Criana

A infncia constitui uma faixa etria com necessidades energticas

significativamente distintas das necessidades do adulto. Nesta fase, o
crescimento acentuado com concomitante ganho ponderal associa-se a um
marcado desenvolvimento neuronial, condicionando um maior dispndio
energtico1. Por sua vez, o desenvolvimento do sistema nervoso
profundamente sensvel aos estados nutricionais 1. As exigncias energticas e
proteicas dirias decrescem com o avanar da idade, particularmente aps a
entrada na puberdade1 (TABELA).
Como expectvel, situaes de stresse como cirurgias, queimaduras
ou sepsis fazem-se acompanhar por um incremento nas necessidades
metablicas, sobretudo s expensas da aco das catecolaminas, que
potenciam um balano azotado negativo1.
O suporte nutricional preconiza-se em situaes de subnutrio,
preferencialmente por via entrica, assegurando-se, a priori, a integridade do
tracto gastrointestinal1. O substrato alimentar poder ser administrado
continuamente durante a noite por sonda nasogstrica, possibilitando a
alimentao normal durante o perodo diurno 1. A via parentrica pode ser
empregue como complemento via entrica ou, alternativamente, nas
ocasies em que a nutrio entrica est contra-indicada 1.

Trauma
O trauma severo provoca um desarranjo homeosttico, desencadeando,
por sua vez, a activao de vias para o restabelecimento da homeostasia,
designadamente a activao adrenrgica e induo de uma resposta
inflamatria com libertao de mediadores como o TNF- e a IL-1 2. Estes
mecanismos, entre muitos outros, fomentam um estado de instabilidade
hemodinmica e potenciam a instalao de um estado hper-metablico, com
aumento do catabolismo de hidratos de carbono, protenas (balano azotado
negativo) e lpidos2,3; gliconeognese com hiperglicemia e resistncia aco
da insulina; hper-oxidao das protenas e gorduras e, por fim, aumento da
permeabilidade intestinal, com perda da funo de barreira, facilitando a
invaso de microorganismos patognicos2.

O aumento do metabolismo basal pode, em casos mais severos, atingir

os 60% e, num espao de trs semanas, um indivduo politraumatizado pode
perder 20% do armazenamento proteico corporal 2. Destes 20%, cerca de 2/3
corresponde perda de protenas do msculo esqueltico, condicionando, em
estados mais crticos, insuficincia respiratria, o que acarreta um pior
prognstico e maior morbilidade e mortalidade 2.
O suporte nutricional num doente traumatizado assenta em trs pilares
essenciais: evitar o dfice proteico agudo; modular a resposta inflamatria e
promover a manuteno da estrutura e da funo do tracto gastrointestinal 4. A
nutrio entrica considerada o gold-standard na nutrio do doente
politraumatizado, permitindo reverter, quando iniciada precocemente, muitos
dos desarranjos metablicos supracitados 4. O aporte proteico deve ser
aumentado para 1,5 g/kg/d, aumentado concomitantemente o aporte calrico
em 50% face taxa metablica basal, mantendo um rcio glicose/gordura igual
a 1 para calorias no proteicas3.
Queimados
Os pacientes queimados exibem alteraes metablicas, inflamatrias e
imunolgicas que se caracterizam por um stresse oxidativo exacerbado, uma
intensa resposta inflamatria e um estado hper-metablico prolongado5.
Nestes doentes, as necessidades calricas esto aumentadas entre 1,7
(envolvimento de 30-50% da rea corporal) a 2,0 vezes (70-90% da rea
corporal afectada)3. As necessidades proteicas esto aumentadas, havendo
necessidade de fornecer entre 1,5 2 g/kg/d de protenas 3,5. No que concerne
aos hidratos de carbono, estes devem constituir 55 a 60% do total de calorias,
no excedendo os 7 g/kg/d 5. A dieta dos pacientes queimados deve conter
apenas pequenas quantidades de lpidos, tendo em conta a extrema
sensibilidade

destes

doentes

carga

total

destes

nutrientes 5.

Os

micronutrientes e vitaminas devem ser fornecidos em nveis supranutricionais,

em compensao pelas perdas massivas por exsudao e por aumento do
stresse oxidativo5.
A nutrio entrica deve ser iniciada o mais precocemente possvel,
salvaguardando previamente a integridade do tracto gastrointestinal 5. O suporte
nutricional entrico permite atenuar o estado hipermetablico, potenciar a

resposta imunolgica e reduzir o risco de subnutrio 5. A via parentrica

constitui uma alternativa via entrica em caso de contra-indicao ou falncia
desta ltima.
Doenas Inflamatrias Intestinais (DII)
As DII (Doena de Crohn e Colite Ulcerosa) cursam, amide, com
subnutrio, motivada frequentemente pela anorexia induzida pela dor, pelo
aumento das perdas intestinais e pela presena de um quadro inflamatrio
sistmico6,7. Em mais de 50% dos doentes ocorre balano azotado negativo,
explicado por um menor consumo proteico, por perdas intestinais acentuadas e
por catabolismo proteico originado pelo tratamento com corticosterides 7. Para
alm dos distrbios j enumerados, relevante mencionar a ocorrncia de
dfices mineralo-electrolticos (Ca2+, K+, Mg2+, Zn, Fe) e vitamnicos,
especialmente das vitaminas lipossolveis (Vit. A, D, E, K) e do folato 6,7. Nos
doentes em idade peditrica, a subnutrio pode traduzir-se por atrasos no
crescimento7.
As necessidades calricas dos doentes com DII encontra-se aumentada
1,3 a 1,7 vezes, mas apenas no caso de se tratarem de doentes em regime de
ambulatrio3. Decorrente das perdas proteicas previamente elencadas,
necessrio proceder a um aumento compensatrio do aporte de aminocidos 3.
O suporte nutricional, de preferncia por via entrica, tem como
principais objectivos: (1) O tratamento da subnutrio e do atraso no
crescimento; (2) O tratamento da fase aguda aquando da impossibilidade da
utilizao de corticosterides; (3) Melhorar a qualidade de vida; (4) Manuteno
do estado de remisso7.
Pancreatites
As pancreatites podem ser genericamente divididas em pancreatites
agudas e pancreatites crnicas. A maior parte das pancreatites agudas so
ligeiras ou moderadas, apresentado um curso autolimitado em 80% dos casos 8.
Em casos ligeiros, a mortalidade inferior a 1% 9. Numa minoria de ocasies
(15 - 20%), a doena severa e apresenta-se com necrose pancretica,
exibindo ndices de mortalidade que rondam os 19 30% mas que podem, em
casos extremos (com necrose extensa e/ou sepsis), atingir os 80% 10.

Na pancreatite aguda ocorre a activao dos zimognios ainda nas

clulas acinares pancreticas, gerando-se um processo de autodigesto.
Subsequentemente, monta-se uma resposta inflamatria com libertao de
citocinas proinflamatrias, activao do complemento e libertao de espcies
reactivas de oxignio8. Estes mediadores conduzem a um estado hpermetablico, com hper-catabolismo proteico, estimulao da gliconeognese,
diminuio da oxidao da glicose com resistncia insulina e hperlipidemia8,9. A estas perturbaes metablicas acrescem ainda dfices de
micronutrientes e ainda um aumento da permeabilidade intestinal 8,9.
Em casos ligeiros, os doentes podem usufruir de uma alimentao
normal, com um menor teor lipdico, sem necessidade de suporte nutricional
entrico ou parentrico9. Em casos mais severos, a nutrio por via entrica
deve ser instituda logo que seja possvel, garantindo previamente que a
motilidade intestinal est preservada9,11. Por forma a evitar a estimulao da
secreo pancretica excrina, os tubos de alimentao devem ser
posicionados no jejuno, visto que a presena de nutrientes ao nvel deste
segmento intestinal gera uma menor estimulao pancretica 9,11.
Levando em conta os dfices acima descritos, o doente com pancreatite
aguda apresenta necessidades acrescidas de vitaminas, Ca 2+ e fosfatos3. O
aporte proteico deve ser aumentado para 1,0 a 1,5 g/kg/d 9,11. O controlo
rigoroso dos nveis glicmicos e de triglicerdeos tem um impacto positivo no
estado clnico dos doentes, devido ao srio risco de hiperglicemia e hpertrigliceridemia3,11.
As pancreatites crnicas, em grande parte de etiologia alcolica,
acompanham-se numerosas vezes por subnutrio, com origem num
decrscimo do consumo alimentar devido dor crnica ps-prandial e na
deficiente digesto e absoro dos nutrientes 9,11. A deficitria absoro de
lpidos conduz ao depauperamento em vitaminas lipossolveis e provoca
esteatorreia, sintoma comum nestes doentes 9. A maior parte dos doentes no
necessita de suporte nutricional especializado. Para estes doentes, uma
alimentao diminuda em lpidos e suplementao com enzimas pancreticas
suficiente9. A nutrio entrica preconizada para os casos de subnutrio;
quando contra-indicada, a nutrio por via parentrica constitui uma alternativa
vivel9.

Cancro
A subnutrio e a perda de peso esto frequentemente presentes em
doentes neoplsicos12. A perda ponderal um dos sintomas mais precoces em
doentes com cancro, sendo habitualmente insensvel ao suporte nutricional 12.
Um deficiente estado nutricional correlaciona-se com pior qualidade de vida,
menor resposta aos tratamentos, aumento das complicaes relacionadas com
o tratamento, sendo as infeces o exemplo mais significativo e, por fim, menor
sobrevida12.
Nestes doentes, ocorre um desarranjo metablico, com perturbaes na
oxidao da glicose, resistncia insulina, catabolismo proteico e aumento da
liplise12. Tendo em conta estes dados, constata-se que o metabolismo lipdico
ocorre, nestes doentes, de forma mais eficaz que o metabolismo glicdico 12.
Desta forma, uma alimentao com aumento da carga lipdica pode ser
benfica12. Para fazer face s necessidades metablicas do doente neoplsico,
o aporte energtico deve ser aumentado em 1,3 a 1,7 vezes o nvel basal e o
consumo de aminocidos deve tambm sofrer um incremento para 1,3 a 2,0
g/kg/d3. As calorias no proteicas devem ser administradas sob a forma de 70%
de glicose e 30% de gorduras3.
Sepsis
Num quadro sptico, ocorrem alteraes metablicas que se reflectem
num aumento das necessidades energticas, com catabolismo de protenas e
gorduras13. Acrescendo a estes distrbios, instala-se simultaneamente um
quadro de resistncia insulina, com potenciao da gliconeognese e hperglicidemia, o que constitui um factor de mau prognstico por atenuao da
resposta imunolgica, diminuindo a capacidade de fazer frente a uma infeco
subjacente14.
O suporte nutricional nestes pacientes deve ser iniciado o mais
precocemente possvel, preferivelmente por via entrica nas primeiras 24h 48h15. O aporte calrico deve ser elevado em 30% sobre o metabolismo basal
e, por forma a compensar as enormes perdas proteicas, a administrao de
protenas deve ser reforada para 2g/kg/d 3. Os nveis de triglicerdeos devem
ser vigiados, sobretudo de a o rcio glicose vs. gordura se aproximar de 1 em
calorias no-proteicas3. Por fim, dietas enriquecidas em arginina, cidos gordos

3 e glutamina, ditas immune-enhancing, podem favorecer a evoluo clnica

dos doentes spticos15.
Transplantes
O tratamento da subnutrio no perodo que precede o transplante
permite atenuar a deteriorao clnica do doente, melhorando simultaneamente
o prognstico ps-transplante, com diminuio da mortalidade e das
complicaes infecciosas16. O tratamento da subnutrio do dador (em casos
de transplante com dador vivo) permite assegurar uma melhor preservao da
capacidade funcional do rgo16. No perodo que sucede o transplante, a
nutrio entrica deve ser iniciada precocemente mas de forma cautelosa. Em
caso de subnutrio deve-se associar nutrio parentrica 16.
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