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Anlise sistematizada do ECG

Anibal Albuquerque

Introduo

O electrocardiograma (ECG) o registo da actividade elctrica do corao, superfcie do corpo.


Essa actividade elctrica pode ser captada, amplificada e apresentada sob a forma de um registo (em papel / ficheiro
informtico) ou em display contnuo num ecr de um monitor.
O conhecimento da actividade elctrica do corao data de
meados do sculo XIX. No incio do sc. XX, Einthoven criou o ECG
com 3 derivaes bipolares (DI,DII,DIII), com colocao de
elctrodos nas extremidades (fig. 1). Definiu o triangulo de
Einthoven, e deu nome s ondas do ECG utilizando letras
sequenciais do alfabeto (P,Q,R,S,T). Em meados do sc. XX so
introduzidas por Goldberger as 3 derivaes unipolares das
extremidades (aVR,aVL,aVF), e data de 1954 o consenso sobre a
criao do ECG de 12 derivaes, que se mantm at aos dias de
hoje.

(Figura 1)

Apesar de antigo o ECG continua a ser, actualmente, uma ferramenta essencial na prtica mdica. um exame
complementar de diagnstico muito simples, barato, reprodutvel e de fcil execuo cabeceira do doente, e um
instrumento essencial de monitorizao no doente crtico. No d informao fivel sobre a estrutura ou actividade
mecnica do corao e, por isso, a interpretao do ECG deve ser sempre integrada no contexto clinico, para
maximo benefcio da sua utilizao. Portanto, a clnica determinante. Em medicina do doente crtico, por exemplo,
a anlise dirigida e imediata do ECG essencial para a deciso teraputica, em funo do contexto e gravidade da
situao o caso da distino entre ritmo desfibrilhvel ou no desfibrilhvel na paragem cardiorespiratria, ou a
observao do supradesnivelamento do segmento ST (versus no-supradesnivelamento) num doente com suspeita
de sndrome coronrio agudo.
Todavia, aquilo que aqui se prope, muito mais uma metodologia para a anlise assptica do ECG, e no para o
diagnstico electrocardiogrfico de nenhuma doena. Mesmo as arritmias e perturbaes da conduo que, essas
sim, so identificadas pelo ECG e exigem frequentemente uma interveno teraputica directa, o ECG no define a
doena que lhes d origem.
Este texto no exaustivo, nem pretende ser. Pretende ser simples e muito prtico. No tem um rigor milimtrico;
o ECG no se v lupa mas beira do doente. E para isso que esperamos que sirva.

Princpios do ECG

As clulas cardacas auto-despolarizam-se; esta capacidade (automaticidade) maior nas clulas do n sinusal. O
ritmo intrnseco mais rpido desta estrutura suprime a automaticidade normal das outras clulas cardacas.
O estimulo sinusal conduzido ao restante miocrdio. A conduo do estimulo elctrico atravs das vrias clulas
cardacas (condutibilidade) muito rpida, todavia no uniforme. E no ECG possvel ser analisada a conduo do
estimulo elctrico atravs do corao e, eventualmente, a existncia de perturbaes da conduo.
A despolarizao das clulas do musculo cardaco no igual das clulas do musculo liso ou do musculo
esqueltico; depende tambm do movimento de ies atravs da membrana celular mas, ao nvel do corao, o
processo um pouco mais complexo, originando-se um potencial de aco. As clulas cardacas so refractrias
(refractoriedade) a nova despolarizao durante quase toda a durao do potencial de aco, prevenindo o
fenmeno da tetanizao.
H basicamente 2 tipos de potenciais de aco: os potenciais de resposta rpida, cuja despolarizao depende
sobretudo da abertura e entrada rpida do io sdio para o espao intracelular (cardiomicitos auriculares,
ventriculares e fibras de Purkinje), e os potenciais de resposta lenta, cuja despolarizao depende sobretudo dos
canais de clcio, o que acontece nas clulas do n sinusal e do n aurculo-ventricular. (fig. 2)

(Figura 2 ver texto; ERP-periodo refractrio efectivo; RRP-perodo refractrio relativo)

No ECG possvel identificarmos ondas (actividade elctrica das camaras


cardacas), complexos (sequncia de ondas), segmentos (perodos sem
actividade elctrica) e intervalos (onda + segmento) (fig. 3).
A onda P representa a despolarizao das aurculas, o segmento PR (ou PQ) a
repolarizao auricular, o intervalo PR a conduo aurculo-ventricular, o
complexo QRS a despolarizao ventricular, e o segmento ST + a onda T (e a
onda U, quando existe) a repolarizao ventricular. O intervalo QT (medido
desde o incio do complexo QRS at ao fim da onda T) mede a durao do
potencial de aco.
(Figura 3)

A velocidade de traado por defeito de 25mm/segundo. Como habitualmente o ECG est registado num papel
milimtrico, significa que 5mm correspondem a 0,2 segundos (ou seja, 200 milisegundos ms) e 1mm corresponde a
0,04 segundos (ou seja, 40ms).

A anlise do ECG tem 3 vertentes:


1. Anlise do ritmo
2. Anlise da conduo
3. Anlise morfolgica
A anlise da conduo integrada na anlise do ritmo quando temos perturbaes da conduo sinoauricular (SA) ou aurculo-ventricular (AV).
A anlise da conduo integrada na anlise morfolgica quando temos perturbaes da conduo
intraventricular (bloqueios de ramo).

Portanto, na anlise do ECG vamos basicamente considerar apenas 2 parmetros:


1 Avaliao do ritmo cardaco (+ as alteraes da conduo SA e AV). As alteraes da conduo SA no vo
ser consideradas, pela dificuldade da sua interpretao no ECG de superfcie.
2 Avaliao morfolgica (+ as alteraes da conduo intra-ventricular)

Na anlise/monitorizao do ritmo apenas necessitamos de uma derivao do ECG, idealmente o DII.


Para a anlise morfolgica do ECG necessrio obter um traado com as 12 derivaes clssicas:
- 3 derivaes bipolares das extremidades (DI,DII e DIII).
- 3 derivaes unipolares das extremidades (aVR,aVL,aVF).
- 6 derivaes prcordiais (V1 a V6); em algumas situaes clnicas podem ser registadas derivaes
adicionais, como o V3R-V4R ou V7-V9.

ANLISE do RITMO

1 Qual a frequncia cardaca (FC)


- nmero de complexos QRS que existem em 10 segundos (tira de ritmo do ECG em folha A4, velocidade do
papel 25mm/seg) X 6

(Figura 4 - Neste exemplo, existem 11 complexos QRS em 10 segundos X 6 = 66 bpm. A regra dos 300 no recomendada
porque menos rigorosa e no aplicvel nos ritmos cardacos irregulares).

Por conveno, a frequncia cardaca (FC) normal varia entre 60 e 100 batimentos por minuto (bpm).
Acima de 100 bpm falamos em taquicardia, e abaixo de 60 em bradicardia. Notar que, em idades peditricas,
a FC normal mais elevada.

2 O ritmo regular ou irregular


a)

intervalos RR iguais NORMAL

(Figura 5 - Este ritmo irregular, mas normal - o aumento da frequncia cardaca acontece na inspirao e, na expirao, por
aco vagal ao nvel do n sinusal, a frequncia cardaca diminui fisiolgicamente).

b)

intervalos RR completamente irregulares FIBRILHAO AURICULAR

(Figura 6 - Fibrilhao auricular com frequncia cardaca mdia de 66 bpm)

(Figura 7 - Fibrilhao auricular com FC mdia de 162 bpm. Com ateno possvel notar a irregularidade completa dos
intervalos RR, comparando com a regularidade no ECG da figura 9. Os sintomas e as alteraes hemodinmicas que esta
taquicardia determinam constituem, para alm da doena de base que lhe d origem, uma causa frequente de recurso do doente
aos servios de urgncia).

c)

intervalos RR regulares mas, ocasionalmente, um complexo QRS normal, prematuro (no precedido de
onda P sinusal) EXTRASSISTOLES SUPRAVENTRICULARES

(Figura 8 - O 6 complexo QRS morfologicamente normal, mas prematuro, no precedido de onda P sinusal; existe todavia
uma de onda P invertida onda P extrassstole auricular).

(Figura 9 Taquicardia supraventricular a FC cerca de 200 bpm, os complexos QRS so estreitos e regulares, no se
conseguem identificar ondas P. Ver algoritmo da interveno na taquicardia de complexos estreitos, do Conselho Portugus de
Ressuscitao)

d)

complexos QRS de morfologia aberrante EXTRASSISTOLES VENTRICULARES


As extrassistoles ventriculares podem ter vrias expresses:
- isoladas (fig. 10);
- polimrficas ou multifocais (fig. 11);
- frequentes, podendo assumir um padro repetitivo bigeminismo (fig. 12), trigeminismo (fig. 13);
- em pares (fig. 14);
- precoces (surgem em cima da onda T precedente o fenmeno R em T, em tempos considerado
um critrio de gravidade e percursor de taqui/fibrilhao ventricular; todavia no h sustentao
cientfica segura a document-lo);
- episdios de 3 ou mais extrassistoles taquicardia ventricular (TV). Estes episdios podem terminar
espontaneamente (taquicardia ventricular no sustentada), ou no (fig. 15). Neste ltimo caso se,
clinicamente, o doente estiver em paragem cardiorrespiratria, trata-se de um ritmo desfibrilhvel.
Os complexos QRS podem no ser todos iguais taquicardia ventricular polimrfica, mais
frequentemente torsades de pointes. Adicionalmente, necessrio distinguir a TV do ritmo
idioventricular acelerado (RIA), em que a FC da taquicardia inferior a 120bpm.

(Figura 10 - O 5 complexo QRS prematuro, no precedido de onda P sinusal, e de morfologia diferente dos complexos QRS
normais; um QRS largo o que, embora possa ser difcil de apreciar na derivao DII, facilmente detectvel na derivao V1
simultnea. Trata-se de uma extrassstole ventricular no possvel todavia garantir, em absoluto, no se tratar de uma
extrassstole supraventricular com conduo ventricular aberrante. Uma caracterstica que pode ajudar, em alguns casos, em
determinar a origem ventricular da extrassistole o facto de ter uma pausa compensadora completa, ou seja, o intervalo RR que
inclui a extrassistole exactamente o dobro do intervalo RR normal).

(Figura 11 - Neste exemplo h 4 extrassistoles ventriculares, de 2 focos um representado pelo 2 e 10 complexos QRS, e outro
pelo 4 e 8 complexos QRS).

(Figura 12 Extrassistoles ventriculares em bigeminismo aps cada complexo QRS normal precedido de onda P, h uma
extrassistole ventricular).

(Figura 13 Extrassistoles ventriculares em trigeminismo).

(Figura 14 Neste traado observa-se extrassistoles ventriculares monomrficas muito frequentes isoladas, 1 e 3 complexos
QRS do traado e, seguidamente, 2 pares).

(Figura 15 Taquicardia ventricular sustentada. Se o doente estiver em paragem cardaca trata-se de um ritmo desfibrilhvel. De
outra forma, agir segundo o algoritmo da taquicardia de complexos largos do Conselho Portugus de Ressuscitao).

3 Ondas P
a) sempre positivas em DII RITMO SINUSAL
b) no tem ondas P positivas em DII

ondas P negativas em DII RITMO AURICULAR NO-SINUSAL


(ou auricular ectpico) (fig. 16)
ondas F negativas em DII,DIII,aVF FLUTTER AURICULAR
ondas f caticas em DII e V1 FIBRILHAO AURICULAR

c) no tem actividade auricular vsivel, mas o ritmo regular RITMO JUNCIONAL


- QRS estreito, mas pode ser largo se houver bloqueio de ramo (circunstncia em que pode
ser difcil de distinguir de um ritmo idioventricular);
- pode haver ondas P invertidas em DII aps o QRS (fig. 19).

(Figura 16 Ritmo auricular ectpico. A despolarizao auricular faz-se de baixo para cima e no a partir do n sinusal, dando
origem a uma onda P invertida a preceder o complexo QRS e no, como deveria, uma onda P positiva em DII. Confirmar que no
houve troca de electrodos nas derivaes das extremidades).

(Figura 17 Flutter auricular tpico. As ondas de flutter, ondas F, so invertidas em DII, tm uma frequncia de cerca de
300/min, e do este aspecto em dentes-de-serra. A FC cerca de 75 bpm, pelo que se trata de um flutter auricular com
bloqueio 4:1).

(Figura 18 Flutter auricular tpico. Observa-se uma taquicardia de complexos estreitos com uma FC aproximada de 150 bpm.
Todavia, durante a realizao de massagem do seio carotdeo, o grau de bloqueio aumenta transitoriamente de 2:1 para 4:1 e
detecta-se, aps o 5 complexo QRS no traado, o aspecto tpico em dentes-de-serra).

(Figura 19 Ritmo juncional. A despolarizao auricular, neste caso uma onda P invertida em DII e positiva em V1, aparece aps
o complexo QRS).

(Figura 20 Wandering pacemaker, ou ritmo auricular multifocal. Neste ECG, o ritmo sinusal representado pelas ondas P dos 3
ltimos complexos QRS alterna com 1 ou mais focos ectpicos auriculares; esta disritmia pode ocorrer em pessoas normais).

4 Relao ondas P complexos QRS


a) 1:1 NORMAL
Qual o intervalo PR

>3 < 5mm NORMAL


> 200ms ( > 5mm) BAV do 1grau
< 110ms ( < 3mm) pr-excitao (WPW, outros
padres de pr-excitao)

(Figura 21 O ritmo sinusal, a FC de 60 bpm e a relao ondas P:complexos QRS 1:1. Todavia, o intervalo entre o incio da
onda P e o incio do complexo QRS superior a 5mm bloqueio AV do 1grau. Na realidade no se trata de um verdadeiro
bloqueio, antes um atraso da conduo aurculo-ventricular que no origina qualquer perturbao do ritmo).

(Figura 22 Padro de Wolf-Parkinson-White. O intervalo PR curto, menos de 3mm, porque o QRS comea mais cedo prexcitao ventricular, aqui representada por uma onda delta no ramo ascendente da onda R.)

b) sempre mais 1 onda P que complexos QRS (3:2, 4:3, 5:4, etc), com intervalo PR a aumentar at 1 onda P
que no conduzida BAV 2grau Mobitz I (Wenckbach).

(Figura 23 Fenmeno de Wenckbach o 2 complexo QRS aqui representado precedido de uma onda P com intervalo PR
normal; no complexo QRS seguinte o intervalo PR aumentou e, a seguir, h uma onda P mais difcil de ver porque cai em cima
da onda T precedente que no conduzida. Posteriormente o ciclo repete-se: 3 ondas P para 2 complexos QRS, ou seja, grau de
bloqueio 3:2. O intervalo PP constante).

c) intervalo PR constante, mas ondas P ocasionalmente sem complexo QRS seguinte (inclui bloqueio 2:1)
BAV 2grau Mobitz II.

(Figura 24 Bloqueio AV do 2 grau 2:1 Mobitz II)

d)

ondas P com ritmo regular, complexos QRS com ritmo regular (complexos estreitos ou largos, com FC
geralmente lenta), sem relao entre os 2 ritmos (dissociao AV) BAV 3 grau ou completo.

(Figura 25 Bloqueio AV do 3 grau com complexos QRS estreitos. Existe uma dissociao AV completa; identificam-se 14 ondas
P com ritmo regular, algumas escondidas no QRS ou nas ondas T, e apenas 5 complexos QRS que determinam a frequncia
cardaca efectiva).

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(Figura 26 Bloqueio AV do 3 grau com complexos QRS largos. Nesta situao o ritmo de escape ventricular habitualmente
infrahisiano e a bradicardia , tendencialmente, mais grave que no BAV completo com complexos QRS estreitos).

5 Qual a durao do QRS


- estreito (QRS < 3mm) normal (ritmo suprahisiano, acima do feixe de His)
- largo (QRS 3mm) largo

ritmos suprahisianos:
- bloqueio de ramo
- padro de WPW ( custa da onda delta)
- outras situaes (CMH por exemplo)
ritmos infrahisianos
- ritmo idioventricular
- pacemaker ventricular

(Figura 27 Pacemaker com captura ventricular; observa-se uma espicula antes do QRS, o spike, que traduz a conduo do
estimulo elctrico artificial desde o gerador at ponta do cateter. Em contacto com o endocrdio a despolarizao captura ventricular feita a partir desse ponto. No possvel sistematizar a anlise morfolgica do ECG como a ponta do cateter est
em contacto com o endocardio do ventrculo direito a morfologia do QRS de captura , habitualmente, uma morfologia de BRE, o
que at nem o caso no exemplo apresentado).

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(Figura 28 Pacemaker normofuncionante em doente com fibrilhao auricular; existem complexos QRS estreitos com ritmo
irregular, alternando com complexos de captura ventricular com ritmo regular).

(Figura 29 Pacemaker em doente com fibrilhao auricular; apesar do ritmo regular do pacemaker mantm-se os critrios para
hipocoagulao oral permanente).

(Figura 30 Pacemaker bi-cameral: observa-se um spike a preceder a onda P, pelo cateter colocado na aurcula direita, e outro
spike a preceder o complexo QRS, pelo cateter ventricular).

ANLISE MORFOLGICA

Nenhuma alterao morfolgica, por mais tpica que seja, pode sobrepor-se avaliao clnica.

1 QRS largo

Bloqueio ramo direito (BRD) seguir para 2 e avaliar eixo (apenas) no plano frontal
Bloqueio de ramo esquerdo (BRE)
Ritmo ventricular / pacemaker ventricular
WPW

Anlise morfolgica termina aqui

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2 QRS estreito (ou BRD) avaliar eixo elctrico mdio do QRS no plano frontal e, excepto BRD, tambm no plano
horizontal.
A) QRS plano frontal avaliar em DI,DIII,DIII
a. entre -30 e +90 (QRS positivo em DI e DII) NORMAL
b. < -30 desvio esquerdo do eixo (QRS positivo em DI, e negativo em DII e DIII)
i. Ondas Q patolgicas em DII,DIII,aVF (antecedentes de enfarte?)
ii. Hipertrofia ventricular esquerda (procurar outros critrios de HVE)
iii. Bloqueio fascicular anterior esquerdo (BFA)
c. > + 90 desvio direito do eixo (QRS negativo em DI, e positivo em DII e DIII)
i. Troca de cabos dos membros superiores
ii. Hipertrofia ventricular direita (procurar outros critrios de HVD)
iii. Bloqueio fascicular posterior (BFP) raro

(Figura 31 3 ECGs onde possvel observar A-um eixo elctrico mdio do QRS no plano frontal normal, B-um desvio esquerdo e,
por ltimo, C-um desvio direito. Neste ltimo caso pensar sempre num possvel erro tcnico frequente troca de cabos dos
membros superiores).

O BRE , por natureza, um bloqueio bifascicular (BFA + BFP).


Outro bloqueio bifascicular frequente o BRD + BFA (fig. 32).
Designa-se de bloqueio trifascicular um bloqueio bifascicular com PR longo (BAV do 1 grau); no
exactamente a mesma coisa que bloqueio AV completo.

(Figura 32 Bloqueio bi-fascicular: BRD + BFA. O complexo QRS largo e em V1-V2 observa-se um padro rsR/rR tpico do BRD.
O eixo elctrico mdio do QRS no plano frontal inferior a -30. No tem critrios de HVE ou ondas Q patolgicas em DII,DIII,aVF
que poderiam condicionar o desvio esquerdo do eixo, pelo que o desvio esquerdo diagnstico de BFA)

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(Figura 33 No um BRD, apesar do padro RR em V1. Da mesma forma as ondas Q patolgicas em DII, DIII e aVF no tm
qualquer significado patolgico. A anlise morfolgica deste ECG limita-se identificao de um padro de WPW, neste caso
tipo A. Identifica-se um PR curto e ondas delta tpicas em DI e V3-V5 ver pgina 8).

(Figura 34 Troca de cabos dos membros superiores no primeiro ECG; observe as diferena no 2 ECG, corrigido, sobretudo o
eixo no plano frontal. J a troca de cabos dos membros inferiores no tem qualquer importncia).

B) QRS plano horizontal avaliar nas derivaes prcordiais (se BRD seguir para 3)

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a. Ondas R aumentam progressivamente de V1-V6 em relao s ondas S NORMAL


b. Rotao anti-horria (R de grande amplitude, eventualmente maior que as ondas S, em V1-V2
excluindo o BRD). Pode ser uma posio elctrica normal mas, dependendo da clinica e outros
critrios, pensar em hipertrofia ventricular direita ou enfarte posterior.
c. Rotao no sentido dos ponteiros do relgio (ausncia ou m-progresso das ondas R de V1-V4,
eventualmente com ondas S profundas em V5-V6) acompanha muitas vezes o BFA; pode
tambm, dependendo da clinica, observar-se num enfarte da parede anterior.

(Figura 35 Evoluo normal dos complexos QRS nas derivaes prcordiais; o eixo elctrico mdio do QRS no plano horizontal
situa-se entre V3 e V4).

(Figura 36 idem; importante a colocao correcta dos elctrodos prcordiais).

(Figura 37 No ECG da figura A observa-se m-progresso das ondas R nas derivaes precordiais, ou seja rotao horria do
eixo no plano horizontal, situao que pode ter vrias conotaes clnicas, mas que acontece com frequncia associado ao BFA.
Na figura B, observa-se uma rotao anti-horria do eixo no plano horizontal, com ondas R de grande amplitude em V1-V3; no
confundir com BRD).

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3 Anlise morfolgica sistematizada olhar para uma coisa de cada vez, em todas as derivaes
Sequencialmente: 1) ondas P; 2) complexos QRS; 3) segmento ST; 4) ondas T; 5) intervalo QT.

A) Ondas P (em ritmo sinusal so sempre positivas em DII porque, neste contexto, a despolarizao
auricular faz-se de cima para baixo a partir do n sinual).
A anlise morfolgica das ondas P no tem grande interesse prtico; no entanto, valorizar ondas P
maiores que 3mm em amplitude ou durao em DII).
Se o contexto clnico for de pericardite, pode observar-se um infradesnivelamento do intervalo PR (em
relao linha de base de referncia intervalo TP).

B) Complexos QRS
a) estreito/largo
Se o ritmo suprahisiano (sinusal, por exemplo) e o complexo QRS largo (120 ms, ou seja 3mm)
pensar em bloqueio de ramo direito (BRD) ou esquerdo (BRE).
Empiricamente habitual descrever um padro de bloqueio incompleto de ramo direito (BIRD)
quando a durao do QRS superior a 100ms e inferior a 120ms. O padro rSr em V1-V2 com a
durao do complexo QRS inferior a 110ms, considerado uma variante da normalidade.

BRD
V1 V2

V5 V6

(Figura 38 O QRS largo no BRD


apresenta uma morfologia RSR ou RR
em V1-V2 e ondas S terminais em V5-V6;
no BRE o padro RR observa-se em V5V6,DI e aVL).

BRE

b) eixos (j analisado)
c) defleces
- ondas Q: 1 defleco negativa do QRS no precedida de onda R
- onda R: 1 defleco positiva do QRS
- onda S: 1 defleco negativa aps a onda R

Conceito de onda Q patolgica onda Q com 1mm de durao e uma amplitude pelo menos 1/3 da onda
R subsequente; se no existir onda R subsequente, designa-se de complexo QS. As ondas Q patolgicas no
tm significado patolgico em aVR e podem no ter tambm, isoladamente, em DIII e/ou em V1. Para terem

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significado patolgico as ondas Q patolgicas devem existir em, pelo menos, duas derivaes
concordantes do ECG (ver adiante o que so derivaes concordantes).

(Figura 39 Nestes 2 ECGs observam-se ondas Q patolgicas. Em A as ondas Q em DIII e aVF cumprem os critrios; de notar que,
isoladamente em DIII, a existncia de ondas Q patolgicas pode ser um achado normal. Em B observam-se ondas Q patolgicas,
mais concretamente complexos QS, em V1-V3; este achado, embora suspeito, sem contexto clnico no diagnstico de enfarte
do miocrdio).

Critrios de voltagem de hipertrofia ventricular esquerda (HVE) h vrios critrios; os mais usados so:
- critrio de Sokolow-Lyon (no vlido abaixo dos 40 anos): onda R em V5 ou V6 + S em V1 > 35mm
-critrio de Cornell (sensibilidade 22%, especificidade 95%): onda R em aVL + onda S em V3 > 28mm
(sexo masculino), ou > 20mm (sexo feminino).
- outros critrios:

- onda R em DI + S em DIII > 25mm


- onda R em aVL > 11mm
- onda R em V5 ou V6 > 25mm

- outros critrios podem ser teis quando adicionados aos critrios de voltagem, para aumentar a
especificidade da HVE: - alteraes ST-T
- desvio esquerdo do eixo QRS no plano frontal
- aumento da durao do QRS, por vezes > 3mm.
- BRE muitas vezes mascara uma hipertrofia e/ou dilatao ventricular esquerda.

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(Figura 40 Neste ECG observam-se mltiplos critrios de HVE critrios de voltagem, aumento da durao do QRS, alteraes
da repolarizao e desvio esquerdo do eixo no plano frontal que, neste contexto, no permite definir um bloqueio fascicular
anterior).

Critrios de hipertrofia ventricular direita (HVD) h vrios critrios, nem todos muito especficos e que
dependem, em ltima anlise, do contexto clnico:
- R/S > 1 em V1 e R/S < 1 em V5 ou V6
- onda R em aVR > 5mm
- desvio direito do eixo elctrico mdio do QRS no plano frontal
- alteraes ST-T
- BRD pode traduzir dilatao e/ou hipertrofia ventricular direita.

Outras alteraes do QRS


Baixa voltagem dos complexos QRS no tem nenhum significado patolgico especifico (observa-se em
pessoas mais idosas, obesas, e doentes com enfisema ou derrame pericrdico, por exemplo).
Perturbaes no-sistematizveis da conduo intra-ventricular (pequenos entalhes nas ondas R ou S,
sobretudo nas derivaes prcordiais, que no configuram bloqueios de ramo).

C) Segmento ST valorizar desnivelamentos (elevao e/ou depresso).


Considerar a linha de base o segmento TP (desde o fim da onda T ao incio da onda P
subsequente).

1. Supradesnivelamentos
a. Definir o ponto J fim do complexo QRS e incio do segmento ST
Habitualmente fcil de determinar.
Ocasionalmente observa-se uma pequena onda J aps a onda R em V5-V6 (fig. 41), que pode
ser normal. Onda J de grande amplitude (onda de Osborne) foi descrita na hipotermia,

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hipercalcemia, hemorragia intracraneana ou mesmo isquemia do miocrdio, circunstncias


onde possvel depois constatar a sua reversibilidade.
Um supradesnivelamento do ponto J em V1-V2 > 2mm, e por vezes V3, com
supradesnivelamento do segmento ST em sela que por vezes mimetiza um BRD (todavia
sem ondas S em V5-V6) tem sido descrito no padro de Brugada, sobretudo o tipo 1 que o
mais caracterstico (raro); no padro tipo 2 o ECG no diagnstico, apenas sugestivo, e
pode ser precipitado por multiplas situaes, como a febre por exemplo, e por frmacos.

A
Figura 41 Onda J)

(Figura 42 Em A, padro sugestivo de Brugada tipo 2; em B


reverteu).

b. Quantificar o supradesnivelamento 40-60-80ms aps o ponto J (entre 1 2 mm aps o ponto J,


no existindo consenso geral sobre o melhor momento para valorizar o supradesnivelamento).
c. Avaliar a morfologia do supradesnivelamento (linear, concavidade superior ou concavidade
inferior).
Sem grande interesse prtico, todavia descrita uma maior especificidade do
supradesnivelamento ST com concavidade inferior no enfarte do miocrdio (fig. 43).

(Figura 43 Supradesnivelamento ST com concavidade inferior)

d. Concordncia das derivaes:


i.
ii.
iii.
iv.

DII,DIII,aVF parede inferior


V1-V4 parede anterior
V4-V6,DI,aVL parede lateral
V1-V2 parede posterior (infradesnivelamento em vez de supradesnivelamento) (fig.
46).

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Numa situao clnica sugestiva de SCA, para ser considerado um SCA com
supradesnivelamento do segmento ST exige-se uma elevao acima da linha de base
(medida entre 1-2 mm aps o ponto J):
1mm nas derivaes perifricas (DII,DIII,aVF,DI,aVL)
2mm nas derivaes prcordiais (V1-V6)

(Figura 44 Supradesnivelamento ST de V1-V4 crnico, num doente aps um enfarte do miocrdio no-recente da parede
anterior, situao qual se atribui muitas vezes a designao de padro aneurismtico; deve realar-se todavia que o ECG no
serve para fazer o diagnstico de aneurisma ventricular esquerdo).

e. Pesquisar infradesnivelamentos do segmento ST em derivaes recprocas


i. As situaes de supradesnivelamentos ST de causa no-isqumica no tm
habitualmente infradesnivelamentos associados nas derivaes contra-laterais (ex.:
repolarizao precoce, miopericardite, cardiomiopatia hipertrfica, TEP, sndrome de
Brugada, hipertenso arterial, colecistite ou pancreatite aguda, hipertenso
intracraneana, outras).
ii. A existncia de infradesnivelamentos ST em derivaes recprocas (imagem em
espelho) aumenta a especificidade dos supradesnivelamentos concordantes como sinal
de isquemia. O mecanismo deste fenmeno nos sndromes coronrios agudos nem
sempre bem conhecido, podendo corresponder a um fenmeno elctrico passivo (a tal
imagem em espelho em derivaes contra-laterais) ou isquemia mais grave,
subendocrdica.

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(Figura 45 No primeiro ECG observa-se um acentuado supradesnivelamento do segmento ST em DII,DIII,aVF derivaes


concordantes e um infradesnivelamento recproco em DI e aVL compatvel, em funo do contexto clnico, com um sndrome
coronrio agudo, parede inferior. Em B observa-se um supradesnivelamento ST nas derivaes V1-V5 compatvel com um
sndrome coronrio agudo, paredes anterior + lateral, ou seja, anterior extenso).

(Figura 46 ECG com supradesnivelamento ST em V5-V6, parede


lateral, e infradesnivelamento ST com ondas R de grande amplitude
em V1-V2 o que, no contexto clnico apropriado, pode ser compatvel
com o supradesnivelamento da parede posterior).

(Figura 47 Supradesnivelamento ST em DII,DIII,aVF,V4-V6, que so derivaes concordantes das paredes inferior e lateral,
com infradesnivelamento recproco em V1-V3 e aVL).

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(Figura 48 Angina de Prinzmetal. Em A, a dor torcica foi acompanhada de uma elevao acentuada do segmento ST em V1V4,DI e aVL, com alteraes recprocas em DII,DIII,aVF e V6; para alm destas alteraes proeminentes do segmento ST, observase um bloqueio fascicular anterior e um bloqueio de ramo direito e, em termos de ritmo, 2 extrassistoles supraventriculares, o 7
e o 14 complexos QRS. Notar que o supradesnivelamento to pronunciado que quase parece configurar um QRS muito
alargado. Em B, aps alvio rpido da dor com nitratos, o supradesnivelamento ST regrediu, bem como o BRD, e as ondas T
surgem invertidas em DI,aVL,V1-V3).

(Figura 49 Uma situao em que o supradesnivelamento ST, neste caso de V1-V4, no interpretvel. Trata-se de um BRE
que pode surgir em muitas situaes patolgicas. Todavia, num doente com SCA, um BRE de novo deve ser interpretado como
um SCA com supradesnivelamento ST embora na literatura estejam descritos critrios que aumentam a especificidade do
diagnstico de BRE de causa isqumica aguda, os critrios de Sgarbossa, o quadro clnico que deve ser determinante na deciso
diagnstica e teraputica).

(Figura 50 Hipertrofia ventricular esquerda. Para alm dos critrios de voltagem observam-se alteraes da repolarizao
ventricular, entre os quais o supradesnivelamento ST de V1-V3 cuja especificidade, como sinal de isquemia, baixa).

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2. Infradesnivelamentos
a. Definir o ponto J
b. Quantificar o infradesnivelamento do segmento ST 80ms (2mm) aps o ponto J
c. Avaliar a morfologia do segmento ST (ascendente, horizontal, descendente)

Fig. 51 Padres de infradesnivelamento do segmento ST, ascendente, horizontal e


descendente, respectivamente. Os dois ltimos perfis so mais especficos, embora
no patognomnicos, de isquemia do miocrdio. A quantificao do
infradesnivelamento deve ser feita 80ms, ou seja 2mm, aps o ponto J).

d. Determinar a reversibilidade
em funo do contexto clnico
na doena coronria o infradesnivelamento ST pode surgir de forma espontnea
(com ou sem dor anginosa), ou induzido, numa prova de esforo por exemplo (fig.
52).
e. Concordncia das derivaes
i. Paredes inferior, anterior e lateral (idntico ao supradesnivelamento)
ii. Infradesnivelamento ST em V1-V2, eventualmente com onda R de grande amplitude
pode corresponder ao supradesnivelamento ST da parede posterior (imagem recproca).

(Figura 52 Em A observa-se um infradesnivelamento acentuado do segmento ST, concomitante com dor anginosa, que reverte
em B. Aqui representado apenas V4 e V5).

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f.

Voltar ao incio e pesquisar supradesnivelamentos do segmento ST


no contexto de um possvel SCA, o supradesnivelamento ST prevalece sempre sobre os
infradesnivelamentos, mesmo que estes tenham uma maior expresso.

D) Ondas T
Em relao s ondas T, devemos reter como principio que, no ECG do adulto, as ondas T so sempre
positivas em todas as derivaes, excepto em aVR que so sempre negativas.
Mas, no ECG normal possvel observar ondas T achatadas, bifsicas ou invertidas nas seguintes derivaes:
DIII, aVL ou V1. Nestas situaes, a polaridade da onda T tem o mesmo sentido do complexo QRS (fig. 53).
Em pessoas jovens normais (< 20 anos), sobretudo no sexo feminino, observa-se por vezes inverso T de V1V3, o que se convencionou chamar de padro juvenil.
As alteraes da repolarizao ventricular (segmento ST e onda T) so frequentes. Na ausncia de um
contexto clnico devem ser consideradas inespecficas pois, embora mais frequentes em doentes com
patologia cardaca, podem ser detectadas em muitas outras situaes patolgicas (perturbaes hidroelectrolticas, metablicas, frmacos, sepsis, doenas pulmonares, sistmicas ou neurolgicas, patologia
abdominal aguda, etc), ou mesmo em pessoas normais (ex.: atletas).
As ondas U no so habitualmente visveis, embora estejam descritas ondas U proeminentes em situaes
de hipocalimia (nota: no confundir a onda U com a onda P subsequente ver fig. 57).

(Figura 53 ECG normal. As ondas T invertidas em DIII e V1, para alm de aVR, so normais porque seguem o sentido da
polaridade do QRS).

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(Fig. 54 Ondas T invertidas em V2-V6, de grande amplitude, muito caractersticas na cardiopatia isqumica).

(Fig. 55 Ondas T de grande amplitude nas derivaes prcordiais, muito caractersticas da fase hiperaguda do enfarte neste
caso acompanham o supradesnivelamento do segmento ST; observa-se j ondas Q patolgicas em V3).

(Fig. 56 ECG de um adulto saudvel. Ondas T de grande amplitude nas derivaes prcordiais, de ramos assimtricos o ramo
ascendente mais lento e o descendente mais rpido bem assim como um supradesnivelamento ST de V1-V4 de tipo
repolarizao precoce, sem significado patolgico. Ondas T de grande amplitude observam-se tambm na hipercalimia).

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(Fig. 57 Neste ECG o intervalo PR to prolongado que a onda P pode confundir-se com uma onda U; trata-se apenas de um
ECG com bloqueio AV do 1grau).

E) Intervalo QT
O intervalo QT mede a durao do potencial de aco. H circunstncias clnicas, e frmacos (amiodarona,
sotalol, quinidina, outros), que aumentam a durao do potencial de aco e podem precipitar o
aparecimento de disritmias ventriculares malignas, entre as quais as torsades de pointes,
O intervalo QT, medido desde o incio do QRS at ao fim da onda T, deve ser corrigido para a FC, atravs da
frmula de Bazett:

Considera-se um valor QTc anormal superior a 450ms no sexo masculino, e 470ms no sexo feminino. A maior
parte dos ECG actualmente faz a anlise automtica do intervalo QT e QT corrigido.

(Fig. 58 ECG com intervalo QT de 514ms, QT corrigido de 527ms, num doente a fazer antibioterapia, neste caso piperacilina +
tazobactam. Muitos frmacos, alguns de utilizaono-cardiolgica como alguns anti-depressivos, anti-histaminicos, antiemticos ou antibiticos, podem provocar QT longo e risco de disritmias ventriculares, pelo que se recomenda o seu
conhecimento).

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(Fig. 59 ECG normal, de um atleta; detecta-se bradicardia sinusal, critrios de voltagem de HVE, padro rSr em V1,
supradesnivelamento ST de V1-V3, e padro de repolarizao precoce, com ondas T de grande amplitude de V2-V4).

ECG normal em atletas


Critrios de Seattle (Drezner JA, Ackerman MJ, Anderson J,et al. Br J Sports Med 2013;47:122124)
1. Bradicardia sinusal ( 30 bpm)
2. Arritmia sinusal
3. Ritmo auricular ectpico
4. Ritmo juncional
5. Bloqueio AV do 1grau (interval PR > 200 ms)
6. Bloqueio AV do 2grau Mobitz I (Wenckebach)
7. Padro rSR em V1-V2
8. Critrios de voltagem de hipertrofia ventricular esquerda
9. Padro de repolarizao precoce (elevao do ponto J e do segmento ST)
10. Elevao (com convexidade inferior) do segmento ST combinado com inverso das ondas T de V1-V4.

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Resumo
Como ler um ECG:
1 Como est o doente
qual o contexto clnico e, se na presena de doente critico, avaliao ABCDE.
Nenhuma alterao do ECG, por mais tpica que seja, pode sobrepor-se avaliao clnica.
2 ECG: - qualidade do traado
- identificar e datar o registo
3 Anlise do ritmo
Qual a FC
Ritmo regular / irregular qual a irregularidade?
Actividade auricular ondas P (ritmo sinusal), outras (P,F,f)
Relao ondas P / QRS
Intervalo PR (ou PQ) normal, curto ou aumentado
Durao do QRS (estreito / largo)
4 Anlise morfolgica
QRS estreito ou BRD avaliar o eixo no plano frontal
QRS largo - se BRE, WPW, ritmo ventricular anlise morfolgica termina aqui
QRS estreito avaliar eixo no plano horizontal
Ondas P (pouco importante)
QRS (Q patolgicas, critrios de voltagem de HVE, outras alteraes)
Segmento ST
supradesnivelamento quantificar 1-2mm aps o ponto J, concordncia das derivaes, infra em
derivaes recprocas
infradesnivelamento quantificar 2mm aps o ponto J, morfologia, concordncia das derivaes
Onda T invertida em avR, pode ser invertida em DIII,aVL ou V1 se QRS predominantemente negativo
Intervalo QT
5 Elaborao do relatrio sem diagnsticos clnicos e/ou laboratoriais como enfarte, isquemia,
hipercaliemia, ou outras coisas mais difceis de definir no ECG como sobrecarga.

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Elaborao de um relatrio de ECG


1 caso
A interpretao do ECG vai ser feita sem qualquer informao clnica. Deve aproveitar-se a anlise automtica que,
hoje em dia, os electrocardigrafos geralmente fornecem.

Anlise do ECG:
1. FC = 66 bpm
2. Ritmo regular
3. Tem ondas P positivas em DII ritmo sinusal
4. Relao P:QRS = 1:1, mas PR > 5mm BAV do 1grau
5. QRS estreito (112ms)
6. Desvio esquerdo do eixo elctrico mdio do QRS no plano frontal: -42
(na ausncia de HVE ou desvio esquerdo por ondas Q patolgicas em DII,DIII,aVF BFA)
7. Rotao horria do eixo elctrico mdio do QRS no plano horizontal (m-progresso das ondas R nas
derivaes prcordiais).
8. Ondas Q patolgicas em V2 (complexos QS)
9. Sem desnivelamentos significativos do segmento ST
10. Ondas T achatadas em DI,V6, e invertidas em aVL (em aVR normal).
11. Intervalo QT corrigido = 426ms (normal).
Uma proposta de relatrio:
Ritmo sinusal, FC 66 bpm.
Bloqueio aurculo-ventricular do 1 grau
Bloqueio fascicular anterior
Ondas Q patolgicas (complexos QS) em V2
Alteraes das ondas T aplanamento em DI,V6 e inverso em aVL.
Comentrio:
No relatrio final, sem conhecimento da informao clnica, em nenhuma circunstncia deve constar o
diagnstico de enfarte do miocrdio (embora as ondas Q em V2 o possam sugerir), ou isquemia do miocrdio
(embora a cardiopatia isqumica possa ser a causa das alteraes das ondas T observadas).

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2 caso

Anlise do ECG:
1 Anlise do ritmo
1. FC = 72 bpm
2. Ritmo completamente irregular
3. No tem ondas P, mas tem ondas f fibrilhao auricular
4. Relao P:QRS no se aplica
5. QRS largo (137ms) pensar em bloqueio ramo
2 Anlise morfolgica
6. Padro RSR em V1-V2, com ondas S em DI,aVL,V5-V6 BRD
7. Eixo elctrico mdio do QRS no plano frontal dentro do quadrante normal (QRS positivo em DI e DII).
8. Eixo elctrico mdio do QRS no plano horizontal no se aplica (BRD).
9. Ondas Q patolgicas em DII,DIII,aVF
10. Supradesnivelamento do segmento ST (1-2 mm) em DIII,aVF.
11. Ondas T invertidas em V3-V4.
12. Ondas T eventualmente invertidas/achatadas noutras derivaes anlise morfolgica prejudicada pelas
ondas de fibrilhao auricular.
13. Intervalo QT corrigido aumentado = 489.
Uma proposta de relatrio:
Fibrilhao auricular com FC mdia de 72 bpm.
Bloqueio de ramo direito.
Ondas Q patolgicas em DII,DIII,aVF.
Supradesnivelamento ST 1mm em DIII,aVF.
Inverso das ondas T em V3-V4.
Intervalo QT corrigido prolongado.
Comentrio:
Qual o contexto clnico? Num doente com suspeita de SCA, tem de ser abordado como um SCA com
supradesnivelamento do segmento ST, parede inferior (DIII,aVF). A elaborao mais cuidadosa do relatrio do ECG
pode ficar para depois