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Resumo
Objetivo: verificar quais so os padres do ciclo mastigatrio de indivduos sos, sem sintomas de
disfuno da ATM, durante a mastigao, descrevendo a atividade eltrica dos masseteres e temporais
na mastigao e no repouso mandibular. Mtodos: utilizaram-se exames de eletromiografia para registro
da atividade dos msculos e a eletrognatografia, para rastrear a movimentao da mandbula em cada
ciclo mastigatrio. Participaram 26 indivduos. Resultados e concluses: o msculo temporal apresentou
maior atividade eltrica no repouso e o masseter, no lado da preferncia mastigatria. Dos indivduos,
65,4% mastigaram mais direita, e 34,6% mais esquerda. Ou seja, 100% dos indivduos apresentaram
mastigao preferencial de um dos lados.
Palavras-chave: eletromiografia; eletrognatografia; mastigao.
Abstract
Objective: to check the chewing pattern cycles of healthy individuals without ATM dysfunction
symptoms, during chewing, and describe the electric activity of the anterior temporal and masseter
muscles during chewing and resting jaw. Methods: electromyography exams are used to record the
electric activity of the muscles and electrognatography to scan the jaw movement in each chewing cycle.
Twenty six individuals take part. Results and Conclusions: the temporal muscle showed greater electric
activity in the resting state and the masseter on the preferential chewing side. Of 26 individuals 65,4%
chewed more on the right side, and 34,6% on the left side. That is, 100% of the individuals showed right
or left preferential chewing side.
Key-words: electromyography; eletrognatography; chewing.
*
Fonoaudiloga, especialista em Motricidade Oral, mestre em Clnica Fonoaudiolgica pela PUC-SP. ** Fonoaudiloga doutora
em Psicologia da Comunicao pela PUC-SP, professora titular da PUC-SP. *** Fonoaudiloga doutora em Educao pela Universidade Estadual de Campinas Unicamp.
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ARTIGOS
Maristella Cecco Oncins, Regina Maria Ayres de Camargo Freire, Irene Queiroz Marchesan
Resumen
Objetivo: verificar cuales son los padrones del ciclo masticatorio de los individuos sanos, sin
disfuncin de la ATM durante la masticacin y describir la actividad elctrica de los msculos masetero
y temporal en la masticacin y en el reposo mandibular. Mtodos: se utilizaron exmenes de
electromiografa para el registro de la actividad elctrica de los msculos y la electrognatografa para
rastrear los movimientos de la mandbula. Participaron 26 individuos. Resultados y conclusiones: el
msculo temporal present mayor actividad elctrica en reposo y el masetero en el lado de la preferencia
masticatoria. De los individuos, 65,4% masticaron ms a la derecha y 34,6% ms a la izquierda. O sea,
100% de los individuos presentaron masticacin preferente a la derecha o a la izquierda.
Palabras clave: electromiografa; electrognatografa; masticacin.
Introduo
O interesse deste trabalho deriva da experincia clnica com disfuno temporomandibular, cujos portadores apresentam, com certa freqncia,
dor e estalos na regio da articulao temporomandibular (ATM), limitao da abertura de boca e alteraes ao mastigar, bem como preferncia por um
dos lados da boca durante a mastigao. Observamos ainda que alguns indivduos sem sintomas
aparentes de disfuno da ATM apresentam preferncia unilateral na mastigao habitual. Existe a
hiptese de que possa haver uma possvel relao
entre preferncia mastigatria e desequilbrio no
sistema estomatogntico.
A literatura diz que o indivduo que apresenta
uma ocluso aceitvel pode mastigar bilateralmente, de forma alternada ou simultnea, isto , mastigando primeiro de um lado e depois do outro, ou
mastigando nos dois lados ao mesmo tempo
(Jabur, 2001).
Diversas pesquisas tm concludo que a mastigao bilateral, simultnea ou alternada, estimularia as estruturas de suporte, como os ossos e dentes, favorecendo o crescimento harmonioso craniofacial. Por isso, indivduos desenvolvendo uma
preferncia mastigatria de lateralidade de longa
durao poderiam determinar um crescimento assimtrico da face. Esse padro de mastigao ocorreria com certa freqncia, decorrente de alteraes
como mordida aberta posterior, cries, ausncia de
elementos dentrios ou mordida cruzada posterior
(ibid.).
Uma das condies de estabilidade oclusal seria mastigar simultaneamente nos dois lados, ou
um de cada vez alternadamente, alm de protrair a
mandbula durante a inciso. Fatores como equil-
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do trabalho, encontra-se, via de regra, mais alongada e com tnus funcional diminudo, podendo
at haver uma assimetria muscular visualmente
perceptvel (Bianchini, 1998).
Todas essas informaes nos levam a acreditar que indivduos sem alteraes do sistema
estomatogntico mastigariam bilateralmente, e
indivduos, principalmente com disfunes da
articulao temporomandibular, mastigariam preferencialmente de um lado s.
Para que pudssemos observar se isso ocorre
de fato, decidiu-se observar a mastigao, pelo exame clnico e pelo uso de aparelhos que permitissem colher dados objetivos sobre essa questo.
Atualmente, o desenvolvimento tecnolgico
permite contar com instrumentos de medio de
grande preciso e de uso clnico, dentre os quais
tem-se a eletromiografia EMG (Nasr, 2001),
mtodo disponvel no mercado, com maior objetividade para registrar a atividade muscular simultnea e seqente de cada ciclo mastigatrio.
A eletromiografia (EMG) registra a atividade
muscular em microvolts (mv) e em dcimos de segundos, pela insero de eletrodos bipolares, do tipo
descartvel, na regio correspondente a cada msculo na superfcie da pele. A EMG um exame
que envolve a deteco e os registros dos potenciais eltricos nas fibras musculares, podendo registrar, simultaneamente, os msculos bilaterais da
regio craniomandibular. Esse exame no invasivo, e o indivduo no corre nenhum risco. Os registros eletroneuromiogrficos podem fornecer
excelentes informaes das funes musculares em
condies experimentais (Hannam, 1977; Okeson,
2000; Rahal, 2002; Degan, 2004,). Outro ponto
favorvel da EMG usar eletrodos de superfcie
adequados para a musculatura a ser analisada
(Jankelson,1990).
Existe ainda um outro exame computadorizado utilizado para captar os movimentos da mandbula em dcimos de milmetros, que se chama eletrognatografia (EGG), destinado para medir o rastreamento mandibular (Bataglion, 2001).
Os dados obtidos pela eletromiografia (Quirch,
1965; Christensen, 1997; Yossef, 1997), complementados pela eletrognatografia, a qual faz o registro da movimentao mecnica mandibular em
cada ciclo mastigatrio, permitem efetuar estudos
mais eficazes e especficos, mostrando a inter-relao da atividade eltrica muscular (Perry, 1955;
Ahlgren,1973; Stefani, 2003) com a mecnica contrtil muscular e movimentao ou posicionamento mandibular (Bianchini, 2005).
Evidentemente, esses exames no excluem de
nenhuma maneira o exame clnico. Os exames citados so complementares e so esclarecedores e
importantes em muitos casos de disfuno temporomandibular (Mimura e Deguchi; 1996), pois os
resultados obtidos relacionam o funcionamento das
estruturas moles com as partes duras, lembrando
que uma alterao, dentria ou ssea, pode modificar a atividade funcional da musculatura do sistema estomatogntico (Krakauer, 1995).
Analisar, de forma objetiva e minuciosa, a atividade muscular, por meio da eletromiografia, e a
movimentao mandibular, por meio da eletrognatografia em indivduos assintomticos, pode fornecer subsdios para compreendermos melhor se
real que a mastigao ocorre bilateralmente apenas em indivduos hgidos e unilateralmente em
indivduos com comprometimento do sistema estomatogntico.
Os fonoaudilogos especializados em motricidade orofacial, ao observarem uma mastigao
preferencial unilateral, direita ou esquerda, caracterizam essa forma de mastigar como uma alterao encontrada com freqncia nos pacientes com
sintomas de disfuno temporomandibular.
Perguntamo-nos se indivduos assintomticos
teriam, de fato, um padro especfico de mastigao, e, caso isso ocorresse, que padro seria esse.
O objetivo deste trabalho, portanto, foi o de
verificar qual ou quais so os padres do ciclo
mastigatrio de indivduos hgidos sem sintomas
de disfuno da articulao temporomandibular
durante a mastigao e descrever a atividade eltrica dos msculos masseter e temporal na mastigao e no repouso mandibular durante a viglia.
ARTIGOS
Mtodos
Esta pesquisa foi realizada no perodo de agosto de 2002 a fevereiro de 2004 no Centro de Diagnstico e Tratamento da Articulao Temporomandibular (CDTATM), dirigida pelo Dr. Guiovaldo
Paiva. Os exames obtidos nesse centro s foram
realizados aps os pesquisadores terem lido com cada
participante as informaes necessrias para o consentimento ps-informado. Todos os exames foram
realizados pelos pesquisadores deste trabalho.
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Para o exame de EGG foi utilizado o eletrognatgrafo BioEGN, Bioresearch Associates, composto por: sensor magntico; cimento cirrgico;
rastreador com haste lateral, vertical, frontal e horizontal; chave para calibrar a posio do campo
magntico; fios especiais para conectar o rastreador ao computador e computador.
Os exames foram realizados sempre no perodo da manh. A sala, com piso forrado de borracha, era mantida silenciosa e com as janelas sempre fechadas. A iluminao homognea era proporcionada por lmpada de mercrio, localizada no
centro do teto. Permaneceram na sala apenas o pesquisador, o assistente e o participante da pesquisa.
Durante os exames, foi solicitado ao participante da pesquisa que permanecesse: em posio
sentada, em uma cadeira com suporte para a regio
das costas; em posio ereta com os ps apoiados
no cho; com os membros, superiores e inferiores,
relaxados e descruzados, mos sobre as coxas; com
a mandbula em posio paralela ao solo; com a
cabea sem apoio, favorecendo uma postura mais
espontnea e adequada da cabea e do pescoo.
Essa posio foi escolhida porque pesquisas
acerca dos msculos mandibulares, sob o ponto de
vista de seu tnus postural, apontaram maior atividade eletroneuromiogrfica na posio de 90 graus
(indivduo sentado em ngulo reto), que diminui
at chegar posio de zero grau (indivduo deitado em posio supina). Em posio sentada, a fora gravitacional age na mesma direo e sentido
das fibras mastigatrias, enquanto a mesma fora
age formando ngulo reto na posio decbito,
quando a mandbula sofre maior atrao pela fora
gravitacional, favorecendo a abertura de boca (Douglas, 2002). Ento, em p ou sentado, com menor
atrao gravitacional, a mandbula se situa em posio mais alta. Nessa posio procedeu-se ao exame da EGG e EMG.
Para a EMG, utilizaram-se quatro canais para
monitorar os msculos: temporal (feixe anterior)
esquerdo e direito, masseter, feixe superficial, esquerdo e direito. Foi utilizado um nico eletrodo
monopolar na regio do msculo esternocleidomastoideo esquerdo para identificar um ponto neutro (fio
terra). Os registros foram simultneos e bilaterais.
Dado que variaes relativamente pequenas na
colocao de eletrodos podem interferir na eletromiografia, no h possibilidade de comparar registros feitos em diferentes situaes. Nesta pesquisa,
esse cuidado foi considerado, e os registros ocorre-
ram no perodo da manh. J a colocao dos eletrodos foi cautelosa, como descrita posteriormente.
Para a captao dos sinais eltricos dos msculos, foram empregados eletrodos duplos de superfcie, descartveis, contendo um gel condutor.
Os eletrodos, bipolares, foram colocados sobre os
msculos na regio muscular de maior volume. Para
fixar o eletrodo no msculo masseter, o pesquisador solicitou ao participante que oclusse os dentes, pressionando-os. Mediante palpao digital simultnea da musculatura desejada, o pesquisador
localizou a regio de maior volume, instalando o
eletrodo bipolar, paralelo s fibras musculares, localizado aproximadamente a 3 cm acima e anterior
ao ngulo da mandbula (Perry, 1955). Os locais
de superfcie onde foram instalados os eletrodos
eram previamente limpos e pressionados com gaze
embebida em lcool gel etlico hidratado 70o INPM,
com a finalidade de retirar a gordura da pele ou
outros resduos que pudessem prejudicar a aderncia dos eletrodos e a passagem da corrente eltrica.
Dessa forma, foi solicitado aos participantes no
usar qualquer creme, protetor ou base facial antes
do teste, com o intuito de eliminar qualquer interferncia nos sinais ou na aderncia dos eletrodos
na pele. Para a instalao do eletrodo na regio do
msculo temporal, o pesquisador tambm palpava
o local do referido msculo durante a ocluso,
fixando o eletrodo duplo na regio anterior de
maior volume muscular, prximo sutura parietal
(Ferrario; Sforza; DAddona e Miani, 1991).
Estando o computador ligado, foram instalados os eletrodos nas musculaturas desejadas e as
conexes estabelecidas para a execuo dos testes,
usando-se um fio condutor com duas extremidades livres; uma delas foi conectada a um amplificador que leva as informaes para o computador
e permanece no ponto de referncia, como um colar, e a outra conectada com os eletrodos dos msculos que foram analisados. Neste estudo, foram
usados quatro canais do amplificador para dois
pares de grupos musculares (masseter direito e esquerdo e temporal anterior direito e esquerdo) com
registros simultneos e um eletrodo monopolar que
atua como fio terra instalado na regio do msculo
esternocleidomastoideo esquerdo (Figura 1).
O sujeito foi convidado a permanecer relaxado,
estando com os lbios fechados e dentes levemente
desocludos para registrar a atividade muscular na
posio de repouso atravs da EMG. O registro foi
computado em um perodo de 10 segundos.
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TAD
TAE
MMD
MME
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Estatstica
MTAD
MTAE
MMD
MME
1,94 0,57
1,90 0,74
1,40 0,38
1,28 0,45
Legenda: MTAD = msculo temporal anterior direito; MTAE = msculo temporal anterior esquerdo; MMD = msculo masseter direito;
MME = msculo masseter esquerdo; n = microvolt.
Estatstica
GPAMD
GPAME
Total
Freqncia
17
26
Percentual
65,4%
34,6%
100%
Legenda: GPAMD = grupo com preferncia de ciclos mastigatrios direita; GPAME = grupo com preferncia de ciclos mastigatrios
esquerda.
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Grupo lateralidade
direita (n = 17)
Grupo lateralidade
esquerda (n = 9)
Significncia (p)
NAMD
8,47 2,18
4,11 3,30
< 0,001
NAME
2,82 1,91
7,00 2,83
< 0,001
ARTIGOS
Legenda: NAMD = nmero de ciclos mastigatrios direita; NAME = nmero de ciclos mastigatrios esquerda.
Mastigao habitual
provocada
Lado do grupo
preferencial direito
(n = 17)
Lado do grupo
preferencial
esquerdo (n = 9)
Significncia (p)
MTAD (V)
39,09 16,17
38,71 20,99
0,959
MTAE (V)
29,89 14,05
36,11 14,26
0,296
MMD (V)
43,30 23,25
24,58 14,18
0,038
MME (V)
25,15 13,60
44,66 20,70
0,008
Legenda: MTAD = msculo temporal anterior direito; MTAE = msculo temporal anterior esquerdo; MMD = msculo masseter direito;
MME = msculo masseter esquerdo; V = microvolt.
Mastigao habitual
provocada
Lado do grupo no
preferencial direito
(n = 17)
Lado do grupo no
preferencial
esquerdo (n = 9)
Significncia (p)
MTAD (V)
31,58 13,30
35,38 25,01
0,697
MTAE (V)
49,94 23,18
33,35 20,35
0,100
MMD (V)
24,55 12,93
27,15 19,71
0,700
MME (V)
49,16 21,47
42,70 29,49
0,546
Legenda: MTAD = msculo temporal anterior direito; MTAE = msculo temporal anterior esquerdo; MMD = msculo masseter direito;
MME = msculo masseter esquerdo; V = microvolt.
Discusso
Na posio de repouso, durante a viglia, os dados encontrados na EMG indicam que as atividades
eltricas dos msculos masseteres e temporais variam entre 1,28 a 1,94 microvolts (v). Esses dados
esto de acordo com os resultados encontrados na literatura (Jankelson, 1990; Ferrario; Sforza;
DAddona; Miani e Barbini, 1993; Bataglion, 2001),
que observam alguma presena de atividade eltrica
da musculatura, mesmo com a mandbula em posio de repouso em indivduos normais sem queixa.
Na posio de repouso, verificou-se que os
msculos temporais, direito e esquerdo apresentam
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contramos 100% dos indivduos sem sintomatologia de disfuno de ATM e sem alteraes visveis
do sistema estomatogntico, com preferncia mastigatria por um dos lados. Com base nesse fato,
realizamos um estudo mais detalhado da atividade
eltrica muscular de cada ciclo mastigatrio, por
meio da EMG. Os resultados finais desses testes
mostraram que de fato esses exames so importantes como complementao e confirmao dos dados clnicos (Hannam, 1977; Nasr, 2001).
Concentramo-nos no grupo de indivduos com
mastigao preferencial direita, pelo fato de o grupo de indivduos que apresentou mastigao preferencial esquerda ser pequeno. Ao analisar esses
indivduos durante a mastigao provocada, observamos maior atividade eltrica do msculo masseter ipsilateral, ou seja, direita. Isso nos leva a pensar
que o msculo masseter seria o msculo determinante da lateralizao mastigatria. Contudo, a atividade do msculo masseter contralateral ( esquerda) tambm apresentou uma atividade eltrica representativa nos ciclos no preferenciais esquerdos.
Embora a literatura afirme que o indivduo que
apresenta uma ocluso normal deve mastigar bilateralmente, de forma alternada ou simultnea, os
dados deste trabalho mostraram que 100% da populao estudada mastigou preferencialmente de
um lado. A literatura afirma ainda que indivduos
que desenvolvem a mastigao mais de um lado
do que do outro podem apresentar crescimento assimtrico da face (Simes, 1998; Jabur, 2001; Douglas, 2002b), no tendo sido isso o observado nos
indivduos pesquisados com mastigao preferencialmente unilateral. Encontramos ainda a citao
de que a musculatura elevadora e abaixadora de
um indivduo com mastigao unilateral est de maneira geral alterada, e o masseter no lado do trabalho est mais encurtado, no lado do balanceio mais
alongado (Bianchini, 1998). Na amostra estudada,
no observamos esse fato nos indivduos com mastigao preferencialmente unilateral.
Sabemos que o nmero de sujeitos desta pesquisa pequeno, ao considerarmos uma populao
humana no doente, especialmente quando se pretende extrapolar os resultados encontrados. Mesmo assim, entendemos que os dados aqui encontrados so indicativos que mesmo sujeitos hgidos
podem apresentar mastigao unilateral. Evidentemente, ser necessrio, no futuro, um aprofundamento de pesquisas clnicas que busquem compreender melhor os fatos aqui observados.
Julgamos importante, neste primeiro momento, que os dados aqui encontrados apontam para
uma nova possibilidade a ser considerada pelos fonoaudilogos especialistas em motricidade orofacial e que trabalhem com a funo de mastigao.
Os resultados desta pesquisa assinalam o fato de
que indivduos hgidos podem ter a tendncia de
mastigar preferencialmente de um dos lados. Isso
significa que muitas das terapias realizadas por fonoaudilogos, em que se busca a mastigao bilateral equilibrada, podem estar inadequadas. Teremos que considerar, a partir desta pesquisa, que indivduos, hgidos ou no, podem ter uma preferncia mastigatria unilateral, utilizando mais um dos
lados para mastigar. Podemos pensar ainda, utilizando os dados encontrados neste trabalho, que se
pode mastigar mais de um lado do que do outro
sem que exista uma alterao prvia do sistema
estomatogntico. Talvez possamos tambm considerar que o fato de existir mastigao preferencial
por um dos lados no traga alteraes para o sistema estomatogntico, j que nossos sujeitos, apesar
da preferncia mastigatria unilateral, no apresentavam alteraes visveis do sistema estomatogntico. Claro que novas pesquisas sobre este assunto
sero fundamentais para que possamos afirmar
com maior certeza se, de fato, a mastigao preferencial por um dos lados da boca no trar no
longo prazo alteraes dentrias, sseas ou musculares. O ideal seria que os exames complementares fizessem parte da rotina de diagnstico destes pacientes, facilitando assim para o clnico fonoaudilogo decises sobre procedimentos teraputicos. Em nossa pesquisa, ficou evidenciado
que os resultados da eletrognatografia e da eletromiografia mostraram ser medies eficientes,
complementando a observao e a avaliao clnica fonoaudiolgica.
Concluses
Os resultados da pesquisa permitiram concluir
que, na mastigao habitual provocada em indivduos sos, sem sintomas de disfuno da articulao temporomandibular, pode haver preferncia
mastigatria por um dos lados, seja direito ou esquerdo; o msculo temporal anterior apresentou
maior atividade eltrica no repouso e o msculo
masseter seria um fator determinante para caracterizar a preferncia mastigatria, direita ou esquerda, na mastigao.
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