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Revista

Brasileira
de Enfermagem

PESQUISA

REBEn

Pr
oposta de um instrumento de avaliao da sade do idoso institucionalizado
Proposta
baseado no conceito do Conjunto de Dados Essenciais em Enfermagem*
A proposal for a health evaluation tool for the institucionalized aged based on the
concept of Nursing Minimum Data Set
Propuesta de una herramienta de evaluacin de la salud del anciano institucionalizado basado en
lo concepto del Conjunto de Datos Esenciales de Enfermera
Rita de Cssia Ribeir
oI, Heimar de FFatima
atima MarinI
Ribeiro
Universidade Federal de So Paulo. Departamento de Enfermagem. So Paulo, SP

Submisso: 11/03/2008

Apr
ovao: 24/02/2009
Aprovao:

RESUMO
Este artigo tem como objetivo apresentar o instrumento de avaliao de sade do idoso institucionalizado desenvolvido com a utilizao
do conceito de Conjunto de Elementos Essenciais de Enfermagem dividido em duas sees: identificao e avaliao de sade. Trata-se
de uma pesquisa metodolgica sobre o desenvolvimento de um instrumento de coleta de dados. O instrumento constitui-se de duas
sees: Seo A com as informaes de identificao na admisso, e a Seo B o Formulrio de Avaliao Total, contendo dados dos
padres cognitivos, de comunicao, audio, viso, humor e comportamento e condies fisiolgicas e nutricionais. Conclui-se que
este instrumento uma ferramenta capaz de agregar os dados mais importantes para subsidiar a assistncia de enfermagem na ateno
ao idoso institucionalizado.
Descritores
Descritores: Coleta de dados; Registros de enfermagem; Informtica em enfermagem; Sistemas de informao; Enfermagem geritrica.
ABSTRACT
This article aims at presenting a health evaluation tool for the institutionalized aged developed under the concepts of the Nursing
Minimum Data Set (NMDS) divided in two sections: identification and health evaluation. It is a methodological research about the
development of a data collection tool. The tool is constituted of two sections: Section A contains identification data in the admission, and
Section B is the Total Assessment Form, containing data of cognitive, communication, hearing, vision, mood and behavior patterns, and
physiological and nutritional conditions. It was concluded that this tool is capable of aggregating the most important data to subside
nursing assistance in the care of the institutionalized aged.
Descriptors: Data collection; Nursing records; Nursing informatics; Information systems; Geriatric nursing.
RESUMEN
Este artculo tiene como objetivo presentar una herramienta de evaluacin de la salud del anciano institucionalizado basado en lo
concepto de lo Conjunto de Datos Esenciales de Enfermera dividido en dos secciones: identificacin y evaluacin de salud. Tratase de
una investigacin metodologica sobre el desarrollo de una herramienta de recoleccin de datos. La herramienta es constituida de dos
secciones: Seccin A con las informaciones de identificacin en la admisin, y la Seccin B es el Formulario de Evaluacin Total,
conteniendo datos de los patrones cognitivos, de comunicacin, audicin, visin, humor y comportamiento y condiciones fisiolgicas y
nutricionales. Se hay concluido que esta herramienta es capaz de reunir los datos ms importantes para basar la asistencia de enfermera
en la atencin al anciano institucionalizado.
Descriptores: Recoleccin de datos; Registros de enfermera; Informtica en enfermera; Sistemas de informacin; Enfermera geritrica.
* Resultados da Dissertao apresentada ao Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de So Paulo para obteno do ttulo de Mestre em
Cincias, em 2007.
Cor
respondncia: Rita de Cssia Ribeiro. Rua Palmares, 672. Brooklin Paulista. CEP 04634-020. So Paulo, SP.
Correspondncia:

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oposta de um instrumento de avaliao da sade do idoso institucionalizado baseado no conceito do Conjunto de Dados Essenciais em Enfermagem
Proposta

1. INTRODUO
Atualmente, com a sistematizao e informatizao da coleta
de dados do cuidado de enfermagem, pode-se assegurar a qualidade
da assistncia, da administrao, da pesquisa e da fundamentao
desse cuidado. A importncia do conjunto mnimo (ou essencial)
de dados de enfermagem na avaliao da sade do idoso
institucionalizado que, com o acesso informao, o enfermeiro
tem a facilidade de planejar e gerenciar o cuidado de enfermagem,
favorecendo a avaliao das mudanas no estado dos residentes e
proporcionando planos de cuidados adequadamente(1).
No campo da enfermagem, a informatizao surge como um
alicerce para um salto na qualidade da assistncia, gerncia e ensino,
tornando cada fase do processo interativa e dinmica. A construo
coletiva do conhecimento pode contribuir para identificar melhores
formas de fazer as coisas, conscientizando os profissionais e
melhorando a qualidade e a eficincia da prestao dos servios(1).
Os Sistemas de Cuidado ao Paciente, tambm chamados de
Sistemas de Informao em Enfermagem, devem atender s
necessidades dos profissionais que atuam na assistncia direta ao
paciente (enfermagem), com o objetivo de construir o pronturio
do paciente de modo que o mesmo contenha todos os elementos
relacionados aos atendimentos prestados em qualquer setor e em
qualquer poca(1,2).Em termos de contedo,os dados so modelados
de acordo com as fases do Processo de Enfermagem (PE), que
um mtodo sistemtico e contnuo de planejamento e gerenciamento
do cuidado do paciente, oferecendo aos enfermeiros uma maneira
lgica e racional de organizar informaes, de modo que o cuidado
de enfermagem seja adequado e efetivo. Todas as fases do PE esto
inter-relacionadas e compem um circulo contnuo de pensamento
e ao, tendo assim uma caracterstica dinmica(3). A fase inicial, a
coleta de dados, define o contedo e o desenvolvimento das fases
seguinte, mas deve-se considerar sempre que o dado do paciente
possui caracterstica dinmica, sendo originado em diferentes fontes
e formatos, ou seja, so dados mdicos, nutricionais, de cuidados
e outros, na forma de grficos, textos, tabelas e imagens, por
exemplo(3).
Diante da diversidade e de inmeros exemplos de sistemas de
informao de enfermagem, um dos primeiros esforos para
estabelecer um padro uniforme para a coleta de dados de
enfermagem foi desenvolvido por Werley et al(4) em 1988, o
denominado Nursing Minimum Data Set (NMDS). Este modelo
foi planejado para facilitar a abstrao do mnimo, um ncleo comum
de dados para descrever a prtica de enfermagem(5).
Na rea de avaliao do NMDS Americano na ateno ao idoso
institucionalizado, outro modelo desenvolvido foi o Resident
Assessment Instrument (RAI), que um conjunto de dados
multidisciplinar que contm dados de cuidados de enfermagem
pacientes e clientes em nursing homes, ou seja, em casas de
assistncia ao idoso. Proporciona uma estrutura e linguagem para
o entendimento do cuidado em longo prazo e desenha planos de
cuidado, avaliando qualitativamente, descrevendo a populao
assistida para o planejamento e poltica de esforos(6). O RAI,
enquanto sistema, contempla as informaes da identificao e
fornece dados a respeito de: rotina da pessoa, comunicao dos
padres de audio, funcionamento fsico, bem estar psico-social,
padres de atividade, condies de sade, estado oral ou dental,

uso de medicamento, informao anterior, padres cognitivos,


padres de viso, continncia, problemas de humor e
comportamentais, diagnostico da doena, estado oral ou nutricional,
condio da pele e tratamentos ou procedimentos.
Na ateno a sade do idoso, no histrico, o enfermeiro deve
procurar evidncias de funcionamento anormal ou de fatores de
risco que contribuam para com os problemas de sade(7). Para
isto, torna-se importante o emprego de instrumentos investigativos
bem elaborados, capazes de orientar o registro de dados importantes
da situao atual do cliente. Aqui fundamental considerar a
quantidade e a qualidade da informao disponvel. Alm disso,
encontra-se o profissional diante da enorme diversidade de sintomas
e sinais freqentemente manifestos pelo idoso, que so
particularmente menos caractersticos e evidentes do que nos jovens,
exigindo constante ateno e percepo a fim de no subestimar
os indcios menos implcitos e, por outro lado, valorizar
excessivamente aspectos decorrentes do processo natural de
envelhecimento. Esses dados formam a base para planejar o cuidado
de enfermagem.
Nas experincias compartilhadas na rea de sade do idoso,
especialmente no atendimento a idosos institucionalizados, constase que a coleta de dados na admisso de clientes no , na maioria
das vezes, suficientemente satisfatria para uma anlise detalhada
de sua condio de sade. Isto dificulta o planejamento da ao de
enfermagem. No existe, de modo geral, um protocolo para
direcionar a assistncia, nem to pouco assegurado o
comprometimento do profissional em atualizar o mnimo de
informaes necessrias para melhor atender o cliente.
necessrio enfatizar que a implementao de um conjunto
essencial de elementos para a enfermagem requer o uso de uma
terminologia comum para a prtica de enfermagem, consistente e
completa documentao, e uma aplicao de apoio
computadorizado para facilitar a documentao, a ligao, o
armazenamento e a recuperao de dados. Alm disto, o uso de
registros computadorizados para prover dados do cuidado de
enfermagem considerado o investimento estratgico para a
enfermagem nos prximos anos, o que decorre o principio uma
vez coletado, muitas vezes utilizados(8).
Portanto padronizar e identificar o conjunto mnimo de dados
que fornea informao suficiente e necessria na avaliao inicial
do idoso fundamental. Ou seja, os dados coletados nesta fase do
processo de enfermagem podem ser padronizados em um conjunto
de itens essenciais, que podem auxiliar o enfermeiro a identificar a
sade global do idoso, e podem oferecer subsdios para que o
enfermeiro tome suas decises na elaborao de planos de cuidados
de enfermagem mais eficazes, melhorando significativamente a
qualidade da assistncia clientela em questo.
Na tentativa de responder as questes de ineficincia na coleta
de dados na ateno sade do idoso, em especial queles
institucionalizados, este artigo tem como objetivo apresentar e
descrever um instrumento de avaliao de sade do idoso
institucionalizado, com base no conceito de NMDS.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo no-experimental do tipo metodolgico(9).
O objeto do estudo em questo o desenvolvimento e validao
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de um instrumento de coleta de dados voltado especificamente


para o idoso institucionalizado. Tais instrumentos podem ser
desenvolvidos com base em qualquer uma das abordagens tericas
ou conceituais de enfermagem, devendo descrever as caractersticas
do indivduo e suas respostas ao estado de sade para atender as
necessidades de informao(2).
Com esta perspectiva, utilizou-se como referencial tericoanaltico o conceito do Conjunto de Dados Essenciais de
Enfermagem(4) (NMDS-Nursing Minimun Data Set). Ainda, foi
tambm empregado o modelo conceitual de Wanda Horta(10) que
permite a avaliao do paciente com seus componentes bio-psicoscio-espirituais, e o instrumento RAI(5) como estrutura referencial
para a avaliao inicial do paciente.
O processo de elaborao do instrumento envolveu inicialmente
a escolha das subdimenses relacionadas ao estado de sade global
do idoso visando subseqentemente identificar os respectivos
domnios para avaliao. Foi dividido em sees especficas para
cada domnio, com o objetivo de facilitar o registro e a visualizao
dos dados, de forma que cada dado coletado possa gerar uma
informao importante e que realmente seja utilizada. Estas sees
foram delineadas da seguinte forma: Seo A, contendo o domnio
Informao de Identificao na Admisso, composta por trs
subdimenses; Seo B, contendo o domnio Avaliao Total,
composta por 14 subdimenses.
O estudo foi submetido e aprovado pelo Comit de tica e
Pesquisa da UNIFESP sob o protocolo no 0052/06.
RESUL
TADOS E DISCUSSO
ESULT
A construo deste formulrio foi orientada pelo conceito exposto
no NMDS, o qual apresenta 16 categorias, classificadas aqui em
duas grandes sees assim denominadas: Seo A - com os dados
de identificao na admisso (Anexo 1) e Seo B - contendo o
formulrio de avaliao total (Anexo 2).
A seo A tem como objetivo registrar informao que identifique
o cliente, o responsvel legal e um espao destinado a outros
contatos: so registros nomeados de subdimenses. A1,A2, A3.
A padronizao destes dados ainda, considerada um problema
devido grande heterogeneidade nas diferentes instituies. O
objetivo dessa opo permitir a comunicao com sistemas que
utilizam tais caractersticas e a disponibilizao de uma consulta
capaz de encontrar dados da pessoa de forma eficiente. Para o
DATASUS consideram-se como caractersticas de um sistema de
identificao, as informaes demogrficas como nome, endereo,
escolaridade, documentos, idade, entre outras(11).
A Seo B (Anexo 2) a mais extensa do instrumento e possui
14 subdimenses ou conjuntos de dados: do residente (B1), padres
cognitivos com o Mini-Exame do Estado Mental (B2), indicadores
de Delirium (B3), padres de comunicao/audio (B4), padres
de viso (B5), padres de humor e comportamento (B6),
funcionamento fsico e problemas estruturais (Index de Katz) (B7),
condies da pele (B8), estado nutricional (B9), eliminao urinria/
intestinal (B10), medicamentos (B11), condies de sade (B12),
padres de atividade (B13) e informao da avaliao (B14).
Todos estes conjuntos de dados tm como objetivo coletar dados
essenciais da avaliao global de sade do idoso, onde so
investigados aspectos de sua vida nos nveis bio-psico-scio206

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espirituais Oferece dados para identificao de problemas,


elaborao dos diagnsticos de enfermagem, uma interveno
individualizada, a evoluo e uma anlise mais fundamentada das
aes de enfermagem. um formulrio extenso, com protocolos
para avaliao funcional, cognitiva, comportamental, alm de outras
subdimenses importantes para a atuao de enfermagem.
Para a subdimenso B2, Padres cognitivos, foi contemplada a
verso do MEEM(12) (Mini Exame do Estado Mental) protocolo que
utilizado no Brasil, validado por Bertollucci et al(13). Na rea de
sade do idoso, na grande maioria das vezes, est-se diante de
queixas relacionadas memria, seja pela maior freqncia ou pelo
fato de ser a funo que mais preocupam pacientes e familiares,
com respeito possibilidade de evoluo para demncia. freqente
o encontro de alteraes mentais e comportamentais no idoso. Em
face de suspeita de declnio das funes intelectuais, o primeiro
procedimento verificar se tais alteraes podem ser relacionadas
s habitualmente encontradas no envelhecimento normal.. Este
procedimento pode ser realizado pela equipe multiprofissional, no
sendo, portanto, exclusivo do enfermeiro(13).
A subdimenso B.3 referente aos indicadores de delrium.
.
Neste estudo optou-se em utilizar alguns dos sintomas de fcil
identificao descritos na literatura e no RAI (Regiment Assesement
Instrument ), por apresentar uma forma mais simples de
entendimento e mais completa enquanto dado para ser avaliado(6,7).
Delrium uma Sndrome cerebral orgnica sem etiologia
especifica, caracterizada pela presena simultnea de perturbaes
da conscincia e da ateno, da percepo do pensamento, da
memria, do comportamento psicomotor, das emoes e do ritmo
sono-viglia. condio fundamental a identificao dos fatores
etiolgicos envolvidos(14).
As subdimenses B4 e B5, referentes aos padres de
comunicao, audio e viso. Os estados de diminuio da audio
e viso e o comportamento da memria e do raciocnio diminuem
a comunicao de maneira acentuada(15). Os dados que compem
esta subdimenso servem de alerta para o Enfermeiro personalizar
a assistncia no intuito de conservar o sentido de valor e dignidade
do paciente. Detectar problemas do individuo, suas duvidas,
dificuldades de verbalizao, desconforto a viso e afins, podem
impedir ou dificultar a independncia do idoso na realizao das
AVDs(15).Cabe aqui a atuao do enfermeiro na sade ocular do
idoso e na preveno da cegueira, por meio da investigao e
deteco precoce de alteraes oculares, para que as aes de
enfermagem favoream a independncia do idoso e o seu bem estar.
Na subdimenso B6, padres de humor e comportamento
(indicadores de depresso, ansiedade, mau humor), apresentam-se
dados que auxiliam na identificao de deficincias que provocam
impacto na capacidade global funcional. Pode ajudar o enfermeiro
a determinar quais os comportamentos que esto prejudicados e
ajudam na tomada de decises, teis tambm para avaliar o
progresso do cliente em relao s intervenes. De acordo com
Roch(16) a constatao de informaes que mensuram o estado
afetivo serve para diferenciar entre o tipo de depresso (grave,
leve, moderada) que afeta o funcionamento e a m disposio de
esprito, comum a muitas pessoas. Essa situao muito
freqentemente vinculada perda, principalmente a afetiva, e as
situaes relacionadas aos papeis familiares, laborais e sociais. O
objetivo aqui conhecer o idoso no que diz respeito a estes aspectos

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oposta de um instrumento de avaliao da sade do idoso institucionalizado baseado no conceito do Conjunto de Dados Essenciais em Enfermagem
Proposta

e planejar uma assistncia, respeitando as caractersticas de cada


individuo. Sabendo-se que o instrumento de admisso em ILPI pode
ser concludo pelo enfermeiro em at sete dias, existe tempo
suficiente para uma melhor observao destes aspectos(7).
Na subdimenso B7, Funcionamento fsico e problemas
estruturais. Estes itens descrevem o nvel funcional do individuo no
tempo, mede objetivamente os efeitos dos tratamentos que
pretendem restaurar a funo, amplamente utilizada para subsidiar
o enfermeiro na avaliao do grau de dependncia da clientela em
questo. Sabe-se que o envelhecimento provoca minimizao das
funcionalidades dos sistemas, diminuio do sistema perceptivo
evidenciado pela diminuio da acuidade visual e, sobretudo, o
desgaste do aparelho locomotor refletido na cinestesia, desencadeando uma pior condio de perceber o corpo em relao aos
objetos e s demais pessoas. Em funo deste declnio sensorial e
motor, o idoso apresenta dificuldade crescente na realizao de
atividades cotidianas(15,16). Para esta subdimenso optou-se em
utilizar o ndice de Katz, uma escala mais descritiva que avalia
desempenho em atividades da vida diria, ou seja, sua capacidade
funcional e as divide em rotineiras (tomar banho, vestir-se, ir ao
banheiro, continncia e alimentao) e instrumentais (usar telefone,
preparar comida, fazer compras, locomoo fora de casa, medicao
e dinheiro). Classifica os pacientes em independente (I), dependente
(D) e necessitado de assistncia (A). Tambm respondida pelo
responsvel do paciente ou pelo prprio paciente. Um instrumento
de fcil aplicabilidade, simples, mas importante para o planejamento
de cuidados(16). Fornece ao enfermeiro o grau de dependncia que
o idoso apresenta, objetivando melhor a assistncia de enfermagem
como tambm a distribuio da equipe assistencial.
A subdimenso B8, Condies de pele. Contm dados da regio
do corpo humano mais susceptvel formao de feridas ou leses
por presso, com um escore de classificao, o que facilita a
interveno e a avaliao do tratamento proposto e contm doze
itens (ver anexo 2). Esta questo importante neste cenrio para
determinar a possibilidade de leses relacionadas com quedas e a
capacidade do individuo de efetuar tarefas bsicas de cuidados
pessoais - a necessidade de avaliao da pele para determinar o
risco de ocorrncia de ulcera de presso e as medidas preventivas
necessrias bem como avaliar a eficcia da teraputica instituda.
Embora mudanas relacionadas idade ocorram em quase todo o
sistema corporal, as mudanas que ocorrem no sistema tegumentrio
so freqentemente as mais visveis porque afetam a aparncia
externa da pessoa(17).
Na subdimenso B9, estado nutricional, igualmente importante,
pois, quando no observada, pode comprometer o estado geral do
idoso. Por isto importante a observao da mastigao, condio
dos dentes, higiene, perda de peso. Alerta para o enfermeiro na
orientao da equipe(18).
A subdimenso B10, Eliminao urinria/intestinal. O trato
urinrio um dos stios mais comuns de infeco bacteriana no
idoso. A infeco do trato urinrio um tema bastante abrangente,
pois possui peculiaridades no apenas com relao aos aspectos
epidemiolgicos, mas tambm quanto a sua microbiologia,
patognese, quadro clnico e at mesmo quanto a alguns
procedimentos realizados na teraputica. importante reconhecer
os fatores de risco ou as condies associadas com a infeco e
procurar corrigi-las(19). Tambm um indicador de qualidade

bastante expressivo, tanto na avaliao do atendimento, quanto


das condies de higiene do local que se encontra o idoso. Com o
envelhecimento o aparelho digestrio apresenta alteraes
estruturais, de motilidade e da funo secretria , que variam em
intensidade e natureza em cada segmento do mesmo. As
conseqncias clinicas dessas alteraes so, na maioria dos casos,
pouco perceptveis, mas em seu conjunto, adquirem importncia
para a compreenso e reconhecimento de sintomas e para a previso
de alteraes na farmacocintica de diversas medicaes(19).
A subdimenso B11, Medicamentos. Nos idosos, a presena
de vrias doenas e sintomas os tornam grandes consumidores de
medicamentos. Cabe enfermeira investigar esses hbitos para evitar
danos e fornecer orientaes adequadas. de importncia para a
equipe de assistncia ao idoso, os sintomas, o controle de horrios,
a verificao da ingesto dos mesmos, as datas de validade e a
observao de sua eficcia. Alerta para casos de incompatibilidade
com a teraputica instituda(18).
Na subdimenso B12, Condies de sade. O enfermeiro coleta
dados aqui que no esto evidentes na admisso, mas que podem
ser importantes na elaborao do seu plano de cuidados.
Na subdimenso B13, Padres de atividade. Para melhor adaptar
o idoso em uma ILPI importante saber dos seus hbitos em casa,
o que gosta de fazer no dia a dia. A interao com os outros
residentes muito importante. Aps a admisso recomendvel
que a enfermeira o apresente a alguns idosos, ou ao companheiro
de quarto, mostre os locais de recreao, de lazer, as dependncias
do local onde ele vai residir. A terapeuta ocupacional e o enfermeiro
podem discutir maneiras de proporcionar aos idosos, atividades
prazerosas. As atividades ldicas j fazem parte da maioria das
ILPIs(20-22). Terapias alternativas tambm so muito utilizadas, por
exemplo, terapia com animais (Ex: trabalho realizado em uma
Instituio da cidade de So Paulo) .
Na ltima subdimenso (B14), Informaes de avaliao. Os
dados aqui so simples, decorrente do resultado, o enfermeiro pode
entender se os dados coletados durante toda a admisso so mesmo
reais, ou seja, fidedignos. Ao longo da convivncia que este
processo realmente acontece. Lembrando que o enfermeiro pode
realizar todo o processo de admisso em at sete dias, dados podem
ser modificados. Uma nova avaliao deste instrumento pode ser
realizada a cada quatro meses ou se houver alguma intercorrncia
antes deste perodo. O ltimo dado referente assinatura do
enfermeiro responsvel e a data da avaliao.
CONCL
USO
CONCLUSO
A elaborao de um instrumento de coleta de dados essenciais
de enfermagem, com informaes confiveis, uma ferramenta
importante neste cenrio, uma vez que o nmero de idosos no
Brasil cresce vertiginosamente e as Instituies de longa
permanncia, se apresentam para o futuro como importante
equipamento social de ateno a essa populao.
Com o processo de avaliao padronizado, a equipe identifica
se as reas que necessitam mudanas atravs de um caminho
sistemtico, melhorando assim a avaliao dos residentes pela
identificao de especificas necessidades, proporcionando ao
enfermeiro o ajuste aos planos de cuidados, projetados
adequadamente para resoluo dos casos com melhor qualidade
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de atendimento.
O instrumento projetado e aqui proposto mostrou, de modo
geral, de acordo com os resultados de avaliao prvia, ser exeqvel,
contendo os principais dados a serem coletados e analisados. Assim,

considera-se que foi atendida a inteno deste estudo no que diz


respeito elaborao do instrumento para favorecer a enfermagem
em sua prtica profissional, subsidiando tambm o ensino e a
pesquisa em enfermagem na ateno rea da sade do idoso.

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Proposta

ANEXO 1
Seo A Informaes de Identificao na Admisso
A.1. Informaes Gerais
1. Nome do Residente:
2. Data da admisso:
4. Data de nascimento:
6. Gnero: ( ) Masc ( ) Fem
8. Religio:
10. Ocupao Anterior:
11. Procedente de: ( ) Casa ( ) Lar de Idosos
( ) Hosp Psiquitrico ( ) Hospital Geral
( ) Outros: __________________________

3.
5.
7.
9.
12.

RG:
Natural de:
Raa: ( ) Branco ( ) Negro ( ) Pardo
Estado Civil: ( ) Casado ( ) Solteiro ( ) Vivo
Ocupao Atual:
Nvel de instruo: ( ) Analfabeto
( ) Fundamental Completo
( ) Fundamental Incompleto
( ) Ensino Superior
( ) Ps-Graduao

13. Fonte de pagamento atual para estadia:


( ) Seguro Sade ( ) No pagante
( ) Particular total ( ) Particular parcial
A.2. Responsvel Legal
1. Nome do responsvel:
2. Grau de parentesco:
_____________________________
4. Profisso
6. Endereo residencial:
8. Endereo comercial:
10. Telefone Residencial:
1. Nome do responsvel:
3. Telefone Residencial:
4. Responsvel pelo registro:

3.

Data de nascimento:

5.

RG:

CIC:
7. Complemento:
9. CEP:
Telefone cCelular:
Comercial:
A.3. Outros Contatos
2. Grau de parentesco:
Celular:
5. Data:
ANEXO 2
Seo B Formulrio de Avaliao Total
B.1. Dados do Residente

14. Nome do Residente:


15. Unidade:
16. Quarto:
18. Hiptese Mdica Diagnstica:
19. Data da Avaliao:
B.2. Padres Cognitivos (Mini-Exame do Estado Mental)

17. Leito:

Atribuir 1 ponto para cada resposta certa

1. Ms atual:
3. Local especfico (andar ou setor):
Total de Pontos:

B.2.1. Orientao
2. Nome da Instituio:
4. Cidade:

5. UF:

B.2.2. Memria Imediata


11. Fale ao residente: vaso, caneca, tijolo e pea que o mesmo repita as trs palavras imediatamente:
Atribuir 1 ponto para cada palavra pronunciada corretamente:
12. Total de pontos:
B.2.3. Ateno e Clculo
1. Faa o seguinte clculo: 100 - 7 cinco vezes consecutivas ou se no conseguir solicite para que soletre a palavra
MUNDO de trs para frente. Atribua 01 ponto para cada clculo correto OU 01 ponto pra cada letra soletrada
corretamente.
2. Total de pontos:
B.2.4. Evocao
1. Pergunte pelas 03 palavras ditas anteriormente: vaso, caneca, tijolo. Atribua 01 ponto para cada palavra evocada
corretamente.
2. Total de pontos:

Rev Bras Enferm, Braslia 200


9 mar
-abril; 6
2(2): 204-12
2009
mar-abril;
62
204-12..

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Ribeir
o RC, Marin HF
Ribeiro
HF..

B.2.5. Linguagem
Nomear relgio
Nomear caneta:
Total de pontos:
Solicite que o residente repita: Nem aqui, nem ali, nem l (atribuir 1 ponto para cada repetio correta)
Total de pontos:
B.2.6. Solicite que o residente escreva uma frase (atribuir 1 ponto se a frase estiver escrita corretamente)
Total de pontos:
B.2.7. Solicite ao residente que copie o desenho abaixo. Atribua 01 ponto se estiver desenhado corretamente.
1. Total de pontos (Score):
1.
2.
3.
4.
5.

1. Total de pontos (Score):


B.2.8. Interpretao
1. Menor que 24 boa escolaridade / Possvel demncia ( )
2. Menor que 18 escolaridade mdia / Possvel demncia ( )
3. Menor que 14 analfabeto / Possvel demncia ( )
B.3. Indicadores de Delrium
1. Facilmente distrado ( )
2. Perodos de letargia ( )
3. Perodos de percepo alterada ou conscincia do que est ao seu redor ( )
4. Perodos de fala desorganizada ( )
5. Perodos de inquietao ( )
6. Funcionamento mental varia ao longo do curso do dia ( )
B.4. Padres de Comunicao / Audio
1. Audio: Normal ( ) Diminuda ( ) Zumbido ( ) Aparelho auditivo ( )
2. Clareza da fala: Fala clara ( ) Disartria ( ) Afsico ( )
3. Capacidade de entender os outros: Entende ( ) Algumas vezes entende ( ) Raramente entende ( ) No entende ( )
B.5. Padres de Viso
1. Acuidade visual para a idade: Normal ( ) Alterada ( ) Qual alterao:
2. Aparelhos visuais: Normal ( ) Alterado ( ) Qual alterao:
B.6. Padres de Humor e Comportamento
(Indicadores de depresso, ansiedade e mau humor)
1. Expresses verbais de sofrimento:
Falas negativas ( ) Sentimento de inutilidade ( ) Perguntas repetitivas ( ) Culpa inadequada ( )
Expresso do que pode ser um medo real ( ) Pensamentos recorrentes de morte ( )
2. Problemas do ciclo do sono: Mau humor pela manh ( ) Insnia ou hipersonia aproximadamente todos os dias ( )
3. Triste, Aptico, Aparncia Ansiosa: Expresses faciais de tristeza, dor, preocupao ( ) Choro, lgrimas ( )
Agitao ou retardo psicomotor ( )
4. Perda do Interesse: Afastamento das atividades de interesse ( ) Interao social diminuda ( )
5. Sintomas Comportamentais: Diminuio da capacidade de pensar ( )
Diminuio da capacidade de concentrar-se ( )
Diminuio da capacidade de tomar decises ( )
Fala excessiva ( )
Movimento excessivo ( )
Atividade sexual excessiva ( )
Comportamento social inapropriado ( )
Auto-estima exagerada ( )
Irritabilidade ( )
B.7. Funcionamento Fsico e Problemas Estruturais (ndex de Katz)
A - Necessita de auxlio para realizao de atividades de vida diria.
B - Necessita de auxlio parcial para realizao de AVDs.
C - No necessita de auxlio para as AVDs.
B.7.1. Transferncia
1. Entra e sai da cama sozinho, senta e levanta da cadeira sem auxlio (A/B/C) ( )
2. Entra e sai da cama e/ou cadeira, no faz uma ou mais transferncias (A/B/C) ( )

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Rev Bras Enferm, Braslia 200


9 mar
-abril
2(2): 204-12
2009
mar-abril
-abril;; 6
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204-12..

Pr
oposta de um instrumento de avaliao da sade do idoso institucionalizado baseado no conceito do Conjunto de Dados Essenciais em Enfermagem
Proposta

B.7.2. Ir ao toalete
1. Vai ao banheiro, senta e levanta do vaso, arruma as roupas, se limpa (A/B/C) ( )
2. Usa fraldas ou comadre/papagaio ou recebe assistncia para ir ao banheiro e us-lo (A/B/C) ( )
B.7.3. Continncia
1. Controla completamente urina e fezes (A/B/C) ( )
2. Parcial ou totalmente incontinente para urinar e evacuar (A/B/C) ( )
B.7.4. Vestir
1. Pega as roupas no armrio, sapatos e acessrios (A/B/C) ( )
B.7.5. Banho (A/B/C) ( )
B.8. Condies da Pele
A - Pele ntegra. B - Pele ntegra com reas hiperemiada. C - Rompimento da pele, bolha. D - Rompimento de pele
expondo tecido subcutneo. E. Rompimento de pele expondo msculo, osso ou tendes.
1. Cabea (A/B/C/D/E) ( )
2. Pescoo (A/B/C/D/E) ( )
3. Tronco (A/B/C/D/E) ( )
4. Regio sacra (A/B/C/D/E) ( )
5. Malolo direito (A/B/C/D/E) ( )
6. Malolo esquerdo (A/B/C/D/E) ( )
7. Cotovelo direito (A/B/C/D/E) ( )
8. Cotovelo esquerdo (A/B/C/D/E) ( )
9. Regio trocanteriana direita (A/B/C/D/E) ( )
10. Regio trocanteriana esquerda (A/B/C/D/E) ( )
11. Regio auricular direita (A/B/C/D/E) ( )
12. Regio auricular esquerda (A/B/C/D/E) ( )
B.9. Estado Nutricional
B.9.1. Problemas orais:
De mastigao ( ) De deglutio ( ) Dor na boca ( ) Xerostomia total ( ) Xerostomia parcial
( ) Presena de prteses ou pontes mveis ( ) Dentes quebrados / soltos / cariados
( ) Gengivas inflamadas / gengivas edemaciadas com sangramento
( ) Limpeza diria dos dentes / gengiva ou cuidado oral dirio pelo residente ou membro da equipe ( )
Inalterada ( )
B.9.2. Peso e altura: Altura estimada: _______ Peso estimado: _______
B.9.3. Acesso nutricional:
Parenteral ( ) Sonda de alimentao ( ) Sonda nasoenteral ( ) Jejunostomia ( ) Gastrotomia ( )
Uso de tcnicas assistivas (copo com sugador, colheres com suporte etc) ( ) Normal (prato) ( )
B.10. Eliminao Urinria / Intestinal
B.10.1. Urinria: Normal ( ) Incontinncia urinria ( ) Sonda vesical de demora ( ) Cateterismo intermitente ( )
Fralda ( )
B.10.2. Intestinal:
Eliminao intestinal 1 vez ao dia ( ) Eliminao intestinal 2 vezes ao dia ( ) Eliminao intestinal 3 vezes
ao dia ( ) Diarria (acima de 3 episdios de fezes amolecidas ao dia) ( ) Constipao ( ) Impactao fecal
(fecaloma) ( )
B.11. Medicamentos
1. Medicamentos usados nos ltimos 30 dias: No ( ) Sim ( ) Quais:
B.12. Condies de Sade

(problemas apresentados nos ltimos 7 dias, no contemplados nas sees anteriores)

1. No ( ) 2. Sim ( ) Quais:
B.12.1. Acidentes:
1. Caiu nos ltimos 7 dias: Sim ( ) No ( )
2. Fratura do quadril: Sim ( ) No ( )
3. Outra fratura: Sim ( ) No ( )
B.13. Padres de Atividade
B.13.1. Se o residente for comatoso, pule essa seo.
B.13.2. Preferncia de atividade em geral (adaptado para a capacidade atual do residente)
1. Baralho / outros jogos ( ) 2. Artesanato ( ) 3. Msica ( ) 4. Leitura ( )
5. Assistir TV ( ) 6. Conversar ( ) 7. Passeios ( ) 8. Bingos ( )
9. Ajudar os outros ( ) 10. Bazar ( ) 11. Atividade espiritual / religiosa ( )
B.14. Informao de Avaliao

Rev Bras Enferm, Braslia 200


9 mar
-abril; 6
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2009
mar-abril;
62
204-12..

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Ribeir
o RC, Marin HF
Ribeiro
HF..

B.7.2. Ir ao toalete
1. Vai ao banheiro, senta e levanta do vaso, arruma as roupas, se limpa (A/B/C) ( )
2. Usa fraldas ou comadre/papagaio ou recebe assistncia para ir ao banheiro e us-lo (A/B/C) ( )
B.7.3. Continncia
1. Controla completamente urina e fezes (A/B/C) ( )
2. Parcial ou totalmente incontinente para urinar e evacuar (A/B/C) ( )
B.7.4. Vestir
1. Pega as roupas no armrio, sapatos e acessrios (A/B/C) ( )
B.7.5. Banho (A/B/C) ( )
B.8. Condies da Pele
A - Pele ntegra. B - Pele ntegra com reas hiperemiada. C - Rompimento da pele, bolha. D - Rompimento de pele
expondo tecido subcutneo. E. Rompimento de pele expondo msculo, osso ou tendes.
1. Cabea (A/B/C/D/E) ( )
2. Pescoo (A/B/C/D/E) ( )
3. Tronco (A/B/C/D/E) ( )
4. Regio sacra (A/B/C/D/E) ( )
5. Malolo direito (A/B/C/D/E) ( )
6. Malolo esquerdo (A/B/C/D/E) ( )
7. Cotovelo direito (A/B/C/D/E) ( )
8. Cotovelo esquerdo (A/B/C/D/E) ( )
9. Regio trocanteriana direita (A/B/C/D/E) ( )
10. Regio trocanteriana esquerda (A/B/C/D/E) ( )
11. Regio auricular direita (A/B/C/D/E) ( )
12. Regio auricular esquerda (A/B/C/D/E) ( )
B.9. Estado Nutricional
B.9.1. Problemas orais:
De mastigao ( ) De deglutio ( ) Dor na boca ( ) Xerostomia total ( ) Xerostomia parcial ( ...)
Presena de prteses ou pontes mveis ( ) Dentes quebrados / soltos / cariados ( )
Gengivas inflamadas / gengivas edemaciadas com sangramento ( )
Limpeza diria dos dentes / gengiva ou cuidado oral dirio pelo residente ou membro da equipe ( ) Inalterada ( )
B.9.2. Peso e altura: Altura estimada:
Peso estimado:
B.9.3. Acesso nutricional:
Parenteral ( ) Sonda de alimentao ( ) Sonda nasoenteral ( ) Jejunostomia ( ) Gastrotomia ( )
Uso de tcnicas assistivas (copo com sugador, colheres com suporte etc) ( ) Normal (prato) ( )
B.10. Eliminao Urinria / Intestinal
B.10.1. Urinria: Normal ( ) Incontinncia urinria ( ) Sonda vesical de demora ( ) Cateterismo intermitente ( )
Fralda ( )
B.10.2. Intestinal: Eliminao intestinal 1 vez ao dia ( ) Eliminao intestinal 2 vezes ao dia ( ) Eliminao intestinal
3 vezes ao dia ( ) Diarria (acima de 3 episdios de fezes amolecidas ao dia) ( ) Constipao ( ) Impactao
fecal (fecaloma) ( )
B.11. Medicamentos
1. Medicamentos usados nos ltimos 30 dias: No ( ) Sim ( ) Quais:
B.12. Condies de Sade (problemas apresentados nos ltimos 7 dias, no contemplados nas sees anteriores)
1. No ( ) 2. Sim ( ) Quais:
B.12.1. Acidentes:
1. Caiu nos ltimos 7 dias: Sim ( ) No ( ) 2. Fratura do quadril: Sim ( ) No ( )
3. Outra fratura: Sim ( ) No ( )
B.13. Padres de Atividade
B.13.1. Se o residente for comatoso, pule essa seo.
B.13.2. Preferncia de atividade em geral (adaptado para a capacidade atual do residente)
1. Baralho / outros jogos ( ) 2. Artesanato ( ) 3. Msica ( ) 4. Leitura ( )
5. Assistir TV ( ) 6. Conversar ( ) 7. Passeios ( ) 8. Bingos ( )
9. Ajudar os outros ( ) 10. Bazar ( ) 11. Atividade espiritual / religiosa ( )
B.14. Informao de Avaliao
1. Residente:
Sim ( ) No ( ) 2. Famlia:
Sim ( ) No ( )
3. Pessoas significativas:
Sim ( ) No ( )
4. Somente o residente:
Sim ( ) No ( )
C. Assinatura do Enfermeiro responsvel:
Data:

212

Rev Bras Enferm, Braslia 200


9 mar
-abril
2(2): 204-12
2009
mar-abril
-abril;; 6
62
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