo geral do seu paciente, como at
aqui apresentamos nesse captulo. Ainda nos casos de neuropatias desmielinizantes,
diferenas significativas e focais da velocidade de conduo, ou at mesmo, bloqueios de
conduo nervosa, sugerem o diagnstico de polirradiculoneuropatia desmielinizante
inflamatria crnica (PDIC) em contraposio s possibilidades de neuropatias
desmielinizantes hereditrias ou outros tipos de neuropatias desmielinizantes adquiridas.
A eletroneuromiografia pode ainda auxiliar sobremaneira no diagnstico
topogrfico exato do stio de leso: medula espinhal, razes nervosas, plexos ou troncos

nervosos perifricos. Em casos suspeitos de doenas do corno anterior da medula, o


achado de alteraes sensitivas subclnicas praticamente afasta esse diagnstico
diferencial das neuropatias perifricas. J a eletromiografia pode diferenciar denervaes
de miopatias ou fraquezas musculares simuladas pelo paciente.
Quanto ao acompanhamento de pacientes j diagnosticados, o estudo da conduo
nervosa pode ser, por exemplo, importante no monitoramento do tratamento de uma
neuropatia perifrica, embora as velocidades de conduo nervosa se alterem lentamente.
Em outro cenrio, o estudo muscular particularmente valioso na constatao da
recuperao local aps leso nervosa perifrica, permitindo consideraes quanto ao
momento de intervenes cirrgicas.
BIOPSIA DE NERVO
A anlise histopatolgica de tecido nervoso j uma importante arma no arsenal
diagnstico neuromuscular h algumas dcadas. Mesmo assim, no podemos esquecer
que o procedimento resulta em sintomas residuais e s deve ser realizado aps criteriosa
indicao e em centros devidamente capacitados. Pode ser importante sob trs
circunstncias bsicas:
Diagnstico Sindrmico de Neuropatia Perifrica: muito raramente a biopsia
de nervo perifrico realizada para se comprovar uma suspeita clnica no
confirmada pela eletroneuromiografia, como ocorre em algumas neuropatias
com leso especfica de fibras finas.
Diagnstico Etiolgico de Neuropatia Perifrica: a maior indicao do estudo
histopatolgico de nervo perifrico est nos pacientes com neuropatia
perifrica sem etiologia definida. Em geral, a biopsia mais til em doenas
inflamatrias, tais com hansenase, vasculites, PDIC e na amiloidose. Pode
auxiliar no diagnstico diferencial entre alteraes da mielinizao de natureza
hereditria ou adquirida e no diagnstico de vrias doenas de depsito.
Interesse Cientfico e Pesquisa
O leitor interessado no ter dificuldade de acesso ao tema, vastamente abordado
na literatura mdica em diversos peridicos.
REABILITAO NAS NEUROPATIAS PERIFRICAS
Em funo da gravidade do acometimento e incapacidade de cada paciente
portador de neuropatia perifrica, a reabilitao pode envolver desde apenas orientao e
breves medidas da medicina fsica at suporte multiprofissional por longos perodos. Os
objetivos so de mximo desempenho funcional pessoal, livre de dores, sob adequadas
condies emocionais, permitindo continuidade das atividades profissionais. Algumas
consideraes especficas dessa rea esto a seguir.
Posicionamento do Paciente, Termo e Crioterapia
A preveno de deformidades articulares e alvio de dores deve ser feita com
adequado posicionamento de cada segmento do paciente acometido ou mesmo do prprio
paciente no leito, naqueles com graves neuropatias. O carter transitrio ou no da

situao momentnea deve ser levado em considerao nas orientaes e prescrio de


rteses, tanto de membros superiores quanto de inferiores. Na mo, o mais comum
utilizarmos uma rtese que determine posio de repouso funcional para o punho e dedos.
Os membros inferiores devem ser mantidos estendidos, com tornozelos a 90 o, evitando-se
a rotao externa dos quadris. Como nesses pacientes a alterao da sensibilidade
superficial comum (hipo ou anestesia tctil, trmica e dolorosa), as rteses devem
sempre estar adaptadas a um total contato de sua rea com o segmento acometido e ser
acolchoadas, evitando pontos de hiperpresso e edema gerado por obstruo de retorno
venoso. Pelos mesmos motivos, devemos estar muito atentos quando da prescrio tanto
do gelo quanto do calor superficial, geralmente como analgsicos 66.
Eletroestimulao
Quando prescrevemos a eletroestimulao devemos lembrar que a intensidade da
corrente deve estar em conformidade com o grau de contrao muscular obtida e o
conforto do paciente. A eletroneuromiografia fundamental no momento de se decidir o
tipo de corrente eltrica a ser utilizada em funo do objetivo desejado. Nos msculos
com inervao parcial, residual ao processo patolgico envolvido, utilizamos a
estimulao transcutnea por corrente fardica. O objetivo fortalecimento muscular. Por
conseguinte, nos msculos denervados, utilizamos corrente galvnica alternada ou
sinusoidal com o objetivo de se evitar a atrofia muscular. Havendo a reinervao, o
axnio encontrar as fibras musculares em melhor estado funcional. As melhores
indicaes dessas tcnicas so para as mononeuropatias compressivas e traumticas,
estando contra-indicadas nos casos generalizados (Ex. SGB) 66.
Hidroterapia e Cinesioterapia
A hidroterapia pode beneficiar um paciente portador de neuropatia perifrica de
diversas maneiras: a prpria gua promove massageamento, analgesia e alvio de tenso
emocional; permite exerccios de ganho de amplitude de movimentos; facilita exerccios
de equilbrio e marcha.
A cinesioterapia fundamental para praticamente todos os pacientes com
neuropatia perifrica, em pelo menos uma das formas que se seguem:
Exerccios Passivos e Passivos Assistidos: preservam a amplitude do
movimento articular, previnem deformidades, teis na ausncia de contrao
muscular. Podem ser executados tambm no prprio domiclio por um familiar
treinado, duas vezes ao dia, no mnimo cinco repeties.
Exerccios Isotnicos e Isomtricos: ambos dependem da presena de
contrao muscular. Os isomtricos podem ser indicados nos casos de dor
articular, em pacientes com graus de fora I, II, ou III. Os isotnicos envolvem
ganho articular e podem ser realizados com pesos ou contra resistncia.
Exerccios de Coordenao Motora: envolve controle voluntrio da fora
muscular e no sentido mais amplo o treino das AVD, com auxlio ou no de
rteses e adaptadores.
Por fim, cabe ressaltar que na verdade o tratamento das neuropatias perifricas
totalmente interligado ao tratamento da patologia de base determinante ( diabetes,

hipotireoidismo, uremia, por exemplo) e que as possibilidades de interveno


medicamentosa especfica no sero aqui abordadas, por se tratar de tema deveras
extenso.
III. DOENAS DA JUNO NEUROMUSCULAR

MIASTENIA GRAVE
A Miastenia definida como fraqueza muscular decorrente da perda dos
receptores de acetilcolina que ocorre por ao de anticorpos ligadores a esses receptores.
Por essa razo melhor chamar de Miastenia Grave Autoimune Adquirida. A prevalncia
estimada de 0,5 a 14,2 por 100.000 habitantes 67,68.
A doena pode acometer qualquer grupo muscular, apresentando extrema
variabilidade clnica. Na tentativa de melhor agrupar a doena sob o ponto de vista
clnico e definio teraputica, Osserman69 determinou 5 grupos de pacientes :
I-Forma ocular: doena restrita musculatura ocular extrnseca e palpebral.
IIA-Forma generalizada leve: incio e progresso insidiosos, sem acometimento
respiratrio e boa resposta s drogas.
IIB-Forma generalizada moderada: progresso mais grave que a IIA e menor resposta s
drogas, alm de sintomas respiratrios.
III-Forma fulminante (Crise miastnica): envolvimento respiratrio, com necessidade de
assistncia ventilatria.
IV-Forma generalizada tardia: forma grafe tardia com evoluo aps pelo menos dois
anos do comeo dos estgios iniciais.
Clinicamente a principal caracterstica da Miastenia

70,71

a fadigabilidade

muscular, evidenciada no final de uma atividade fsica ou no perodo vespertino. Acomete


principalmente a musculatura ocular desencadeando ptose uni ou bilateral e diplopia. Se
houver envolvimento da musculatura de inervao bulbar haver disfagia, disfonia,
dificuldade para mastigao e dispnia. O envolvimento da musculatura esqueltica dos
membros causa fraqueza. Crise miastnica definida como fraqueza intensa necessitando
assistncia ventilatria. A forma generalizada predomina no sexo feminino, enquanto a
forma ocular predomina no masculino acima de 50 anos. Ocorre associao com timoma
em cerca de 10% dos casos, hiperplasia em 70% e timo normal em 20%72.

O diagnstico feito atravs da dosagem de anticorpos anti-receptor de


acetilcolina, eletroneuromiografia evidenciando decremento estimulao repetitiva,
teste de prostigmine (injeo intramuscular de neostigmine na dose de 0,5 a 1,5 mg
apresentando melhora da fraqueza em cerca de 20 a 30 minutos, se positivo).
A passagem transplacentria de anticorpos, durante o parto, pode produzir quadro
miastnico no recm-nascido, com durao de 2 a 3 semanas e recuperao espontnea.
Tal entidade conhecida como Miastenia Neonatal Transitria 73,74.
O tratamento da MGAA deve ser iniciado com piridostigmine 60mg 3 a 5 vezes
por dia para qualquer uma das formas. No existe regra precisa para determinao do tipo
de tratamento, porm prefere-se a timectomia

75, 76, 77, 78, 79

para as formas generalizadas e

de incio recente, para posterior introduo de corticosterides (prednisona 1 a 2 mg/kg/d


com reduo gradual) e/ou imunossupressores80 (azatioprina 1 a 2mg/Kg/d). Esses dois
ltimos so considerados primeira escolha para a forma ocular.
As crises miastnicas podem ser tratadas com imunoglobulina endovenosa
(400mg/Kg/d por 5 dias) ou plasmafrese (4 a 5 sesses)81.
SNDROME DE EATON-LAMBERT
Sndrome miastnica caracterizada por fraqueza e fadigabilidade de predomnio
das cinturas com pequeno acometimento da musculatura de inervao craniana. Associase em cerca de 50% dos casos com carcinoma de clulas pequenas do pulmo. A
eletroneuromiografia evidencia, ao invs de decremento como na Miastenia, leve
aumento estimulao repetitiva. O tratamento deve ser feito com guanidina (125 mg V.
O. 3 a 6 vezes ao dia), apesar de alguns pacientes apresentarem discreta melhora com as
drogas anticolinestersicas82.
SNDROMES MIASTNICAS CONGNITAS
Formam um grupo de desordens geneticamente determinadas, sem origem
autoimune. Vrias formas j foram descritas com acometimento das membranas pssinptica, pr-sinptica ou de ambas. Clinicamente podem ser divididas de acordo com o
modo de transmisso e a sintomatologia clnica.

O tratamento dessas sndromes ainda bastante limitado, com alguma melhora com uso
dos anticolinestersicos, e com formas especficas podendo responder ao uso de sulfato
de quinidina e 3,4-diaminopiridina83.
Timectomia e agentes imunomoduladores no apresentam benefcio teraputico.
BOTULISMO
Doena desencadeada pela produo da toxina botulnica, pelo bacilo aerbico
Clostridium botulinum. A toxina bloqueia a liberao de acetilcolina na fenda sinptica,
desencadeando quadro clnico anorexia, nusea, vmitos, diplopia, acometimento da
musculatura bulbar e fraqueza generalizada muito semelhante a Miastenia. Os sintomas
se iniciam entre 12 a 36 horas aps a ingesto do alimento contaminado e se estabelece
em torno de 2 a 4 dias. O achado eletroneuromiogrfico muito semelhante ao da
Miastenia. O tratamento feito com antitoxina e guanidina84.

IV. DOENAS DO MSCULO


Apesar de consideradas raras, as doenas musculares apresentam importncia
crescente, em decorrncia da gravidade, da necessidade de estudos genticos e biolgicos
cada vez mais avanados e dos recentes avanos diagnsticos, ocorridos principalmente
na ltima dcada, tornando essas doenas mais facilmente identificveis, e, portanto,
necessitando tratamento mais efetivo. O custo social das desabilidades fsicas torna
imprescindvel o seu conhecimento.
Apesar de existir um grande nmero de doenas, as manifestaes clnicas so
relativamente pobres, em relao suas formas de apresentao. Por essa razo se faz
necessria descrio absolutamente fiel do registro cronolgico da doena, o que deve
incluir, incio dos sintomas, taxa de progresso, relao com sintomas de outros sistemas;
relao com os perodos pr, peri e ps-natal, relao com exerccio fsico, com
temperatura ambiente, com alimentao, com drogas ou medicamentos, alm da histria
familiar bem determinada.
A histria clnica deve ser complementada com exame neurolgico detalhado,
com especial ateno avaliao da fora muscular.

De uma forma geral as doenas musculares so caracterizadas por fraqueza


muscular, com grupamentos caractersticos para diferentes doenas. Os reflexos
profundos apresentar-se-o diminudos ou abolidos. Outros sintomas e sinais incluem 85,86:
- dor muscular: aparecem principalmente nas doenas inflamatrias. Se a dor ocorrer aos
esforos fsicos, doenas metablicas devem ser pensadas.
- contraturas
- cimbras
- fadigabilidade
- rigidez
- miotonia
- atrofia
- fasciculao
- hipertrofia
- alterao da musculatura extra-ocular
- ptose palpebral
- anormalidades esquelticas
- artrogripose
Uma vez aventada a hiptese clnica de miopatia, sua confirmao ser feita
atravs da propedutica armada. Os exames para diagnstico so 85,86:
- dosagem de enzimas musculares: os nveis podem estar normais, ou com aumentos de
poucas a at 10 a 50 vezes.
- eletroneuromiografia: pode diferenciar as doenas do msculo das doenas do nervo,
porm no h correlao clara entre com o prognstico.
- biopsia muscular: exame essencial para definir o diagnstico muscular colaboram
tambm para diagnstico diferencial com as neuropatias e as hipotonias de origem
central.
- anlise de DNA
As doenas musculares podem ser classificadas em:
1. Miopatias Congnitas
2. Distrofias Musculares
3. Miopatias Metablicas

4. Miopatias Inflamatrias
5. Miopatias Endcrinas
6. Excitabilidade alterada da membrana celular muscular
IV.1. MIOPATIAS CONGNITAS
Constituem um grupo de doenas caracterizado por incio precoce na infncia,
hipotonia e fraqueza generalizadas, alm de padres dismrficos como facies alongada,
alteraes torcicas, dos ps, quadris e escoliose. Na maioria das vezes essas doenas
apresentam curso clnico no progressivo e enzimas musculares em nveis normais ou
levemente aumentadas. Vrios tipos de miopatia congnita existem e podem ser
diferenciadas atravs das associaes malformativas e biopsia muscular. As mais
importantes so : miopatia centronuclear, doena do core central e miopatia nemalnica.
A doena do core central caracterizada por hipotonia, fraqueza muscular
proximal de acometimento moderado e com curso relativamente no progressivo. O
achado caracterstico da biopsia muscular a presena do core central. H tambm
predominncia de fibras do tipo 187.
A miopatia nemalnica pode ser dividida em 3 tipos clnicos: (1) miopatia neonatal
grave88, com hipotonia intensa, contraturas articulares e bito precoce em virtude de
infeces respiratrias de repetio; (2) forma moderada e de progresso lenta,
caracterizando a forma clssica89 da doena, e que se manifesta por hipotonia e fraqueza
de predomnio proximal, alm de envolvimento da musculatura facial e alteraes
dismrficas; e (3) de incio no adulto90. A biopsia evidencia a presena de rods que se
acumulam predominantemente abaixo do sarcolema e ao redor do ncleo e atrofia
seletivas de fibras do tipo 191.
A miopatia centronuclear (ou miotubular) apresenta-se clinicamente por fraqueza
proximal, geralmente com ptose e comprometimento da musculatura ocular externa,
alteraes dismrficas e pode ocorrer com apresentao em fase precoce da vida ou mais
tardiamente em torno da terceira dcada. O padro histopatolgico caracterstico a
posio central do ncleo, alm de predominncia de fibras do tipo 192.
No h tratamento especfico para qualquer um dos tipos de miopatia congnita.

IV. 2. DISTROFIAS MUSCULARES

Definidas como um grupo de desordens, geneticamente bem determinadas, que


afetam primaria e progressivamente a musculatura, e sem evidncia de leso do sistema
nervoso central ou perifrico93. Como j dito, a maioria das distrofias apresenta curso
progressivo, porm algumas apresentam evoluo muito lenta, enquanto outras podem
apresentar alguma melhora. Apesar de parecidas fenotipicamente, algumas das distrofias
podem ser diferenciadas entre si atravs de estudos histoqumicos e mais recentemente
por anlise de DNA.
As distrofias podem ser divididas em:

Distrofia de Duchenne

Distrofia de Becker

Distrofia muscular de Emery-Dreifuss

Distrofia Facio-escpulo-umeral

Distrofia muscular cintura-membros

Distrofia muscular congnita

Distrofia miotnica

Distrofia oculo-farngea

DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE E DE BECKER (Distrofinopatias)


A distrofina uma protena citoesqueltica subsarcolemal do msculo esqueltico
codificada por um grande gene no cromossoma X, na localizao Xp21. As
distrofinopatias so ento doenas hereditrias causadas por mutaes no gene da
distrofina. A distrofia de Duchenne se caracteriza por ser uma doena letal com
deficincia acentuada ou total da distrofina, enquanto a de Becker se apresenta como
doena mais benigna na qual ocorre leve deficincia da distrofina.
A forma de Duchenne apresenta incidncia de 1/4000 nascimentos, enquanto na
distrofia de Becker de 1/3000094. A primeira tem incio em torno dos 3 anos de idade
com problemas da marcha, quedas frequentes por fraqueza da musculatura proximal dos
membros inferiores e hipertrofia de panturrilhas. O levantar caracterstico, com apoio

das mos sobre os joelhos, o que se conhece como levantar mioptico ou de Gowers.
Evolui para acometimento da cintura escapular e em torno dos 13 anos de idade o
paciente estar restrito a cadeira de rodas, com bito em torno dos 18 aos 25 anos por
comprometimento cardaco ou insuficincia respiratria

95,96

. A Distrofia de Becker

apresenta-se fenotipicamente muito semelhante distrofia de Duchenne, exceto pela


idade de acometimento, com incio e invalidez muito mais tardiamente 97. O
acometimento cardaco mais freqente na forma de Becker.
As enzimas musculares apresentam grandes elevaes (10 vezes para Duchenne, 5
para Becker)98.
A biopsia muscular, semelhante para as duas formas, evidencia variao no
tamanho das fibras, necrose focal e regenerao, reposio do tecido muscular por tecido
conjuntivo e gordura, alm de presena de fibras hialinas. Estudos imunohistoqumicos
no revelam a presena de distrofina na distrofia de Duchenne, diferentemente da
distrofia de Becker99. Estudos genticos detectam cerca de 65% de mutao no gene da
distrofina nos pacientes com Duchenne98. Portanto o aconselhamento gentico deve fazer
parte da avaliao e acompanhamento da doena.
O tratamento deve visar a preveno de contraturas e deformidades com medidas
cinesio e hidroterpicas. O uso de corticosterides tem sido descrito nas ltimas dcadas
como til no tratamento, porm a doena continua a ser de curso progressivo com
inexorvel evoluo para o bito.
DISTROFIA MUSCULAR DAS CINTURAS OU DISTROFIA CINTURA-MEMBROS (DMCM)

Constitui um grupo de doenas musculares progressivas geneticamente


determinadas, que iniciam ou acometem preferencialmente as cinturas plvica e
escapular. As diferentes formas clnicas de apresentao podem ser diferenciadas
geneticamente.
A doena pode apresentar padro de transmisso autossmica dominante ou
recessiva, e esta ltima j apresenta vrios tipos geneticamente definidos em relao
protena envolvida, principalmente com relao aos sarcoglicanos e a calpana 100, 101.

Clinicamente aparecem como fraqueza de um ou mais grupos musculares das


cinturas, em qualquer idade, se bem que nas formas recessivas a idade geralmente
menor, diferente da formas dominantes. A progresso pode ocorrer de forma lenta ou
rpida, na dependncia do tipo de mutao102.
A elevao da creatinoquinase maior nas formas recessivas, e a biopsia muscular
demonstra centralizao nuclear, hipertrofia, segmentao e a definio dada pela base
molecular.
DISTROFIA MUSCULAR CONGNITA

Doena autossmica recessiva, caraterizada por fraqueza muscular ao nascimento


ou nos primeiros meses de vida, e clinicamente manifestada por hipotonia generalizada,
atraso

do

desenvolvimento

motor,

contraturas

deformidades

articulares.

Histologicamente so caracterizadas por variao no calibre das fibras, pouca necrose e


regenerao, alm de intensa profilerao de colgeno endomisial. A atividade da
creatinoquinase pode apresentar-se leve a severamente aumentada103.
De acordo com a associao com alteraes do sistema nervoso central, dos olhos,
facial e retardo mental, diferentes tipos de distrofia congnita podem ser diferenciadas :
- DMC clssica
- DMC de Fukuyama
- Doena msculo-olho-crebro (Santavuori)
- Sndrome de Walker-Warburg
O primeiro grupo est relacionada deficincia de merosina, conhecida como
laminina-2. A merosina uma glicoprotena que faz parte da membrana basal, que atua na
miognese, promove estabilidade do miotubo e previne apoptose.
Enquanto DMC clssica apresenta, geralmente, intelecto normal e imagem
cerebral normal ou com alteraes da substncia branca104; o tipo Fukuyama 105 apresenta
alteraes estruturais cerebrais, convulses freqentes, pouco envolvimento ocular; a
forma de Santavuori106 apresenta alteraes acentuadas dos olhos como miopia,
estrabismo, glaucoma, catarata, atrofia retiniana e atrofia ptica, alm de retardo mental e
epilepsia; e a ltima forma apresenta alteraes estruturais e retardo mental e alteraes
oculares menos intensas que na forma msculo-olho-crebro107.

Como a DMC apresenta curso clnico muito lento ou no progressivo, necessria


a correo de contraturas atravs de exercios, splints e procedimentos cirrgicos.
DISTROFIA MIOTNICA DE STEINERT

a forma de distrofia mais comum do adulto. Transmitida por herana


autossmica dominante e incidncia estimada em 1/8500 da populao, e prevalncia de
5/100.000. Pode ocorrer em qualquer idade, mas a forma clssica ocorre na adolescncia
ou no adulto jovem (entre 10 e 50 anos) e se caracteriza por fraqueza muscular e miotonia
(deficincia de relaxamento aps contrao muscular), acompanhadas de catarata, atrofia
gonadal, calvcie e leve alterao intelectual108.
A

forma

congnita,

caracteriza-se

por

fraqueza

facial,

hipotonia,

talipaes(equinovaro), atraso motor e retardo mental. a forma mais grave da doena,


com bito freqente aps o nascimento devido a complicaes respiratrias. Os sintomas
comuns a forma do adulto s aparecero na adolescncia, apesar de miotonia eltrica
poder ser detectada eletroneuromiografia 109, 110.
As enzimas musculares no auxiliam o diagnstico, j que podem estar elevadas
em alguns adultos, mas geralmente so normais das crianas. A eletroneuromiografia
mostra a patognomnica atividade miotnica com queda gradual e som caracterstico de
acelerao de motocicleta. Pode ainda demonstrar potenciais miopticos.
A biopsia muscular apresenta variao no calibre das fibras, centralizao nuclear,
atrofia de fibras do tipo 1111.
A doena conhecida por ser causada por uma mutao no comprimento da
repetio trinucleotdica CTG (5-37), localizada na regio cromossmica 19 q 13.3. A
expanso repetida desses triplets explica a ocorrncia da doena cada vez mais precoce
nas geraes sucessivas, inclusive com maior gravidade112.
O tratamento deve englobar a correo dos problemas respiratrios, ortopdicos
(escoliose e talipas), catarata, tratamento das endocrinopatias, das dificuldades de
deglutio e tratamento medicamentoso da miotonia atravs do uso de fenitona, quinina,
procainamida e mexilitina.

DISTROFIA FACIO-ESCPULO-UMERAL

Transmitida, na maior parte das vezes, por herana autossmica dominante, com
idade de incio variando de 7 a 45 anos, apesar de raramente ter incio na infncia.
caracterizada, clinicamente, por fraqueza facial, principalmente dos msculos orbicularis
oculi, zygomaticus e orbicularis oris. O envolvimento pode ser levemente assimtrico e a
evoluo insidiosa e lentamente progressiva. O envolvimento da cintura escapular se
inicia por fraqueza dos fixadores da escpula e posteriormente do lastissimus dorsi,
trapezius, rhomboids e serratius anterior. A clavcula ento se horizontaliza e a escpula
sobe em direo ao trapzio. A progresso continua de forma descendente para afetar
tambm trceps e bceps, e finalmente cintura plvica. As enzimas musculares
apresentam-se aumentadas na maioria dos pacientes113.
A biopsia de msculo demonstra variao no tamanho das fibras, centralizao
nuclear, necrose esparsa e proliferao conjuntiva endo e perimisial, alm de ocasional
infiltrado de clulas mononucleares114.
O tratamento deve incluir a possibilidade da fixao cirrgica da escpula, e o uso
de corticosterides, que podem diminuir a atividade inflamatria e resultar em leve
melhora funcional.
DISTROFIA CULO-FARNGEA

Doena muscular de incio tardio (quinta ou sexta dcadas), de herana


autossmica dominante e caracterizada por ptose e disfagia. Inicia-se, geralmente, por
ptose palpebral sem acometimento da motricidade ocular. Pode tambm se iniciar por
disfagia em virtude do acometimento da musculatura farngea. Disfonia, fraqueza da
lngua e facies mioptica so outros sintomas que se instalam posteriormente, assim como
fraqueza do pescoo. Exame neurolgico, cuidadosamente realizado, pode evidenciar
tambm fraqueza dos membros inferiores114.
O diagnstico feito com base no quadro clnico, associado a achados
eletroneuromiogrficos de padro mioptico, neuroptico ou misto, com nveis de
creatinoquinase elevados em 2 a 5 vezes o valor normal e biopsia de msculo
evidenciando variao do calibre, aumento do nmero de ncleos, centralizao nuclear,
aumento do tecido conectivo e gorduroso, pequenas fibras angulares e "rimmed
vacuoles"115.

No existe tratamento medicamentoso, porm condutas cirrgicas para a ptose e


disfagia devem ser consideradas.
DISTROFIA DE EMERY-DREIFUSS

Distrofia relacionada ao X(Xq28)116, com incio nas duas primeiras dcadas


caracterizada pela trade

117, 118

: (1) contraturas precoces principalmente dos cotovelos,

tendes de Aquiles e pescoo e com algum grau de fraqueza, (2) fraqueza lentamente
progressiva de distribuio humeroperoneal e (3) cardiomiopatia, geralmente,
manifestada por defeitos de conduo com alta taxa de mortalidade (40%).
As enzimas musculares mostram-se moderadamente elevados, e a biopsia revela
padro distrfico no especfico, com achado comum de atrofia de fibras do tipo 1 e
fibras angulares119.
O tratamento deve ser direcionado para se evitar ou reduzir as contratutras, e mais
importante o momento adequado para implantao de marca-passo.
IV. 3. MIOPATIAS INFLAMATRIAS

POLIMIOSITE E DERMATOMIOSITE

Constituem entidades distintas, ligadas apenas pelas caractersticas bsicas de


comprometimento difuso e simtrico do msculo, boa resposta aos corticosterides,
anormalidades

laboratoriais

algo

semelhantes

etiologia

no

definida.

So

subclassificadas de acordo com a idade de incio, associao com doenas do tecido


conjuntivo e com doenas malignas. A PM ocorre raramente na infncia, e raramente a
DM est associada a malignidade120.
A DM da infncia se caracteriza por rash cutneo de predomnio em regio
periorbitria e superfcie das regies extensoras, acompanhado de fraqueza muscular de
predomnio proximal, mialgia e certa rigidez, com evoluo em alguns meses para
acometimento generalizado. Calcificaes subcutneas ocorrem em cerca de 50% dos
casos. A PM, excetuando-se a manifestao cutnea, e a DM do adulto apresentam
caractersticas clnicas semelhantes DM da infncia. Ambas podem apresentar
fenmeno de Raynaud, envolvimento cardaco e pulmonar. A diferena destas formas
para as formas associadas s doenas malignas basicamente o prognstico, muito mais

reservado nessas ltimas. Os tumores mais comumente associados so os de ovrio e


estmago121, 122.
As doenas do tecido conectivo que se associam a DM e PM incluem:
esclerodermia, Sjgren, lupus eritematoso sistmico, artrite reumatide e doena mista do
tecido conjuntivo123.
As enzimas musculares, principalmente a creatinoquinase, encontram-se elevadas,
e servem como parmetro de acompanhamento clnico de melhora ou atividade da
doena. A eletroneuromiografia apresenta potenciais miopticos com fibrilao e onda
positivas124.
A biopsia muscular demonstra caractersticas comuns s duas doenas como :
necrose, regenerao, variao no tamanho das fibras e aumento do tecido conjuntivo.
Difere a DM da PM a existncia a ocorrncia, na primeira, de atrofia perifascicular, leso
microvascular e incluses microtubulares endoteliais120.
O tratamento feito, inicialmente com corticosterides, de preferncia a
prednisona125 na dose de 1mg/kg de peso para o adulto e 1 a 2 mg/kg para criana. Se no
houver efetividade as outras alternativas sero os imunossupressores (Azatioprina 126,
Matotrexato127, Ciclosporina128), Imunoglobulina intravenosa129 e Plasmaferese130.

IV. 4. MIOPATIAS METABLICAS

Englobam as glicogenoses, doenas de acmulo de lpideos, as paralisias


peridicas e as miopatias mitocondriais.
GLICOGENOSES
So doenas desencadeadas por erros no metabolismo do glicognio, tendo sido
descritos vrios tipos de defeitos enzimticos, at o momento. As mais importantes esto
listadas no Tabela 4. 14 :

Tabela 4. 14:
DEFICINCIA

EPNIMO

QUADRO CLNICO

ESTUDO

ENZIMTICA

GNICO

cido maltase 131, 132 Doena de Pompe Forma

BIOPSIA
grave: 17(q23 - q25)

infantil

hipotonia,

aumento Autossmica

cardaco, lngua e fgado recessiva


com bito precoce.
Forma tardia da infncia
e

adulto:

marcha

atraso
e

da Miopatia vacuolar,

quadro com material PAS

semelhante a distrofia e positivo


no

adulto

amilo-1-6-

cinturas.
Doena de Cori- Hipotonia

glicosidase133

Forbes

alfa-1,4-Glucan
gucosiltranferase134,135
Miofosforilase136

6- Doena
Anderson

forma

de

infantil, Autossmica

hepatomegalia,

recessiva

hipoglicemia
de Atraso do crescimento, Autossmica
hepatoesplenomegalia,

recessiva

Doena

cirrose e fraqueza
de Cimbra, dor e fraqueza Autossmica

McArdle

muscular desencadeados recessiva


por exerccio e por vezes
mioglobinria.
no

Fosfofrutoquinase137 Doena de Tarui


138

aumenta

Lactato Miopatia vacuolar


aps com deficincia de

exerccio.
fosforilase
Intolerncia ao exerccio,
cimbra,

fadiga,

mioglobinria e anemia
hemoltica

DESORDENS LIPDICAS
As mais importantes so a deficincia de carnitina e de carnitina-palmitoiltransferase139.
Na deficincia de carnitina a alterao enzimtica pode ser sistmica ou restrita
aos msculos. Na primeira ocorrer fraqueza muscular associada a episdios de
encefalopatia heptica recorrente, com nusea, vmito, confuso e coma. J na restrita
aos msculos ocorrer apenas fraqueza afetando as cinturas e eventualmente a
musculatura facial e farngea. Ambas so autossmicas recessivas e a biopsia evidencia
acmulo lipdico preferencialmente nas fibras do tipo 1. O tratamento se faz pela
administrao, via oral, de L-carnitina.
Na deficincia de carnitina-palmitoil-transferase ocorre dor muscular desde a
infncia e mioglobinria, precipitadas por exerccio fsico e jejum. Dieta rica em
carbohidratos e pobre em gordura previnem as crises de mioglobinria.
DESORDENS MITOCONDRIAIS
O conceito de doena mitocondrial foi introduzido por Luft et al (1962)140 com
base na evidncia morfolgica de anormalidade mitocondrial muscular; documentao
bioqumica de perda do acoplamento da oxidao e fosforilao; e correlao adequada
entre o defeito bioqumico e o quadro clnico. Vrios defeitos foram descritos, e hoje, as
mitocondriopatias podem ser classificadas de acordo com os defeitos bioqumicos, com a
alterao gentica ou clinicamente. Utilizaremos esta ltima classificao e abordaremos
apenas algumas dessas sndromes clnicas141.
Todas elas apresentam-se histologicamente com o mesmo padro, ou seja, a
ocorrncia das fibras rasgadas vermelhas, descritas dessa forma em virtude do acmulo
mitocondrial em localizao subsarcolemal, dando o aspecto rasgado para a fibra.
Sndrome de Kearns-Sayre142

Sndrome clnica caracterizada por incio abaixo dos 20 anos, oftalmoplegia e


retinopatia pigmentar, associados a mais um dos seguintes sintomas: bloqueio cardaco,
sndrome cerebelar, protena liqurica > 100mg/dl, podendo ainda ocorrer aumento de
lactato no sangue e lquor, baixa estatura, fraqueza e demncia.
Epilepsia mioclnica com fibras rasgadas vermelhas (sigla conhecida como MERRF)143
Caracterizada pela associao de epilepsia mioclnica, ataxia e fraqueza com
miopatia mitocondrial.
Encefalomiopatia mitocondrial, acidose ltica e episdios tipo-stroke (MELAS) 144.
Ocorrncia de miopatia

mitocondrial

com episdios

de manifestaes

neurolgicas do tipo acidente vascular cerebral geralmente reversvel (hemiparesia,


hemianopsia, cegueira cortical), acidose ltica, enxaqueca e vmitos.

IV. 5. MIOPATIAS ENDCRINAS

Comprometimento muscular tem sido descrito em associao com vrias


desordens endcrinas. De predomnio proximal, apresentam padro histolgico e
eletroneuromiogrfico inespecficos.
HIPERTIREOIDISMO:

Quatro

formas

de

miopatias

podem

se

associar

ao

hipertireoidismo145. Miopatia tireotxica que se apresenta de forma crnica 146 com


fraqueza proximal com reflexos normais ou aumentados. Oftalmoplegia exoftalmica onde
a exoftalmia se acompanha de acometimento da musculatura ocular externa 147. Paralisia
peridica hipocalmica148, predominando em adultos jovens e na raa amarela e o
tratamento da tireotoxicose previne ataques adicionais. Miastenia Grave149 se apresentar
com hipertireoidismo em 5% dos casos, enquanto o inverso raro (0,5%). O tratamento
deve ser feito independentemente para cada doena.

HIPOTIREOIDISMO: Sndrome de Kocher-Debr-Semelaigne 150 caracterizada por


hipotireoidismo congnito e hipertrofia muscular, lentificao da contrao e do
relaxamento muscular. Sndrome de Hoffmann 151 outra forma de miopatia hipotireoidea
com padres miotonides, mas sem hipertrofia muscular. O hipotireoidismo ainda pode
se apresntar como uma sndrome mioptica das cinturas com hiporreflexia. Otratamento
do hipotireoidismo corrige as sndromes musculares.
DOENA DE ADDISON: Caracterizada por fraqueza, fadiga e cimbras e
provavelmente se relacionam com alteraes hidro-eletrolticas e metabolismo dos
carbohidratos, acarretando quadro mioptico ou paralisia peridica hipercalmica152.
MIOPATIA POR CORTICOSTERIDES E SNDROME DE CUSHING: Podem ser
acompanhadas de fraqueza proximal, principalmente dos membros inferiores. Biopsia
demonstra atrofia de fibras do tipo 2153,154.
IV. 6. EXCITABILIDADE ALTERADA DA MEMBRANA CELULAR MUSCULAR

Incluem as Paralisias peridicas e as miotonias no distrficas.


PARALISIAS PERIDICAS (PP)

So doenas dos canais inicos musculares, caracterizadas por episdios de


fraqueza flcida que recorre a intervalos irregulares de forma episdica.
Podem ser divididas conforme o nvel srico de potssio. As paralisias hiper ou
normocalmicas ocorrem por disfuno dos canais de sdio, enquanto as hipocalmicas
por disfuno dos canais de clcio. Podem tambm ser primrias (autossmica
dominante) ou secundrias a alguma doena ou evento.
As duas primeiras manifestam-se por fraqueza muscular com durao de minutos a horas,
com aumento detectvel de potssio em cerca de 50% dos casos. Podem ser
desencadeadas por esforo fsico e jejum. O tratamento da crise consiste na correo dos
nveis sricos do potssio, atravs de solues polarizantes, gluconato de clcio (0,5 a 2g
EV) e inalao de agentes adrenrgicos (metproterenol inalado 1 a 3 mg ou salbutamol

2 a 3 puffs de 0.1mg). O tratamento profiltico feito com acetozolamida, dieta rica em


carbohidratos e pobre em potssio, evitar jejum, exerccio intenso e exposio ao frio155.
As PP hipocalmicas primrias ocorrem principalmente entre na segunda dcada de vida
e acomete principalmente as mulheres (3-4: 1homem). Clinicamente manifestam-se por
paralisias por at 24 a 48 horas geralmente com tetraparesia.
Clinicamente as PP tireotxicas (tambm hipocalmicas) s primrias exceto por
acopmeter principalmente o sexo masculino (cerca de 70 vezes mais frequente).
O tratamento feito com reposio de cloreto de potssio na dose de 2 a 10 g que pode
ser repetida aps 3 a 4 horas.
MIOTONIA DE THONSEM
Doena autossmica dominante, com incio desde ou nascimento ou eventualmente mais
tardiamente, caracterizada por miotonia e hipertrofia muscular. O tratamento da miotonia
feito com drogas antiarrtmicas e fenitona111.

CAPTULO 4
AFECES NEUROLGICAS PERIFRICAS
Tabela 4.1 Classificao das Neuronopatias Motoras

Doena
Acometimento conjunto de motoneurnio
superior e inferior
Esclerose lateral amiotrfica
Espordica
Familiar forma adulto
Familiar forma juvenil
Paralisia bulbar progressiva
Acometimento exclusivo do motoneurnio
inferior
Atrofia muscular espinhal progressiva
Aguda recm nascido (Werdnig-Hoffman)
Crnica da criana (Kugelberg-Welander)
Forma intermediria
Paralisia bulbar hereditria
Bulboespinhal ligada ao X (Kennedy)
Com surdez (Brown-Violetta-Van Laere)

Idade de incio

Herana

Adulto, idoso
Adulto
Infncia
Adulto, idoso

Autoss. dominante
Autoss. recessiva

Recm nascido
Recm nascido, infncia
Recm nascido, infncia

Autoss. recessiva
Autoss. recessiva
Autoss. recessiva

Adulto,idoso
Infncia, adulto

Recessiva ligada X

Sem surdez (Fazio-Londe)


Deficincia de Hexosaminidase
Neuropatias motoras multifocais
Sndrome ps-pliomielite
Sndrome ps-irradiao
Atrofia muscular progressiva
Poliomielite anterior aguda

Infncia
Infncia, adulto
Adulto,idoso
Adulto,idoso
Adulto,idoso
Adulto
Infncia

Acometimento exclusivo do motoneurnio


superior
Esclerose lateral primria
Adulto,idoso
Paraplegia espstica hereditria
Adulto,idoso
Konzo
Adulto
Adulto: 15-50 anos; Idoso: acima de 50 anos; Autoss. : autossmica

Autoss. recessiva
Autoss. recessiva

Autoss. dominante

Tabela 4.2 Classificao das Doenas do Neurnio Motor

Esclerose Lateral Amiotrfica (Clssica)


Sinais e sintomas do neurnio motor superior (Ex. hiperreflexia, clnus,
espasticidade)
Sinais e sintomas do neurnio motor inferior (Ex. fraqueza, atrofia, fasciculao)
Comprometimento de musculatura bulbar, de tronco e de membros

Atrofia Muscular Progressiva


Sinais e sintomas exclusivos do neurnio motor inferior
Comprometimento de musculatura de tronco e de membros
Raro e tardio comprometimento de musculatura bulbar

Paralisia Bulbar Progressiva


Sinais e sintomas do neurnio motor superior e/ou inferior
Comprometimento exclusivo de musculatura bulbar

Esclerose Lateral Primria


Sinais e sintomas exclusivos do neurnio motor superior
Comprometimento de musculatura bulbar e/ou de tronco e de membros

Tabela 4.3 Principais Diagnsticos Diferenciais da ELA


SISTEMA NERVOSO CENTRAL
Crebro
Tumores cerebrais

Acidente vascular cerebral


Doena de Parkinson
Esclerose mltipla
Medula

SISTEMA NERVOSO PERIFRICO


Nervos Perifricos

Paraparesia espstica hereditria


Sndrome ps-poliomielite
Mielopatias
Tumores medulares
Siringomielia e siringobulbia
Radiculopatia cervical e/ou lombossacral
Plexopatias
Mononeuropatias compressivas
Neuropatia motora c/ bloqueio multifocal

Juno Neuromuscular

Miastenia gravis

Msculos

Miopatias

SISTMICAS
Infecciosas

Doena de Lyme
LUES
AIDS

Metablicas

Patologias da tiride e paratiride

Autoimunes

Sndromes paraneoplsicas

Txicas

Mercrio
Organofosforados

Outras

Fasciculaes benignas
Depresso

Tabela 4.4 Radiculopatias No Compressivas


Txicas
Toxinas exgenas
lcool
Fenol
Anestsicos
Penicilina
Estreptomicina
Contrastes (Lipiodol)
Talco
Toxinas endgenas

Sangue
Cisto dermide
Inflamatrias
Infeces
Meningites bacterianas
Meningites fngicas
LUES
HIV
CMV
Difteria
Herpes zoster
Borrelioses (doena de Lyme, p. ex )
Lupus eritematoso sistmico
Sarcoidose
Doena de Behet
Espondilite anquilosante
Neoplasias
Aracnoidite crnica idioptica
Polirradiculoneuropatias desmielinizantes inflamatrias (aguda e crnica)
Radiao
Diabetes mellitus
Isquemias
Associadas a Neoplasias
Paraneoplsicas
Gamopatias monoclonais
Tabela 4.5 Classificao das Plexopatias Braquiais
FECHADAS
ABERTAS
Leses por trao
Neurovascular
Avulses
Ferimento por arma de fogo
Paralisias obsttricas
Laceraes
Radiao
Ps-operatrias diretas
Neoplasias
Iatrognicas por agulhas ou cnulas
Primrias
Miscelnea
Secundrias
Ps-operatrias indiretas
Relacionadas a patologias ortopdicas
Amiotrofia neurlgica (Plexite idioptica)
Sndrome de Burners
Sndrome do desfiladeiro torxico
Miscelnea

Tabela 4.6 Classificao das Plexopatias Lombossacras

Amiotrofia neurlgica (Plexite Idioptica)


Vasculites
Neuropatia diabtica proximal
Infeco
Propeno hereditria a paralisias por presso
Hemorragia
Trauma
Injees intra-arteriais
Complicaes ginecolgicas e obsttricas
Ps-operatrias
Neoplasias
Radiao

Tabela 4.7 Diagnsticos Diferenciais das Neuropatias Perifricas


Hiperventilao
Miopatia
Miastenia gravis
Atrofia muscular espinhal
Patologias da medula cervical
Psicognica
Outras

Tabela 4.8 Caractersticas das Duas Principais Formas de Dor Neuroptica


Dor Disestsica
Dor de Tronco Nervoso
DESCRIO
fisgada, repuxamento,
facada, dolorimento
queimao formigamento
RECONHECIMENTO

indita

familiar, ~ a dor de dente

DISTRIBUIO

cutnea, sub-cutnea
distal

profunda
relativamente proximal

CONSTNCIA

varivel, intermetente

contnua, com flutuaes

FATORES DE MELHORA

raros

repouso e algumas posies

FATORES DE PIORA

atividade

movimento, estiramento
palpao

EXEMPLOS

causalgia
compresso radicular
polineuropatia de pequenas plexite idioptica
fibras

Tabela 4.9 Causas de Neuropatias Perifricas Predominantemente Sensitivas


Doenas Infecciosas
Neuropatia sensitiva da AIDS
Doena de Lyme
Difteria
Lues
Doenas imunomediadas
Gamopatias monoclonais
Amiloidose
Doenas hereditrias
Neuropatias sensitivas hereditrias
Amiloidise hereditria
Doenas Metablicas
Diabetes mellitus
Uremia (alguns casos)
Hipotireoidismo (alguns casos)
Txicas
Cisplatina
Metronidazol
Piridoxina
Taxol
Tabela 4.10 Causas de Neuropatias perifricas Predominantemente Motoras
Neuropatia motora multifocal
Neuropatia motora axonal aguda
Sndromes motoras na neuropatia diabtica
Txicas
Difteria
Tabela 4.11 Classificao das Neuropatias Autonmicas
SECUNDRIAS
PRIMRIAS
Hereditrias
Etiologia Desconhecida
Autossmica dominante
Disautonomias agudas/subagudas
Neuropatia amiloide familiar
Disautonomias crnicas
Porfiria
Congnita
Autossmica recessiva
Deficincia de fator de crescimento neural
Diautonomia familiar (Riley-Day)
Deficincia de beta hidroxilase
Recessiva ligada ao X
Doena de Fabry
Metablicas
Insuficincia renal crnica
Insuficincia heptica
Deficincia de vitamina B12
lcool

Txicas
Botulismo
Inflamatrias
Sndrome de Guillan-Barr
Infecciosas
Molstia de Hansen
HIV
Doena de Chagas
Paraneoplsicas
Doenas do tecido conjuntivo
Artrite reumatoide
LES
Doena mista do tecido conectivo
Cirurgias
Simpatectomias regionais
Vagotomia e procedimentos de drenagem
Transplantes
Sncopes neurologicamente mediadas
Sncope vasovagal
Sncope da deglutio
Com neuralgia glossofarngea
Drogas (Diversas)
Tabela 4.12 Manifestaes Clnicas das Neuropatias Autonmicas
CARDIOVASCULARES
Hipotenso postural
Hipertenso
Labilidade da presso arterial
Taquicardia
Bradicardia
SUDOMOTORAS

Hipo / Anidrose
Hiperidrose

ALIMENTARES

Xerostomia
Disfagia
Estase gstrica
Obstipao
Diarria

URINRIAS

Noctria
Urgncia
Reteno
Incontinncia

SEXUAIS

Deficincia de ereo
Deficincia de ejaculao

Ejaculao retrgrada
OCULARES

Anomalias pupilares
Ptose
Alacrimia
Lacrimejamento excessivo

Tabela 4.13Drogas, Medicamentos, Metais Pesados e Toxinas que Contribuem ou


Causam Disfunes Autonmicas Perifricas
DIMINUEM ATIVIDADE
Neurnio Simptico: guanetidina
SIMPTICA
Bloqueador de Receptores Alfa: prazosin
Bloqueador de Receptores Beta: propranolol, timolol
AUMENTAM ATIVIDADE
SIMPTICA

Liberando Noradrenalina: tiramina


Inibidores da Monoamino Oxidase
Estimulantes de Receptores Beta: isoprenalina

DIMINUEM ATIVIDADE
PARASSIMPTICA

Anticolinrgicos: atropiona, probantina


Toxinas: botulismo

AUMENTAM ATIVIDADE

Colinomimticos:pilocarpina, carbacol,
envenenamento
por cogumelos
Inibidores da Acetilcolinesterase: piridostigmina e
neostigmina (reversveis) ; Organofosforados

PARASSIMPTICA

OUTROS

lcool, Deficincia de Tiamina


Vincristina
Tlio, Mercrio, Arsnico
Ciclosporina

Figura 4.2: Neuropatias Perifricas, Formas e Diagnsticos Usuais


Mononeuropatia

Mononeuropatia
Mltipla

Compressiva
Axonal

Desmielinizante

Diabetes
Vasculites
Molstia de Hansen
Neoplasias
Plexopatias
Radioterapia
Sarcoidise
Compresses Mltiplas
Bloqueio Multifocal de conduo

Polineuropatia

Axonal

Diabetes
Vasculites
Sarcoidise
Molstia de Hansen
Doena de Lyme

Axonal

Aguda

Porfiria
Variante Axonal de
SGB
Nitrofurantoina

Crnica

Carencial
Diabetes
Uremia
Paraproteinemia
CMT II

Subaguda

Todas as da Crnica
Hipotireoidismo
Txicas
Paraneoplsicas
Sarcoidose
Lupus Eritamatoso
Artrite Reumatide
Amiloidose
HIV
Doena deLyme

Uniforme

CMT I e III
Doena de Refsum
Leucodistrofia
Metacromtica

No Uniforme

AGUDA
SGB
Difteria
Intoxicao
Arsnico

Desmielinizante

CRNICA
SUBAGUDA
PDIC
Paraproteinemias

Captulo 4

por

Afeces neurolgicas perifricas

***FOTOGRAFIA FORNECIDA NO ORIGINAL***

Figura 4.1: nervo sural de paciente com PDIC


Observe as formaes em bulbo de cebola
(Azul de Toluidina x 400)
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