Repblica Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para el Trabajo y la Seguridad Social

Instituto Venezolano de los Seguros Sociales
Hospital Psiquitrico Dr. Jess Mata de Gregorio
Caracas Venezuela
Psicologa

ENTREVISTA PSICOLOGICA INICIAL

Nombre
Edad
Sexo
CI
Edo. Civil

Ocupacin
Religin
Nivel de Instruc.
Referido por:
Lugar y fecha Nac.

Motivo de Consulta:

Enfermedad Actual:

Examen Mental:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Edad aparente:
Apariencia:
Biotipo: leptosmico/Atltico/Pcnico
Actitud:
Estado de conciencia:
Orientacin:
Atencin:
Memoria:
Curso del lenguaje:
Estructura del lenguaje: coherente incoherente disgregado vocabulario escaso
a. Tono: agudo - grave - adecuado
b. Volumen: alto bajo adecuado
c. Articulacin: adecuada alterada
11. Pensamiento
a. Alteraciones en el curso
i. Alteraciones en la velocidad: eupsiquia - bradipsiquia taquipsiquia bloqueo
ii. Alteraciones en la asociacin de ideas: circunstancialidad asociacin laxa disgregacin
fuga de ideas ensalada de palabras verbigeracin neologismos
b. Alteraciones en el contenido
12. Sensopercepcin: ilusin alucinaciones despersonalizacin desrealizacin
13. Afecto: eutmico hipertmico hipotmico - resonancia
14. Psicomotricidad: inhibicin intranquilidad agitacin estereotipias manerismos ecopraxia - catalepsia
15. Juicio de realidad:
16. Inteligencia aparente: bajo promedio alto
17. Coherencia de enfermedad: s no parcial
Antecedentes personales y familiares (enfermedades mdicas y psiquitricas incluyendo hospitalizaciones y uso
de sustancias):

HBITOS PSICOBIOLGICOS
Sueo:
Alimentacin:
Recreacin:
Sexualidad:
Consumo de sustancias:

DATOS BIOPATOGRFICOS
Embarazo: deseado/accidental/rechazo/aceptacin positiva
Hubo problemas en la evolucin del embarazo?
Parto: a trmino/inducido/normal/cesrea
Vnculo afectivo: Participacin del Padre en la conformacin del vnculo
Motricidad: primeros pasos: ______________ problemas:
Lenguaje: primeras palabras: ___________________ meses: ___________ problemas:
Control de esfnteres: edad en que control: ___________ problemas:
Inicio de la escuela: maternal: ______ preescolar: ______ primaria: ______ bachillerato: ______
Desempeo acadmico: ________________________________________________________________________
Relacin con las maestras: ______________________________________________________________________
Relacin con los amigos: _______________________________________________________________________
Repeticin de aos: ___________________________________________________________________________
Problemas de aprendizaje: ______________________________________________________________________
Sexualidad: dnde dorma de pequeo: ___________________________________________________________
Problemas mdicos: __________________________________________________________________________
Enfermedades padecidas: _______________________________________________________________________
Hospitalizaciones: ____________________________________________________________________________
Cadas importantes: ___________________________________________________________________________
Convulsiones: _______________________________________________________________________________
Medicamentos aplicados: ______________________________________________________________________
Dinmica familia durante infancia y adolescencia:

Relacin con los padres:

Relacin con hermanos, amigos, primos, etc:
Aspectos relevantes de la pubertad y la adolescencia:

Aspectos relevantes de la adultez:

Cmo est integrada la familia actualmente?
Relacin con los padres:
Relacin con pareja:
Relacin con hijos:
Relacin con otras figuras importantes:
Aspectos sociales y educacionales:

Aspectos laborales:

Aspectos sentimentales:

Observaciones:

Entrevista realizada por: