CUIDADOS ESPECIALES I

TEMA 4:

CURSO 2015 / 2016

TRATAMIENTO DEL DOLOR EN LA ENFERMEDAD TERMINAL

1. Dolor en cuidados paliativos. Principios y bases generales.

2. Dimensiones del dolor. Tratamiento actual del dolor. Escala teraputica de la
OMS. Concepto de tolerancia y dependencia. (SEMINARIO ).
3. Valoracin del dolor: escalas uni y multidimensionales. (SEMINARIO ).
4. Tratamiento farmacolgico. Opiaceos y AINES. Tratamiento

con

coadyuvantes.
5. Bloqueos. Estimulacin elctrica transcutnea. Iontoforesis.
6. Otras vas de administracin de frmacos: transdrmica, subcutnea,
epidural e intratecal.
7. Sistemas parcialmente implantables.
8. Terapias no farmacolgicas.
1. Dolor en cuidados paliativos. Principios y bases generales.
Concepto de dolor:

El dolor es una sensacin o experiencia desagradable, sensorial y

emocional que se asocia con una lesin tisular verdadera o potencial.

Es uno de los sntomas ms frecuentes en los pacientes en FFV (fase final

de la vida).
Puede afectar hasta al 96% de los pacientes con cncer.
Los pacientes pueden presentar dolor debido a su enfermedad, como
consecuencia de algunos tratamientos o relacionados con su situacin

de inmovilidad y debilidad general.

No hay que olvidar otras posibles causas de dolor no directamente
relacionadas con la enfermedad (artrosis, etc).

Analgesia:

RAE:
Falta o supresin de sensacin dolorosa, sin prdida de la sensibilidad.
Wikipedia:
Un analgsico es un medicamento que sirve para calmar o eliminar el dolor.
Diccionario mdico:
Eliminacin de la sensacin del dolor mediante el bloqueo artificial de las
vas de transmisin del mismo y/o de los mediadores dolorosos.

Principio del doble efecto:

Es un principio universal sin el cual la medicina sera imposible.

Este se basa en que todo tratamiento puede tener un riesgo inherente.
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Las condiciones que deberan darse para que un acto que tiene dos efectos
(uno bueno y uno malo), sea lcito y moralmente aceptado son:
o Que la accin sea en s misma buena o indiferente.
o Que el efecto malo previsible no sea directamente querido, sino solo
tolerado.
o Que el efecto bueno no sea causado por el malo.

2. Dimensiones del dolor. Tratamiento actual del dolor. Escala teraputica

de la OMS. Concepto de tolerancia y dependencia. (SEMINARIO ).
Principios generales para atender al paciente con dolor en la fase final de
la vida:

Evaluar el dolor:
o Intensidad.
o Causas.
o Cronologa.
o Repercusiones en el paciente y familia.
Revaluar la respuesta analgsica, as como la aparicin de efectos

secundarios de la medicacin.
Abordar a la persona con dolor y su entorno mediante tcnicas

psicosociales y tratamientos analgsicos adecuados.

Comenzar por el escaln analgsico ms adecuado segn intensidad del

dolor (posibilidad de asociar tratamientos adyuvantes).

Tratar adecuadamente el dolor irruptivo.
No usar de forma conjunta opioides potentes y dbiles.
Adelantarse a posibles efectos secundarios de los frmacos con medidas

preventivas.
Instruir al paciente y a su familia sobre pautas a seguir en caso de dolor
irruptivo, respuesta

analgsica insuficiente

o aparicin de efectos

secundarios.
Impartir instrucciones claras sobre la forma de contacto con el equipo
profesional que atiende al paciente en caso de dudas o problemas con el

tratamiento.
Priorizar la va oral para la administracin de analgsicos.
Disponer la administracin pautada de analgsicos.

Dolor total:

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Concepto que implica las diferentes dimensiones que modifican la

percepcin y manifestacin del dolor, integrado en el concepto de

sufrimiento.
Integra no slo lo fsico:
o Fsico.
o Social:
Qu va a ser de mi familia cuando ya no est, cambio familiar,
aislamiento,etc.
o Espiritual:
Por qu a mi?, cuestiones sobre Dios,etc.
o Psicolgico:
Enfado, ira,etc.
Concepto de tolerancia y dependencia:

La tolerancia se produce cuando una persona consume un frmaco de

forma continuada y su organismo se habita a ella.

Como consecuencia, se desarrolla un proceso psicolgico y fsico que hace
necesario aumentar la dosis de forma progresiva para conseguir los mismos

resultados o efectos.
Tambin hablamos de tolerancia como la cualidad de una sustancia de que
con el uso continuado y con la misma dosis, produzca un efecto cada vez
menor.
o Tolerancia cruzada:
Implica que cuando una persona ha desarrollado tolerancia a una droga,
la haga extensiva tambin a todas las drogas de su mismo grupo
farmacolgico
o Tolerancia inversa:
Se da cuando con una dosis menor, conseguimos el mismo o mayor
efecto.

La dependencia fsica es el estado de adaptacin del organismo que

necesita un cierto nivel de presencia del frmaco o sustancia para funcionar
normalmente.
o Dependencia psicolgica:
Estado de adaptacin que impulsa a la persona a consumir una nueva
dosis para experimentar los efectos del placer y/o evitar el malestar
derivado de la privacin.
o Dependencia social:
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Necesidad

de

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consumir una sustancia

como manifestacin

de

pertenencia a un grupo social que nos proporciona signos de identidad.

Prejuicios asociados al uso de morfina:

Es peligrosa porque causa depresin respiratoria no, porque el dolor es

un antagonista de este sntoma.

Por va oral es inefectiva se absorbe peor y es necesario pautar de 2-3

veces ms.
Provoca euforia.
Crea adiccin.
La tolerancia se produce rpidamente.

Evaluacin del dolor:

Abarca cuatro aspectos globales:

o A: descripcin Localizacin, duracin y caractersticas.
o B: mecanismo Nociceptivo, neuroptico o mixto; orgnico o funcional.
o C: causas probables.
o D: aspectos no fsicos concepto de dolor total.

Otras caractersticas a tener en cuenta:

o T: temporalidad Desde cuando duele.
o S: severidad
Intensidad, evaluada mediante escalas.
o R: radiation
Dnde y hacia dnde se irradia el dolor.
o Q: quality
Caractersticas que presenta el dolor, a fin de
deducir su mecanismo predominante (nocicepcivo, neuropatico o misxto)
o P: paliacin y provocacin Qu alivia o precipita el dolor.

3. Tratamiento farmacolgico. Opiaceos y AINES. Tratamiento con

coadyuvantes.
Protocolo teraputico farmacolgico:

o
o
o
o
o

Considerar:
Tipo de dolor segn mecanismo.
Intensidad del dolor.
Tratamiento analgsico previo.
Criterio de analgesia de amplio espectro.
Principios para el uso de analgsicos.

Tipos de dolor:
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Puede ser:
o Nociceptivo.
o Neuroptico.
o Mixto frecuente en pacientes con cncer, ya que estn afectados tanto
SNP como SNC.

Segn la duracin:
o Agudo:
Producido por estmulos nociceptivos somticos o viscerales de inicio
brusco y corta duracin. Poco frecuente en la fase final de la vida.
o Crnico:
Dolor que persiste, sea cual sea su intensidad, ms de un mes.
o Irruptivo:
Dolor de intensidad moderada o intensa que aparece sobre un dolor
crnico. Puede ser de inicio inesperado o previsible (desencadenado por
determinadas maniobras conocidas por el paciente).

Segn fisiopatologa:
o Somtico:
Por estimulacin de los receptores del dolor en estructuras musculoesquelticas profundas o cutneas.
o Visceral:
Causado por infiltracin, distensin o compresin de rganos dentro de la
cavidad torcica o abdominal. Se asocia a nuseas, vmitos y sudoracin.
Puede ser referido, manifestndose en lugares distantes al rgano que lo
origina.
o Neuroptico:
Causado por lesin directa de estructuras nerviosas, ya sea por invasin
directa tumoral, o como consecuencia de la quimio o infecciones.
o Mixto:
Coexistencia de varios de los mecanismos anteriores.

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Escala analgsica de la OMS modificada

* Algunos autores proponen aadir un cuarto escaln, en el que se

aadiran tcnicas instrumentales, como la administracin epidural de
opioides, bloqueos simpticos y otras tcnicas de analgesia quirrgica
Algoritmo del tratamiento del dolor en CP

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Rotacin de opioides:

Cuando la analgesia no es adecuada o ante la presencia de efectos

secundarios.
El segundo opioide utilizado con mayor frecuencia es la metadona; su
principal inconveniente es la farmacocintica imprevisible y la variabilidad

en la respuesta.
Otras alternativas menos evaluadas pero de ms fcil manejo incluyen el

fentanilo, oxicodona e hidromorfona.

El fentanilo presenta la ventaja aadida de su administracin transcutnea.
Existe una amplia variabilidad individual en la respuesta a los opioides.
Las tablas de conversin de dosis son orientativas y su uso requiere una

valoracin cuidadosa, monitorizando la respuesta individual al tratamiento.

Al inicio del tratamiento con opioides es necesario pautar laxtantes.
En caso de que sea un sntoma de difcil control se puede cambiar a
fentanilo.

Frmacos adyuvantes:

Son frmacos cuy principal accin no es la analgsica, pero que funcionan

como tales en algunos tipos de dolor.

En CP se utilizan para potenciar el efecto de los analgsicos, habitualmente
de los opioides, para disminuir la dosis de los mismos o en cuadros de dolor

complejo.
Su uso es casi obligado en el dolor neuroptico o en las metstasis seas

dolorosas.
Tambin se emplean para tratar la comorbilidad en el paciente con CP.

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Analgsicos coadyuvantes en el tratamiento del dolor

4. Terapias no farmacolgicas.
Terapias alternativas y complementarias:

Acupuntura.
Musicoterapia.
Aromaterapia.
Meditacin.
Masaje.
Relajacin muscular o hipnosis.

Dolor neuroptico:

No existen ECA realizados especficamente en pacientes en CP con dolor

neuroptico.
Por ello se requiere extrapolar los hallazgos de estudios realizados en otras

poblaciones, neuropata diabtica y neuralgia postherptica.

Frmacos eficaces:
o Antidepresivos tricclicos.
o Antiepilpticos.
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o Opioides.
o Capsaicina tpica y lidocana tpica.
Ante la sospecha de un dolor de origen neuroptico en un paciente en la

etapa final de su vida, los antidepresivos tricclicos son la primera opcin.

En caso de intolerancia, pasar a los antiepilpticos.
Cuando presenta un dolor asociado que requiere analgesia con opioides,

estos son la primera opcin.

Puede contemplarse la asociacin de morfina con gabapentina.

Dolor irruptivo:

Morfina V.O es el fmarco de primera opcin (1/6 de dosis diaria total).

Recientemente, el fentanilo oral transmucosa, comparado con la morfina
oral, muestra un alivio ms rpido del dolor, pero con los inconvenientes de
la dificultad en el ajuste de las dosis y de su elevado coste.

Dolor seo metastsico:

Muy comn en neoplasias de prstata, mama y pulmn.

Adems del alivio del dolor, el tratamiento tiene como objetivo la prevencin
de complicaciones como hipercalcemia, fracturas y lesiones neurolgicas

(sobre todo compresin medular maligna).

Los tratamientos disponibles para las metstasis seas, adems de
analgesia (segn escalera analgsica con nfasis en la utilizacin de AINE)
son los bifosfonatos, la radioterapia, la quimioterapia, los radioistopos y las
tcnicas quirrgicas.

Tratamiento de los pacientes con metstasis seas dolorosas

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Conceptos errneos asociados al dolor:

Autoridad del dolor. Es algo que solamente siente el paciente, pero que se

puede cualificar subjetivamente mediante escalas.

Una reaccin emocional ante el dolor no significa que el dolor est causado

por un problema emociona.

El dolor es real. La simulacin es difcil.
La falta de expresin dolorosa no significa ausencia de dolor. Los enfermos
minimizan sus expresiones por: evitar ser quejica, ser buen paciente,
agotamiento, distraccin,etc.

Teoras sobre el dolor:

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