AUTORES

ROBERT ROIG REQUENA: Licenciado en Inef, Diplomado en Fisioterapia

ELISA ROMERO OLUCHA: Diplomada en fisioterapia
Abril 2011
RESUMEN
revisin analiza el tratamiento fisioterpico del sndrome de GuillainBarr, una enfermedad degenerativa del sistema nervioso perifrico.
El objetivo es ofrecer a los fisioterapeutas el protocolo de actuacin ms eficaz
hasta la fecha, desde su estado inicial hasta el final, ante un paciente con SGB.
Se ofrece un anlisis detallado de las tcnicas ms novedosas y sus
combinaciones utilizadas para tratar a estos pacientes desde un enfoque lo ms
holstico posible, y capaz de ser realizado en cualquier mbito: hospitalario,
domiciliario, centros de da, etc.
PALABRAS CLAVE Y ABREVIACIONES UTILIZADAS
Sndrome Guillain-Barr; Fisioterapia; Polineuropata; Sistema nervioso
SNC( sistema nervioso central); SNP(sistema nervioso perifrico);
DLM(drenaje linftico manual); MMII(miembros inferiores);
MMSS(miembros superiores); UPP(lceras por presin); SGB(sndrome
Guillain-Barr); FNP(facilitacin neuromuscular
propioceptiva);TRAL(tratamiento rehabilitador aparato locomotor);
AVD(actividades vida diaria); RPPI(respirador de presin positiva
intermitente).
ABSTRACT
This review examines the physical therapy of Guillain-Barre syndrome, a
degenerative disease of the peripheral nervous system.

The aim is to provide therapists the most effective performance protocol to

date, since its initial stage to the end, in a patient with GBS.
It provides a detailed analysis of the latest techniques and combinations used to
treat these patients from a more holistic approach is possible and can be performed in
any setting: hospital, home, day care centers...
KEY WORDS
Guillain-Barre Syndrome, Physiotherapy; Polyneuropathy; nervous
system.
CNS (central nervous system); PNS (peripheral nervous system), MLD
(manual lymphatic drainage); MMII (lower limbs); MMSS (upper
limbs), UPP (pressure ulcers), GBS (Guillain-Barre syndrome); FNP
(proprioceptive neuromuscular facilitation); TRAL (locomotor
rehabilitation treatment), ADL (activities daily living); IPPB
(intermittent positive pressure breathing).
MATERIAL Y MTODOS DE BSQUEDA EMPLEADOS
Para realizar este artculo se han empleado diferentes medios para obtener la
informacin, como internet, bibliotecas y consulta a profesionales.
Se han consultado diferentes bases de datos de ciencias de la salud como
Medline,PubMed y PEDro.
Para la bsqueda en pubmed y medline han sido utilizados los siguientes
descriptores con el fin de obtener artculos de relevancia sobre SGB y su tratamiento:
Guillain-Barre syndrome [MESH].
Physical therapy [MESH] AND Guillain Barr [MESH].
(Guillain Barr) [MESH] AND Physiotherapy [MESH].
(Guillain Barr) [MESH] AND manual therapy [MESH].
(Guillain Barr) [MESH] AND treatment [MESH].

Los libros empleados son de las bibliotecas de las Facultades de Medicina y

Fisioterapia de la Universidad de Valencia.
Artculos en diferentes pginas de internet especializadas en polineuropatas,
excluyendo aquellos que no se centraran en Guillain-Barr.
Por ltimo, tambin se ha consultado a diferentes profesionales (mdicos neurlogos,
ostepatas y fisioterapeutas) con el objetivo de que proporcionen su punto de vista
sobre la afectacin y su opinin sobre los diferentes tratamientos propuestos hasta la
fecha.

SNDROME DE GUILLAIN BARR: PROTOCOLO DE ACTUACIN FISIOTERPICO

Elisa Romero Olucha, fisioterapeuta Robert Roig Requena, licenciado en Inef,
fisioterapeuta
EPIDEMIOLOGA Y DEFINICIN
Polirradiculoneuritis inflamatoria aguda con desmielinizacin de la fibra
nerviosa que produce afectacin
predominantemente motora de
evolucin ascendente, y que presenta
hiperalbuminosis y aumento del nivel
total de protenas en el lquido
cefalorraqudeo.
Afecta a ambos sexos y a cualquier
edad, mayormente entre los 20-50 aos.
La incidencia es de un caso por cada
milln de habitantes y mes, lo que en
Espaa supondra unos 500.
CLNICA
Habitualmente entre los 8-10 das posteriores a la afeccin causal, se
instaura de forma progresiva un cuadro

neurolgico que alcanzar su nivel ms

elevado en torno a los siguientes 10
das. El trastorno debuta con
parestesias en las extremidades que
avanzan hacia la raz de los miembros.
Seguidamente aparece debilidad
muscular simtrica, hipotona e
hiporreflexia (con afectacin total o
parcial de los reflejos tendinosos
profundos). Parlisis distal en un
principio, avanzando en sentido
proximal y alcanzando primero a
miembros inferiores y despus a
superiores.
El dao puede ser global o predominar
en las races o en los extremos de los
miembros afectados. Cuando el
trastorno alcanza los nervios craneales
cursa con parestesias trigeminales y
parlisis facial bilateral. A veces se
encuentra afectacin del msculo
cardaco y de las funciones automticas,
lo que puede provocar arritmias
sinusales y alteracin de la presin
sangunea.
CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO
MANIFESTACIONES REQUERIDAS:
- Debilidad motriz progresiva de
ms de un miembro.
MANIFESTACIONES QUE SOPORTAN EL DIAGNSTICO:
- Arreflexia.

- Progresin hasta la cuarta

semana.
- Simetra relativa.
- Disfuncin autonmica.
- Ligeras alteraciones sensitivosensoriales.
- Retardo de la velocidad de
conduccin.
MANIFESTACIONES QUE HACEN DUDAR DEL DIAGNSTICO:
- Persistente y marcada debilidad
asimtrica.
MANIFESTACIONES QUE EXCLUYEN EL DIAGNSTICO:
- Txicos.
- Porfiria intermitente aguda.
- Infecciones diftricas,
mononucleosis y hepatits vrica.
- Neuropata por plomo.
EVOLUCIN
FASE DE LATENCIA:
Su duracin se ha establecido entre 1-3
semanas en el 60% de los casos y hasta
en 4 semanas en casos relacionados con
eventos quirrgicos.
FASE DE EXTENSIN:

Aparecen los primeros sntomas en

forma de parestesias distales que
avanzan hacia la raz de los miembros,
algias diversas y finalmente parlisis.
La progresin puede no ser regular con
picos de agravacin de pocas horas.
Puede durar desde 2 das hasta varias
semanas, siendo la media de unos 12
das.
FASE DE ESTABILIZACIN:
Ya no progresan las lesiones.
En el territorio afectado quedan
abolidos los ROT. Las parestesias
predominan en los miembros. La
magnitud de la afectacin motriz es
muy variable, pero siempre bilateral y
simtrica. En los casos ms severos
suelen aparecer afectados los pares
craneales.
Duracin variable, de algunos das a
algunas semanas.
FASE DE RECUPERACIN:
Se inicia la regresin de los trastornos
de una forma espontnea y puede
prolongarse de 3 a 6 meses en los casos
ms leves, aunque lo ms frecuente es
de 1 a 2 aos.
PRONSTICO

La mayor parte de los pacientes

requieren hospitalizacin y en torno al
30% necesita ventilacin asistida. La
recuperacin completa se produce en
torno al 85% de los casos.
Signos de mal pronstico (Kahn, 2004):
- Edad avanzada.
- Instalacin rpida de las
parlisis.
- Requerimiento de soporte
ventilatorio.
- Progresin a cuadriplejia.
- Infeccin por Campylobacter
jejuni.
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El pronstico vital depender en gran
medida de la extensin de la
enfermedad a los msculos
respiratorios y de la deglucin, lo que
requerir ingreso en UCI.
La tasa de mortalidad est entre el 3 y
el 4%.
As como la funcin respiratoria se
recupera sin secuelas a menudo, la
parlisis facial puede persistir. El 40%
reinicia la marcha antes de 1 mes tras el
inicio de la fase de recuperacin. Otro
40% en los dos meses siguientes.

DESARROLLO: ABORDAJE FISIOTERPICO EN SGB FISIOTERAPIA EN LA

FASE DE LATENCIA
Dura de una a tres semanas en el 60%
de los casos. An no tiene lugar el
tratamiento fisioterpico.
FISIOTERAPIA EN LA FASE DE EXTENSIN
Primeros sntomas en forma de
parestesias distales que avanzan en
sentido disto proximal y algias hasta
acabar en parlisis. Desde 2 das a
varias semanas.
Hay que tener mucho cuidado con estos
pacientes por la posible aparicin del
compromiso de los msculos
respiratorios o algn trastorno en la
deglucin (en estos casos son pacientes
pasibles de internacin y de cuidados
intensivos): el paciente puede necesitar
oxigenoterapia y apertura de la trquea.
Empieza el tratamiento fisioterpico
encaminado a la prevencin de
retracciones y complicaciones
ortopdicas. El principal impedimento
teraputico ser la fatiga tpica de estos
pacientes: sesiones cortas y repetidas a
lo largo de la jornada.
MANTENER UNA POSTURA
CORRECTA DEL ENCAMADO
Es necesario mantener una alineacin
de los segmentos corporales para evitar
acortamientos o estiramiento excesivo

de los msculos, evitando as

retracciones msculo-tendinosas.
Deformidades ms frecuentes:
MMSS:
- Desplazamiento
posterior de hombro.
- Flexin de codo.
- Pronacin y dedos en
garra.
MMII:
- Flexin de cadera.
- Flexo o recurvatum en la
rodilla.
- Equino y varo de pie y
tobillo.
La postura correcta del encamado es la
siguiente:
MMII: Evitar el flexo y RE de la
cadera: colocar bolsas de arena u rtesis
de antirrotacion. Antiequinos para el
pie.
MMSS: Evitar retraccin en flexo de
los dedos: rtesis extensoras y
mantenimiento de la apertura de la 1
comisura (dedo gordo).Postura ideal:
abd y rotacin neutra de hombro,
semiflexion codo, ligera supinacin y
pulgar en extensin.

Intentar prevenir la aparicin del

hombro congelado: coaptar la cabeza
humeral con cintas axilares atadas a la
pared o cabezal de la camilla
Realizar cambios posturales cada 2
horas para prevenir complicaciones
manteniendo siempre la alineacin de
los puntos clave. Sedestacin cuando
sea posible.
Prevencin de escaras por presin:
Vigilar las zonas tpicas de presin y
roces segn la postura del paciente para
evitar ulceraciones:
Rgimen de girado cada dos horas.
Si se desarrollara una UPP, puede ser
necesario recurrir a la radiacin UV o
al masaje con cubitos de hielo para
estimular el proceso de curacin.
Protegerlas con materiales acolchados
y mantener la piel limpia e hidratada
Material necesario: Almohadas,
rodillos, cojines, sacos de arena, cuas,
dispositivos antiequino, colchones
consistentes
MANTENER LA MOVILIDAD Y
AMPLITUD ARTICULAR
Anticiparse a la postura que va a
adoptar el paciente si queda paraltico y
evitar la rigidez articular y retraccin
muscular.
MOVILIZACIONES PASIVAS

Mantener el trofismo cartilaginoso y

propiocepcin fundamentalmente en las
articulaciones afectadas.
Varias sesiones diarias.
Tener en cuenta el dolor muscular y
tendinoso: aplicacin muy suave
abarcando todo el rango articular en los
diferentes grados de movimiento.
Insistir en la ATM y en la cintura
escapular para prevenir el hombro
congelado, anotar el ngulo de
movimiento articular en el test de
valoracin diario.
ESTIRAMIENTOS
Incidir en msculos con tendencia a la
retraccin (trceps sural, isquiotibiales,
psoas ilaco, aductores, flexores del
carpo, bceps) que puedan causar
desequilibrios estructurales.
Estiramientos pasivos y progresivos
muy suaves de forma mantenida,
siempre respetando el dolor del
paciente o bien colocarlo en posturas de
autoestiramiento (atar manos para
evitar la flexin, espaciador entre
piernas, antiequinos, almohadas en
aspa).
Se puede aplicar termoterapia antes de
realizar los estiramientos para facilitar
la relajacin muscular (IR, masaje,
almohadillas o compresas), vigilando

la piel para evitar quemaduras. Esto

tambin ayudar a calmar dolores
musculares y raqudeos que pueda
sufrir el paciente.
MASOTERAPIA Y TRATAMIENTO
DE PUNTOS GATILLO
Compresin isqumica: Realizar
compresin moderada de a + sobre el
punto gatillo. Buscar umbrales de
dolor. Aumentar la presin por fases a
medida que el dolor remite.
Aproximadamente 1 minuto.
Compresin intermitente: Compresiones intermitentes en ciclos 5 / 5 de compresin /
descanso. Siempre se aplica la misma presin. En torno a la 3 4 fase de
compresin, el dolor ir remitiendo.
MANTENER EL CONTROL
MOTOR, COORDINACIN Y
ESQUEMA CORPORAL
En esta etapa ya se podra dar inicio a
tcnicas especficas de fisioterapia que
no requieran participacin activa
motora del paciente. Se utilizan:
-Alineacin de puntos clave segn Bobath (cintura ilaca, cintura
escapular y punto central) en cada
postural set (incidir en la postura en
decbito supino, decbito lateral y
sedestacin si fuera posible).
-Ejercicios de primer grado de Perfetti:
Aprendizaje de la capacidad para
controlar la reaccin al estiramiento

que debe ser desarrollado mediante

secuencias de comportamiento cada vez
ms complejas.
-Diagonales de Kabat de forma pasiva,
sobre todo de miembros superiores.
Solicitar atencin visual y sensorial
constante al paciente con estmulos
auditivos.
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Existe riesgo de atelectasias, hipoxia,
neumonas, sobreinfeccin y embolismo
pulmonar.
Realizar cambios posturales cada 2
horas para movilizar secreciones
(favorable el decbito lateral) de las
diferentes partes del pulmn, la
dificultad reside en que el paciente suele
estar asistido con un respirador de
presin positiva intermitente (RPPI)
con una cnula de traqueotoma.
Si apareciese en reflejo tusgeno las
secreciones deben ser retiradas para
evitar su aspiracin. Sern muy tiles
las vibraciones y compresin elstica de
la parrilla costal hasta que la
musculatura respiratoria recupere su
funcin.
Debido a la parlisis y fatiga precoz an
no se puede empezar la enseanza
respiratoria del paciente, no se entrena,
nicamente se asiste la funcin para
evitar aspiraciones invasivas.

MANTENER LA CIRCULACIN Y
FAVORECER EL DRENAJE
Se realiza tratamiento para evitar
estasis venoso, edemas por
inmovilizacin y trombembolismo:
- Medidas de contencin
(vendajes, medias de compresin
ascendente Cambiarlas una
vez al da con intervalos de
descanso).
- Masoterapia circulatoria (en
sentido ascendente, lento).
- Drenaje linftico manual (muy
suave en decbito supino,
controlar constantes cardacas
en el monitor, el paciente podra
resultar hipertenso o
taquicrdico).
- Elevacin postural (mmii y
mmss sobre almohadas, utilizar
diferentes puntos de apoyo).
Estos tratamientos no son eficaces por
s mismos, es la suma de ellos y su
constancia lo que resulta eficaz.
FISIOTERAPIA EN LA FASE DE ESTABILIZACIN
En esta fase la enfermedad se estabiliza
y ya no progresan las lesiones. Aparece
arreflexia osteotendinosa y parestesias
en los miembros. El compromiso de los
miembros puede llegar al extremo,
como una tetrapleja con compromiso

respiratorio y deglutorio. La afectacin

siempre ser bilateral y simtrica, en
casos graves se afectarn los pares
craneales (puede aparecer parlisis
facial de Bell o trastornos en la
deglucin, segn los pares craneales
afectados) y trastornos
neurovegetativos (hipertensin,
trastornos en la repolarizacin
cardaca, alteraciones en la glucemia,
etc.).
Duracin variable de das a semanas.
MANTENER LAS VAS
RESPIRATORIAS
Cambios posturales cada 2 horas para
movilizar secreciones de las diferentes
partes del pulmn, la dificultad reside
en que el paciente suele estar asistido
con un respirador de presin positiva
intermitente RPPI con una cnula de
traqueotoma. Si apareciese en reflejo
tusgeno las secreciones deben ser
retiradas. Muy tiles las vibraciones y
compresin elstica de la parrilla costal
hasta que la musculatura respiratoria
recupere su funcin.
MANTENIMIENTO
MUSCULOARTICULAR Y
REDUCIR LA SENSACIN DE
CALAMBRE
- Movilizaciones pasivas de rango
completo 3 veces al da.

- Trabajo de extensin de cadera

en decbito lateral
- Movilidad del hombro rgido y
cintura escapular
- Atencin especfica pies y
manos: ltimos en recuperarse:
restricciones importantes
- Estiramiento completo de
msculos poli articulares
mediante posturas mantenidas
- Cinesiterapia activa de los
msculos no afectados sin
fortalecer mucho los grupos
predominantes para prevenir
desequilibrios musculares
agonista-antagonista =
desequilibrio estructural:
- Equino: no fortalecer trceps
sural
- Flexo rodilla: isquiotibiales
- Flexo cadera: evitar retraccin
aductores y psoas, necesitamos
incidir en extensores y glteo
medio para la posterior marcha
- Codo: buscar actividad
extensora: trceps
- Interfalngicas: buscar la
extensin., posicin tpica en
flexo de los dedos y oposicin
excesiva de pulgar
DISMINUIR LOS PROBLEMAS DEL
DECBITO
- Tratamiento similar a la fase anterior.

- Cambios posturales y vigilancia de

ncleos de presin para evitar escaras y
trastornos tromboemblicos.
- Ayudarse de medidas de contencin
venosa y elevacin de las piernas sin
favorecer el flexo de rodilla y de cadera.
MANTENER LA CIRCULACIN Y
REALIZAR DRENAJE
Mismo tratamiento que en la
fase anterior.
ESTIMULAR LA SENSIBILIDAD Y
LOS SENTIDOS
Se requiere buena atencin por parte
del paciente y evitar que vea la
exploracin (cerrar los ojos, etc.).
Realizare un estudio detallado de la
estimulacin y repetirlo diariamente.
SENSIBILIDAD SUPERFICIAL
Sensibilidad tctil: Con un trozo de
algodn o un pincel, tocando en forma
sucesiva y ordenada distintos puntos de
la piel sin ejercer presin, preguntando
al paciente qu sensacin tiene y
cuntas veces ha sido tocado. Se puede
utilizar el comps de Weber,
permitiendo conocer la capacidad de
separar dos estmulos tctiles distintos.
Sensibilidad dolorosa: Se usa la punta
de una aguja.

Sensibilidad trmica: Aqu se explora la

sensibilidad al fro y al calor, utilizando
dos tubos de ensayo, uno conteniendo
agua caliente y el otro utilizando agua
fra.
SENSIBILIDAD PROFUNDA
Sensibilidad a la presin (barestesia): Al
explorarla debe evitarse la estimulacin
de la sensibilidad tctil y trmica. Se
explora haciendo presin con un dedo
en varias partes del cuerpo,
preguntando al paciente en que parte se
ha estimulado y con qu intensidad.
Sensibilidad de apreciacin de pesos
(barognosia): Se explora usando objetos
de igual forma y tamao, y de diferente
peso.
Sensibilidad vibratoria (palestesia): Se
utilizar un diapasn. Luego de hacerlo
vibrar se aplica su base sobre una
eminencia sea. El paciente referir
vibracin sobre la estructura sea.
Sentido de las actitudes segmentarias (batiestesia): Este explora la
sensibilidad articular y muscular. Se le
mover en forma pasiva una
articulacin o segmento corporal,
evitando que el paciente mire, se le
preguntar cul es la posicin en la que
ha quedado el segmento explorado o
que reproduzca la posicin (usar el
hallux o el pulgar).

Sensibilidad dolorosa profunda: Se

explora ejerciendo compresin
moderada de msculos y tendones. Se
comprimirn con la mano masas
musculares y se pellizcarn tendones
(tendn de Aquiles).
MANTENER LA MOTILIDAD
GASTROINTESTINAL
Debido al encamamiento prolongado
(atrofia abdominal y postura) y a la
dieta hospitalaria el paciente sufrir una
disminucin de la motilidad intestinal.
El movimiento peristltico disminuye y
provoca estreimiento, gases y dolores
abdominales.
Existen maniobras que ayudan al
movimiento normal intestinal. stas se
efectuarn colocndose el fisioterapeuta
en el lado izquierdo del paciente, y
colocando la mano a nivel del ciego.
Seguir la direccin del colon, hacia la
izquierda.
-Amasamiento: Con las dos manos
seguimos el trayecto del intestino
grueso (ascendente, transversal y
descendente) de forma lenta y presin
media.
-Vibraciones: Las vibraciones las haremos sujetando con las dos manos la grasa
abdominal y con la yema de los dedos y durante la espiracin del paciente se hace la
vibracin, dos o tres veces, e incluso podemos darle un ligero movimiento siempre en

sentido de derecha a izquierda, y siempre en

direccin a la musculatura abdominal.
FISIOTERAPIA EN LA FASE DE RECUPERACIN
Se inicia cuando el paciente
puede mantener su propia va area y
empieza la recuperacin motriz.
Se requiere una evaluacin de
sus problemas para determinar las
prioridades del tratamiento:
- Sistema respiratorio: Frecuencia,
profundidad y patrn de
respiracin. Registrar la capacidad
vital y expansin del trax.
- Movilidad articular en
movimientos activos y pasivos.
- Fuerza muscular.
- Sensibilidad y propiocepcin.
- Equilibrio en varias posiciones
funcionales.
- Independencia del propio cuidado.
- Motivacin.
Las modalidades teraputicas
empleadas se elegirn en funcin del
estado general del paciente.
Los pacientes se recuperan a diferentes
velocidades, por tanto es imposible
delinear un curso de tratamiento que se

adecue a todos. Sin embargo, hay

ciertos principios bsicos comunes. En
general, durante la recuperacin, se
restablece antes la funcin motora que
la sensitiva, el tratamiento deber tener
esto en cuenta.
MANTENER LA VA AREA Y LA
CAPACIDAD VENTILATORIA
Los pacientes con afectacin de los
pares craneales son los ms propensos a
padecer problemas bulbares (Kahn F,
2004).
Una vez se retira el respirador se
ejercitarn los msculos respiratorios y
la expectoracin mediante tcnicas de
ventilacin dirigida y de drenaje
autnomo.
Se deben controlar tanto la fatiga como
el dolor al realizar los ejercicios,
centrndose en la musculatura
abdominal, el diafragma y los
intercostales.
MANTENER Y MEJORAR LA
MOVILIDAD ARTICULAR
Incidir ms en las articulaciones
perifricas que sern las que tendern a
la retraccin. A medida que aparezca el
movimiento, se ir sustituyendo la
movilizacin pasiva por la asistida y
posteriormente por la activa.

Otras tcnicas tambin son adecuadas

para mejorar el rango de movilidad
como: -Reeducacin Postural Global: Se trabaja
con posturas de alargamiento
progresivo y global de los msculos
estticos y de la tonificacin de los
dinmicos, buscando la armona
morfolgica. Se van corrigiendo la
rigidez muscular y al mismo tiempo se
evitan compensaciones.
-Estiramientos globales de FNP.
Para continuar con el tratamiento en el
domicilio se pueden ensear a los
familiares las movilizaciones ms
sencillas.
FORTALECER Y REEDUCAR LA
FUNCIN MUSCULAR
Los msculos proximales se recuperan
antes que los distales.
Cinesiterapia activa y contra resistencia
en fases posteriores teniendo en cuenta
la fatiga y estado del paciente.
Hay que tener en cuenta la correccin
postural y la prevencin de
desequilibrios ocasionados por la fuerza
de los grupos musculares no afectos
(extensores de tronco, flexores y
rotadores internos de miembros
superiores; aductores, flexores y
rotadores externos de miembros
inferiores y flexores plantares).

El entrenamiento con bio-feedback es

recomendable aunque el paciente no
muestre signos visibles o palpables de
actividad muscular. Para aumentar la
actividad durante el movimiento,
mantener la actividad en el nivel
indicado y para evaluar el progreso
(para evaluarlo el fisioterapeuta y ver la
mejora por parte del paciente y
motivarse en su recuperacin).
Por otra parte, hay estudios en los que
se muestra que actividades como el
Pilates son muy beneficiosas para esta
fase de la rehabilitacin del paciente
con Guillain-Barr (Kahn F, 2004).
Con el mtodo Pilates se obtiene un mayor control del tronco y de la musculatura
abdominal en este sndrome.
En casos difusos se utilizan tcnicas que
abarquen grandes grupos musculares
como la Reeducacin Postural Global,
ejercicios de Frenkel y la tcnica de
Bobath.
Para afectaciones ms analticas se
pueden emplear tcnicas de
cinesiterapia (ejercicios activos libres,
contra resistencia progresiva,
suspensionterapia, hidroterapia,
poleoterapia, etc), cinesiterapia resistida
de equilibrio agonista-antagonista
(inhibicin recproca), estiramientos
balsticos, Facilitacin Neuromuscular
Propioceptiva (se explica a
continuacin).

FACILITACIN
NEUROMUSCULAR
PROPIOCEPTIVA O PNF
La fibra muscular solo se contrae
cuando alcanza el umbral de excitacin.
En el sndrome de Guillain-Barr, la
debilidad muscular es muy grande,
sobre todo en las partes distales. Las
tcnicas de FNP recurren a la
irradiacin a distancia, merced a la
contraccin de grupos musculares ms
potentes desde la parte proximal, o
incluso empleando contracciones de
msculos del cuello, tronco o
extremidades homo y contra laterales.
La sumacin de estmulos, junto con los
contactos manuales y reflejo de
estiramiento posibilita la combinacin
de patrones motores para aumentar las
respuestas motoras a distancia.
Las actividades se iniciarn en la
colchoneta con giros y volteos,
enseanza de las transferencias, para
conseguir y mejorar el equilibrio
esttico y dinmico.
Al iniciar la reeducacin de la marcha,
se observan en el enfermo mecanismos
compensatorios como consecuencia de
la debilidad motora y alteracin de la
sensibilidad consistente en una
hiperextensin de rodillas, una ligera
flexin de tronco con inclinacin de la

cabeza hacia delante. Por tanto, se

utilizan ayudas ortsicas, antiequino,
frulas posteriores y bastones, que se
irn retirando progresivamente a
medida que el paciente mejora en
estabilidad y el patrn de marcha sea
ms independiente.
1. Actividades en colchoneta:
2. Actividades que incorporan
movimientos y estabilidad.
Implican muchas partes del cuerpo, por tanto es ms fcil conseguir la irradiacin
desde las zonas fuertes.
1. Actividades divertidas, por tanto motivantes.
Objetivos funcionales principalmente
como el paso de una posicin a otra, el
volteo, ganar movilidad, etc.
Principios bsicos por parte del
fisioterapeuta:
-Aproximacin para promover
estabilidad y equilibrio.
-Traccin y estiramiento para aumentar
la capacidad de moverse del paciente.
-Presas y posicin adecuada del cuerpo
para guiar el movimiento
correctamente.
-Resistencia para incrementar y
reforzar el aprendizaje de una habilidad.

-Sincronismo para el nfasis, de forma

que se enfatice un msculo en
particular o actividad deseada. Kabat
(1947) afirm que impedir el
movimiento en un msculo sinrgico
fuerte irradiaba la energa de esa
contraccin a un msculo ms dbil.
Objetivos del volteo:
-Fortalecer los msculos del tronco.
-Aumentar la capacidad del paciente de
voltearse.
-Movilizar el tronco, escpula, hombro
o cadera.
-Normalizar el tono muscular.
Entrenamiento de la marcha:
Previamente se debe haber conseguido
permanecer con el tronco erguido,
realizar correctamente las
transferencias de decbito a
sedestacin, de sedestacin a
bipedestacin.
En bipedestacin:
-Carga de peso.
-Estabilizacin.
-Desplazamiento del peso de un lado a
otro, tambin de delante a atrs.

-Caminar con asistencia del

fisioterapeuta y en las barras paralelas
en un primer momento, despus,
gradualmente, se irn dificultando la
marcha (sin fisioterapeuta, con uso de
un bastn, con marchador, etc.).
REEDUCAR LA ATENCIN
SENSITIVA
Estimulacin cutnea:
-Materiales con distintas formas,
texturas y volmenes.
-Marcar puntos a diferentes distancias
para la sensibilidad discriminativa.
-Estimular los termo receptores.
Se dar mayor importancia en los
miembros superiores empezando con
ms estmulos sensitivo-sensoriales (se
permite el control visual) y se va
reduciendo progresivamente conforme
avanza el tratamiento (menor contacto
o soporte, ojos cerrados, mayor
velocidad, etc.)
REEDUCAR LA SENSIBILIDAD
PROFUNDA: PROPIOCEPCIN
La prdida de la sensibilidad
propioceptiva da lugar a trastornos de
equilibrio (ataxia) y coordinacin que
afectan la marcha y la postura del
paciente.

En el tratamiento se buscan respuestas

de equilibrio (reacciones musculares
automticas) y poder realizar las
transferencias eficazmente.
De entre los mtodos ms eficaces la
Facilitacin Neuromuscular
Propioceptiva, Bobath, la Terapia
Reequilibradora del Aparato
Locomotor (que se explicar
detalladamente en preparacin de la
marcha) y los ejercicios de Frenkel
principalmente.
EJERCICIOS DE FRENKEL
Esta tcnica trata de conseguir la
regulacin voluntaria del movimiento
mediante el uso de cualquier
mecanismo sensorial que haya
permanecida intacto para compensar la
prdida de la sensacin cinestsica.
PREPARAR AL PACIENTE PARA
LA MARCHA
Uno de los objetivos principales para
preparar al paciente para la marcha es
conseguir una verticalizacin correcta
del paciente, que sea capaz de
mantenerse en bipedestacin para as
poder reiniciar la marcha. Para llevar a
cabo este objetivo, la fisioterapia tiene a
su alcance una gran variedad de
tcnicas, como la hidroterapia, TRAL,
la cinesiterapia, ejercicios de Frenkel,
etc.

Verticalizacin gradual del paciente: Se

empezar en sedestacin. La fisioterapia
en este caso se orienta a la recuperacin
de la postura y fortalecimiento de la
musculatura antigravitatoria y del tren
superior si hicieran falta ayudas
ortsicas para la marcha.
TERAPIA PROPIOCEPTIVA
REEQUILIBRADORA DEL
APARATO LOCOMOTOR (TRAL)
Es un mtodo propioceptivo que busca
el equilibrio de las extremidades
inferiores y sus inferencias al resto del
cuerpo humano.
El mtodo TRAL actuar
preferentemente sobre la motricidad
automtica (siendo la marcha un claro
exponente de movimiento automtico).
Con esta reeducacin se obtienen las
motricidades refleja y automtica, las
cuales estabilizan y aseguran
articulaciones y musculatura, en esta
fase de recuperacin, devolvindoles el
saber y la armona de antes de la lesin.
Hay que tener muy en cuenta el
obenque externo a la hora de rehabilitar
la marcha, ya que solo potenciando el
cudriceps como se hace habitualmente
no se recupera un automatismo. Es
necesario trabajar propioceptivamente
mediante estmulos y respuestas
reflejas hasta que la musculatura del

obenque externo se contraiga

automticamente y recuperen su
funcin reequilibradora de muelle
durante la fase de apoyo unipodal
durante la marcha. El obenque externo
se puede trabajar:
- Analticamente en la camilla
(potenciando y activando bceps
femoral y tensor de la fascia lata),
17
- Con ejercicios de equilibrio y apoyo
en la tabla basculante.
- Con ejercicios de equilibrio y apoyo
en el suelo.
- Los ejercicios anteriores de apoyo y
equilibrio son posiciones y
movimientos en los que se trabajan
la propiocepcin, el equilibrio y la
potenciacin de los miembros
inferiores.
REINICIAR LA MARCHA DEL
PACIENTE
Uno de los medios ms adecuados para
reiniciar la marcha del paciente es el
agua, ya que aqu, cuando el paciente no
tiene an la fuerza y estabilidad
suficientes para mantenerse en
bipedestacin, se puede lograr y
trabajar de esta forma la marcha sin
riesgo de cadas y tambin con una
mayor confianza por parte del paciente.

Las barras paralelas tambin son de

gran ayuda, los andadores, la ayuda
directa por parte del fisioterapeuta, etc.
Las reacciones posturales se siguen
trabajando con ejercicios de equilibrio,
tanto bipodal como unipodal, lo que le
dar al paciente mayor seguridad y
estabilidad al realizar la marcha.
En fases avanzadas de la recuperacin
se puede cambiar la base sobre la que
realizar la marcha: arena, escalones,
obstculos, cambios de direccin,
rampas, etc.
REEDUCAR LOS MIEMBROS
SUPERIORES
Centrado en el trabajo global funcional,
empleando preferentemente la tcnica
de Kabat.
Es frecuente que los msculos distales
no acaben de recuperarse, por este
motivo es frecuente utilizar
electroterapia con corrientes
exponenciales para incidir
selectivamente en las fibras musculares
denervadas y as mejorar el tropismo de
la musculatura.
El paciente debe aprender movimientos
y gestos sustitutivos en los casos con
secuelas irreductibles. Se utiliza la
musculatura causal del movimiento
presente para facilitar otros
movimientos ms funcionales. No hay

que olvidar tambin el papel principal

de la terapia ocupacional para guiar las
actividades a las AVD.
REEDUCAR LA MUSCULATURA
FACIAL
Si el paciente tiene afectado el VII par
craneal, el facial, aparecer la parlisis
facial de Bell.
La afectacin del nervio facial implica a
los msculos de la expresin facial.
Adems, tiene un componente sensitivo
pequeo que transporta la sensacin
gustativa de los dos tercios anteriores
de la lengua y, probablemente, los
18
impulsos cutneos de la pared anterior
del conducto auditivo externo. Su
lesin provocar tambin dicha
alteracin sensitivo-motriz.
El tratamiento no puede ser el mismo
que para la lesin unilateral, ya que el
sndrome de Guillain-Barr se
caracteriza, como ya se ha dicho
anteriormente, por la afectacin
bilateral unsona y no se puede utilizar
la hemicara sana para promover la
contraccin de la parte afectada. As, la
rehabilitacin deber ser ms laboriosa
y complicada.
El tratamiento incluye:

- La oclusin del ojo durante el sueo

para impedir que se seque la crnea
y aplicar lgrima natural.
- Masaje activador de los msculos
debilitados mediante trazos
longitudinales y transversales,
pellizcos, automasaje con la
lengua
- Ejercicios en asimetra de los gestos
unilaterales: guios, sonrisa
unilateral. Se busca la disociacin de
la contraccin de los msculos
faciales.
- Movilizaciones pasivas: Ejercicios
realizados por el fisioterapeuta
mediante manipulacin manual y
reeducacin frente al espejo; se
llevan a cabo cuando la afectacin
muscular es severa y el paciente no
es capaz de iniciar el movimiento
voluntario.
- Movilizaciones activas asistidas
frente al espejo.
- Movilizaciones activas: Ejercicios
llevados a cabo frente al espejo sin
intervencin manual del
fisioterapeuta.
- Reeducacin neuromuscular: Para
el dominio voluntario de la
musculatura, mediante la activacin,
coordinacin y resistencia a la
fatiga. Siempre frente al espejo para

que el paciente tenga oportunidad

de retroalimentar el movimiento.
ENTRENAR LA CAPACIDAD
FSICA
El entrenamiento aerbico reduce la
fatiga y mejora la calidad de vida al
mismo tiempo que la aptitud fsica del
paciente. Este entrenamiento repercute
en una mayor capacidad para realizar
las actividades de la vida diaria con
mayor eficacia y durante ms tiempo.
Se han estudiado los efectos de 12
semanas de entrenamiento en bicicleta
ergomtrica consistente en 5 minutos
de calentamiento, 30 de parte principal
a una intensidad entre 0 y 20 W (segn
nivel del paciente) y 5 minutos de
vuelta a la calma. Los resultados fueron
satisfactorios, elevando el VO2 mximo,
disminuyendo un 20% la sensacin de
fatiga al realizar actividades de la vida
diaria y bajando la sensacin de
ansiedad y depresin (Garssen, 2004).
No obstante, hay que tener precaucin
con este tipo de entrenamiento, ya que
si se propone en fases donde el paciente
pueda fatigarse fcilmente y todava no
tenga un cierto nivel motor, sera
perjudicial para su recuperacin.
CASO CLNICO
Una mujer de 31 aos ingresa con una
debilidad creciente en las piernas y

parestesias en las manos y los pies

desde hace 3 das tras una infeccin
respiratoria superior. Se hizo el
diagnstico provisional de SGB. Los
problemas identificados fueron:
- Trastorno motor generalizado.
- Alteracin de la funcin
respiratoria.
- Dolor.
- Reduccin de la sensibilidad distal.
- Trastorno autnomo.
- Incapacidades:
- Dificultad para tragar.
- Dependencia para las AVD.
- Incapacidad de comunicarse con
eficacia.
- Ansiedad.
La evolucin temporal de estos
acontecimientos se ilustra en la
siguiente tabla, alcanzando el nadir a
los 12 das.

SEMANAS

10

11

12

13

14

15

Trastorno motor

Alteracin de la funcin
motora

Dolor

Alteracin de la sensibilidad

Trastorno autnomo

Dificultad para tragar

Dependencia en las actividades de la vida diaria

Problemas de
comunicacin

Ansiedad

Se acord un plan multidisciplinario

coordinado para tratar los problemas
anteriores y se modific a medida que
aparecieron nuevos problemas y otros
se inactivaron. En todos los estadios se
anim a la paciente a implicarse por
completo en una planificacin que
incorpor periodos de descanso para
contrarrestar la astenia inducida por la

interaccin con muchos profesionales

diferentes y con la propia enfermedad.
Se usaron objetivos realistas a corto
plazo con importancia funcional. A
continuacin se expone el tratamiento
para cada uno de los problemas:
TRASTORNO MOTOR
GENERALIZADO
Cuando la debilidad era
profunda, sobre todo en el nadir, slo
fueron posibles movimientos pasivos.
Se incluyeron estiramientos para
movilizar el tejido nervioso, as como
los msculos y los tejidos de apoyo. El
personal de enfermera y el
fisioterapeuta colocaron a la paciente
para evitar el acortamiento de los
msculos y aliviar las zonas de presin
utilizando cuas.
El terapeuta ocupacional y el
fisioterapeuta construyeron juntos
frulas para apoyar los pies en una
posicin plantgrada y las manos en
flexin en las articulaciones
metacarpo falngicas, con la abduccin
del pulgar.
Cuando empez a recuperar la
fuerza muscular, se realizaron
movimientos activos asistidos por el
fisioterapeuta. Se anim a la paciente a
que se concentrara en la percepcin del
movimiento y en la articulacin cuando

fuera posible. Cuando se identific un

desequilibrio en la fuerza muscular que
regresaba a una articulacin, el
fisioterapeuta anim a la paciente a
relajar el grupo dominante y ayud al
grupo ms dbil.
Tan pronto como los msculos
del tronco se recuperaron (3 semanas
despus del inicio), estando todava
ventilada, la paciente trabaj en el
control del tronco en sedestacin para
mejorar la resistencia de los msculos
posturales y alineacin del tronco. Se
fortalecieron los msculos
anti gravitatorios en posicin erecta.
Despus se usaron soportes rgidos
para la espalda para apoyar las
extremidades inferiores en extensin.
Para complementar las sesiones de
rehabilitacin, la paciente utiliz un
rgimen de ejercicios de fortalecimiento
a resistencia baja para los msculos
extensores del codo, extensores y
abductores de la cadera y el cudriceps.
Se implic tambin a los familiares para
ayudar a la paciente.
Cuando se recuper el control
del tronco y de la pelvis, el nfasis se
desplaz a mejorar la potencia de las
extremidades inferiores y la
coordinacin. El control de la rodilla se
defini estando en una camilla y

despus la paciente progres hasta

practicar el control del soporte del peso
con las piernas mientras daba pasos. La
fuerza muscular se vigil utilizando un
miomedidor manual. En el momento de
mayor debilidad de la paciente slo se
pudieron obtener registros en los
flexores laterales del cuello y los
pronadores del codo derecho.
Demostrar la mejora objetiva de la
fuerza durante las primeras 3 semanas,
cuando la paciente no poda realizar
ninguna actividad, fue alentador para
ella.
FUNCIN RESPIRATORIA
ALTERADA
Tras el ingreso, el estado
respiratorio se vigil peridicamente.
Las lecturas de la capacidad vital
forzada cayeron rpidamente por la
debilidad de los msculos respiratorios,
por lo que necesit intubacin y
ventilacin. El personal de enfermera y
los fisioterapeutas proporcionaron
asistencia respiratoria adecuada,
vigilando la presin arterial cuando se
usaba la aspiracin. La ventilacin fue
necesaria durante 4 semanas, despus
de lo cual se retir gradualmente el
respirador.
DOLOR

El dolor apareci como un

sntoma precoz. Los fisioterapeutas y el
personal de enfermera colocaron a la
paciente de modo que se aliviaran las
molestias lo ms posible. El masaje de
los msculos afectados y los
movimientos pasivos de gran amplitud
dieron alivio temporal, pero fueron
necesarios medicamentos, sobre todo
por la noche. Despus el aumento del
dolor y el trastorno resultante del
sueo limitaron una fisioterapia ms
activa. El dolor sigui siendo el factor
limitante para la rehabilitacin durante
la fase aguda.
REDUCCIN DE LA
SENSIBILIDAD DISTAL
Se redujo la sensibilidad en una
distribucin en guante y calcetn, y
tambin se redujo la sensibilidad de la
posicin articular por debajo de las
rodillas. Esta reduccin de la
sensibilidad provoc dificultades
considerables con la posicin de los pies
en la bipedestacin y marcha iniciales
(10 semanas despus del inicio). Se
usaron frulas ligeras para aumentar la
informacin sensitiva y los espejos
proporcionaron informacin visual. Las
escaleras fueron especialmente difciles.
Dos semanas trabajando en estrategias
compensadoras capacitaron a la
paciente para ser dada de alta en su casa
de dos pisos.

TRASTORNO AUTNOMO
Cada vez que se sentaba (aunque
lentamente) a la paciente desde el
decbito supino aparecan taquicardia y
sudoracin profunda durante las
primeras 3 semanas. El ajuste gradual
hasta la posicin erguida fue uno de los
objetivos fijados por el personal de
enfermera y los fisioterapeutas. El uso
de una silla reclinable y de una mesa
inclinada permiti un movimiento
graduado hacia la posicin erguida. En
todo momento se monitorizaron la
presin arterial y el registro cardaco.
DIFICULTAD PARA TRAGAR
(DISFAGIA)
La evaluacin realizada por el
foniatra y el logopeda demostr una
escasa capacidad para tragar que
provocaba un riesgo de aspiracin, por
lo que se coloc una sonda
nasogstrica. El personal de enfermera
y un dietista vigilaron su ingesta
nutricional. Cinco semanas despus la
paciente fue capaz de comenzar una
dieta blanda bajo la gua del foniatra. A
la vez el fisioterapeuta trabaj con la
paciente en una tos eficaz para evitar la
aspiracin.
DEPENDENCIA PARA LAS
ACTIVIDADES DE LA VIDA
DIARIA

Las deficiencias condujeron a

una dependencia para todos los
aspectos de la asistencia. A lo largo de
la rehabilitacin se establecieron
objetivos funcionales. Esto permiti a la
paciente medir su mejora en cuanto a
recuperar las actividades tiles en lugar
de una mejora gradual de un deterioro.
La prdida brusca de la independencia
funcional y dignidad de la paciente la
trataron con sensibilidad todos los
miembros del equipo. Siempre que fue
posible se maximiz la capacidad
funcional restante para asistir a la
paciente en lugar de asumir la tarea;
por ejemplo, se dejaba tiempo a la
paciente para que empezara a rodar y
despus se la ayudaba dirigidos por ella.
La evaluacin para una silla de
ruedas se realiz mientras la paciente
estaba con ventilacin asistida. Esto
permiti a la paciente recuperar la
visin normal del mundo y fue una
ayuda para tratar el trastorno
autnomo. Cuando empez a notarse
cierta recuperacin, el fisioterapeuta se
centr en mejorar el control del tronco
de manera que la paciente tuviera una
base estable para apoyar las actividades
de la vida diaria. Una vez conseguido se
incorporaron los movimientos sobre la
base de apoyo. El paso a la sedestacin
y la bipedestacin desde un plinto alto
permiti trabajar sobre el control de la
pelvis y del tronco (esencial para la

marcha) y permiti a la paciente

transferirse independientemente. El
fisioterapeuta y el terapeuta
ocupacional trabajaron juntos para
mejorar la postura y el control de las
manos para recuperar independencia en
la alimentacin.
La independencia en silla de
ruedas se consigui a las 8 semanas
como resultado de un mejor control del
tronco y las manos. Se hicieron
respaldos rgidos para permitir a la
paciente que practicara la posicin de
bipedestacin cuando el control de las
rodillas era todava escaso. Fue posible
dar pasos a las 10 semanas, pero las
frulas ligeras fueron esenciales para
evitar la inversin del tobillo. La
reeducacin de la marcha progres en
las siguientes 4 semanas. Inicialmente
se utilizaron muletas, despus dos
bastones y finalmente uno.
INCAPACIDAD PARA
COMUNICARSE EFICAZMENTE
La intubacin y la ventilacin
impidieron el habla y el aumento de la
debilidad entorpeci el gesto. En el
nadir, la comunicacin era posible slo
usando el parpadeo. En todo momento
el personal hizo todo el esfuerzo posible
para comprender a la paciente y emple
tiempo en hablar con ella. El logopeda
proporcion una ayuda para
comunicacin que se us durante 5

semanas hasta que los msculos

bulbares se recuperaron.
EN EL ALTA
16 semanas despus del ingreso
la mayora de los problemas se haban
resuelto y se dio de alta a la paciente.
Los problemas restantes fueron:
- Debilidad de grupos musculares
especficos, por ejemplo, los
dorsiflexores a nivel bilateral, los
extensores del codo derecho, la
eminencia tenar izquierda y los
cudriceps.
- Propiocepcin reducida por debajo
de las rodillas, peor en el lado
derecho que en el izquierdo.
- Incapacidades:
- Necesitaba un bastn y una frula
blanda en el tobillo derecho para
caminar.
- Necesitaba ayudas para el bao y
agarraderas para baarse
independientemente.
La paciente fue dada de alta con un
programa de ejercicios para fortalecer
los grupos principales, que todava se
perciban por debajo de los lmites
normales. Se prepar con la paciente un
programa de ejercicio en casa para
potenciar su recuperacin. Se hicieron

las disposiciones adecuadas para

continuar la fisioterapia en la
comunidad.
Los problemas encontrados por esta
paciente son tpicos del SGB, aunque la
cronologa puede variar. La amplia
variedad y naturaleza constantemente
cambiante de los problemas subraya la
necesidad de una intervencin en
equipo integrada y coordinada para el
tratamiento satisfactorio de este
sndrome.
DISCUSIN Y CONCLUSIN
El sndrome de Guillain-Barr es una
enfermedad desmielinizante que puede
llegar a incapacitar de manera muy
grave al paciente, llegando incluso al
fracaso respiratorio.
El tratamiento fisioterpico en las
primeras fases permite mantener al
paciente en un mejor estado general,
previniendo contracturas y
restricciones articulares, manteniendo
la motilidad gastrointestinal y la
circulacin, estimulando dentro de lo
posible el control motor, la
coordinacin y la sensibilidad entre
otros objetivos.
Por otra parte, en la fase de
recuperacin, la fisioterapia posibilita al
paciente que pueda lograr el mayor
grado posible de autonoma funcional

para realizar las actividades de la vida

diaria, que ser el objetivo final de esta
fase.
Con el tratamiento fisioterpico se
acelera la recuperacin de la
bipedestacin y vuelta a la marcha,
recuperacin de la funcin muscular,
coordinacin y equilibrio, as como
tambin de la movilidad articular,
necesarios para la autonoma del
paciente en actividades de la vida diaria,
entre otros.
Estas mejoras permiten hacernos
conocer sobre la importancia del
tratamiento fisioterpico en las
enfermedades del Sistema Nervioso, en
este caso en el Sndrome de GuillainBarr. Por tanto, se necesita tener un
amplio grado de conocimiento de la
enfermedad y de los distintos mtodos
y tcnicas especficas que se pueden
emplear para as, ayudar al paciente a
obtener un alto grado de independencia
funcional al final de la recuperacin y
que las secuelas sean las menos
posibles.
Por ltimo, no hay que olvidar que todo
tratamiento que se vaya a realizar ha de
consensuarse mediante un equipo
multidisciplinar (mdico neurlogo,
psiclogo, terapeuta ocupacional, etc.),
ya que de este modo y con la
colaboracin de todos los profesionales,
es como se lograr el mayor grado

posible de recuperacin del paciente

afectado con el SGB.
A diferencia de otras enfermedades del
sistema nervioso, el SGB es reversible y
por tanto, nuestro papel no se va a
centrar nicamente en mantener la
calidad de vida del paciente y evitar
complicaciones secundarias, sino que
debemos hacer hincapi en la
recuperacin y superacin de estos
pacientes da a da.
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