ANAMNESIS SEGUIN

I. DATOS DE FILIACION
Nombre: _______________________________
Edad: _______________________________
Sexo: _______________________________
Fecha de Nac.: _______________________________
Lugar de Nac.: _______________________________
Estado civil: _______________________________
Grado de instruccin: _______________________________
Ocupacin: _______________________________
Domicilio: _______________________________
Examinador: _______________________________
II. MOTIVO DE CONSULTA
Como parte prctica del curso de Evaluacin y Diagnstico Psicolgico II.
III. HISTORIA FAMILIAR
a) De dnde es usted?
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b) Vive su padre? Si la respuesta es afirmativa. Cuntos aos tiene? Est sano? En qu
trabaja? Qu carcter tiene? Bebe mucho?
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Si la respuesta es negativa A qu edad muri? De qu? Qu enfermedades tuvo antes?
Qu carcter tenia? Bebedor?
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c) Vive su madre? Si la respuesta es afirmativa. Cuntos aos tiene? Esta sana? En que
trabaja? Qu carcter tiene? Bebe mucho?
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Si la respuesta es negativa A que edad muri? De qu? Qu enfermedades tuvo antes?
Qu carcter tenia? Bebedora?
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d) Tiene Ud. hermanos?
En caso afirmativo interrogar por cada uno de ellos cronolgicamente y anotar los datos
numerando los hermanos.
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e) Ha habido enfermos mentales en su familia? Tos, primos, etc.? Suicidas? Personas
raras? ____________________________________________________________
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f) Ha vivido siempre con sus padres? Si la respuesta es negativa: Por qu?
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g) Cmo ha sido Ud. criado? Engredo o educado severamente? Ha sido castigado?

Mucho? Por qu? Por quin? Cmo reaccionaba Ud. ante los castigos? Quin lo
engrea ms? A quien quera ms?
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h) Cmo se llevaba Ud. con sus hermanos? A cul prefera, por qu?
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i) Cmo se llevaban sus padres?
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IV. HISTORIA PERSONAL
NIEZ
a) Qu clase de nio era usted?
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b) Datos de la evolucin: Embarazo y parto normales? Alimentacin de pecho?
Artificiales? Por qu?
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c) Rechazo de alimentos?
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d) A qu edad camino? A qu edad hablo? Enfermizo?
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e) Sntomas neurticos.
Hasta qu edad se orino en la cama? Ha tenido pesadillas? Terrores nocturnos y reaccin
de los padres ante ellos.
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f) Hasta qu edad se chupo el dedo? Se comi las uas?
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g) Ha tenido pataletas? Por qu motivo?
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h) Masturbacin infantil? Fantasas sexuales? Otras particularidades?
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EDUCACION
a) Le gustaba ir a la escuela? Por qu?
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b) Tena muchos amigos? Tena tendencia de ser lder o a seguir a los otros?
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c) Termino la instruccin primaria? A qu edad? Si no lo hizo, Por qu?
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d) Qu hubiera querido ser? Por qu?
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e) Ha seguido estudiando despus de abandonar el colegio?
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TRABAJO
a) Cul fue su primer trabajo? Le gustaba? Por qu lo eligi? Cunto tiempo estuvo en
l? Por qu lo abandono?
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____________ actualidad.
b) Le gusta su trabajo actual? Por qu?
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c) Esta Ud. contento con l? Por qu?
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d) Cules son sus aspiraciones?
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e) Cunto gana actualmente? Est contento con su salario?
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ANTECEDENTES Y ENFERMEDADES
a) Qu enfermedades ha sufrido desde su nacimiento hasta la actualidad?
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b) Cmo reacciono ante ello?
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c) Qu accidentes tuvo?
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d) Con que frecuencia? Tuvo cadas? Roturas de cabeza?
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e) Cmo reacciono ante ello?
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f) Estrs psicolgico? Ha tenido enfermedades contagiosas? En la familia?
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VIDA SEXUAL
En hombres:

a) Ha sido Ud. muy mujeriego?

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b) Cundo tuvo Ud. los primeros conocimientos sexuales?
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c) A qu edad comenz a masturbarse? Se masturba todava algunas veces?
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d) Fue su primera relacin sexual con un hombre o con una mujer? Haba tenido Ud.
prcticas sexuales con hombres? Las ha tenido Ud. despus?
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e) Cundo tuvo Ud. esa primera relacin sexual? Con quin fue? Cmo fue? Cmo le
pareci? __________________________________________________________
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f) Cmo ha continuado Ud. sus prcticas sexuales?
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g) Cmo son ellas en la actualidad? Es Ud. muy excitable sexualmente? Cada cuanto
tiempo tiene Ud. relaciones sexuales? Cmo se siente Ud. despus de cada relacin
sexual? __________________________________________________________

e) Cmo le impresiono su noche de bodas?

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f) Se pelea Ud. mucho con su esposo?

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g) Tiene Ud. hijos? Si no, Por qu? Medidas anticonceptivas? Cules?
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h) No ha pensado que podra ser ms feliz con otro hombre? No lo ha intentado?
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i) Qu piensa Ud. de los hombres?
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HABITOS E INTERESES
a) Qu hace Ud. cuando no trabaja? Si no hace nada Por qu? En que ocupa sus das
libres? __________________________________________________________
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b) Tiene Ud. amigos? ntimos? Qu hace en compaa de ellos? Si no los tiene Por
qu? __________________________________________________________
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c) Es Ud. religioso?
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d) Bebe Ud. mucho? Bebidas en las comidas? Fuera de ellas? En fiestas? A menudo?
Le causa dao? __________________________________________________________
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e) Fuma mucho? Otras drogas?

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f) Qu ideas polticas tiene?
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V. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

a) Con quin vive u? Si el paciente es soltero: Vive con sus padres? En caso negativo
Por qu? Con quin vive? Por qu?
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b) Si es casado Vive con sus padres? Con la familia de su esposa? Por qu?
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c) Con que otras personas vive? Por qu?
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d) Vive Ud. tranquilo en su casa?
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e) Qu relaciones tiene u con el resto de su familia?
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f) Qu hacen sus hijos?
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h) Ha sido muy enamoradizo?
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i) Cul ha sido su primer amor? Por qu se enamoro? Cunto tiempo duro ese episodio?
Hasta donde llegaron en sus relaciones? Por qu y cmo terminaron?
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j) Matrimonio. Cmo conoci a la mujer que fue su esposa? Por qu le gusto? Cunto
tiempo la enamoro?
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k) Por qu se caso?
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l) Se pelea Ud. mucho con su esposa?
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m) Tiene Ud. hijos? Si no, Por qu? Medidas anticonceptivas? Cules?
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n) Cmo se entiende Ud. sexualmente con su esposa? Frigidez? Falta de satisfaccin
sexual? Variantes sexuales?
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o) Tiene Ud. aventuras fueras del matrimonio? Por qu?
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p) Qu piensa Ud. de las mujeres?
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En las mujeres:
a) A qu edad comenz a menstruar? Estaba Ud. preparada o se asusto cuando se le
presento por primera vez? Cmo ha sido su menstruacin?
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b) Ha tenido muchos enamorados? Siempre los ha tenido? Cundo tuvo el primero? Si

la enferma es soltera Tiene Ud. enamorado ahora?

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c) Matrimonio. Cmo conoci al varn que es su esposo? Por qu le gusto? Cunto
tiempo lo enamoro?
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d) Por qu se caso?
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