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Antibioticoterapia

Rebecca Noguchi - "Resumo" para Farmacologia II e DIP


(Anotaes de aulas/seminrios + Resumos Antigos + Guia do MedCurso + Guia do MedCel)

INTRODUO E CLASSIFICAO
Os antibiticos so divididos em classes, facilitando assim o entendimento dos seus
mecanismos de ao e espectro de atuao.
1. Antibiticos com Ao na Membrana ou Parede Celular
- Penicilinas Naturais: Penicilina G e Penicilina V
- Penicilinas Semi Sintticas AntiEstafiloccicas: Oxacilina
-Penicilinas Semi Sintticas de Espectro Extendido: Ampicilina, Amoxicilina, Piperacilina,
Ticarcilina (as duas ltimas s so usadas associadas a inibidores de beta lactamase).
- Penicilinas Associadas a Inibidores de Beta Lactamase: Amoxicilina + cido Clavulnico
(Clavulin), Amoxicilina + Sulbactam, Ampicilina + Sulbactam, Ticarcilina + cido Clavulnico e
Piperacilina + Tazobactam (Tazocin).
- Cefalosporinas de 1 Gerao: Cefalexina, Cefalotina, Cefazolina
- Cefalosporinas de 2 Gerao: Cefaclor, Cefuroxima
- Cefalosporinas de 3 Gerao Com Ao Anti-Pseudomonas: Ceftazidima.
- Cefalosporinas de 3 Gerao Sem Ao Anti-Pseudomonas: Ceftriaxona.
- Cefalosporinas de 4 Gerao: Cefepime.
- Monobactmicos: Aztreonam.
- Carbapenmicos: Ertapenem, Imipenem, Meropenem.
- Glicopeptdeos: Vancomicina, Teicoplanina.
- Outros: Daptomicina, Bacitracina.
2. Antibiticos Com Ao na Sntese Proteica
- Tetraciclinas: Tetraciclina, Doxiciclina, Minociclina, Tigerciclina.
- Anfenicois: Cloranfenicol.
- Oxazolidinonas: Linezolida.
- Macroldeos: Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina, Roxitromicina, Telitromicina.
- Aminoglicosdeos: Estreptomicina, Gentamicina, Amicacina, Neomicina.
- Lincosaminas: Clindamicina.
3. Antibiticos Com Ao do DNA Bacteriano
- Quinolonas de 1 Gerao: cido Nalidxico
- (Fluoro)Quinolonas de 2 Gerao: Norfloxacina, Ciprofloxacina, Ofloxacina.
- (Fluoro)Quinolonas de 3 Gerao: Levofloxacina.
- (Fluoro)Quinolonas de 4 Gerao: Moxifloxacina, Gatifloxacina, Gemifloxacina.
4. Antibiticos Inibidores da Sntese de Folato
- Sulfonamidas: Sulfametoxazol, Sulfadiazina, Sulfadoxina.
- Pirimidinas: Trimetoprim, Pirimetamina. Dapsona.
- Apresentaes Usuais: Sulfametoxazol + Trimetoprim (Bactrim), Sulfadiazina +
Pirimetamina, Sulfadoxina + Pirimetamina.
Obs: As bactrias gram negativas possuem parede celular com membrana externa e

camada de peptideoglicano fina. J as gram positivas tm a parede celular com a camada de


peptideoglicano mais espessa. Ambas tm membrana plasmtica e espao periplasmtico. A
camada de peptideoglicanos exclusiva das bactrias, sendo esse o motivo pelo qual os
antibiticos que interferem na sntese dessa parede apenas atuam em bactrias.
Outras divises:
1. Antibiticos com ao na parede celular
- Beta Lactmicos: Penicilinas, Penicilinas + Inibidores de Beta Lactamase,
Cefalosporinas, Carbapenmicos, Monobactmicos.
- Glicopeptdeos
- Polimixina B
2. Antibiticos com ao no citoplasma microbiano
-Macroldeos e Lincosamidas
- Cloranfenicol
- Tetraciclinas
- Aminoglicosdeos
- Sulfonamidas + Trimetoprim
- Fluoroquinolonas
- Metronidazol
- Novos Antibiticos
3. Antibiticos Bactericidas:
- Beta-Lactmicos
- Glicopeptdeos
- Aminoglicosdeos
- Quinolonas
4. Antibiticos Bacteriostticos:
- Macroldeos
- Tetraciclinas
- Sulfonamidas
- Oxazolidinonas
- Anfenicis
- Lincosamidas

== PENICILINAS ==
Quem so:
- Penicilina G Cristalina, G Procana, G Benzatina e V (naturais)
- Oxacilina (anti-estafiloccica semi-sinttica)
- Ampicilina, Amoxicilina, Piperacilina, Ticarcilina (espectro extendido semi-sinttica)
- Amoxicilina + cido Clavulnico, Amoxicilina + Sulfabactam, Ampicilina + Sulfabactam,
Ticarcilina + cido Clavulnico, Piperacilina + Tazobactam.
Obs: A Ampicilina e a Amoxicilina so aminopenicilinas. A Oxacilina e a Metilcilina so penicilinas
resistentes s penicilinases. A Piperacilina de amplo espectro do grupo das Ureidopenicilinas. A
Ticarcilina de amplo espectro do grupo das Carboxipenicilinas.

Foco em Farmacologia II
As penicilinas so a primeira classe de ATBs a ser descoberta. So beta-lactmicos, ou seja,
possuem um anel de tiazolidina ligado a um anel beta-lactmico, comum a tambm outras classes
de drogas. Esse anel essencial para sua ao.
Mecanismo de Ao: todos os beta-lactmicos bloqueiam a fase de transpeptidao do
peptideoglicano, isto , inibem as ligaes entre os aminocidos que formam a estrutura da
parede celular. Para isso, se ligam ao stio ativo das enzimas transpeptidases (PBP), catalisadoras
desse processo. As penicilinas se ligam s PBPs (Penicilin binding proteins, molculas ligadoras de
penicilina), impedindo que essas PBPs catalisem as reaes necessrias para a sntese de
peptideoglicanos. Sem peptideoglicano, sem parede com sua forma e consistncia normais. Alm
disso, algumas PBPs regulam a diviso da clula bacteriana . Assim, sem produzir parede e sem se
dividir, as bactrias ficam mais frgeis e mais facilmente atacadas pelo sistema imune. As bactrias
que tm seu sistema autoltico ativado, digerem a si mesmas.
Bactrias Resistentes Penicilina: a forma mais comum de resistncia a parede celular
complexa das bactrias gram negativas. Nas G+, as PBPs esto prximas ao meio externo, mas isso
no ocorre nas G-, que possuem membrana externa, lipopolissacardeos e uma cpsula. Isso
dificulta a permeabilidade s penicilinas (que precisam atravessar atravs de porinas, pois so
hidroflicas). Bactrias com poucas porinas so, portanto, resistentes. Outro mtodo de resistncia
a produo das enzimas conhecidas como beta-lactamases que so capazes de degradar o anel
beta-lactmico essencial para a ao desses ATBs. As beta-lactamases podem ser penicilinases,
cefalosporinases, entre outras denominaes de acordo com o contexto. Algumas outras
beta-lactamases atuam sobre todas as drogas beta-lactmicas. As bactrias G- so produtoras de
beta-lactamase. Outros mecanismos de resistncia: mutaes nas PBPs (base da resistncia das
MRSA, dos enterococos e dos pneumococos), bactrias de crescimento lento (porque as
penicilinas agem no momento da diviso celular) e as bactrias produtoras de biofilme ou que se
multiplicam no interior celular (penicilinas tm dificuldade de chegar at elas).
Farmacodinmica: so drogas tempo-dependentes.
Reaes Adversas: no geral, h boa tolerncia, o que estimula seu mau uso. As alergias
seriam o maior problema. Deve ser usada com cuidado, sendo substituda em caso de reao
anafiltica. Se no puder substituir a droga, sensibilizar o paciente elevando gradualmente a dose.
Febre, urticria, edema, prurido, nefrite intersticial, leses na mucosa oral, anemia hemoltica e
vasculites. Raramente, choque anafiltico. Em pacientes com IR, pode dar convulses. A oxacilina
pode gerar hepatite medicamentosa.
Farmacocintica: a penicilinaG cristalina para ter altas doses plasmticas rapidamente
(concentrao mxima em 30 a 60 minutos), com excreo renal rpida e sem resistncia ao cido
estomacal, por isso EV. A penicilina G procana IM, atingindo nveis mximos mais baixos
mais lentamente que a cristalina, mas tem meia vida mais longa. A penicilina G benzatina
medicamento de depsito IM, atingindo nveis sricos no muito altos, mas por muito tempo
(vrias semadas), sendo usada apenas quando o tecido infectado muito bem vascularizado. A
penicilina V semelhante G, mas com maior resistncia aos cidos, por isso sendo VO, e sua
potncia menor por causa disso. No muito usada atualmente.
A oxacilina tem resistncia contra as beta-lactamases estafiloccicas ( boa para estafilos
resistentes penicilina G), alm de atuar contra outras G+ sensveis, porm com menor potncia
que a penicilina G. Baixa eficcia contra os G-, e no deve ser usada em MRSA de ambiente
hospitalar.
As aminopenicilinas (amoxicilina e ampicilina) agem tambm em G- e no apenas em G+ e
so inativadas por beta-lactamase produzida em G- resistentes. Ampicilina e Amoxicilina podem

ser VO, mas a Ampicilina menos absorvida e tem mais efeitos colaterais, ento prefere-se a
Amoxicilina VO. A Amoxicilina tem meia vida de 1h, assim como a Ampicilina, porm ela mantm
concentraes teraputicas por mais tempo (at 8h), uma vez que tem melhor absoro via oral.
FOCO EM DIP
As penicilinas naturais podem ser G cristalina (EV), G procana (IM) e G benzatina (IM)
principalmente. A penicilina V (VO) praticamente no mais usada. Entre as sintticas, temos a
Oxacilina (EV), Ampicilina (VO ou EV), Amoxicilina (VO), entre outras.
Em DIP, o que mais importa saber diferenciar que bactrias podem ser vencidas e quais
resistem a essas penicilinas.
PENICILINA G
- Benzatina (IM): o famoso Benzetacil, s tm indicao para sfilis, angina estreptoccica
(Streptococcus pyogenes) e profilaxia de febre reumtica. No se trata mais nem gonorreia nem
pneumococo com a penicilina. Utilizada 1 vez por ms no tratamento e profilaxia da infeco em
erisipela de repetio.
- Procana (IM): para infeces de gravidade intermediria. Pode ser utilizada em erisipela
por exemplo.
- Cristalina (EV): reservada para infeces mais graves, que exijam internao. Pode ser
tratamento da erisipela clssica.
PENICILINA V (VO)
No mais a primeira escolha de nenhuma doena. Contudo, alternativa para o uso de
penicilina G procana em infeces menos graves por estreptococos (como amigdalite) e da G
cristalina em profilaxia de febre reumtica.
OXACILINA (EV)
- Excelente atuao contra S. aureus no-MRSA.
- Indicado em infeces de pele no complicadas, causadas principalmente por
estafilococos ou estreptococos.
- Erisipela uma infeco de pele causada pelo Streptococcus pyogenes e a Celulite
causada principalmente pelo Staphylococcus aureus. Ambas podem ser tratadas com oxacilina,
mas principalmente a celulite.
- A pneumonia estafiloccica tratada com oxacilina por 10 a 14 dias ( de origem
hematognica, e no por broncoaspirao, como ocorre geralmente com as outras).
- Empiema por complicao da pneumonia estafiloccica tambm indicao, junto com
a drenagem cirrgica (fazer 4 semanas de oxacilina).
- A maioria dos estafilococos coagulase negativa (S. epidermidis principalmente) so
resistentes oxacilina. Portanto, no tratar infeces sanguneas hospitalares com essa droga. A
infeco sangunea comunitra pode ser tratada com a oxacilina.
- Trata tambm endocardites, principalmente a aguda (com gentamicina e penicilina
cristalina) ou at mesmo formas graves, contanto que o estafilococo seja identificado e
confirmado como comunitrio.
- Trata tambm as osteomielites, que so infeces sseas por estafilococos. Nesse caso,
faz o tratamento EV por 4 semanas e depois 2 semanas VO com outra droga anti-estafilo. Se o
germe no for sensvel droga VO, fazer 6 semanas de oxacilina EV.
- Trata artrite sptica por estafilococo no-MRSA (se for, usar vancomicina). 2 semanas de
oxacilina EV e depois usar uma cefalexina ou outra cefalosporina de primeira gerao, que VO,

para terminar o tratamento mais 2 semanas em casa.


- Trata a pericardite tambm, junto com drenagem.
- Trata abscessos quando eles esto no SNC, corao e olhos.
- Trata a sndrome da pele escaldada, junto a um manejo clnico de queimados. Essa
sndrome causada pela toxina esfoliativa de estafilococos.
- Trata tambm a sndrome do choque txico, junto com medidas de suporte e retirada
do foco. uma sndrome causada pos estafilococos. Mas, se o foco a ser retirado for de stio
cirrgico, o tratamento passa a ser com vancomicina.
- A oxacilina tem eficcia superior vancomicina e teicoplanina, por isso escolha.
Contudo, seu espectro menor. No se deve confundir os conceitos de eficcia e espectro.
- Uso em associao a gentamicina ou amicacina em sepse estreptoccica e endocardite
estafiloccica (quando h presena de prteses valvares, usar tambpem a rifampicina).
AMOXICILINA (VO)
- Melhor absorvida que a Ampicilina, embora as duas tenham espectro parecido (ao boa
contra G+ no produtores de beta-lactamases e ao contra alguns G-, sem ao contra as
pseudomonas.
- No caso de enterobactrias G-, s usar se houver sensibilidade, porque vem crescendo a
resistncia de E. coli, Klebsiella, Salmonela, Proteus, Shigella, Yersinia, Providencia, Serratia e
outras.
- Portanto, no tratar empiricamente ITU, febre tifoide e meningite com a amoxicilina,
pois so infeco que podem ser causadas por essas enterobactrias em grande nmero de vezes.
- Os Enterococcus (G+) tambm tm apresentado resistncia: por exemplo, o E. faecium s
responde vancomicina mas E. faecalis pode ser sensvel a Ampicilina e Amoxicilina.
- Principal indicao da amoxicilina emprica: Faringoamigdalite bacteriana (Angina
Infecciosa Estreptoccica), causada principalmente pelo S. pyogenes. A penicilina G tambm trata
essa doena, porm no via oral como o caso da Amoxicilina.
- Atravessa BHE, mas como as concentraes atingidas so menores do que as da
Ampicilina, prefere-se a Ampicilina para esse fim (tratamento de meningite). Eliminao urinria.
- Trata tambm: ITU, sinusites, otites e infeces do TR inferior. Pode ser dada juntamente
ao cido clavulnico (Clavulin) e suas principais reaes adversas so de hipersensibilidade.
-CLAVULIN: Tem boa ao contra anaerbios, boa indicao para celulite em que se
suspeita e anaerbio (como no diabtico, formao de gs na celulite). Cobre bem estafilo,
estrepto e alguns G- de celulite complicada. Boa ao contra enterobactrias produtoras de
beta-lactamase (Klebsiella, E coli, Proteus), exceto contra as produtoras de ESBL e AmpC.
AMPICILINA (EV)
- Assim como a amoxicilina, consegue atravessar as "porinas" da clula do G-. Logo,
relativamente eficaz no apenas contra os G+, mas tambm contra H. influenzae, E. coli,
Salmonella e Shigella (embora com alguma resistncia).
- Pseudomonas resistente tanto a Amoxicilina quanto a Ampicilina devido a sua ao de
beta-lactamases e porinas de baixa permeabilidade.
- Meia vida de cerca de 1h no sangue, com baixa ligao a protenas sricas. Atravessa a
placenta, atingindo concentraes teraputicas no feto. Atravessa a BHE, atingindo concentraes
teraputicas no lquor. Eliminao renal e biliar. Em pacientes com IR, a Ampicilina se acumula no
sangue.
- Indicaes: infeco por enterococos como em endocardite ou sepse. Tambm
indicado para meningoencefalites causadas pela Lysteria monocytogenes e Streptococcus

agalactiae. Portanto, dose de escolha no tratamento emprico combinado de algumas situaes


de meningite que podem esta envolvidas com essas bactrias.
- Uso associado com Sulbactam, um inibidor de beta-lactamase. Nesse caso, primeira
escolha para Acinetobacter baumanii.
TICARCICLINA
- uma carboxicilina, penicilina de espectro extendido, assim como a Carbenicilina.
- Efeito sinrgico juntamente aos Aminoglicosdeos (mas no ao mesmo tempo, para no
haver inativao). Via parenteral.
- Atravessam a BHE e a placenta. Eliminao urinria. Em IR ou neonatos, h acmulo
parcial das drogas.
- Limitao contra bacilos G-.
- Associao com Clavulanato: combate bactrias G- produtoras de beta-lactamase de
origem plasmidial (que sofrem efeito do cido clavulnico). Conhecido como Timentin, tem efeito
semelhante ao Tazocin.
- Maior toxicidade: tempo prolongado de sangramento por disfuno plaquetria,
distrbios de coagulao fetal e materna, hipocalemia, sobrecarga de sdio. Em IR, convulses.
Reaes de hipersensibilidade, como em todas as penicilinas.
PIPERACILINA
- uma ureidopenicilina, penicilina de espectro estendido, assim como a Mezlocilina e a
Azlocilina.
- Associada ao Tazobactam, um inibidor de beta-lactamase.
- Ao: contra Pseudomonas, Serratia, Klebsiella, Enterobacter e anaerbios.
- Sinergismo com os aminoglicosdeos.
- Menor toxicidade em relao disfuno plaquetria, hipocalemia e sobrecarga de
sdio. Porm, pode ter neutropenia reversvel retirada do frmaco. Via parenteral.
- Atravessa BHE em pouca quantidade, eliminao renal-biliar.
- Indicao de Pipe-Tazo (Tazocin): infeces dos moos j citados, infeces
intra-abdominais cirrgicas, sseas ou mesmo meningites. O "PipeTazo"pega enterobactrias
produtoras de ESBL (apenas Tazocin, Timentin e Carbapenmicos pegam elas), mas NO PEGA
enterobactrias produtoras de AmpC (s os Carbapenmicos pegam essas). Possuem ao contra
as pseudomonas. Indicao em ITU e infeces intra-abdominais (infeces em que as
enterobactrias e pseudomonas tm grande importncia).

== CEFALOSPORINAS ==
Quem so:
- Cefalosporinas de 1 Gerao: Cefalexina VO, Cefalotina EV/IM, Cefazolina EV/IM.
- Cefalosporinas de 2 Gerao: Cefaclor VO/EV, Cefuroxima VO/EV, Cefoxitina EV.
- Cefalosporinas de 3 Gerao: Ceftriaxina EV (sem ao anti-pseudomonas), Ceftazidima
EV e Cefoperazona EV (ambas com ao anti-pseudomonas).
- Cefalosporinas de 4 Gerao: Cefepime EV.
FOCO EM FARMACOLOGIA II
As cefalosporinas formam hoje uma classe que engloba quatro geraes bem estudadas e
uma quinta classe ainda em estudo, no tendo seu uso ainda liberado no Brasil, sendo assim
reservada para casos mais graves. De acordo com a evoluo das classes, as cefalosporinas vo

aumentando sua atuao e abrangncia em gram-negativos.


Assim como a vancomicina, as cefalosporinas podem tratar infeces de gravidades
variadas, indo de faringoamgdalite at sepse. O alvo dessas drogas a parede celular, e as
cefalosporinas inibem as enzimas de transpeptidao.
No geral, a administrao das drogas VO ou EV (IM muito dolorosa). Excreo renal e
biliar. Efeitos Colaterais: diarreias, necrose tubular.
Primeira Gerao: A Cefalexina tem ao considervel contra G+ como pneumococos,
estafilococos e outros (com exceo de MRSA e S. epidermidis), e pode ser usada em
faringoamigdalites, ITU no complicada e abscessos, entre outros. Anaerbios de cavidade oral
tambm so sensveis. A ao contra G- restrita sendo E. coli, Klebsiella pneumoniae e Proteus
mirabilis sensveis. A cefadroxila um anlogo da cefalexina, mas o grupo para-hidroxi gera
aspecto farmacocintico mais vantajoso, permitindo uma absoro mais lenta (no sofre alterao
com a ingesto de alimentos). A Cefazolina administrada via parenteral, sendo a droga de
escolha em infeces pela Klebsiella pneumoniae, por ser menos txica, alm de tambm ser
usada como profilaxia cirrgica. Contudo, no atravessa BHE (no serve para meningite). No usar
em otite, sinusite e algumas infeces do TRS porque contm pouca ao contra Haemophilus
influenzae e Moraxella catarrhalis.
Segunda Gerao: como todos so excretados por via renal nesse grupo, ter cuidado com
pacientes nefropatas. Atividades, indicaes e farmacocintica variveis. Ao ampliada contra Gem relao primeira gerao. A cefuroxima trata infeces comunitrias de TR (ao contra S.
pneumoniae, H. influenzae e M. catarrhalis), alm de meninigite por pneumococo, influenzae e
meningococo (porm, as de terceira gerao so melhores para esse fim).
Terceira Gerao: queda no espectro de ao contra G+, mas ampliao do espectro
contra G-. Uso em meningite, gonorreia, tratamento emprico de sepse em imunocompetentes,
entre outros casos. Cobertura de G- mais ampliada ainda e algumas atravessam a BHE. Alm dos
G- j citados em geraes passadas, a terceira gerao atua tambm contra Citrobacter sp,
Serratia marcescens e Providencia sp (embora possa surgir resistncia durante o tratamento,
devido a cefalosporinase). A Ceftazidima tambm tem ao contra pseudomonas, embora menos
que outros agentes desse mesmo subgrupo contra G+. Ceftriaxona tem meia vida de 7 a 8h,
podendo ser injetada de 24/24h, enquanto a Cefoperazona tem meia vida de 2h, sendo injetada a
cada 8-12h. Indicaes clnicas: infeces graves por moos resistentes, como gonorreia,
resistncia penicilina, infeces de feridas cirrgicas, pneumonias e ITUs complicadas, infeces
de TGI e terapia emprica de sepse.
Quarta Gerao: reservada para casos mais graves ou especiais. Maior espectro contra G-,
maior estabilidade diante hidrlise das beta-lactamases. Cefepime uma droga de rpida
penetrao em G-, alta potncia bactericida em G- e G+ e tima tolerabilidade via IM ou EV. Pode
ser estvel diante de diversas beta-lactamases, ento tem ao sobre enterobactrias resistentes
a outras cefalosporinas. Ativo contra pseudomonas e G+. Meia vida de 2h (administrao de
12/12h), excreo renal, tima penetrao no lquor (e ativa contra a maioria dos causadores de
meningite (H. influenzaem S. pneumoniae, E. coli). Uso em pneumonia, meningite, ITUs baixas,
infees intra-abdominais e ginecolgicas, endocardite, septicemia e febre em neutropnicos. Uso
preferencial em infeces hospitalares.
Quinta Gerao: tambpem reservada para casos mais graves ou especiais. So o
Ceftabiprole e Ceftaroline, medicamentos ainda em estudos. Atuam em G+ multirresistentes
como MRSA, G- e alguns anaerbios, o que torna esse grupo indicado para o tratamento emprico
de infeces hospitalares (em monoterapia).

FOCO EM DIP
As cefalosporinas tambm se ligam s PBPs, interferindo na sntese da camada de
peptideoglicano da parede celular. As geraes mais recentes vo ganhando espectro contra G-.
Nenhuma cefalosporina tem ao contra enterobactrias produtoras de ESBL ou AmpC.
PRIMEIRA GERAO
- Cefalexina: via oral, pode ser usada para tratar faringoamigdalite, infeces causadas por
estafilo ou estrepto (celulites ou abscesso de tecidos moles - mordedura no) e infeco urinria
no complicada (principalmente na gravidez). De forma geral, o espectro de ao das drogas de 1
gerao (inclusice a Cefalotina e a Cefazolina) : Streptococcus, Staphylococcus aureu no-MRSA e
alguns G- como E. coli, Proteus e Klebsiella).
Usar Cefalexina em: ITU (embora no pegue bem G-, sendo a ltima escolha) e infeces
de pele no complicadas. Usada no lugar da Oxacilina para S. aureus quando tem que fazer o
tratamento oral (oxacilina s EV).
Usar Cefazolina em: no lugar da oxacilina em pacientes alrgicos penicilinas. Lembrar
que a cefazolina s se apresente em EV ou IM.
SEGUNDA GERAO
- Cefaclor VO ou EV, Cefuroxima VO ou EV e Cefoxitina EV. Podem ser IM tambm, mas
causam muita dor. Ganham ao contra G-. A Cefoxitina possui excelente ao contra os
anaerbios (enterobactrias), mas induz resistncia e, por isso, pouco usada. usada como
profilaxia em cirurgias abdominais e plvicas, e como tratamento de infeces por anaerbios e
G-. A Cefuroxima/Cefuroxime de extrema eficcia contra H. influenzae, H. catarrhalis e N.
gonorrhoeae, pois estvel s betalactamases produzidas por essas bactrias. Tem tambm
melhor ao contra o Streptococcus pneumoniae e Streptococcus pyogenes, porm pior ao
contra o estafilococos aureus no-MRSA.
Uso em: tratamento de sinusite e otite (pois pegam bem o H. influenzae e Moraxella
catarrhalis, produtoras de beta-lactamase).
TERCEIRA GERAO
Ganham espectro contra G- em relao segunda gerao. Algumas ultrapassam a BHE,
concentrando bem no SNC.
- Ceftriaxona EV: sem ao anti pseudomonas. Concentra muito bem no SNC, sendo uma
opo no tratamento de meningites. O grupo sem ao contra pseudomonas tambm engloba a
Cefotaxima e Cefodizima. Todos cobrem muito bem S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis e
enterobactrias (E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus, Enterobacter, Serratia e Citrobacter). Uso
no tratamento de pneumonia comunitria, menigite bacteriana e infeces nosocomiais no
causadas por pseudomonas.
- Ceftazidima EV: com ao antipseudomonas. Apesar de perderem a estabilidade contra
betalactamases de enterobactrias (por isso, no so usadas para esse fim), a Ceftazidima e a
Cefoperazona (outra de 3 gerao com ao anti-pseudomonas), tm cobertura contra
Enterobacteriacea, H. influenzae e M. catarrhalis, assim como o Ceftriaxone, porm sendo
ineficazes contra a maioria dos G+, inclusive o S. aureus, mesmo de cepas sensveis oxacilina. A
grande vantagem dessas drogas atuar contra pseudomonas. As cefalosporinas de terceira
gerao e VO so: Cefixime e Cefpodoxime.
Uso da Ceftriaxona em: tratamento emprico da meningite (pega bem os principais
agentes), mas lembrando que ela no pega Listeria Monocytogenes.

Uso da Ceftazidima em: suspeita ou confirmao de infeces por Pseudomonas


aeruginosa.
QUARTA GERAO
As cefalosporinas de quarta gerao englobam principalmente o Cefepime EV e a
Cefpiroma. Conferem passagem com facilidade pelas porinas da Pseudomonas aeruginosa, alm
de terem menor afinidade s betalactamases produzidas por cepas multirresistentes de Gentricos (Enterobacter, Proteus, Serratia e Citrobacter). So drogas reservadas para casos de
infeco nosocomial por G- multirresistentes. Algumas cepas de P. aeruginosa so resistentes ao
Ceftazidime, mas no s cefalosporinas de quarta gerao.
- Cefepime EV: concentra muito bem no SNC. Pega bem G+ e G- (mais os negativos),
inclusive a pseudomonas. O espectro de ao corresponde a uma "soma" dos espectros da
Ceftriaxona e Ceftazidima.
Uso em: infeces por enterobactrias no produtoras de ESBL (nenhuma cefalosporina
pega ESBL ou AmpC), que so resistentes s outras cefalosporinas.

== MONOBACTMICOS ==
Quem so:
- Aztreonam EV (nico disponvel no mercado)
FOCO EM FARMACOLOGIA II
Os monobactmicos so frmacos que possuem um anel beta-lactmico, porm no
apresentam atividade nenhuma contra G- e anaerbios, e se mostram relativamente resistentes s
beta-lactamases. Possuem atividade contra bastonetes G-.
- O Aztreonam o nico disponvel no mercado, e apresenta atividade contra:
Streptococcus pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae, Moraxella catarrhalis, Pastorella multocida,
Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, E. coli, Klebsiella sp., Proteus mirabilis,
Salmonella sp., Serratia sp. e Shigella sp.
- Meia vida de 2h em situaes normais, porm essa meia vida se prolonga extremamente
em caso de IR, sendo sua concentrao alterada na dilise.
- Pacientes alrgicos penicilina podem tolerar o Aztreonam sem qualquer reao.
- Efeitos Adversos: elevao dos nveis sricos de aminotransferases durante a
administrao, erupes cutneas, etc. Sem efeitos txicos importantes.
FOCO EM DIP
- A ao do Aztreonam apenas contra G- aerbios, no atingindo nenhum G+ ou
anaerbio. Entre os G-, no atua contra Acinetobacter sp. e Stenotrophomonas maltophilia.
- Algumas cepas de pseudomonas aeruginosa podem se tornar resistentes quando esse
antibitico usado como monoterapia.
- Algumas bactrias so sensveis somente ao Aztreonam, porque ele muito resistente
maioria das beta-lactamases.
- Suscetvel s ESBL e AmpC.
- Concentram bem no SNC.
- Induzem pouca resistncia.
- Indicaes do Aztreonam: alrgicos a penicilina (no costumam ser alrgicos ao

Aztreonam, sendo ele uma boa opo para tratar pneumonia, meningite e sepse causadas por Gaerbios sensveis em alrgicos penicilina.
- Podem ser associados a drogas com ao contra G+ para tratar infeces hospitalares.
Podem substituir aminoglicosdeos em nefropatas em algumas infeces. Possuem sinergismo
com a maioria dos beta-lactmicos, pois se ligam s PBPs tipo 3, enquanto os outros se ligam s
PBPs tipo 1 e 2.

== CARBAPENMICOS ==
Quem so:
- Ertapenem EV ou IM
- Imipenem EV ou IM
- Meropenem EV ou IM
FOCO EM FARMACOLOGIA II
Os carbapenemas so uma famlia de ATBs tambm beta-lactmicos, sendo naturais e com
atividade diferenciada sobre os microorganismos G- que apresentam tipos selecionados de
resistncias. Alm disso, atuam tambm sobre os G+, anaerbios e aerbios, com sua potncia
variando de acordo com os frmacos envolvidos. No possuem boa atividade contra alguns
enterococos e estafilococos MRSA.
Diferentes na estrutura porque possuem um anel carbapenema ligado ao gupo
beta-lactmico, com esse anel eles criam atividade contra G+ e G-, de alta potncia.
Mecanismo de Ao: inibem a sntese de parede celular de bactrias em crescimento, o
que provoca lise osmtica. O frmaco se une de forma irreversvel s PBPs da parede celular,
causando lise rpida em bactrias sensveis.
Imipenem: instvel quimicamente, tem efeito ps-antibitico, ou seja, um fnomeno que
ocorre por falta de durabilidade da sua ao supressora sobre as bactrias (sua concentrao pode
cair abaixo do nvel inibitrio, mas as bactrias que ainda permanecem vivas s voltaro a se
replicar aps um intervalo de 2 a 4h). Deve ser usado junto com a Cilastatina, que garante a
inibio de enzimas, dando uma administrao mais segura em seres humanos. No tem efeito
sobre penicilinas e cefalosporinas. Em uso isolado, pode causar nefrotoxicidade. O uso do
Imipenem pode tornar alguns G- resistentes a outros ATBs beta-lactmicos, pois esses organismos
so induzidos a produzir beta-lactamases cromossmicas.
Farmacocintica: o Imipenem muito instvel no suco gstrico, por isso no absorvido
por VO. A Cilastatina tambm no absorvida por VO. A indicao para associar os dois uma
administrao EV. Usa-se a via IM em casos de maior gravidade. Meia vida de 1h, mantm a
atividade teraputica por mais 4 a 6h. Pouca ligao entre o ATB e as protenas sricas. Ultrapassa
BHE e a placenta, atingindo concentraes teraputicas em ambos os casos. Eliminao renal (em
pacientes com IR, a droga se acumula e a meia vida pode aumentar para at 3h em pacientes com
anria). Existe resistncia cruzada entre o Imipenem e o Meropenem. Ocorre um sinergismo na
associao com aminoglicosdeos.
Efeitos Adversos: so muito raros, sendo as nuseas e vmitos causadas provavelmente
por uma infuso rpida do medicamento.

FOCO EM DIP
Os carbapenmicos so antibiticos de amplo espectro, reservados para o ambiente
hospitalar em cepas resistentes, pois so caros e induzem muita resistncia, alm de interferirem
muito na flora bacteriana normal do indivduo.

So ativos contra cocos e bacilos G- e G+, aerbios e anaerbios. Alguns enterococcus


tambm so alvo desses antibiticos.
Imipenem e Meropenem:
Drogas de espectro parecido, porm o Meropenem tem melhor ao contra G- e pior ao
contra G+ em relao ao Imipenem. O Imipenem muito neurotxico (induz convulso) ento em
pacientes com perda da integridade da BHE, devemos usar o Meropenem. So os melhores ATBs
para as enterobactrias produtoras de ESBL ou de AmpC. So tambm excelentes para os
anaerbios, com exceo do C. difficile.
Ao excelente contra pseudomonas e Acinetobacter. No atuam em MRSA (s a
vancomicina), em atpicos (clamdia na pneumonia), legionela, micoplasma, Enterococcus
resistentes a carbapenmicos, VRE (s o antibiograma vai dizer) etc.
Ertapenem:
O Ertapenem tem espectro de ao semelhante aos outros dois, mas no possui ao
contra pseudomonas e Acinetobacter, sendo portanto usado em infeces por bactrias
produtoras de ESBL ou AmpC, nos casos em que j foi descartada a infeco por pseudomonar ou
pelo acinetobacter.
- A principal indicao do Imipenem + Cilastatina o caso de infeces hospitalares graves
por microorganismos com resistncia selecionada a outros medicamentos. Tambm podemos
fazer uso dessa associao em infeces respiratrias, urinrias, ginecolgicas, osteoarticulares e
intra-abdominais. Bom resultado para tratamento de meningoencefalites bacterianas e infeces
graves de neonatos e lactentes por bactrias G-.

== GLICOPEPTDEOS ==
Quem so?
- Vancomicina EV
- Teicoplanina EV ou IM
FOCO EM FARMACOLOGIA II
A Vancomicina um ATB ativo apenas contra as bactrias G+, particularmente os
estafilococos, tendo ao contra as formas MRSA.
Mecanismo de Ao: inibio da sntese da parede celular bacteriana. Tanto a
vancomicina quanto a teicoplanina possuem carter bactericida, se ligando a pontos especficos da
cadeia de peptideoglicanos, bloqueando a sntese dessa macromolcula (por impedir a adio de
novas subunidades ao polmero). No precisam das PBPs, mas so capazes de inibir a sntese da
parede mesmo assim levando morte do microorganismo. No possuem nenhum efeito sobre os
G-, pois no ultrapassam a membrana externa deles.
Mecanismos de Resistncia: a partir de 1988 surgiram relatos de resistncia de cepas de
enterococus. Eram os VRE (enterococo resistente vancomicina), cujo mecanismo de resistncia
se baseia em troca de um aminocido da subunidade peptideoglicana que passa a no mais
reconhecer o glicopeptideo. Esse no o mesmo mecanismo que acredita-se ser o mecanismo de
resistncia das MRSA ou nem mesmo de uma cepa nova isolada conhecida como VRSA/VIRSA (S.
aureus resistente/ou com resistncia intermediria vancomicina). O mecanismo, nesse caso,
aparenta ser por parede bacteriana mais espessa, necessitando maior concentrao do ATB para
que seja inibida.
Administrao e Farmacodinmica: oral (tratamento de enterocolite associada ao uso de
antibiticos, causada pelo Clostridium difficile - a segunda escolha, sendo a primeira o
Metronidazol oral) ou parenteral (infuso EV). uma droga pouco absorvida pelo TGI e de ampla
distribuio corporal. Atinge boas concentraes nas meningues inflamadas. Sua excreo se d

por filtrao glomerular principalmente, sendo que, em caso de IR, pode haver acentuado
acmulo da vancomicina. Tem meia vida de 6 a 10 dias em pacientes anfricos e no removida
por hemodilise.
Espectro de Ao: no geral so os G+ que possuem muita sensibilidade a essas drogas.
Confiveis para tratamento de infeces por MRSA e por S. epidermidis (coagulase negativo)
nosocomial, muito incriminado na infeco de prteses e cateteres. Vancomicina e Teicoplanina
possuem eficcias comparveis. As VRE so resistentes (cepas de E. faecium e algumas de E.
fecalis), assim como as VIRSA (algumas cepas de S. epidermidis e de S. aureus). O S. aureus VIRSA
pode ser combatido por uma nova classe de antibiticos: as oxazolidinonas, representadas por
uma droga chamada Linezolida.
Efeitos Adversos: em cerca de 10% dos casos ocorrem, porm a maioria de pouca
importncia. Exemplos so: flebite no local de infeco, ototoxicidade (rara), nefrotoxicidade
(incomum atualmente), etc. Interaes medicamentosas so feitas com aminoglicosdeos
(tambm oto e nefrotxicos). A reao mais comum a "Sndrome do Homem Vermelho ou
Pescoo Vermelho", com ruborizao relacionada infuso, causada por liberao de histamina.
Isso pode ser evitado prolongando o perodo de infuso para 1 a 2h ou aumentando o intervalo
entre as doses.
FOCO EM DIP
As principais indicaes de uso para glicopeptdeos so: sepse ou endocardite causadas
por estafilcocos tipo MRSA (via parenteral). Em associao com a Gentamicina caso de esquema
alternativo para o tratamento da endocardite enteroccica em pacientes com grave alergia a
penicilina. Tambm faz-se o tratamento para meningite suporta ou conhecidamente causada por
cepa de pneumococo altamente resistente penicilina.
Importante: a vancomicina no to eficaz quanto a penicilina para combater
estafilococos sensveis meticilina (no-MRSA). Novamente, no se deve confundir espectro de
atuao com eficcia do medicamento. Por no ser to eficaz, deve ser utilizada como tratamento
de ltima linha, em caso de resistncia.
Tanto a Vanco quanto a Teicoplanina possuem ao semelhante, porm a Teicoplanina
menos txica, tanto em reaes imediatas quanto em nefrotoxicidade, e pode ser aplicada IM.
Contudo, ela mais cara que a Vancomicina. A Teico usada mais em pacientes intolerantes
vancomicina, pacientes sem acesso venoso e pacientes ambulatoriais nos quais a longa meia-vida
da via IM permite aplico 1x/dia. Alm disso, alguns VREs podem ser sensveis Teicoplanina.
O espectro de ao, basicamente, de G+ resistentes a outras drogas. Alm disso, h a
ao contra o Clostridium difficile (segunda escolha nas infeces por causa do uso inadequado de
ATBs, principalmente da Clindamicina).
Uso da Vancomicina em: MRSA, pneumococo resistente penicilina (Ceftriaxona),
ENterococcus faecium, Enterococcus fecalis resistente a carbapenmicos, Clostridium difficile. Uso
associada ao Ceftriaxone no tratamento emprico da meningite. A vancomicina apresenta
sinergismo com aminoglicosdeos (pp a Gentamicina) contra alguns G+. Porm, ambas so oto e
nefrotxicas.
Uso da Teicoplanina em: pacientes intolerantes a Vancomicina, sem acesso venoso e
pacientes ambulatoriais nos quais a longa meia vida da via IM permite a aplicao 1x/dia. Uso
tambm contra alguns VREs, que podem ser sensveis. Por no penetrar a BHE, no pode ser usada
para meningite.

== POLIMIXINA B ==

A polimixina B derivada da bactria Bacillus polymyxa, sendo um ATB bactericida que


atua como detergente da membrana plasmtica (exclusivamente em G-). Usado como tratamento
tpico de leses cutneas, otite externa, etc. Uso parenteral limitado pela toxicidade
(irritabilidade, sonolncia, ataxia, parestesias, nefrotoxicidade, rubor facial, distrbios eletrolticos,
parada respiratria). Alguns hospitais adotam a polimixina B para tratar infeces graves por Gcujo antibiograma mostra sensibilidade apenas a este antimicrobiano.

== OXAZOLIDINONAS ==
Quem so?
- Linezolida VO ou EV
FOCO EM FARMACOLOGIA II
Inibe a sntese proteica bacteriana por se ligar subunidade 50s, bloqueando a sua
interao com a subunidade 30s, o que torna essa classe diferente de outros ATBs que atuam na
subunidade ribossomal. Possui excelente espectro de cobertura: G+ incluindo MRSA, VIRSA,
pneumococo altamente resistente penicilina e o enterococo VRE.
FOCO EM DIP
O nico antibitico dessa classe (que completamente sinttica), a Linezolida. Ela atua
inibindo a sntese proteica da bactria, ao interferir na formao do complexo ribossmico que
inicia a sntese. uma droga reservada para tratamento de VIRSA, VRSA e VRE.

== TETRACICLINAS ==
Quem so?
- Tetraciclina VO ou EV
- Doxiciclina VO ou EV
- Minociclina
- Oxitetraciclina
FOCO EM FARMACOLOGIA II
Mecanismo de ao: antibiticos bacteriostticos que inibem a sntese proteica
bacteriana ao se ligarem subunidade ribossomal 30s, assim como fazem os aminoglicosdeos,
bloqueando a ligao do aminoacil-RNA transportador no complexo ribossoma-RNA mensageiro.
Mecanismo de resistncia: as tetraciclinas sofrem resistncia por (1) alteras da
estrutura do ribossomo, reduzindo a afinidade do ATB pelo 30s, sendo essa a principal forma de
resistncia s tetraciclinas pelos G+, ou (2) efluxo ativo da droga pela membrana plasmtica da
bactria, que a forma principal dos G-.
Espectro de ao: a Tetraciclina e a Oxitetraciclina so derivados hidroflicos, enquanto a
Doxiciclina e Minociclina so lipoflicos. Os lipoflicos so mais eficazes in vitro. As tetraciclinas, no
geral, combatem S. pneumoniae e H. influenzae, podendo ser utilizadas como drogas
alternativas no tratamento de sinusite e exacerbao de bronquite crnica. As cepas de S.
pneumoniae j tm se tornado resistentes. Alm dos citados, as tetraciclinas tambm pegam N.
meningitidis e N. gonorrhoeae e Bacteroides fragilis, porm ainda so consideradas segunda
escolha (no caso da meningite, no devem ser usadas porque so bacteriostticas). A Doxiciclina
o tratamento de escolha para as ricketsioses, infeces por Chlamydia trachomatis (uretrite ou
cervivite inespecficas e o tracoma), e uma excelente alternativa aos macroldeos para infeces
por Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae (germes causadores de pneumonia
atpica).

Toxicidade: com o alimento, a absoro da oxitetraciclina reduzida em 50%. Em crianas


abaixo de 8 anos, podem causar descolorao marrom-amarelada dos dentes, com hipoplasia do
esmalte, uma alterao irreversvel. Alm disso, podem causar um prejuzo ao desenvolvimento
sseo na infncia. Podem tambm gerar ulceraes esofageanas ou gstricas, principalmente
quando ingeridas sem lquidos. Entre os efeitos relatados, h intolerncia gstrica, diarreia (mais
com os hidroflicos, por serem mal absorvidos e modificarem a flora), etc. A colite
pseudomembranosa pode ocorrer, por proliferao do C. difficile. A hepatotoxicidade do tipo
esteato-hepatite rara, mas pode ser fatal em alguns casos. Outros efeitos adversos so: aumento
da relao ureia/creatinina nos nefropatas, descompensao da uremia, vertigens e
hipersensibilidade cutnea.
FOCO EM DIP
Essas drogas, inibidoras da sntese proteica ao interferir nos ribossomos, no devem ser
dadas para gestantes ou crianas com menos de 8 anos de idade, porque elas se ligam ao clcio,
interferindo assim na formao e crescimento de ossos e dentes. Seu espectro de ao amplo e
utilizada em diversas infeces.
O espectro delas amplo, ento tm sido usadas em muitas infeces. Porm, algumas
indicaes deixaram de existir por causa do crescimento do nmero de bactrias com resistncia
s tetraciclinas. Por exemplo, no so mais recomendadas para o tratamento de Neisseria
gonorrhoeae, gastroenterites e ITUs.
A Doxiciclina usada no lugar da Tetraciclina por motivos farmacodinmicos e de
tolerabilidade, apenas por isso, porque seus espectros so muito semelhantes. Alm disso, a
Doxiciclina e a Tigeciclina (uma Glicilciclina, derivada de uma tetraciclina chamada Minociclina),
so as nicas tetraciclinas que no precisam de ajuste de dose para os nefropatas.
Indicaes: pneumonia por bactrias atpicas (clamdia, micoplasma, legionela), por
Haemophilus, por Moraxella catarrhalis e por pneumococo, infeces por Chlamydia spp (como
linfogranuloma venreo, tracoma, conjuntivite de incluso, pneumonite e psitacose), alm de
ricketsioses, clera, brucelose, malria por falciparum e profilaxia da leptospirose e malria.

== AMINOGLICOSDEOS ==
Quem so?
- Gentamicina EV ou IM
- Amicacina EV ou IM
- Tobramicina EV ou IM
- Estreptomicina EV ou IM
- Neomicina EV ou IM
FOCO EM FARMACOLOGIA II
Os aminoglicosdeos so compostos com dois ou mais aminoacares unidos por ligao
glicosdica hexose ou aminociclitol, que habitualmente est em posio central. O nome se
relaciona a sua origem: derivao direta ou indiretamente do Streptomyces ou da
Micromonosporona.
Mecanismo de Ao: antibiticos bactericidas que se ligam ao ribossomo bacteriano
(subunidade 30s), inibindo a sntese de protenas do microorganismo patolgico. Para agirem
assim, precisam penetrar na clula atravs de:
1. Interao com a superfcie celular: interao passiva e sem gasto de energia. O ATB se
liga a estruturas negativas da parede celular e desloca clcio e magnsio, que mantm a unio
entre as clulas, formando ento "buracos" na parede, alterando a permeabilidade dela.

2. Passagem atravs da membrana: processo dependente de energia gerada pelo


transporte de eltrons para manter a potencial transmembrana.
3. Acoplamento com o ribossomo: o ATB se liga subunidade 30s do ribossomo,
diminuindo a sntese proteica e levando leitura incorreta do RNA mensageiro, causando
alterao no funcionamento da clula, causando ento morte celular.
Mecanismos de Resistncia: esses ATBs tm se mostrado eficazes contra diversos
mecanismos de resistncia bacteriana. Os dois principais que vencem o ATB so: (1) inativao da
droga no citoplasma por fosforilao, e (2) impermeabilidade da membrana plasmtica droga. O
primeiro depende das enzimas aminoglicosdeo-fosforilases, enquanto o segundo o principal
responsvel pela resistncia de algumas cepas de Pseudomonas aeruginosa. Essa enzima (APH)
catalisa a transferncia rgio-especfica do grupo gama-fosforil do ATP para uma das hidroxilas
substituintes presentes no aminoglicosdeo, sendo mais relevantes para G+. Alm desses, temos a
ativao do efluxo do frmaco, a metilao do 16s RNAr no interior de 30s (em pseudomonas,
acinetobacter, E. coli e Klebisella), etc.
Farmacocintica e Farmacodinmica: altamente solveis em gua, pH ideal entre 6 e 8,
no podem ser absorvidos oralmente (natureza polar) e no penetram a BHE. Atividade
principalmente em pH alcalino e meio aerbio (precisam de oxignio para o transporte ativo). Na
via parenteral, a droga chega a concentrao plasmtica mxima depois de 30-90 minutos da
aplicao IM e 30 minutos aps injeo EV. Meia vida sangunea de 2-3h em pacientes com funo
renal normal, e de 30-700h no crtex renal. Eliminao renal at 20-30 dias aps administrao da
ltima dose da droga. Atingem concentraes teraputicas no lquido pleural, pericardaco,
asctico e sinovial, alm de altas concentraes sricas. No se concentram adequadamente no
lquor.
Efeitos Adversos: no SNC (cefaleia, tontura, encefalopatia, confuso, febre, graqueza,
neuropatia perifrica, depresso, pseudotumor cerebral, convulses, queimadura no local de
injeo intratecal), na derme (rash, urticria, comicho, anafilaxia, fotossensibilidade), oftalmo e
otorrinolaringolgicas (viso turva, zumbidos, perda auditiva, midrase, parestesia conjuntiva), no
TGI (nuseas e vmitos), no TU (oligria, proteinria, cilindros), no sangue (anemia, eosinofilia,
leucopenia, trombocitopenia), e outros (diminuio da funo heptica, apneia, fibrose pulmonar,
dor e irritao no local da injeo, esplenomegalia, hiponatremia, hipocalemia).
FOCO EM DIP
Os aminoglicosdeos se ligam ao ribossomo e inibem o incio da sntese proteica, alm de
provocarem a produo de protenas defeituosas e no-funcionais, inclusive da membrana,
causando lise celular e consequente morte bacteriana. So drogas concentrao-dependentes, de
ao bactericida e de efeito ps-antibitico, tendo a sua atividade aumentada e toxicidade
diminuda quando usados em dose nica diria. Em IR, no usar a dose normalmente, mas sim
dividir essa dose diria em 2 ou 3 doses.
O espectro de ao dessas drogas inclui quase todos os G-, incluindo: Enterobacteriaceae
(E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus sp, Enterobacter sp, Serratia sp, Citrobacter sp),
Pseudomonas aeruginosa, H. influenzae. So ineficazes contra anaerbios e a maioria dos G+,
exceto (moderadamente) o S. aureus no-MRSA.
Fazem sinergismo com os beta-lactmicos, cobrindo assim infeces graves por aerbios
G-, como no combate ao Enterococcus fecalis e aos G+ entricos (pneumonia nosocomial).
Associados a betalactmicos ou a Vancomicina, fazem cobertura e sinergismo para atingir
endocardite por G+. Servem tambm para tratamento de segunda linha da tuberculose
(Estreptomicina).
Esse sinergismos explicado por: (1) resistncia aos aminoglicosdeos por diminuio da

sua entrada na bactria, principalmente em G+ porque em G- o principal mecanismo de


resistncia a inativao enzimtica, (2) os beta-lactmicos aumentariam a permeabilidade da
membrana bacteriana ao interferir na produo dela, e (3) os nveis elevados de aminoglicosdeos
ento alcanados potencializam o efeito do ATB.
Como no possuem bom efeito no SNC, nesses casos usa-se a Ceftriaxona. So
antibiticos extremamente nefrotxicos e ototxicos. A recomendao de 1 dose diria objetiva
diminuir tais efeitos (a toxicidade mais tempo-dependente do que dose-dependente). Monitorar
funo renal do paciente e fazer ajuste de dose em IRA ou IRC. A nefrotoxicidade se baseia em,
principalmente: tratamento por mais de 5 dias, idosos, IRC, diurticos de ala e outros ATBs
nefrotxicos (como Vancomicina e Anfotericina B). Vemos a nefrotoxicidade quando h aumento
da concentrao srica do ATB seguida de aumento da creatinina srica e diminuio do
clearance de creatinina.
Alguns aspectos farmacolgicos e indicaes dos aminoglicosdeos:
= Estreptomicina: IM mais disponvel, at 30% sofre inativao heptica e 70-90% so
excretados pelos rins de forma ativa. Concentra bem no parnquima renal. Pouco usado (apenas
em indicaes especficas) porque gera muita resistncia. Indicaes: tratamento alternativo de
TB (substitui Rifampicina no RIPE e o tratamento passa de 6 meses para 1 ano - no AIDS
multi-falhado, porque Rifampicina diminui opes de TARV), e tratamento alternativo para
endocardite em associao com penicilina, sendo essa a endocardite causada pelo Streptococcus
viridans ou por enterococo (Gentamicina a primeira escolha).
= Neomicina: uso limitado a formulaes tpicas associadas a outros ATBs ou corticoides.
= Gentamicina: mais usado do grupo, cobre bem bacilos G- aerbios e outros G- que
podem ser resistentes a mltiplos ATBs. Sinergismo com betalactmicos porque estafilococos tm
resistncia por menor permeabilidade. Estreptococos e enterococos tambm fazem essa
resistncia. Alta concentrao renal e eliminao renal em forma ativa. a de maior penetrao
placentria (no usar em gestantes - toxicidade fetal, 40% da concentrao srica na gestante so
encontrados no sangue do feto). Indicaes: (1) escolha para endocardite bacteriana por
Enterococcus sp, Streptococcus viridans e Corynebacterium sp (associando penicilina, ampicilina
ou vancomicina), (2) escolha para endocardite bacteriana por MRSA e Staphylococcus epidermidis
resistente a Oxacilina em vlvula proteica (associando vancomicina e rifampicina), (3) escolha
em infeces graves por enterococos (associando ampicilina ou vancomicina) e, por fim, (4) em
infeces graves por G- no geral.
= Amicacina: aproximadamente 90% da dose administrada so eliminados por filtrao
glomerular em forma ativa. Indicaes: infeces graves por G- resistentes Gentamicina, cepas
multirresistentes de M. tuberculosis (MDR) e para Nocardiose por Nocardia asteroides. uma
droga mais resistente s enzimas inativadoras dos G-.
= Tobramicina: comportamento e espectro semelhante Gentamicina, porm pode ser
usada em cepas resistentes a ela (Gentamicina), pois a resistncia cruzada entre elas no total.
Indicaes: infeces graves por G- resistentes Gentamicina, soluo para inalao para
tratamento de infeces do TRS por Pseudomonas aeruginosa em pacientes com fibrose cstica
(no atinge limiar de toxicidade). a melhor do grupo para pegar pseudomonas. Disponvel
tambm em formulaes tpicas, colrio ou pomada oftlmica.

== MACROLDEOS E LINCOSAMIDAS ==
Quem so:
- Eritromicina VO ou EV
- Azitromicina VO ou EV

- Claritromicina VO ou EV
- Roxitromicina, Miocamicina, Espiramicina
- Lincomicina
- Clindamicina VO ou EV
FOCO EM FARMACOLOGIA II
Mecanismo de Ao: os macroldeos, assim como as lincosamidas, so bacteriostticos,
raramente bactericidas, que inibem a sntese proteica do microorganismo, por se ligarem
subunidade 50s do ribossomo bacteriano. Com isso, impedem o processo de enlongao da cadeia
peptdica. H liberao prematura de peptdeos, que perdem sua funo celular, fazendo com que
as protenas virais deixem de ser sintetizadas. A Eritromicina produzida pela bactria
Streptomyces erythreus. A Lincomicina produzida pela Streptomyces lincolnensis, e a
Clindamicina um derivado semi-sinttico da lincomicina.
Mecanismo de Resistncia: os principais so (1) passagem impossibilitada pelas porinas
dos G- das famlias Enterobacteriaceae, P. aeruginosa e Acinetobacter, (2) alterao do stio de
ligao de ATB em 50s, (3) efluxo ativo da droga pela membrana plasmtica bacteriana. Os
mecanismos 2 e 3 so os mais importantes nos G+ resistentes ao grupo. Cerca de 15 a 20% das
cepas de S. pneumoniae so hoje resistentes a todos os macroldeos sendo, curiosamente, essa
resistncia mais comum em cepas que j so penicilina-resistentes.
Farmacocintica e Farmacodinmica: as lincosaminas possuem boa penetrao no SNC,
mas no concentram no LCR. A Azitromicina bem absorvida por VO, tambm penetra bem e tem
meia vida de 3 dias. Alm disso, os macroldeos no penetram no SNC. A Claritromicina necessita
de menos doses dirias e causa menor toxicidade no TGI do que a Eritromicina. Os macroldeos
so de ao tempo-dependente. A ao bactericida que possuem depende da concentrao, so
microorganismo envolvido, do inculo bacteriano e da fase de crescimento. A Eritromicina
inativada em pH gstrico e metabolizada no fgado em grande parte, concentra bem na secreo
brnquica e est em altas concentraes nas vias biliares. De forma geral, os macroldeos
atingem concentraes mais altas nos tecidos do que no plasma.
Anotaes do Seminrio: Os macroldeos possuem um anel lactmico macrocclico em sua
estrutura bsica, ao qual se ligam um ou mais acares. Podem ter desde uso tpico a
comprimidos. So divididos em nmero de tomos: 14, 15 ou 16 tomos. O mais importante,
contudo, a diviso de acordo com a origem: Macrolideo de origem natural (Eritromicina) e
Macroldeos de origem semisinttica (modificao qumica no ncleo da Eritromicina, mais
resistentes ao suco gstrico e com espectro mais abrangente).
O uso dos macroldeos est principalmente como primeira escolha no tto de pneumonia
por bactrias atpicas como Mycoplasma pneumoniae. Os macroldeos pegam muito bem tambm
infeces na boca e gengiva (preveno de endocardite por procedimento odontolgico). Efeitos
adversos incluem clicas abdominais, nuseas, vmitos e alteraes hepticas em alguns
medicamentos. Na eritromicina, h pouca excreo pela urina, ento no tem que ajustar dose em
IR, porm sim em hepatopatas, porque ela sobrecarrega o fgado.
FOCO EM DIP
Os principais macroldeos em uso no Brasil so a Eritromicina, Espiramicina, Azitromicina e
Claritromicina. Entre as lincosamidas, temos a Clindamicina e a Lincomicina como as principais.
= Eritromicina

Ativa contra a maior parte dos G+ (estreptococos, estafilococos no-MRSA, L.


monocytogenes, C. diphtheriae, C. perfringens), germes atpicos (Mycoplasma pneumoniae,
Legionella pneumophila, Chlamydia e Chlamydophila spp), bactrias G- (N. meningitidis, N.
gonorrhoeae, Bordetella pertussis - coqueluche - Treponema pallidum, e H. influenzae) e bactrias
anaerbias (Clostridium tetani).
Indicaes para uso: tratamento de escolha para difteria (Corynebacterium diphteriae)
quando associada ao soro anti-diftrico (alternativas so penicilina G e Clindamicina); tratamento
de escolha para coqueluche (alternativas so a Claritromicina, Azitromicina e Bactrim). Tratamento
de segunda escolha no tratamento de angina infecciosa para alrgicos penicilina (ordem de
escolha: penicilinas > claritromicina > eritromicina > azitromicina).
= Azitromicina
Possui penetrao tecidual acentuada e prolongada, concentrando muito bem em
diversos rgos, com destaque para tonsila, pulmo e pele. Possui uma baixa disponibilidade VO, e
est em altas concentraes nos alvolos pulmonares. muito usada devido s suas timas
propriedades.
Indicaes para uso: tratamento emprico de pneumonia comunitria, por sua dose fcil
(VO1x/dia 7-10 dias); tratamento de infeces por clamdias, como uretrites no-gonoccicas (pp
por Chlamydia trachomatis e, quando por outras, so bactrias atpicas que tambm so cobertas
pela Azitromicina); tratamento de linfogranuloma venreo, tracoma e psitacose; tratamento de
shigelose, febre tifoide e coqueluche. Usa-se a Azitromicina no HIV/AIDS como profilaxia primria
e secundria das Micobacterioses Atpicas (MAC), apesar de, nesse caso, a Claritromicina ser
melhor (pois pega melhor principalmente o M. avium - porm ela exige que o tratamento
Claritromicina + Rifampicina + Etambutol seja feito por 18 meses). A Azitromicina tambm usada
no esquema contra Helicobacter pylori, junto com Omeprazol e Amoxicilina.
= Claritromicina
Alm do espectro da Eritromicina, tem tambm atividade contra o Helicobacter pylori, e
MAC, como j descrito. Ela uma droga menos ativa contra os G- do que a Azitromicina (contra H.
influenzae e M. catarrhalis principalmente), porm tambm mais ativa do que a Azitromicina
contra os G+ (S. pyogenes, S. pneumoniae, S. aureus).
= Clindamicina
Lincosamida que possui atividade contra G+ semelhante Eritromicina (pega S. pyogenes,
S. viridans, S. pneumoniae e S. aureus, por exemplo). H intenso grau de resistncia cruzada dessas
bactrias entre clindamicina e eritromicina, mas no regra.
O espectro geral de ao inclui estreptococos, estafilococos no-MRSA e anaerbios G+ e
G- (embora o efeito seja inferior ao Metronidazol em casos de anaerbios intestinais). Essa droga
no cobre G- aerbios nem G+ enterococos, mas pega Toxoplasma gondii, Plasmodium
falciparum, Pneumocysis jiroveci e Babesia microti.
Indicaes de uso: infeces por anaerbios (principalmente infeces plvicas e
respiratrias); alternativa em situaes como (1) G+ para alrgicos a penicilina, (2) associado a
quinolonas para cobrir G- alm dos G+ em alrgicos a penicilina, (3) profilaxia de endocardite em
predispostos com doena valvar ou prteses, principalmente em procedimentos odontolgicos (S.
viridans) para alrgicos penicilina, (4) associado a Pirimetamina para Toxoplasmose em HIV/AIDS
em alrgicos as sulfonamidas - Sulfadiazina, (5) associado a Primaquina para Pneumocistose em
HIV/AIDS para alrgicos s sulfonamidas ou pirimidinas (Sulfametoxazol-Trimetoprim), (6)
associada ao Quinino para Plasmodium falciparum resistente Cloroquina.

A Clindamicina diminui a produo de toxinas por S. pyogenes, tornando seu uso


obrigatrio em fasciites necrotisantes e na sndrome do choque txico estreptoccico.

== QUINOLONAS/ FLUOROQUINOLONAS ==
Quem so (principais):
- 1 Gerao: cido Nalidxico
- 2 Gerao: Norfloxacin VO, Ciprofloxacin VO ou EV, Ofloxacin VO ou EV
- 3 Gerao: Levofloxacin VO ou EV
- 4 Gerao: Moxifloxacin VO ou EV, Gemifloxacin VO ou EV, Gatifloxacin.
FOCO EM FARMACOLOGIA II
Mecanismo de Ao: drogas de ao bactericida, que bloqueiam a atividade da
topoisomerase II em G- (tambm denominada "DNA girase") e da topoisomerase IV em G+,
bloqueando dessa forma a sntese de DNA bacteriano, atuando em bactrias em fase de
crescimento estacionrio. A principal quinolona de primeira gerao o cido Nalidxico, ainda
venda no Brasil, embora muito raramente (trata ITU no complicada e shigelose), sendo as
quinolonas de geraes seguintes anlogos sinstticos e fluorados desse cido, por isso so
conhecidas tambm como fluoroquinolonas.
Mecanismos de Resistncia: existem dois principais, que so: (1) genes mutantes
codificando uma DNA girase ou topoisomerase IV com baixa afinidade pelo antibitico, e (2) genes
mutantes que regulam a expresso de canais na membrana plasmtica da bactria que
promovem o efluxo do antibitico, ou seja, reduo das porinas e consequente diminuio da
permeabilidade (dificulta penetrao da droga na clula bacteriana). Outro importante
mecanismo o das bombas de efluxo, que retiram a droga do meio intracelular da bactria. Esse
mecanismo de efluxo podem induzir resistncia no apenas s quinolonas, mas tambm a classes
distintas como beta-lactmicos e aminoglicosdeos.
Farmacocintica e Farmacodinmica: as quinolonas so os ATBs orais com melhor ao
contra os G-, e os nicos com atividade contra Pseudomonas aeruginosa (com exceo da
Fosfomicina). A Norfloxacina a nica do grupo que no possui excelente absoro enteral e
tecidual - todas as outras atingem por VO nveis sricos e teciduais iguais ou superiores a via EV.
Alm disso, essa droga especfica tambm no se concentra to bem quanto as outras nos tecidos
(incluindo ossos e SNC). Dessa forma, ela no induz tanta resistncia quanto as outras quinolonas
em outros tecidos sendo, portanto, primeira escolha para tratamento de ITU no complicada. Ao
mesmo tempo, no indicada para o tratamento de partes moles ou ossos.
FOCO EM DIP
No geral, as principais quinolonas em uso no Brasil so a Norfloxacina, Ciprofloxacina,
Levofloxacina e Moxifloxacina. A Gatifloxacina foi suspensa nos EUA devido a toxicidade, mas
ainda utlizada no Brasil. O principal problema de sua utilizao a possibilidade de causar
alteraes glicmicas (hipo/hiperglicemia), sendo contraindicada em pacientes diabticos.
= cido Nalidxico e outras Quinolonas
Boa concentrao srica e penetrao na maior parte dos tecidos. Altas concentraes
urinrias. Indicaes de uso: ITU no complicada e shigelose.
= Norfloxacina
Baixa absoro oral e baixas concentraes sricas. Concentrao urinria muito maior do
que a plasmtica. Tem concentrao razovel em lquido asctico e ruim em ossos e tecidos moles.

Indicaes de uso: primeira escolha para ITU no complicada (incluindo pielonefrites; no induz
tanta resistncia) e no indicada ra o tratamento de partes moles ou ossos. A Norfloxacina,
assim como a Ofloxacina e Ciprofloxacina, tambm escolha para ITUs como pielonefrite, porm
essas drogas todas no cobrem Enterococcus fecalis, que causa algumas ITUs de comunidade.
= Ciprofloxacina
Atinge altas concentraes urinria e biliar, de at 4x a concentrao plasmtica. Possui
uma baixa penetrao liqurica e pulmonar. A cipro a quinolona mais eficaz contra
Pseudomonas aeruginosa, sendo excelente opo para tratar infeces por esse agente. Ela
melhor do que a Ofloxacina para pegar G-. Seu espectro de ao cobre: H. influenzae, N.
meningitidis, N. gonorrhoeae, E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Acinetobacter e, de G+,
tambm pega os Staphylococcus spp. No atua sobre atpicos e anaerbios. Como no cobre
estreptococos nem atpicos, a Ciprofloxacina no serve para pneumonia. Alm disso, ela tambm
no cobre bem enterococos. Indicaes de uso: ITUs complicadas, porque atua bem contra
enterobactrias resistentes e tem melhor ao contra pseudomonas; Infeces de pele em
diabticos, porque atua mais sobre G- (associar com uma droga de boa cobertura para G+, como a
Amoxicilina); diarreias bacterianas (incluindi a diarreia do viajante) e febre tifoide; como boa
contra enterobactrias, til em infeces intra-abdominais.
= Ofloxacina
Uma das melhores biodisponibilidades orais entre as quinolonas. Tem 90% excretado
sobre a forma ativa na urina. Tambm atua em infeces urinrias. Principal indicao de ITU
no complicada, incluindo pielonefrites.
= Levofloxacina
Possui ao semelhante Ciprofloxacina para enterobactrias porm no to boa para
as pseudomonas. Sua ao melhor contra G+ e atpicos. Concentra bem no sangue e penetra
bem no pulmo. Sua administrao prefervel pois uma dose nica diria, uma vez que tem
meia vida prolongada. Sua eliminao principalmente renal e a droga se distribui bem pelos
tecidos e fluidos. Contudo, faz baixa concentrao liqurica. Atua bem contra bactrias resistentes
causadoras de pneumonia. Logo, recomendada para pneumonias comunitrias graves em
idosos. Indicaes de uso: pneumonias comunitras e hospitalares (principalmente pneumonia
grave), ITUs complicadas e pielonefrites e tambm infeces de pele e tecidos moles.
= Moxifloxacina
Boa penetrao nas VAS e VAI. Disponibilidade em uso oral e parenteral, em dose nica
diria. No possui excreo renal (nica quinolona que no faz excreo renal alguma), no sendo
necessrio o ajuste de dose em IRC.
= Gemifloxacina
Cerca de 32 x mais potente que a Levofloxacina contra o pneumococo. Alm disso, possui
boa atividade contra pseudomonas, perdendo apenas para a Ciprofloxacina (entre as quinolonas).
No precisa de ajuste de dose nem para IR nem para IHep.
= Gatifloxacina
No mais comercializada no Brasil e no exterior, pois teve seu uso correlacionado com
disglicemia em 2006.
No geral, Levofloxacina, Moxifloxacina e Gatifloxacina atuam em infeces por
pneumococo, principalmente em pneumonias comunitrias graves. Principal indicao de uso
para pneumonias por bactrias resistentes.
Algumas observaes sobre ITU
A ITU no complicada a que ocorre em pacientes com estrutura e funo do TU normais,
sendo tambm adquirida fora de ambiente hospitalar. As condies que se associam ITU

complicada incluem: causa obstrutiva (hipertrofia benigna de prstata, tumores, urolitase,


estenose de juno uretero-pilica, corpos estranhos), anatomo-funcional (bexiga neurognica,
refluxo vesico-ureteral, nefrocalcinose, cistos renais, divertculos vesicais), metablica (IR, DM,
transplante renal), uso de cateter de demora ou de qualquer tipo de instrumentao, derivaes
ileais.
A frequncia dos germes causadores de ITU varia de acordo com onde foi adquirida a
infeco (inclusive dentro do hospital). Os grandes responsveis pela ITU so germes G- entricos,
como a E. coli (mais frequente), Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter, Proteus, Pseudomonas,
etc. Alm, h tambm o G+ Staphylococcus saprophyticus.
Nas ITUs complicadas, a incidncia principal de Pseudomonas e de G+ resistentes, como
os Enterococcus tambm.

== ANFENICIS ==
Quem so:
- Cloranfenicol VO ou EV ou IM
- Tianfenicol
FOCO EM FARMACOLOGIA II
O Cloranfenicol tem estrutura bsica composta de 2 carbonos assimtricos, formando 4
ismeros, mas somente o ismero dextro ativo. obtido somente por via sinttica. O grupo nitro
pode ser substitud por grupos de igual fora e atrao sobre eltrons.
Mecanismo de Ao: faz uma ligao reversvel subunidade 50s dos ribossomos
bacterianos, impedindo a transferncia de aminocidos s cadeias peptdicas crescentes, sendo
assim um potente inibidor da sntese de protenas bacterianas. Dessa forma, um antibitico
bacteriosttivo de amplo espectro.
Mecanismos de Resistncia: a maioria das bactrias resistentes ao cloranfenicol produz
uma enzima plasmdeo-codificada capaz de acetilar a molcula de cloranfenicol no citoplasma
bacteriano, inativando-a. Um outro mecanismo possvel o efluxo ativo a droga pela membrana
plasmtica da bactria.
Efeitos Adversos: discrasias sanguneas (agranulocitose e trombopenia), distrbios da
medula (causando a discrasia grave), aplasia medular (um dos mais temidos efeitos), distrbios do
TGI (nuseas, vmitos), superifeco, cefaleia, depresso leve, confuso mental, delrio, toxicidade
nos RNs (Sndrome do Beb Cinzento). Os casos de aplasia de medula idiossincrsica por uso de
colrio de cloranfenicol so rarssimos, mas podem ocorrer. Neurite ptica tambm uma possvel
manifestao adversa do medicamento.
Interaes Medicamentosas: aumentam efeitos depressores da medula ssea dos
anticonvulsivantes hidantonicos, reduzem a eficcia dos anticoncepcionais orais, inibem a
biotransformao da clorpropamida, fenitona e fenobarbital, podem antagonizar o efeito da
eritromicina e lincosamidas, reduzem o efeito das penicilinas, podem intensificar o efeito
hipoglicemiante das sulfonilureias e, por fim, o paracetamol pode aumentar os seus efeitos.
Tianfenicol: derivado do Cloranfenicol, mas que apresenta um grupo metilsulfonila no
lugar do grupo nitro NO2-. Sua atividade semelhante a do cloranfenicol, entretanto igualmente
eficaz e mais altamete bactericida para algumas espcies.
FOCO EM DIP
A terapia com cloranfenicol deve se limitar s infeces para as quais o benefcio do
frmaco ultrapassa os riscos de toxicidade potencial. Caso contrrio, optar por outra droga com
eficcia igual porm menor potencial txico. Indicaes de uso: febre tifoide aguda e salmonelas,

meningoencefalites, infeces por anaerbios ou mistas no abdome e SNC, ricketsioses e


brucelose. O uso associado a um aminoglicosdeo pode ser importante para o tratamento de sepse
grave.

== SULFONAMIDAS E PIRIMIDINAS ==
Quem so:
- Sulfametoxazol-Trimetoprim VO ou EV
- Sulfadiazina-Pirimetamina VO
- Sulfadoxina-Pirimetamina VO ou EV
FOCO EM FARMACOLOGIA II
Mecanismo de Ao: as sulfas agem inibindo de forma competitiva a enzima bacteriana
diidropteroato-sintetase, responsvel pela incorporao do PABA ao cido diidroflico. Dessa
forma, bloqueia a sntese desse cido e, com isso, a sntese de cido tetraidroflico, prejudicando
a sntese de cidos nucleicos na bactria.
Histria: as sulfas foram os primeiros antimicrobianos utilizados na histria da medicina.
Conceitualmente, no so antibiticos porque sempre foram sintticos, e no produzidos por
microorganismos, como o caso das penicilinas e cefalosporinas. Foi descoberta em 1932 uma
substncia derivada de corantes industrializados (a sulfacrisoidina), que tinha efeito
antibacteriano em infeces por estreptococos. A atividade era devido a um composto chamado
sulfanilamida, uma molcula muito parecida com o PABA (cido para-amino benzoico), um
substrato utilizado pelas bactrias na sntese do cido di-hidroflico pela enzima di-hidropteroato
sintetase. O cido di-hidroflico necessrio para que a bactria se prolifere, uma vez que ele
co-fator essencial na sntese de DNA.
E as pirimidinas?
As pirimidinas atuam sinergicamente com as sulfas porque interferem em etapas
diferentes da sntese de folato dos organismos suscetveis (que no conseguem utilizar o folato
exgeno - no o caso do homem). O folato necessrio para a sntese de purinas e de cido
nucleico. O ideal que no se utilize uma sulfa sem associao com uma pirimidina. A principal
pirimidina em questo o Trimetoprim. Sintetizado pela primeira vez na dcada de 50, tem seu
efeito anti-bacteriano por inibio da tetra-hidrofolato redutase, uma enzima importante para o
metabolismo do cido flico. Essa enzima normalmente converte o cido di-hidroflico em cido
tetra-hidroflico, a forma ativa do co-fator. Apenas no incio da decada de 70, observou-se que a
droga potencializava as sulfas e criou-se a associao Sulfametoxazol + Trimetoprim (o Bactrim).
Separadas, as drogas tm efeito bacteriosttico. Porm, juntas, possuem efeito bactericida.
Mecanismo de Resistncia: os dois mecanismos so (1) aumento da produo de PABA
pela bactria e (2) aquisio de uma di-hidropteroato sintetase de baixa afinidade para as
sulfonamidas. O 2 o principal mecanismo de resistncia ao trimetoprim. Cepas que possuem
alguma resistncia incluem S. aureus, N. gonorrhoeae, E. coli, Enterococcus fecalis (resistncia
natural), etc.
Efeitos Adversos: hipersensibilidade cutnea, intolerncia gastrointestinal, necrlise
epidrmica txica em casos graves. Reaes hematolgicas devido s sulfas (neutropenia, aplasia
de medula) ou ao trimetoprim em altas doses (pancitopenia megaloblstica - cido folnico pode
reverter o quadro).
Farmacodinmica e Farmacocintica: rpida absoro oral, rpida eliminao, absoro
facilitada em pH alcalino, distribuio em todos os lquidos orgnicos, inclusive no humor aquoso e
no LCR, eliminao renal principalmente por filtrao glomerular.

FOCO EM DIP
= Sulfametoxazol-Trimetoprim
Atinge boas concentraes nos tecidos. Necessita de ajuste de dose em IR. Espectro
variado, englobando: Pneumocystis joriveci, Toxoplasma gondii, Isospora belli, Stenotrophomonas
maltophilia, Burkholderia cepacia, Paracoccidioidomicose, Nocardia sp, bactrias do TR (no cobre
Mycoplasma pneumoniae), enterobactrias, Salmonella spp, entre outros G- e G+. No atua sobre
anaerbios. Indicaes de uso: infeces oportunistas da AIDS (primeira escolha para
Pneumocistose e Isosporase; segunda escolha e profilaxia primria para Toxoplasmose); infeces
relacionadas a ventilao mecnica prolongada (S. maltophilia, B. cepacia); infeces fngicas
(primeira escolha para paracoco, nocardiose e pneumocistose - possvel questo de prova). No
mais usado para tratamento emprico de pneumonia (porque tem resistncia elevada no
pneumococo e E. coli) e apenas utilizado atualmente em ITUs baixas. Alm disso, trata tambm
infeces do TGI por bactrias sensveis. A via EV pode ser usada em sepse por G- como
enterobactrias, serratia, shigelose e febre tifoide.
= Sulfadiazina-Pirimetamina
Primeira escolha para toxoplasmose e profilaxia secundria em AIDS. Usada em algumas
infeces fngicas menos comuns.
= Sulfadoxina-Pirimetamina
Tratamento e profilaxia da malria causada por cepas resistentes cloroquina do
Plasmodium falciparum.

== GESTANTES: COMO TRATAR ==


O QUE PODE:
= Beta-Lactmicos: no geral, so bem tolerados por gestantes, porm as drogas desse
grupo que entraram recentemente no mercado ainda esto em fase de teste.
= Glicopeptdeos: a Vancomicina VO no tem absoro sistmica, ento segura na
gestao. Contudo, a vancomicina IV no tem a toxicidade fetal descartada.
= Macroldeos: a Azitromicina e, principalmente, a Eritromicina podem ser usadas na
gestante.
O QUE NO PODE:
= Glicopeptdeos: a Vancomicina IV controversa, no sendo indicada, apenas em casos
individualizados especficos. J a Teicoplanina no indicada na gestante.
= Macroldeos: a Claritromicina no deve ser usada na gestante por ter potencial
teratognico e por haver falta de estudos.
= Cloranfenicol: contra indicado por causa da possibilidade de teratognese. Tambm no
deve ser feito na lactao por causa do risco da sndrome do beb cinzento nos neonatos
(distenso abdominal, flacidez, cianose, colapso respiratrio e morte).
= Tetraciclina: no devem ser usadas devido ao risco de toxicidade fetal.
= Aminoglicosdeos: no devem ser usadas devido ao risco de toxicidade fetal. Lembrando
que os aminoglicosdeos esto entre os ATBs com maior potencial de toxicidade, principalmente a
nvel ototxio e nefrotxico.
= Sulfametoxazol-Trimetoprim: associao contra indicada de forma relativa no ltimo
trimestre da gestao e durante a lactao, devido ao risco de kernicterus (ictercia neonatal que
pode levar a morte) para o RN.
= Quinolonas: no so indicadas, porm h novos estudos sendo feitos.
= Glicilciclinas: no so indicadas.

== ALGUNS TRATAMENTOS ESPECFICOS ==


1. Pneumonias
- PAC ambulatorial/leve: Clavulin ou Azitromicina
- PAC internado no-grave: Levofloxacina
- PAC internado UTI sem pseudomonas: Clavulin + Levofloxacina
- PAC internado UTI com pseudomonas: Pipetazo + Levofloxacina (outras opo:
Imipenem ou Cefepime)
- PAC internado UTI com CA-MRSA: Linezolida
- PAC paciente com DPOC: Pipe-tazo + Levofloxacina
- PAH tipo PAR no-MDR: Levofloxacina
- PAH tipo PAR MDR: Ceftazidima + Meropenem + Linezolida
- PAH por broncoaspirao: Pipe-tazo
- Imunodeprimidos: Bactrim; Azitromicina
- Gestantes: No fazer quinolonas, sulfas nem aminoglicosdeos.
- Crianas: Pen G Procana ou Benzatina. Se no houver melhora, Clavulin.
* OBS: PAC = Pneumonia adquirida comunitria; PAH = Pneumonia adquirida em hospital; PAR =
pneumonia associada a respirador; MDR = multi drug resistant.
* IGP (DIAA = doena base, idade, alteraes em exame fsico, alteraes laboratoriais).
Ambulatorial em score 1 e 2. Observao em 3. Internao hospitalar em 4 e 5.
* CURB-65 = confuso mental, ureia acima de 50, FR acima de 30, PAS abaixo de 90, PAD abaixo de
60, idade acima de 65 anos. Ambulatorial em score 1 e 2. Internao em 3. UTI em 4.

2. Infeces do Trato Urinrio


- ITU baixa (cistite) no-complicada: Nitrofurantona (7 dias), Bactrim (3 dias),
Cefalexina, Norfloxacina, Ciprofloxacina.
- ITU baixa (cistite) complicada: Ciprofloxacina.
- ITU baixa (cistite) em gestante: Cefalexina.
- ITU alta (pielonefrite) aguda comunitria de tratamento ambulatorial:
Ciprofloxacina.
- ITU alta (pielonefrite) aguda comunitria de tratamento hospitalar: Levofloxacina.
- ITU alta (pielonefrite) aguda hospitalar: Pipe-Tazo
- ITU alta (pielonefrite) crnica: Ciprofloxacina.
- ITU alta (pielonefrite) complicada: Ciprofloxacina.
- Opes para gestantes: Cefalexina, Clavulin, Nitrofurantona.
- ITU por cndida: Anfotericina B + Fluconazol.
- Abscessos renais: Drenagem (se maior que 3cm) + Ciprofloxacina. Uso de
Vancomicina no lugar em caso de paciente usurio de drogas injetveis.
3. Doenas Sexualmente Transmissveis
- Sfilis: Penicilina G Benzatina
- Cancro Mole: Eritromicina, Ciprofloxacina, Ceftriaxona, Azitromicina.
- Clamdia: Doxiciclina, Eritromicina, Levofloxacina, Tetraciclina.

- LGV: Azitromicina, Tianfenicol, Eritromicina, Doxiciclina, Bactrim.


- Uretrite Gonoccica: Ceftriaxona, Azitromicina.
- Uretrite no-Gonoccica: Eritromicina, Doxiciclina, Azitromicina.
- Micoplasmas: Eritromicina, Clindamicina, Doxiciclina.
- Donovanose: Eritromicina, Doxiciclina, Azitromicina, Bactrim, Tetraciclina.