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Parte I

P R O T O C O L O S

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3. CONVULSES
a. CONSIDERAES GERAIS

As convulses idiopticas so as mais frequentes.


Entre cinco e 10% da populao apresenta um episdio de crise convulsiva
ao longo da vida, com maior prevalncia em crianas e em idosos.
Podem ser precipitadas por: febre, hipoglicemia, hipoxemia,
hiponatremia ou hipernatremia, toxinas e trauma craniano.
A convulso deve ser terminada para prevenir alteraes irreversveis,
especialmente no caso de estado de mal epilptico.
A realizao de exame de imagem (TC de crnio sem contraste), em
pacientes adultos que esto apresentando o seu primeiro evento de crise
convulsiva, pode modificar o tratamento em 9 a 17% dos casos; em especial
aqueles que possuem exame neurolgico alterado, histria com maior
probabilidade de leso estrutural ou convulso focal.
Etiologia de convulses de acordo com a faixa etria
Faixa etria

Causas de Convulses

Isquemia e hipxia perinatal


Hemorragia intracraniana e trauma
Neonatos
Infeco aguda do SNC
(menos de 1 ms)
Distrbios metablicos (hipoglicemia, hiponatremia, hipomagnesemia)
Doenas genticas
Convulses febris
Doenas genticas
Primeira infncia
Infeco do SNC
(de 1 ms a 1 ano)
Trauma
Idioptica
Trauma
Doenas genticas
Adolescentes
Infeco
(de 12 a 18 anos)
Tumor cerebral
Uso de drogas ilcitas
Idioptica
Trauma
Abstinncia de lcool
Adultos jovens
Uso de drogas ilcitas
(de 18 a 35 anos)
Tumor cerebral
Idioptica
Doena cerebrovascular
Tumor cerebral
Adultos mais velhos Abstinncia de lcool
(acima de 35 anos) Distrbios metablicos (uremia, insuficincia heptica,
distrbios hidroeletrolticos, hipoglicemia)
Idioptica

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b. QUADRO CLNICO

Perda da conscincia ou alterao da mesma acompanhada por


alteraes de comportamento.
Presena de atividade motora involuntria, incluindo contraes tnicoclnicas e automatismos (piscar de olhos).
Perda de tnus motor (resultando em queda) e incontinncia
esfincteriana.
Geralmente so autolimitadas e de curta durao (menos de um
minuto).
Disfuno autonmica: diaforese, hipertenso, taquipnia ou apnia,
taquicardia e salivao.
O estado de mal epilptico, ou seja, ocorrncia de dois ou mais
episdios de convulso sem que a vtima recobre a conscincia ou
convulses generalizadas com mais de trinta minutos de durao, constitui
uma emergncia mdica, pois pode levar ao bito por arritmias cardacas
ou dano cerebral devido a hipoxemia.
No estado ps-comicial, deve ser analisado se a recuperao do paciente
imediata e se o mesmo j apresentava histria prvia de epilepsia, pois so
indicadores de bom prognstico. Contudo, se o paciente apresenta suspeita
de leso estrutural, alteraes ao exame neurolgico e crise convulsivas
com incio focal, o prognstico torna-se mais desfavorvel.
c. CONDUTA

No adulto jovem, procurar por sinais de: trauma, consumo de drogas


ou envenenamento.
No adulto acima de 35 anos, o diagnstico mais provvel de um primeiro
evento de crises convulsiva a doena cerebrovascular (AVE, ataque
isqumico transitrio), devem ser afastadas como causas tambm frequentes
o tumor cerebral, distrbio metablico e uso de lcool.
No introduzir objetos na boca do paciente durante as convulses.
Proteger a vtima de traumatismos. Evitando a conteno da vtima,
para no produzir ou agravar leses msculo-esquelticas.
Resfriar crianas febris com toalhas molhadas com gua na temperatura
ambiente.
Abrir a via area empregando manobras manuais durante o estado ps
comicial ou utilizando em paciente com trismo a cnula nasotraqueal.
Assistir caso necessrio a ventilao com mscara.
Administrar oxignio sob mscara 10 a 15 litros por minuto.
Manter a saturao acima de 92%.
Obter acesso venoso perifrico em extremidade superior.

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Colher sangue venoso neste momento para exames laboratoriais:


hemograma, glicemia, natremia, calemia e calcemia, uria, creatinina.
Dosar a glicemia capilar. Caso esta esteja menor que 60 mg%, administrar
rapidamente 50 ml de glicose a 50% por via intravenosa.
Administrar diazepam 0,1 a 0,2 mg / kg IV se as convulses
persistirem.
Realizar a intubao orotraqueal no estado de mal epilptico.
Iniciar assistncia ventilatria em pacientes intubados de acordo com
a rotina do servio.
Infundir fenitona 20 mg/kg na velocidade mxima de 50 mg/min em
transportes prolongados para evitar a recorrncia de crises ou em casos
refratrios.
Avaliar o uso de midazolam em infuso contnua ou tiopental em casos
refratrios.
Radiografar o trax do paciente no leito em casos com suspeita de
broncoaspirao.
Colher gasometria arterial.
Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI continuamente monitorizados.
Transferir para o hospital de referncia os pacientes de estado de
mal epilptico ou com suspeita de leso estrutural para avaliao com
TC de crnio.
Caractersticas farmacolgicas dos anticonvulsivantes
Medicamento

Dose

Indicao

Diazepam
2 ml = 10 mg

5 a 20 mg

Fenitona
5 ml = 250 mg

20 mg/kg em infuso venosa, Evita a recorrncia das crises


diluda em soluo fisiolgica
ou em casos refratrios.
e com uma velocidade mxima
Incio de ao mais lento.
de 50 mg por minuto.

Midazolam
3 ml = 15 mg

5 a 20 mg IV
Infuso de 0,1 a 0,5
mg /kg/hora.

Opo em casos refratrios.


Utilizar em paciente j intubado.

Fenobarbital
2 ml = 200 mg

100 mg / min IV at o
controle das convulses
ou a dose mxima de 20
mg /kg ser atingida.

Indicado na persistncia de convulses


apesar do uso das medicaes acima.

Se restringe a abortar convulses,


no previne novas crises.

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d. ALGORITMO DE CRISE CONVULSIVA

Algoritmo de atendimento a pacientes com crise convulsiva.

4. CEFALIA
a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Pesquisar se ocorreu algum traumatismo craniano, precedendo o


quadro.
Alteraes neurolgicas focais associadas ao quadro sugerem processo
expansivo intracraniano (hematoma, tumor ou abscesso). Neste caso
a realizao de TC obrigatria, assim como a remoo imediata para
hospital de referncia.
a cefalia de incio recente? Esta uma das informaes mais
significativas, as cefalias de incio recente ou cujas caractersticas
agravaram-se pode indicar uma patologia grave e demanda investigao.
Existem sinais de irritao menngea, associados com a cefalia sbita
ou subaguda? Suspeitar de hemorragia subaracnidea ou meningite. A
febre geralmente um sinal de meningite.
Presena de vrios pacientes com queixa de cefalia de uma mesma