TRASTORNOS PSIQUIATRICOS EN EL PACIENTE CON VIH

La infeccin por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana es una endemia que

ha impactado severamente a la poblacin mundial en tiempos recientes. A lo
largo de los aos se han descrito numerosas alteraciones psiquitricas en los
individuos que padecen la infeccin por este virus: deterioro cognitivo,
depresin, delirium, psicosis, mana y ansiedad. El presente artculo es una
breve revisin sobre aspectos generales de la infeccin con el Virus de la
Inmunodeficiencia Humana y la repercusin a nivel psiquitrico que se
evidencia en sujetos que padecen tanto de la infeccin como del Sndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida y sus complicaciones.
INFECCIN POR VIH Y PSIQUIATRA
A) Infeccin por VIH como problema psicosomtico
Si bien es cierto que al comienzo de la pandemia de VIH, la mortalidad por esta
enfermedad era bastante alta debido al deterioro en el sistema inmune y las
complicaciones que esto acarreaba, desde que en 1995 se instaur la terapia
antirretroviral combinada, la mortalidad ha disminuido de manera sustancial
siendo pocos los casos que llegan al estadio de SIDA. Sin embargo observando
esta enfermedad como un fenmeno ms all de lo meramente somtico,
encontraremos una alta comorbilidad con trastornos psiquitricos, y esto no es
de extraar pues hasta hace menos de dos dcadas, el ser diagnosticado como
portador de VIH era casi una sentencia de muerte con todo lo que esto
implicaba. Mucho tuvo que ver tambin el hecho de que ser portador de VIH
durante muchos aos, incluso hasta ahora, implica un tremendo estigma social
que ocasiona discriminacin, relacionada esta a su vez al hecho de que en un
principio se crea que era una enfermedad exclusiva de un grupo de personas
determinadas. Por lo tanto, pese a tener herramientas teraputicas para
controlar la replicacin del virus en el organismo, el aspecto psquico que
genera el hecho de ser portador de VIH o estar en el estadio de SIDA, genera
en el paciente un gran estrs sobre el que afloran diversas patologas
psiquitricas, lo que lleva a la necesidad de ver la infeccin por VIH como un
problema psicosomtico
B) VIH como problema biopsicosocial
Actualmente podemos decir que bastante se ha avanzado en cuanto al
conocimiento del VIH como enfermedad en el individuo, sin embargo an no se
est abordando de manera similar el impacto psicosocial en el grupo de
personas que padecen esta enfermedad. Diversos factores como algunas
caractersticas sociodemogrficas con las que se relacion esta enfermedad
han generado una fusin de rechazo y estigmatizacin hacia estas personas, lo
cual evidentemente afecta la salud mental tanto de quienes la padecen como
de quienes no, como un ejemplo de esto ltimo mencionemos a un nuevo tipo
de nosofobia que apareci junto con el VIH: la sidafobia -anloga a la

venerable sifilofobia del pasado-, en cuya gnesis se halla la falta de

informacin respecto a la enfermedad y la desinformacin aportada por los
medios de comunicacin a nivel global.

C) Psiconeuroinmunologa y VIH
Cada vez se conoce ms sobre la relacin existente del sistema nervioso con
el sistema endocrino y a su vez con el sistema inmune y la interaccin entre
ellos mediante diversos procesos de retroalimentacin. Diversas
investigaciones en esta rea han estudiado el rol negativo que tienen sobre el
curso de la enfermedad los estresores -tanto internos como externos- as como
la capacidad del individuo a adaptarse a estos en el curso de la enfermedad,
dado el rol que tienen diversas hormonas y neurotransmisores en las
situaciones de estrs, incluyendo al cortisol y las catecolaminas, entre otros. Se
ha demostrado una relacin inversamente proporcional entre los niveles de
estas sustancias y el conteo de linfocitos T CD4 y directamente proporcional a
la carga viral, sugiriendo esto el rol deletreo que tendra tanto el estrs como
sus sustancias mediadoras en el sistema inmune, lo cual incrementara an
ms la inmunosupresin en las personas portadoras del VIH. Tambin estudios
en este campo han demostrado que el soporte social y psicolgico, lo cual
disminuye el estrs y permite una adecuada adaptacin ante la enfermedad,
mejora la funcin del sistema inmune en estos pacientes
D) Complicaciones mdicas
Con el propsito de dar una idea general mencionaremos las ms prevalentes.
Es imprescindible recordar que el manejo psiquitrico de enlace implica el
conocimiento general por parte del profesional de la salud mental de estas
posibles complicaciones y el interjuego que ellas establecen sobre los sntomas
psicosomticos y el estado general de bienestar del individuo afectado:
a) Infecciones oportunistas por diversos agentes:
- Enfermedades bacterianas: la tuberculosis causada por el Mycobacterium
tuberculosis, as como las enfermedades causadas por el complejo
Mycobacterium avium .
- Enfermedades protozoarias: causadas por agentes como el Toxoplasma
gondii, Pneumocystis carinii, la microsporidiosis, la criptosporidiosis, la
isosporiasis y la leishmaniasis
- Enfermedades virales: como las causadas por citomegalovirus, virus JC
causante de la leucoencefalopatia multifocal progresiva
- Enfermedades micticas: como la candidiasis, la criptococosis (meningitis
criptococcica) y la peniciliosis .
b) Neoplasias: entre los principales encontramos a los linfomas causados por
la infeccin por el virus de Epstein-Barr, el sarcoma de Kaposi causado por el

Herpesvirus 8, las neoplasias causadas por la infeccin de virus hepatotropos

(hepatocarcinoma), infeccin por Helicobacter pylori (cncer de estmago) e
infeccin por papilomavirus (cncer del rea anogenital, cavidad oral y faringe,
laringe, labio, esfago y conjuntiva). Otros tumores que tambin tienen mayor
incidencia en ambas poblaciones son los de pulmn, rin, mieloma mltiple y
las leucemias.

TRASTORNOS PSIQUITRICOS ASOCIADOS AL VIH

A) Trastornos de ansiedad
No se ha encontrado una diferencia significativa entre los trastornos
pertenecientes a este espectro entre pacientes con VIH y la poblacin en
general, sin embargo en algunos estudios se observ que conforme el conteo
de linfocitos T CD4 disminua, la intensidad de sntomas ansiosos se
incrementaba. La ansiedad como sntoma es una manifestacin bastante
frecuente y est asociada a otras alteraciones comrbidas, especialmente con
la depresin mayor. En el tratamiento de la ansiedad en pacientes con VIH se
evita el uso de las benzodiacepinas, tanto por el riesgo de dependencia y
abuso como por las interacciones farmacocinticas de stas con los
antirretrovirales, pero de ser necesario su uso se prefiere el clonazepam y
lorazepam. Los hipnticos sedantes no benzodiacepinicos (eszopiclona,
zolpidem) son preferibles, aunque tambin se debe tener muy en cuenta la
interaccin de estos con el metabolismo heptico a nivel del CYP 450 3A4.
Tanto antidepresivos sedantes como la mirtazapina y la nefazodona y
antipsicticos atpicos como la olanzapina y quetiapina son bastante tiles en
disminuir la ansiedad asociada en estos pacientes.
B) Reacciones vivenciales y trastorno adaptativo
El saberse portador de VIH o enfermo de SIDA, la prdida de salud que esto
implica, la disminucin en el funcionamiento, el deterioro en la integridad fsica
y la ansiedad debida a morir antes de tiempo puede resultar en una reaccin
de duelo, experimentando estas personas sntomas como tristeza, insomnio,
hiporexia, prdida de peso, como reacciones a la prdida tanto de la salud y el
bienestar propios como la de los allegados que se preocupan por el afectado.
Pese a los avances realizados en torno al tratamiento de esta enfermedad y la
mejora en la calidad de vida de estos pacientes, el estigma y la falta de
informacin respecto a esta enfermedad que persisten en la sociedad juegan
un rol importante en la presentacin de estas reacciones tanto de las personas
infectadas como de su entorno. El abordaje y evaluacin integral con el debido
respaldo psicoterapetico son imprescindibles.
C) Delirium
Es una complicacin bastante frecuente en pacientes con infeccin avanzada
por VIH, teniendo una presentacin clnica caracterizada por inatencin,
pensamiento desorganizado o confusin, fluctuaciones en el nivel de
conciencia, labilidad emocional y alucinaciones y delusiones . Respecto al
diagnstico diferencial se incluye la demencia asociada a VIH, la mana por VIH,
trastorno cognitivo-motor menor, depresin mayor, trastorno bipolar y
trastornos psicticos breves . El manejo de este cuadro es similar al del

delirium en general, incluyendo la identificacin y tratamiento de la causa

subyacente, intervenciones ambientales y farmacoterapia, siendo muy tiles
bajas dosis de antipsicticos de alta potencia como haloperidol; respecto a los
de segunda generacin, los efectos anticolinrgicos de estos podran empeorar
la condicin, asimismo se debe tener especial cuidado y evitar el uso de
benzodiacepinas. Cabe mencionar la precaucin que se debe tener al usar
antipsicticos debido a la mayor susceptibilidad que tienen los pacientes con
VIH de realizar sntomas extrapiramidales, esto quizs relacionado a la
degeneracin neuronal en ganglios basales que se observa en pacientes con
VIH
D) Demencia por VIH
Desde los principios de la epidemia de VIH se constat que algunos pacientes
se presentaban con alteraciones neurocognitivas rpidamente progresivas, si
bien es cierto esto puede ser debido a mltiples de los organismos
oportunistas, se encontr que el VIH por s mismo podra ocasionar esta
alteracin, como se pudo corroborar en autopsias realizadas en pacientes con
VIH en los que se encontr desmielinizacion, ndulos de la microgla, clulas
gigantes multinucleadas e infiltrados peri vasculares . Actualmente se sabe que
el VIH produce alteraciones en la funcin de macrfagos y secrecin de
citoquinas que podran explicar estas alteraciones. Generalmente la demencia
por VIH se produce en aquellos pacientes con un conteo de linfocitos CD4
menor a 200/ul . Respecto a cmo el virus infecta al SNC se han planteado
algunas hiptesis, una de ella es la conocida como la hiptesis del caballo de
Troya, segn la cual el virus atravesara la barrera hemato-enceflica
mediante monocitos infectados, asimismo tambin existe la hiptesis de la
entrada directa del virus. El VIH entra en el SNC, invade sus clulas y produce
lesiones en el tejido neural, de lo que se derivan ciertos cambios cognitivos.
Aunque todava se investiga cmo queda afectado el SNC, se describen
alteraciones en determinadas reas cerebrales, principalmente en estructuras
subcorticales. De manera especfica, se describe prdida de neuronas, sobre
todo en la corteza frontal, atrofia cerebral y desmielinizacin de la sustancia
blanca, fundamentalmente en las zonas periventricular, cuerpo calloso, cpsula
interna, comisura anterior y tracto ptico. Sin embargo, pese a la evidencia de
dicho compromiso directo del SNC por el VIH, tambin diversos estudios han
demostrado la coexistencia de otros factores que podran explicar dicho
deterioro cognitivo, figurando entre estos: enfermedad neurolgica previa,
enfermedad psiquitrica, consumo de drogas, nivel educativo, reserva
cognitiva, entre otras. Otro aspecto que debemos tener en cuenta a la hora de
evaluar el rendimiento neuropsicolgico de los seropositivos es su estado de
nimo, ya que entre los pacientes infectados por VIH son frecuentes los
sntomas depresivos. Respecto a la clnica de esta patologa encontramos la
trada tpica observada en otras demencias subcorticales: alteraciones en la

memoria y velocidad psicomotriz, sntomas depresivos y desrdenes del

movimiento. Las alteraciones empiezan de forma sutil para ir agravndose con
el tiempo, llegando a estar los pacientes en una situacin de franca
discapacidad y pudiendo llegar a fallecer en apenas dos aos desde el inicio de
los sntomas. Sintomatologa depresiva como anhedonia, hipobulia y tristeza
tambin puede darse concomitantemente.En el estudio por imgenes con RMN
se puede apreciar prdidas significativas de sustancia blanca as como atrofia
cortico-subcortical. Al estudio con SPECT se ha podido comprobar una
disminucin del flujo sanguneo hacia las partes comprometidas. En lo que
respecta al tratamiento de esta patologa se propone intensificar el tratamiento
antirretroviral, asimismo existen diversos ensayos clnicos en los que se ha
buscado una mejora de los sntomas con el uso de nimodipino, antioxidantes,
pptido T y memantina, aunque ninguno de estos ha demostrado notoria
eficacia. Los estimulantes por otra parte s han demostrado una mejora en el
desempeo cognitivo. Algunos estudios han encontrado que de entre los
frmacos antirretrovirales, la zidovudina especialmente ha mostrado
disminucin de la sintomatologa en los cuadros de demencia.
E) Trastorno cognitivo-motor
menor y deterioro motor avanzado Podra considerarse a ste como la etapa
inicial o prodrmica de lo que vendra a ser la demencia por VIH. En este
trastorno hay dficits bastante sutiles como tardar ms tiempo en la lectura
de un libro o ligeras disfunciones al realizar actos motores finos. La primera
fase se caracteriza por un descenso de la regulacin emocional presentando
el paciente en ocasiones espontaneidad afectiva anormal y episodios de
labilidad emocional, distraibilidad y cambios de la personalidad, etc.
Algunos pacientes persisten con este grado leve de deterioro mientras que
otros progresan a la demencia. La exquisita sensibilidad de gran cantidad
de estos pacientes a los bloqueadores de receptores de dopamina, sugiere
una profunda y quizs selectiva anormalidad en los sistemas estriados al
nivel de los ganglios basales con prdida de neuronas dopaminrgicas. Esto
explicara la alta susceptibilidad a las drogas que actan sobre este sistema.
Tanto los neurolpticos como los psicoestimulantes pueden exacerbar estos
sntomas. Hay evidencias experimentales de que las protenas virales como
gp120 y Tat pueden causar efectos txicos sobre las neuronas
dopaminrgicas . Inicialmente aparece inseguridad en la conduccin,
reduccin de la velocidad para realizar movimientos, hipomimia, temblor.
En etapas ms avanzadas se observan: hallazgo positivo en el test de
Babinski, enlentecimiento motor, respuesta anormal al test del nistagmus
optocintico. En la ltima etapa de la enfermedad puede aparecer
tetraplejia espstica e incontinencia esfinteriana.

F) Depresin
mayor La depresin es un problema frecuente en pacientes con VIH, tanto
como causa como consecuencia, por la carga personal y social que implica
para el paciente ser portador del VIH y en cuanto a lo segundo est
demostrado que personas deprimidas son ms proclives a adquirir VIH,
debido a que un gran grupo de stas se ven implicadas en conductas
sexuales riesgosas y al uso de drogas, incluso drogas inyectables. La
prevalencia de depresin en pacientes con VIH puede ser de 19%-43%. Los
pacientes con VIH tienen un riesgo incrementado de padecer depresin
mayor a travs de diversos mecanismos entre los cuales se encuentra dao
directo en reas subcorticales cerebrales, stress crnico, aislamiento social
y desmoralizacin. Probablemente el estudio que mejor demostr esta
asociacin fue el realizado por Sledjeski et al. el ao 2005 en el cual se
demostr que la tasa de depresin se incrementaba 2,5 veces cuando el
conteo de linfocitos T CD4 era inferior a 200/ul. Carrico et al. en el ao 2007
encontr como factores asociados al suicidio en los pacientes con VIH: la
desesperanza, consumo de alcohol, pobre soporte social, baja autoestima e
historia de enfermedad psiquitrica. Tambin se ha encontrado relacin
entre suicidio y diagnstico reciente de la enfermedad. En diferentes
estudios se ha demostrado que las personas con VIH suelen experimentar
estados de depresin ms o menos prolongados a lo largo del proceso de
infeccin por VIH, con implicaciones directas sobre los comportamientos de
adhesin al tratamiento con medicamentos antirretrovirales y la progresin
clnica de la enfermedad. Por lo tanto resulta indispensable en estas
personas un monitoreo regular y adecuado de sintomatologa depresiva
habiendo demostrado ser bastante tiles la aplicacin de diversas escalas,
entre ellas Inventario de Depresin de BecK, la Escala de Sntomas
Depresivos del Centro de Estudios Epidemiolgicos por sus siglas en ingls),
la Escala de Depresin de Hamilton, la Escala de Depresin de MontgomeryAsberg y la Escala de Depresin de Zung. No se ha demostrado la
superioridad de ninguna de estas escalas sobre otras en dichos individuos.
Respecto al diagnstico diferencial se incluye a la distimia, demencia,
delirio, intoxicacin, malnutricin, sndrome de emaciacin y una gran
variedad de otras condiciones. Muchas veces los pacientes con VIH y
deprimidos se presentan al consultorio mdico con mltiples quejas
somticas, llevando esto a que el clnico subestime el diagnstico de
depresin y empiece a buscar causas de tipo infeccioso en estas quejas,
demorando de esta manera el inicio del tratamiento. En lo que refiere al
tratamiento, una adecuada medicacin antidepresiva junto con el TARGA
son fundamentales para la mejora del paciente as como la psicoterapia,
especialmente la psicoterapia de apoyo que es la que ha demostrado mayor
efectividad, sin embargo estos datos varan segn diferentes autores.

Rabkin et al. en 1994 report en un estudio doble ciego una respuesta

favorable con el uso de imipramina, respondiendo el 74% de pacientes,
comparados con 30% de los que recibieron placebo. Sin embargo el uso de
los antidepresivos tricclicos no estara recomendado debido a los efectos
anticolinrgicos de estos frmacos as como a la interaccin con muchos
receptores. Ferrando y Freyberg en 1999 encontraron buena respuesta y
remisin de sntomas depresivos con el uso de fluoxetina, sertralina y
paroxetina. Tambin se ha probado el uso de psicoestimulantes,
dehidroepiandrosterona en pacientes varones y hierba de San Juan
G) Mana
Los pacientes con un trastorno bipolar de base pueden experimentar una
exacerbacin debido al estrs de la enfermedad del VIH, sin embargo
existen tambin episodios maniacos secundarios a la injuria que causa la
infeccin en el SNC, el primero de estos fue reportado en 1984 por Hoffman.
La prevalencia de mana es bastante mayor en los pacientes con VIH
comparados con la poblacin general. Estos cuadros de mana secundaria
no solo son debidos a la infeccin sino tambin por la medicacin entre
ellas el efavirenz, zidovudina y didanosina; as como por infecciones
oportunistas del SNC. Respecto al estadio en el que la mana secundaria al
SIDA suele aparecer es sobre todo cuando el recuento de linfocitos T CD4 es
menor a 100/ul.. Respecto al tratamiento de la mana secundaria a la
infeccin por VIH no se ha establecido un tratamiento ptimo, siendo los
sntomas maniacos ms resistentes al tratamiento respecto al trastorno
bipolar primario. Pese a esta dificultad, los agentes como estabilizadores del
nimo, sobre todo el valproato, y antipsicticos atpicos han demostrado
eficacia, sin embargo siempre que sea posible se usarn de preferencia los
antipsicticos, ya que los estabilizadores del nimo presentan efectos
adversos a nivel de clulas sanguneas.

H) Suicidio y VIH
El suicidio es un resultado biopsicosocial complejo de la depresin, la
desesperanza, la desolacin y la falta de soporte social. La infeccin por el
VIH y todas las connotaciones negativas que esta implica, incluida la
discriminacin, pueden ser precursoras para ideacin suicida o suicidio
consumado. Varios factores se han visto asociados con ideacin suicida en
personas infectadas por VIH entre ellas la prdida de un compaero por la
enfermedad, la presencia previa de ideacin suicida y la presencia de
sntomas fsicos. Algunas de las variables psiquitricas que pueden predecir
ideacin suicida incluyen abuso de sustancias, historia pasada de depresin

y la presencia de desesperanza. El estigma tambin es considerado como

una importante variable predictora de suicidio.

ABUSO DE SUSTANCIAS
El abuso de drogas intravenosas es el factor de mayor riesgo para llegar a
tener un VIH positivo; as mismo, el alcohol y el abuso de sustancias pueden
conducir a efectos desinhibitorios para los comportamientos sexuales
indiscriminados y promiscuos.
Muchos pacientes con VIH se pueden convertir en abusadores y adictos de
sustancias psicoactivas por el solo hecho de compensar o aliviar su depresin o
ansiedad.

TRASTORNOS PSICTICOS
Son trastornos de aparicin frecuente con alteraciones en la sensopersepcin
(alucinaciones visuales o auditivas) y a veces con perturbaciones en el
contenido del pensamiento, donde se hacen evidentes delirios de grandeza
(que pueden acompaar a los sndromes manacos) o persecutorios.
Estos trastornos ocurren muchas veces dentro del contexto de un deterioro
cognitivo o pueden constituirse como la nica manifestacin psicopatolgica.
La clasificacin de estos trastornos plantea diversos problemas. Varios de ellos
estaran dentro de los trastornos mentales orgnicos. Cuando se presenta la
psicosis en el inicio de la enfermedad, se debe descartar la encefalopata por
VIH. Tambin puede coincidir con un trastorno psiquitrico previo como una
esquizofrenia, un trastorno esquizoafectivo o un trastorno esquizofreniforme.
Se han descrito episodios psicticos breves durante la enfermedad. Algunos
frmacos usados durante el tratamiento de la enfermedad pueden facilitar
sintomatologa psictica por sus efectos psicoactivos o dopaminrgicos.
TRASTORNOS OBSESIVOS
La mayora de los que lo padecen son pacientes que pertenecen a grupos de
alto riesgo, seronegativos y que no tienen la enfermedad, pero su pensamiento
contiene ideas obsesivas sobre la posibilidad de contraer el virus.
Algunos se tranquilizan cuando conocen resultados negativos repetidos en los
anlisis del suero, pero otros permanecen obsesionados e intranquilos con la
idea de un perodo de incubacin prolongado; aqu se logra observar sntomas
como ansiedad generalizada, crisis de angustia, trastorno obsesivo compulsivo

e hipocondra y hasta podran convertirse en cuadros delirantes.

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Aunque en propiedad no se distinguen trastornos de personalidad provocados
por el VIH o el SIDA no es raro encontrar pacientes que previamente
presentaban un trastorno de la personalidad; por lo tanto ambas pueden
coexistir. En el DSM IV se hace referencia al cambio de personalidad debido a
enfermedad mdica y cuya etiologa usualmente est relacionada con
alteraciones a nivel cerebral. Se expresa como una modificacin persistente de
la personalidad representada en una variacin de las caractersticas anteriores
del patrn de personalidad en el individuo. Uno de los rasgos predominantes en
los cambios de la personalidad, es el ocasionado por el dao en el control de la
expresin de las emociones y de los impulsos.
TRASTORNOS DEL SUEO
Existe disminucin en la calidad del sueo, dificultades en la conciliacin del
mismo, sueos fragmentados y un despertar temprano; estas alteraciones
pueden ser provocadas o no, por los tratamientos farmacolgicos o el estrs
psicolgico.

SINDROMES DOLOROSOS
Ya se est reconociendo los sndromes dolorosos relacionados con la
enfermedad del VIH. Los trastornos psiquitricos pueden complicar la presencia
del dolor y muchas veces se requiere la intervencin de anestesilogos,
neurlogos e internistas con el personal de salud mental. El dolor suele
presentarse como una persistente y desagradable neuropata senso-motora,
con disestesias, disminucin de la sensibilidad, reflejos distales reducidos y
debilidad distal. Los dolores en el rostro y en el tronco son similares a los que
se presentan en las neuralgias postherpticas. Algunos frmacos utilizados en
el tratamiento del SIDA pueden producir cefala crnica que incluso persiste
luego de la interrupcin de los mismos (por ejemplo con la zidovudina).
ASPECTOS DEL TRATAMIENTO
Aunque el propsito de este captulo no pretende profundizar sobre el
tratamiento mdico integral en la infeccin por VIH SIDA, vamos a mencionar
algunas consideraciones dentro del abordaje psicofarmacoteraputico.
Es necesario un acercamiento y trabajo multidisciplinario en donde un equipo
de salud mental forme parte del grupo teraputico; sus integrantes debern

estar familiarizados con la evolucin y manejo tanto psicoteraputico,

conductual, y psicofarmacolgico conociendo a su vez las complicaciones
mdicas de la enfermedad y de los tratamientos empleados. Sabemos que en
cuanto a la intervencin psiquitrica cada vez es ms frecuente la
administracin de psicofrmacos en este tipo de pacientes. De igual manera,
dentro de los avances en el tratamiento mdico en la infeccin por VIH, cada
vez toma ms fuerza la importancia que tiene la psicoterapia como el eje
central en la asistencia y en el apoyo de estos pacientes; algunos autores
consideran que es quizs en esta enfermedad, ms que ninguna otra existe la
gran relacin entre los sntomas fsicos y psicolgicos.
La Organizacin Mundial de la Salud ha recomendado una serie de medidas
para tener en cuenta cuando se participa en el manejo con los enfermos de
SIDA siendo bastante sencillas y que establecidas dentro de un protocolo diario
hacen que aparte de la buena voluntad y dedicacin se logre estar bien
preparado para que todas las intervenciones busquen facilitar los mecanismos
adaptativos y as afrontar la enfermedad, tanto en el paciente como con el
equipo multidisciplinario. El grupo de profesionales adiestrados en estas tareas
deber estar en capacidad de abordar el tema, teniendo muy claro los
planteamientos que se le harn a los enfermos de acuerdo con la situacin
psicolgica especial que est cursando e intentar modificar hbitos de
conducta.
Las intervenciones psicoteraputicas son necesarias en el manejo del paciente
seropositivo, aunque est asintomtico; asociado al SIDA se originan muchas
reacciones cargadas de afectividad que es necesario reconocer y controlar. El
comprender la constelacin de reacciones emocionales que promueve el SIDA,
el predeterminar sus consecuencias e introducir en los enfermos un espacio en
donde asuman su enfermedad, se constituye en una de las tareas primordiales
del psicoterapeuta.
Para poder afrontar la enfermedad estos pacientes requieren gran apoyo
familiar, por que demandan mayor cario y atencin. En lo posible hay que
tratar de inculcarles valores que les conduzca a tolerar su situacin y cumplir
las indicaciones teraputicas. Se debe estar alerta a las nuevas circunstancias
sociales y familiares que se generan fortaleciendo valores para que le den ms
sentido a su vida. Una gran ayuda en la asistencia a los pacientes y a sus
familiares la conforman la creacin de grupos de autoayuda.
De todas maneras, lo que an constituye como fundamental en el abordaje de
la infeccin por VIH es la prevencin; esto implica proteger a las personas que
contraen la enfermedad (prevencin primaria) y de modificar el curso de la
misma (prevencin secundaria). La informacin sobre prcticas sexuales
seguras y el evitar compartir agujas hipodrmicas contaminadas, hace parte
del programa de informacin que conlleva la prevencin. Infortunadamente,

algunas medidas preventivas se complican dada la complejidad de los valores

socio- culturales y religiosos que rodean a la orientacin sexual, control de la
natalidad y el abuso de sustancias.
Es por esto, que al igual que se debe evaluar integralmente aun paciente se
debe conocer muy claramente los sistemas de apoyo con los que l cuenta. As
mismo, la neutralidad que debe asumir el terapeuta debe ser de tal manera en
que el paciente no se sienta juzgado en sus comportamientos presentes o
pasados. Es definitivo el calor y el sentimiento de confianza con la empata en
el paciente. La comunidad homosexual ha fortalecido la red de apoyo a las
personas infectadas por VIH, tanto a los homosexuales como bisexuales y por
supuesto no se debe desconocer la participacin de este grupo de personas en
el tratamiento de los enfermos.

FARMACOTERAPIA
Nombremos algunos frmacos utilizados en el tratamiento de la infeccin por
VIH:
1) Anlogos de nuclesdidos inhibidores de la transcriptasa

Didanosina
Lamivudina
Estaduvina
Zalcitabina
Zidovudina
2) Inhibidores de transcriptasa no nuclesidos
Delavirdina
Viviratina
3) Inhibidores de proteasa
Indinavir
Ritonavir

Saquinavir

En la psicofarmacoterapia nuevamente se hace nfasis sobre la importancia de

un manejo paralelo psicoteraputico; una vez identificado el sndrome que est
cursando se deber elegir el psicofrmaco de mayor utilidad con un perfil de
seguridad muy amplio conociendo los mecanismos de interaccin con otras
medidas farmacolgicas. Obviamente lo fundamental es tratar la enfermedad
de base sin tener que recurrir a la polifarmacia; esta ltima es una prctica que
muchas veces realizamos y que de pronto lo que inconscientemente hacemos
es alejarnos del paciente aunque conscientemente nuestra pretensin sea
el ayudarlo. No podemos desconocer que esta enfermedad moviliza muchas
inquietudes y prejuicios internos.
En la demencia no existe un tratamiento especfico para el desorden cognitivo.
La zidovudina ha mostrado mejora en los trastornos asociados a este sndrome
y tambin ha sido til, en algunos casos en la prevencin del inicio de la
encefalopata por VIH. Dado que los pacientes infectados por VIH son
susceptibles de padecer delirium, se deber evitar la formulacin de
medicamentos psicoactivos con actividad anticolinrgica significativa. Sin
embargo puede ser necesario el uso de antagonistas dopaminrgicos como el
haloperidol para el control de la agitacin, buscando la dosis ms baja y
efectiva posible, tratando de evitar la aparicin del sndrome neurolptico
maligno que nos complicara la situacin. Hasta donde sea posible se debera
evitar el uso de benzodiacepinas que podran crear mayor confusin y
compromiso en la funcin cognitiva; si son necesarias, lo ms recomendable es
usarlas en una mnima dosis o menor que la dosis usual. Igualmente, si estn
indicados los antidepresivos u otros antipsicticos, lo mejor es hacerlo en
concentraciones bajas.
En los trastornos de ansiedad, la psicoterapia es ms adecuada; pero si se
requiere la medicacin ansioltica se recomiendan las benzodiacepinas y los
tranquilizantes no benzodiacepnicos (como buspirona); igualmente algunos
antidepresivos pueden ser beneficiosos. En las benzodiacepinas se prefieren
las de vida media corta o media.
En los sndromes depresivos no es recomendable el uso de antidepresivos en
dosis agresivas al inicio del tratamiento; stas deben incrementarse
lentamente hasta el rango teraputico; son efectivos los tricclicos y los
inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y aquellos que posean
muy poca actividad anticolinrgica. Si no hay mejora con los antidepresivos
luego del tiempo y la dosis razonablemente esperada, se recomiendan los
frmacos simpaticomimticos o psicoestimulantes como metilfenidato,

dextroanfetamina o pemolina. Muchos prefieren el metilfenidato. De todas

maneras hay que tener muy en cuenta las contraindicaciones que tienen los
psicoestimulantes en los abusadores o adictos de frmacos, en algunos
pacientes con trastornos del sistema nervioso central, en arritmias cardiacas y
en hipertensin. La terapia electroconvulsiva es efectiva en pacientes cuya
depresin exige un tratamiento urgente o han fracasado otras medidas
farmacolgicas; al tenerla en cuenta se deber descartar la ausencia de
aumento de presin intracraneal y en las lesiones del sistema nervioso central
que ocupen espacio.
En los sndromes manacos se acude a los antipsicticos en dosis bajas como el
haloperidol y la risperidona o con los que el clnico est mejor familiarizado; el
clonazepam ha sido de gran utilidad si el paciente no tolera antipsicticos o el
carbonato de litio. Este ltimo se recomienda como tratamiento en pacientes
que exhiben un sndrome manaco y estn en tratamiento con zidovudina;
tambin en aquellos pacientes con trastorno bipolar I y que anteriormente
hubieran recibido el litio. Por supuesto que el manejo con el carbonato de litio
deber ser del especialista quien conoce todos los argumentos para su
adecuado control. Los anticonvulsivantes moduladores del afecto como la
carbamazepina y el cido valproico tambin son efectivos en los sndromes
manacos aunque con la carbamazepina hay que tener la precaucin de la
aparicin de discrasias sanguneas graves (1 de cada 125.000 pacientes) y que
no exista evidencia de supresin de la mdula sea. Los anticonvulsivantes son
tenidos en cuenta cuando hay descontrol episdico de la conducta. En los
trastornos del sueo se hacen manejos sintomticos con agentes no
benzodiacepnicos como el trazodone. En los sndromes dolorosos, aparte de
reconocer y mejorar la situacin que los origina, son tiles los antidepresivos
tricclicos en dosis bajas o la dosis ajustada para cada paciente. Igualmente, la
fenitona o carbamazepina pueden ser formuladas en las mismas
concentraciones teraputicas para el control de las crisis convulsivas. En la
neuralgia post-herptica se podr tener en cuenta la capsaicina tpica y el
clonazepam. Los agentes anti-inflamatorios no esteroides pueden ser tenidos
en cuenta en algunos procesos especficos aunque el acetaminofn deber ser
evitado porque puede disminuir el metabolismo de la zidovudina.
En los trastornos psicticos se emplean los psicofrmacos que menos efectos
extrapiramidales provoquen pero que logren controlar la sintomatologa. Se
recomiendan haloperidol, tioridazina, flufenazina, molindona, clorpromazina y
los antipsicticos con los que el clnico est perfectamente familiarizado y en
los que pueda preveer o vigilar los efectos secundarios desagradables.
PSICOTERAPIA
Esta deber centrarse en identificar o reconocer los aspectos psicodinmicos

ms relevantes como son la culpabilidad, la autoestima y lo relacionado con la

muerte. Algunos pacientes asumen el desarrollo del SIDA como un castigo por
su estilo de vida y por ello se debe analizar muy bien los sentimientos de culpa.
Aparecen, tambin, preocupaciones por la divulgacin que se pueda tener de
su enfermedad en su trabajo, en su ncleo familiar y social, con los seguros de
vida y con aspectos religiosos. Se recomienda la terapia individual breve o de
larga duracin y de apoyo, cognoscitiva, conductual o psicodinmica. La
terapia en grupo tambin es efectiva. En ocasiones se complementa la
psicoterapia con ansiolticos durante un corto tiempo (mximo tres semanas).
Muy importante, saber orientar y aconsejar a los abusadores de sustancias y a
los miembros sanos de grupos de alto riesgo. A veces es necesaria la
psicoterapia breve, intensiva y de urgencia en las etapas iniciales de la
enfermedad con un trabajo directo hacia la introspeccin. En los terapeutas se
deben reconocer los fenmenos contratransferenciales para que no interfieran
en el tratamiento con los pacientes.
Con frecuencia se ha identificado el Sndrome de Burnout o Sndrome de
desgaste en los terapeutas que manejan pacientes infectados por VIH. Se ha
demostrado que los terapeutas que valoran un gran nmero de pacientes
infectados por VIH en un corto perodo de tiempo estn ms expuestos al
estrs que aquellos que atienden menos durante ms tiempo. Adems los
terapeutas que hacen frente a esta enfermedad, tienden a sufrir algunos
problemas como es el temor al contagio, la incomodidad en el manejo de los
trastornos emocionales, y pueden sentirse afectados por los relatos que
algunos pacientes hacen y que seguramente son contrarios al del personal en
salud. El Sndrome de Burnout o de desgaste se caracteriza por prdida
progresiva de idealismo y de objetivos, fatiga crnica, cefalea, insomnio,
trastornos gastrointestinales, prdida de peso, dolores inespecficos y diversos,
asociados con algunos sntomas depresivos como inseguridad, pesimismo,
irritabilidad, dificultad en la concentracin, tristeza, falta de energa y hasta
desinters por el paciente. Es importante saber prevenir al terapeuta ya que
esto logra afectar su calidad en la atencin profesional y a su vida personal y
familiar.
Claro que hay que tener muy en cuenta la particularidad de cada terapeuta y
sus condiciones laborales. Tambin ellos tienen su historia psicolgica personal.
Lo que logra disminuir el Sndrome de Burnout es el advertir de esta situacin,
reforzar las medidas de apoyo social con un reconocimiento adecuado, emplear
condiciones de trabajo ms flexibles como rotacin de reas, tiempos de
descanso y participacin en las normas de organizacin.
En los nios que padecen de SIDA se les debe rodear de todo el cario y
comprensin posible, permitindoles que continen su vida dentro de un

absoluto marco de armona y tranquilidad. Muchos de ellos requerirn

escolarizacin especial, asistencia en hogares protegidos o residencias
adoptivas si sus progenitores no pueden ocuparse de ellos. Aquellos que no
tengan trastornos neurolgicos incapacitantes podrn asistir a colegios
normales sin que expongan a sus compaeros en riesgo de infeccin con tan
solo algunas normas de conductas sanas y razonables.
El SIDA es una enfermedad no solamente mortal; es tambin una enfermedad
que genera mucho sufrimiento humano, muchos juicios inadecuados, muchos
aspectos desconocidos y que solamente con una gran dedicacin y mstica que
con nuestro trabajo y por nuestros pacientes, sabremos mitigar.

BIBLIOGRAFIA.http://www.scielo.org.pe/pdf/rnp/v77n2/v77n2ar2.pdf

http://www.susmedicos.com/art_sida_psiquiatria_3.htm

http://www.alcmeon.com.ar/3/11/a11_05.htm

http://www.cls.org.co/uploaded_user/pdf1997/10.pdf