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MEDICINA HUMANA
NEUMONA EN PEDITRA
Contenido
NEUMONAS EN PEDIATRA ...............................................................................................4
1.
Introduccin: ....................................................................................................................4
2.
3.
4.
5.
Etiologa ...........................................................................................................................7
6.
7.
8.
TRATAMIENTO ...........................................................................................................24
NEUMONAS ATPICAS: ..........................................................................................30
II.
2.
INTRODUCCIN: ........................................................................................................30
3.
ETIOLOGA ..................................................................................................................30
4.
PATOGENIA: ................................................................................................................31
5.
6.
Pronstico.......................................................................................................................35
7.
INTRODUCCION .........................................................................................................36
II.
EPIDEMIOLOGIA ........................................................................................................37
III.
ETIOLOGIA ..............................................................................................................37
IV.
V.
DIAGNOSTICO.............................................................................................................43
a.
CLAMIDYA NEUMONIAE......................................................................................43
b.
VI.
III.
TRATAMIENTO .......................................................................................................54
COMPLICACIONES DE LA NEUMONA: .............................................................55
1.
Incidencia .......................................................................................................................56
2.
3.
Etiologa..........................................................................................................................56
4.
Fisiopatologa .................................................................................................................57
5.
NEUMONA EN PEDITRA
V.
1.
EPIDEMIOLOGIA ........................................................................................................65
2.
GRUPOS DE RIESGO...................................................................................................65
3.
ETIOLOGA ..................................................................................................................66
4.
5.
DIAGNSTICO.............................................................................................................79
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NEUMONA EN PEDITRA
NEUMONAS EN PEDIATRA
I. NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
1. Introduccin:
La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad frecuente en la
infancia, en cuyo diagnstico y tratamiento participan diversas especialidades
peditricas.
Precisamente estos dos aspectos, y la experiencia en colaboraciones anteriores, han
motivado que la Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica (SENP) y la Sociedad
Espaola de Infectologa Peditrica (SEIP) elaboren un documento de consenso sobre
la NAC. Adems, se han incorporado miembros de otras sociedades, como radilogos
y microbilogos, para dar una visin global y lo ms completa posible.
Este primer documento hace referencia a la etiologa y diagnstico de la NAC en su
forma simple y en las complicadas: neumona necrotizante, derrame pleural
paraneumnico (DPP) y empiema pleural (EP).
Un segundo documento de prxima publicacin sobre tratamiento y prevencin de
estas patologas complementar este consenso.
2. Definicin y epidemiologa
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5. Etiologa
Aspectos generales
El diagnstico etiolgico de la NAC en pacientes peditricos se determina
generalmente por medio de pruebas de laboratorio, que ofrecen una evidencia
indirecta de la implicacin causal de los microorganismos identificados.
Los estudios prospectivos realizados en pases desarrollados logran una identificacin
etiolgica en una proporcin variable de los nios con NAC, que llega a alcanzar un
85% con la utilizacin de un amplio panel de pruebas. Estas investigaciones permiten
extrapolar conclusiones sobre la importancia relativa de los distintos agentes
etiolgicos de la NAC en nuestro medio.
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Coinfecciones
Aproximadamente, entre el 20-30% de las NAC son causadas por infecciones mixtas
virus-bacteria y el neumococo es la bacteria ms frecuentemente implicada. Las
infecciones mixtas virales o bacteria-bacteria se identifican en proporcin variable.
Clsicamente, se ha pensado que las infecciones vricas podran facilitar las
infecciones bacterianas e incluso potenciar su efecto, pero esto no ha sido demostrado
para todas las situaciones. Hay evidencias de que la coinfeccin de influenza y S.
aureus incrementa la gravedad de la enfermedad y tambin se ha demostrado sinergia
entre influenza y neumococos por mltiples mecanismos patognicos. Debe researse
que la coinfeccin influenza y S. aureus productor de leucocidina Panton Valentine
causa neumonas necrotizantes de elevada mortalidad.
La valoracin de las coinfecciones (codetecciones) virales y su relacin con la
gravedad del proceso es un tema difcil de valorar y en el que existen discrepancias.
No obstante, parece existir una relacin entre la gravedad de la enfermedad, la
coinfeccin y la carga viral. Probablemente, adems, este grado de gravedad est
tambin sujeto a factores medioambientales, genticos e incluso de cada tipo de
coinfeccin, segn las distintas asociaciones virales que pueden producirse.
6. Clasificacin de las neumonas adquiridas de la comunidad
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y la tos son los signos referidos ms constantes, si bien cualquiera de ellos puede estar
ausente.
La fiebre es un signo importante de NAC en lactantes. Se ha descrito que la fiebre
elevada (38,4 C) en las primeras 72 h tras un ingreso, se asocia con ms frecuencia a
una etiologa bacteriana o mixta y, a un mayor nivel de gravedad de la enfermedad,
aunque no se ha encontrado valor clnico al patrn de fiebre previa a la valoracin
inicial del nio.
La fiebre no es un parmetro que aislado resulte til para el diagnstico de neumona.
Por otra parte a la ausencia de fiebre se le ha atribuido un valor predictivo negativo
del 97%.
La tos, ms fcilmente evidenciable en nios mayores, puede ser seca o productiva,
asumiendo como productiva en muchas ocasiones, y especialmente en los menores,
la que simplemente nos impresiona de movilizar secreciones. La tos no es una
caracterstica inicial en la neumona bacteriana porque los alvolos tienen pocos
receptores tusgenos, de manera que la tos comienza cuando tras el inicio de la lisis
los detritos irritan los receptores de las vas areas.
El dolor torcico es un sntoma generalmente referido por el nio mayor y ms
raramente como una impresin de los cuidadores del nio menor. Aislado tiene poco
valor como diagnstico de neumona. Suele asociarse a pleuritis y/o derrame pleural.
En las neumonas localizadas en lbulos superiores podemos encontrar a veces signos
de meningismo.
En los nios ms pequeos se ha demostrado que los signos clnicos generales de
afectacin del tracto respiratorio inferior que obtenemos en la exploracin fsica tales
como aleteo nasal, taquipnea (tabla 5), disnea y retracciones son ms especficos para
el diagnstico de infeccin respiratoria de vas areas bajas que la fiebre y la tos. En
los lactantes, las retracciones y/o la FR > 50 rpm han demostrado tener un valor
predictivo positivo del 45% y un valor predictivo negativo del 83% para evidencia
radiolgica de consolidacin, con sensibilidad y especificidad del 74 y el 67%,
respectivamente, aunque son menos sensibles y especficas en las fases iniciales de la
enfermedad (menos de 3 das de duracin).
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7. MTODOS DIAGNSTICOS
A. BIOMARCADORES:
Los Biomarcadores (el recuento de leucocitos, la velocidad de sedimentacin
globular (VSG), la protena C reactiva (PCR), las interleucinas (IL) y la
procalcitonina (PCT), son de utilidad limitada, pero su correcto empleo podra ser
de ayuda para una aproximacin diagnstica.
1. Recuento de leucocitos:
Aunque de forma clsica, se ha dicho que la leucocitosis (> 15.000/mm3 ) con
desviacin a la izquierda, sugiere una etiologa bacteriana de la neumona; estos
hallazgos no son especcos y pueden aparecer tambin en las neumonas vricas
y faltar en algunas neumonas bacterianas.
2. Velocidad de sedimentacin globular (VSG):
Es un mal marcador de infeccin aguda por su escasa sensibilidad y especicidad
para diferenciar entre etiologa bacteriana y viral. Solo aumentos de la VSG por
encima de 100 tienen utilidad como marcador de infeccin bacteriana.
3. Protena C reactiva (PCR):
Aunque est elevada en un gran nmero de procesos inamatorios/infecciosos, su
utilidad para el diagnstico etiolgico de las NAC es limitada. Algunos estudios
indican que una PCR superior a 60 - 80 mg/l es muy indicativa de etiologa
bacteriana.
4. Procalcitonina (PCT):
La cifra normal de PCT en individuos sanos es <0,1 ng/ml.
Distintos estudios realizados en nios observan que la elevacin de la PCT se
relaciona con etiologa bacteriana de las NAC , una PCT superior o igual a 2
ng/ml se asocia a neumona bacteriana con un elevado valor predictivo y
especicidad, mientras que niveles inferiores a 0,5 ng/ml orientan hacia una
neumona de etiologa no bacteriana.
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B. DIAGNSTICO MICROBIOLGICO:
Las tcnicas microbiolgicas permiten identicar y caracterizar el agente
etiolgico de la NAC.
Sin embargo, debido a la escasa sensibilidad de los estudios microbiolgicos, la
dicultad en obtener una muestra adecuada y la escasa relacin costo/benecio,
no se recomienda realizar estudios microbiolgicos de forma rutinaria a los nios
diagnosticados de NAC.
En cambio, en los nios que requieren ingreso hospitalario o en aquellos que
presenten alguna complicacin, s es importante intentar llegar a un diagnstico
etiolgico. Para ello se dispone de las siguientes tcnicas:
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1. Hemocultivo:
Dado que la neumona neumoccica no suele cursar generalmente con
bacteriemia, la tasa de hemocultivos positivos es menor del 10%, por lo que su
rendimiento es muy escaso.
2. Cultivo bacteriano nasofarngeo:
No proporciona ninguna informacin ya que la presencia de bacterias en la
nasofaringe no es indicativa de infeccin de la va area inferior.
3. Lquido pleural:
El cultivo del lquido pleural es con frecuencia negativo ya que cuando se obtiene
la muestra, el paciente suele haber recibido tratamiento antibitico previo. Su
rendimiento es superior en caso de empiema.
4. Deteccin de antgenos bacterianos:
La deteccin de antgeno de neumococo en orina no es til para el diagnstico
diferencial de la neumona neumoccica en los nios pequeos debido a que el
test puede ser positivo en los portadores de S. pneumoniae y en los que han
recibido recientemente vacunacin antineumoccica. Puede tener cierta utilidad
como predictor de infeccin neumoccica en el nio mayor.
La deteccin de antgeno neumoccico en lquido pleural tiene, en algunos
estudios, una sensibilidad y una especicidad mayor del 90%.
La deteccin de antgeno de Legionella en orina tiene una sensibilidad (60-90%)
y especicidad elevadas (99%), y est indicada en brotes epidmicos o en
neumonas graves.
5. Deteccin de antgenos virales respiratorios:
Se basan en la utilizacin de anticuerpos monoclonales dirigidos frente a distintos
antgenos virales.
Los tests de inmunouorescencia (IF) permiten obtener resultados importantes,
aunque se requiere un microscopio de uorescencia y personal entrenado en la
observacin de este tipo de preparaciones.
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A. Andrs Martn , D. Moreno Prez, S. Alfayate Mguelez , y col. Etiologa y diagnstico de la neumona adquirida en
la comunidad y sus formas complicadas. Asociacin Espaola de Pediatra. 2011. Disponible en:
http://www.neumoped.org/docs/analesp1.pdf
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C. MTODOS DE IMAGEN:
1. Radiografa simple:
La radiografa de trax (RxT) es la prueba radiolgica bsica para
establecer el diagnstico de neumona.
Debe realizarse con estndares tcnicos adecuados y con la dosis de radiacin
adecuada a la edad del paciente.
La proyeccin utilizada habitualmente en pediatra es antero-posterior (AP).
Existen dos patrones radiolgicos principales de neumona: alveolar e intersticial
y, aunque clsicamente cada uno se ha relacionado con un tipo de infeccin,
bacteriana, por un lado, y vrica o por Mycoplasma, por otro, de forma respectiva,
ninguno es exclusivo de una etiologa concreta.
Figura : Rx de trax AP de NAC con patrn bacteriano (A) y patrn vrico (B). A)
Condensacin basal derecha que borra hemidiafragma homolateral, preservando la lnea
paracardial, compatible con foco nico de neumona con patrn bacteriano. Mnimo
derrame pleural acompanante (echa). B) Engrosamiento peribronquial bilateral en
localizacin parahiliar junto a atelectasia segmentaria (echa). Discreto atrapamiento
areo bilateral (9 y 10 espacios intercostales derecho e izquierdo, respectivamente). Todo
ello es compatible con neumona con patrn viral.
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2. Ecografa:
La ecografa es la siguiente prueba diagnstica que se debe realizar siempre ante
la sospecha de DP, sirve para conrmar su existencia, determina la cuanta de este,
puede ser de ayuda en la orientacin del tratamiento y localiza el punto de
puncin, si es necesario.
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Figura: Estudio ecogrco del derrame y el parnquima pulmonar. A) Derrame pleural simple,
ocupacin del espacio pleural por lquido hipoecognico, sin aparente presencia de septos o tabiques.
B) Derrame complicado de importante cuanta (aplana hemidiafragma, senalado con echa y texto.
C) Derrame complicado con septos y loculaciones, patrn en panal . D) Estudio ecogrco con
Doppler color del parnquima subyacente a un derrame pleural complicado. Se evidencia la
vascularizacin pulmonar, que en el caso mostrado, rodea a una zona redondeada hipoecognica
heterognea compatible con foco de necrosis.
3. Tomografa computarizada:
La TC, preferentemente con contraste intravenoso, es la tercera prueba de
imagen diagnstica en orden de realizacin.
Existe cierta controversia en su uso, es por esto que debe consensuarse en cada
caso especco. La radiacin que provoca no es despreciable y eleva el coste del
estudio.
La TC es de utilidad en la valoracin del parnquima; detecta y dene con mayor
precisin las lesiones como necrosis (neumona necrotizante), cavidad
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Figura: Caso ejemplo. Paciente de 2 anos con sospecha de NAC. En la RxT (A) se
observa ocupacin casi total del hemitrax derecho, morfologa de derrame hasta vrtice
y parnquima escasamente ventilado. Efecto masa con desplazamiento contralateral de la
silueta cardiaca . A continuacin, se realiza una ecografa torcica con sonda lineal (B)
observando patrn complejo de derrame y broncograma areo distal desestructurado
(lneas blancas ecognicas ramica- das). Ante la progresin del cuadro clnico y con los
hallazgos radiolgicos, se realiza TC de trax con contraste intravenoso (C) dos das
despus. Se identica derrame derecho con engrosamiento y mnimo realce de las capas
pleurales, indicativo de empiema.
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A. Andrs Martn , D. Moreno Prez, S. Alfayate Mguelez , y col. Etiologa y diagnstico de la neumona
adquirida en la comunidad y sus formas complicadas. Asociacin Espaola de Pediatra. 2011. Disponible en:
http://www.neumoped.org/docs/analesp1.pdf
BRONCOSCOPIA:
La brobroncoscopia (FB) no es una tcnica de aplicacin rutinaria en la NAC,
ya que la mayora seguir un curso favorable.
Esta reservada a los casos graves o potencialmente graves, los que tienen una
evolucin trpida y/o presentan anomalas radiolgicas persistentes o neumonas
recurrentes en la misma localizacin.
Tambin est indicada en pacientes inmunodeprimidos en los que, cuando no hay
una respuesta adecuada al tratamiento inicial, es preciso investigar y tratar de
averiguar cul es el agente causal.
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Cuando se utiliza la FB, en el caso de las NAC, para nes diagnsticos, se asocia
al lavado broncoalveolar (LBA), permitiendo de esa forma, la obtencin de
muestras para su anlisis.
8. TRATAMIENTO
En condiciones habituales, el tratamiento inicial siempre ser emprico, basado
en los datos orientativos ya sealados (edad, clnica y radiologa). Lgicamente
cuando dispongamos de un diagnstico etiolgico de certeza, el tratamiento ser
el especfico para cada germen.
1.- Neumonas en el perodo neonatal (< 4 semanas)
Es difcil que se presente de forma aislada. En la mayora de los casos se sita en
el contexto de un cuadro sptico. En consecuencia, el tratamiento diferir muy
poco del que se utiliza para tratar la sepsis neonatal.
No obstante y con el fin de estandarizar el tratamiento se prefiere utilizar los
siguientes apartados:
A.- Neumona neonatal de aparicin precoz (< 5 das de edad)
Tienen su origen en la transmisin vertical de la infeccin a partir de la
madre. Los microorganismos ms habituales son: Streptococcus
agalactiae, E.coli, Enterococos.
Tratamiento de eleccin: ampicilina + gentamicina
En los casos que exista sospecha de la presencia de H. influenzae, en
funcin de la presencia de un cultivo vaginal materno, el tratamiento ser:
ampicilina + cefotaxima
En lo caso de Listeria monocytogenes: ampicilina
B.- Neumona neonatal de aparicin tarda (> 5 das de edad)
Pueden tener su origen a travs de transmisin vertical materna o bien
adquiridas en la comunidad. Los microorganismos responsables son
practicamente superponibles a los anteriores.
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cloxacilina
Alternativo: vancomicina
En caso que se sospeche C. trachomatis: eritromicina.
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Sospecha de S. aureus:
Eleccin: cloxacilina
alternativa: vancomicina
de
eleccin:
macrlidos
(eritromicina,
claritromicina,
azitromicina)
Alternativa: amoxicilina/clavulnico o cefuroxima
En las formas graves, que requieran hospitalizacin y no exista orientacin
etiolgica: eritromicina + cefuroxima (e.v.) .
En neumona por aspiracin: (Gram (+), Gram (-) y anaerobios)
Eleccin: clindamicina + aminoglucsido
Alternativa: amoxicilina/clavulnico + cefoxitina
En neumona abscesificada: (S. aureus. Klebsiella pneumoniae y anaerobios.)
Eleccin: cefotaxima + clindamicina
Alternativa: ceftriaxona + penicilina
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I. Barrio Gmez de Agero, E. Prez Ruiz, J. Elorz Lambarr y col. Protocolo del tratamiento de las
neumonas en la infancia. Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica. 2010. Disponible en:
http://www.neumoped.org/docs/protocolo3.pdf
TRATAMIENTO DE SOPORTE
Cuando la gravedad del caso requiera su hospitalizacin, en funcin del grado de
afectacin del estado general, podemos establecer una serie de medidas entre las
que podemos sealar:
1) Dieta absoluta para evitar las aspiraciones
2) Reposo relativo
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(15 - 21das).
(10 - 14 das).
Staphylococcus aureus
(28 - 46 das).
21 primeros das va parenteral. Buena evolucin 21-
28 das va oral.
Stpretococcus pneumoniae (7 - 10 das. )
Haemophilus influenzae
(7 - 10 das).
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I. Barrio Gmez de Agero, E. Prez Ruiz, J. Elorz Lambarr y col. Protocolo del tratamiento de las neumonas
en la infancia. Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica. 2010. Disponible en:
http://www.neumoped.org/docs/protocolo3.pdf
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II.
NEUMONAS ATPICAS:
NEUMONA VRICA:
1. ASPECTOS GENERALES
En la poca del lactante las caractersticas morfolgicas y funcionales del pulmn junto con
las peculiaridades del sistema defensivo, conducen a que la forma ms comn de inflamacin
bronquial sea la bronconeumona, cuya manifestacin clnica es el denominado sndrome
bronconeumnico. La bronconeumona es tambin la forma predominante en edades
ulteriores de la vida pero una de las caractersticas ms relevantes del nio en la edad
preescolar (prvulo) es el desarrollo de los poros alveolares de Kohn y los conductillos
broncoalveolares de Lambert, que permiten la difusin transparietal de la infeccin alveolar
a partir de un solo foco, determinando una forma anatomoclnica de inflamacin pulmonar
tpica del nio mayor y del adulto: la neumona lobar o neumona crupal. Tambin el
desarrollo del sistema inmunitario a nivel local y general facilita la focalizacin de las
lesiones. Durante esta poca el proceso de socializacin del nio rebasa los lmites de la
familia, incorporndose progresivamente a grupos humanos ms amplios (guarderas,
colegios) que facilitan el contagio por patgenos respiratorios.
2. INTRODUCCIN:
En el RN predominan las bacterias gram-negativas y el estreptococo del grupo B.
Pasada la poca neonatal, las bacterias ms frecuentes son Streptococcus pneumoniae
(cualquier edad), Haemophilus influenzae tipo b (primeros tres aos de vida si el nio
no est vacunado) y Mycoplasma pneumoniae(escolar y, sobre todo, adolescente).
En la neuona vrica su incidencia real es desconocida aunque se considera que
representan el 75 al 90% de neumonas en nios de pases desarrollados. Afectan
principalmente a los menores de 6 aos. Sin embargo, su incidencia real es
desconocida.
3. ETIOLOGA
Segn la naturaleza del agente causal hay neumonas infecciosas, parasitarias y no
infecciosas.
Las neumonas infecciosasconstituyen con mucho las formas ms frecuentes de inflamacin
pulmonar. Este predominio es tan abrumador que no resulta extrao que el mdico considere
en su prctica diaria que toda neumona es infecciosa, olvidando otras posibilidades
etiolgicas.
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4. PATOGENIA:
El mecanismo de produccin de las neumonas implica la interaccin entre el agente agresor
y el husped con la consiguiente respuesta inflamatoria pulmonar.
Diversas condiciones patolgicas pueden alterar los mecanismos de defensa respiratoria y
facilitar la presentacin de neumonas. Sobresalen por su frecuencia las derivadas de la
insuficiente depuracin, calentamiento y humidificacin del aire inspirado: en los nios con
obstruccin nasal, transitoria o permanente, la respiracin bucal determina que el aire fro,
seco e impuro alcance el rbol traqueobronquial actuando como agente irritante, de modo que
aumenta la secrecin de moco, que tender a condensarse y estancarse, favoreciendo la
contaminacin por grmenes y la infeccin de tramos respiratorios distales.
Estas circunstancias pueden observarse de forma transitoria en el catarro comn y rinitis
alrgica y, de forma prolongada, en la atresia de coanas, hipertrofia de adenoides, plipos
nasales, traqueotoma e intubacin traqueal mantenida.
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infiltrado
hiliofugal
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(VRS-metapneumovirus)
en
pacientes
debilitados
con
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I.
INTRODUCCION
El termino de neumona atpica (NA) fue introducido por Reimann en 1938 quien
describi varios casos de neumona distinta a las conocidas como neumona comn,
posteriormente Eaton 1944 aisl por primera vez Mycoplasma pneumoniae.
La neumona es la infeccin del parnquima pulmonar. El trmino neumona atpica se
utiliza para describir la manifestacin inusual de neumona. El trmino ha evolucionado
para ser mucho ms amplio en su significado, se describe como la neumona causada por
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EPIDEMIOLOGIA
La mayora de las infecciones respiratorias agudas bajas (IRAB) son de etiologa viral,
seguidas por agentes bacterianos y un tercer grupo llamados grmenes atpicos, en esta
ltima entidad los hallazgos clnicos y de exmenes complementarios difieren de la
neumona infecciosa clsica y corresponden al grupo de enfermedades emergentes.
La neumona aguda infecciosa es una de las cinco causas de mortalidad en menores de 5
aos en los pases en desarrollo. Se ha calculado que la incidencia de neumona es de 0.29
episodios por nio y por ao, se estima que cada ao se presentan 156 millones de nuevos
casos de neumona comunitaria de los cuales mueren dos millones de nios menores de
5 aos.
III.
ETIOLOGIA
La prevalencia de infeccin por agentes atpicos fue 31,4% (22/70),
correspondiendo a Chlamydia pneumoniae 17,1% (12/70), Mycoplasma
pneumoniae 7,1% (5/70) e infeccin mixta (Mycoplasma pneumoniae Chlamydia
pneumoniae) 7,1% (5/70)
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FUENTE: Grmenes atpicos en nios con neumona adquirida en la comunidad - Hospital de Emergencias Grau EsSalud Perodo 2008. Acta Med Per 29(1) 2012
FUENTE: Caractersticas clnicas y radiolgicas en preescolares con diagnstico de neumona atpica en la Caja
Petrolera de Salud y Hospital del Nio Dr. Ovidio Aliaga Uria Rev Med La Paz, 19(2); Julio - Diciembre 2013
IV.
CUADRO CLINICO
Manifestaciones respiratorias:
La neumona es la manifestacin clnica ms significativa. Aunque se reconoce
que slo 3 a 10% de los infectados por Mycoplasma pneumoniae desarrollan
neumona, hasta el 30 % de las neumonas en la poblacin general pueden ser
debidas a este microorganismo. La enfermedad suele comenzar con decaimiento,
fiebre y cefalea. La tos suele presentarse entre el 3y 5 da, incrementndose
progresivamente; habitualmente es improductiva pero puede ser productiva y
presentar expectoracin; puede durar 3 a 4 semanas.
Otros sntomas de la infeccin pueden ser escalofros, dolor torcico, nauseas,
vmitos, dolor abdominal y diarrea. La coriza slo suele presentarse en nios
pequeos.
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FUENTE: Grmenes atpicos en nios con neumona adquirida en la comunidad - Hospital de Emergencias Grau EsSalud Perodo 2008. Acta Med Per 29(1) 2012
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manifestaciones
respiratorias
distintas
de
neumona,
que
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FUENTE: Grmenes atpicos en nios con neumona adquirida en la comunidad - Hospital de Emergencias Grau EsSalud Perodo 2008. Acta Med Per 29(1) 2012
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FUENTE: Caractersticas clnicas y radiolgicas en preescolares con diagnstico de neumona atpica en la Caja
Petrolera de Salud y Hospital del Nio Dr. Ovidio Aliaga Uria Rev Med La Paz, 19(2); Julio - Diciembre 2013
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V.
DIAGNOSTICO
-Radiografa de trax.- Clsicamente se asoci a la neumona con un patrn
radiolgico
determinado:
infiltrados
reticulares,
difusos
bilaterales.
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infecciones
resultan
en
clnicamente
pneumonia.
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Neumona
asociada
C.
pneumoniae
fue
clnicamente
secreciones
del
tracto
respiratorio
infectado.
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capaces
de
sobrevivir
en
medios
acelulares,
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aparecer
anticuerpos
especficos
en
secreciones
dependera
de
las
reiteradas
exposiciones
al
microorganismo
iv. DIAGNOSTICO
-Crioaglutininas: Durante mucho tiempo se constituyeron en un
medio de diagnstico ampliamente difundido. Son autoanticuerpos
de tipo IgM que aglutinan eritrocitos humanos a 4C. No son
especficos y pueden estar presentes en pacientes con otras
enfermedades, especialmente infecciones virales.
Estn presentes con un ttulo igual o superior a 1/32 en 33% a 76%
de los pacientes con infeccin por Mycoplasma pneumoniae.
Aparecen entre 7 y 10 das del comienzo de la enfermedad y
desaparecen en 2 a 3 meses. En general la magnitud de la respuesta
de crioaglutininas es proporcional al grado de compromiso
pulmonar (8,40,69). - Anticuerpos especficos.
La presencia de anticuerpos especficos contra Mycoplasma
pneumoniae puede ser puesta de manifiesto a travs de numerosas
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tcnicas:
fijacin
inhibicin
de
complemento,
metablica,
hemaglutinacin
enzimoinmunoensayo,
radioinmunoprecipitacin,
indirecta,
inmunoflurescencia,
macrlidos
relacionados
(roxitromicina,
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TRATAMIENTO
Macrlidos
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Quinolonas
III.
COMPLICACIONES DE LA NEUMONA:
Las complicaciones de las neumonas conforman un grupo muy importante
dentro de los nios ingresados a hospitales con patologa torcica y suelen
presentarse como lesiones broncopulmonares y pleurales complejas. Cuando la
infeccin neumnica no se limita al parnquima pulmonar sino que se extiende a
las pleuras y se presenta un empiema, se modifica radicalmente el curso clnico
y el comportamiento de la entidad, constituyndose la infeccin pleuropulmonar
en un reto para su adecuado manejo, ya que no hay unificacin en los criterios
de clasificacin lo que puede llevar a una confusin retraso en la toma de
decisiones y a oportuna y adecuada intervencin.
de estas tcnicas
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1. Incidencia
Las efusiones paraneumnicas se presentan en 1% de los pacientes con
neumona adquirida en la comunidad, pero en los pacientes que ameritan
hospitalizaciones se puede encontrar
2. Factores Predisponentes
Hay algunos datos que sugieren que algunos nios tienen algunos
factores predisponentes para estas formas severas de infeccin pulmonar. Estos
factores incluyen; quistes congnitos, secuestros, bronquiectasias, desordenes
neurolgicos e inmunodeficiencia. Tambin existen datos de que ciertos
serotipos de neumococos llevan con ms frecuencia a la neumona necrosante
y a la formacin de abscesos. Igualmente que el Staphylococcus aureus
productor de toxina Pantone Valentine leucocidine puede llevar a necrosis
pulmonar severa con un alto riesgo de mortalidad.
3. Etiologa
Estudios epidemiolgicos indican que el Streptococcus pneumoniae es
el germen ms frecuente como causal de neumona complicada, antes y
despus de la introduccin de la vacuna heptavalente antineumococo.
Se ha notado un incremento de los casos por Staphylococcus aureus,
algunos de ellos meticilino resistente, por lo cual se considera la segunda causa
de neumona complicada, seguido por otras especies de Streptococcus (S.
pyogenes, S. millery), anaerobios, Haemophilus influenzae tipo b,
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4. Fisiopatologa
El empiema es un derrame pleural purulento y constituye una fase en la
progresin de un exudado inflamatorio. Inicialmente hay solamente
inflamacin a nivel de las pleuras, luego se inicia la acumulacin de lquido
que inicialmente es transparente y en la medida que aumenta el contenido de
clulas se torna purulento. Se considera que el empiema tiene 3 4 estadios en
su evolucin:
1. Estadio precoleccin que ocurra cuando la neumona se asocia a
inflamacin de la pleura.
2. Estadio exudativo o efusin paraneumnica simple caracterizado
por un lquido claro, con baja cantidad de clulas. Puede progresar
o no a los siguientes estadios.
3. Estadio fibrinopurulento o efusin paraneumnica complicada,
hay depsito de fibrina y de material purulento en el espacio
pleural, incremento en la cantidad de clulas. Aparecen septos de
fibrina.
4. Estadio de organizacin: engrosamiento de la pleura, la cual puede
causar atrapamiento del pulmn y terminar en una enfermedad con
patrn restrictivo crnico. Este estadio es raro en la poca actual,
especialmente en los nios pero se presenta cuando no se ha
intervenido en forma temprana.
El empiema se caracteriza por la coleccin de pus desde pocos a muchos
centmetros cbicos. Puede experimentar resolucin espontnea, pero este
desenlace no es el ms frecuente, siendo as la organizacin con adherencias y
tabiques que a menudo obliteran todo el espacio pleural. Durante la evolucin
de la enfermedad, se eleva la LDH, desciende el pH y la glucosa en el lquido
pleural. Los criterios de Light para efusin pleural complicada incluyen: pH
menor 7,2, deshidrogenasa lctica mayor a 1.000 U, glucosa en el lquido
menor de 40 mg/dl o menor del 25% de la glicemia, tincin de Gram o cultivo
del lquido positivos y la presencia de loculaciones o septos en las imgenes
diagnsticas.
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5. Presentacin Clnica
Una fiebre que persiste a pesar del uso adecuado de antibitico en un paciente
con neumona debe hacer sospechar al clnico la presencia de un empiema.
Hallazgos Radiolgicos
Radiografa de Trax
Examen que est ms al alcance de todos los servicios de urgencias pero en
ocasiones es muy difcil diferenciar el compromiso pulmonar de una coleccin.
En estos casos podra ser de ayuda una radiografa lateral en decbito para
determinar si tiene una coleccin libre o loculada. En estos casos se necesitan
otros exmenes de ayuda. Radiolgicamente podemos encontrar estos tipos de
lesiones en los pacientes con infeccin pleuropulmonar.
1. Derrame pleural .
2. Lesiones
hiperlcidas
hipertensas;
neumotrax
lesiones
Ultrasonografa
Examen fcil de realizar, en forma porttil, no es costoso y no genera
irradiacin. Se utiliza para localizar las efusiones y hacer drenajes. En series
donde se compara el US con la tomografa de trax en el estudio del empiema
no se encontr ventaja de la TAC sobre el ultrasonido al tomar decisiones ya
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que este ltimo puede diferenciar con gran certeza las consolidaciones de la
efusin, el volumen del lquido y la presencia de septos que son los requisitos
indispensables a la hora de tomar decisiones. La desventaja, es un examen que
depende del operador y en algunas instituciones pude ser problemtico a la hora
de tomar decisiones.
Tomografa de trax
No es ms sensible que la ultrasonografa en demostrar septos, pero con
contraste puede detectar mejor el engrosamiento pleural. La dosis de radiacin
de la tomografa es acumulativa y puede aumentar el riesgo de cncer. No se
recomienda, por lo tanto, como examen de rutina en los pacientes con
neumona complicada. La presencia de lquido en el espacio pleural se
demuestra por la radiografa y la cantidad y calidad de lquido, igualmente los
septos se detecta mejor por US. La tomografa slo debera usarse en los casos
difciles.
IV.
Manejo conservador
El manejo inicial est dirigido a la administracin de antibiticos
especficos, a dosis altas dirigidos contra los grmenes detectados en
hemocultivo o en el cultivo del lquido pleural, pero en la mayora de los casos
no se tiene un cultivo que lo detecte en forma rpida o estos son negativos por
la administracin previa de antibitico. Se debe iniciar antibiticos de amplio
espectro contra el neumococo y el S. aureus que son los grmenes ms
frecuentes, sin tardanza. La mayora de los empiemas no complicados causados
por neumococo tienen buena respuesta a la penicilina aunque sean detectado
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a. Derrames grandes.
b.Efusin con tabiques.
c. Efusin moderada con sntomas que no mejoran o que empeoran.
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7. Manejo quirrgico
El manejo del nio con empiema, tradicionalmente se ha hecho con manejo
conservador inicial y cuando este falla, se lleva a un procedimiento quirrgico. El
objetivo del manejo es remover el material purulento, romper los septos de fibrina,
controlar la infeccin, lograr la reexpansin y buen funcionamiento del pulmn.
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ltimos aos es la VATS, con la cual se logra el mismo drenaje que con la
minitoracotoma, siendo menos cruenta; la evolucin del paciente cuando se hace
en forma temprana es muy buena y se acorta en forma notoria la estancia
hospitalaria. Al comparar la VATS con la terapia fibrinoltica los estudios que se
han hecho han demostrado que tiene una evolucin similar pero la decisin de
cual escoger depende de la posibilidad de conseguir un cirujano entrenado en estas
tcnicas quirrgicas.
Cul es el manejo del absceso y de la neumona necrosante?
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V.
NEUMONAS RECURRENTES:
extrapulmonares
agregadas,
podran
tener
adems
alguna
inmunodeficiencia.
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3. ETIOLOGA
Las enfermedades que predisponen a un nio a padecer infecciones recurrentes de la
va respiratoria inferior quedan reflejada en la tabla I. Realizaremos un comentario
orientativo de las causas ms frecuentes.
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del epitelio bronquiolar evoluciona hacia una fibrosis, condicionando una obstruccin
y atrapamiento areo de las pequeas vas, con sibilancias, dificultad respiratoria,
atelectasias y neumonas recurrentes, con escasa respuesta a los broncodilatadores.
No es rara la evolucin hacia las bronquiectasias o hacia el sndrome de Swyer James
Mc Leod.
El sndrome de Swyer James se caracteriza por la presencia de un pulmn hiperlucente
unilateral, de tamao disminuido o normal, asociado a una cierta hipoplasia de la
arteria pulmonar y generalmente secundario a una forma especial postinfecciosa de
bronquiolitis obliterante.
El dficit de alfa 1 antitripsina es una enfermedad hereditaria autosmica recesiva,
cuyo gen est situado en el brazo largo del cromo- soma 14, del cual se han descrito
ms de 80 fenotipos. La alfa 1 antitripsina es una antiproteasa (especialmente
antielastasa) cuyo dficit condiciona una actividad elastasa aumentada, con la
consiguiente degradacin de protenas estructurales en el tejido pulmonar y la
evolucin progresiva hacia el enfisema. Rara vez se manifiesta en la infancia, siendo
ms frecuente la afectacin heptica que la pulmonar.
Neumonas por lesiones anatmicas (compresiones y lesiones endobronquiales).
La compresin de la va area es una causa frecuente de neumona recurrente o
persistente. Debemos distinguir entre compresiones extrnsecas de la va area
(anillos vasculares y lesiones malformativas) y alteraciones intrnsecas. Los anillos
vasculares son poco frecuentes, siendo los anillos vasculares completos los que ms
sintomatologa producen, sobre todo el doble arco artico, que comprime trquea y
esfago. En general, los anillos vasculares producen sntomas en los primeros meses
de vida, sobre todo en los casos ms severos. Al ser una compresin intratorcica, se
altera fundamentalmente el flujo espiratorio, provocando atrapamiento areo,
hiperinsuflacin pulmonar y estridor espiratorio. Si la obstruccin es severa, se
comporta como una obstruccin fija, y el estridor es inspiratorio y espiratorio. La
retencin de secreciones condiciona infecciones broncopulmonares recurrentes.
Si existe compresin esofgica, aparece disfagia o regurgitaciones, as como
exacerbaciones de la tos y de la dificultad respiratoria coincidiendo con la toma de
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mediastnicos.
Las
malformaciones
pulmonares
descritas
suelen
El diagnstico de sospecha se
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aspergillus fumigatus, que cursa con clnica de asma e infiltrados pulmonares, con
eosinofilia y aumento de la Ig E srica. El prick test al aspergillus es positivo y la Ig
E especfica est elevada. Suele asociarse a fibrosis qustica o a un asma severo.
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Si la compresin es completa, se
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4. CUADRO CLNICO
La historia clnica de un nio con NR debe incluir antecedentes perinatales (asfixia,
distres
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(piel, SNC, etc.) deber orientarse hacia una posible inmunodeficiencia, mientras que
si presenta una diarrea crnica con o sin desnutricin, orientaremos el diagnstico
hacia la fibrosis quistica, o si existe un estridor, hacia una posible compresin de la
va area. Por otra parte, los antecedentes familiares son fundamentales, dada la
existencia de patologas con componente hereditario (fibrosis qustica, dficit de alfa
1 antitripsina, algunas inmunodeficiencias, etc)
A la hora de recoger los sntomas clnicos, debemos centrar las preguntas en los
siguientes aspectos fundamentalmente: tos, expectoracin, dificultad respiratoria,
sibilancias, vmitos y regurgitaciones, trastornos en la alimentacin, fiebre y otros
sntomas generales acompaantes. De la tos debemos conocer su predominio horario,
como por ejemplo la nocturna, que sugiere asma, sinusitis, hipertrofia adenoidea,
neumopata por reflujo, bronquiectasias, etc. La tos que aumenta al despertar sugiere
una patologa tipo bronquiectasias y fibrosis quistica. Tambin es importante el
predominio estacional, como ocurre en los nios asmticos con sensibilizacin a
plenes, en los cuales aparece la tos en primavera, o si esta aumenta con el ejercicio
y la risa, que sugiere una hiperreactividad bronquial de base.
Debemos preguntar si existe fiebre, el grado de la misma, duracin, aspecto general
del nio, si perdi colegio o se hospitaliz, etc. Tambin es necesario saber el
tratamiento empleado y su respuesta, si los antibiticos que tom fueron orales o
intravenosos, dosis y das. Si un nio se ingresa con la sospecha de neumona
estafiloccica y se recupera en 2-3 das tras el tratamiento antiestafiloccico,
probablemente esa no sea la etiologa de la neumona.
Otro dato clnico muy importante es la existencia de dificultad respiratoria y
sibilancias recurrentes, que aunque sugieran un asma, no olvidemos otras posibles
causas, como un cuerpo extrao intrabronquial, displasia broncopulmonar, reflujo
gastroesofgico, etc. La expectoracin no es habitual en el nio, al menos en el nio
pequeo, por lo cual cuando aparece, hay que darle importancia, debiendo descartar
primero un origen digestivo o de la esfera ORL.
El uso de antibiticos no indica necesariamente que fuesen necesarios por ese proceso.
La mayora de las infecciones de la va respiratoria inferior son por virus.
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La radiografa de trax nos servir para definir si estamos ante un infiltrado persistente
(se prolonga ms all de 3 meses) o recurrente (existe una normalizacin radiolgica
total o casi total). El nio con un infiltrado pulmonar recurrente o persistente puede
clasificarse en tres grupos:
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esofgica, pero en las radiografas de trax laterales, se aprecia una muesca anterior
en la trquea, 1 2 cm por encima de la carina.
En ocasiones, a pesar de existir una sospecha de RGE, ste no se demuestra en el
esofagograma, teniendo que recurrir a tcnicas como la pHmetra o el estudio
isotpico del reflujo gastroesofgico y las posibles microaspiraciones al pulmn.
Estudios inmunolgicos.
En caso de sospecha de una patologa de la inmunidad (neumonas repetidas, de
localizacin variable, infecciones en otros sistema, etc.) debemos realizar un
protocolo de estudio orientado hacia esta posibilidad.
Estudio endoscpico de la va area.
En los ltimos aos se ha producido un auge de estas exploraciones, que inicialmente
se realizaban mediante el broncoscopio rgido, sobre todo para el diagnstico y la
extraccin de los cuerpos extraos, aunque tambin para la toma de muestras
microbiolgicas. Con el desarrollo del broncoscopio flexible peditrico, el campo de
actuacin se ha extendido, de manera que actualmente es muy til en las unidades de
neumologa peditrica, desde el estudio dinmico de la va area, con el anlisis de
las compresiones sobre la misma y la movilidad traqueal y bronquial, hasta la toma
de muestras y el estudio endoscpico de la va distal. Su introduccin ha permitido el
diagnstico microbiolgico en nios con inmunodeficiencias y patologa
hematooncolgica (lavado broncoalveolar y cepillado bronquial), as como estudio de
la celularidad en caso de hemosiderosis, neumopatas intersticiales, etc, biopsias
pulmonares transbronquiales, etc. Incluso se pueden realizar broncografas selectivas.
As, por ejemplo, en los casos de compresiones de la va area, la broncoscopia
demuestra su carcter pulstil y la posible traqueomalacia secundaria. La compresin
traqueal, en caso de anomalas vasculares, es siempre anterior o anterolateral, salvo
en el caso de la arteria pulmonar izquierda aberrante, en la cual la compresin es
posterior.
Otros mtodos diagnsticos.
Con la llegada de nuevas tcnicas, se ha facilitado el estudio de ciertas patologas, de
manera que la arteriografa convencional ha sido sustituida, por ejemplo, en el estudio
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