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Manual prctico
del tratamiento del dolor
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Manual prctico
del tratamiento del dolor
Editores-Coordinadores
JOS ANTONIO DELGADO TAPIA
JUAN SALMERN CEREZUELA
Unidad de Dolor del Hospital Torrecrdenas. Almera
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NDICE
1. GENERALIDADES
Historia clnica. Entrevista clnica. Exploracin . . . . . . . . . . . . . . . .
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INTRODUCCIN
Este manual nace con el fin de poder ofrecer una herramienta til y
provechosa para todo aquel profesional que tenga que tratar el dolor de
sus pacientes.
Surge de la prctica diaria de los profesionales que se enfrentan a
enfermedades y secuelas que se acompaan tanto de dolor agudo
como crnico.
Pretende ser claro, conciso y manejable, permitiendo abordar aspectos bsicos como la historia clnica orientada, su exploracin y su medicin con diferentes escalas. Al mismo tiempo aporta una serie de protocolos que pueden ser orientativos en las patologas dolorosas ms
prevalentes en el da a da de una unidad del dolor. Finalmente, aadimos un vademcum con los frmacos ms utilizados en el tratamiento
del dolor, contemplando conceptos como la rotacin de opioides, las
interacciones medicamentosas y el tratamiento de los efectos secundarios ms importantes.
LOS
AUTORES
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NDICE DE AUTORES
AMARAL CAVALCANTE, WILSIANE
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DE
HISTORIA CLNICA
GENERALIDADES
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GENERALIDADES
ENTREVISTA CLNICA
EVALUAR
Con qu se alivia?
Con qu se agrava?
Qu ms le ocurre?
Cunto le afecta?
Qu espera de nosotros?
Qu ha tomado?
Cmo le ha ido?
Tiene alergias a frmacos?
De qu enfermedades padece?
Qu tratamiento tiene
habitualmente?
Fuma, bebe o consume drogas?
Hbitos txicos
Intervenciones quirrgicas
Dnde trabaja?
Cmo es su familia?...
Cmo le ha repercutido el
dolor en su vida?
Continua
10
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Dolor de caractersticas
similares
Enfermedades incapacitantes
Otras enfermedades
Familiares fallecidos y
causa de muerte
EXPLORACIN
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GENERALIDADES
BIBLIOGRAFA
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Keogh E, Herdenfeltidl Grader. Coping and perception of pain. Pain 2002; 97: 195-202
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GENERALIDADES
Somtico: Estimulacin excesiva de nociceptores somticos, sean superficiales (piel) o profundos (msculos, tendones).
Visceral: Responde a una estimulacin de nociceptores que se encuentran en las vsceras (hgado, corazn), suele ser peor localizado.
INTENSIDAD
DOLOR
Curso
Intensidad
Localizacin
Patogenia
Duracin
Contnuo
Leve
Somtico
Neuroptico
Agudo
Irruptivo
Moderado
Visceral
Nociceptivo
Crnico
Severo
Psicgeno
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PARMETROS
0
Expresin facial
Normal
Llanto
Sin llanto
Presente, consolable
Patrn respiratorio
Movimiento brazos
Movimiento piernas
Estado de vigilia
Normal
Reposo
Reposo
Normal
Incrementado o irregular
Movimientos
Movimientos
Despierto continuamente
Presente, continuo
o no controlable
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GENERALIDADES
PUNTUACIN
Presin arterial
0
1
2
Llanto
Sin llanto
Llanto consolable
Llanto no consolable
0
1
2
Movimiento
Relajado, Tranquilo
Inquieto, intranquilo
No controlable
0
1
2
Agitacin
0
1
2
Lenguaje/ Expresin
corporal
Dormido o contento
No localiza el dolor
Localiza el dolor-verbaliza
0
1
2
PARMETRO
Llanto
No
Tono agudo-consolable
Inconsolable
FiO2 para
SatO2 > 95%
Aire ambiental
< 0,3
> 0,3
FC o TAS
preoperatorio
(basal)
Expresin
Neutra
Muecas
Muecas/Gemidos
Normal
Constantemente
despierto
Perodo de sueo
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1
MEDICIN DEL DOLOR
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GENERALIDADES
(10)
Ausencia
de dolor
Mximo dolor
Escala numrica: La escala numrica es el mtodo ms sencillo y utilizado para la medida de la intensidad del dolor. Se pide al paciente que
indique la intensidad de su dolor en nmeros en una escala de 0 a 10,
en la cual el 0 representa ausencia de dolor y el 10 mximo dolor.
0
Ausencia
de dolor
10
Mximo dolor
Face Rating Scale: En los pacientes peditricos y en aquellos que tienen dificultades con la EVA o con la escala numrica, se puede utilizar la escala de caritas. Fue descrita inicialmente para los pacientes peditricos y posteriormente modificada para su utilizacin con
pacientes adultos.
Escalas multidimensionales
Incluyen todas aquellas escalas desarrolladas de manera especfica
para la evaluacin de los distintos aspectos relacionados con el dolor.
ndice de Lattinen: Es un cuestionario que recoge informacin relativa
a la intensidad del dolor y su correspondiente impacto en la vida
diaria. Consta de cinco subescalas: intensidad del dolor, frecuencia,
consumo de analgsicos, nivel de actividad, reposo nocturno. Cada
subescala tiene 5 tems tipo Likert puntuados de 0 a 4. De la suma
de los valores de las cinco subescalas, se obtiene un valor total que
oscila de 0 a 20 puntos.
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Nulo
Ligero
Modesto
Intenso
Insoportable
0
1
2
3
4
Nunca
Raramente
Frecuente
Muy frecuente
Continuo
0
1
2
3
4
Consumo de
analgsicos
No toma analgsicos
Ocasionalmente
Regular y pocos
Regular y muchos
Muchsimos
0
1
2
3
4
Incapacidad
Ninguna
Ligera
Moderada
Ayuda necesaria
Total
0
1
2
3
4
Horas de sueo
Como siempre
Algo peor de la habitual
Se despierta frecuentemente
Menos de 4 horas
Precisa hipnticos
0
1
2
3
+1
ndice de Lattinen
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GENERALIDADES
Ningn
dolor
10
El peor dolor
imaginable
OTROS MTODOS
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0-15 minutos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16-30 minutos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
31- 45 minutos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
46- 60 minutos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ms de 60 minutos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. De media, Cunto tiempo ha dormido cada noche durante las ltimas 4 semanas?
Escriba el nmero de horas por noche: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Durante las ltimas 4 semanas, Ud.:
1: Siempre; 2: Casi siempre; 3: Bastante a menudo; 4: A menudo
5: En ocasiones; 6: Nunca
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1
MEDICIN DEL DOLOR
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GENERALIDADES
Regular
Mala
Las siguientes preguntas se refieren a actividades o cosas que usted podra hacer en
un dia normal. Su salud actual le limita para hacer esas actividades o cosas? Si es
as, cuanto?
S, me
S, me limita
No, no me
limita mucho
un poco
limita nada
2. Esfuerzos moderados, como
mover una mesa, pasar la aspiradora o caminar una hora.
3. Subir varios pisos por la escalera
Durante las cuatro ltimas semanas has tenido alguno de los siguientes problemas
en su trabajo o en sus actividades cotidianas a causa de su salud fsica?
S
No
4. Hizo menos de lo que hubiera querido
hacer?
5. Tuvo que dejar de hacer algunas tareas en
su trabajo o en sus actividades cotidianas?
Durante las cuatro ltimas semanas has tenido alguno de los siguientes problemas
en su trabajo o en sus actividades cotidianas a causa de algn problema emocional
como estar triste, deprimido o nervioso?
No
S
6. Hizo menos de lo que hubiera querido
hacer por algun problema emocional?
7. No hizo su trabajo o sus actividades
cotidianas como costumbre, por algun
problema emocional?
Continua
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8. Durante las cuatro ltimas semanas hasta que punto el dolor le ha dificultado
su trabajo habitual incluido el trabajo fuera de casa y las tareas domsticas?
2. Un poco
3. Regular
4. Bastante
5. Mucho
1. Nada
Las preguntas que siguen se referen a cmo se ha sentido y cmo le han ido las cosas
durante las ltimas cuatro semanas. En cada pregunta responda lo que se parezca
ms a cmo se ha sentido usted. Durante las ltimas semanas. Cuanto tiempo...
Casi Muchas Algunas
Solo
Siempre
Nunca
siempre veces veces alguna vez
9. Se sinti tranquilo?
10. Tuvo mucha energia?
11. Se sinti desanimado
y triste?
12. Durante las cuatro ltimas semanas con qu frecuencia la salud fsica o
los problemas emocionales le ha dificultado sus actividades sociales (como
visitar a los amigos o familiares)?
Siempre
Casi siempre
Algunas veces
Nunca
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GENERALIDADES
. . . /10
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B. Valoracin sensorial
La sensibilidad del dolor puede examinarse comparando el rea dolorosa con un rea adyacente o contralateral no dolorosa, mediante la
presencia de alodinia y umbral de dolor alterado mediante pinchazo.
1. Alodinia
Examine la respuesta al acariciar ligeramente con un algodn sobre el rea no
dolorosa y el rea dolorosa. Si la sensacin experimentada es normal en el rea
no dolorosa, pero duele o provoca sensaciones desagradables (hormigueo,
nuseas) la prueba es positiva
NO, sensaciones normales en las dos rea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (0)
SI, presencia de alodinia slo en el rea dolorosa. . . . . . . . . . . . . . . . . . (5)
Intepretacin de la puntuacin total: Se suman los valores entre parntesis del cuestionario de dolor y la exploracin sensorial para obtener
la puntuacin total (mximo 24):
Puntuacin < 12: Baja probabilidad de que mecanismos neuropticos contribuyan al dolor del paciente.
Puntuacin > 12: Alta probabilidad de que mecanismos neuropticos contribuyan al dolor del paciente.
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GENERALIDADES
Tiempo de consulta
5 -10 minutos
10-20 minutos
Historia clnica
Historia clnica
EVA
EVA
Exploracin
ndice de Lattinen
Exploracin
26
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BIBLIOGRAFA
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Mecanismo de accin
La toxina botulnica comenz a utilizarse a partir de los aos 80 y en
la actualidad se utiliza en el tratamiento de problemas de espasticidad
muscular, hiperhidrosis, o dolor. Existen siete tipos de toxina botulnica:
A, B, C, D, E, F, G. Es una sustancia proteica producida por una bacteria anaerobia (Clostridium Botulinum).
Se conoce desde hace muchos aos que esta sustancia interfiere
con la transmisin nerviosa, al bloquear la liberacin del neurotransmisor acetilcolina al espacio intersinptico, provocando as la incapacidad
para la contraccin muscular secrecin glandular.
Las patologas que se postula pueden beneficiarse del tratamiento
con toxina botulnica son cuatro categoras:
1. Enfermedades que cursan con actividad muscular exagerada.
2. Enfermedades donde existe aumento de la secrecin de saliva
sudor.
3. En ciertos trastornos del movimiento.
4. Tratamiento de las arrugas faciales y secuelas faciales.
Actualmente es un tratamiento establecido como de primera eleccin
en una serie de patologas que cursan con actividad muscular sostenida
como son las distonas (blefaroespasmo, distonas cervicales y oromandibulares), espasticidad, empleado para reducir el dolor, mejorar la movilidad, facilitar la postura y la fisioterapia y/o adaptacin de medidas ortopdicas, reducir el riesgo de lesiones por contracturas y escaras. Se
considera tambin tratamiento de leccin en el espasmo hemifacial.
Uso de toxina botulnica
Desde hace varios aos se esta empleando con xito en el sndrome
de dolor miofascial. Se estima que hasta un 30-75% de los dolores del
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2
SNDROMES MIOFASCIALES. LUMBALGIA
PROTOCOLOS DE ACTUACIN
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PROTOCOLOS DE ACTUACIN
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Sin mejora.
(Si EVA< 30%)
Reevaluacin
Mejora completa.
(Si EVA > 80%)
< 2 meses
> 2 meses
Mejora incompleta.
(Si EVA 30-80%).
Reinfiltracin
Txina Botulnica
Sn mejora
Mejora completa
31
Mejora incompleta
2
SNDROMES MIOFASCIALES. LUMBALGIA
El objetivo teraputico en el sndrome miofascial es el restablecimiento de la funcin perdida. De inicio se deben utilizar medidas farmacolgicas unidas a medidas fsicas como masajes y fisioterapia, aadiendo cambios en el estilo de vida para reducir los factores de estrs
psicosociales. Si no se obtiene una respuesta teraputica adecuada se
debe actuar sobre el punto gatillo mediante infiltraciones con anestsicos locales solos o con esteroides hasta un mximo de tres infiltraciones en tres semanas. Las infiltraciones de la musculatura profunda se
realizarn en quirfano con radioscopia o ecografa. Si se consigue un
alivio del dolor evidente pero de duracin limitada es cuando la aplicacin de toxina botulnica tipo A puede lograr una mejora ms prolongada en el tiempo. La dosificacin es un punto vital, y vara segn el
msculo a infiltrar. Clsicamente se recomienda emplear un volumen de
inyeccin mnimo con la mxima concentracin de toxina, para reducir
al mximo la difusin del frmaco en puntos no deseados y con el fin
de reducir la aparicin de efectos adversos entre los que se incluye la
resistencia secundaria a una reaccin de antigenicidad del toxoide Botulnico, y as la cantidad inyectada debe ser la mnima necesaria para
conseguir los objetivos clnicos.
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PROTOCOLOS DE ACTUACIN
Efectos adversos
La frecuencia de efectos adversos es de hasta un 16,9%, y estos habitualmente son como un sndrome tipo gripal de 48 horas de evolucin y autolimitado, debilidad muscular y disfagia que en general es leve
y transitoria. En resumen, los efectos adversos asociados a su utilizacin han sido infrecuentes, transitorios y de poca gravedad, localizndose generalmente en la zona de inyeccin. Uno de los principales problemas derivados de la utilizacin de la toxina botulnica radica en la
aparicin de hipotona muscular local transitoria, debida a la administracin de cantidades excesivas y/o en localizaciones errneas en zonas
circundantes a la lesin.
La dosis mxima recomendada en humanos para una sesin de tratamiento es de 300 unidades (corresponde a 6 unidades/Kg en una persona de 50 Kg de peso). La DL50 por va intramuscular en monos jvenes es de 39 unidades/Kg.
En la tabla de la siguiente pgina se exponen las dosis se empleo de
toxina botulnica en los principales sndromes de dolor miofascial en la
musculatura profunda y superficial.
Precauciones especiales
Se recomienda llevar a cabo la reconstitucin del vial y la preparacin
de la jeringa sobre toallas de papel con recubrimiento plstico para recoger cualquier posible material vertido. La toxina se debe reconstituir
con solucin salina normal, estril, sin conservantes (cloruro de sodio
0,9% para inyeccin). Este producto se desnaturaliza por agitacin violenta o formacin de burbujas, por lo que el disolvente se debe inyectar en el vial con suavidad, y una vez reconstituido es una solucin clara,
incolora a ligeramente amarillenta, libre de partculas. Una vez reconstituido, la toxina botulnica se puede guardar en refrigerador (2-8C)
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2
Msculo
Temporal
15
ECM
15 -300
Escaleno Anterior
15 -100
Esplecnio
15 -100
Trapecio
20 -100
Elevador de la Clavcula
25 -100
Supraespinoso
25 -100
Infraespinoso
25
Deltoides
40
Dorsal Ancho
50 -100
Redondo Mayor
25 -75
Supinador Largo
25 -75
Biceps
75 -125
Palmar Mayor
10 - 50
Cubital Anterior
10 - 50
Psoas
50 -100
Cuadrado Lumbar
50 -100
Piramidal
30 - 200
Gastronemios
75 -150
Soleos
25 -75
Tibial Anterior
50 -100
Tibial Posterior
75 -125
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PROTOCOLOS DE ACTUACIN
La lumbalgia y lumbociatalgia son sntomas, no enfermedades. Pueden ser la manifestacin clnica de diversas enfermedades con pronsticos muy diferentes y algunos de gravedad.
Prevalencia en poblacin espaola adulta del 60-80%. En 1/3 es de
intensidad importante, ms frecuente en mujeres mayores de 60 aos.
En al 15% les obliga guardar cama y el 22% est incapacitado para la
actividad laboral.
Clasificacin
Segn evolucin:
AGUDA: menos de 6 semanas
CRNICA: ms de 3 meses. Si las crisis de lumbalgia son frecuentes,
ms de 3 en 1 ao, se puede considerar que el proceso se cronifica.
Segn caractersticas:
LOCALIZADO / IRRADIADO
Mecnico
Radicular
Claudicante
Inespecfico
34
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Dolor discognico (nervio sinuvertebral): Tratamiento conservador: Reposo, medicacin Tratamiento mnimamente invasivo: bloqueo raz
l2, RF u ozono intradiscal Tcnicas percutneas de descompresin.
Dolor facetario (ramo posterior nervio raqudeo): Tratamiento conservador Bloqueos teraputicos Radiofrecuencia del ramo medial
Artrodesis.
Dolor radicular (ramo anterior del nervio raqudeo): Tratamiento conservador Infiltraciones epidurales (va lumbar, sacra) Bloqueo
radicular selectivo (transforaminal) Tcnicas de neuromodulacin.
Tratamiento farmacolgico
Aines
Ms efectivos que el placebo en dolor lumbar agudo no complicado
pero no en pacientes con citica aguda. Todos son eficaces tambin
en dolor crnico.
Ibuprofeno 800 mg R 1 / 24 h., celecoxib 200 mg 1 / 24 h., etoricoxib
30 - 60 mg 1 / 24 h., nabumetona 1g 1 / 24 h.
Relajantes musculares
Todos los relajantes son tiles para el dolor agudo y superiores a placebo pero no hay beneficio demostrado en dolor crnico aunque podra utilizarse en perodos cortos de tiempo
Ciclobenzaprina 10 mg 1 - 3/24 h.
Opioides
tiles en dolor crnico no oncolgico de moderado a grave donde
han fracasado otros tratamientos.
Hay una incidencia de abuso y adiccin relativamente baja y escasa
tolerancia.
Tramadol, buprenorfina, fentanilo, oxicodona, oxicodona/naloxona,
hidromorfona, tapentadol y morfina.
Coadyuvantes
Antidepresivos
Pueden ser tiles para potenciar otros analgsicos y para mejorar
el insomnio relacionado con el dolor.
Parecen ms eficaces en el dolor radicular que en el no irradiado,
y cuando hay caractersticas neuropticas.
Amitriptilina 25 mg por la noche, duloxetina 30 mg 1 por la maana.
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SNDROMES MIOFASCIALES. LUMBALGIA
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PROTOCOLOS DE ACTUACIN
Antiepilpticos
tiles para disminuir al hiperreactividad inducida por el dolor crnico.
Clonazepam 0,5 - 2 mg por la noche, pregabalina 25 - 75 mg 1 / 12 h.
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO CON OPIOIDES MAYORES EN URGENCIAS
Paciente con dolor intenso EVA >7 que requiere tratamiento i.v.:
Tratamiento i.v. 50-100 ml de suero fisiolgico con 2 g de metamizol
y 30 mg de ketorolaco o 50 mg de dexketoprofeno, a pasar en 20 30 minutos.
Perfusin i.v. 500 ml de suero fisiolgico/glucosalino con 8 g de metamizol, 100 - 150 mg de dexketoprofeno y 10 mg de cloruro mrfico
a 21 ml/h con rescates de cloruro mrfico 2 - 3 mg i.v. (mximo 2 3 rescates en 2 - 3 h., reevaluar si supera estas dosis).
Propuesta de tratamiento al alta:
Un opioide mayor de administracin oral en dosis equivalente.
Pregabalina 75 mg 1 cada 12 h. (comenzando con 0 - 0 - 1 durante
5 - 7 das).
Rescates de tramadol en gotas 10 - 20 gotas si dolor.
AINEs de toma nica, durante 7 - 10 das.
Alternativas de opioides:
w Tramadol en dosis crecientes (formas de liberacin retardada 75
a 200 mg) 1 / 24 h.
w Parche de buprenorfina 35 g 1 / 96 h.
w Parche de fentanilo 25 g 1/72 h.
w Oxicodona/naloxona 10/5 mg 1/12 h.
w Tapentadol 50 mg 1/12 h.
Informar al paciente de los posibles efectos secundarios (estreimiento, somnolencia, mareos y nuseas, vmitos) y prevenirlos, ya
que en muchas ocasiones van a causar el abandono del tratamiento.
El estreimiento es muy frecuente. Son tiles las recomendaciones de ingerir abundante lquido, evitar el sedentarismo, uso de
laxantes (macrogol). La incidencia de nuseas y vmitos suele
aparecer al inicio del tratamiento. Ser necesaria una profilaxis en
aquellos pacientes que hayan tenido antecedentes con la toma
de opioides (haloperidol, metoclopramida, ondansetrn). Oxicodona
/ nalaxona minimiza la aparicin de estreimiento por lo que no sera
necesario, segn su Ficha Tcnica, el uso de laxantes de inicio, a no
ser que el paciente ya tuviese estreimiento antes del tratamiento
con el opioide.
Revisin en 4 semanas por mdico de AP / especialista correspondiente.
36
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2
Dolor no irradiado
Mcanica: derivar a Traumatologa/Rehabilitacin.
Inflamatoria: derivar a Reumatologa Infecciosa/Neoplstica/
Dolor Visceral Referido.
Metablica: Derivar a Medicina Interna.
Psicgeno: Derivar a Salud Mental.
Renta: Valorar por UVMI.
Irradiacin citica
Seales de alarma
para tto. quirrgico
Exploracin normal
Derivar a Urgencias
Ingreso observacin
Valoracin por neurociruga
Derivacin
a rehabilitacin y/o
Unidad del Dolor
Signos clsicos
presentes
Qiuere intervenirse?
NO
LUMBOCITICA
Lumbalgia
Alteracin
articular
Sindrome Disfuncin
facetario
SI
Bloqueo DX
Radiofrecuencia
Radioculopatia
Sindrome
miofascial
Illiopsoas
Cuadrado
Dolor
dioscognico
Alteracin
sea
Discografia
Vertebroplastia
Cifoplastia
BRS L2
bilateral
Bloqueo DX Radiofrecuencia
Toxina
Infusin Intratecal
Estimulacin
37
EVALUACIN CLNICA
5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Pgina 38
PROTOCOLOS DE ACTUACIN
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38
5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Pgina 39
Dolor neuroptico
D RA . A NA I SABEL N AVAJAS G MEZ DE A RANDA , D RA . B EATRIZ ,
MENOYO ALONSO y DRA. ANA VEGA SALVADOR
Dolor por lesin nerviosa ya sea central, perifrico o simptico. Segn
la nueva definicin propuesta en 2008 por Treede se definira como el
dolor que aparece como consecuencia directa de una lesin o enfermedad que afecta al sistema somatosensorial.
CLNICA PATOGNOMNICA
DOLOR NEUROPTICO
5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Pgina 40
PROTOCOLOS DE ACTUACIN
Neuralgia facial.
Lumbociatalgia crnica.
Lumbociatalgia postlaminectoma.
Cervicobraquialgia crnica.
Sndromes dolorosos por atrapamiento nervioso (STC, meralgia parestsica por atrapamiento del femorocutneo, neuroma de Morton
por afectacin de los nervios plantares digitales, sndrome del desfiladero torcico...).
Radiculopatas.
Sndrome de dolor regional complejo.
Dolor de origen central.
El tratamiento etiolgico de la enfermedad de base causante del dolor
neuroptico constituye el primer paso de la actuacin terapetica sobre
dicho dolor.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Tratamiento precoz.
Disminucin del dolor continuo y de las descargas paroxsticas.
Restablecer el descanso nocturno.
Minimizar los efectos secundarios.
SEGUNDO
ESCALN
Bloqueos nerviosos:
Nervios perifricos y plexos.
Bloqueos simpticos.
Bloqueos epidurales.
Bloqueos caudales.
TERCER ESCALN
Simpatectoma:
Qumica.
Radiofrecuencia.
CUARTO ESCALN
QUINTO ESCALN
40
5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Pgina 41
Medicamento
Dosis da
(mg)
Nmero
de dosis
Efectos adversos
PREGABALINA
150 - 600
Somnolencia.
GABAPENTINA
300-3600
Sedacin.
TOPIRAMATO
25-400
OXCARBAZEPINA
CLONAZEPAN
CARBAMACEPINA
300-2400
0,5-2
100 -1600
Hiponatremia, neutropenia.
Frmacos antidepresivos
1. Tricclicos (de primera eleccin):
Medicamento
AMITRIPTILINA
IMIPRAMINA
Dosis da
(mg)
10-25 mg/d
20-400
mg/dia
Nmero
de dosis
Efectos adversos
Dosis da
(mg)
PAROXETINA
10-80
FLUOXETINA
20-80
Nmero
de dosis
Efectos adversos
1
Anorexia, nuseas, vmitos, dismi(maana) nucin de la lbido, cefaleas.
1
Igual al anterior.
Dosis da
(mg)
Nmero
de dosis
DULOXETINA
30-120
1-2
VENLAFAXINA
37,5-225
2-3
Similares al anterior.
41
Efectos adversos
DOLOR NEUROPTICO
Tratamiento farmacolgico
Frmacos antiepilpticos (FAE)
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PROTOCOLOS DE ACTUACIN
Tratamiento local:
1. Capsaicina 0,0075%, 3 4 aplicaciones diarias.
2. EMLA.
3. Parches de lidocana.
4. Iontoforesis.
5. Estimulacin nerviosa elctrica transcutnea TENS.
6. Fisioterapia, terapias manuales, quiropraxia.
Anestsicos locales intravenosos (ALIV):
1. 10 das: Lidocaina intravenosa: 1 dia: 100 mg.
2 da: 200 mg.
Resto: 300 mg/24 h en 100 ml (1 h).
2. Mantenimiento: Mexiletina oral 200 mg/8-12 h.
AINEs:
1. Dexketoprofeno 50 mg de rescate.
Antagonista NMDA:
1. Ketamina 1,5 mg/kg en 3 dosis
Benzodiacepinas:
Medicamento
Dosis da
(mg)
Nmero
de dosis
ALPRAZOLAM
0,75-1,5
5-20
DIAZEPAM
Efectos adversos
Corticoesteroides:
1. Prednisona 10-20 mg/da.
2. Dexametasona 2-4 mg/da
Agonistas de receptores GABA:
1. Baclofeno 10-200 mg/da en 3 dosis. Espasticidad.
Opiceos:
1. Menores: Tramadol 50-400 mg/da.
2. Mayores:
Oxicodona
Oxicodona/naloxona
Fentanilo
Hidromorfona
Morfina
42
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Dolor moderado:
Aumentar dosis FAE y ADT ms AINE de rescate.
Opiceo dbil + IS + tratamiento local.
43
2
DOLOR NEUROPTICO
Metadona
Tapentadol
Los opioides con ms evidencias en el dolor neuroptico son Oxicodona y Tramadol.
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2
PROTOCOLOS DE ACTUACIN
EJEMPLO
Dolor grave:
Aumentar dosis de FAE asociar dos FAE a dosis menores.
ADT + IS + tratamiento local + AINE rescate.
Opiceos mayores.
EJEMPLO
ACV
Pregabalina
Gabapentina
Opioides
Tramadol
Oxicodona
Otros
ADT
Amitriptilina
Nortriptilina
Imipramina
44
ISRN
Duloxetina
Venlafaxina
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45
DOLOR NEUROPTICO
BIBLIOGRAFA:
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PROTOCOLOS DE ACTUACIN
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46
5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Pgina 47
Dolor oncolgico
D R . F RANCISCO G ARCA V ILLALBA , D RA . I RENE J IMNEZ AYALA y
DR. ALBERTO QUIRANTE PIZARRO
El dolor es el sntoma ms frecuente en el cncer.
Est presente en 1/4 de los pacientes en el momento del diagnstico, en 1/3 de los que estn siendo sometidos a tratamiento y en 3/4
de los pacientes con enfermedad avanzada.
CLASIFICACIN DEL DOLOR ONCOLGICO
Dolor basal
Dolor continuo, que precisa una medicacin pautada, no a demanda,
por lo general progresiva y siempre con la posibilidad de tener que administrar para su control, dosis "de rescate" o frmacos coadyuvantes,
ante su reactivacin.
Dolor iatrognico
Originado por los tratamientos a los que se somete el paciente, principalmente radioterpicos (radiodermitis, mucositis, dolores neuropticos y/o quimioterpicos (mucositis, dolor neuroptico).
Dolor irruptivo
Se define como cualquier exacerbacin de dolor que presenta un paciente con un dolor de base que est controlado con tratamiento adecuado.
El dolor puede ser espontneo o estar desencadenado por los movimientos, esfuerzos o ciertas maniobras (defecacin, tos,) siendo catalogado, en este caso, como dolor incidental.
Si el dolor aparece sin una causa desencadenante clara, se denomina
espontneo.
Segn las series consultadas la prevalencia de dolor irruptivo oscila
entre el 52 y el 89% de los pacientes con dolor oncolgico; esta gran variabilidad es debida a la falta de consenso en la definicin, aunque tambin influye el mbito donde se haya realizado el estudio (hospitalizacin
versus atencin primaria), e incluso del pas donde se haga la encuesta.
El dolor irruptivo est producido por el cncer en el 75% de los casos
aproximadamente, un 20% son secundarios a la terapia antineoplsica
47
DOLOR ONCOLGICO
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PROTOCOLOS DE ACTUACIN
48
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Utilizacin de coadyuvantes.
Utilizacin de los frmacos opioides en dosis altas.
Rotacin de opioides.
Medidas especficas paliativas: esteroides, radioterapia, ciruga paliativa, vertebroplastia...
Utilizacin de opioides por va subcutnea.
Utilizacin de frmacos poco comunes: inhibidores del N-metil-D-aspartato
(NMDA)
Estimulacin elctrica transcutnea.
Bloqueos nerviosos tanto perifricos como de plexos. Bloqueos simpticos.
Radiofrecuencia de nervios, ganglios dorsales, simpticos y centrales.
Estimulacin elctrica medular y supramedular.
Infusiones intratecales de frmacos tanto opioides como anestsicos locales,
clonidina, ketamina, baclofeno, midazolam, betametasona y ziconotida.
Ciruga ablativa.
Dolor seo
Es el ms frecuente. Las metstasis del cncer de mama, pulmn,
prstata, y el mieloma mltiple son sus principales causas. Las metstasis suelen afectar a la columna vertebral, crneo, hmeros, costillas,
pelvis y fmures. La gammagrafa suele ser la prueba diagnstica de
eleccin, seguida de resonancia magntica.
Dolor de espalda
El desarrollo de dolor de espalda en un paciente con cncer indica
que pueden existir metstasis.
El dolor de espalda sin compromiso neurolgico puede ser estudiado
mediante una radiografa simple que detecta aproximadamente el 70%
49
DOLOR ONCOLGICO
Dolor refractario
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PROTOCOLOS DE ACTUACIN
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Plexopata lumbosacra
Se caracteriza por dolor, que puede irradiarse, y debilidad de los
miembros inferiores. Pueden existir alteraciones en la funcin de la vejiga urinaria y/o en la defecacin. Los tipos de cncer que producen este
problema son los tumores plvicos, sarcomas, linfomas y metstasis
de cncer de mama, as como recidivas o localizaciones retroperitoneales, que suelen dar esta sintomatologa muy precozmente. La valoracin diagnstica viene dada por la RMN si existen datos de irritacin radicular, si no es as se puede iniciar la aproximacin diagnstica con
radiologa convencional o gammagrafa.
Plexopata cervical
El dolor se localiza en el odo y en la cara anterior del cuello. Puede
acompaarse de sndrome de Horner y/o parlisis del nervio frnico.
Neuropata perifrica
El cncer puede afectar directamente a cualquier nervio. La neuropata sensorial dolorosa es un sndrome paraneoplsico asociado a cncer
de pulmn de clulas pequeas, de mama, ovario y colon. El mieloma
mltiple se asocia con frecuencia a neuropata dolorosa sensorio-motora. La quimioterapia con cisplatino, taxanes y alcaloides de la vinca
producen con frecuencia neuropata perifrica dolorosa con disestesias,
CLAVES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLGICO
El primer tratamiento del dolor debido al cncer es el propio tratamiento oncolgico
que al curar o reducir el tumor alivia tambin el dolor.
Es esencial que el paciente sometido a terapia para el cncer sea conocedor de
que el tratamiento de su dolor no solo no interfiere con la terapia curativa sino que
ciertamente colabora con ella.
Siempre se debe investigar el origen del dolor en el paciente oncolgico, ya que
en ocasiones puede no estar relacionado con el cncer.
Antes de iniciar el tratamiento analgsico se debe realizar una correcta evaluacin
del cuadro clnico, del estado anmico y fsico, y de las circunstancias que rodean
al paciente.
Tras su diagnstico y evaluacin, el dolor oncolgico tiene tratamiento y se puede
controlar. Ante el dolor refractario el paciente debe ser remitido lo ms precoz
posible al especialista en el tratamiento del dolor.
51
2
DOLOR ONCOLGICO
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PROTOCOLOS DE ACTUACIN
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2
DOLOR ONCOLGICO
cuando el opioide es sustituido por una analgesia deficiente y/o excesivos efectos secundarios, la dosis de inicio debera ser inferior a lo indicado en las tablas de equianalgesia. En todos los casos la dosis necesaria debe ser titulada en concordancia con la respuesta clnica individual
de cada paciente.
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PROTOCOLOS DE ACTUACIN
54
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Cualidad
Localizacin Duracin
Frecuencia
Clnica
Nuseas,
vmitos
Dficits
transitorios
Lagrimeo,
Horner
Depresin,
ansiedad
M. sin aura
Pulstil
Uni/bilateral
6-48 h.
Espordica
M. con aura
Pulstil
Unilateral
3-12 h.
Espordica
C. en racimos
Urente
Focal
C. psicgena
Opresiva
Difusa
Constante
Constante
N. Trigmino
Lancinante
Ramas V
Breve
Varias al da
Migraa.
Cefalea tensional.
Cefalea en racimos.
Hemicraneal paroxstica crnica.
Miscelnea: Cefalea punzante idioptica, Cefalea por compresin externa, Cefalea benigna por la tos, Cefalea asociada al ejercicio fsico.
Cefalea crnica diaria.
CEFALEAS SECUNDARIAS: CON ALTERACIN CEREBRAL SUBYACENTE
Traumatismo craneal.
Trastornos vasculares.
Enfermedad intracraneal de origen no vascular.
Ingesta o supresin de determinadas sustancias.
Trastornos metablicos.
Alteracin de las estructuras faciales o craneales (ojos, odos, nariz y
senos, mandbulas...).
Neuralgia craneal y facial.
55
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PROTOCOLOS DE ACTUACIN
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2
CEFALEAS Y ALGIAS FACIALES. CEFALEA POSTPUNCIN
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PROTOCOLOS DE ACTUACIN
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Tratamiento preventivo:
Cundo?
Frecuencia 3 ataques/mes.
Frecuencia < 3 ataques/mes si presenta:
Ataques muy intensos e incapacitantes.
Asociacin con manifestaciones neurolgicas focales.
Ataques de duracin prolongada.
Cmo?
B-Bloqueantes: Propranolol 40-140 mg/da o Atenolol 50-100 mg/da.
Calcio-antagonistas: Nicardipino 40-60 mg/da en 2,3 dosis, Verapamilo
80-240 mg/da en 1-3 dosis.
Antidepresivos: Amitriptilina 25-75 mg al da.
Ac. Valproico: 200 mg durante 1 semana, 400 mg durante la segunda
semana y 500 mg posteriormente.
Cefalea tensional
Tipos
Episdica: < 15 episodios al mes.
Crnica: 15 episodios al mes durante 6 meses.
Tratamiento sintomtico
Analgsicos-AINEs. Evitar ergotamnicos, Cafena y Codena.
Tratamiento preventivo:
Se debe administrar en cefaleas tensionales crnicas y en las episdicas que obliguen a toma de analgsicos durante ms de 8 das al mes.
1. Opcin: ADT (Amitriptilina 10-75 mg al da Imipramina 25-75 mg
al da) y se puede asociar Diazepam 5-10 mg/12 h.
2. Opcin: ISRS: Sertralina 50 mg/da o Escitalopram 20 mg/da.
Cefalea en racimos
Tipos
Episdica: Los perodos de cefalea duran entre 7 das y 1 ao separado por perodos sin dolor que duran 14 das o ms.
Crnica: Los episodios de cefalea se producen durante ms de 1 ao
sin remisiones o con remisiones que duran menos de 14 das.
59
2
CEFALEAS Y ALGIAS FACIALES. CEFALEA POSTPUNCIN
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PROTOCOLOS DE ACTUACIN
Tratamiento sintomtico
Carbamacepina: 600-1.200 mg v.o., comenzando por 300 mg/da
aumentando 100 mg/da hasta dosis plena.
Baclofeno: empezar con 5 mg/8 horas hasta llegar si precisa hasta
dosis de 75 mg/da dividido en tres tomas diarias.
60
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2
CEFALEAS Y ALGIAS FACIALES. CEFALEA POSTPUNCIN
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PROTOCOLOS DE ACTUACIN
Criterios Diagnsticos
La International Headache Society (IHS) en su clasificacin de las cefaleas la define como un dolor punzante paroxstico en la distribucin del
nervio occipital menor o mayor, acompaado por una hipoestesia o disestesias en el area afectada. Establece los siguientes criterios diagnsticos:
A. El dolor se siente en la distribucin de los nervios occipitales
menor o mayor.
B. El dolor es de tipo punzante aunque un dolor quemante puede
persistir entre los paroxismos.
C. El nervio afectado se encuentra sensible a la palpacin.
D. El cuadro clnico cede temporalmente con el bloqueo anestsico
local del nervio afectado.
62
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63
Tratamiento
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PROTOCOLOS DE ACTUACIN
64
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Fibromialgia
DR. MANUEL CORTIAS SENZ, DRA. ANA ISABEL NAVAJAS GMEZ DE
ARANDA y DRA. BEATRIZ MENOYO ALONSO
La Fibromialgia (FM) constituye un importante problema de salud
por su prevalencia, morbilidad y el alto consumo de recursos sanitarios
que origina. Su prevalencia estimada en la poblacin general se sita
entre el 2 y el 3%.
DEFINICIN
FIBROMIALGIA
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PROTOCOLOS DE ACTUACIN
MUCHAS
VECES
OCASIONAL
NUNCA
Ir a comprar
Lavar la ropa usando
la lavadora y secadora
Preparar la comida
Cuidar el jardn
Conducir un coche
66
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Cada cuestin tiene entre tres y cinco posibles respuestas, con una
puntuacin de 0-2 de 0-4 respectivamente. La puntuacin total va de
0 a 52. Pueden usarse diferentes puntos de corte a la hora de clasificar
el cuadro depresivo. Se recomienda emplearlos siguientes puntos de
corte (No deprimido: 0-7, depresin ligera/menor: 8-13, depresin moderada: 14-18, depresin severa: 19-22 y depresin muy severa: >23).
ESCALA DE HAMILTON - HAMILTON DEPRESION RATING SCALE (HDRS).
DE HAMILTON - HAMILTON DEPRESION RATING SCALE (HDRS)
Humor depresivo (tristeza, desesperanza, desamparo, sentimiento
de inutilidad).
Ausente.
Estas sensaciones las expresa solamente si le preguntan cmo se siente.
Estas sensaciones las relata espontneamente.
Sensaciones no comunicadas verbalmente (expresin facial, postura,
voz, tendencia al llanto).
0
1
2
Sentimientos de culpa.
Ausente.
Se culpa a s mismo, cree haber decepcionado a la gente.
Tiene ideas de culpabilidad o medita sobre errores pasados o malas
acciones.
Siente que la enfermedad actual es un castigo.
Oye voces acusatorias o de denuncia y/o experimenta alucinaciones
visuales de amenaza.
0
1
2
3
4
Suicidio.
Ausente.
Le parece que la vida no vale la pena ser vivida.
Deseara estar muerto o tiene pensamientos sobre la muerte.
Ideas de suicidio o amenazas.
Intentos de suicidio (cualquier intento serio).
0
1
2
3
4
Insomnio precoz.
No tiene dificultad.
Dificultad ocasional para dormir.
Dificultad para dormir cada noche.
0
1
2
Insomnio intermedio.
No hay dificultad.
Esta desvelado e inquieto o se despierta varias veces.
Esta despierto durante la noche.
0
1
2
Continua
67
FIBROMIALGIA
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PROTOCOLOS DE ACTUACIN
0
1
2
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
Ausente.
Ligera.
Moderada.
Severa.
Incapacitante.
0
1
2
3
4
Continua
68
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0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
3
0
1
2
0
1
2
TRATAMIENTO
FIBROMIALGIA
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PROTOCOLOS DE ACTUACIN
70
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Dosis
Nivel
Evidencia
25-50 mg.
ISRS:
Fluoxetina
20-60 mg.
Citalopran
10-30 mg.
Fluoxetina+Amitriptilina (mayor efecto)
C
C
B
Depresin, dolor,
sueo, fatiga.
IRSN:
Duloxetina
Milnacipram
60-120 mg.
10-30 mg.
A
A
ANALGESICOS:
Tramadol
Paracetamol
100-400 mg.
2-4 gr.
B
C
RELAJANTE
MUSCULAR:
Ciclobenzaprina
10-30 mg.
Dolor, sueo.
300-450 mg.
1.200-2.400 mg.
A
B
Dolor, sueo.
Dolor, sueo, fatiga,
estado global.
Frmaco
ADT:
Amitriptilina
ANTICOMICIALES:
Pregabalina
Gabapentina
BENZODIAZEPINAS
No evidencia
disponible.
ANTIINFLAMATORIOS
No evidencia
disponible.
OPIACEOS MAYORES
No evidencia
disponible.
71
Beneficios
FIBROMIALGIA
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PROTOCOLOS DE ACTUACIN
BIBLIOGRAFA:
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72
5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Pgina 73
Protocolo A
Indicado en: Ciruga mayor de columna (fijaciones vertebrales,),
ciruga oncolgica y de limpieza quirrgica oncolgica, recambios protsicos, artroplastia de cadera y rodilla,
Paracetamol 1g / 6 h. (i.v.)
+
Dexketoprofeno 50 mg / 8 h. (i.v.) o Metamizol 2 g / 6 h. (i.v.) o
Diclofenaco 75 mg / 8 -12 h. (i.m.)
+
Tcnicas PCA
(PCA epidural / catter bloqueo perifrico)
o
PCA Morfina i.v.
Se recomienda utilizacin de mrficos i.v. o s.c. a dosis fraccionadas y crecientes
segn requerimientos para conseguir EVA de 0 al alta de la URPA.
73
5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Pgina 74
PROTOCOLOS DE ACTUACIN
Duracin del tratamiento: 72 h. Despus pasar a medicacin oral (se recomienda continuar con mismo AINE utilizado por va e.v.).
Si hemos colocado catter epidural o de bloqueo perifrico: PCA durante 48-72 h. (ver Protocolo A, pgina anterior).
Protocolo C
Indicado en: ciruga menor en rgimen de hospitalizacin (ciruga partes blandas de la mano, artroscopia, extraccin material osteosntesis, limpieza quirrgica no oncolgica,).
Paracetamol 1g / 6 h. (i.v.)
+
Dexketoprofeno 50 mg / 8-12 h. (i.v.) o Metamizol 2 g / 6 h. (e.v.) o
Diclofenaco 75 mg / 8-12 h. (i.m.) o Tramadol 100 mg / 6-8 h.
Se recomienda utilizacin de mrficos i.v. o s.c. a dosis fraccionadas y crecientes
segn requerimientos para conseguir EVA de 0 al alta de la URPA.
Aadir:
al AINE: protector gstrico (omeprazol, pantoprazol o ranitidina).
al opioide: antiemtico (metoclopramida, ondansetron o haloperidol).
74
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PCA epidural
PCA Ropivacaina 0,2% o PCA Bupivacaina (o Levobupivacaina)
0,125%.
Bolo carga: 3-4 ml.
Perfusin contnua: 5-10 ml/h.
Dosis Bolo: 3-4 ml.
N. bolos / h: 2.
Tiempo de cierre: 30 min.
PCA Plexo Braquial
75
2
UNIDAD DEL DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO (UDAP)
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PROTOCOLOS DE ACTUACIN
Indicaciones
Ciruga del tobillo (fracturas maleolares, etc.).
Ciruga del Hallux Valgus.
Ciruga del pie.
PCA morfina intravenosa
76
5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Pgina 77
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BIBLIOGRAFA:
5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Pgina 78
5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3 21/07/14 15:31 Pgina 79
OPIOIDES
POTENTES
COANALGSICOS
AINE
Codena
Metamizol
Tramadol
ESCALN I
Morfina
Oxicodona
Oxicodona/
naloxona
Fentanilo
Hidromorfona
Tapentadol
Metadona
Buprenorfina
Escaln I
Escaln II
Escaln III
ANALGSICOS
NO OPIOIDES
OPIOIDES DBILES
COANALGSICOS
COANALGSICOS
Paracetamol
ESCALN I
TCNICAS
INVASIVAS
(UNIDAD
DEL DOLOR)
COANALGSICOS
Escaln IV
79
VADEMECUM
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VADEMECUM
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Tcnicas de neuroestimulacin
Proceso por el cual la actividad neuronal creada por el dolor puede ser
alterada o modulada a travs de las vas de transmisin del mismo.
El asta posterior medular es el lugar de mayor modulacin. El resultado
sera una disminucin de la actividad en la transmisin del dolor.
Las tcnicas ms usadas son:
Estimulacin nerviosa transcutnea (TENS): tcnica analgsica basada en
la aplicacin local de impulsos elctricos originados en un generador,
y transmitidos a la superficie de la piel mediante unos electrodos provistos de un gel que facilita la conduccin elctrica.
Estimulacin de nervios perifricos: indicada en pacientes con dolor neuroptico por lesin de un nervio perifrico. El electrodo se coloca quirrgicamente sobre el nervio a estimular.
Estimulacin medular: indicado en dolor isqumico y neuroptico.
El procedimiento consiste en la implantacin de uno o dos electrodos
en el espacio epidural medular posterior de manera que las parestesias
generadas por la estimulacin abarquen ms del 80% del rea del dolor.
Estimulacin cerebral profunda: procedimiento quirrgico que consiste
en colocar un electrodo, mediante tcnica estereotxica, a nivel de
los ganglios basales del cerebro.
Neuroestimulacin mediante la administracin de frmacos por va espinal:
consiste en la administracin de farmacos (bsicamente morfina, bupivacana, clonidina, baclofeno y ltimamente el ziconotide) cerca de
sus receptores o lugares de accin espinales, con el fin de modular
la informacin nociceptiva a este nivel, proporcionando una analgesia
ms selectiva, ms eficaz a menos dosis y con menores efectos secundarios que administrados por otras vas.
Tratamiento con radiofrecuencia
Es el uso de altas frecuencias de energa adyacente a los nervios.
El campo elctrico y/o el calor induce cambios en la estructura nerviosa
bloqueando la conduccin del dolor. Inicialmente fue utilizado para destruccin del nervio y recientemente se ha desarrollado una que no destruye el nervio la cual se llama radiofrecuencia pulsada. Este procedimiento se debe realizar bajo control radiogrfico continuo y no
necesita internamiento el paciente.
81
3
ESCALERA ANALGSICA DE LA OMS. ASCENSOR ANALGSICO. CUARTO ESCALN
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VADEMECUM
Analgsicos y AINEs
DRA. TERESA MUOZ MARTN, DR. ALBERTO QUIRANTE PIZARRO y
DR. JOS ANTONIO DELGADO TAPIA
ANALGSICOS
Paracetamol
Mecanismo de accin: Analgsico central, acta modulando la respuesta nociceptiva por los controles inhibitorios descendentes del
asta posterior medular y mediante una inhibicin central de la sntesis de prostaglandinas. A nivel perifrico efectos analgsicos y antipirticos, pero no antiinflamatorios, por lo que no se considera un
AINE clsico.
Farmacocintica: Absorcin duodenal alcanzando pico mximo en
30-120 minutos, metabolismo heptico y eliminacin renal. Su
metabolismo heptico genera productos txicos que se inactivan
con rapidez por el glutation, pero ante dosis elevadas la sntesis
de glutation puede resultar insuficiente y producirse una necrosis
heptica irreversible. Atraviesa la barrera hematoenceflica y
placentaria.
Indicaciones: Antipirtico. Analgsico en dolor leve o moderado sin
componente inflamatorio.
Efectos secundarios: Mareos, desorientacin, excitacin, lesiones de
piel y mucosas, nefritis intersticial. Intoxicacin aguda: se produce
con dosis nica de 9-15 g de paracetamol y cursa con nuseas, vmitos, dolor abdominal e ictericia a las 24 h. de la ingesta, que puede
evolucionar a insuficiencia heptica y renal. Requiere lavado gstrico
y N-Acetilcistena en las 36 h. siguientes. En pacientes con hepatopata previa la dosis necesaria es menor, pudiendo entrar en rango
teraputico.
Contraindicaciones: Enfermedades hepticas. Hipersensibilidad a paracetamol.
Interacciones: Barbitricos, antiepilpticos y rifampicina disminuyen
la actividad y aumentan la hepatotoxicidad del paracetamol. El paracetamol aumenta el riesgo de insuficiencia renal asociada a AINEs. La
cafena aumenta efecto del paracetamol. El alcohol potencia la hepatotoxicidad del paracetamol.
82
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Metamizol
Mecanismo de accin: Inhibidor de la ciclooxigenasa (COX), responsable de la sntesis de prostaglandinas. Accin analgsica y antitrmica
con poco efecto sobre la hemostasia. Efecto espasmoltico sobre la
fibra muscular lisa, siendo til en dolor tipo clico.
Farmacocintica: Buena absorcin oral, alcanzando el nivel plasmtico
mximo a las 1,5 horas de su administracin; vida media 6-7 horas.
Metabolismo heptico y eliminacin por orina.
83
3
ANALGSICOS Y AINEs
Posologa
Adultos
Va oral: 500-1000 mg cada 4-6 h. (dosis mxima 4 g).
Va intravenosa:
w > 50 kg: 1g cada 6-8 h., intervalo mnimo 4 h.; dosis mxima
4 g/da.
w < 50 kg: 15 mg/kg cada 6-8 h., intervalo mnimo 4 h.; dosis mxima
60 mg/kg/da sin exceder de 4 g/da.
Va rectal: 325-650 mg cada 4 h. 650 mg-1g cada 6 h. 600 mg
cada 4-6 h. (dosis mxima 4 g/da).
Nios
Va oral: 10 mg/kg cada 4 h. o 15 mg/kg cada 6 h.
Va intravenosa:
w < 10 kg: 7,5 mg/kg cada 4-6 h.; dosis mxima 30 mg/kg/da.
w > 10 kg a < 33 kg: 15 mg/kg cada 4-6 h.; dosis mxima 60 mg/kg/
da sin exceder de 2 g/da.
w > 33 kg a < 50 kg: 15 mg/kg cada 4-6 h.; dosis mxima 60 mg/kg
/da sin exceder de 3 g/da.
w > 50 kg con factores de riesgo adicionales de hepatotoxicidad:
1 g cada 8 h.; dosis mxima 3 g/da.
w > 50 kg sin factores de riesgo adicionales de hepatotoxicidad:
1 g cada 6-8 h.; dosis mxima 4 g/da.
Va rectal:
w 0-3 meses: 30-40 mg/kg/d supositorio de 150 mg cada 12 h.
w 4-11 meses: 30-40 mg/kg/d 1 supositorio de 150 mg cada 12 h.
w 1-2 aos: 480-600 mg/d 1 supositorio de 300 mg cada 12-24 h.
w 2-4 aos: 960 mg/d repartidos en 3 tomas 1 supositorio de
300 mg cada 8 h.
w 4-6 aos: 1.140 mg/d repartidos en 5 tomas 1 supositorio de
300 mg cada 5 h.
w 6-9 aos: 300 mg cada 4 horas.
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VADEMECUM
Indicaciones: Analgsico en dolores de intensidad moderada, postoperatorios o neoplsicos. Dolor de tipo clico.
Efectos secundarios. Agranulocitosis, anemia aplsica, leucopenia
y trombocitopenia. Escasa toxicidad gastroduodenal y asociada a
administracin a dosis altas y durante tiempo prolongado. Hipotensin tras administracin intravenosa rpida.
Contraindicaciones: Alergia a pirazolonas. Antecedentes de broncoespasmo por AINEs. Historia de agranulocitosis por medicamentos.
Anemia aplsica. Porfiria aguda intermitente. Dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. lcera gastroduodenal. Especial atencin en pacientes con HTA, insuficiencia cardiaca, coronaria, renal o heptica.
Interacciones: Aumenta el efecto de los anticoagulantes orales, antidepresivos tricclicos y clorpromacina. Metotrexato: posible acumulacin orgnica de metotrexato, pudiendo conducir a efectos txicos.
Posologa:
Adultos:
Va oral: 575 mg cada 6-8 h -1 ampolla bebida (2 gr) cada 6-8 h.
(duracin mxima ampolla bebible 7 das).
Va intravenosa/ intramuscular: 2 g cada 8 h. (dosis mxima 8 g/ da).
Va rectal: 1 g cada 4-6 h. (dosis mxima 6 supositorios/da).
Nios:
Va intravenosa: 20-40 mg/kg cada 6-8 h.
Va rectal: 1-3 aos: supositorio (250 mg) cada 6-8 h.
w 3-11 aos: 1 supositorio (500 mg) cada 6 h.
w > 12 aos: como adultos.
AINEs
Dexketoprofeno
Mecanismo de accin: Derivado del cido arilpropinico, inhibidor de
las ciclooxigenasas (COX), tanto COX-1 como COX-2, responsables
de la sntesis de prostaglandinas. Enantimero del ketoprofeno. Analgsico, antiinflamatorio y antipirtico.
Farmacocintica: Buena absorcin gastrointestinal y alta unin a protenas plasmticas. Metabolismo heptico (conjugacin con cido glucurnico) y eliminacin renal.
Indicaciones: Dolor de intensidad leve y moderada.
Efectos secundarios: Nuseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea. Baja
capacidad gastrolesiva. Disfuncin heptica. Disfuncin renal. Sangrado por inhibicin de la agregacin plaquetaria. Reacciones de hipersensibilidad. Alteraciones del SNC: cefaleas, dficits de memoria.
84
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Ibuprofeno
Mecanismo de accin: Derivado del cido arilpropinico, inhibidor de
las ciclooxigenasas (COX), tanto COX-1 como COX-2, responsables
de la sntesis de prostaglandinas. Potente analgsico, antipirtico y
antiinflamatorio.
Farmacocintica: Absorcin completa por va oral, elevada unin a protenas plasmticas (99%) y vida media 2 horas. Metabolismo heptico
y eliminacin renal. Atraviesa la barrera hematoenceflica.
Indicaciones: Dolor agudo leve y moderado. Fiebre. Dolor crnico: artrosis y artritis reumatoide.
Efectos secundarios: Problemas gastrointestinales: dispepsia, lceras, perforacin, sangrado. Disfuncin heptica. Disfuncin renal.
Sangrado por inhibicin de la agregacin plaquetaria. Reacciones
de hipersensibilidad. Alteraciones del SNC: cefaleas, dficits de
memoria.
Contraindicaciones: Historia de alergia o hipersensibilidad a AINEs.
Ulcus gastrointestinal. Enfermedad inflamatoria intestinal activa.
Asma bronquial. Insuficiencia renal grave. Disfuncin heptica grave.
Embarazo.
Interacciones: Inhibe el efecto de la furosemida, bumetanida y piretanida. Potencia el efecto y toxicidad de digoxina, litio y metotrexato.
Puede emplearse durante la lactancia.
85
3
ANALGSICOS Y AINEs
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VADEMECUM
Posologa:
Adultos: Va oral: 400-600 mg cada 6-8 h (dosis mxima 2.400 mg/da).
Presentacin retard 800 mg, 2 comp/24 h. por la noche. Va rectal:
500 mg cada 4-6 h.
Nios: Va oral: Analgsico y antipirtico: 5-10 mg/kg/dosis cada 6-8 h
(dosis mxima 40 mg/kg/da). Artritis crnica juvenil: 30-40 mg/kg/da
repartido en 3-6 dosis (mximo 2,4 g/da).
Naproxeno
Mecanismo de accin: Derivado del cido arilpropinico, inhibidor de las ciclooxigenasas (COX), tanto COX-1 como COX-2, responsables de la sntesis de prostaglandinas. Propiedades analgsicas y antiinflamatorias.
Farmacocintica: Buena absorcin oral, unin a protenas plasmticas
en un 99%, vida media 12-15 horas (que se duplica en ancianos, por
lo que requiere ajuste de dosis). Metabolismo heptico, eliminacin
renal. Atraviesa barrera placentaria y hematoenceflica.
Indicaciones: Dolor agudo leve y moderado. Dolor crnico: artrosis y
artritis reumatoide.
Efectos secundarios: Problemas gastrointestinales: dispepsia, lceras,
perforacin, sangrado. Disfuncin heptica. Disfuncin renal. Sangrado
por inhibicin de la agregacin plaquetaria. Reacciones de hipersensibilidad. Alteraciones del SNC: cefaleas, dficits de memoria, vrtigos,
somnolencia, depresin e insomnio. Elevacin de la presin arterial.
Contraindicaciones: Historia de alergia o hipersensibilidad a AINEs. Ulcus
gastrointestinal. Enfermedad inflamatoria intestinal activa. Asma bronquial. Insuficiencia renal grave. Disfuncin heptica grave. Embarazo.
Interacciones: Potencia la accin o toxicidad de litio. Disminuye la accin
de los diurticos. Se recomienda monitorizacin del potasio srico en tratamiento concomitante con diurticos ahorradores de potasio. Aumenta
la toxicidad de metotrexato. Puede emplearse durante la lactancia.
Posologa:
Adultos: Va oral: 250-500-1000 mg/ dosis, repartidos cada 8-12 h
(dosis mxima 1.500 mg/da). En ataque agudo de migraa y gota
aguda se puede comenzar por una dosis inicial de 750 mg para continuar posteriormente con las dosis habituales.
Nios: Va oral: > 2 aos: 5-10 mg/kg cada 8-12 h.
Diclofenaco
Mecanismo de accin: Derivado del cido arilactico, inhibidor de las ciclooxigenasas (COX), tanto COX-1 como COX-2, responsables de la
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87
3
ANALGSICOS Y AINEs
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VADEMECUM
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Celecoxib
Mecanismo de accin: Inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa-2 (COX-2),
enzima responsable de la biosntesis de prostaglandinas y otros mediadores de la inflamacin. No accin sobre la COX-1, por lo que no
presenta muchas de las toxicidades tpicas del resto de AINEs.
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3
ANALGSICOS Y AINEs
Etoricoxib
Mecanismo de accin: Inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa-2 (COX-2),
enzima responsable de la biosntesis de prostaglandinas y otros mediadores de la inflamacin. No accin sobre la COX-1, por lo que no
presenta muchas de las toxicidades tpicas del resto de AINEs. Nulo
efecto sobre la agregacin plaquetaria.
Farmacocintica: Muy buena absorcin oral, biodisponibilidad 100%,
alcanza concentraciones plasmticas mximas a los 60 minutos,
unin a protenas plasmticas del 92%. Metabolismo heptico y eliminacin renal.
Indicaciones: Alivio sintomtico de artrosis, artritis reumatoide y artritis gotosa aguda fundamentalmente en pacientes con alto riesgo de
lcera gastroduodenal, perforacin o hemorragia.
Efectos secundarios: Molestias gastrointestinales. Alteraciones del comportamiento, a nivel del SNC: mareos, insomnio, irritabilidad, ansiedad,
depresin, cefaleas. Insuficiencia cardiaca congestiva, IAM, ACVA,
HTA: raros. Edema facial, prurito, rash, reacciones de hipersensibilidad.
Contraindicaciones: Antecedentes de IAM, ACV o insuficiencia cardiaca clase funcional II-IV. Precaucin en pacientes con factores
de riesgo cardiovascular o enfermedad arterial perifrica. Ulcus
gastroduodenal activo o enfermedad inflamatoria intestinal. HTA
no controlada. Insuficiencia renal severa (aclaramiento de creatinina
<30 ml/min). Insuficiencia heptica severa. Embarazo y lactancia.
Interacciones: Aumenta el efecto de anticoagulantes orales y la administracin simultnea con AAS puede aumentar el riesgo de sangrado
a nivel gastrointestinal. Disminuye el efecto de IECAs, betabloqueantes y diurticos. Aumenta la nefrotoxicidad de ciclosporina y tacrolimus. Aumenta la concentracin de sales de litio y puede aumentar la
toxicidad de metotrexato, estrgenos y digoxina. La rifampicina disminuye las concentraciones plasmticas de etoricoxib.
Posologa:
Adultos: Va oral: 60 mg cada 24 h. En AR 90 mg cada 24 h y en
AG aguda 120 mg cada 24 h.
Nios: No recomendado en menores de 16 aos.
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VADEMECUM
Bajo riesgo
Metamizol
Etoricoxib, Celecoxib
Ibuprofeno
Diclofenaco
Naproxeno
Ketoprofeno
Indometacina
Piroxicam
Alto riesgo
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3
Actividad antiinflamatoria
Frmaco
Paracetamol
BAJA
Etofenamato
Nabumetona
Ibuprofeno
Ketoprofeno
Dexketoprofeno
Naproxeno
Celecoxib
Etoricoxib
MODERADA
ELEVADA
Salicilatos
Diclofenaco
Ketorolaco
Piroxicam
BIBLIOGRAFA
Borsook D., LeBel A.A., McPeek B. Massachusetts General Hospital. Manual de
tratamiento del dolor. Marbn Libros. 1999.
Bell C, Hughes CW, Oh TH. Manual de anestesia peditrica. Mosby/Doyma 1999.
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analgsicos. Madrid: Ergon S.A.; 2005.
Fuentes R, Sebastianes MC, Morales J, Torres LM. ABC de anestesiologa, medicina
crtica y emergencias. Majadahonda (Madrid): Ergon S.A.; 2006.
Carrascosa Fernndez AJ, Martnez Torrente F. Gua sobre el manejo del dolor agudo
postoperatorio. Madrid: Ergon S.A.; 2007.
Garca Quetglas E, Azanza JR. Gua prctica de frmacos y dolor. 5 ed. Icono
Creacin y Diseo, SL. Madrid. 2010.
91
ANALGSICOS Y AINEs
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VADEMECUM
Opioides
DRA. MARIANO SOTO MARTN, DRA. KAROLYN MORA CERN y
DR. JOS SANTIAGO MARTN
Sustancias exgenas naturales o sintticas capaces de enlazarse a los
distintos tipos de receptores para la morfina. Son potentes analgsicos,
para tratamiento de dolor moderado-grave. Los opiceos interactan
con receptores especficos y saturables del SNC y otros tejidos, donde
tambin actan pptidos opiodes endgenos. Estos receptores de son
denominados mu (MOR), kappa (KOR) y delta (DOR).
Receptores mu ()
MOR
RECEPTORES
KAPPA () KOR
RECEPTORES
DELTA () DOR
mu 1 analgesia supraespinal
mu 2 depresin respiratoria
OPIOIDES
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FARMACOCINTICA
Opioides mayores
MORFINA
FENTANILO
OXICODONA Y
OXICOD/NALOXONA
HIDROMORFONA
BUPRENORFINA
TAPENTADOL
f(%)
(v.o.)
T mx
(h)
Vd
(l/Kg)
U (%)
t (h)
Vas de administ.
24
50
1
0,3-0,6
3,3
3-4
14-15
13-18
2,9
7
87
4,5
v.o.
24
40
32
13-16
1,5-4
1
5
2-5
<30
18
20
3
2,9
4
v.o.
t.c., s.l., i.m., i.v.
v.o.
f(%)
(v.o.)
T mx
(h)
Vd
(l/Kg)
U (%)
t (h)
Vas de administ.
70
3-4,3
10-15
Opioides menores
TRAMADOL
93
3
OPIOIDES
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VADEMECUM
EFECTO ANALGSICO
20/10
mg/d
60/30
mg/d
80/40
mg/d
HIDROMORFONA ORAL
(mg/d)
4 mg/d
8 mg/d
16 mg/d
FENTANILO,
TRASDRMICO (g/h)
12g/h
25 g/h
50 g/h
75 g/h
BUPRENORFINA,
TRASDRMICO (g/h)
TAPENTADOL, ORAL
(mg/d)
Una titulacin
de hasta 2 x
250 mg/d es
posible con
tapentadol
Retard
La recomendacin para pacientes tratados con tramadol en dosis < 400 mg/d es iniciar el tratamiento con tapentadol retard con 100 mg/d.
CARDIOVASCULARES
Bradicardia, hipotensin.
Hipotensin ortosttica y taquicardia
(ms con meperidina).
CUTNEAS
Prurito.
Ppulas en el lugar de administracin s.c.
Irritacin en el lugar de administracin de los parches.
DIGESTIVAS
SNC
RESPIRATORIAS
Broncoespasmo.
Depresin respiratoria (afecta ms a la frecuencia que a la
amplitud).
HEMATOLGICAS
Agranulocitosis.
URINARIAS
Retencin urinaria.
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TOLERANCIA
Aumento de necesidades.
Rpida: analgesia, depresin respiratoria, euforia, sedacin,
hipotensin, nuseas.
Lenta: miosis, efectos gastrointestinales.
DEPENDENCIA
FSICA:
CLNICA
DEPENDENCIA
FSICA:
TRATAMIENTO
INTERACCIONES COMUNES
SNC: frmacos depresores del SNC (hipnticos, ansiolticos, neurolpticos, antidepresivos, anestsicos y alcohol), resultando en depresin respiratoria, hipotensin, sedacin profunda o coma. IMAOs
pueden provocar estimulacin del SNC y convulsiones, si fueron tomados hasta los 14 das previos.
Metablicas: el principal sistema enzimtico para el metabolismo de
los opioides es el citocromo P450. Puede ser inhibido o inducido por
otros medicamentos. Las enzimas involucradas son principalmente
CYP3A4, CYP2D6 y la CYP1A2. Excepto morfina e hidromorfona.
Combinacin de analgsicos opioides con no opioides: en general es recomendable asociar un opioide con paracetamol o con AINEs.
Combinacin de analgsicos opioides con coadyuvantes: los opioides se
pueden asociar a gabapentina, pregabalina.
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OPIOIDES
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VADEMECUM
BIBLIOGRAFA
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of Pain 1998; 2(4):234-41.
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Flrez J. Frmacos y dolor. Editorial Ergon. Madrid 2004.
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of current guidelines. Int J Palliat Nurs 2013; 19(12):584-91.
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Torres Morera LM. Tapentadol retard en el dolor crnico intenso. Rev Soc Esp Dolor
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96
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VADEMECUM
vigabatrina, terfenadina, loratadina, loxapina, olanzapina, quetiapina, nicotinamida, acetazolamida, danazol, oxibutinina, dantroleno, ticlopidina,
zumo de pomelo, progabida, valnoctamida, c. valproico, valpromida y
primidona. Niveles plasmticos y toxicidad aumentados: ajustar dosis.
Inductores CYP3A4: fenobarbital, fenitona, fosfofenitona, primidona, metosuximida, fensuximida, oxcarbazepina, teofilina, aminofilina, rifampicina, cisplatino, doxorubicina, hipericum perforatum
(hierba de San Juan), buprenorfina, mianserina, sertralina: Niveles
plasmticos disminuidos.
Isotretinona: aclaramiento alterado g monitorizar.
Neurolpticos (Clozapina, haloperidol, bromperidol, olanzapina,
quetiapina, risperidona, ziprasidona).
Benzodiacepinas (clonazepam, clobazam, alprazolam, midazolam).
Antiepilpticos (felbamato, zonisamida, tiagabina, topiramato, lamotrigina, primidona, oxcarbazepina, etosuximida, c. valproico).
Corticosteroides.
Antibiticos (doxiciclina).
Antifngicos (itraconazol).
Antirretrovirales (inhibidores de la proteasa).
Anticonceptivos orales, estrgenos, progestgenos: contarresta eficacia.
Antidepresivos (bupropin, citalopram, nefazodona, antidepresivos
tricclicos).
Anticoagulantes (warfarina, fenprocumona, dicumarol).
Inmunosupresores (ciclosporina).
Antagonista del calcio (felodipino).
Digitlicos (digoxina).
Metadona.
Teofilina.
Hormonas (levotiroxina).
Antihelmnticos (praziquantel)
Analgsicos (tramadol, paracetamol).
Antineoplsico (imantinib).
Relajantes musculares no despolarizantes: Disminuye niveles y
efectos: Ajustar dosis.
Isoniazida: Aumenta su hepatotoxicidad.
Litio, metoclopramida, neurolpticos: Aumenta efectos adversos
neurolgicos.
Diurticos (hidroclorotiazida, furosemida): Riesgo de hiponatremia
sintomtica.
Alcohol: Reduce tolerancia.
Levetiracetam: Toxicidad incrementada.
98
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Posologa: Dosis inicial: 150 mg/12 h, incrementar 600 mg/da a intervalos semanales.
Mantenimiento: 600 - 2.400 mg/da en 2 tomas
Dosis mxima: 2.400 mg/da.
Mecanismo de accin: similar a la carbamazepina.
Efectos secundarios:
SNC: Hiponatremia, mareos, somnolencia, ataxia y nuseas/vmitos
al inicio del tratamiento. Otros efectos son confusin, depresin,
apata, agitacin, labilidad afectiva, alteracin de la atencin, amnesia, cefaleas, fatiga.
Ojos: Visin borrosa, diplopa, nistagmo.
Digestivo: Dolor abdominal, estreimiento, diarrea, vmitos, nuseas.
Dermatolgico: Exantema, alopecia, acn.
Interacciones: Similares a la carbamazepina
PREGABALINA
Posologa: Dosis inicial: 150 mg/24 h., incrementar 300 mg/24 h. cada
3-7 das en funcin de la respuesta y tolerancia.
Dosis mxima: 600 mg/da.
Mecanismo de accin: Anlogo del GABA. Se une a una subunidad
auxiliar de los canales de calcio dependientes del voltaje en el SNC.
Efectos secundarios:
SNC: Mareo, somnolencia, aumento de apetito y de peso, euforia,
confusin, irritabilidad, depresin, alteracin de la libido, alteraciones de la marcha, ataxia, trastorno de memoria y atencin, temblor, disartria, parestesias, sensacin de ebriedad, vrtigo.
Digestivo: Elevacin de transaminasas, nuseas, vmitos, diarrea intensa, estreimiento, flatulencia, sequedad de boca.
Ojos: Visin borrosa, diplopa, nistagmo.
Hematopoytico: Discrasias sanguneas, edema perifrico.
Otros: Fatiga.
Interacciones:
Alcohol, benzodiacepinas y opioides: Potenciacin de efectos.
TOPIRAMATO
Posologa:
Dosis inicial: 25 mg/24 h. en la noche, incrementar 25 mg/24 h.
cada 7 das en funcin de la respuesta y tolerancia.
Mantenimiento: 50 mg/12 h.
Dosis mxima: 500 mg/da.
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OXCARBAZEPINA
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VADEMECUM
Mecanismo de accin: Bloquea los canales de calcio estado-dependientes en las neuronas y potencia la actividad del GABA.
Efectos secundarios:
SNC: Mareo, trastornos del habla, somnolencia, confusin, depresin, ataxia, parestesias, cefalea, dificultades de memoria y atencin, nerviosismo, problemas de coordinacin.
Digestivo: Nuseas, dolor abdominal, diarrea, hipersalivacin, dispepsia, boca seca.
Ojos: Glaucoma de angulo cerrado y miopa aguda.
Genitourinario: Nefrolitiasis, acidosis metablica hiperclormica.
Otros: Precaucin con su uso en enfermedades respiratorias, status epilptico, dieta cetognica.
Interacciones:
Topiramato: no aumenta la concentracin plasmtica de fenitona
excepto en determinados casos. Es recomendable monitorizar niveles de fenitona ante signos clnicos de toxicidad.
Fenitona y carbamazepina dismimuyen las concentraciones plasmtica del topiramato.
Diltiazem, flunarizina, metformina, hicroclorotiazida, propranolol:
aumenta concentraciones plasmticas de topiramato.
Digoxina: el topiramato disminuye sus niveles: monitorizar.
Alcohol y otros depresores del SNC: no asociar.
Litio: topiramato aumenta su concentracin plasmtica: controlar
sus niveles.
Anticonceptivos orales: disminuye la eficacia anticonceptiva.
Hierba de San Juan: prdida de eficacia.
CLONAZEPAM
Posologa: Dosis inicial: 1 mg/24 h. en la noche, incrementar cada 24 semanas. Mantenimiento: 4-8 mg/da, repartidos en varias tomas.
Dosis mxima: 20 mg/da.
Mecanismo de accin: Acta como agonista de los receptores BZ (benzodiacepnicos) cerebrales, potenciando el efecto neurotransmisor inhibidor del GABA (gamma-aminobutrico).
Efectos secundarios:
SNC: Mareo, somnolencia, problemas de coordinacin, hipotona
muscular, agresin paradjica, irritabilidad.
Digestivo: Alteraciones de pruebas de funcin heptica, hipersalivacin en nios.
Ojos: Hipotensin y apnea. Precaucin con su uso en enfermedades
respiratorias y en ancianos.
100
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AMITRIPTILINA
Posologa: Dosis inicial: 25 mg/24 h. en la noche. Mantenimiento: 25150 mg /da, repartidos en varias tomas en monodosis en la noche
Dosis mxima: 100 mg/8 horas.
Mecanismo de accin: Inhibe el mecanismo responsable de la recaptacin de la noradrenalina y la serotonina en las neuronas adrenrgicas
y serotoninrgicas, aumentando su concentracin sinptica.
Efectos secundarios:
Anticolinrgicos: Sequedad de boca, sabor metlico, estreimiento,
leo paraltico, retencin urinaria, visin borrosa, trastorno de acomodacin visual.
Cardiovasculares: Hipotensin postural, taquicardia, disrritmias, sncope (altas dosis), bloqueo de rama y bloqueo AV.
SNC: Astenia, sedacin, somnolencia, incoordinacin motora, mareo, cefalea, temblor fino, convulsiones, desorientacin, confusin,
nistagmus, parestesias, movimientos extrapiramidales.
Dermatolgicos: Sudoracin, rash, fotosensibilidad, prurito.
Digestivos: Nuseas, vmitos, aumento del apetito, aumento de
peso, elevacin de enzimas hepticas, ictericia.
Otros: Discrasias sanguneas, alteracin de la libido, sndrome neurolptico maligno, sindrome de abstinencia.
Interacciones:
Alcohol: leo paraltico y depresin del SNC: disminuir consumo de alcohol.
101
3
COADYUVANTES: ANTIEPILPTICOS, ANTIDEPRESIVOS, MIORRELAJANTES, KETAMINA
Interacciones:
Fenitona, Inhibidores de la bomba de protones: clonazepam aumenta su concentraciones plasmtica: monitorizar niveles.
Carbamazepina, inhibidores de la recaptacin de serotonina: disminuyen las concentraciones plasmticas de las benzodiacepinas.
cido valproico: riesgo de estados de ausencia.
Zumo de pomelo: posible disminuicin del metabolismo de las benzodiacepinas.
Aminofilina, Teofilina, Macrlidos, antifngicos imidazlicos, bloqueantes de los canales de calcio, cimetidina, isoniazida: disminuye
efecto teraputico de las benzodiacepinas.
Levodopa: disminuye efecto teraputico de la levodopa.
Alcohol y otros depresores del SNC: no asociar.
Clozapina: aumenta efectos txicos y adversos de la clozapina.
Anticonceptivos orales: disminuye metabolismo de las benzodiacepinas.
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VADEMECUM
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PAROXETINA
Posologa: Dosis inicial: 10-20 mg/da, incrementar 10 mg cada 2 semanas. Dosis mxima: 50-60 mg/da
Mecanismo de accin: Inhibidor especficamente la recaptacin de
5-hidroxitriptamina por las neuronas cerebrales.
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3
COADYUVANTES: ANTIEPILPTICOS, ANTIDEPRESIVOS, MIORRELAJANTES, KETAMINA
Efectos secundarios:
SNC: Cefalea, somnolencia, mareos, letargo, disminucin del apetito, insomnio, disminucin de la libido, bostezos, temblores, parestesias, agitacin, ansiedad, sueos anormales.
Digestivos: Nuseas, sequedad de boca, diarrea, dolor abdominal,
estreimiento, vmitos, dispepsia, flatulencia, elevacin de transaminasas.
Ojos: Visin borrosa.
Cardiovascular: Aumento de TA, rubor.
Funcin Sexual: Disfuncin erctil, trastorno de la eyaculacin, orgasmos anormales.
Musculoesqueltico: Dolor musculoesqueltico, espasmo muscular.
Genitourinario: Disuria, nicturia.
Interacciones:
AAS y AINEs: Potenciacin del efecto antiplaquetario.
Agonistas alfa y betaadrenrgicos: potencia efecto taquicardizante.
Alcohol y otros depresores del SNC (levomepromazina): aumenta
efecto depresor: Administrar con precaucin.
Anticoagulantes: Posible aumento del efecto anticoagulante: Precaucin.
Antidepresivos tricclicos (imipramina, amitriptilina, doxepina): Aumento de las concentraciones sricas de tricclicos: considerar
cambio de tratamiento.
Antidepresivos ISRS (fluoxetina, fluvoxamina): Aumenta concentraciones plasmticas de duloxetina y por lo tanto efectos adversos: considerar cambio de tratamiento.
Antidepresivos IMAO: Aumenta el efecto ortosttico y serotoninrgico: no asociar.
Codena: Disminuye el efecto teraputico de codena.
Tamoxifeno: Disminuye el metabolismo de tamoxifeno.
Selegilina: aumenta los efectos serotoninrgicos de duloxetina: no
asociar.
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VADEMECUM
Efectos secundarios:
SNC: Cefalea, somnolencia, mareos, disminucin del apetito, insomnio, disminucin de la libido, bostezos, temblores, agitacin,
ansiedad, sueos anormales, ganancia de peso.
Digestivos: Nuseas, sequedad de boca, diarrea, estreimiento, elevacin del colesterol.
Ojos: Visin borrosa.
Funcin Sexual: Disminucin de la libido, disfuncin sexual.
SD. Abstinencia: Mareo, cefalea, alteraciones sensitivas y del sueo,
ansiedad.
Interacciones:
AAS/AINEs y anticoagulantes: aumenta actividad (riesgo de hemorragias).
Alcohol y otros depresores del SNC (risperidona, tioridazina, perfenazina): aumenta efecto depresor: evitar asociacin.
Anticoagulantes: posible aumento del efecto anticoagulante: precaucin.
Antidepresivos tricclicos (clomipramina, nortriptilina, doxepina):
aumento de las concentraciones sricas de tricclicos: considerar
cambio de tratamiento.
Antidepresivos IMAO y ISRS, Litio, Hypericum perforatum: potencia toxicidad y riesgo de sndrome serotoninrgico: no asociar.
Flecainida, Metoprolol, Propafenona: aumenta los niveles plasmticos de paroxetina.
Triptanes, Tramadol: aumenta toxicidad.
CICLOBENZAPRINA
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TETRAZEPAM
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VADEMECUM
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Antiemticos. Laxantes
DRA. BEATRIZ MENOYO ALONSO, DRA. WILSIANE AMARAL CAVALCANTE,
y DR. FRANCISCO GARCIA VILLABA.
ONDANSETRN
Presentacin: Comprimidos recubiertos con pelcula o bucodispersables de 4 u 8 mg. Solucin inyectable iv o i.m. de 4 u 8 mg.
Mecanismo de accin: Antagonista potente y altamente selectivo de receptores 5-HT3 localizados en neuronas perifricas y dentro del SNC.
Indicaciones teraputicas: Control de nuseas y vmitos inducidos por
quimioterapia citotxica y radioterapia, y prevencin y tratamiento de
nuseas y vmitos postoperatorios.
Posologa: Oral adultos: 8 mg 1-2 horas antes del tratamiento mdico
potencialmente causante de nuseas y vmitos. Posteriormente
8 mg c/12 h. si fuese necesario. Parenteral: Dosis mx. 8 mg i.v.; dosis
diaria total mx. 32 mg. Prevencin y tratamiento de nuseas y vmitos postoperatorios: dosis nica 4 mg i.v. lenta.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad a antagonistas 5-HT3.
Precauciones: Signos de obstruccin intestinal subaguda, vigilar tras administracin. Puede enmascarar hemorragia tras ciruga adenoamigdalar, control cuidadoso. Evaluar beneficio/riesgo con alteracin previa del
intervalo QT. Precaucin con trastornos del ritmo o de la conduccin cardiaca, con trastornos electrolticos o en concomitancia con antiarrtmicos
o -adrenrgicos. Nios, sin datos en: prevencin nuseas y vmitos
retardados o prolongados inducidos por quimioterapia; nuseas y vmitos inducidos por radioterapia; tratamiento vmitos postoperatorios en
nios < 2 aos. No indicado en prevencin ni tratamiento nuseas y vmitos postoperatorios en nios tras ciruga intraabdominal. Precaucin
en insuficiencia heptica moderada-grave; mx. 8 mg/da. Embarazo: Categora B de la FDA. Seguridad no establecida, no se recomienda. Lactancia: pasa a la leche en animales, por tanto, no recomendable.
Interacciones: Concentraciones plasmticas reducidas por: inductores
del CYP3A4 (fenitona, carbamazepina, rifampicina). Puede reducir
efecto analgsico de: tramadol (pequeos estudios). Prolongacin
adicional intervalo QT con: frmacos prolongadores QT. Mayor riesgo
de arritmias con: frmacos cardiotxicos (p. ej. antraciclinas).
Efectos secundarios: Cefalea, estreimiento, sensacin de rubor o
calor, hipo, reaccin local en lugar de inyeccin i.v.
107
ANTIEMTICOS. LAXANTES
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VADEMECUM
HALOPERIDOL
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METOCLOPRAMIDA
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ANTIEMTICOS. LAXANTES
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VADEMECUM
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LACTULOSA
Presentacin: Solucin oral 3.33 g/ 5 ml, 200 y 800 ml. Emulsin en sobres de 10 g/15ml.
Mecanismo de accin: Efecto osmtico y disminucin del pH del lumen
colnico por descomposicin de lactulosa en c. orgnicos de peso
molecular bajo.
Indicaciones teraputicas y posologa:
Oral:
w Estreimiento habitual y crnico.
w Adultos: inicial, 30 ml (20 g) en 2 tomas; mantenimiento: 15-30 ml
(10-20 g)/da en 1 toma.
w Nios < 1 ao: inicial (2 das) y mantenimiento: 5 ml (3,35 g)/da.
w Nios 1-6 aos: inicial, 10 ml (6,7 g)/da, 2 das; mantenimiento:
5-10 ml (3,35-6,7 g)/da.
w Nios 7-14 aos: inicial, 20 ml (13,4 g)/da, 2 das; mantenimiento: 10-15 ml (6,7-10 g)/da.
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3
ANTIEMTICOS. LAXANTES
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VADEMECUM
Presentacin: Molaxole Polvo para sol. oral (20 sobres), 1 sobre contiene: Macrogol 3350, 6562.5 mg, Potasio cloruro, 2.3 mg, Sodio bicarbonato, 89.25, Sodio cloruro, 175.35 mg.
Movicol Polvo para sol. oral (10, 20 o 30 sobres) 1 sobre contiene:
Macro-gol 3350, 13.125 g; Potasio cloruro, 46.6 mg; Sodio bicarbonato,
178.5 mg; Sodio Cloruro, 350.7 mg.
Movicol Peditrico Polvo para sol. oral sabor neutro 6.9 g (20 sobres).
1 sobre: Macrogol 3350, 6.563 g; Potasio cloruro, 23.3 mg; Sodio bicarbonato, 89.3 mg; Sodio cloruro, 175.4 mg
112
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3
ANTIEMTICOS. LAXANTES
Movicol Sabor Naranja Solucin Concentrado para sol. oral (500 ml).
Por 25 ml: Macrogol 3350, 13,125 g; Potasio cloruro, 0.0466 g; Sodio
bicarbonato, 0.1785 g; Sodio cloruro, 0.3507 g.
Mecanismo de accin: Accin osmtica del macrogol (Polietilenglicol) en intestino. Los electrolitos combinados con macrogol se intercambian con
electrolitos sricos y no existe prdida o ganancia neta de iones y agua.
Indicaciones teraputicas: Tratamiento del estreimiento crnico grave
o resistente, secundario a esclerosis mltiple o enfermedad de Parkinson o inducido por frmacos que producen estreimiento, en particular opiceos, antimuscarnicos. Tambin es efectivo en resolver
la impactacin fecal.
Posologa: Estreimiento crnico. Adultos: 1 - 3 sobres al da en dosis
divididas. La dosis normal para la mayora de los pacientes es de 1 a
2 sobres al da. Dependiendo de la respuesta individual, pueden ser
necesarios 3 sobres al da. Un tratamiento para el estreimiento no
debe sobrepasar normalmente dos semanas, aunque puede repetirse
si es necesario. En uso prolongado, debe utilizarse la dosis eficaz ms
baja. Nios: No est recomendado en nios menores de 12 aos de
edad. Impactacin fecal: Adultos: 8 sobres al da, los cuales debern consumirse dentro de un periodo de tiempo de 6 horas. Un tratamiento
para la impactacin fecal no exceder normalmente de 3 das. Modo de
Administracin: Cada sobre debe disolverse en 125 ml de agua.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad a componentes. Obstruccin o
perforacin gastrointestinal, retencin gstrica, enfermedad intestinal
inflamatoria crnica, megacolon, leo, lcera gstrica o intestinal.
Precauciones: Vigilar la administracin con sonda nasogstrica, reflejo
de deglucin daado, reflujo gastroesofgico, o semiinconsciencia o
inconsciencia. Administrar ms lento o interrumpir si hay hinchazn
o dolor abdominal. Antes de administrar realizar exploraciones diagnsticas si se sospecha de obstruccin o perforacin intestinal. Suspender si aparecen sntomas de cambios hidroelectrolticos. Debido
al aumento del trnsito gastrointestinal, puede reducirse transitoriamente la absorcin de otros frmacos. Pacientes con funcin cardiovascular deteriorada: Para el tratamiento de la impactacin fecal la
dosis deber dividirse para que no se tomen ms de dos sobres en
una hora. Insuficiencia renal: No se necesita cambio de dosificacin
para el tratamiento de cualquier estreimiento o impactacin fecal.
Embarazo y lactancia: No hay experiencia. No utilizar a no ser estrictamente necesario.
Recciones adversas: Alteraciones gastrointestinales.
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VADEMECUM
BIBLIOGRAFA
Vademecum Internacional 2012, gua farmacolgica. Ed. UBM Mdica, 2012.
Manuel Gonzlez Barn. Tratado de medicina paliativa y tratamiento de soporte del
paciente con cncer. Ed. Mdica Panamericana, 2007; 344-346
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114
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Tratamientos tpicos
DUE MARA ISABEL CARRICONDO MARTNEZ y DUE FRANCISCO JEREZ
COLLADO
TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPTICO
Nombre
Presentacin
Posologa
Caractersticas
diferenciales
1 a 4 parches
aplicados cada
3 meses
Lidocana 5%,
apsitos
Apsitos
1 a 3 parches/da.
Pregabalina
Indicacin aprobada.
Gabapentina
Cpsulas
300 y 400 mg.
900-3.600 mg/da.
Indicacin aprobada.
Capsaicina
0,075%, crema
Crema
34
aplicaciones/da.
Amitriptilina
25-150 mg/da.
TRATAMIENTOS TPICOS
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VADEMECUM
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3
TRATAMIENTOS TPICOS
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VADEMECUM
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Interaciones medicamentosas
Frmaco
Posible resultado
Implicaciones para el
manejo de los pacientes
Diazepam,
Nidroxizina,
Secobarbital
Hormonas
tiroideas
Hipertensin
severa y
taquicardia
ANESTSICO
Ketamina
ANALGSICOS
ASA
AINEs
Alcohol
Corticosteroides
Menor concentra- Ajustar concentracin de salicicin de salicilatos. lato cuando se aadan o retiren
corticoteroides.
Morfina
Reduccin
concentraciones
plasmticas y
posibles sntomas
de retirada de
opioides.
Alcohol,
Mayor efecto
antipsicticos, depresivo del
ansiolticos,
SNC.
Tiopental,
antihistamnicos sedantes
Cimetidina
Posible aumento
de la concentracin plasmtica
y la duracin de
la accin del
opioide.
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INTERACIONES MEDICAMENTOSAS
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VADEMECUM
Posible resultado
Implicaciones para el
manejo de los pacientes
ANSIOLTICOS, BENZODIAZEPINAS
Clorohidrato
Glutetimida
Alcohol,
analgsicos
potentes,
antidepresivos,
antihistamnicos,
antipsicticos,
beta
bloqueantes,
Eritromicina
Aumento efectos
depresivos sobre
SNC, produciendo
una mayor
concentracin del
frmaco.
Diazepam
Midazolam
Cimetidina,
Ranitidina,
Diltiazem,
Verapamilo,
Itraconazol,
Ketoconazol
Aumento de
concentracin
plasmtica (CP)
de midazolam y a
veces diazepam.
Puede aumentar el
nivel y duracin de
la sedacin.
Barbitricos,
Menor CP de BDZ
Carbamazepina,
Fenitona,
otros inductores
P450
120
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INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
Posible resultado
Implicaciones para el
manejo de los pacientes
Anestsicos
tpicos que
contengan
epinefrina,
norepinefrina
Respuesta
depresiva
prolongada,
posible arritmia.
ISRS,
Cimetidina,
Quinidina
Aumento CP de
ACT puede
asociarse a
toxicidad.
ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS
Desipramina
Amitriptilina,
Amoxapina
CORTICOSTEROIDES
Dexametasona
Hidrocortisona
Metil-prednisolona
Prednisona
Prednisolona
Barbitricos,
Fenitona,
Rifampicina,
CBZ y
otros inductores de enzimas P450
Aumento de
metabolismo de los
corticosteroides.
Menor eficacia
de los esteroides
sistmicos.
Posibilidad de aumentar
dosis de esteroides sobre
todo los de accin ms
larga (pe. dexametasona).
Evitar uso de barbitricos;
utilizar BDZ como
alternativa.
Tubocurarina
Pancuronio
Vecuronio
Atracurio
Amunoglucsidos,
Anfotericina B,
Clindamicina,
Ciclosporina,
Furosemida,
infusiones
de magnesio,
Quinidina,
Tetraciclina.
Posible aumento
de actividad
de bloqueo
neuromuscular.
Evitar combinaciones.
Si se utilizan, prever una
prolongacin del bloqueo.
Continua
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INTERACIONES MEDICAMENTOSAS
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VADEMECUM
Posible resultado
Implicaciones para el
manejo de los pacientes
Cimetidina
Aumento CP de
CBZ hasta 30%.
Dextropropoxifeno
Aumento CP de
CBZ hasta 30%.
Evitar dextropropoxifeno
para el alivio del dolor
durante ms de un da.
Diltiazem,
Verapamilo
Aumento CP de
CBZ con toxicidad.
Eritromicina,
Claritromicina
Fenitona
Menor CP de CBZ
con aumento
simultneo de CP
de CBZ-IO,
11-epxido.
Lamotrigina
Reduccin CP de
lamotrigina. Posible
aumento CP de
CBZ 10,11-epxido.
cido
valproico
(VPA)
Aumento de CP
de CBZ y CBZ
10,11-epxido
hasta 50%.
ANTIEPILPTICOS
Carbamazepina
Datos procedentes de Rev. Soc. Esp. del dolor, Vol 6, N. 2, Marzo - Abril de 1999.
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9104421 / Sept-2014
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