Del examen fsico segmentario: Examen

neurolgico
Conceptos de anatoma y fisiologa.
El sistema nervioso central est formado por el encfalo y la mdula espinal. El sistema
nervioso perifrico consta de los nervios craneanos y los espinales (que dan origen a los
nervios perifricos).
Sistema nervioso central.
El encfalo tiene cuatro regiones: cerebro, diencfalo, troncoencfalo y cerebelo. Los
hemisferios cerebrales estn divididos en los lbulos frontales, parietales, temporales y
occipitales.
Las clulas ms importantes son las neuronas. Estas tienen un cuerpo celular y axones que
son fibras que conducen impulsos y conectan distintos sectores.
La agrupacin de los cuerpos neuronales forman la materia gris que se localiza
especialmente en la corteza del cerebro y el cerebelo, los ganglios basales, el tlamo y el
hipotlamo (estos dos ltimos forman parte del diencfalo).
La materia blanca est formada por los axones neuronales que estn cubiertos por mielina
que da el color blanco y permite que el impulso viaje ms rpido.
Por la cpsula interna pasan fibras mielinizadas procedentes de distintas regiones de la
corteza cerebral en direccin al troncoencfalo, el cual est formado por el mesencfalo, la
protuberancia y el bulbo raqudeo.
En el lbulo frontal est la corteza motora que controla los movimientos voluntarios y la
formacin de palabras (rea de Broca). En el lbulo parietal se registran los datos
sensoriales: interpretacin de sensaciones tctiles (dolor, tacto, presin, temperatura,
discriminacin entre dos puntos). En el lbulo temporal se interpretan los sonidos y la
comprensin del lenguaje hablado y escrito (rea de Wernicke). El lbulo occipital es el
centro principal de la visin y cada hemisferio recibe informacin de la mitad temporal de
la retina del ojo ipsilateral y de la mitad nasal de la retina del ojo contralateral (la
decusacin de las fibras ocurre a nivel del quiasma ptico).
Tanto en el lbulo frontal como en el parietal, adyacentes a la cisura central (de Rolando) se
dispone el umnculo motor y el sensorial respectivamente. En ellos se representa la figura
humana en una forma invertida, quedando las piernas hasta las rodillas, en el lado del surco

interhemisfrico y el resto del cuerpo en la superficie cortical, hacia la cisura lateral (de
Silvio).
La memoria, especialmente la de corto plazo y la capacidad para almacenar y recuperar
informacin depende del sistema lmbico.
El cerebelo est formado por dos lbulos interconectados por el vermis. Tiene una funcin
importante en el tono muscular, la coordinacin de los movimientos y, junto con el sistema
vestibular, en el equilibrio.
El encfalo y la mdula espinal estn cubiertos por las meninges. La inflamacin de ellas
lleva a una meningitis. El lquido cefaloraqudeo (LCR) fluye desde los ventrculos laterales
en el interior del cerebro, hacia el tercer y cuarto ventrculo y luego sale al espacio
subaracnodeo, en dnde se reabsorbe. Cualquier dificultad que se presente en el fluir del
LCR puede llevar a una hidrocefalia (dilatacin de los ventrculos). El encfalo se
encuentra contenido en una estructura sea rgida como es el crneo. Una hipertensin
endocraneana se puede producir por tumores, sangramientos, edema o hidrocefalia
obstructiva.
La mdula espinal es una formacin cilndrica de tejido nervioso contenida en el canal
vertebral y se divide en cinco regiones: cervical, torcica (o dorsal), lumbar, sacra y
coxgea. Su extremo inferior llega hasta las vrtebras L1-L2 desde dnde se continan las
races lumbares y sacras formando la cauda equina (o cola de caballo). Los ncleos de
materia gris que agrupan los cuerpos neuronales estn en el centro de la mdula espinal
distribuidos en forma de una letra "H" o como alas de mariposa, con dos astas anteriores y
dos posteriores. Alrededor de esta formacin se disponen los tractos de fibras nerviosas que
conectan el encfalo con el sistema nervioso perifrico.
El sistema nervioso perifrico.
Los nervios craneanos: son doce pares y sus principales funciones son:

Nervio
craneano

Funcin

Olfatorio

Olfato

II

Optico

Visin

III

Oculomotor

Constriccin pupilar, apertura de los ojos y la

mayora de los movimientos extraoculares

IV

Troclear

Mirada hacia abajo en direccin nasal

VI

Abducente

Desviacin lateral de los ojos

Trigmino

Motor: msculos temporales y maseteros

(masticacin y movimientos laterales de la
mandbula)

Sensorial: sensibilidad de la cara (rama oftlmica,

maxilar y mandibular)

VII

Facial

Motor: movimientos de la cara (frente, orbiculares,

peribucales)

Sensorial: sensibilidad gustativa de los 2/3

anteriores de la lengua (sabor salado, dulce, amargo
y cido)

VIII

Auditivo

Audicin (rama coclear) y equilibrio (rama

vestibular)

IX

Glosofarngeo

Motor: faringe

Sensorial: sensibilidad gustativa del tercio posterior

de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y cido),
sensibilidad de la faringe, de la porcin posterior del
tmpano y del conducto auditivo externo

Vago

Motor: velo del paladar, faringe y laringe

Sensorial: faringe y laringe

XI

Accesorio
espinal

Motor: msculo esternocleidomastodeo y porcin

superior del msculo trapecio.

XII

Hipogloso

Motor: lengua

Los nervios perifricos: de la mdula espinal salen treinta y un pares de nervios: 8

cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coxgeo. Cada nervio tiene una raz
anterior (ventral) que lleva las fibras motoras y una raz posterior (dorsal) que lleva las
fibras sensitivas. Las races anteriores y posteriores se fusionan para formar nervios
espinales cortos (de menos de 5 mm) los que a su vez se unen a otros similares para formar
los nervios perifricos.
Las fibras sensoriales llevan los impulsos desde receptores ubicados en la piel, mucosas,
msculos, tendones o vsceras. Entran por las races posteriores y hacen sinapsis con
neuronas sensitivas secundarias que llevan los impulsos en direccin al cerebro. Algunos
impulsos hacen sinapsis directa con neuronas motoras y dan lugar a reflejos espinales como
son los reflejos tendneos.
Las fibras motoras proceden de neuronas motoras superiores ubicadas en la corteza
cerebral; estas bajan por los tractos corticoespinales y en las astas anteriores de la mdula
espinal hacen sinapsis con neuronas motoras inferiores. Los axones de estas neuronas salen
por las races anteriores de la mdula, se integran a nervios perifricos y llegan a la unin
neuromuscular (placa motora). Al llegar el impulso nervioso a este sitio, se estimula el
msculo.

Reflejos espinales.
Los reflejos tendneos profundos son reflejos involuntarios que en su forma ms simple
involucran una fibra aferente (sensorial) y una eferente (motora), con una sinapsis entre
ellas. Para provocar el reflejo se da un golpe en el tendn del msculo (que previamente se
ha estirado un poco), y se genera un impulso sensorial aferente que hace sinapsis con
neuronas motoras que inervan el mismo msculo y que se ubican en el asta anterior de la
mdula espinal. El impulso motor vuelve por las races anteriores, nervio perifrico y al
llegar a la unin neuromuscular se estimula el msculo.
Estos reflejos se localizan en distintos niveles de la mdula espinal (p.ej.: reflejo del bceps
en el brazo: C5-C6; reflejo rotuliano: L2-L4).

Otros reflejos son los cutneos abdominales y los plantares que se desencadenan
estimulando la piel.
Las vas motoras.
Se distinguen tres tipos de vas motoras que conectan con las clulas de las astas anteriores:
tractos corticoespinales, sistema extrapiramidal y sistema cerebelar.

Tractos corticoespinales (piramidales). Los movimientos

voluntarios se generan en la corteza motora del cerebro. Las
fibras motoras de los tractos corticoespinales viajan hasta la
regin ms baja del bulbo raqudeo en donde la mayora de
las fibras cruzan hacia el lado contralateral y continan hacia
abajo por los tractos corticoespinales laterales hasta hacer
sinapsis con clulas del asta anterior o con neuronas
intermedias. Gracias a los impulsos que viajan por estas vas
se generan los movimientos voluntarios, incluyendo aquellos
ms complejos, delicados, y que implican destreza. Esto se
logra estimulando determinados grupos musculares e
inhibiendo a otros. Tambin existen impulsos que inhiben el
tono muscular, que es una tensin leve que se mantiene sobre
los msculos normales, incluso cuando estn relajados (es
importante tener esto presenta ya que cuando se daan las
vas piramidales aparece hipertona despus de un tiempo).
Las fibras de la corteza motora que conectan con neuronas
motoras inferiores de los nervios craneales forman los tractos
corticobulbares (o corticonucleares).

El sistema extrapiramidal. Este es un sistema muy complejo

que incluye vas motoras entre la corteza cerebral, los
ganglios basales, el troncoencfalo y la mdula espinal, y que
acta separado de los tractos corticoespinales. Ayuda a
mantener el tono muscular y a controlar los movimientos del
cuerpo, especialmente movimientos gruesos automticos
como caminar.

El sistema cerebeloso. El cerebelo recibe informacin

sensorial y motora y coordina la actividad muscular, mantiene
el equilibrio y ayuda a controlar la postura.

Estas tres vas motoras superiores afectan los movimientos slo a travs de las neuronas
motoras inferiores, la llamada "va final comn". Cualquier movimiento, ya sea que se
inicie voluntariamente en la corteza, "automticamente" en ganglios basales, en forma
refleja en receptores sensoriales, deben ltimamente traducirse en accin por la va de las
clulas de las astas anteriores.

Cuando se daa un tracto corticoespinal, sus funciones se reducen o se pierden por debajo
del nivel de la injuria. Una extremidad afectada se debilita o se paraliza, y movimientos
complicados o delicados se efectan en forma deficiente. El tono muscular aumenta y los
reflejos tendneos profundos se exageran. Si el tracto se daa por debajo de la decusacin
en el bulbo raqudeo el dficit motor ocurre en el mismo lado del cuerpo (ipsilateral). Si el
dao ocurre por arriba de la decusacin, el dficit motor ocurre en el lado opuesto
(contralateral). Si la lesin es en el troncoencfalo y afecta tractos corticoespinales y
ncleos de nervios craneales, como el facial, puede aparecer una parlisis alterna (p.ej.:
parlisis facial ipsilateral y hemipleja contralateral).
El dao de neuronas motoras inferiores producen debilidad o parlisis ipsilateral, pero en
estos casos el tono muscular y los reflejos estn disminuidos. Adems se produce atrofia
muscular y pueden aparecer fasciculaciones (movimientos irregulares y finos de pequeos
grupos de fibras musculares).
Las enfermedades del sistema extrapiramidal y del cerebelo no producen parlisis, pero son
invalidantes. El dao al sistema extrapiramidal (especficamente los ganglios basales)
produce cambios en el tono muscular (habitualmente aumentndolo), alteraciones de la
posicin y la marcha, un enlentecimiento o falta de movimientos espontneos y
automticos (bradiquinesia o bradicinesia), y diversos movimientos involuntarios. El dao
del cerebelo altera la coordinacin, la marcha, el equilibrio y disminuye el tono muscular.
Las vas sensoriales.
Los impulsos sensoriales participan en los reflejos espinales como ya se vio, pero
tambin participan en las sensaciones conscientes.
Un complejo sistema de receptores sensoriales registran impulsos de estmulos externos, la
posicin del cuerpo, procesos internos como la presin arterial. Fibras sensitivas registran
sensaciones como dolor, temperatura, posicin, tacto. Viajan por los nervios perifricos y
entran a la mdula espinal por las races posteriores. Los impulsos llegan a la corteza
sensorial del cerebro ya sea por la va de los tractos espinotalmicos o por las columnas
posteriores.
Las fibras que llevan el dolor y la temperatura entran a las astas posteriores y hacen
sinapsis con neuronas sensitivas secundarias cuyos axones cruzan al lado opuesto y suben
por los tractos espinotalmicos.
Las fibras que conducen las sensaciones de posicin y vibracin pasan directamente a las
columnas posteriores de la mdula y suben hasta el bulbo raqudeo en dnde hacen una
sinapsis con neuronas sensitivas secundarias cuyos axones cruzan hacia el lado opuesto y se
dirigen al tlamo.
Las fibras nerviosas que llevan la sensacin de tacto superficial toman una de dos vas.
Algunas fibras conducen tacto fino (que permite localizar y discriminar en forma precisa).
Estas fibras viajan por las columnas posteriores junto con las fibras que llevan la sensacin

de posicin y vibracin. Un segundo grupo de fibras transmiten el tacto grueso (que

permite sentir el estmulo tctil pero sin una localizacin exacta). Estas fibras hacen
sinapsis en las astas posteriores con neuronas sensitivas secundarias cuyos axones cruzan al
lado opuesto y suben por los tractos espinotalmicos hasta el tlamo. Como los impulsos
tctiles que se originan en un lado del cuerpo suben por ambos lados de la mdula espinal,
la sensacin tctil a menudo se preserva a pesar de un dao parcial de la mdula.
A nivel del tlamo el carcter general de la sensacin se percibe (p.ej.: dolor, fro, algo
agradable o desagradable), pero no se logra una distincin fina. Para una percepcin
completa, un tercer grupo de neuronas sensoriales llevan los impulsos desde las sinapsis en
el tlamo hasta la corteza cerebral en el cerebro. En este sitio se efecta la localizacin y
discriminacin fina.
Lesiones en diferentes puntos de la va sensorial producen distintos tipos de prdida de la
sensibilidad. Una lesin en la corteza sensorial puede no alterar la percepcin del dolor, el
tacto y las posiciones, pero impide la discriminacin fina (por ejemplo no puede identificar
un objeto usando el tacto solamente). Un dao en las columnas posteriores produce una
prdida de la sensibilidad propioceptiva y vibratoria. Una lesin transversal y completa de
la mdula espinal lleva a la prdida de todas las sensaciones desde el cuello, o la cintura,
hacia abajo, junto con parlisis en las extremidades.
Los dermtomos son bandas de piel que son inervadas por la raz sensitiva de un
determinado nervio espinal. Existen mapas que dibujan los distintos dermtomos del cuerpo
y permiten ubicar las lesiones. Algunos dermtomos que conviene recordar son:

pezones D4

ombligo D10

regiones inguinales L1

Otros dermtomos:
En manos:

En piernas:

pulgar e ndice

C6 rodilla

L3

anular y meique

C8 ortejos 1, 2 y 3

L5

ortejos 4, 5 y taln

S1

El examen neurolgico.
Introduccin.
En esta seccin se revisa el examen neurolgico en trminos generales, sin pretender cubrir
todas las alternativas que podra efectuar un neurlogo en situaciones especficas.
Por ser el examen neurolgico una parte ms del examen fsico, es normal que se integre al
procedimiento global. Es as como la investigacin del examen mental y del lenguaje se
puede ir efectuando mientras transcurre la entrevista, aunque posteriormente se desee
profundizar en algunos aspectos. Los pares craneanos se pueden examinar mientras se
examina la cabeza y el cuello, y el examen neurolgico de las extremidades se efecta
concomitantemente con el de los pulsos perifricos y el sistema musculoesqueltico.
De todas maneras, al momento de efectuar especficamente el examen neurolgico y
describirlo, se debe tener un esquema que permita seguir un orden.
Esquema general:
El examen neurolgico se divide en las siguientes partes:
I.

Conciencia y examen mental.

II.

Nervios craneanos.

III.

El sistema motor.

IV.

El sistema sensorial.

V.

Signos de irritacin menngea.

I. Conciencia y Examen Mental.

Recomendamos revisar el captulo sobre "Conciencia y Examen Mental" que se presenta en
el Examen Fsico General.
II. Nervios craneales.
Un esquema muy resumido de las principales funciones de los nervios craneanos se
presenta a continuacin (se recomienda complementar con lo dicho en la seccin sobre
anatoma y fisiologa):
N

Funciones

Olfato

II

Agudeza visual, campos visuales y fondo de ojo

II, III

Reflejos pupilares

III, IV, VI Movimientos extraoculares

Reflejos corneales, sensibilidad de la cara y movimientos

de la mandbula

VII

Movimientos de la cara

VIII

Audicin

IX, X

Deglucin, elevacin del velo del paladar y reflejo

farngeo

V, VII, X,
Voz y lenguaje
XII

XII

Inspeccin de la lengua

Primer nervio craneano u olfativo (I par).

Habitualmente no se explora y slo se investiga cuando la
sintomatologa lo amerita. Se le presentan al paciente olores
familiares que no sean irritantes. Primero hay que asegurarse
que las fosas nasales estn permeables. Luego se le pide al
paciente que cierre los ojos. Se le tapa una fosa nasal y por la
otra se aproximan productos que tengan un olor
caracterstico: caf, tabaco, naranja, menta, jabn, pasta
dental, etc.; se repite posteriormente en la otra fosa nasal. La
persona debe ser capaz de sentir e identificar el aroma. La

prdida del olfato se llama anosmia. Puede deberse a muchas

causas: congestin nasal, traumatismo del crneo que
compromete la lmina cribosa, el fumar y el uso de cocana.
Al disminuir el olfato, tambin se siente menos el sabor de
los alimentos.

Segundo nervio craneano o nervio ptico (II par).

En relacin a este nervio se explora: (a) Agudeza visual; (b)
Campo visual; (c) Fondo de ojo. Estos aspectos ya han sido
presentado en la seccin de los ojos en el Examen de la
Cabeza.

Tercer nervio craneano u oculomotor (III par).

Cuarto nervio craneano, troclear o pattico (IV par).

Sexto nervio craneano o abducente (VI par).

Son los responsables de los movimientos de los ojos. Revise
el examen de los ojos en el captulo Examen de la Cabeza.
Una ptosis palpebral se puede ver en la parlisis del tercer
nervio craneal, en el sndrome de Horner y en la miastenia
gravis. Una pequea diferencia en la apertura de los prpados
puede ser normal.

Quinto nervio craneano o nervio trigmino (V par).

Inerva la sensibilidad de la cara. Est formado por las ramas
oftlmicas, maxilar superior y maxilar inferior. Se investiga la
sensacin al dolor con un objeto punzante, el tacto
superficial con una trula de algodn o un dedo, y la
sensacin trmica con tubos que contengan agua fra y
caliente.
Para buscar el reflejo corneal se debe aplicar el estmulo
sobre la crnea y no sobre la esclera. Depende de la rama
oftlmica del nervio trigmino (va sensorial) y del nervio
facial (va motora). La respuesta normal es una contraccin
refleja del orbicular del prpado del mismo lado y del
contralateral (reflejo consensual). Asegrese que el paciente
no est usando lentes de contacto.
El componente motor se investiga palpando la musculatura de
los temporales y los maseteros, pidindose al paciente que

apriete sus dientes o movilice su mandbula hacia los lados

contra resistencia.

Sptimo nervio craneano o facial (VII par).

Es responsable de los movimientos de la cara y la
sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la mitad de la
lengua. Inerva las musculatura de la frente, el orbicular de los
prpados y la musculatura peribucal. Cuando se explora, se le
solicita al paciente que eleve las cejas, que cierre los ojos con
fuerza y que muestre los dientes o las encas, en orden
sucesivo.
Debe recordarse que el msculo elevador del prpado es
inervado por el tercer par y que cuando est afectado este
nervio se produce una ptosis palpebral. Cuando el afectado es
el sptimo par, el ojo permanece abierto y no se cierra en
forma voluntaria ni al parpadear.
Cuando se produce una parlisis facial por compromiso del
nervio mismo (parlisis facial perifrica) todos los
movimientos se afectan: no es posible levantar las cejas, ni
cerrar el ojo, ni mostrar los dientes del lado comprometido (la
comisura bucal se desva hacia el lado sano). Esta situacin
debe diferenciarse de aquella en la que el problema es una
lesin enceflica que afecta la va entre la corteza cerebral y
el ncleo del sptimo par en la protuberancia, dando origen a
una parlisis facial central (por la ubicacin de la lesin,
habitualmente se acompaa de una parlisis de la extremidad
superior e inferior). En estos casos se compromete slo la
musculatura peribucal ya que la musculatura de la frente y del
orbicular de los prpados recibe inervacin de ambos lbulos
frontales. De este modo, el paciente puede levantar las cejas,
cerrar los ojos, pero la comisura bucal se desva hacia el lado
sano.

Octavo nervio craneano o nervio auditivo (VIII par).

Tiene una rama coclear y otra vestibular. La primera participa
en la audicin y la segunda en el equilibrio.
Para evaluar la audicin se recomienda ver la seccin de odo
en el Examen de la Cabeza en la que se presenta la prueba de
Weber y de Rinne que permite diferencia una hipoacusia de
conduccin o transmisin de una hipoacusia de percepcin o
neural.

Un zumbido permanente que escuchan algunas personas

(tinitus) puede deberse a una lesin del odo mismo o la rama
coclear del VIII par.
El equilibrio depende del sistema vestibular, pero tambin del
cerebelo, la sensibilidad postural (que va por los cordones
posteriores de la mdula espinal) y la visin.
Cuando se compromete el sistema vestibular o el cerebelo, se
produce inestabilidad, vrtigo y nistagmo. El paciente tiende
a caer hacia el lado afectado.
La alteracin del equilibrio se evidencia pidindole a la
persona que trate de caminar normal, o que camine poniendo
un pie justo delante del otro como los equilibristas (marcha
en Tandem).
Otra forma de explorar el equilibrio es pidindole al paciente
que se ponga de pie con ambos pies juntos y que cierre los
ojos. Si tiende a caer, se considera que tiene un signo de
Romberg positivo (el examinador debe estar atento para
afirmarlo si esto ocurre). Puede ocurrir en trastornos
vestibulares, del cerebelo o de los cordones posteriores.
El vrtigo es una ilusin de movimiento, generalmente
rotatorio, que produce mucho malestar, y que puede
acompaarse de nuseas y vmitos. El paciente nota que todo
gira a su alrededor. Se diferencia del mareo que es una
sensacin ms inespecfica y que los pacientes describen
como "sensacin de inestabilidad", "andar en el aire", "no
sentir el piso firme", etc., y que se presenta en distintas
circunstancias.
Junto con el vrtigo, se presenta nistagmo, que es una
oscilacin rtmica, involuntaria, de ambos ojos, con un
desplazamiento lento hacia un lado, que depende del lado
contralateral sano, y un desplazamiento rpido de retorno, en
base al cual se define la direccin del nistagmo. La direccin
de esta oscilacin puede ser en el sentido horizontal, vertical,
rotatorio o mixto. En una lesin vestibular perifrica, por
ejemplo, el nistagmo tiende a ser horizontal, con su fase
rpida hacia el lado contrario de la lesin y el paciente tiende
a caer hacia el lado de la lesin.

Noveno nervio craneano o glosofarngeo (IX par).

Es responsable de la sensibilidad gustativa del tercio posterior

de la mitad de la lengua.

Dcimo nervio craneano o nervio vago (X par).

Participa en muchas funciones, especialmente llevando los
impulsos del sistema parasimptico a distintos rganos:
corazn, tubo digestivo, vsceras abdominales, etc.
Una falla del nervio vago puede determinar dificultad para
tragar (disfagia) y por parlisis del velo del paladar se
favorece la regurgitacin de lquidos por la nariz. Si se afecta
la movilidad de la cuerda vocal se produce voz bitonal o
disfona.
Habitualmente se examina el noveno y el dcimo par en
conjunto. Se le solicita al paciente abrir su boca y se ilumina
la orofaringe. Es posible que sea necesario usar un
bajalenguas. Se le pide que diga "ah" y se ve si se elevan
ambos lados del velo del paladar. Si existe debilidad de un
lado, al elevarse el otro, la vula se tiende a desviar hacia el
lado sano. Tambin es posible investigar el reflejo farngeo
estimulando la pared posterior de la faringe.

Undcimo nervio craneano o espinal accesorio (XI par).

Este nervio inerva el msculo esternocleidomastodeo y
permite que la cabeza gire hacia el lado opuesto. Tambin
inerva la parte alta del msculo trapecio y permite la
elevacin de los hombros. Estos son los movimientos que se
investigan cuando se estudia su funcionamiento. Se le solicita
al paciente que gire su cabeza hacia uno y otro lado, mientras
se le opone resistencia. Luego que levante sus hombros,
tambin contra resistencia. En ambos casos se evalan y
comparan las fuerzas de uno y otro lado.

Duodcimo nervio craneano o nervio hipogloso (XII par).

Participa en la protrusin de la lengua. Cuando ocurre una
parlisis de este nervio, la lengua sale de la boca desvindose
hacia el mismo lado de la lesin; esto se debe a las
inserciones que presenta el msculo en su base. Despus de
un tiempo, se puede apreciar una atrofia de la hemilengua
afectada. Si se investiga la fuerza que puede ejercer la lengua
al empujar las mejillas por su lado interno, al existir un
dficit del nervio se siente una mayor fuerza en el lado

comprometido (por la misma razn que la lengua protruye

desviada hacia el lado enfermo).
III. El sistema motor.
Para evaluar el sistema motor conviene fijarse en los movimientos, las fuerzas, el tono
muscular, los reflejos, las masas musculares, la coordinacin y la presencia de movimientos
involuntarios.
Si se encuentran alteraciones conviene identificar los msculos y nervios involucrados, y si
el origen del defecto es central o perifrico.
Fuerza muscular.
Se examinan distintos grupos musculares siguiendo un orden. Se le pide al paciente que
efecte determinados movimientos mientras se le opone resistencia. Tambin, que
mantenga una posicin contra la fuerza de gravedad o mientras se le aplica una fuerza
externa.
Algunos de los movimientos y fuerzas que se examinan son los siguientes:

flexin del codo (C5, C6 msculo bceps braquial).

extensin del codo (C6, C7, C8 msculo trceps).

prehensin de manos (C7, C8, D1): el paciente debe

apretar los dedos ndice y medio del examinador
teniendo las manos cruzadas.

abduccin de los dedos (C8, D1 msculos

interseos): el paciente mantiene sus manos con la
palma hacia abajo y los dedos extendidos y separados;
se ejerce una presin externa tratando de juntarle los
dedos y el paciente debe resistir.

oposicin del pulgar (C8, D1 nervio mediano): el

paciente debe mover el dedo pulgar en direccin del
meique y se le opone resistencia).

flexin de la cadera (L2, L3, L4 msculo ileopsoas).

extensin de la cadera (S1 msculo glteo mayor).

aduccin de las caderas (L2, L3, L4 msculos

aductores): las manos del examinador tratan de
separar las rodillas contra la resistencia del paciente.

abduccin de las caderas (L4, L5, S1 msculos

glteos mediano y menor): se le solicita al paciente
que separe las rodillas mientras se le opone
resistencia.

flexin de la rodilla (L4, L5, S1, S2 gastronemios).

extensin de la rodilla (L2, L3, L4 cudriceps).

flexin dorsal del pie (principalmente L4, L5). Se

puede investigar parndose en los talones.

flexin plantar del pie (principalmente S1). Se puede

investigar parndose en la punta de los pies.

Una debilidad simtrica de la musculatura proximal sugiere una miopata (alteracin de los
msculos) y una debilidad simtrica distal sugiere una polineuropata (alteracin de nervios
perifricos).
Si un msculo est dbil y no es capaz de superar la resistencia externa que se le opone, se
ve si puede vencer o compensar la fuerza de la gravedad. Por ejemplo, que levante ambas
extremidades superiores (estando en la cama, en ngulo de 45 y sentado o de pie, en 90),
con la palma de las manos hacia arriba y con los ojos cerrados; se observa si uno o ambos
brazos tienden a caer. Lo mismo puede hacerse en las extremidades inferiores estando el
paciente en decbito dorsal y pidindole que levante las dos piernas (no todas las personas
lo puede hacer).
Si el paciente no es capaz de mover el segmento examinado, se debe observar si por lo
menos existe una contraccin muscular dbil.
Se llama paresia a la disminucin de fuerzas; la falta completa de ellas se llama parlisis o
pleja. Si se compromete una extremidad, monoparesia o monopleja. Si se afecta la
extremidad superior e inferior de un lado, hemiparesia o hemipleja. Si se comprometen
ambas extremidades inferiores, paraparesia o parapleja; si son las cuatro extremidades,
cuadriparesia o cuadripleja. La hemipleja puede ser armnica, si el compromiso pljico
es igual en ambas extremidades, o disarmnica, si en una extremidad es ms acentuado que
en la otra.
Una extremidad paralizada tiende a caer ms rpido, al dejarla caer, que una que tiene algo
de fuerza. Si se levantan ambos brazos o se flectan ambas rodillas en un paciente que est
en decbito dorsal, y se sueltan, la extremidad partica o paralizada tiene a caer primero,
como "peso muerto".

La fuerza muscular se puede expresar segn la siguiente escala:

0

no se detectan contracciones musculares.

se detecta una contraccin muy dbil.

se produce movimiento en posiciones en que la fuerza de

gravedad no influye (p.ej.: flexin de la mueca cuando el
brazo est horizontal y la mano en posicin intermedia
entre pronacin y supinacin).

movimiento activo que es capaz de vencer la fuerza de la

gravedad.

movimiento activo que vence la fuerza de la gravedad y

algo de resistencia externa.

movimiento activo que vence o resiste una fuerza externa

sin evidencia de fatiga (esta es la condicin normal).

Una situacin especial se produce en la miastenia gravis que afecta la unin neuromuscular
y que se caracteriza por una fatigabilidad muscular con movimientos repetidos (p.ej.: al
solicitar al paciente que pestaee en forma repetida, el prpado superior va cayendo y
cuesta, cada vez ms, abrir los ojos).
Tono muscular.
Se explora la resistencia muscular ofrecida al desplazamiento articular. Generalmente se
busca en los codos, muecas, rodillas y tobillos, haciendo movimientos de flexo-extensin.
En condiciones normales, los msculos del segmento que se examina mantienen un tono
muscular que corresponde a una ligera tensin o resistencia al movimiento pasivo. Con la
prctica se logra evaluar el grado de resistencia que se considera normal. Es muy
importante que el paciente sea capaz de relajar los msculos del segmento que se est
examinando.
Una resistencia disminuida corresponde a una hipotona. Se observa en lesiones del
cerebelo y de sus vas, de nervios perifricos y de motoneuronas del asta anterior de la
mdula espinal; tambin se encuentra en la fase aguda de una lesin medular. Al sacudir un

brazo o una pierna hipotnica, los movimientos son ms sueltos que en condiciones
normales.
Un aumento de la resistencia corresponde a una hipertona. Existen varios tipo de aumento
del tono muscular:

Rigidez espstica o "en navaja": se caracteriza por un tono

mayor al iniciar el movimiento que luego disminuye. Es
propio de lesiones de la va piramidal.

Rigidez plstica (o "en tubo de plomo"): el aumento del tono

muscular es parejo a lo largo de todo el movimiento (p.ej.: se
puede encontrar en la enfermedad de Parkinson).

Rigidez en rueda dentada: la resistencia muscular se siente

como pequeas sacudidas sucesivas, como si la articulacin
estuviera reemplazada por una rueda dentada (p.ej.: tambin
se puede encontrar en la enfermedad de Parkinson).

Reflejos tendneos profundos.

Para desencadenar estos reflejos el paciente debe estar relajado. El estmulo se aplica con
un martillos de reflejos. La extremidad se pone en una posicin en la cual el msculo que se
estimular queda ligeramente estirado y la respuesta es fcil de observar. El golpe debe
aplicarse sobre el tendn en forma precisa y con la suficiente energa para obtener una
contraccin.
El examinador se fijar en la velocidad e intensidad de la contraccin muscular, en la
relacin entre la fuerza del estmulo aplicado y la respuesta obtenida. Tambin conviene
fijarse en la velocidad de relajacin del msculo despus de haberse contrado. Siempre se
debe comparar un lado con el otro.
La intensidad de los reflejos se puede expresar segn la siguiente escala:
0

No hay respuesta

Respuesta dbil

++

Respuesta normal.

+++ Hiperreflexia

+++
Hiperreflexia y clonus
+
Al existir hiperreflexia es frecuente que basten estmulos suaves para obtener el reflejo y
que el rea reflexgena est aumentada (rea en la que se puede desencadenar el reflejo con
el golpe del martillo).
Los reflejos ms estudiados son los siguientes (con las races que los integran):

Otros reflejos.

reflejo bicipital (C5, C6): el brazo del paciente debe estar

parcialmente flectado a nivel del codo. El examinador apoya
su dedo pulgar (o ndice) sobre el tendn del bceps y con el
martillo de reflejos se golpea directamente su dedo el que
transmite el golpe al tendn del bceps.

reflejo tricipital (C6, C7): se flecta el brazo del paciente en el

codo y se tracciona el brazo ligeramente hacia el pecho. Se
golpea el tendn por encima del codo. Se observa la
contraccin muscular y la extensin del codo.

reflejo braquioradial o supinador (C5, C6): el antebrazo debe

estar parcialmente pronado y el golpe sobre el tendn se
aplica unos 3 a 5 cm por encima de la mueca. Se observa la
flexin y supinacin del antebrazo.

reflejo rotuliano (L2, L3, L4): el paciente debe estar sentado

con las piernas colgando, o si est en decbito, el examinador
toma las piernas y las flecta un poco. El golpe se aplica en el
tendn rotuliano. Se observa la contraccin del cudriceps.

reflejo aquiliano (fundamentalmente S1): estando el paciente

en decbito dorsal, la extremidad se gira en rotacin externa,
la rodilla se flecta, y el pie se hiperextiende un poco para
estirar los msculos gastronemios. El golpe se aplica sobre el
tendn de Aquiles. Se observa la contraccin muscular y la
flexin plantar del pie. En hipotiroidismo se observa una
relajacin lenta del msculo. Una forma de observar mejor
esta etapa de relajacin es sacando el reflejo con el paciente
hincado al borde de la camilla, mientras el examinador le
flecta el pie hacia dorsal.

cutneos abdominales: corresponde a un reflejo de tipo polisinptico

que se estimula en la piel. Sobre el ombligo corresponde a los
dermtomos D8 a D10 y bajo el ombligo, D10 a D12. El estmulo se
aplica con un objeto romo desde el borde lateral hacia el centro. Lo
normal es que en el lado estimulado los msculos abdominales se
contraigan. Estos reflejos se integran a nivel del encfalo y cuando
existe una lesin de la va piramidal se comprometen. En personas
obesas, o con grandes cicatrices abdominales, o que son mayores,
pierden significado.

reflejo plantar (L5, S1): el estmulo se aplica con un objeto romo por
el borde lateral de la planta del pie, desde el taln hacia arriba,
tomando una curva hacia medial a nivel de la cabeza de los
metatarsianos. Lo normal es que los dedos se flecten. Cuando existe
una lesin de la va piramidal el reflejo se altera y ocurre una
dorsiflexin del primer dedo, pudiendo los otros dedos presentar una
separacin como abanico. Esta alteracin se conoce como signo de
Babinski. Puede tambin ocurrir en otras condiciones como
intoxicacin medicamentosa o por alcohol, o despus de una
convulsin epilptica.

clonus: se presenta en estados de hiperreflexia exagerada por lesin

de la va piramidal. Para desencadenarlo se produce un estiramiento
brusco del msculo y luego se sostiene la traccin. El clonus consiste
en contracciones sucesivas como una oscilacin muscular. Se
encuentra de preferencia a nivel del reflejo aquiliano y el rotuliano.

Forma de presentacin de las lesiones de la va piramidal.

Cuando ocurre una lesin de la va piramidal en el encfalo (a nivel de la corteza cerebral o
de la cpsula interna), se observan alteraciones que pueden ser algo diferentes segn la
etapa de evolucin y la altura de la lesin. Si la lesin es brusca, como ocurre en oclusiones
vasculares, puede ocurrir una hemipleja contralateral que al principio ser hipotnica e
hiporeflctica. Posteriormente evolucionar hacia la hipertona ("en navaja") y la
hiperreflexia, incluyendo el signo de Babinski y la presencia de clonus. Si la lesin es
predominantemente de la corteza, la hemipleja ser disarmnica, pero si la lesin es en la
cpsula interna, la hemipleja ser armnica. En la cara se observarn los signos de una
parlisis facial central: el movimiento de los msculos de la frente y los orbiculares se
conservan (o se afectan poco), pero hacia abajo hay parlisis y desviacin de la comisura
bucal hacia el lado sano. Tambin en un comienzo se puede observar una desviacin
conjugada de la mirada hacia el lado de la lesin por el efecto predominante del hemisferio
sano ("los ojos miran hacia la lesin del cerebro" o "evitan mirar la hemipleja"). A veces,
la cabeza tambin se desva en forma similar. Desde un principio se afectan los reflejos
abdominales.

Las lesiones de la va piramidal a nivel del troncoencfalo pueden producir hemiplejas

alternas, en las que se producen dficit de nervios craneanos en el lado ipsilateral, y dficit
motor de las extremidades del hemicuerpo contralateral. Respecto al dficit de nervios
craneanos, si la lesin es en el mesencfalo, se puede ver una parlisis del tercer par (con lo
que el ojo se ve desviado hacia el lado externo); si es en la protuberancia, se afectan los
nervios abducente y facial (ojo desviado hacia medial y parlisis facial de tipo perifrico);
si es en el bulbo raqudeo se puede comprometer el hipogloso (la lengua se desva hacia el
lado de la lesin).
Cuando la lesin es en la mdula espinal, frecuentemente el compromiso es bilateral y,
dependiendo de la altura de la lesin, se presenta una cuadripleja o una parapleja. Si la
lesin se instala bruscamente (p.ej.: una oclusin vascular), ocurre un shock espinal en el
cual se observa parlisis hipotnica e hiporreflctica, junto con un nivel sensitivo (nivel
desde el cual se pierde la sensibilidad hacia abajo). Posteriormente, al cabo de semanas o
meses, y en la medida que la parlisis no se haya recuperado, se pasa a la fase hipertnica e
hiperreflctica. Respecto a la miccin y la defecacin, en un comienzo se presenta
retencin urinaria (globo vesical por vejiga neurognica) y constipacin. Posteriormente la
vejiga puede evolucionar a una fase de automatismo y vaciarse en forma intermitente, sin
control por parte del paciente (vejiga automtica).
Coordinacin de los movimientos.
La coordinacin de los movimientos musculares requiere que cuatro reas del sistema
nervioso funcionen en forma integrada:

el sistema motor, para la fuerza muscular.

el cerebelo para los movimientos rtmicos y la postura.

el sistema vestibular, para el equilibrio y la coordinacin de

los ojos, la cabeza y los movimientos del cuerpo.

el sistema sensorial, para captar las posiciones.

Entre las pruebas que se efectan para evaluar estas reas,
destacan las siguientes.

Prueba ndice-nariz y taln-rodilla: se le solicita al paciente

que con el dedo ndice de una mano toque en forma alternada
el dedo ndice de una mano del examinador y su propia nariz.
Con las piernas el movimiento consiste en tocarse una rodilla
con el taln de la otra pierna y luego estirarla (o deslizar el
taln por la regin pretibial de la pierna, hacia el tobillo),
efectuando esto varias veces. Cuando existe una lesin en el
cerebelo, el movimiento no es preciso y presenta
oscilaciones: al acercarse el dedo o el taln al objetivo se ven

ajustes en la trayectoria pudiendo finalmente chocar con l o

pasar de largo. Esta alteracin se conoce como dismetra. La
prueba se efecta con las extremidades de un lado y del otro.

Efectuar movimientos alternantes rpidos: por ejemplo,

tocarse el muslo con una mano con la palma hacia abajo y
luego con la palma hacia arriba en forma sucesiva y
alternada. Despus se repite con la otra mano. Otra
alternativa es mover las manos como "atornillando" una
ampolleta. La falta de coordinacin se llama adiadococinesia.
Se ve en lesiones del cerebelo.

Observacin de la marcha: se observa la posicin, el

equilibrio, el movimiento de las piernas, si hay braceo. Por
ejemplo, personas con lesiones cerebelosas presentan una
marcha zigzagueante; pacientes con Parkinson tienen una
marcha rgica, con pasos cortos, etc.

Masas musculares.
As como se evalan las fuerzas, el observar el volumen de las masas musculares puede ser
otro elemento del examen fsico. Fenmenos de denervacin, por afeccin de nervios
perifricos o neuronas de las astas anteriores, pueden llevar a una atrofia muscular y
fasciculaciones. Debe plantearse el diagnstico diferencial con enfermedades del msculo
mismo (miopatas) y atrofias por desuso o por desnutricin.
Presencia de movimientos involuntarios.
Diversos movimientos involuntarios pueden presentarse: temblores, tics, fasciculaciones,
movimientos atetsicos, corea, distonas, etc. Muchos de ellos dependen de lesiones de los
ncleos basales del cerebro.
Existen varios tipos de temblores. Los de reposo se notan ms cuando la extremidad est
pasiva, y desaparecen o disminuyen al efectuar un movimiento (p.ej.: en el temblor el
Parkinson). Los temblores posturales se presentan al mantener una posicin (p.ej.: el
temblor fino del hipertiroidismo, estados de ansiedad, de tipo esencial o familiar). El
temblor intencional aparece mientras se efecta un movimiento, especialmente al acercarse
al objetivo (p.ej.: en lesiones cerebelosas). Es frecuente que cuando la persona se pone
nerviosa, el temblor aumenta.
La atetosis es un trastorno caracterizado por movimientos continuos, involuntarios, lentos y
extravagantes, principalmente de manos y dedos, frecuentemente de tipo reptante (como
"serpientes"), que se observan por lo comn en lesiones del cuerpo estriado. El corea
corresponde a movimientos bruscos, breves, rpidos, irregulares y desordenados, que
afectan uno o varios segmentos del cuerpo, sin ritmo ni propagacin determinada, que
habitualmente se localizan en la cara, lengua y parte distal de las extremidades (el corea de

Sydenham se acompaa de signos de fiebre reumtica). Los tics son movimientos breves,
repetitivos, estereotipados, que se presentan a intervalos irregulares (p.ej.: pestaear
guiando, muecas, encogida de hombros, etc.).
Las disquinesias (o discinesia) son movimientos repetitivos, bizarros, algo rtmicos, que
frecuentemente afectan la cara, boca, lengua, mandbula; se producen gestos, movimientos
de labios, protrusin de la lengua, apertura y cierre de los ojos, desviaciones de la
mandbula. Las ms frecuentes son las discinesias oro-faciales (discinesias tardivas).
Las distonas son contracciones musculares que pueden ser permanentes o desencadenarse
al efectuar determinados movimientos.

IV. Sistema sensorial.

Para evaluar el sistema sensorial se examinan los distintos tipos de sensaciones:

Dolor y temperatura (tractos espinotalmicos)

Posicin y vibracin (columnas posteriores)

Tacto superficial (tractos espinotalmicos y columnas posteriores)

Discriminacin de distintos estmulos (depende en gran medida de

las reas de interpretacin sensorial de la corteza cerebral)

Para examinar las distintas sensaciones conviene que el paciente cierre sus ojos. Los
estmulos se aplican en distintas partes del cuerpo y se compara un lado con el otro. La
informacin que se obtiene debe integrarse con los otros hallazgos del examen como dficit
motores y de los reflejos.
Los estmulos dolorosos se investigan con un objeto punzante. Se recomienda usar agujas
estriles. No se deben usar instrumentos punzantes que puedan servir de medio de
transmisin de infecciones de un paciente a otro. Tambin conviene alternar entre un objeto
punzante y otro que no lo sea, y que el paciente discrimine. Analgesia es la ausencia de la
sensibilidad al dolor, sin prdida de los restantes modos de sensibilidad; es equivalente a
anodinia. Hipoalgesia es una disminucin de la sensibilidad al dolor; es equivalente a una
hipoestesia dolorosa. Hiperalgesia es un aumento de la sensibilidad al dolor; es equivalente
a hiperestesia dolorosa. Disestesia es la produccin de una sensacin displacentera y en
ocasiones dolorosa por un estmulo que no debiera serlo, como rozar con un algodn.
Parestesias son sensaciones espontneas en la forma de hormigueos, adormecimiento,
"agujas que pinchan", etc.

Si la sensibilidad al dolor est normal, no es necesario examinar la sensibilidad trmica ya

que va por las mismas vas. En caso de duda, se examina con un tubo que contenga agua
fra y otro con agua caliente, o un diapasn que se calienta o enfra con agua.
El tacto superficial o fino se examina con una mota de algodn o con el pulpejo de un dedo.
El paciente debe estar con sus ojos cerrados o impedido de ver las zonas que son
estimuladas interponiendo una almohada. Conviene pedirle que diga cundo siente y
cundo no. El examinador va tocando distintos sitios, alterna entre un lado y otro, y en
ocasiones no toca al paciente para ver el grado de concordancia entre el estmulo real y la
respuesta del paciente.
La sensacin vibratoria se examina con un diapasn de baja frecuencia, entre 128 Hz y 256
Hz que se aplica vibrando sobre prominencias seas (articulaciones interfalngicas,
metatarsofalngica del primer dedo, malolos de los tobillos, la mueca, el codo, etc.). Si
existe duda, el diapasn se aplica a veces vibrando y otras no, ya que el paciente podra
estar respondiendo en base a la presin que siente y no por la vibracin. En neuropatas
perifricas la sensibilidad a las vibraciones es la primera sensacin que se pierde; ocurre en
diabetes mellitus, alcoholismo y enfermedades de las columnas posteriores (dficit de
vitamina B12, neurosfilis). Investigar la sensibilidad a las vibraciones en el tronco puede
ayudar a definir la existencia de un nivel sensitivo.
La sensibilidad propioceptiva se relaciona con la capacidad de reconocer en qu posicin
estn segmentos del cuerpo como los dedos o las extremidades. Para evaluarla se le pide al
paciente que cierre los ojos y se le toma un dedo cogindolo por ambos lados. Luego se
levanta o se deprime y se le pide al paciente identificar la nueva posicin (previamente se le
debe identificar bien qu va a corresponder "hacia arriba" y "hacia abajo"). La razn de
coger el dedo desde los lados y no por su cara dorsal y ventral es para evitar que reconozca
la nueva posicin por los cambios de presin que se deben ejercer para lograr el
movimiento. Lo mismo se podra hacer a nivel de toda la mano o el pie. Cuando esta
sensibilidad est alterada, al igual que con las vibraciones, sugiere una enfermedad que
compromete las columnas posteriores, nervios perifricos o races.
La capacidad para discriminar algunos estmulos depende de la corteza cerebral en sus
reas sensoriales. La estereognosis es la capacidad para identificar un objeto por el tacto,
teniendo los ojos cerrados (p.ej.: un lpiz, una llave, y hasta el lado de una moneda, segn
sea "cara" o "sello"). Cuando esta habilidad se pierde se habla de astereognosis (o
astereognosia). La grafestesia es la capacidad de reconocer, estando con los ojos cerrados,
un nmero que el examinador escribe con un objeto de punta roma en la palma de la mano
u otra parte del cuerpo.
Otra capacidad que depende de la corteza sensorial es la discriminacin entre dos puntos:
usando dos objetos de punta aguda se toca una zona de la piel, como el pulpejo de un dedo,
variando la separacin entre los estmulos y se ve la mnima distancia que el paciente es
capaz de reconocer (normalmente menos de 5 mm en el dedo). Otra capacidad es reconocer
dnde se aplic un estmulo determinado, estando con los ojos cerrados. Por ltimo, est el
fenmeno de extincin segn el cual cuando se aplican dos estmulos en zonas

correspondiente de ambos lados del cuerpo, si existe un dficit, el paciente reconoce el

estmulo del lado que siente mejor.
Cuando existe una lesin de la corteza sensorial, las manifestaciones son en el lado
contralateral en donde se encuentra un aumento de la distancia de discriminacin entre dos
puntos, falla el reconocimiento preciso de dnde se aplic el estmulo y se produce el
fenmeno de extincin.
V. Signos menngeos.
Cuando existe una irritacin de las meninges por una infeccin (meningitis) o un
sangramiento subaracnodeo, pueden aparecer signos especficos que orientan a esta
condicin. Ellos son la rigidez de nuca, el signo de Brudzinski y el de Kernig.
Para buscar si existe rigidez de nuca el paciente debe estar en decbito dorsal, relajado, y
sin almohada. Conviene explicarle lo que se va a hacer para que se relaje bien y no est con
temor. Se toma su cabeza por la nuca. Primero se moviliza hacia los lados para comprobar
que el paciente est relajado y que no existen problemas musculares o de la columna
cervical que desencadenen dolor. Descartadas estas condiciones se flecta la cabeza
poniendo mucha atencin en la resistencia que existe para lograrlo. Se repite esto una y otra
vez hasta formarse una impresin. Indudablemente es necesaria una etapa inicial de
entrenamiento para formarse una idea de cundo existe una rigidez de nuca. Cuando existe
una irritacin menngea, la resistencia es al flectar la cabeza y no con los movimientos
laterales. Esta maniobra no se debe efectuar si existe el antecedente de un traumatismo de la
cabeza o del cuello y no se est seguro de la estabilidad de la columna cervical.
Para buscar el signo de Brudzinski se flecta la cabeza con un poco de mayor energa, pero
sin exagerar, y se observa si tiende a ocurrir una flexin de las extremidades inferiores a
nivel de las caderas y las rodillas. En condiciones normales no debera ocurrir.
Para buscar el signo de Kernig existen dos alternativas. La primera es levantar ambas
piernas estiradas y ver si tienden a flectarse a nivel de las caderas y las rodillas. La segunda,
es flectar una pierna a nivel de la cadera y de la rodilla y luego estirarla para ver si existe
resistencia o dolor. Despus se repite con la otra extremidad. Cuando el fenmeno es
bilateral, sugiere una irritacin menngea. Cuando es unilateral, puede corresponder a una
lumbocitica.
Otros exmenes que se deben efectuar en paciente con compromiso profundo de
conciencia.
En un paciente con un compromiso profundo de conciencia (en sopor profundo o en coma),
es muy importante fijarse que tenga su va area despejada, que est respirando y que no
est en shock o en paro cardaco. Los antecedentes puedan obtenerse de familiares,
conocidos o testigos presenciales de lo ocurrido son de gran ayuda. Se evala el
compromiso de conciencia y el resto del examen neurolgico buscando dficit focales y
asimetras.

En estos paciente no se debe dilatar las pupilas para mirar el fondo de ojo. Tampoco se debe
flectar la cabeza si no hay seguridad que la columna est estable.
En el crneo se buscan signos de traumatismos. La salida de sangre o lquido
cefaloraqudeo por la nariz o los odos, o una equmosis detrs de una oreja, plantea la
posibilidad de una fractura de la base del crneo.
El aliento podra delatar un paciente con intoxicacin etlica, encefalopata portal (ftor
heptico) o insuficiencia renal (ftor urmico).
La presencia de heridas recientes en los bordes de la lengua plantea la posibilidad de
convulsiones epilpticas.
La observacin de las pupilas es muy importante. Por ejemplo, una anisocoria puede ser
una manifestacin de un enclavamiento de la masa enceflica por hipertensin
endocraneana.
Cuando la funcin del troncoencfalo est indemne, se tienden a mantener los reflejos
oculoceflicos (ojos de mueca). Estos consisten en que cuando el examinador hace girar la
cabeza del paciente hacia uno y otro lado, mantenindole sus ojos abiertos, stos tienden a
quedarse en la posicin que estaban antes de iniciar el giro, como los ojos de una mueca.
Estos reflejos se pierden cuando existe una lesin en el mesencfalo, en la protuberancia o
el coma es muy profundo.
Tambin pueden aparecer respuestas estereotipadas en forma espontnea o frente a
estmulos externos, como las siguientes:

Rigidez de descerebracin: se caracteriza por una rigidez

general, con brazos pegados al tronco, codos extendidos,
antebrazos pronados, muecas y dedos flectados, piernas
extendidas y con los pies en extensin plantar. Se observa en
lesiones del diencfalo, mesencfalo o protuberancia, pero
tambin en trastornos metablicos como hipoxia e
hipoglicemia severa.

Rigidez de decorticacin: se caracteriza por una rigidez

general, con brazos pegados a los costados, con los codos,
muecas y dedos flectados y las extremidades inferiores
extendidas en rotacin interna y los pies con flexin plantar.
Se observa en lesiones de tractos corticoespinales en sitios
cercanos a los hemisferios cerebrales.

Cuadro resumen de varias lesiones neurolgicas (se mencionan posibles alteraciones,

pero no significa que necesariamente estn presentes).

Ubicacin de Motor
la lesin

Sensibilidad

Reflejos
Tono
tendneos muscular.
profundos

Corteza
cerebral o
cpsula
interna (p.ej.:
oclusin
arterial por
embola o
trombosis)

Hemipleja
disarmnica
contralateral,
si es en
corteza, y
armnica, si
es la cpsula
interna.
Posible
desviacin
conjugada de
la mirada
("mira la
lesin").

Hemianestesia Aumentad Aumentado

contralateral
os (fase
"en
tarda);
navaja". En
signo de
la fase
Babinski; aguda:
abdominal disminuido.
es
abolidos.
En la fase
aguda, los
reflejos
tendneos
pueden
estar
disminuido
s.

Troncoencfa
lo (p.ej.:
oclusin
arterial por
embola o
trombosis)

Hemiplejas
alternas;
diplopia;
disartria

Variable

Aumentad Aumentado
os (fase
"en
tarda)
navaja". En
la fase
aguda:
disminuido.

Mdula
espinal (p.ej.:
trauma,
tumores,
isquemia)

Cuadripleja o
parapleja (el
dao
habitualmente
es bilateral)

Nivel sensitivo
(dficit
sensitivo en el
dermtomo
correspondient
e); dficit
sensitivo por
debajo del
nivel

Aumentad
os (fase
tarda). En
fase aguda:
shock
espinal.
(reflejos
ausentes).

Aumentado
(fase
tarda). En
fase aguda:
disminuido.

Ganglios

bradiquinesia

No afectada

Normales

Aumentado

basales (p.ej.: (movimientos

enfermedad lentos),
de Parkinson) temblores

o
(en "tubo
disminuido de plomo",
s
en "rueda
dentada")

Cerebelo
(p.ej.:
isquemia,
tumor)

Ataxia,
No afectada
dismetra,
adiadococines
ia, marcha
atxica o
cerebelosa,
nistagmo,
movimientos
anormales

Normales Hipotona
o
disminuido
s

Neuronas
motoras
inferiores
(astas
anteriores de
la mdula)
(p.ej.: polio)

Paresia y
No afectada
atrofia
muscular en
determinados
segmentos;
fasciculacione
s

Disminuid Posiblemen
os
te
disminuido

Ubicacin de Motor
la lesin

Sensibilidad

Nervios
espinales y
races (p.ej.
disco
intervertebral
herniado a
nivel cervical
o lumbar)

Dficit segn Disminuid Posiblemen

el dermtomo os
te
correspondien
disminuido
te

Paresia y
atrofia
muscular
segn races
comprometida
s; a veces,
fasciculacione
s

Mononeuropat Paresia y

Dficit

Reflejos
Tono
tendneos muscular.
profundos

Disminuid Posiblemen

a (un nervio atrofia

perifrico)
muscular
(p.ej.: trauma) segn
distribucin
del nervio
perifrico; a
veces,
fasciculacione
s

sensorial
segn
distribucin
de ese nervio

os

Polineuropata
(varios nervios
perifricos)
(p.ej.:
alcoholismo,
diabetes)

Dficit
sensorial
distal, como
"calcetn" o
"guante";
parestesias

Disminuid Posiblemen
os
te
disminuido

Paresia y
atrofia
muscular de
predominio
distal; a
veces,
fasciculacione
s

te
disminuido

Unin
Fatigabilidad, No afectada
neuromuscular ms que
(p.ej.:
paresia
miastenia
gravis)

Normal

Msculo
Paresia
No afectada
(p.ej.: distrofia proximal, ms
muscular)
que distal

Normal o Normal o
disminuido disminuido

Resumen del Examen Neurolgico:

1. Conciencia y examen mental
1. Nivel de conciencia

orientacin en el tiempo

Normal

orientacin en el espacio

reconocimiento de personas

2. Lenguaje:

capacidad para comprender preguntas simples

capacidad para responder en forma atingente

capacidad para nombrar objetos

capacidad para leer

capacidad para escribir

3. Memoria

de hechos remotos

de hechos recientes

capacidad para aprender cosas nuevas

4. Funciones cognitivas superiores

pensamiento abstracto (comparaciones, diferencias, contenido de

refranes)

clculo aritmtico y series invertidas

capacidad para reproducir un dibujo

5. Estructuracin del pensamiento y percepciones (estados

confusionales, ilusiones, alucinaciones)
6. Estado anmico y personalidad
b. Nervios craneanos
1.

Olfatorio
2. Optico
3. Oculomotor

4. Troclear
5. Trigmino
6. Abducente
7. Facial
8. Auditivo
9. Glosofarngeo
10. Vago
11. Espinal Accesorio
12. Hipogloso
II.

El sistema motor
1.

Fuerzas
2. Tono muscular
3. Reflejos tendneos profundos y cutneos
4. Coordinacin de los movimientos
5. Masas musculares
6. Movimientos involuntarios

b.
1.

El sistema sensorial
Dolor y temperatura
2. Posicin y vibracin
3. Tacto superficial
4. Discriminacin de distintos estmulos

b.

Signos de irritacin menngea

Definiciones incorporadas al glosario de trminos: adiadococinesia, analgesia, atetosis,

corea, cuadriparesia, cuadripleja, disestesia, dismetra, disquinesias o discinesias, distonas,
estereognosis, fasciculaciones, grafestesia, hemiparesia, hemipleja, hiperalgesia o
hiperestesia, hipoalgesia o hipoestesia, miopata, monoparesia, monopleja, paraparesia,
parapleja, paresia, parestesias, pleja, tinitus.

EXAMEN NEUROLGICO
En general realizar el examen neurolgico de un paciente provoca una sensacin de algo
complicado y difcil de abordar. Por esta razn se har un esquema de manera de seguir un
orden y rutina que permita al alumno una sistematizacin, con el fin de evitar omisiones que
podran ser importantes en la evaluacin de un enfermo.
Materias a evaluar:
1.- Conciencia y examen mental
2.- Pares craneanos
3.- Examen motor
4.- Examen de la sensibilidad
5.- Signos menngeos
6.- Control de esfnteres
1.- Conciencia y Examen Mental:
Comprende: Conciencia y vigilancia
Atencin
Orientacin tmporo-espacial
Lenguaje
Memoria
Praxias
Funciones cognitivas superiores
Trastornos visuo-espaciales
Somestesia y somatognosia
Alteraciones de la percepcin visual
La evaluacin de la conciencia y el examen mental se inicia desde el primer contacto con el
paciente en que observaremos si est despierto, atento, su arreglo personal, su disposicin ante
el examinador, etc. Est destinado a pesquisar las alteraciones de las funciones mentales que
reflejen un dficit neurolgico. Las alteraciones del contenido y del curso del pensamiento,
como de los afectos y estado emocional, corresponden ms bien a la evaluacin de patologas
psiquitricas.
No se aconseja el uso del Mini Mental como sustituto del examen mental, ya que este test fue
diseado para la evaluacin y seguimiento de los pacientes con demencia.

1.-1 Conciencia y vigilancia:

Se define conciencia como la capacidad de darse cuenta de uno mismo y del ambiente que lo
rodea. Depende da la indemnidad de la corteza cerebral y de la sustancia reticular ascendente.
El compromiso de la vigilancia puede afectar otras funciones mentales como la orientacin, la
memoria, las funciones cognitivas superiores, etc. Tradicionalmente, se lo divide en
compromiso de conciencia cuantitativo y compromiso de conciencia cualitativo.
Compromiso de conciencia cuantitativo: Se refiere al grado de vigilancia y la mantencin de
sta. Observaremos si el paciente est despierto, si tiene tendencia a la somnolencia o si,
definitivamente, no adquiere vigilia. Es conveniente describirlo en forma precisa, de manera de
detectar posibles fluctuaciones o agravamiento del estado de conciencia, lo que adems facilita
el seguimiento por distintos examinadores.
De acuerdo al grado de profundidad del compromiso de conciencia tenemos:
a) Vigil: Despierto normalmente
b) Obnubilacin: Es el grado de menor compromiso de conciencia. Se caracteriza
por somnolencia, lentitud en las respuestas, disminucin de la
concentracin, del
estado de alerta y de la atencin (tendencia a la distraccin).
1 Sopor: El paciente est dormido y al despertar luego del estmulo, existe tendencia a
caer en el sueo nuevamente. De acuerdo a la intensidad del estmulo requerido para
adquirir vigilia, se clasifica en sopor superficial (despierta ante estmulo verbal), sopor
medio (despierta ante estmulo tctil) y sopor profundo (despierta ante estmulo
doloroso).

Coma: El paciente NO despierta al estmulo doloroso, NO abre los ojos.

Ocasionalmente puede tener una respuesta motora reactiva, por ej. mover una
extremidad, pero no es una respuesta integrada, es decir, el movimiento no tiene el
propsito de retirar la mano del examinador que le genera el dolor.

Compromiso de conciencia cualitativo: Se prefiere el nombre de Estado confusional.

El paciente se encuentra vigil, en ocasiones con discreta somnolencia. Lo caracterstico son las
fluctuaciones en el curso del da y la alteracin de la atencin. Adems se pueden evidenciar
alteraciones de la orientacin, del ciclo sueo-vigilia, desorganizacin del pensamiento y
trastornos de la percepcin visual (ilusiones y alucinaciones). En cuanto a la actividad
psicomotora, sta puede estar disminuida, con retardo psicomotor y tendencia a la somnolencia
(tipo hipoactivo); o estar aumentada, con un estado hiperalerta o de agitacin psicomotora e
hiperactividad simptica (tipo hiperactivo). A este ltimo tipo se lo denomina delirium en la
literatura inglesa.
1.-2 Atencin:
Se refiere a la capacidad para mantener la concentracin sobre un tema. Los pacientes con
alteracin de la atencin tienden a distraerse fcilmente. La manera de evaluar la atencin, es
pedir al paciente que repita una secuencia de dgitos o que invierta series automticas como los
das de la semana o los meses del ao. A pacientes con mayor nivel educacional, se les puede
solicitar la resta consecutiva de nmeros (por ej. 100 menos 7, menos 7...). En los sndromes
confusionales es caracterstica la alteracin de la atencin.

1.-3 Orientacin tmporo-espacial:

La orientacin tmporo-espacial depende de la indemnidad de la memoria, por lo que puede
estar alterada en cuadros amnsicos. Tambin se encuentra comprometida en los cuadros
confusionales. La orientacin temporal se estima preguntando al paciente el da, la fecha, el
mes y el ao. Se debe hacer notar que pacientes con bajo nivel cultural, con frecuencia
desconocen el ao, lo que no constituye patologa.
En cuanto a la orientacin espacial, se le solicita al paciente que diga dnde se encuentra, la
direccin o barrio, la ciudad, etc.
En ocasiones, en este punto se agrega el reconocimiento de personas. Se debe destacar que la
falta de conocimiento de la identidad personal no se observa en patologas orgnicas (por
ejemplo: quin soy?).
1.-4 Lenguaje:
Se deben diferenciar las alteraciones del habla, que se refieren a la articulacin de las palabras y
las alteraciones del lenguaje propiamente tal, que se refieren al simbolismo del lenguaje.
Las alteraciones del habla se denominan disartrias y son provocadas por trastornos motores
que producen, como se estableci previamente, alteracin de la articulacin de las palabras. Si
el trastorno motor es de va piramidal, el habla es espstica. Cuando se afecta la 2
motoneurona es hipotnica. En caso de patologas cerebelosas, el habla es escandida y si la
afeccin es de la va extrapiramidal, el habla es hipokintica. Se denominan disfonas las
alteraciones en el tono de la voz, como sucede en las enfermedades larngeas o de las cuerdas
vocales.
La alteracin o prdida del lenguaje causado por dao cerebral se denomina afasia. Se debe
diferenciar de los trastornos congnitos o del desarrollo del lenguaje que son las disfasias.
Afasias: Para comprender los trastornos del lenguaje debemos repasar brevemente la
localizacin anatmica de ste. El rea dominante o primaria para el lenguaje se localiza en el
hemisferio izquierdo para los diestros (95%) y en la mayora de los zurdos (75%). Luego de ser
escuchado, el lenguaje se transmite a ambas cortezas auditivas primarias y posteriormente es
decodificado en la regin temporal posterior izquierda o rea de Wernicke. A travs del
fascculo arcuato (giro supramarginal del lbulo parietal) esta informacin es enviada hacia el
rea de Broca, ubicada en la tercera circunvolucin frontal izquierda. Desde esta rea se
programan las neuronas encargadas de la fonacin en la corteza motora vecina. Las afasias se
denominan corticales cuando se afecta el circuito primario del lenguaje, transcorticales
cuando se afecta el rea perisilviana del hemisferio izquierdo y subcorticales cuando la lesin
es de los ganglios basales del hemisferio izquierdo o dominante (tlamo, putamen).
Son cinco puntos los examinados en la evaluacin del lenguaje: lenguaje espontneo,
nominacin, repeticin, comprensin y lecto-escritura. Una forma simple de entender los
trastornos del lenguaje, es imaginar lo que nos sucedera al conversar con una persona que no
habla nuestro idioma: un idioma que desconocemos totalmente, en el caso de una alteracin
importante del lenguaje y un idioma que no dominamos del todo, en casos menos severos. En
ambas situaciones podremos comprender el lenguaje gestual que tampoco se afecta en las
afasias.
Lenguaje espontneo: Se evala la fluidez, es decir, la cantidad de palabras por minuto,
siendo lo normal mnimo 50 palabras por minuto; la facilidad para encontrar las

palabras y la sintaxis de las frases. La prosodia es la entonacin o cadencia del lenguaje.

En las afasias fluentes la prosodia es normal y el nmero de palabras por minuto es normal o
aumentada (mayor de 100 por minuto), no hay dificultad para emitir el lenguaje y pueden
aparecer parafasias verbales o literales (sustitucin de una palabra por otra o sustitucin de una
slaba por otra). No hay alteracin de la sintaxis.
En las afasias no fluentes hay alteracin de la prosodia, se reduce el nmero de palabras por
minuto, hay dificultad para encontrar las palabras adecuadas y las frases tienen errores
gramaticales. En las afasias subcorticales ocasionalmente el enfermo puede presentar un
mutismo inicial.
Nominacin: Al paciente se le muestran objetos de uso conocido, los cuales debe nombrar. En
ocasiones sucede que el paciente es capaz de describir el uso de un objeto pero es incapaz de
nominarlo (por ej. al presentarle un reloj, no lo nombra pero dice que sirve para ver la hora).
Los trastornos puros de la nominacin se pueden encontrar en pacientes NO afsicos.
Repeticin: Se examina solicitando que repita palabras y luego frases de complejidad
creciente. Es propio de las afasias transcorticales y subcorticales la repeticin normal ya que el
fascculo arcuato no est comprometido.
Comprensin: Se evala dando rdenes verbales puras (no utilizar lenguaje gestual), al
principio axiales (sacar la lengua, cerrar los ojos) y luego extra-axiales de complejidad
creciente (levante una mano, con la mano derecha tquese la oreja izquierda, etc). Adems se
puede solicitar respuestas afirmativas o negativas frente a preguntas.
Lecto-escritura: Depende del nivel educacional del paciente. Se pide que lea un texto con letra
de tamao adecuada a su agudeza visual y que escriba una frase ideada por l o al dictado.
La siguiente tabla muestra las caractersticas de los Sndromes Afsicos ms frecuentes:
TABLA 1 EXAMEN DEL Afasia
de Afasia
de Afasia Global
Afasia
Mixta
LENGUAJE Y SNDROMES Wernicke
Conduccin
Transcortical
AFSICOS Afasia de Broca
(subcortical)
Lenguaje Espontneo
Fluente
Fluente
No fluente
No fluente
No fluente Parafasias
Parafasias
Comprensin
Normal
Alterada
Normal
Alterada
Alterada
Repeticin
Alterada
Alterada
Alterada
Alterada
Normal
Nominacin
Alterada
Alterada
Alterada
Alterada
Alterada
Lecto-escritura
Alterada
Alterada
Alterada
Alterada
Alterada

1.- 5 Memoria:
La memoria es definida como la capacidad para almacenar y recordar la informacin. Existen
distintos tipos de memoria, sin embargo aqu slo revisaremos algunas:
Memoria inmediata: En estricto rigor no constituye una funcin de memoria ya que no
requiere de aprendizaje (almacenaje) sino solamente del registro y evocacin de un estmulo,
que en este caso sern una serie de dgitos, palabras o letras. Depende a su vez, en gran medida,
de la atencin y, como vimos anteriormente, se altera en los sndromes confusionales.
Memoria de corto plazo: En este caso se le permite al paciente el aprendizaje; se le da una
serie de palabras las que l debe repetir y que despus de cinco minutos debe recordar.
Memoria de largo plazo: Retiene la informacin por das hasta por toda la vida. Se explora
preguntando por hechos conocidos por todos, como nombre de los ltimos presidentes, eventos
deportivos etc.

1.- 6 Praxias:
Es la capacidad para realizar movimientos voluntarios; su alteracin es la Apraxia o sea la
incapacidad para realizarlos a la orden verbal o por imitacin. Requiere indemnidad de las
funciones motoras, sensitivas, del lenguaje y ausencia de confusin.
A la orden y luego por imitacin, el paciente debe protruir la lengua, soplar, levantar un brazo.
Posteriormente, debe hacer actos imaginarios como peinarse, cepillarse los dientes, etc.
Estas pruebas se alteran en lesiones frontales. Formas especiales de apraxia, son la Apraxia del
Vestir en que el paciente es incapaz de ponerse en forma adecuada la ropa y la Apraxia de
Construccin en que el paciente es incapaz de dibujar o copiar figuras geomtricas.
1.-7 Funciones cognitivas superiores:
Las funciones exploradas son: resolucin de problemas, juicio y planificacin. Para realizar
estas tareas se requiere del adecuado funcionamiento de distintas funciones mentales de
percepcin, memoria y lenguaje.
Interpretacin de proverbios, semejanzas y diferencias: Miden la capacidad de abstraccin.
Por ejemplo: a quien madruga, Dios le ayuda; en qu se parece una silla a una mesa. Se
recomienda dar un ejemplo previamente, explicar que la silla y mesa son muebles y luego hacer
otra prueba de semejanza. Una respuesta concreta es tienen patas. La ventaja de realizar estas
pruebas es su independencia de la escolaridad.
Clculo: Depende del nivel educacional. En personas de baja escolaridad se puede suplir con
preguntas respecto a manejo de dinero. A pacientes con mayor nivel educacional se les hacen
pruebas aritmticas de complejidad creciente.

Series de palabras: nombrar animales u otros elementos en un minuto. Lo normal es que se

nombren mnimo 10 en un minuto. Considerar factor escolaridad.
1.-8 Trastornos visuo-espaciales:
Son generalmente secundarios a lesiones del hemisferio derecho. El hecho fundamental es la
falta de reconocimiento del hemiespacio contralateral a la lesin. Pueden ser designados
tambin como agnosias (desconocer). Describiremos slo el tipo ms frecuente.
Heminegligencia espacial: El paciente desconoce lo que ocurre en un hemiespacio,
generalmente el izquierdo. Al ser interrogado por un grupo de alumnos que rodean su cama,
slo mira a los del lado derecho, como si los del lado izquierdo no estuvieran presentes.
1.-9 Somestesia y somatognosia:
En lesiones de la corteza parietal se pueden producir alteraciones de la somestesia. La
sensibilidad primaria est indemne o mnimamente comprometida; sin embargo el paciente no
reconoce la localizacin tctil, discriminacin de puntos, las caractersticas de los objetos
tomados, la localizacin de una extremidad en el espacio; pudiendo llegar a desconocer un
hemicuerpo (generalmente el izquierdo, ya que cuando el paciente presenta este fenmeno en el
hemicuerpo derecho, se acompaa generalmente de afasia y no se puede detectar en el examen
habitual). Esta ltima alteracin se denomina Asomatoagnosia.
Anosognosia es la negacin de la enfermedad, en este caso de la hemiplegia.
1.-10 Alteraciones de la percepcin visual:
Ilusiones: Consisten en la interpretacin errnea de una percepcin, por ej. al ver una mancha
en el muro, lo interpreta como una araa. Se pueden presentar en cuadros confusionales.
Alucinaciones: Consisten en percepciones en ausencia de objeto o estmulo.
Prosopagnosia: Falta de reconocimiento de las fisonomas o caras previamente conocidas.
Existen otras alteraciones de la percepcin visual que no se detallarn aqu.
2.- Pares Craneanos:
2.-1 Nervio Olfatorio. (I Nervio Craneano):
El primer punto es descartar causas locales de alteracin del olfato, como rinitis crnica,
rinorrea, epistaxis, etc. Para su examen, el enfermo debe estar con los ojos cerrados y se evala
primero una fosa nasal, tapando la otra y posteriormente a la inversa. Se dan a oler sustancias
de olor caracterstico, no irritantes (caf, t, pasta dental). La prdida del olfato se denomina
anosmia.

2.-2 Nervio ptico. (II Nervio Craneano):

Agudeza visual: Se examina cada ojo por separado, tapando el contralateral. En el examen
neurolgico habitual se hace una evaluacin ms somera de la agudeza visual, solicitando al
paciente que lea un texto a treinta cms. (preguntar si usa lentes pticos, recordar tambin que
algunos enfermos no saben leer). Si no lo logra, sucesivamente probar con agujero estenopeico
que mejora la visin en vicios de refraccin (hacer un agujero pequeo en una hoja y que el
paciente mire a travs de l), luego evaluar visin cuenta dedos a un metro de distancia,
percepcin de movimientos de la mano y finalmente percepcin de estmulos luminosos (visin
de luz y sombra). Si no logra esto ltimo hablamos de ceguera o amaurosis.
Campo Visual: El campo visual es la extensin de espacio que percibimos, estando el ojo en
posicin media. Existen instrumentos especiales para examinar el campo visual, llamados
campmetros, sin embargo en la clnica realizamos la campimetra por confrontacin, es decir
comparamos nuestro campo visual con el del enfermo. Nos ponemos frente al enfermo, se le
tapa un ojo y se le pide que mire fijamente nuestra nariz, luego extendemos los brazos y
movemos levemente los dedos, el enfermo debe avisar cada vez que perciba el movimiento. En
caso de compromiso de conciencia, se examina la respuesta palpebral a la amenaza (aferencia
visual por el II nervio craneano, y eferencia motora por el VII nervio craneano).
En clnica las alteraciones del campo visual ms frecuentes, son las hemianopsias. Si la lesin
ocurre por detrs del quiasma hasta la corteza visual (retroquiasmticas), se produce una
hemianopsia homnima, del lado contrario de la lesin; es decir si el dao es izquierdo, la
hemianopsia es del campo visual derecho. Las lesiones quiasmticas provocan hemianopsias
heternimas y las lesiones de un nervio ptico producen ceguera mono-ocular.
Fondo de ojo: a travs del oftalmoscopio podemos visualizar la cabeza del nervio ptico. Lo
ms relevante en los enfermos neurolgicos es examinar la coloracin y bordes de la papila
buscando atrofia papilar o edema de papila.

2.-3 Examen de la Oculomotilidad (III, IV, y VI Nervios Craneanos):

El III nervio craneano inerva la musculatura ocular intrnseca (esfnter pupilar y msculos
ciliares) y los msculos oculares extrnsecos, con la excepcin del msculo oblicuo superior,
inervado por el IV nervio craneano (Troclear) y del msculo recto externo, inervado por el VI
nervio craneano (Abducente). El III nervio inerva adems el elevador del prpado.
Para examinar la motilidad ocular, primero se observa la posicin de los ejes visuales en la
mirada al frente y luego le pedimos al paciente que movilice los globos oculares en distintas
direcciones, de esta forma observaremos el paralelismo que debe existir entre ambos ojos. Si no
sucede as, hablamos de estrabismo. Adems el paciente puede referir visin doble o diplopia.
Si observamos estrabismo y el paciente no refiere diplopia, se trata probablemente, de un
estrabismo congnito (habitualmente por defecto muscular extrnseco). La diplopia debe
desaparecer al tapar un ojo con la excepcin de la subluxacin del cristalino.
La parlisis del III nervio produce una desviacin del globo ocular hacia lateral (estrabismo
divergente o exotropia), paresia de mirada hacia arriba, abajo y medial,

junto a midriasis (dilatacin pupilar) y ptosis (cada del prpado que incluso puede ocluir
completamente el globo ocular).
El IV nervio craneano inerva el msculo oblicuo superior, cuya funcin es la mirada hacia
medial y abajo (se mira la nariz). En el caso de compromiso de este nervio, es tpica la queja
del paciente para bajar escaleras, adems, para evitar la diplopia, inclinar la cabeza hacia el
hombro contralateral. Si deseamos evaluar el IV nervio en presencia de lesin concomitante del
III nervio, se le solicita al paciente mirarse la nariz con lo que se produce una intorcin del
globo ocular (giro en sentido contrario a las manecillas del reloj).
El VI nervio craneano inerva el msculo recto lateral y su parlisis provoca desviacin del
globo ocular hacia medial (estrabismo convergente o endotropia).
Por ltimo, en los casos en que el estrabismo no es evidente pero el paciente refiera diplopia
podemos recurrir a la diploscopa colocando un filtro rojo convencionalmente frente al ojo
derecho, hacemos excursionar los globos oculares y la direccin de mayor separacin de las
imgenes indica el msculo partico.
Hemos revisado las parlisis nucleares e infranucleares (desde los ncleos de troncoencfalo
hacia distal). Veremos ahora las parlisis supranucleares o parlisis de mirada conjugada.
Existen centros corticales de la mirada conjugada frontales que envan fibras descendentes al
troncoencfalo (se decusan a nivel de puente) y que permiten la alineacin permanente de
ambos globos oculares. La conexin entre el centro de la mirada pontina y los ncleos
oculomotores del tronco la realiza el fascculo longitudinal medio. Lesiones frontales o de
cpsula interna producen desviacin de la mirada conjugada hacia el lado de la lesin (contraria
a la hemiplegia) y las lesiones de tronco producen desviacin de la mirada hacia el lado
contrario (mira la hemiplegia).
Reflejo fotomotor o pupilar: La aferencia de este reflejo viaja por el nervio ptico y la
eferencia por el III nervio craneano u oculomotor, a travs de las fibras parasimpticas que
producen contraccin pupilar. Normalmente ambas pupilas son del mismo tamao lo que se
denomina isocoria; cuando difieren de tamao se denomina anisocoria. Un tamao menor a 3
mm se considera miosis y el tamao mayor a 6 mm se considera midriasis. Al iluminar una
pupila se produce una contraccin (reflejo pupilar directo) pero tambin se contrae la pupila
contralateral (reflejo pupilar consensual). Al examinar el reflejo pupilar de ambos ojos en
forma sucesiva podremos discernir si el defecto se encuentra en la aferencia o eferencia de un
ojo o del otro (por ej. si al iluminar el ojo derecho se produce contraccin slo de la pupila
izquierda, podemos concluir que la aferencia del ojo derecho est preservada, la eferencia del
ojo izquierdo tambin lo est y la va eferente del ojo derecho es la alterada).
Una pupila midritica y que no se contrae ante el estmulo luminoso, indica lesin del III nervio
craneano, probablemente compresiva ya que las fibras parasimpticas se localizan en la porcin
ms perifrica de este nervio.
Reflejo de Acomodacin-convergencia: Se le pide al paciente mirar el techo y luego mirarse
la nariz (convergencia) y se observa el grado de contraccin pupilar.
Sndrome de Claude- Bernard- Horner: Se produce por lesin de la va simptica, en
cualquier sitio de su trayecto, desde hipotlamo hasta el ganglio ciliar. Al examen observamos
miosis (falta de dilatacin pupilar que depende la inervacin simptica),

discreta ptosis (prdida de la inervacin simptica del msculo de Mller) y anhidrosis de la

hemicara. El enoftalmo habitualmente no es detectable en clnica.
2.-4 Nervio Trigmino. (V Nervio Craneano):
El nervio trigmino es mixto, sensitivo (tacto, dolor y temperatura, de la cara, mucosa oral y
meninges) y motor. Las fibras sensitivas se originan en el ganglio de Gasser desde donde enva
sus tres ramas perifricas: oftlmica, maxilar y mandibular. La rama motora se une a la tercera
rama sensitiva. El examen tiene por objeto determinar si existe alteracin de la sensibilidad y si
es as, si guarda relacin con alguna de las ramas del trigmino o si corresponde a una lesin
del ncleo espinal del trigmino en el tronco cerebral. En este ltimo caso se observa una
distribucin en tela de cebolla, con anestesia en zonas concntricas desde la boca hacia la
periferia. Es til recordar que la rama oftlmica inerva el tercio superior de la cara, la crnea y
el cuero cabelludo hasta una lnea coronal por detrs del pabelln auricular. Adems el pabelln
auricular y el ngulo mandibular son inervados por las ramas sensitivas de C 2 y C 3. Estos dos
elementos nos permiten diferenciar trastornos conversivos de los trastornos orgnicos.
Habitualmente para el examen de la sensibilidad se usa una mota de algodn.
Reflejo Corneal: Se estimula suavemente la crnea con un algodn, pidiendo al paciente que
mire hacia el lado opuesto. La aferencia va por la rama oftlmica y la eferencia por el nervio
facial. De esta manera, al estimular, se produce un reflejo directo con cierre palpebral y uno
consensual en que se cierra el ojo contralateral. Las lesiones del trigmino provocan una
disminucin o ausencia del reflejo directo y consensual, en cambio, en lesiones del nervio
facial, desaparece el reflejo directo pero no el consensual. En lesiones frontoparietales tambin
se puede observar compromiso de este reflejo.
Examen Motor: La rama motora del nervio trigmino inerva los msculos masticatorios
(maseteros, temporales y pterigoideos). Se examina el trofismo de los msculos maseteros a la
palpacin y luego se le pide al enfermo que apriete los dientes y luego que abra la boca; de
existir paresia, la mandbula se desplaza hacia el lado paralizado.
El reflejo maseterino o mentoniano se obtiene percutiendo sobre el dedo del examinador, que
se afirma en el mentn del paciente, estando ste con la boca entreabierta, se produce entonces
una contraccin de los maseteros.
2.-5 Nervio Facial. VII Nervio Craneano:
El Nervio Facial es tambin un nervio mixto; tiene fibras motoras que inervan la musculatura
de la cara, autonmicas parasimpticas (glndulas lacrimales, nasales y salivales) sensitivas
especiales (gusto de los dos tercios anteriores de la lengua) y motoras viscerales (msculo del
estribo).
El examen comienza con la inspeccin, buscando asimetras de la cara, observando el grado de
apertura ocular, los surcos nasogenianos y desviacin de la comisura bucal. Luego se solicita
realizar movimientos de contraccin de la musculatura facial: arrugar la frente, cerrar
activamente los ojos (las pestaas deben desaparecer), arrugar la nariz,
mostrar los dientes y protruir los labios. En las lesiones centrales, por encima del ncleo del VII
nervio craneano en el puente en el troncoencfalo, no se afecta la musculatura facial superior,
de manera que el paciente puede arrugar la frente y cerrar los ojos. En cambio, en las lesiones
perifricas, desde el ncleo en troncoencfalo hacia distal (generalmente de nervio, parlisis
facial perifrica), se afecta el tercio superior de la cara, quedando el ojo abierto ( lagoftalmo).
Adems hay imposibilidad de arrugar la frente en el lado afectado. Puede evidenciarse el Signo
de Bell en que, al pedir que cierre los ojos, se observa el globo ocular desplazarse hacia arriba y
afuera. Tanto en las parlisis centrales como perifricas hay disminucin del surco nasogeniano del lado afectado y desviacin de la comisura labial hacia el lado sano. Cuando la

lesin se produce antes de la emergencia de la rama motora al msculo del estribo, el paciente
se quejar de hiperacusia o disacusia (molestia por los ruidos).
Examen del Gusto: Se debe pedir una respuesta rpida para que no influya el olfato. Se aplica
una gota de agua azucarada en la hemilengua del lado afectado.
Reflejo Palpebral: Se produce contraccin de los prpados ante un estmulo acstico o visual
imprevisto.
2.-6 Nervio Vestbulo-Coclear. VIII Nervio Craneano:
Examen de la Audicin:
En general, ya hemos tenido una idea de la capacidad auditiva de nuestro paciente al realizar la
anamnesis y el examen mental. Es frecuente que los enfermos con disminucin de la audicin
(hipoacusia), tiendan a hablar a un volumen ms alto, o mirar detenidamente los labios del
examinador. En todo caso, verificaremos primero si escucha el susurro de la voz, el ruido del
reloj o el roce de los dedos y luego estmulos de mayor intensidad. Idealmente deberamos
realizar una otoscopa para descartar obstrucciones en la transmisin del sonido, como por ej.
un tapn de cerumen. Se debe destacar que, debido a las mltiples decusaciones de las vas
auditivas a nivel central, lesiones por sobre el bulbo donde se encuentran los ncleos cocleares,
no producen sordera.
Las hipoacusias se dividen en hipoacusia de conduccin e hipoacusia sensorio-neural. La
hipoacusia de conduccin (compromiso del odo externo y medio) se caracteriza por
disminucin de la audicin para todas las frecuencias y conservacin de la discriminacin del
habla y de la audicin sea. En la hipoacusia sensorio-neural, en cambio, se dificulta la
discriminacin de las palabras, se escuchan mejor los tonos de baja frecuencia y ocurre el
fenmeno del reclutamiento (un pequeo aumento de la intensidad del sonido, provoca
molestia); la audicin sea tambin est afectada pero en igual proporcin que la audicin
area. Las siguientes pruebas realizadas con diapasn, nos ayudarn a distinguir los dos tipos
de hipoacusia.
Test de Weber: Se coloca el diapasn en el centro de la frente. Las personas con audicin
normal perciben la vibracin por igual en ambos odos. En el caso de hipoacusia de conduccin
se perciben las vibraciones ms intensamente en el odo hipoacsico (con audicin sea
preservada). En la hipoacusia sensorio-neural las vibraciones se perciben de mayor intensidad
en el odo sano (tambin con audicin sea preservada).

Test de Rinne: Se coloca el diapasn en la apfisis mastoides y cuando el paciente deje de

percibir la vibracin, se coloca en el meato auditivo externo. Normalmente el sonido se sigue
percibiendo por va area. En la hipoacusia de conduccin la audicin sea es mejor que la
area. En la hipoacusia sensorio-neural la audicin area es mejor que la sea. Rinne (+)
significa percepcin area mejor que sea.
Test de Schwabach: compara la transmisin sea del paciente con la del examinador. Para
realizar esta comparacin, se coloca el diapasn en el rea mastoidea del paciente y al dejar de
percibir la vibracin, se coloca el instrumento en el mastoides del examinador.
Examen Vestibular:
El sistema vestibular participa en la mantencin del equilibrio junto al cerebelo, propiocepcin
y aferencias visuales. Nos da informacin respecto a la posicin de nuestro cuerpo en el
espacio. Los pacientes con patologa vestibular pueden presentar vrtigo (sensacin ilusoria de
movimiento, generalmente rotatorio), desequilibrio y nistagmo. El nistagmo se caracteriza por
movimientos oculares oscilantes, rtmicos con una fase lenta en un sentido y fase rpida de
correccin en el sentido opuesto. La direccin de la fase rpida del nistagmo le da el nombre a
ste; es decir, si la fase rpida es hacia la derecha, se denomina nistagmo a derecha. En general
el nistagmo es horizontal pero puede ser tambin vertical o rotatorio. En lesiones vestibulares
habitualmente se acompaa de sensacin vertiginosa. Para lograr una mejor definicin del
nistagmo, es conveniente realizar una Prueba Calrica que consiste en irrigar en cada odo con
agua a 30 C y a 44 C y registrar el nistagmo generado (el nistagmo se aleja del agua fra y
se acerca al agua caliente).
Al examinar al enfermo veremos que, en la estacin de pies con los ojos cerrados, tiende a caer
hacia el lado enfermo. Al caminar por una lnea imaginaria, tambin tender a desviarse hacia
el lado enfermo. Por ltimo, si lo sentamos y solicitamos que extienda los brazos, stos
lentamente se desviarn hacia el lado comprometido.
2.-7 Nervio Glosofarngeo y Vago. ( IX y X Nervios Craneanos):
El Nervio glosofarngeo da la inervacin sensitiva y sensacin de gusto al tercio posterior de la
lengua (la sensibilidad gustatoria de los dos tercios anteriores depende del nervio facial y los
otros tipos de sensibilidad dependen del nervio trigmino). As mismo da la sensibilidad al
paladar, las amgdalas, faringe y el tragus. En cuanto a su inervacin motora se examina junto
al nervio vago. El compromiso de estos nervios se manifiesta por voz bitonal o nasal, disfagia y
regurgitacin de lquidos por la nariz.
El examen de la cavidad bucal con un bajalengua nos permitir observar la vula en lnea
media; en caso de lesin unilateral estar desviada hacia el lado sano y el velo del paladar cado
en el lado afectado. Se le solicita al paciente decir eehh, con lo que ambos velos del paladar
deben ascender en forma simtrica, si el paciente est sano.
Reflejo Farngeo: Se estimula a cada lado el velo del paladar lo que produce sensacin
nauseosa, contraccin farngea y retraccin lingual.
Cabe recordar que la lesin del nervio recurrente larngeo puede ocurrir en procesos expansivos
intratorxicos (ej: neoplasias bronquiales), produciendo parlisis de las cuerdas vocales ( voz
bitonal).

2.-8 Nervio Espinal o Accesorio. XI Nervio Craneano:

El nervio espinal inerva el msculo esternocleidomastoideo y la parte superior del msculo
trapecio. El trapecio se examina pidiendo al enfermo que levante los hombros contra
resistencia. Para examinar el esternocleidomastoideo se hace girar la cabeza contra resistencia
hacia el lado opuesto, por lo que al lesionarse se produce incapacidad de girar la cabeza hacia el
lado sano.
2.-9 Nervio Hipogloso. XII nervio Craneano:
El nervio hipogloso inerva la musculatura intrnseca y extrnseca de la lengua (genio y
estilogloso).
Primero vemos la
lengua en reposo
dentro de la cavidad
bucal, luego se
observa su protrusin
y movimientos
laterales. La lesin de
un nervio hipogloso
provoca desviacin de
la lengua hacia el lado
afectado. Se puede
evidenciar adems
atrofia y
fasciculaciones de la
hemilengua
comprometida.

3.- Examen Motor:

El sistema motor depende de la corteza motora y premotora, y de sus vas en el tronco cerebral
y mdula espinal las que convergen en el haz corticoespinal o piramidal para hacer sinapsis con
la segunda motoneurona del asta anterior de cada segmento en la mdula espinal. Participan
adems los ganglios basales y el cerebelo. Estas motoneuronas del asta anterior dan origen a las
fibras motoras que emergen de cada segmento medular formando las races motoras anteriores
que, al unirse con las races motoras adyacentes, forman los plexos nerviosos, los troncos
nerviosos y finalmente los nervios perifricos que sinaptan en el msculo.
Al efectuar el examen motor es importante realizar una comparacin permanentemente entre
ambos hemicuerpos intentando detectar asimetras.
3.-1 Marcha y Postura:
En los pacientes que consultan en forma ambulatoria probablemente lo primero que
observaremos es la marcha, sin embargo en los pacientes hospitalizados, es aconsejable realizar
el examen de la marcha una vez finalizado el examen motor.
Las lesiones que afectan la primera motoneurona de la va piramidal, inicialmente producen
flacidez por lo que, tanto la estacin de pies como la marcha estn limitadas. Posteriormente se
desarrolla espasticidad.

Marcha hemipartica: En el caso de existir una hemiparesia habr una posicin caracterizada
por rotacin interna y aduccin del brazo, flexin del antebrazo, mueca y dedos. La
extremidad inferior se mantiene en extensin. Al caminar la porcin externa del pie se arrastra
por el suelo, el paciente hace un movimiento de circunduccin externa de la extremidad.
Marcha parapartica: Si la lesin es de primera motoneurona reciente o de segunda
motoneurona en cualquier etapa de evolucin, la marcha puede estar imposibilitada por la
flacidez. En lesiones de primera motoneurona, una vez establecida la espasticidad, ambas
extremidades inferiores estarn extendidas y en aduccin (marcha en tijera). Se producen
tambin los movimientos de circunduccin en ambas extremidades inferiores.
Marcha parkinsoniana: La marcha es lenta, a pasos cortos, con reduccin del braceo, con el
tronco inclinado hacia delante y flexin de cuello, tronco y extremidades. Es caracterstica la
aceleracin del paso, que se denomina festinacin. Al intentar iniciar la marcha el paciente
puede realizar movimientos reiterados en el lugar y posteriormente deambular con las
caractersticas descritas. Adems hay dificultad para realizar giros.
Marcha atxica o cerebelosa: Hay aumento de la base de sustentacin (separan las piernas),
desequilibrio, con tendencia a caer hacia los lados (como la marcha del ebrio), lo mismo al
intentar caminar sobre una lnea imaginaria o con un pie delante del otro (tandem). Cuando la
lesin es de un hemisferio cerebeloso el paciente se desva hacia el lado comprometido. En
lesiones del vermis cerebeloso, en cambio, se desva hacia un lado y el otro. Se puede
sensibilizar esta prueba solicitando que camine con los ojos cerrados. En la estacin de pies,
con los ojos cerrados, se producen pulsiones hacia delante, atrs y ambos lados por igual.
Marcha tabtica: Se produce por lesiones de los cordones posteriores de la mdula. Hay un
marcado desequilibrio. Al caminar, la pierna es lanzada hacia delante y golpea al tocar el
suelo. Al solicitarle al paciente que cierre los ojos, estando de pies, se producen intensas
pulsiones e incluso puede caer al suelo: Prueba de Romberg positiva.
3.-2 Fuerza:
Se puede comprometer por lesiones que afecten desde la corteza frontal, cpsula interna, tronco
cerebral, mdula espinal, asta anterior, raz anterior, plexo y troncos nerviosos, nervio
perifrico, unin neuromuscular, hasta el msculo.
El examen neurolgico est destinado a determinar si existe compromiso de la fuerza, la
magnitud de ste y la distribucin de la debilidad, de modo de establecer una posible
localizacin de la afeccin.
La disminucin de la fuerza se llama paresia y la falta absoluta de sta se denomina plegia.
Segn el grado de compromiso de la fuerza, por convencin se usa la siguiente escala:
0 = no hay indicio de movimiento,
1 = esboza movimiento
2 = mueve la extremidad lateralmente, no vence gravedad
3 = levanta la extremidad contra gravedad

4 = levanta la extremidad y vence resistencia moderada

5 = fuerza normal.
Si la prdida de fuerza afecta a una extremidad hablamos de monoparesia o monoplegia; si
afecta a un hemicuerpo (extremidad superior e inferior de un lado), hemiparesia o hemiplegia;
si compromete a ambas extremidades inferiores, paraparesia o paraplegia y si afecta a todas
las extremidades, tetraparesia o tetraplegia.
Para examinar la fuerza podemos detectar la capacidad de ejecutar movimientos voluntarios,
contra resistencia y movimientos reflejos (por ej. un paciente que se queja de monoparesia
derecha pero que reacciona normalmente tratando de sujetar un vaso que se cae), la capacidad
de mantener una postura y la presencia de fatigabilidad.
El examen de la fuerza se orienta a la queja del paciente y de acuerdo a los hallazgos del
examen. Sin embargo es til seguir un orden que permita tener una visin general de esta
funcin.
El primer punto a descartar es la presencia de dolor que limite la ejecucin de los movimientos.
Se comienza por el examen de las extremidades superiores en que se solicita levantar los
brazos extendidos con las palmas hacia arriba, con los ojos cerrados, se observa si hay
pronacin de la mano que es un signo de paresia mnima (es un signo muy importante ya que
da carcter de organicidad a la paresia), ver si un brazo cae, o si al levantar ambos uno de ellos
es ms lento o tiene un movimiento oscilante o impreciso. Se pueden realizar movimientos de
rotacin sobre un eje imaginario y movimientos rpidos de los dedos para detectar asimetras o
torpeza de una mano (en este ltimo punto considerar dominancia, es decir preguntar con cul
mano come, escribe etc). Luego se examina en forma secuencial la elevacin de los hombros,
extensin y flexin del antebrazo, extensin y flexin de mueca y dedos, oposicin del pulgar
y dedo meique, y apertura de los dedos.
Para examinar las extremidades inferiores, con el paciente en decbito, solicitamos que
levante ambas extremidades con las caderas y rodillas flectadas y observamos si una de ellas
cae primero. Se debe observar el esfuerzo realizado: en paresias orgnicas el lado sano se debe
extender y pegarse a la cama al intentar levantar la otra extremidad partica. Posteriormente se
examina la flexin, extensin, abduccin y aduccin de cadera, la flexin y extensin de
rodillas, la flexin, extensin, inversin y eversin del taln y flexin y extensin de pies y
primer ortejo.
En el caso que sospechemos una lesin de segunda motoneurona, raz o nervio perifrico,
debemos realizar un examen ms detallado explorando por separado cada msculo. Es
importante destacar que las lesiones de races y nervios tienen distribuciones determinadas y
que habitualmente se acompaan de trastornos sensitivos precisos con la excepcin de
algunos nervios que son exclusivamente motores.
La potencia de la musculatura cervical se examina explorando los movimientos de flexin y
extensin del cuello contra resistencia.
La musculatura abdominal se examina pidindole al enfermo que pase del decbito a la
posicin sentada con los brazos cruzados.
Por ltimo hay ciertos elementos que nos orientan para la localizacin o determinacin de
distintos sndromes:

Si el compromiso de la fuerza es de las cuatro extremidades y de predominio proximal,

afectando las grandes masas musculares, probablemente se trate de una miopata, si se
acompaa de dolor de los msculos la primera posibilidad es miopata de tipo inflamatoria. En
cambio, si el compromiso es de predominio distal, se tratar de una polineuropata en que se
afectan las fibras ms largas (recordar que la mayora, no todas, las polineuropatas se
acompaan de compromiso sensitivo tambin de predominio distal). En ambos casos el grado
de atrofia (prdida de masa muscular) y compromiso de los reflejos osteotendneos es variable.
La presencia de fatigabilidad orienta a patologa de placa neuromuscular (ej: miastenia
gravis).
3.-3 Tono muscular:
Se refiere a la resistencia de los msculos al movimiento pasivo de las articulaciones (codo,
mueca, rodilla, taln). Se examina realizando suaves movimientos de flexin- extensin de las
articulaciones descritas.
La hipertona o aumento del tono puede manifestarse de las siguientes formas:
Hipertona en navaja o espstica: Se caracteriza por un aumento de la resistencia al
movimiento seguido de una disminucin de dicha resistencia. En casos extremos la espasticidad
puede producir una postura alterada con flexin y aduccin del hombro, flexin del codo,
mueca y dedos de la mano y postura en extensin de todas las articulaciones de la extremidad
inferior. Es propia de las lesiones de va piramidal.
Hipertona en tubo de plomo o rigidez plstica: Se produce un aumento de la resistencia en
forma pareja. Se presenta en la Enfermedad de Parkinson. Si a esta hipertona se suma el
temblor (como sucede en la mayora de los pacientes con Enfermedad de Parkinson), aparece la
hipertona en rueda dentada.
Distona: Las extremidades se encuentran en forma permanente en postura anormal y al
movilizar las articulaciones ofrece una mayor resistencia. Sucede en enfermedades
extrapiramidales.
Paratona: Al examinar al paciente hay cambios en el grado de resistencia a la movilizacin
articular como si el paciente no cooperara al examen. Aparece en enfermedades corticales
difusas.
Hipotona o disminucin del tono: Se manifiesta como una disminucin de la resistencia a los
movimientos pasivos de las articulaciones y por aumento de la extensibilidad de stas, con
mayor rango de excursin del habitual. Esto se puede comprobar al tomar el brazo del paciente
a nivel del antebrazo y sacudirlo. Es manifestacin de lesiones agudas de la va piramidal
(despus se desarrolla hipertona), lesiones de segunda motoneurona, nervio y cerebelo.
En patologas cerebelosas, adems, se puede observar el fenmeno de rebote como
manifestacin de hipotona, que consiste en la dificultad para frenar un movimiento (se
examina en flexin del antebrazo contra resistencia y al soltarlo el enfermo se golpea el pecho).
Asterixis: Prdida brusca, transitoria e iterativa del tono muscular. Se examina poniendo las
muecas y dedos del paciente en hiperextensin a lo que se sucede un

aleteo o flapping. Es caracterstico de algunas encefalopatas metablicas como la heptica y

con menor frecuencia, la urmica.
3.-4 Reflejos:
Reflejos osteotendneos (ROT):
Son reflejos monosinpticos que se integran a nivel de la mdula espinal. Al percutir un tendn
se produce una elongacin brusca del msculo seguido de una contraccin muscular. La
percusin se realiza con un martillo de goma. No se debe confundir con el reflejo
ideomuscular que es la contraccin producida al golpear directamente el msculo y que
corresponde a un fenmeno local.
En cuanto a la magnitud, los reflejos pueden estar ausentes (arreflexia), disminuidos
(hiporreflexia), normales, vivos, o aumentados (hiperreflexia). Otros elementos que
constituyen hiperreflexia son: aumento del rea reflexgena, reflejo policintico (con un golpe
se producen varias sacudidas), clonus (la sola elongacin del msculo produce sacudidas, a
veces inagotables), y difusin anormal del reflejo (contraccin de otro grupo muscular).
Los reflejos osteotendneos nos dan informacin del nervio y raz que inervan al msculo. Los
explorados habitualmente son: reflejo bicipital (C5-C6), tricipital (C7), estiloradial (C5-C6),
rotuliano (L3-L4), aquiliano (S1) (fotos). La raz L 5 no tiene reflejo.
En las lesiones de la primera motoneurona o piramidales, inicialmente se produce hiporreflexia
y luego hiperreflexia.
En las lesiones de segunda motoneurona y de nervio se produce hiporreflexia. En las
patologas extrapiramidales los reflejos son normales y en las lesiones cerebelosas se producen
los reflejos pendulares ya que no se frena el movimiento y la extremidad sigue oscilando; sto
se aprecia al evocar los reflejos rotulianos, estando el paciente sentado y con los pies colgando,
en que frente a una percusin con el martillo de reflejos, se produce un una oscilacin o
balanceo de la extremidad inferior.
En las enfermedades musculares los reflejos slo disminuyen en forma proporcional a la
atrofia.
Reflejos cutneos o superficiales:
Son reflejos polisinpticos que se integran a nivel enceflico y que dependen de la indemnidad
de la va piramidal. Una lesin piramidal se asocia a una disminucin o prdida de estos
reflejos. Se desencadenan por un estmulo nociceptivo y la respuesta es muscular.
Reflejos cutneo-abdominales: Con un objeto romo se estimula la piel abdominal desde la
regin lateral del abdomen hacia la lnea media con lo que se desencadena contraccin de la
musculatura abdominal. Existen tres niveles: superior (T 7), medio (T 10), e inferior (T 12).
Estos tres reflejos pueden determinar as mismo, el nivel de una lesin medular. Pueden
desaparecer en personas obesas y post-ciruga abdominal.
Reflejo cremasteriano: Se obtiene rozando la cara interna del muslo lo que produce un
ascenso del testculo ipsilateral. Este reflejo se integra a nivel L1.

Reflejo plantar: Se obtiene al estimular la planta del pie por su cara lateral desde el taln hasta
los ortejos . La respuesta normal es flexin de los ortejos lo que se denomina reflejo plantar
flexor. En caso de lesin de va piramidal la respuesta obtenida es extensin del primer ortejo
(signo de Babinski); se puede acompaar de apertura de los dems ortejos en abanico y flexin
de ellos, ocasionalmente se produce adems flexin refleja de toda la extremidad. Si al
examinarlo no hay respuesta motora, se habla de reflejo plantar mudo. El signo de Babinski es
altamente sensible (aparicin precoz) y especfico de lesiones piramidales o de primera
motoneurona. Hay otras formas de evocar una respuesta plantar extensora pero en general son
de menor sensibilidad.
3.-5 Trofismo:
Es el grado de desarrollo muscular y depende de la constitucin y del grado de entrenamiento.
Se determina por la inspeccin y palpacin de las masas musculares. En las lesiones de segunda
motoneurona, nervio y algunas enfermedades musculares se produce una importante atrofia o
disminucin del trofismo muscular. En las lesiones de va piramidal la atrofia no es tan intensa
y corresponde ms bien al desuso. Finalmente, existen algunas enfermedades musculares que
producen hipertrofia muscular y otras que producen pseudohipertrofia muscular (el msculo
es reemplazado por tejido fibroso y grasa).
3.-6 Movimientos musculares espontneos:
Las fibrilaciones: son contracciones de fibras musculares aisladas y se detectan slo por
examen de electromiografa.
Las fasciculaciones: corresponden a contraccin de las fibras musculares que dependen de una
unidad motora. Se producen por procesos de denervacin en patologas de segunda
motoneurona. Constituyen patologa slo si se acompaan de paresia y atrofia muscular, de lo
contrario, son consideradas benignas. Se aprecian como movimientos reptantes bajo la piel y
especialmente pueden ser observadas en la lengua.
3.-7 Movimientos anormales:
Los movimientos involuntarios pueden ser normales como el braceo al caminar, la reaccin de
sobresalto, el temblor fisiolgico, las mioclonas al iniciar el sueo. Revisaremos aqu los
movimientos involuntarios anormales. Se consideran, en general, secundarios a alteraciones
de los ganglios basales.
Temblor: consiste en movimientos rtmicos producidos por la contraccin alternante de
msculos agonistas y antagonistas. Se clasifican segn su frecuencia (Hertz) y por sus
caractersticas de presentacin.
Temblor postural: se presenta al asumir una postura (levantar un jarro por ej.), es de
frecuencia alta y aumenta al sostener peso. Se examina pidindole al paciente que extienda las
extremidades superiores con las palmas hacia arriba y se puede observar su

incremento al ponerle un peso encima. Puede ser ceflico, con movimientos como de negacin
y larngeo en que la voz es temblorosa.
Temblor de reposo: es un temblor lento, que aparece al relajar las extremidades y
generalmente predomina en un hemicuerpo. Se observa en las extremidades superiores un
movimiento de pronosupinacin del antebrazo y de pildoreo entre los dedos pulgar e ndice. En
las extremidades inferiores se produce un movimiento de flexo-extensin del tobillo. Es tpico
de la Enfermedad de Parkinson. Si estos signos son simtricos en ambos hemicuerpos, se debe
descartar efecto de medicamentos, como los neurolpticos.
Temblor de accin: no es propiamente un temblor, sino una expresin de dismetra por lo que
se expondr ms adelante.
Corea: son movimientos bruscos, breves, reiterados, generalmente distales que se suceden unos
a otros y a los cuales el paciente les puede dar propositividad. Este tipo de movimiento
anormal, como se seal previamente, se presenta en lesiones de los ganglios basales.
Atetosis: son movimientos reptantes o de contorsin, relativamente lentos y que afectan las
porciones ms proximales de las extremidades y el tronco. Se pueden acompaar de
movimientos coreicos situacin en que se emplea el trmino coreoatetosis.
Balismo: son movimientos bruscos y amplios de las porciones proximales de las extremidades,
habitualmente las superiores, y pueden llegar a entorpecer los movimientos voluntarios. Por lo
general es unilateral y se denomina hemibalismo.
Tic: lo que define al tic es la capacidad de ser suprimido por la voluntad. Aumentan en forma
significativa con el stress. Son movimientos estereotipados, repetidos que se presentan en cara
o extremidades por ej. muecas, parpadeo muy frecuente etc.
3.-8 Metra:
La metra es la coordinacin de los movimientos. La alteracin de sta se llama dismetra. Se
altera en patologa del hemisferio cerebeloso ipsilateral o de sus vas y se debe diferenciar de la
falta de precisin de los movimientos producidas en paresias mnimas. El examen de esta
funcin se debe realizar en forma rutinaria ya que las patologas cerebelosas pueden pasar
desapercibidas.
Prueba ndice-nariz: se le pide al enfermo que con su dedo ndice toque alternativamente su
nariz y luego el dedo del examinador que va cambiando de posicin en el espacio. En caso de
enfermedad, al llegar al blanco, el movimiento se descompone o se fragmenta. A esta alteracin
del movimiento se la denomina equivocadamente temblor de accin. Otra forma de examinar la
metra es solicitar al paciente que, con los ojos cerrados, extienda ambas extremidades
superiores y luego haga coincidir sus ndices al centro.
Prueba taln rodilla: en decbito el enfermo debe tocar en forma sucesiva con el taln de una
extremidad inferior, la rodilla y el tobillo de la otra extremidad. Se le puede solicitar adems
que deslice suavemente el taln desde la rodilla por el borde de la tibia

hasta el tobillo o que realice un crculo imaginario en el espacio con la extremidad inferior
extendida.
3.-9 Diadococinesia:
Es la capacidad de realizar movimientos alternantes en forma rtmica. Tambin es indicador de
enfermedad cerebelosa ipsilateral o de sus vas y su alteracin se denomina disdiadococinesia
o adiadococinesia en su grado mayor. Se examina con la ejecucin de movimientos de
pronosupinacin de la extremidad superior (como poniendo una ampolleta en el techo) o
golpeando la mano sobre la cama con la cara dorsal y luego con la cara palmar a velocidad
creciente. En la extremidad inferior se solicitan movimientos de flexin y luego extensin del
pie (como siguiendo el ritmo de una meloda).
Estos dos ltimos elementos, dismetra y disdiadococinesia, son indicadores de enfermedad
cerebelosa. Como vimos previamente, en caso de lesin hemisfrica cerebelosa se encontrar
adems hipotona y reflejos pendulares ipsilaterales a la lesin y la marcha mostrar tendencia a
desviarse hacia el lado comprometido (atxica).
En lesiones de vermis cerebeloso la mayor dificultad es para la marcha con lateropulsiones
bilaterales (ataxia). Adems se produce nistagmo y disartria de tipo escandido.
4.- Examen de la Sensibilidad:
Distintos autores dividen la sensibilidad de distintas formas, de modo que podran encontrarse
algunas diferencias al consultar diferentes textos. Todos los autores concuerdan, sin embargo,
en que su interpretacin es difcil ya que influye en forma importante la subjetividad.
Sensibilidad Primaria:
Comprende la percepcin de tacto, dolor, temperatura, postural y vibratoria. La sensibilidad de
tacto, dolor y temperatura se denomina tambin exteroceptiva o superficial y la sensibilidad
postural y vibratoria se la denomina propioceptiva o profunda.
Para el examen del tacto se usa una mota de algodn que se pasa suavemente por la piel para
no estimular otro tipo de receptores, comparando las distintas reas exploradas. Se le pide al
paciente que mantenga los ojos cerrados y que avise cada vez que sienta el roce del algodn . El
dolor se explora con una aguja desechable (no reenvainar) siguiendo la misma tcnica anterior.
Para el examen de la temperatura usamos tubos de ensayo, uno lleno con agua fra y otro con
agua caliente.
La sensibilidad postural comprende la sensacin de posicin y de desplazamiento de las
articulaciones; se explora pidiendo al paciente que determine la posicin en que uno le ha
puesto los brazos, mueca y los dedos de manos y pies evitando producir compresin, siempre
manteniendo los ojos cerrados (foto). Por ltimo, la sensibilidad vibratoria se examina
poniendo un diapasn en las prominencias seas (tobillos, rodillas, caderas, muecas y codos).
Ante estos estmulos el paciente puede referir disminucin de la sensibilidad, hipoestesia o en
su grado mximo anestesia; aumento de la sensibilidad, hiperestesia; sensacin de disconfort,
disestesia; dolor ante estmulos no nociceptivos, alodinia. Por ltimo se puede quejar de dolor
espontneo o sensacin de hormigueo, parestesia.
5.- Signos Menngeos:
Los signos menngeos son producidos por irritacin de las meninges y de las races espinales
por procesos inflamatorios (grmenes o sangre) en general de curso agudo (por ej. meningitis
bacterianas, virales, hemorragia subaracnoidea etc.) o subagudo (meningitis por hongos,
tuberculosis, etc). Por lo general se acompaa de cefalea, fiebre, fotofobia, hiperestesia cutnea,
vmitos y compromiso variable de conciencia, constituyndose entonces el Sndrome
Menngeo.
Se describen los siguientes signos menngeos:

Rigidez de nuca: La flexin del cuello, con el paciente en decbito dorsal intentando que el
mentn toque el trax, produce dolor y ofrece marcada resistencia, provocada por la contractura
refleja de la musculatura cervical. En su grado mximo el paciente puede estar en opisttono,
que es una posicin en hiperextensin total del cuerpo. Los otros movimientos de rotacin y de
extensin del cuello presentan menor dificultad.
Signo de Kernig: Con el paciente en decbito dorsal, se flectan caderas y rodillas; al intentar
extender las extremidades inferiores, se produce una flexin refleja de ellas. Este signo tambin
se puede evocar levantando ambas extremidades extendidas, tomndolas de los talones. Al
igual que en el caso anterior, se produce flexin refleja a nivel de caderas y /o rodillas.
Signo de Brudzinski: Se coloca una mano debajo de la cabeza del paciente y otra sobre el
trax. Luego se flexiona el cuello en forma decidida observando la reaccin refleja de flexin
de caderas y rodillas.
6.- Control de Esfnteres:
Es de especial importancia investigar el control de esfnteres cuando se sospecha lesin de
mdula espinal, de cono medular o de cola de caballo. En la anamnesis investigaremos si hay
miccin espontnea o no, control voluntario de sta, la frecuencia miccional, y sensacin de
llene vesical. En pacientes con lesin medular aguda se produce inicialmente retencin
urinaria con globo vesical producto del shock espinal inicial. Posteriormente se puede
desarrollar una fase de incontinencia. En los pacientes con lesin de cono medular o de cola de
caballo, generalmente no hay paso a la fase de incontinencia. En las lesiones medulares de
instalacin lenta no se produce la retencin urinaria inicial. Para evaluar el funcionamiento
vesical, es til la medicin del residuo postmiccional (el mximo normal son 200 ml), sin
embargo, la urodinamia es finalmente el examen de eleccin.
La evacuacin intestinal sigue aproximadamente las mismas fases que el control vesical.