UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS QUIMICAS

MICROBIOLOGA CLNICA
TEMA: TUBERCULOSIS
INTEGRANTES: - Erika Checa
-Santiago Lpez
-Beln Molina
6to BIOQUMICA CLNICA P:2

TUBERCULOSIS
Introduccin.
La tuberculosis es una enfermedad sistmica, crnica, que afecta
principalmente al sistema respiratorio; es causada por el complejo
de Mycobacterium tuberculosis, y se adquiere principalmente por va
area. Es una enfermedad sistmica que afecta principalmente al
sistema respiratorio. (Muller et al., 2013).
Aunque se trata principalmente de una enfermedad pulmonar (85%),
afecta tambin a otros rganos y tejidos. Puede ser mortal si el paciente
no recibe el tratamiento adecuado. Actualmente, se considera un severo
problema de salud pblica la presencia de cepas frmacorresistentes.
Epidemiologa.
La tuberculosis se mantiene como una de las enfermedades infecciosas
de mayor mortalidad en el mundo. De acuerdo a estimaciones, 9
millones de personas desarrollaron la enfermedad y 1.5 millones
fallecieron (360 000 de las cuales eran VIH positivas). (Global
tuberculosis WHO Report 2014).
El principal agente causal de la tuberculosis en el humano es M.
tuberculosis. En el ganado bovino, el agente causal es M. bovis, y en
menor proporcin, M caprae. La transmisin zoontica de estos
patgenos ocurre principalmente por el contacto estrecho con el ganado
y el consumo de productos de estos animales, tales como leche no
pasteurizada.
A nivel mundial, la mayor parte de los casos de tuberculosis zoontica se
deben a M. bovis, y el ganado es el principal reservorio. (Muller et al.,
2013).
Los individuos inmunodeprimidos son altamente susceptibles. La
epidemiologa de la enfermedad cambi, de manera radical,
principalmente en zonas geogrficas marginadas de Africa, Asia y
Amrica, despus de la aparicin del SIDA, ante programas
antituberculosis
deficientes
y
la
resistencia
creciente
de Mycobacterium ante los frmacos de eleccin. En 2013, A nivel
global, el 3.5% de los casos nuevos y 20.5% de los tratados
previamente, se estima que presentaron MDR-TB (es decir, alrededor de
480 000 personas - Multi Drug Resistance en ese ao). En promedio, un
9.0%
de
estos
pacientes,
present
TB
(XDR-TB
- ExtensivelyDrug Resistance). La mayor parte de los casos
farmacorresistentes se encuentran en India, China y la Federacin Rusa.

Otros factores de riesgo asociados son la diabetes mellitus, desnutricin,

y terapias inmunosupresivas. Tambin se han sugerido factores
genticos y ambientales como causa del desarrollo de la enfermedad.
De acuerdo con informacin del Sistema Nacional de Vigilancia
Epidemiolgica (SiNaVE), Mxico registra cada ao unos 15 mil casos
nuevos de tuberculosis pulmonar y alrededor de 2 mil defunciones,
principalmente en el occidente y Golfo de Mxico y con menor incidencia
en los estados del centro de la Republica. (InDRE. 2014).

Tuberculosis. Estimacin de tasas de incidencia en

2013. Fuente: Global Tuberculosis Report 2014.
WHO
Las enfermedades asociadas con mayor frecuencia con la tuberculosis
en Mxico, son: diabetes (20%), desnutricin (13%), VIH/SIDA (10%), y
alcoholismo (6%). (Norma Oficial Mexicana para la prevencin y control
de la tuberculosis en la atencin primaria a la salud - NORMA Oficial
Mexicana NOM-006-SSA2-2013).

Porcentajes de pacientes con tuberculosis y HIV en

2013. Fuente: Global Tuberculosis Report 2014. WHO

Etiologa.
El gnero Mycobacterium, dentro de la familia Mycobacteriaceae,
comprende a bacterias aerbicas grampositivas dbiles, cido alcohol
resistente, inmvil, no esporuladas, ubicuas en agua y suelos. Se
encuentra incluido en el orden de los Actinomycetales, con los
gneros Nocardia y Corynebacterium, entre otros, con los comparte
algunas caractersticas, tales como el tener un alto contenido genmico
de GC (guanina+citocina) en DNA y el ser capaz de producir cidos
miclicos como componentes principales de la pared celular.
Mycobacterium tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M.m microti, y M.
canettii son miembros del complejo M. tuberculosis (mt). Las
micobacterias no tuberculosas (MNT), ubicuas, pueden aislarse de tierra,
agua, polvo, leche, diversos animales y se asocian a enfermedad, sobre
todo,
el
complejo Mycobacterium
avium (MAC),
Mycobacterium
kansasii y Mycobacterium marinum. Otras MNT patgenas de rpido
crecimiento
son Mycobacterium
abscessus,
Mycobacterium
chelonae y Mycobacterium fortuitum.(Secretaria de Salud. Mxico.
2014).
La tuberculosis humana causada por M. bovis es una zoonosis
considerada un problema poco estudiado en los pases de bajos y
medianos recursos. La enfermedad en humanos se atribuye
principalmente a consumo de productos lcteos no pasteurizados.
Tambin se ha reportado la transmisin debido a la exposicin a
animales infectados, aunque la prevalencia de la infeccin por
tuberculosis y los factores de riesgo asociados han sido

insuficientemente caracterizados entre trabajadores de hatos lecheros

con bajo control de la tuberculosis bovina. (Torres Gonzalez, et al., 2013).
Estructura.
Mycobacterium tuberculosis es un bacilo aerobio obligado, sin
movilidad, de crecimiento muy lento. No produce cpsula de
polisacridos. Su envoltura celular es poco usual. Partiendo del
interior hacia el exterior, presenta una membrana citoplsmica
cubierta por una capa extensa de peptidoglicanos unidos a
polisacridos, los cuales se encuentran esterificados con los cidos
miclicos (60% del peso de la pared celular), formados por lpidos
libres, glucolpidos y peptidoglucolpidos; tal estructura, que le
brinda una apariencia cerosa, le confiere una alta hidrofobicidad,
resistencia a detergentes, a un buen nmero de antibiticos, a las
tinciones habituales y le da afinidad por la tincin cido alcohol
resistente de Ziehl Neelsen y Kinyoun. Por otra parte, las cadenas
de pptidos son antgenos responsables, de manera importante, de
la estimulacin de la respuesta inmune celular del hospedero (de
hecho, se utilizan para preparar derivados proticos purificados PPD - empleada para evaluar la exposicin a M. tuberculosis).

M. tuberculosis en frote de esputo teido. Tcnica de Ziehl-Neelsen.

CDC/RW Smithwick
Los cidos miclicos forman complejos con apariencia acordonada
cuando se unen a carbohidratos. Los sulfolpidos presentes inhiben la
fusin fago-lisosomal y a menudo se consideran indicadores de cepas
virulentas. (Lippincott's Illustrated Reviews: Microbiology, 2007).
La envoltura celular tambin incluye adhesinas y no contiene toxinas
conocidas.
Patogenia y respuesta inmune. La infeccin primaria ocurre
habitualmente por inhalacin del microorganismo en aerosoles de una
persona infectada. Las micobacterias son opsonizadas con molculas de
complemento (C3b), inmunoglobulinas (IgG), protena de unin a
manosas (MBP), y el factor surfactante A (SPA). Esto permite a la

bacteria ingresar al macrfago de manera eficiente. La replicacin

ocurre inicialmente en vas areas terminales dentro de clulas
fagocticas(bronquiolos pequeos, alveolos - lesin primaria o
tubrculo) . Los macrfagos los distribuyen a otras reas pulmonares y a
ganglios
linfticos
regionales.
En los pulmones, las clulas T activadas producen citocinas, tales como
IFN-g y factor de necrosis tumoral alfa (TNFa). El IFN-g es esencial para
la activacin de los macrfagos, que producen entonces xido ntrico
(NO), que contribuye fundamentalmente en el control de la infeccin.
Una vez que se monta una respuesta inmune celular, las bacterias
disminuyen y se desarrollan granulomas. La caseificacin consiste en la
licuefaccin de un tubrculo maduro, con la formacin de una cavidad
en la que los bacilos se multiplican.
Varios componentes de la pared celular de las micobacterias tienen
actividad inmunomoduladora, entre ellos un glicolpido fenlico,
mansidos de fosfatidil-inositol, la lipo-arabinomanana y lipoprotenas.
Estas molculas son reconocidas por los receptores Toll-like (TLRs) y
otros receptores innatos en macrfagos y clulas dendrticas, que
activan tanto la respuesta inmune protectora como la respuesta
patognica.
Cuadro clnico.
Alrededor del 10% de los individuos infectados desarrollan la
enfermedad activa, la mayor parte en el transcurso de los dos primeros
aos
posteriores
a
la
adquisicin
de
la
infeccin.
- Tuberculosis primaria: es la enfermedad de los sujetos que se infectan
por
primera
vez.
En general es leve y frecuentemente asintomtica. Se ubica
generalmente en el aparato respiratorio inferior. Sus caractersticas
principales son tos productiva crnica, fiebre en picos, sudoracin
nocturna,
decaimiento,
anorexia
y
prdida
de
peso.
El tubrculo puede sufrir fibrosis y calcificacin, aunque algunas
bacterias no proliferativas pueden persistir. De manera alternativa, una
lesin caseosa (en licuefaccin) puede abrirse y descargar su contenido,
creando una cavidad que puede facilitar la dispersin, a travs de las
vas linftica y hematgena a tejidos diversos: hgado, bazo, riones,
hueso o meninges. Los signos y sntomas dependen del rgano o tejido
afectado.
- Reactivacin de la tuberculosis: ocasionada habitualmente por la
reactivacin de micobacterias latentes en una lesin primaria (con
mayor
frecuencia,
de
origen
pulmonar).

Diagnstico.
- Historia clnica.
- Baciloscopas: Examen microscpico para la deteccin de bacilos cido
alcohol resistentes mediante la tincin de ZiehlNeelsen. Sencillo y de
bajo costo. Presenta baja sensibilidad, ya que se requieren a l menos 5
000 bacilos/ml de esputo para que la microscopa resulte positiva; la
sensibilidad es an menor en casos de tuberculosis extrapulmonar,
cuando existe coinfeccin con HIV y cuando la infeccin es debida a
micobacterias
no
tuberculosas.
La microscopa de fluorescenca ofrece un 10% ms de sensibilidad y
ms costosa. (WHO, 2010).
- Los hallazgos ms frecuentes en telerradiografa torcica son: cavernas
en lbulos superiores, condensaciones pulmonares, derrame pleural,
imagen miliar, ensanchamiento mediastinal y cavernas en lbulos
inferiores (frecuentes en inmunosuprimidos). SSA e INSP.
- Cultivo slido o lquido e identificacin de micobacterias. Aumenta la
posibilidad de diagnstico en un 30 - 50% en relacin a las tcnicas de
microscopa. Evidentemente es un mtodo ms complejo y requiere de
medidas de bioseguridad. Pacientes que presenten dos series de tres
baciloscopas negativas, sujetos con VIH/SIDA, pacientes con TB
extrapulmonar, con fracaso al tratamiento, recada o segundo abandono
al tratamiento.

Diagnstico de la tuberculosis. Mrco analtico. InDRE. 2012

Tratamiento.
Los frmacos de primera lnea son: izoniacida, rifampicina, etambutol,

estreptomicina y pirazinamida. De acuerdo a los lineamientos

contemplados por la OPS y la OMS, debe emplearse el Tratamiento
Acortado Estrictamente Supervisado (TAES o DOTS.) La resistencia a
drogas
antituberculosas,
la
MDR
(multi-frmaco-resistencia),
inicialmente por tratamientos incompletos o inadecuados y que
evolucion finalmente como mutaciones cromosmicas en genes blanco
(resistencia a isoniacida, rifampicina y en menor proporcin al
etambutol), representan un severo problema para el control de la
tuberculosis. Bajo este rubro se contempla tambin la "tuberculosis
extremadamente resistente" (XDR-TB - siglas en ingls), cuya magnitud
se desconoce a nivel mundial y que se define como "la resistencia a
rifampicina e isoniazida + cualquier quinolona + al menos un agente
inyectable de segunda lnea, como capreomicina, amikacina,
kanamicina". (WHO, 2009).
La vacuna actual, Bacille CalmetteGurin (BCG) previene las
complicaciones invasivas de la tuberculosis en la niez, tales como la
enfermedad miliar, pero la proteccin que ofrece contra la enfermedad
pulmonar del adulto es variable, lo cual refleja probablemente la
capacidad inherente de las micobacterias patgenas para prevenir la
respuesta
efectiva
del
hospedero.
Varias vacunas han mostrado resultados prometedores en modelos
animales y algunas de ellas se encuentran en fase clnica.
(Berrueta, 2015)
CASOS CLNICOS
1. TUBERCULOSIS RENAL CLNICAMENTE RESISTENTE.
Mujer de 36 aos con gestacin en curso de 7 semanas que consulta por
un cuadro miccional de carcter progresivo de un ao de evolucin, con
intensa piuria, polaquiuria y tenesmo vesical, que no se acompaa de
fiebre, dolor lumbar ni otra sintomatologa. Por sospecha de infecciones
urinarias bacterianas, haba recibido varios ciclos de tratamiento
antibitico emprico, pero sin notar mejora. En varias ocasiones el
anlisis de orina haba mostrado piuria y microhematuria, pero los
urocultivos haban sido repetidamente negativos. En el examen fsico
presenta temperatura de 37,3C y tensin arterial dentro de la
normalidad, siendo a su vez normales la exploracin cardiopulmonar y
del abdomen. Se solicita por ello una muestra de orina para estudio de
micobacterias, que revela la presencia de abundantes bacilos cidoalcohol resistentes (BAAR) con la tincin de auramina-rodamina. En el

cultivo de la muestra se asla una micobacteria que se identifica como

perteneciente al complejo Mycobacterium tuberculosis mediante INNOLiPA Mycobacteria v2, Innogenetics, Blgica. En el antibiograma result
sensible a los frmacos antituberculosos de primera lnea
(estreptomicina, isoniazida = H, rifampicina = R, etambutol = E y
pirazinamida = Z).
Se inici tratamiento antituberculoso con 3 frmacos (HRZ), pero a los
20 das presenta una reaccin alrgica cutnea (exantema micropapular
pruriginoso) que obliga a retirar la pirazinamida y pautar etambutol en
su lugar. Finalmente, completa correctamente un ciclo de 9 meses de
tratamiento antituberculoso con la pauta 2HRE/7HR, con buena
evolucin clnica y negativizacin de las baciloscopias y los cultivos de
orina. En una revisin urolgica, realizada dos meses despus de
finalizar el tratamiento, se detecta una ureterohidronefrosis izquierda
grado III/IV que parece tener relacin con secuelas de la tuberculosis
previa. Posteriormente, un estudio urogrfico demuestra la anulacin
funcional del rin izquierdo, por lo que se decide practicar una
nefrectoma izquierda, que se efecta ocho meses despus de concluido
el tratamiento antituberculoso. En la primera semana del postoperatorio,
la paciente presenta fiebre y ascitis, y el anlisis bioqumico del lquido
asctico muestra un exudado con pleocitosis linfocitaria y ADA de 211
UI/L (normal < 43). El estudio anatomopatolgico del rin extirpado
revela al corte varias cavernas ocupadas por abundante material
purulento de tipo caseoso, donde se observan numerosos BAAR con la
tincin de Ziehl-Neelsen. Ante la histologa compatible con una
tuberculosis renal probablemente activa tras fracaso teraputico y la
sospecha de una diseminacin peritoneal de la misma en el propio acto
quirrgico, se decide reinstaurar el tratamiento antituberculoso con 4
frmacos (HRE y moxifloxacino = Mfx), en espera del resultado de los
cultivos para micobacterias de lquido asctico y orina. En ese momento,
se pens que la cepa inicialmente sensible a todos los frmacos de
primera lnea podra volver a cultivarse, lo que permitira obtener un
nuevo antibiograma para guiar la terapia de rescate. La fiebre y la
ascitis se resuelven rpidamente tras la reintroduccin de los
antituberculosos y la enferma se encuentra prcticamente asintomtica.
Sin embargo, a los 6 meses de tratamiento, estando todava con los
mismos 4 frmacos, desarrolla una linfadenitis axilar derecha de gran

tamao de la que se extrae pus, donde se observan moderados BAAR.

Esto hace sospechar al clnico un nuevo fracaso teraputico y la
posibilidad de que la cepa original hubiera desarrollado resistencias.
Todos los cultivos desde que se inci el tratamiento por primera vez han
sido negativos.
nicamente dispusimos en el laboratorio de la cepa de antes del
tratamiento que fue sensible a los frmacos de primera lnea. La
muestra de pus obtenida del ganglio fue analizada mediante la
tecnologa de amplificacin por PCR y deteccin fluorimtrica a tiempo
real (Xpert MTB/Rif, Cepheid), con resultado positivo para M.
tuberculosis y ausencia de deteccin de resistencias a rifampicina.
Al no ser posible la obtencin nuevamente de la cepa en el laboratorio,
se repiti el antibiograma a la cepa inicial para confirmarlo y, adems,
se probaron frmacos adicionales: kanamicina, cido p-aminosaliclico,
cicloserina y etionamida. Tambin se estudiaron los genes de resistencia
a isoniazida inhA y katG mediante PCR mltiple (para la deteccin de las
2 mutaciones ms frecuentes: S315T y C15T), PCR-RFLP de un
fragmento del gen katG y digestin con la enzima SatI para deteccin de
mutacin en el triplete 315; y mediante secuenciacin completa del
gen katG einhA en los que no se encontraron mutaciones asociadas a
resistencia a frmacos, ni tampoco resistencia a ninguno de los frmacos
incluidos en el antibiograma.
Posteriormente se realiz la determinacin de resistencias genotpicas a
frmacos directamente de la muestra (de pus del ganglio) mediante
pirosecuenciacin. Se estudi la presencia de mutaciones en los
codones katG315, inhA5,-8,-15,-16, rpoB516 y rpo 526/533 que son las
principales asociadas a resistencia a isoniazida y rifampicina. No se
detect ninguna mutacin en los codones estudiados por lo que la cepa
debe considerarse sensible a isoniazida y rifampicina.
Tras el desarrollo de linfadenitis tuberculosa, la situacin de la paciente
es considerada como un segundo fracaso teraputico, y se disea un
rgimen de rescate dirigido a tratar una posible tuberculosis
multirresistente, con introduccin de al menos 4 frmacos
presumiblemente activos, incluido un inyectable: isoniazida, rifampicina,
pirazinamida, amikacina, moxifloxacino, protionamida y cicloserina. La
evolucin clnica de la paciente despus de 6 meses de tratamiento fue

satisfactoria, con desaparicin de la linfadenitis y ausencia de sntomas

urolgicos.
Cmo se origina una tuberculosis renal?
La tuberculosis urinaria se produce por diseminacin hematgena. La
sintomatologa es inespecfica, incluso puede ser asintomtica en las
fases iniciales de la localizacin renal. Si la enfermedad se extiende por
el urter y la vejiga los signos y sntomas de inicio ms frecuentes son
polaquiuria, disuria y hematuria. Slo el 20% de los pacientes presentan
sntomas sistmicos. En los urteres y vejiga puede producirse fibrosis,
estrechamiento o incluso obstruccin del trayecto urinario. Pueden
aparecer clicos y con el tiempo generar hidronefrosis que puede
requerir ciruga de derivacin o incluso nefrectoma.
Fue correcto el primer tratamiento pautado a la paciente?
En todos los casos nuevos de tuberculosis, en los que no exista
contraindicacin para alguno de los frmacos, la pauta actualmente
recomendada en Espaa es la que incluye HREZ durante 2 meses y HR
durante cuatro meses ms.
El esquema teraputico es el mismo en las siguientes condiciones:
durante el embarazo, en la lactancia y en los nios (ajustando las dosis
al peso), en la hepatopata e insuficiencia renal crnicas no graves y en
las formas extrapulmonares (salvo meningitis y espondilitis tuberculosa
con afectacin neurolgica, en las que especialmente est recomendado
ampliar la duracin del tratamiento). Las evidencias sobre la duracin
del tratamiento en algunas localizaciones extrapulmonares no son
suficientemente claras y las recomendaciones en las guas no son
unnimes. A los pacientes con intolerancia, toxicidad (por ejemplo, de
pirazinamida) o resistencia (por ejemplo, a isoniazida) a uno o ms de
los frmacos, se les indicara una pauta no estndar de 9 meses de
duracin (2HRE + 7HR), que fue utilizada ampliamente antes de la
introduccin de la pirazinamida, y su eficacia es similar a la pauta
estndar de 6 meses.

En el caso de aislarse una cepa multirresistente el tratamiento

farmacolgico debe ser individualizado, guiado por el antibiograma y
teniendo en cuenta el historial farmacolgico del paciente. Es
recomendable la utilizacin de un agente inyectable durante los
primeros 6 meses e incluir una fluoroquinolona activa durante todo el
tiempo del tratamiento. Si la cepa es sensible al etambutol, tambin
debe mantenerse a lo largo de todo el tratamiento. El rgimen empleado
debe constar de al menos 4 frmacos potencialmente eficaces. Su
duracin debe prolongarse hasta cumplir los 18 meses de cultivos
consecutivamente negativos.

De qu mtodos moleculares se dispone para la deteccin de

resistencias a los frmacos en tuberculosis?
Los mtodos de deteccin molecular de la resistencia a los frmacos se
basan en la demostracin de mutaciones conocidas en determinados
genes asociadas a esta resistencia. En algunas cepas el mecanismo de
resistencia no es conocido, por lo que no podramos detectar esa
resistencia por un mtodo genotpico. Cuando la deteccin gentica de
resistencias se aplica sobre aislamientos de cultivo, la sensibilidad es
cercana al 100%, siempre que la mutacin causal est incluida en el
diseo de la tcnica. En muestras clnicas se utiliza slo cuando la
baciloscopia es intensamente positiva, ya que de lo contrario la
sensibilidad de la tcnica es baja.
Entre las diferentes tcnicas para deteccin de las resistencias
encontramos single-strand
conformation
polymorphism (SSCP),
hibridacin en tiras de celulosa, PCR a tiempo real, microarrays,
secuenciacin y pirosecuenciacin. La tcnica basada en la deteccin de
los cambios conformacionales de las cadenas simples de ADN de los
productos de PCR (SSCP) que se quieren analizar, detecta las
mutaciones tras electroforesis en gel de agarosa de productos de PCR
especficos. Aunque tiene buena sensibilidad y especificidad, no ha
tenido un uso generalizado y no se conoce su efectividad como mtodo
habitual.
Se han desarrollado varios protocolos basados en hibridacin en fase
slida, comercializndose InnoLiPA Rif.TB (Innogenetics), GenoType

MTBDRplus y GenoType MTBDRsI (Hain Lifescience) y AID TB Resistance

(AID Diagnostika, Alemania). INNO-LiPA amplifica la regin core del
gen rpoB (resistencia a rifampicina y marcador de multirresistencia) y
detecta 4 de las mutaciones ms importantes asociadas a resistencia a
rifampicina. Est validado para trabajo habitual con aislados clnicos. El
sistema GenoType MTBDR detecta en la misma tira mutaciones de
resistencia a rifampicina e isoniazida y adems tiene la posibilidad de
ser empleado para la deteccin de estas mutaciones en muestras con
baciloscopia positiva. La deteccin de resistencia a isoniazida tiene
menor sensibilidad debido a que el nmero de mutaciones responsables
de la resistencia es mucho mayor y no son conocidas completamente.
GenoType MTBDRsl detecta mutaciones asociadas a resistencia a
frmacos de segunda lnea de tratamiento: fluoroquinolonas, amikacina,
kanamicina, capreomicina y etambutol. El sistema de AID detecta lo
mismo que el de Hain, primera y segunda lnea, pero aade la
estreptomicina.
Otra tcnica que se ha puesto a punto recientemente se basa en PCR a
tiempo real con protocolos caseros y comerciales. Entre los mtodos
comerciales, ms sencillos y estandarizados, se encuentra Xpert
MTB/RIF, aprobado por la OMS y la FDA, que tiene muy buena
sensibilidad y especificidad en la deteccin de resistencia a la
rifampicina.
Qu informacin aporta la determinacin de la adenosina
desaminasa (ADA) en el lquido asctico?
Esta enzima participa en el catabolismo de las purinas (paso de
adenosina a inosina) y su actividad en fluidos corporales se correlaciona
con el nmero, la maduracin y el nivel de estimulacin de los linfocitos
T, con lo que se encuentra generalmente aumentada en los lquidos
biolgicos con abundantes linfocitos (pleuritis, pericarditis, peritonitis y
meningitis tuberculosas). Su determinacin se ha considerado como un
parmetro diagnstico adicional, sencillo, barato y rpido ante la
sospecha de tuberculosis extrapulmonar (pleural, peritoneal y del
sistema nervioso central). Se trata de una determinacin de gran
utilidad sobre todo en situaciones en las que la baciloscopia tiene escasa
rentabilidad, as como el cultivo. En diferentes publicaciones se dan
puntos de corte entre 33-45 UI/L, encontrndose una alta sensiblidad y

especificidad (>95%). Entre los falsos positivos se encuentran derrames

metaneumnicos, empiemas, artritis reumatoide, lupus eritematoso
sistmico, linfomas y mesoteliomas. (Arata, 2015)
2. TUBERCULOSIS CUTNEA PERIORIFICIAL VULVAR.

Mujer de 78 aos remitida a consulta de Dermatologa con clnica de

sangrado vulvar leve y una ulceracin dolorosa del labio menor de la
vulva de largo tiempo de evolucin, sin otros sntomas. Como
antecedentes patolgicos cabe destacar un trasplante renal ortotpico
de cadver realizado en 2005 a consecuencia de una insuficiencia renal
crnica de etiologa no aclarada. Desde entonces vena realizando
tratamiento inmunosupresor con corticoides oral, tacrolimus y
micofenolato mofetil. A la exploracin fsica, mostr una ulceracin muy
dolorosa en el labio menor izquierdo, de forma irregular y de 4 x 1,5 cm,
el fondo era eritematoso, de consistencia blanda y cubierto con reas de
pseudomembranas blanquecinas adheridas (figura 1). El resto de la
exploracin fsica fue normal. La biopsia cutnea del borde de la lcera
mostraba material fibrino-leucocitario en superficie y mltiples
granulomas en profundidad, alguno de ellos con centro necrtico de
aspecto caseoso, clulas epitelioides y clulas gigantes multinucleadas
tipo Langhans (figura 2). Tras los hallazgos histolgicos se solicit
investigacin de micobacterias en el exudado de la lcera y en la orina
obtenida mediante sondaje. La PCR del exudado de la lcera mostr
positividad dbil. La tincin de Ziehl-Neelsen fue negativa en la muestra
cutnea pero positiva en la orina. El cultivo en medio lquido de
Middlebrook 7H9 fue positivo para ambas muestras. Se complet el
estudio mediante radiografa de trax, ecografa abdominal y tomografa
axial computerizada abdominal, que no mostraron signos de enfermedad
activa ni residual. La prueba de Mantoux fue negativa. La histeroscopia
tampoco mostr patologa relevante. La paciente comenz tratamiento
de forma inmediata con tuberculostticos: isoniazida (250 mg/da),
rifampicina (600 mg/da), pirazinamida (1.500 mg/da) y etambutol (800
mg/da) durante dos meses para posteriormente continuar nicamente
con isoniazida y rifampicina durante 4 meses. Con el tratamiento, la
paciente evolucion favorablemente hacia la curacin.

Figura 1. Ulceracin de labio menor izquierdo con pseudomembranas

blanquecinas en la superficie.

Figura 2. Estroma mucoso vulvar que presenta una reaccin

granulomatosa con histiocitos epitelioides y clula tipo Langhans
(hematoxilina-eosina x 20).

Cul sera el diagnstico ms probable del caso que describimos?

Con los datos clnicos, histolgicos y microbiolgicos expuestos se puede

establecer el diagnstico de tuberculosis cutnea periorificial vulvar
secundaria a autoinoculacin de origen urinario. El microorganismo
aislado
en
los
cultivos
se
identific
como Mycobacterium
tuberculosis mediante sondas de hibridacin de ADN.

La tuberculosis cutnea periorificial vulvar, al igual que otras formas

clnicas de tuberculosis cutnea, puede semejar distintos procesos
infecciosos, que en muchas ocasiones son difciles de diagnosticar, por
su rareza. El diagnstico diferencial de las lesiones genitourinarias
ulceradas similares a la presentada incluye la lcera vulvar de Lipschtz,
el herpes simple, las neoplasias, el pioderma gangrenoso, sarcoidosis,
chancroide, sfilis, linfogranuloma venreo, leishmaniasis y micosis
profundas.

Qu criterios clnicos y microbiolgicos nos llevaran a establecer el

diagnstico?

El diagnstico de los pacientes con tuberculosis cutnea se basa en los

datos clnicos y los hallazgos histopatolgicos y microbiolgicos.
Clnicamente se caracteriza por la aparicin de ppulas amarillentas en
el punto de autoinoculacin, de fondo granular, que rpidamente se
ulceran y se cubren de material pseudomembranoso en la superficie.
Son muy dolorosas y pueden perforar los tejidos subyacentes. La
histologa de las lesiones muestra granulomas tuberculoides. La
demostracin del bacilo en exudado mediante tincin de Ziehl-Neelsen,
cultivo en medio slido de Lwenstein-Jensen y/o medio lquido de
Middlebrook, y mediante tcnicas de biologa molecular, como la PCR,
junto con la prueba de Mantoux, es concluyente para establecer la
etiologa de esta entidad clnica. La prueba de Mantoux fue negativa en
nuestra paciente debido posiblemente a la inmunosupresin
farmacolgica. En muchos casos de tuberculosis cutnea, la
identificacin de bacilos por las tcnicas convencionales es imposible,
por lo que hay que recurrir a la PCR, que se muestra como una poderosa
herramienta para el diagnstico al ser rpida, fiable y muy sensible. La
tuberculosis cutnea periorificial genital debemos incluirla en el
diagnstico diferencial de las lceras dolorosas genitales debido a la
distribucin universal de la enfermedad y al aumento de los factores
predisponentes de tuberculosis.

Cules son las caractersticas de esta enfermedad?

La tuberculosis cutnea es una enfermedad clsica descrita desde la

antigedad. En la actualidad es una infeccin infrecuente, cuya
incidencia ha ido disminuyendo progresivamente en las ltimas dcadas,
paralelamente al desarrollo econmico. Sus diferentes formas clnicas
estn en funcin de la va de inoculacin (exgena o endgena) de la
micobacteria, as como del estado inmunitario del husped. La
tuberculosis cutnea periorificial representa aproximadamente el 2% de
los casos de tuberculosis cutnea. Es el resultado de la autoinoculacin
de M. tuberculosis en la mucosa o piel periorificial orofarngea, anal o
genital, desde un foco pulmonar, intestinal o genitourinario,
respectivamente. La diseminacin hematgena o linftica a travs de
otro foco tuberculoso tambin ha sido descrita. La mayora de los
afectados son hombres de edad media, predominando en pacientes
inmunodeprimidos. La lengua es la localizacin ms frecuente. El curso
de esta enfermedad es agudo. Las lceras no suelen curar
espontneamente, y si no se trata puede conducir a la muerte en pocos
meses, debido a la propagacin miliar del bacilo.

Cul es el tratamiento ms apropiado para este cuadro clnico?

El tratamiento de la tuberculosis cutnea, incluyendo la forma

periorificial, se realiza con los regmenes de tratamiento estndar para la
tuberculosis pulmonar. Se comienza con la terapia de cuatro frmacos a
la dosis diaria recomendada por la Organizacin Mundial de la Salud:
rifampicina 10 mg/kg (8-12 mg/kg), isoniazida 5 mg/kg (4-6 mg/kg),
pirazinamida 25 mg/kg (20-30 mg/kg) y etambutol 15 mg/kg (15-20
mg/kg) durante dos meses, seguido por otros cuatro meses de isoniazida
y rifampicina. En pacientes inmunodeprimidos es til prolongar el
tratamiento hasta al menos los doce meses. La ciruga puede ayudar a
acelerar la curacin, por lo que se realizan drenajes y desbridamientos
quirrgicos en algunas formas clnicas, como el escrofuloderma y goma,
as como criociruga o extirpacin simple cuando se trata de una
tuberculosis verrugosa.
(Martos, 2012)
BIBLIOGRAFIA:

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Obtenido de http://www.wider.es/casosclinicos/index.php/tuberculosisrenal-clinicamente-resistente-caso-617/

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Obtenido de http://www.wider.es/casosclinicos/index.php/tuberculosiscutanea-periorificial-vulvar-caso-547/